Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Качество жизни больных с органическими непсихотическими расстройствами

РГБ ОД

о в ян в гот

На правах рукописи

Ивашиненко Дмитрий Михайлович

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ОРГАНИЧЕСКИМИ НЕПСИХОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ (комплексное медико-социальное и клинико-статистическое

исследование)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соис кание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань-2003

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Минздрава России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Коновалов Олег Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Хритинин Дмитрий Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бойко Игорь Борисович кандидат медицинских наук Володин Борис Юрьевич

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России

Защита состоится « 2003 года в /¿^■'^¿?часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.084.03 при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Пайлова Минздрава России» (39С026, г.Рязань, ул.Высоковольтная, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика Й.П. Павлова Минздрава России» (г. Рязань, ул. Шевченко, 34). Автореферат разослан «

¿V» 2003 года.

Учёный секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент

О.В. Дмитриева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным ВОЗ, психические расстройства имеют существенный удельный вес в структуре хронических болезней и являются тяжелым бременем не только для служб здравоохранения, но и общества в целом. В большинстве стран мира около 10% населения страдают различными формами психических заболеваний. В последнее время в Российской Федерации отмечался рост заболеваемости психическими расстройствами, при этом ежегодный прирост контингента больных составлял в среднем 2,5%. Особенно увеличилось число пациентов с непсихотическими расстройствами, в том числе обусловленными органическими поражениями головного мозга (В.С.Ястр'ебов, 1999; Б.Н. Пи-вень, 2000).

В 2002 году по поводу психических расстройств 1905,4 тыс. человек находились под диспансерным наблюдением, 1693,2 тыс. получали у психиатра консультативно-лечебную помощь (Ю.Л.Шевченко, 2003). По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации (2002), за последнее, десятилетие число инвалидов вследствие психических расстройств возросло более чем на треть и составляет около 700 тыс. человек. Большинство из них - инвалиды 1-й и 2-й грз'пп.

Основными причинами роста заболеваемости психическими расстройствами являются последствия социально-экономического кризиса в стране, социальная незащищённость населения, безработица, межнациональные и шшческие конфликты, вынужденная внутренняя и внешняя миграция Т.А.Солохина и соавт., 1999; В.С.-Ястрсоов и соавт., 2001).

Существенная роль в оказании помощи психически больным должна вводиться не только устранению состояний психоза, но и улучшению их :нтеграции в общество, а также повышению качества жизни пациентов З.Ьог^, 1997; Б-ИсБаг Л а!., 1998). Однако до сих пор в отечественной ли-

терахуре встречаются лишь единичные работы, посвященные изучению медико-социальных аспектов образа и качества жизни психически'больных, в том числе с органическими поражениями головного мозга.

Всё вышеперечисленное определило цель и задачи исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Минздрава России» (№ государственной регистрации 012002 02320).

Цель исследования: разработка комплекса мероприятий, направленных на совершенствование лечебно-профилактической помощи и реабилитации больных с органическими непсихотическими расстройствами, а также на повышение качества их жизни.

В соответствии с этим задачами исследования являлись:

1) Анализ распространённости органических непсихотических расстройств в различных возрастно-половых группах городского и сельского населения Тульской области.

2) Получение развёрнутой клинико-статистической и медико-социальной характеристики изучаемого контингента психически больных.

3) Изучение особенностей клинической картины и течения органических непсихотических расстройств и современных условиях.

4) Оценка качества жизни и его динамика в процессе лечения у больных с данной патологией.

5) Изучение потребности обследованных больных в лечебно-профилактической помощи и реабилитационных. мероприятиях с последующей разработкой мер по их совершенствованию.

Научная новизна работы заключается в том, что:

1. Получена современная информация о распространённости органических поражений головного мозга среди населения одной из типичных областей Центра России.

2. Впервые показано влияние образа жизни пациентов на клиническую картину и течение органических непсихотических расстройств.

3. Впервые проанализирована динамика качества жизни данной категории больных.

4. Научно обоснованы рекомендации по совершенствованию организации лечебно-профилактической помощи и реабилитации больных с органическими непсихотическими расстройствами в современных условиях.

Практическая значимость работы. Содержащиеся в диссертации материалы, рекомендации и предложения нашли следующее практическое применение:

1. Рекомендации по взаимодействию стационара и диспансерного отделения при оказании лечебно-профилактической помощи пациентам с органическими непсихотическими расстройствами используются в работе ГУЗ Тульской области «Областная психиатрическая больница им. Н.П.Каменева» (письмо № 132 от 10.09.2003г.).

