Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организация медико-социальной помощи больным непсихотическими расстройствами в мегаполисе

На правах рукописи

Курмышев Марат Витальевич

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ НЕПСИХОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В МЕГАПОЛИСЕ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 НОЯ 2014

005554632

Москва - 2014

005554632

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институте железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Вильк Михаил Франкович

Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой инновационного медицинского менеджмента ФГБОУ

ДПО Института повышения квалификации ФМБА России,

доктор медицинских наук, профессор Комаров Георгий Алексеевич

Ведущий научный сотрудник отдела совершенствования научно-методических основ медико-социальной реабилитации и обеспечения техническими средствами ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства труда и социальной защиты»,

доктор медицинских наук, профессор Дементьева Надежда Фёдоровна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Ижевская Государственная Медицинская Академия Министерства здравоохранения России

Защита состоится « »_2014 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1. сайт vniijg.ru

Автореферат разослан « »_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Ж.В. Овечкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В настоящее время проблема развития психотерапевтической и медико-социальной помощи населению является чрезвычайно актуальной. С каждым годом растет число лиц, страдающих пограничными нервно-психическими расстройствами. Количество больных непсихотическими расстройствами составляет 63,5% от всех больных, состоящих на учете и получающих помощь у психиатров (ВОЗ, 2001, Дмитриева Т.Б., 2004, Юрковский О.И., Замотаев Ю.Н., 2009; Зимина Е.А., Сырцова Л.Е., 2012). Однако большое количество больных с пограничными состояниями находится вне поля зрения психиатров и психотерапевтов.

Проблема непсихотических расстройств в настоящее время является одной из самых актуальных, особенно для жителей мегаполиса, которые ежедневно испытывают значительный психоэмоциональный стресс. Именно для жителей мегаполиса характерно распространение депрессивных расстройств, которые также в 2,1 раза выше, чем у жителей регионов. По данным государственной статистики (Росстат, 2013) среди популяции больных с психическими расстройствами доля лиц с непсихотическими поражениями составляет более 20,0%.

По данным разных авторов до 30% всех больных, находящихся на лечении в общесоматических стационарах и поликлиниках, нуждаются, прежде всего, в психотерапевтической помощи (Некрасов С.А., 2008; Гидиновский

A.Г., 2010; Андрющенко A.B., 2011). Год от года растет количество больных с депрессивными состояниями невротического круга (Положий Б.С., 1998; Краснов В.Н., Гурович И.Я., 2000; Дмитриева Т.Б, 2001; Коханов В.П., Краснов

B.Н., 2008; Корнетов А.Н., 2010).

Психотерапевтическая медико-социальная помощь больным непсихотическими заболеваниями в настоящее время осуществляется путём применения психосоциальных реабилитационных программ на базе психоневрологических диспансеров (B.C. Бараблин, 2001; И.Я. Гурович, 2007, О.В. Лиманкин, 2007). Однако деятельность большинства из них ориентирована на пациентов с шизофренией и другими эндогенными расстройствами (Р.Х Бициева, 2001; И.Я. Гурович, 2003; Б.А. Казаковцев, 2003; A.A. Уткин, 2009), а программы для пациентов с непсихотическими расстройствами разработаны не до конца.

В изученной литературе вопрос совершенствования организационных основ психотерапевтической службы при оказании медико-социальной помощи больным с непсихотическими расстройствами остается недостаточно изученным, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: разработать предложения по совершенствованию медико-социальной помощи населению мегаполиса с непсихотическими расстройствами (на примере г. Москвы).

Задачи исследования:

1. Изучить динамику и структуру заболеваемости непсихотическими расстройствами в городе Москве за 2009-2012 гг.

2. Дать медико-социальный портрет больного непсихотическими заболеваниями по данным социологического анализа в психоневрологических диспансерах г. Москвы и выявить факторы, влияющие на развитие данного заболевания.

3. Дать оценку сложившимся в Москве организационным формам психиатрической службы по оказанию медико-социальной помощи больным с непсихотическими расстройствами.

4. Проанализировать кадровое обеспечение психоневрологических диспансеров города Москвы.

5. Разработать предложения по совершенствованию медико-социальной помощи больным мегаполиса с непсихотическими расстройствами.

Научная новизна исследования

Изучена динамика и структура заболеваемости непсихотическими расстройствами в городе Москве за 2009-2012 гг.

Проведен анализ факторов, способствующих развитию непсихотических расстройств. Проанализировано состояние кадрового обеспечения и показателей эффективности деятельности психотерапевтической службы в городе Москве по оказанию медико-социальной помощи данной категории больных.