2. Предложения по организации работы полипрофессиональной бригады, направленные на совершенствование оказания помощи и улучшения качества жизни больных с органическими непсихотическими расстройствами, используются в работе диспансерного отделения ГУЗ Тульской области «Областная психиатрическая больница им. Н.П.Каменева» (акт внедрения от 14.10.2003г.) и Рязанского областного клинического психоневрологического диспансера (акт вйедрения от 5.11.2003г.).

3. Разработанные мероприятия по реабилитации больных с органическими непсихотическими расстройствами внедрены в практику работы врачей ГУЗ «Тульский областной наркологический диспансер» (акт внедрения от 12.11.2003г.)

4. Рекомендации по медико-социальной реабилитации больных с органическими непсихотическими расстройствами личности используются в работе Тульского областного бюро медико-социальной экспертизы (пись-

мо № 345-02 от 12.11.2003г.).

5. В учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова, Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко, Казанской государственной медицинской академии последипломного образования, Кубанской государственной медицинской академии, Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:

— на областной научно-практической конференции, посвященной 90-летяю Тульской областной психиатрической больницы (Тула, 2001);

- на V Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2002);

- на межрегиональной научно-практической конференции «Региональные проблемы охраны и пути укрепления общественного здоровья в современных условиях» (Пенза, 2003);

- на межкафедральном совещании в Рязанском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова (Рязань, 2003).

Публикации. Основные положения диссертации освещены в 5 научных публикациях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современные тенденции распространённости органических непсихотических расстройств среди различных возрастно-половых групп городского и сельского населения.

2. Особенности качества жизни изучаемого контингента психически больных и его динамика в процессе лечения.

3. Комплекс мероприятий по совершенствованию организации лечебно-профилактической помощи пациентам с органическими непсихотиче-

скими расстройствами и повышению качества их жизни.

Объём и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы (всего 206 источников, из них 99 зарубежных) и приложений. Основное содержание диссертации изложено на 137 страницах машинописи, работа иллюстрирована 24 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении дано обоснование актуальности темы, указаны цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость исследования, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава «Психические расстройства как медико-социальная проблема (обзор литературы)» посвящена анализу отечественной и зарубежной литературы, характеризующей частоту и причины психических расстройств, в том числе возникших в результате органических поражений головного мозга, а также имеющиеся организационные проблемы в профилактике, лечении и реабилитации больных. Особое внимание уделено вопросам качества жизни психически больных. С учётом этого была составлена программа исследования, сформулированы его цель и задачи, определены объекты, объём и основные методические подходы к выполнению работы.

Во второй главе «Методические особенности и объём исследования» рассматриваются организационно-методические подходы к выполнению работы.

Базовой территорией, на которой проводилась настоящее исследование, являлась Тульская область, относящаяся к Центральному Федеральному округу Российской Федерации.

На первом этапе исследования была составлена программа, сформу-

лйрованы его цель и задачи, определены объекты, объём и основные методические подходы к выполнению работы.

Второй этап заключался в анализе распространённости и структуры психических расстройств у населения Тульской области. Изучены частота, структура и причины органических непсихотических расстройств среди различных возрастно-половых групп городского и сельского населения. При этом использовались материалы официальных статистических отчётов, учётная медицинская документация. Проводилась экспертная оценка врачами-психиатрами выраженности расстройств у изучаемого контингента больных.

К органическим непсихотическим расстройствам, согласно МКБ - ] О, относятся:

- аффективные непсихотические расстройства (Б 06.34-37);

- тревожные расстройства органической природы (Р 06.4);

- органические диссоциативные расстройства (I7 06.5);

- органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (Р 06.6);

- легкие когнитивные расстройства вследствие органического заболевания или какого-либо соматического заболевания (Р 06.7);

- другие и неуточненные непсихотические органические расстройства (Б 06.82; Р 06.92; Р 06.99); ;

- органическое расстройство личности (Р 07.0);

- постэнцефалитический и постконтузионный синдромы (Р 07.1-2);

- другие и неуточненные органические расстройства личности и поведения (Б 07.8-9).