Разработаны предложения по совершенствованию организационных основ оказания медико-социальной помощи населению мегаполиса с непсихотическими расстройствами.

Практическая значимость работы

Полученные данные о состоянии заболеваемости и впервые диагностированной непсихотической заболеваемости у больных, обратившихся за психотерапевтической помощью, могут быть использованы в качестве информационной базы для разработки региональных программ по профилактике, лечению и медико-социальной реабилитации непсихотических заболеваний этой группы населения.

Результаты выявления у большой части больных непсихотических расстройств являются основанием для проведения своевременных лечебно-оздоровительных мероприятий по восстановлению психического здоровья и предупреждения утяжеления состояния больных.

Проведенный анализ деятельности учреждений, оказывающих медико-социальную и психотерапевтическую помощь населению с непсихотическими заболеваниями, свидетельствует о востребованности такого вида помощи и необходимости совершенствования ее организации.

Разработанные рекомендации по повышению эффективности медико-социальной помощи, сохранению, укреплению и формированию психического здоровья с использованием образовательных программ в Школах здоровья могут быть использованы при разработке медико-социальных программ, направленных на повышение качества жизни лиц, страдающих непсихотическими расстройствами.

Внедрение результатов диссертационной работы

Результаты исследования и предложения по организации работы с пациентами с непсихотическими расстройствами в созданных Школах здоровья используются в практическом здравоохранении: Государственном учреждении здравоохранения «Психоневрологический диспансер №8» ДЗМ, в филиале №4 ГБУЗ психиатрическая клиническая больница Л'« 3 ; ДЗМ (психоневрологический диспансер №15) и городской поликлинике № 12 ДЗМ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Динамика и структура заболеваемости непсихотическими расстройствами в городе Москве за 2009-2012 гг. имеет тенденцию к росту, что связано с сочетанием нескольких неблагоприятных факторов (увеличением сосудистых поражений головного мозга, черепно-мозговых травм, хронических депрессивных расстройств).

2. Медико-социальный портрет больного непсихотическими расстройствами характеризуется следующими признаками: в большинстве случаев это мужчина трудоспособного возраста с преобладанием расстройств личности с безремиссионным течением и женщины с преобладанием сосудистых поражений головного мозга, которые приводят к социально-трудовой дезадаптации.

3. Анализ кадрового обеспечения и показателей эффективности деятельности психоневрологических диспансеров по оказанию медико-социальной помощи населению с непсихотическими расстройствами в городе Москве выявил недостатки, которые требуют устранения с целью повышения качества оказания помощи данной группе больных для сохранения и восстановления психического здоровья.

4. Разработка научно-обоснованных предложений по совершенствованию организации медико-социальной помощи населению мегаполиса с непсихотическими расстройствами в созданных Школах здоровья базируется на своевременной диагностике и привлечении специалистов психологов к совместной деятельности с психиатрами, неврологами и врачами общесоматического профиля.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: научно-практической конференции «Медико-социальная профилактика - основа управления здоровьем населения» (Казань, 2009); семинаре по трудовой адаптации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы в Южном федеральном округе (Ростов-на-Дону, 2010); Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» (Ставрополь, 2013).

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ - 3 .

Личный вклад автора

Автором самостоятельно выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа и выбрана методология исследования, разработаны анкеты. Автором выполнены сбор и анализ данных, интерпретация, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций по организации профилактических мероприятий среди жителей мегаполиса с

непсихотическими расстройствами и разработке мероприятий по совершенствованию оказания им медицинской помощи. Автор лично участвовал в организации Школы здоровья для больных с непсихотическими расстройствами.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа полноценно иллюстрирована таблицами и рисунками. Список литературы содержит 154 источников отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении изложена актуальность проведенной работы, ее цель и задачи, сформулированы научная новизна и научно-практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературных данных по вопросам здоровья населения, медико-демографической ситуации в России и регионах, состояния и системы охраны психического здоровья населения, обуславливающих необходимость развития приоритетных направлений в этой сфере с учетом растущей потребности в предоставлении психотерапевтической помощи населению. На основании проведенного анализа были определены проблемы, требующие дальнейшего решения.

Во второй главе представлена методика и организация исследования. Настоящее исследование является комплексным статистическим и социально-гигиеническим.

Для решения задач исследования была разработана комплексная методика, включающая три этапа.

На первом этапе исследования - статистическом - проведен анализ распространенности органических непсихотических расстройств, причины возникновения и особенности течения данной патологии по данным статистической отчётности по г. Москве (форма № 10 и № 36).

Объект исследования - случаи заболеваемости по обращаемости, впервые диагностированная заболеваемость непсихотическими расстройствами.