Причина развития указанных расстройств - поражения головного мозга, возникающие в результате: черепно-мозговых травм; нейроифекций; интоксикаций, в т.ч. и алкогольных; поражения сосудов головного мозга; а

также сочетания вышеперечисленных факторов, что по данным литературы (Б.Н. Пивень, И.И.Шереметьева, 2003) встречается наиболее часто.

На третьем этапе на больных, госпитализированных в Тульскую областную психиатрическую больницу и м.Н.П.Каменева, заполнялась разработанная нами на основе «Опросника для изучения социального функционирования и качества жизни психически больных» (И.Я.Гурович, А.Б. Щмуклер, 1998) «Карта-анкета медико-социального изучения образа и качества жизни больных с органическими непсихотическими расстройствами». Необходимое число карт-анкет, обеспечивающее репрезентативность полученных результатов, рассчитывалось по стандартной формуле бесповторной выборки. В целом получена информация о 395 пациентах с расстройствами различной степени выраженности.

Все пациенты были разделены по длительности течения заболевания на 2 группы. В первую группу (91 человек) были включены лица, страдающие данным расстройством менее 5 лет, во вторую (304 человека) -свыше 5 лет. 30 больных из первой группы и 26 из второй кроме стандартного психиатрического обследования и анкетирования, были консультированы некрологом, окулистом, медицинским психологом. Всем пациентам этой группы проводилась ЭЭГ, РЭГ, эхоэнцефалоскопия, по показаниям в неясных случаях компьютерная томография.

Все больные либо находились на стационарном лечении в ГУЗ Тульской области «ОПБ имени Н.П. Каменева», либо обращались за помощью амбулаторно в диспансерное отделение.

В ходе выполнения четвёртого этапа был проведён анализ динамики качества жизни изучаемого контингента больных после курса терапии в стационаре, дана оценка медицинской помощи пациентам с органическими непсихотическими расстройствами на догоспитальном и госпитальном этапах её оказания.

Применялись сплошной и выборочный, текущий и ретроспективный

методы наблюдения. В соответствии с программой исследования использовался комплекс методов: социально-гигиенический, социологический, экспертный, психопатологический, неврологическое обследование, параклинические исследования, йатематико-статистический.

Третья глава «Распространенность и структура психических расстройств среди населения Тульской области» посвящена изучению частоты и структуры психических заболеваний в целом, а также органических непсихотических расстройств сред,и городских и сельских жителей изучаемой территории.

В Тульской области число зарегистрированных больных с психическими расстройствами в 2002 г. по данным официальных статистических отчётов составило 3042 на 100 000 населения. Это выше, чем средний показатель по Российской Федераций.

С 1999 г. первичная заболеваемость психическими расстройствами в Тульской области снижается. В 2С02 г. этот показатель составил 365 на 100000 населения, по сравнению с 1999 г. он снизился на 14,8%. Но несмотря на это, данный показатель остаётся выше, чем в среднем по России.

Структура психической патологии за последние годы практически не меняется. Так, в 2002 г. среди психически больных в 30,5% случаев выявлены психозы (в т.ч. в 19,8% - шизофрения), в 45,0% - непсихотичёские психические расстройства, в 24,5% -• умственная отсталость.

В последние годы отмечается увеличение доли органических расстройств в группе психических расстройств непсихотического характера. В 2002 г. она равнялась 13,8% от всех зарегистрированных психически больных. Количество зарегистрированных больных с органическими непсихотическими расстройствами в указанном году в Тульской области составило 7036 человек или 420,1 на 100000 населения.

Первичная заболеваемость органическими непсихотическими расстройствами также растёт. В 2002 г. впервые обратилось за помощью 947

пациентов или 56,6 человек на 100000 населения. По сравнению с 1999 годом этот показатель возрос на 14,1 %. большую часть данного контингента пациентов составляют мужчины. С 1999 г. их доля возросла с 63,2% до 65,0%.

Распространённость органических непсихотических расстройств выше средй городского населения, что не характерно для психических расстройств в целом. Среди мужского гассления количество зарегистрированных больных с изучаемыми расстройствами больше в городе (Р<0,01), у женщин - на селе (Р<0,05).

Различия показателей первичной заболеваемости городского и сельского населения ещё более выражены. Так, среди городских мужчин она вышев2,8раза(Р<0,001), ауженщин-в 1,3раза(Р<0,01).