Методы исследования - аналитический, выкопировки данных, статистический.

На втором этапе - социально-гигиеническом - изучен медико-социальный портрет больного непсихотическими расстройствами.

База исследования - психоневрологический диспансер №15 при городской психотерапевтической больнице №3 и психоневрологической диспансер № 8 города Москвы.

Объект исследования - больные непсихотическими заболеваниями, состоящие на учёте в базовых диспансерах или проходящие лечение в стационаре.

Единица наблюдения — мужчина (402 единицы наблюдения) или женщина (320) единиц наблюдения) с непсихотическим расстройством, проживающие в г. Москве, получающие помощь в базовых ЛПУ.

Источником информации бала «Карта больного с непсихотическими расстройствами» (45 вопросов).

Методы исследования - социологический, выкопировки данных, статистический.

Третий этап исследования - посвящен изучению кадрового обеспечения и показателей деятельности лечебно-профилактического учреждения, а также сложившейся ситуации в городе Москве по оказанию медико-социальной помощи больным с непсихотическими расстройствами.

Источниками информации на данном этапе была медицинская карта амбулаторного больного (722 единицы).

Единица наблюдения — показатели деятельности базовых учреждений.

Методы исследования - аналитический, статический, выкопировки данных.

Четвёртый этап исследования - разработка предложений по совершенствованию медико-социальной помощи больным мегаполиса с непсихотическими расстройствами и обоснование организации ««Школы здоровья для пациентов с непсихотическими расстройствами».

Единица наблюдения - больной с непсихотическим расстройством, проживающий в г. Москве, прошедший полный курс обучения в Школе здоровья (основная группа 150 больных) и не прошедший его (контрольная группа 130 человек).

Источники информации на данном этапе - Анкета «Оценка организации обучения в Школе здоровья» и анкета «Оценка качества обучения в Школе здоровья».

Методы исследования на четвёртом этапе: аналитический, статистический организационного эксперимента.

Глава 3 посвящена анализу динамики распространённости непсихотических заболеваний среди прикреплённого контингента больных к базовым ЛПУ в сравнении с населением г. Москвы и особенностей медико-социальной характеристики данной категории больных (по данным социологического исследования).

В 2012 г. в государственные учреждения города Москвы обратилось за психиатрической помощью 7958,6 тыс. человек, или 7,3%. Из этого числа 1290,7 тыс. человек составили дети в возрасте 0-17 лет включительно; 6667,9 тыс. человек - взрослые в возрасте 18 лет и старше.

По сравнению с 2009 г. увеличилось число обратившихся за помощью в возрастных группах моложе 60 лет. В целом число обратившихся за помощью увеличилось на 2,0%. Число взрослых в возрасте до 60 лет в 2012 г. на 1,6%, детей и подростков — на 5,6%. Увеличение контингента больных пациентов в трудоспособном возрасте происходит в основном по причине сокращения численности пожилого населения страны и увеличении доли детского и подросткового населения за последние 5 лет.

Число больных, обратившихся за помощью с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства, включая и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, в 2012 г. составило 956,6 тыс. человек (2,6% всего населения). Из общего числа впервые выявленных больных дети и подростки составили составили 252,9 тыс. человек (1,5% детского населения).

По сравнению с 2009 г. число больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства, включая и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ в целом и по возрастным группам уменьшилось. Общее число впервые диагностированных больных уменьшилось на 6,4%, число впервые выявленных больных среди взрослых сократилось на 6,8%, среди детей и подростков - на 4,9%. Всё это говорит о сокрытии данного заболевания как среди взрослого населения, так и среди детского, что требует принятия мер по повышению медико-социальной настороженности медицинских работников, педагогов и работников социальной службы.

Несмотря на то, что показатели общей заболеваемости психическими расстройствами снизились в той или иной степени по трем крупным группам

9

расстройств (психозы и состояния слабоумия, в том числе шизофренические расстройства, и умственная отсталость), вместе с тем в 2012 г. возросло число обратившихся за помощью больных органическими непсихотическими расстройствами, аффективными непсихотическими расстройствами и расстройствами зрелой личности и поведения у взрослых.

В возрастном аспекте показатели общей заболеваемости непсихотическими расстройствами в небольшой степени увеличились в трех группах (18-35 лет, 36-45 лет и 46 лет и старше). Ранговое распределение несколько изменилось. На первом месте наиболее высокий показатель общей заболеваемости в группе 18-35-летних - 5316,1 на 100 тыс. человек населения данной возрастной группы. На втором месте уровень общей заболеваемости среди трудоспособного населения до 45 лет - 4713,7, на третьем месте показатель заболеваемости непсихотическими расстройствами у лиц старше 45 лет (3813,8 на 100 тыс. человек) с максимальным уровнем в возраст 60-69 лет (2510,0 на 100 тыс. населения данной возрастной группы).