Возрастная структура больных в городе и на селе весьма схожа. Наибольшие показатели отмечаются у лиц в возрасте 40-59 лет, наименьшие -среди детей и подростков. У детей и подростков заболеваемость в городе достоверно ниже, а в возрастной группе 40-59 лет - достоверно выше (Р<0,01), чем в сельской местности.

В 2002 г. в структуре госпитализированных в психиатрические ста--ционары на пациентов с органическими непсихотйческими расстройствами приходилось 11,5%. Среди впервые в жизни госпитализированных больных изучаемый контингент составил 10,1%.

В расчете на 10000 населения было госпитализировано 9,8 больных с изучаемой патологией, что составило 45,0% от всех больных с непсихотическими расстройствами, находившимися на стационарном лечении.

Средняя длительность лечения пациентов с исследуемой патологией составила 125,3 дня, что является одним из самых больших сроков лечения психически больных и намного превышает длительность лечения других непсихотических расстройств (44,9 дня).

В четвертой главе «Клинико-статистическая и медико-социальная

характеристика больных с органическими непсихотическими расстройствами» представлены результаты обследования больных с данными заболеваниями.

В разделе «Клиническая характеристика больных» описаны психопатологические проявления органических непсихотических расстройств, результаты неврологического и патопсихологического обследования пациентов.

Возраст больных в 1-й группе (с длительностью заболевания до 5 лет) был 33,2 ± 5,7 лет, во второй (болеющие более 5 лет) 46,9 + 7,3 года. У всех больных в анамнезе были экзогенные воздействия, которые могли вызвать органические поражения головного мозга: черепно-мозговые травмы, злоупотребление алкоголем или неалкогольные интоксикации, нейроин-фекции, сочетания перечисленных патогенных факторов.

У длительно страдающих органическими непсихотическими расстройствами сочетание различных патогенных факторов, участвовавших в развитии этих расстройств, встречалось достоверно чаще, чем преобладающее влияние какой-либо одного вредного воздействия (Р<0,001). Среди болеющих до 5 лет группа факторов вызывала изучаемые расстройства у каждого третьего пациента. Преобладание над другими группами экзоге-ний (кроме интоксикаций) отмечаюсь на уровне тенденции, не достигая статистической значимости.

Психические нарушения у исследуемых пациентов включали в себя:

1) нарушения памяти, характеризовавшиеся затруднением фиксации текущих событий;

2) расстройства эмоциональной сферы, в виде эмоциональной лабильности, взрывчатости, уплощении аффекта, субдепрессивных состояний;

3) нарушения восприятия; которые чаще носят характер гиперестезии;

4) расстройства мышления, включавших замедление ассоциативных процессов, затруднение осмысления, абстрагирования и обобщения;

5) астенический синдром.

Частота психических и сомато-вегетативных расстройств у пациентов 1-й и 2-й групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Частота психических и сомато-вегетативных расстройств у пациентов с различной длительностью заболевания (в %)

Симптомы Больные Р

1-я группа 2-я группа

Нарушение памяти 88,4 96,1 >0,05

Изменение мышления (замедленный темп, обстоятельность) 33,3 69,2 <0,05

Эмоциональная лабильность 86,7 100,0 >0,05

Гиперестезия 70,0 91,1 >0,05

Повышенная истощаемость 80,0 100,0 >0,05

Головная боль 96,7 100,0 >0,05

Головокружение 36,7 61,5 <0,05

Тошнота 23,3 57,7 <0,05

Плохая переносимость жары, духоты 76,7 84,6 >0,05

Плохая переносимость алкоголя 46,7 92,3 <0,05

Метеотропность 43,3 69,2 <0,05

Среди сомато-вегетативных проявлений у исследуемых пациентов отмечались следующие: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, плохая переносимость жары, духоты, алкоголя, метеотропность, повышенная утомляемость, сонливость.

Неврологические отклонения были представлены нарушением функции черепно-мозговых нервов (67,1%), расстройствами двигательно-рефлекторной сферы (48,2%) , нарушениями координации (14,3%), чувст-

вительности (8,9%) и вегетативных функций (33,9%).