Таким образом, наиболее высокие уровни общей заболеваемости, приходящиеся на молодые трудоспособные возраста, требуют самого пристального внимания со стороны психиатров и психологов в учебных учреждениях, также усиленного внимания требуют лица 60 лет и старше.

Более половины всех случаев (59,5%) в структуре психических заболеваний города Москвы приходится на непсихотические расстройства. При этом доля непсихотических расстройств составляет более трети (42,8%) от всех зарегистрированных психически больных в г. Москве, а их количество - 13063 чел. (213,8 на 10000 населения).

Нами было проанализирована динамика непсихотических расстройств (Р06, Б 30, Р 40-Р 69, Б 80- Р 83, Б 84.5, Р 90- Р 98).

Так, анализ пациентов, получающих консультативную помощь в диспансерах показал, что за четыре года исследования отмечается снижение доли лиц, которые получают данный вид помощи на 25,8%, но при этом доля лиц, впервые обратившихся возросла на 5,8%, что говорит о росте непсихотических расстройств среди населения и, в первую очередь, вследствие увеличения депрессивных состояний (рисунок 1.).

2009 2010 2011 2012

□ все больные В впервые обратившиеся

Рисунок 1. Динамика пациентов с непсихотическими расстройствами, получающими косультативную помощь в ПНД №8 г. Москвы (как все, так и впервые обратившиеся в абсолютных цифрах)

Исходя из этого, представляется необходимым совершенствовать мероприятия по оказанию психиатрической помощи в отношении пациентов с непсихотическими расстройствами.

Среди всех больных органическими непсихотическими расстройствами _ состоят в браке несколько более половины больных - 52,9%. Далее следуют: холостые (незамужние) — 18,1%, разведенные - 15,1% и состоящие в гражданском браке - 13,9%. Сравнительный анализ семейного положения у изучаемых групп выявил некоторые различия. Так, доля женатых среди мужчин в 1,3 раза превышает данный показатель среди женщин, а удельный вес холостых — в 3,3 раза (р<0,01). Среди женщин доля разведенных и вдовых превышает данные показатели среди мужчин в 3,5 и 9,5 раз соответственно (Р<0,01).

Изучение уровня образования больных показало, что наиболее часто имеют полное среднее или среднее специальное образование (79,5%), 16,2% исследуемых пациентов имеют высшее образование и 5,3% - неполное среднее образование (8-9 классов средней школы). Несмотря на достаточно благополучное положение в сфере образования, у большинства обследованных больных отмечалось значительное снижение их трудового статуса. Почти три четверти пациентов (72,5%) являлись инвалидами вследствие психических расстройств, вызванных органическим поражением головного мозга. Одну пятую всех больных составили работающие (21,6%) и 6,7% - безработные. В

сравнительном отношении, обращает на себя внимание то, что доля работающих достоверно выше среди больных женского пола (р<0,01), а число инвалидов среди лиц мужского пола превышает данный показатель среди женщин в 1,3 раза (р<0,01).

При проведении медико-социального исследования больных с органическими непсихотическими расстройствами с учетом тендерных различий, в первую очередь был изучен нозологический состав больных. Среди всех пациентов преобладали лица с диагнозом «Другие органические расстройства личности и поведения». Среди больных мужского пола на их долю пришлось 72,4%, а среди больных женского - 44,2%. Среди пациентов женского пола часто диагностировалось органическое непсихотическое смешанное расстройство (26,2%) и органическое астеническое расстройство (14,8%) (таблица 1).

У половины всех больных (55,2%) в качестве причин расстройства выступали смешанные заболевания. На втором месте у пациентов мужского пола были травмы головного мозга (26,3%), а у больных женского — сосудистые заболевания головного мозга (27,8%).

Таблица 1

Распространённость непсихотических расстройств (на 100 больных соответствующего пола)

Диагностическая категория Мужчины, п = 402 Женщины, п = 320 Р

На 100 больных Ранг На 100 больных Ранг

Другие органические расстройства личности и поведения (Б 07.8, Р07.9) 72,4±5,1 1 44,2±4,1 1 р<0,01

Органическое непсихотическое смешанное расстройство^ 06.37) 4,2±2,9 4 26,2±4,2 2 р<0,01

Органическое астеническое расстройство (Т 06.6) 5,5±3,4 2-3 14,8±3,5 3 р<0,01

Органическое тревожное расстройство (Б 06.4) 5,8±2,4 2-3 6,6±2,3 4 р>0,05

Другие ОНПР (Б 06.36, Б 06.5, Б 06.7, Б 07.0, Б 7.2) 11,8±2,3 - 10,6±2,2 - р>0,05

Для возможности определения направлений вторичной профилактики органических непсихотических расстройств, особое внимание было уделено изучению неблагоприятных факторов, способствующих развитию заболевания. Результаты ретроспективного анализа неблагоприятных провоцирующих факторов показали, что наиболее частыми из них среди пациентов обеих групп были артериальная гипертензия (65,6% и 74,8%), церебральный атеросклероз (48,1% и 61,1%), сотрясение головного мозга (54,2% и 49,1%) и транзиторные ишемические атаки (35,3% и 41,1% в первой и второй группе соответственно).

Таблица 2

Провоцирующие факторы риска (на 100 больных соответствующего пола)

Провоцирующие факторы риска Мужчины, п = 402 Женщины, п = 320 Р

На 100 больных Ранг На 100 больных Ранг

Артериальная гипертония 65,6±4,1 1 74,8±4,0 1 р>0,05

Церебральный атеросклероз 48,1±3,3 3 61,1±3,7 2 р>0,05

Сотрясение головного мозга 54,5±4,2 2 49,1±3,8 3 р<0,01

Транзиторные ишемические атаки 34,3±3,2 3 41,1±3,7 4 р>0,05

Ушиб головного мозга 33,8±2,9 3 15,3±2,3 10 р<0,01

Другие инфекционные заболевания (грипп, отит, гайморит и др.) 23,8±2,2 4 22,3±2,6 6 р>0,05

Нейроинфекции 26,1±3,2 4 15,8±2,1 7 р<0,01

Длительный (повторный) общий наркоз 16,6±3,5 6 16,6±3,0 7 р>0,05

Эндокринные заболевания 5,9+3,4 9 26,2±3,0 5 р<0,01

Опухоль, киста, гематома ГМ 18,7±2,5 6 10,1 ±4,0 11 р<0,01

ОНМК в анамнезе 14,2±3,1 7 10,7±3,1 11 р>0,05

Алкоголизм 21,7±2,5 6 9,6±1,9 13 р<0,01

Системные заболевания 3,4±1,7 | 12 6,5±,6 12 р<0,01

Обращает на себя внимание, что практически у всех больных (93,0% в первой и 95,0% во второй группе) имело место сочетание различных факторов. В среднем на одного больного мужского пола приходилось 4,2 неблагоприятных фактора, а на одну больную - 3,7. Данные результаты

позволяют выделить группы лиц высокого риска развития органических непсихотических расстройств среди пациентов общесоматической сети (таблица 2).

В целях определения влияния различных групп факторов на возникновение и течение непсихотических расстройств и для соблюдения принципа независимости изучаемых факторов был проведен анализ связей между факторами. В связи с тем, что ряд признаков представлен атрибутивными (качественными) значениями и ряды распределений части признаков имеют открытые варианты, нами был применен метод ранговой корреляции Спирмена с вычислением коэффициента г.

Для изучения влияния факторов на возникновение непсихотических расстройств был проведен корреляционный анализ между различными биологическими, социальными, клиническими факторами и результативным признаком — возрастом к моменту возникновения заболевания.

Влияние факторов на возникновение непсихотических расстройств с учетом тендерных различий представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Наличие влияния биологических, социальных и клинических факторов на

возникновение непсихотических расстройств (р<0,05)

Факторы, влияющие на возникновение заболевания Мужчины Женщины

Кг* Ранг Кг* Ранг

Возраст +0,77 1 +0,81 1

Уровень образования (неполное среднее, среднее) +0,46 12 +0,48 10

Социальный статус (безработный) +0,57 5 +0,54 5-6

Место проживания (проживание в коммунальной квартире, общежитии, неблагоустроенном частном доме) +0,53 7-8 +0,52 8-9

Жилищно-бытовые условия (не удовлетворительные) +0,52 9 +0,57 4

Семейное положение (холост, разведен, вдов) +0,63 2 +0,66 2

Артериальная гипертензия +0,62 3-4 +0,54 5-6

Церебральный атеросклероз +0,62 3-4 +0,64 3

Транзиторные ишемические атаки +0,53 7-8 +0,47 11

Черепно-мозговые травмы - - +0,53 7

Синдром зависимости от алкоголя +0,55 6 - -

Энцефалопатия - - - -

Эндокринные заболевания - - - -

Заболевания ЖКТ +0,52 10 - -

Наследственная отягощенность псих, рас-вами +0,48 11 +0,52 8-9

В ходе проведенного анализа было установлено отсутствие достоверной взаимосвязи между возрастом к моменту начала заболевания у мужчин и такими факторами, как черепно-мозговые травмы, энцефалопатия и эндокринные заболевания. У женщин не было обнаружено достоверной взаимосвязи между возрастом, в котором развилось заболевание и такими факторами, как синдром зависимости от алкоголя, энцефалопатия, эндокринные заболевания и заболевания желудочно-кишечного тракта.