Частота неврологических расстройств у больных из 1-й и 2-й групп представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота неврологических расстройств у больных с различной длительностью заболевания (в %)

Симптомы Больные Р

1-я группа 2-я группа

Поражение глазодвигательного нерва 30,0 61,5 <0,05

Поражение лицевого нерва 23,3 69,2 ' <0,05

Двигательно-рефлекторные нарушения 33,3 46,2 >0,05

Координаторные расстройства 20,0 38,5 <0,05

Нарушения чувствительности 3,3 15,4 <0,01

Достоверных различий в частоте встречаемости отклонений ЭЭГ между группами пациентов получено не было. У обследованных больных наблюдались изменения общего фона ЭЭГ (73,2% от общего числа пациентов) по типу уплощения, десинхронизации ЭЭГ; нарушение а-ритма (85,7% всех больных) в виде деформации, нерегулярности, заострения; различные изменения при гипервентиляции (35,7% всех обследованных пациентов).

В таблице 3 представлена частота у пациентов 1-й и 2-й групп основных нарушений, выявленных при патопсихологическом исследовании.

Для больных характерны: истощаемость, инертность психических процессов, замедленная врабатываемость, снижение темпа работоспособности и продуктивности. Выраженность всех нарушений в зависимости от длительности заболевания имеет тенденцию к нарастанию.

Таблица 3

Частота нарушений выявленных при патопсихологическом исследовании

пациентов (в %)

Характер изменений Больные р

1-я группа 2-я группа

Память:

Лёгкое снижение 33,3 57,7 <0,05

Умеренное снижение 13,3 42,3 <0,01

Внимание:

Неустойчивое внимание 76,7 15,4 <0,01

Лёгкие колебания 56,7 30,8 <0,05

Нарушения (трудности концентрации 23,3 53,8 <0,05

и переключаемости)

Мышление:

Замедление темпа 30,0 73,1 <0,05

Обстоятельность 46,7 69,2 >0,05

Склонность к излишней детализации 33,3 61,5 <0,05

Личностные особенности:

Эмоциональная неустойчивость 80,0 100,0 >0,05

Лёгкое снижение волевой активности 40,0 76,9 <0,05

Ипохондричность 16,7 26,9 >0,05

Обращает на себя внимание отличие данных о нарушении памяти, полученных во время расспроса, от результатов патопсихологического исследования. Жалобы на снижение памяти у болеющих менее 5 лет пациентов могут быть связаны с неустойчивостью и колебаниями внимания.

Таким образом, для больных, страдающих органическими непсихотическими расстройствами, характерна коморбидность, чаще встречающаяся

среди длительно болеющих пациентов, усложнение картины психических и сомато-вегетативных расстройств. Из последних самые распространённые: нарушения памяти, эмоциональная лабильность, головная боль, плохая переносимость жары, духоты. Для 2-й группы больных более характерны нарушения мышления, а та;<же неврологические расстройства, наиболее частыми из которых являются поражения черепно-мозговых нервов, а также рефлекторно-двигательнон сферы. В целом симптоматика у длительно болеющих пациентов более выражена.

В разделе «Медико-социальнан характеристика пациентов» проанализированы особенности социального функционирования больных.

Среди всех обследованных больных 39,3% имели неполное среднее и среднее образование, 48,3% - среднее специальное и 12,4% - неоконченное высшее и высшее.

В 1-й группе больных работали 53,8%, во 2-й - 12,5%. При этом среди болеющих более 5 лет инвалидами 2-й группы по психиатрическим заболеваниям были 45,4%, инвалидами 3-й группы - 9,5%. Кроме того, 9,9% были инвалидами по соматическому заболеванию. Являлись пенсионерами 3,9% больных, безработными - 18,8%.

Во второй группе больных было больше (31,9%) лиц, не имеющих отдельной комнаты в квартире или доме, по сравнению с 10,2% в 1-й группе (Р<0,01). Для обеих групп пациентов характерен низкий уровень материального дохода. При этом отмечается тенденция к его снижению с увеличением длительности заболевания.

Анализ взаимоотношений больных с родственниками выявил их своеобразие у изучаемого контингента больных. Группа с хорошими взаимоотношениями у длительно болеющих пациентов составила всего лишь 2,6%, против 23,1% в 1-й группе. При этом конфликтные отношения с родственниками у пациентов 1-й группы отмечались значительно реже - всего только в 2,2% случаев.

В зависимости от длительности заболевания изменяется и семейное положение изучаемого контингента. Так, среди больных 1-й группы число состоящих в браке было значительно больше, чем среди длительно болеющих: 62,6% и 29,6% соответственно (Р<0,001).

Несмотря на плохую переносимость спиртных напитков изучаемыми пациентами, число лиц, употребляющих алкоголь, имело тенденцию к увеличению в зависимости от длительности заболевания. Доля злоупотребляющих алкоголем во 2-й группе была значительно больше (15,5%), чем в 1-й (6,6%). Различия являются статистически достоверными (Р<0,01).

Таким образом, с увеличением длительности заболевания у больных происходит выраженная трудовая дезадаптация. Из признаков социального снижения наиболее заметно изменяется семейное положение и отношения с родственниками.

Пятая глава «Качество жизни и медико-социальная помощь больным с органическими непсихотическими расстройствами» посвящена изучению субъективных характеристик качества жизни данного контингента больных, а также особенностям и путям улучшения оказания им помощи.

В разделе «Динамика качества жизни больных с органическими непсихотическими расстройствами» представлены результаты, полученные при исследовании удовлетворённости различными сторонами жизни пациентов при поступлении в стационар и после проведения курса лечения.

Установлено, что уже при непродолжительном сроке заболевания 59,4% больных не удовлетворены «жизнью в целом». В дальнейшем эта оценка снижается, и в группе длительно болеющих 76,7% пациентов дают неудовлетворительную оценку своей жизни. Указанные различия являются статистически достоверными (р<0,05).

Удовлетворённость различными сторонами жизни обследованных больных в значительной части случаев отличалась от удовлетворенности качеством жизни «в целом».

Пациенты, страдающие изучаемыми расстройствами менее 5 лет, в большей степени были не удовлетворены своим психическим и физическим здоровьем, а также работой.

Определенный интерес представляет то, что среди длительно болеющих снижается доля неудовлетворённых семейным образом жизни и своим положением в семье. Вероятно, это связано с тем, что к этому времени большинство больных, которых не устраивало их положение в семье, развелись.

Похожую динамику имеет удовлетворённость обследованных работой. Так, доля неудовлетворенных работой среди общего количества работающих в 1-й группе составляла 63,4% против 52,0% во 2-й.

В 1-й группе больных количество неудовлетворённых своим кругом общения было значительно меньше (18,7%), чем среди длительно болеющих - 60,0% (Р<0,001). Удовлетворённость своим материальным положением также была достоверно ниже в группе длительно болеющих.

В отношении к своему здоровью у изучаемых групп достоверных различий выявлено не было. Удовлетворённость своим психическим и физическим здоровьем в обеих группах была примерно одинаковой, с незначительной тенденцией к снижению оценки своего физического самочувствия длительно болеющими.

При этом у пациентов, болеющих менее 5 лет, наиболее высокие, статистически значимые уровни корреляции с качеством жизни «в целом» определялись для следующих показателей: «удовлетворённость психическим и физическим здоровьем» (г=+0,57 и г=+0,59 соответственно), «удовлетворенность материальным положением» (г=+0,54). Для длительно болеющих большое значение имела также «удовлетворённость кругом общения» (г=+0,43).

При сопоставлении результатов обследования после поступления в стационар и перед выпиской из него как среди пациентов, страдающих

данным расстройством менее 5 лет, так и среди длительно болеющих отмечалось снижение числа лиц с низкими показателями удовлетворённости отдельными сторонами своей жизни. Позитивные изменения в 1-й группе пациентов касались в основном удовлетворённости кругом общения, семейным положением, отношениями с родственниками и жизнью «в целом». Статистически достоверным было уменьшение числа лиц, неудовлетворённых отношениями с родственниками и жизнью «в целом». Во 2-й группе больных отмечалось незначительное увеличение доли пациентов с положительными оценками различных сторон своей жизни.

Таким образом, у изучаемого контингента больных в процессе терапии отмечалось достоверное улучшение показателей качества жизни, более выраженное у болеющих менее 5 лет.

В разделе «Лечебно-профилактическая и реабилитационная помощь пациентам с органическими непсихотическйми расстройствами» проанализированы особенности оказания психиатрической помощи изучаемому контингенту больных и намечены основные мероприятия по её улучшению.

При анализе амбулаторной помощи следует отметить большое количество (17,2%) пациентов, не наблюдавшихся ранее у психиатров. Количество таких пациентов в первой группе было 26,4%, во второй - 14,5% (р<0,01). Это говорит о поздней обращаемости за психиатрической помощью среди данного контингента больных.