Наибольшее влияние на развитие непсихотических расстройств у мужчин оказывают такие факторы, как: возраст (г = +0,77, р<0,05), неустроенное семейное положение (холост, разведен, вдов) (г = +0,63, р<0,05), артериальная гипертензия (г = +0,62, р<0,05), церебральный атеросклероз (г = +0,62, р<0,05), социальный статус безработного (г = +0,57, р<0,05) и синдром зависимости от алкоголя (г = +0,55, р<0,05).

У женщин наиболее сильно на развитие заболевания влияют возраст (г = +0,81, р<0,05), неустроенное семейное положение (не замужем, разведена, вдова) (г = +0,66, р<0,05), церебральный атеросклероз (г = +0,64, р<0,05), неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (г = +0,57, р<0,05), социальный статус безработной (г = +0,54, р<0,05), артериальная гипертензия (г = +0,55, р<0,05) и черепно-мозговые травмы (г = +0,53, р<0,05).

Таким образом, выявленная высокая частота психогенных факторов у исследуемых пациентов может свидетельствовать об их роли в манифестации заболевания.

В четвёртой главе был проведен анализ кадрового обеспечения и современного состояния оказания медицинской помощи больным по данным базовых ЛПУ в городе Москве.

В 2009-2012 гг. в психиатрических и наркологических ЛПО Департамента здравоохранения функционировало 263 кабинета психотерапевтической и медико-психологической помощи, из них 124 - психотерапевтических и 139 -медико-психологических кабинетов.

Рост числа психотерапевтических кабинетов по сравнению с 2009 годом произошел практически в 12,5 раза (от 21 кабинета в 2009 г. до 263 кабинетов в 2012 г.). В 2012 году врачами психотерапевтами был принято 62 982 пациента, за исследуемый период отмечается рост численности зарегистрированных больных в 17,8 раза (от 3541 человек в 2009 г. до 62982 человек в 2012 г.), а

числа посещений к врачам психотерапевтам - в 25,4 раза (от 11012 посещений в 2009 г. до 280291 посещения в 2012 г.).

Из общего числа обратившихся за психиатрической помощью (7958,6 тыс. человек) 55,7% составили больные, обратившиеся в амбулаторно-поликлинические учреждения психиатрической службы (АПУ). В 2012 г. в АПУ психиатрической службы обратилось за психоневрологической помощью 4432,9 тыс. человек, что меньше по сравнению с 2009 г. на 447,7 тыс. человек, что свидетельствует не о сокращении данной категории больных, а о менее доступном получении помощи по месту жительства.

Среди диспансерных и консультативных больных, получавших лечебную и реабилитационную помощь в учреждениях психиатрической службы и снятых с наблюдения по разным причинам в 2012 году, 38,9% снято с наблюдения в связи с выздоровлением или стойким улучшением, но в расчете на 100 больных, получающих помощь, число снятых с выздоровлением или стойким улучшением остается примерно на уровне 7 человек: в 2009 г. - 6,9 человек, что, безусловно, является довольно низким уровнем.

Представлен анализ кадрового обеспечения и показателей деятельности по обслуживанию контингента больных.

Занятость ставок персоналом в 2009 году: Всего по штатному расписанию: 139,25 штатных единиц. Занято всего - 134,75; Врачи - всего 46,5 штатных единиц. Занято - 40,75; Средний персонал всего 45,0 штатных единиц. Занято — 25,0; Психологи, логопеды всего — 7,5 единиц. Занято - 3,5; Младший персонал всего 19,75 ставок. Занято - 10,75; Прочие 15,5 ставок.

Занятость ставок персоналом в 2010 году: Всего по штатному расписанию: 137,25 штатных единиц. Занято всего - 126,5; Врачи - всего 44,5 штатных единиц. Занято - 38,75; Средний персонал всего 49,0 штатных единиц. Занято - 44,25; Психологи, логопеды всего - 9,0 единиц. Занято - 9,0; Младший персонал всего 20,0 ставок. Занято - 19,75; Прочие 14,75 ставок.

Занятость ставок персоналом в 2011 году: Всего по штатному расписанию : 137,75 штатных единиц. Занято всего - 106,5; Врачи - всего 44,5 штатных единиц. Занято - 34,5; Средний персонал всего 49,0 штатных единиц. Занято — 38,0; Психологи, логопеды всего - 7,5 единиц. Занято - 4,5; Младший персонал всего 20,0 ставок. Занято - 15,5; Прочие 16,75 ставок.

Занятость ставок персоналом в 2012 году: Всего по штатному расписанию : 129,25 штатных единиц. Занято всего — 74,75; Врачи - всего 44,5 штатных

единиц. Занято - 27,75; Средний персонал всего 45,0 штатных единиц. Занято -25,0; Психологи, логопеды всего - 7,5 единиц. Занято - 3,5; Младший персонал всего 19,75 ставок. Занято - 10,75; Прочие 12,5 ставок.

В ходе анализа установлена неблагоприятная ситуация по численности человек, находившихся на «Консультативно-лечебной группе»: темп прироста составил 2%, причём рост первично взятых на данную группу учёта составил 13,2%.также настораживающим моментом является увеличение доли числа госпитализированных пациентов на 14,8%, что говорит об устяжелении тяжести непсихотического заболевания.

Исходя из этих данных можно утверждать, что с каждым годом шло сокращение штатных должностей. В целом темп снижение составил 7,2%. Это говорит о негативной стороне вопроса, т.к. при увеличивающейся заболеваемости психическими расстройствами и особенно непсихотическими нарушениями резко встаёт проблема нехватки квалифицированных кадров, а, значит следует прогнозировать недовыявляемость больных.

Нами было проанализировано состояние психиатрической и психотерапевтической службы на примере ПНД № 15 и ПНД №8 г. Москвы рисунок 4.).

7000 60005000 4000 3000 2000 1000 0

□ находилось под диспансерном наблюдением Ш из них имеющих инвалидность

Рисунок 4. Динамика психических больных, находившихся под наблюдением в ПНД №8 и доля инвалидов среди них (абсолютные цифры)

Рисунок 4 отражает стойкую тенденцию роста инвалидности вследствие психических расстройств населения мегаполиса, что является

настораживающим моментом в отношении медико-социальной значимости психического здоровья населения.

С годами увеличивается доли лиц с непсихотическими расстройствами, что говорит о неблагоприятной тенденции в состоянии психического здоровья населения и о недостаточности мер профилактики данных расстройств (рисунок 5).

Рисунок 5. Доля непсихотических расстройств среди находившихся под диспансерным наблюдением в ПНД №8 (в %)

Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о возрастающей потребности в психиатрической и медико-социальной помощи, в основном лиц молодого возраста, что указывает наличие специфических проблем именно у этого контингента.

В пятой главе на основании результатов проведенного исследования даны рекомендации по совершенствованию лечебно-профилактической помощи больным непсихотическими расстройствами, предложена модель оказания медико-социальной помощи данному контингенту больных, приводится обоснование, описание разработки и внедрения программы обучения пациентов в «Школах здоровья для больных непсихотическими расстройствами».

Проведенное медико-социальное исследование больных непсихотическими расстройствами, проживающих в г. Москве, дает возможность составить общее представление о данном контингенте больных:

распространенность заболевания с учетом половозрастных особенностей;

- распределение по полу и возрасту, месту жительства, условиям проживания, образованию, семейному и социальному статусу;

- особенности клинической картины, динамики заболеваний;

- факторы, влияющие на развитие и течение расстройств;

- медицинская активность пациентов (регулярность посещения врача-психиатра, приема поддерживающей терапии, количество и частота госпитализаций в психиатрическую больницу) и другие.

Дополнительные данные, характеризующие психиатрическую помощь больным непсихотическими расстройствами, полученные с помощью социологического опроса от всех участников лечебного процесса (пациенты и врачи) позволили дополнить картину существующих недостатков в системе лечебно-реабилитационных мероприятий.

На основании полученных результатов нами была предложена двухуровневая модель оказания медико-социальной помощи больным непсихотическими расстройствами: на уровне первичной медико-санитарной помощи в территориальной поликлинике и на уровне специализированной психиатрической помощи - в психоневрологическом диспансере.

По нашему мнению, на уровне первичной медико-санитарной помощи больные органическими непсихотическими расстройствами должны наблюдаться у врача-невролога и психотерапевта. В связи с этим представляется целесообразным создание психотерапевтических кабинетов в общесоматических медицинских учреждениях различного уровня подчиненности.

На первом этапе должно проводиться выявление пациентов с высоким уровнем риска развития непсихотических расстройств.