При сопоставлении способов поступления в стационар пациентов, болеющих менее 5 лет и длительно страдающих изучаемыми расстройствами, обнаруживаются следующие особенности: во второй группе увеличивается количество больных, направленных районным психиатром (р<0,05), в первой же больше больных доставленных по скорой помощи. Это говорит о поздней обращаемости данного контингента больных за психиатрической помощью, большом количестве тяжёлых случаев, требующих экс-

тренной госпитализации. Обращает на себя большое количество лиц, самостоятельно обратившихся за помощью среди длительно болеющих, что свидетельствует, прежде всего, о недостаточной работе амбулаторной службы.

Для длительно болеющих характерно регулярное частое стационарное лечение в связи с ухудшением состояния. Доля пациентов, лечившихся за последние 5 лет более 5 раз, составила 76,4%.

Основные мероприятия по профилактике и реабилитации больных с органическими непсихотическими расстройствами, учитывая результаты исследования, могут быть объединены в 3 группы.

1. Медико-организационные:

а) Разработка И'реализация целевой комплексной программы оказания помощи больным с органическими непсихотическими расстройствами.

б) Максимальное использование возможностей современных диагностических, лечебно-профилактических, реабилитационных методов.

в) Определение чёткой схемы преемственности в деятельности отдельных элементов службы.

г) Внедрение необходимой учётно-отчётной документации.

2. Лечебно-профилактические:

а) Обеспечение своевременной диагностики и начала лечения на ранних стадиях развития заболевания.

б) Совершенствование амбулаторной помощи с использованием возможностей полипрофессиональных бригад в профилактике органических непсихотических расстройств.

в) Улучшение качества стационарной помощи, внедрение новых методик лечения й диагностики этой группы расстройств, учитывая коморбид-ные состояния и сопутствующие заболевания.

г) Повышение уровня знаний об органических непсихотических расстройствах среди врачей общей лечебной сети.

д) Улучшение санитарно-просветительской работы, направленной на информированность населения о факторах, участвующих в развитии и утяжеляющих течение этой группы заболеваний (алкоголизм, повторные черепно-мозговые травмы, средовые патогенные воздействия, неблагоприятные социальные условия).

3. Реабилита цнонлые:

а) Развитие реабилитационной помощи, включающее разработку индивидуальных комплексов групповой и семейной психотерапии, направленных на коррекцию семейных отношений, формирование здорового образа жизни и активной социальной поз:ации.

б) Широкое использование при составлении программ трудовой реабилитации данных об особенностях социального функционирования больных.

Задачи по оказанию медико-социгльной помощи пациентам с органическими непсихотическими расстройствами на различных ее этапах представлены в таблице 4.

Первичная профилактика экзогенно-органических воздействий заключается в предупреждении массовых по ражений населения средовыми патогенными факторами, что является одной из задач развивающейся в настоящее время экологической психиатрии. Большое значение имеют профилактика алкоголизма и снижение травматизма.

Осуществление вторичной профилактики предусматривает раннее выявление расстройств, что способствует предупреждению развития выраженных форм патологии. Сюда же относятся меры, направленные на предотвращение обострений и прогрессирэвания патологического процесса.

Основными звеньями существующей системы оказания помощи больным с органическими непсихотическими расстройствами являются психиатрические больницы и психоневрологические диспансеры. В современных условиях акцент в проведении лечебно-диагностических мероприятий

должен быть смещён в сторону нестационарных видов помощи.

Таблица 4

Задачи по оказанию медико-социальной помощи пациентам с органическими непсихотическими расстройствами

Этапы оказания помощи Основные задачи

Общесоматические стационары Раннее выявление органических непсихотических расстройств

Психоневрологические диспансеры Диагностика, лечение и профилактика расстройств, в том числе в рамках полипрофессиональной бригады, с обязательным включением индивиду.альной, семейной и групповой психотерапии.

Психиатрические стационары Диагностика, лечение и профилактика с учётом выраженности расстройства и сопутствующей патологии.

Бюро медико-социальной экспертизы Определение степени снижения социального функционирования. Разработка индивидуальных реабилитационных программ, включающих рекомендации по трудоустройству с учётом остаточной трудоспособности.

В заключении в обобщенном виде представлены результаты диссертационного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Распространённость психических заболеваний среди населения Тульской области имеет тенденцию к росту, в том числе за счёт непсихотических расстройств, среди которых увеличивается доля обусловленных экзотенно-органическими поражениями головного мозга. При этом рост первичной заболеваемости органическими непсихотическими расстройствами происходит на фоне снижения количества зарегистрированных больных с впервые выявленными психическими расстройствами.

2. Уровень распространённости и первичной заболеваемости органическими непсихотическими расстройствами среди городского населения (63,4 на 100000) выше, чем у сельского (25,9 на 100000). Среди изучаемого контингента больных 65% составляют мужчины. Наиболее часто данная психическая патология отмечается в возрасте 40- 59 лет.

3. Для больных с органическими непсихотическими расстройствами характерна поздняя обращаемость, большое количество случаев с выраженными расстройствами, приводящими к длительным госпитализациям, социальной дезадаптации, что отрицательно отражается на результатах лечения и реабилитационных мероприятиях.

4. В большинстве случаев в развитии органических непсихотических расстройств принимают участие несколько факторов. Сопутствующие алкоголизм, сосудистые поражения головного мозга усложняют картину и утяжеляют течение заболевания, а также затрудняют проведение реабилитационных мероприятий.

5. Субъективные характеристики качества жизни изучаемого контингента больных изменяются в зависимости от длительности заболевания. Оценка большинства сторон жизни у длительно болеющих ниже, чем в начале заболевания. Этому способствует ряд патогенных факторов (неблагоприятные условия жизни, злоупотребление алкоголем, повторные черепно-мозговые травмы, соматическая отягощённость), что приводит к прогреди-

ентному течению заболевания, в чём выражается и его патоморфоз.

6. В начале заболевания наиболее высокие, статистически значимые уровни корреляции с качеством жизни «в целом» определялись для следующих показателей: «удовлетворённость психическим и физическим здоровьем» (г=+0,57 и г=+0,59 соответственно), «удовлетворенность материальным положением» (г=+0,54). Для длительно болеющих большое значение имела также «удовлетворённость кругом общения» (г=+0,43).

7. Стационарное лечение у изучаемого контингента больных является непродолжительным эпизодом психиатрической помощи, значительная часть которой осуществляется во внебольничных условиях. Несмотря на это, в результате стационарного лечения отмечалось улучшение показателей качества жизни. Среди контингента, страдающего данными расстройствами менее 5 лет, улучшение качества жизни было более выражено, чем среди длительно болеющих пациентов.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. При комплексной оценке состояния здоровья пациентов с органическими непсихотическими расстройствами (в том числе при анализе эффективности лечения) рекомендуется проводить изучение качества их жизни.

2. Мероприятия по профилактике органических непсихотических расстройств должны обязательно включать лечение коморбидных состояний и раннее начало оказания реабилитационной помощи.

3. При разработке индивидуапьных комплексов реабилитационных мероприятий для больных с органическими непсихотическими расстройствами необходимо учитывать особенности образа жизни, выраженность социальной дезадаптации и медицинскую активность пациентов.

4. Психиатрическим стационарам и психоневрологическим диспансерам необходимо обеспечить преемственность в работе по наблюдению и

лечению больных с органическим непсихотическими расстройствами.

5. Одной из важнейших составляющих работы полипрофессиональных бригад (включающих психиатров, неврологов, медицинских психологов и социальных работников) по оказанию квалифицированной помощи данным пациентам должно быть осуществление мероприятий, направленных на улучшение качества их жизни.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ивашиненко Д.М., Матвеева С.А. Психо-соматические соотношения у больных инфарктом миокарда // Актуальные вопросы внутренних болезней: Сб. науч. тр. -М.: Медицина, 2001. - С. 99-107.

2. Ивашиненко Д.М. Организация психиатрической помощи больным с органическими поражениями головного мозга // Региональные проблемы охраны и пути укрепления общественного здоровья в современных условиях: Мат-лы межрегион, науч-практ. конф. — Пенза, 2003. — Вып. 2. — С. 65-66.

3. Ивашиненко Д.М. Заболеваемость органическими непсихотическими расстройствами на территории Тульской области // Аспирантские чтения: Сб. тр. молодых ученых. - Рязань, 2003. - С. 112-113.

4. Ивашиненко Д.М. К вопросу клиники органических непсихотических расстройств // Аспирантские чтения: Сб. тр. молодых ученых. - Рязань, 2003.-С. 113-114.

5. Ивашиненко Д.М. Динамика и тенденции состояния психического здоровья населения Тульской области // Аспирантские чтения: Сб. тр. молодых ученых. - Рязань, 2003. - С. 114-115.