На втором этапе необходимо проведение комплексных диагностических и лечебных мероприятий врачом-неврологом.

Для совершенствования выявления больных непсихотическими расстройствами предлагается создание «Школы здоровья для групп высокого риска развития непсихотических расстройств» в городских диспансерах г. Москвы.

Целью создания Школы является осуществление мероприятий по выявлению, профилактике и лечению больных с нервно-психическими

19

расстройствами и координация деятельности всех медицинских учреждений, находящихся на территории г. Москвы, и имеющих в своем составе психотерапевтический и медико-психологический профиль медицинской деятельности.

На третьем этапе должно осуществляться наблюдение и ведение данных пациентов врачом-психотерапевтом поликлиники. Необходимо в динамике оценивать психопатологическую симптоматику (в первую очередь астеническую, тревожную, субдепрессивную, ипохондрическую, дефицитарную) и своевременно назначать лекарственную терапию в сочетании с психокоррекционными мероприятиями. На данном этапе предлагается создание «Школ здоровья для больных непсихотическими расстройствами».

В ходе обучения кроме получения поддержки в терапевтическом сообществе при проведении групповых занятий существует реальная возможность восполнить недостаток знаний пациентов и их родственников о заболевании, его течении, способах лечения и профилактики обострений, мотивировать пациентов на приверженность к лечению и выполнению рекомендаций.

Посещение терапевтического клуба способствует снижению самостигматизации больных с данной патологией. Развитие программы самонаблюдения за состоянием своего психического здоровья и возможность повторного обучения в Школе позволяет осуществлять динамическое наблюдение за психическим состоянием пациентов. Положительный эффект окажет внедрение терапевтического обучения пациентов в форме Школы здоровья в индивидуальную программу реабилитации инвалидов.

Таким образом, структурно-функциональная модель медико-социальной помощи больным непсихотическими расстройствами включает:

1. Создание психотерапевтических кабинетов на уровне первичной медико-санитарной помощи для своевременной диагностики данной патологии и совместное наблюдения пациентов врачом-неврологом и психотерапевтом с привлечением медицинских психологов и социальных работников.

2. Создание отделений неврозов и психосоматических отделений на уровне медицинских учреждений общесоматической сети для повышения доступности и качества медико-социальной помощи.

3. Школы здоровья для лиц из группы высокого риска развития непсихотических расстройств и их родственников в психотерапевтических

кабинетах учреждений первичной медико-санитарной помощи и специализированных отделениях (отделение неврозов, психосоматическое отделения) общесоматической сети.

4. Школы здоровья для больных с непсихотическими расстройствами и их родственников в медицинских психиатрических учреждениях для повышения медицинской активности пациентов и профилактики их социально-трудовой дезадаптации.

В рамках эксперимента в ПНД №8 был организованы Школы здоровья как для больных с факторами риска развития непсихотических расстройств, так и для больных непсихотическими расстройствами, в которых участвовали врачи: психиатры, врачи-неврологи, терапевты, эндокринологи, медицинские психологи и специалисты по социальной работе.

Занятия проводились в форме психотерапевтического тренинга 2 раза в неделю. Программы психотерапевтического тренинга предусматривали элементы индивидуальной программы психологического консультирования на основе имеющихся методических разработок.

На момент начала исследования количество неблагоприятных поведенческих факторов риска среди пациентов основной и контрольной групп практически не различалось: 6,2 и 6,5 соответственно (р>0,05).

Через 6 месяцев после проведения курса терапевтического обучения в основной группе сократилось число неблагоприятных поведенческих факторов с 6,2 до 5,8 в расчете на одного больного, через 12 месяцев этот показатель снизился до 5,4, а через 18 месяцев - до 4,5. В контрольной группе этот показатель снизился за данный период с 6,4 до 6,0.

Таким образом, проведенные курсы обучения в Школе здоровья позволили в течение 1,5 лет устранить в среднем 1,6 неблагоприятный фактор на одного больного непсихотическим расстройством. Кроме того, за 6 месяцев был получен положительный медико-социальный результат: на 12% увеличилось число случаев диагностики непсихотических расстройств, а своевременно начатое лечение их способствовало уменьшении. С 3,7 случаев до 2,3 случаев перехода в психотическую стадию заболевания.

Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о том, что регулярное проведение программ терапевтического обучения в форме Школ здоровья с больными непсихотическими расстройствами позволяет

значительно улучшить качество медико-социальной помощи и профилактической работы данному контингенту больных.

Заказ №11. Объем 1п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха 2а. тел. 8(499)250-92-06 www.postator.ru