Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-психопатологические характеристики школьной дезадаптации у детей с непсихотическими психическими расстройствами

00349146Б

на правах рукописи

Назарова Лионелла Николаевна

Клинико-психопатологические характеристики школьной дезадаптации у детей с непсихотическими психическими расстройствами

14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

- 4 ФЕВ 2010

003491466

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Вострокнутов Николай Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Портнова Анна Анатольевна кандидат медицинских наук Корень Евгений Владимирович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московская медицинская академия им. И,М. Сеченова

Защита диссертации состоится г. в /^.00 на заседании

диссертационного совета Д.208.024.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_» _20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Винникова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящий период профилактика нарушений психического здоровья и поведения детей, предотвращение формирования у них личностных расстройств, психосоматических форм реагирования при трудностях обучения наиболее полно и всесторонне исследуются социальной детской психиатрией (Вострокнутов Н.В., 2002; Северный A.A., 2002; Шевченко Ю.С., 2002; Волошин В.М., 2005; Корень Е.В. с соавт., 2007; Новикова Г.Р., Вострокнутов Н. В., Шалимов В.Ф., 2007, 2009; Helsen М, Vollebergh W., 2000; Johansson Р. et all., 2005 и др.).

В последние годы наблюдается увеличение числа детей с непсихотическими психическими расстройствами, которые уже в начальных классах не в состоянии усвоить школьную программу за отведенное для учебных занятий время, адаптироваться к специфическим условиям школьной среды (Шевченко Ю.С. с соавт., 2006; Сухотина Н.К. с соавт., 2008; Портнова A.A., 2008; Макушкин Е.В., 2009). Позитивным результатом взаимодействия социальной, медицинской и образовательной систем с данным контингентом является интеграция детской психиатрической помощи в учреждения системы образования (Сухотина Н.К., 2006; Зиньковский А.К. с соавт., 2007; Soledade Graeff-Martins A., Dmitrieva Т., Seif El Din A., Caffo E., Flament M.F., Nurcombe В., Rudelius P.-A., Remschmidt H., Rohde L.A., 2007), средствами комплексного подхода и мультидисциплинарной помощи детям с проблемами развития и поведения (Вострокнутов Н.В., 2009).

Однако, реабилитационный подход к проблемам детей с непсихотическими психическими расстройствами до настоящего времени остается узковедомственным и не носит характера систематической лечебно-оздоровительной, психотерапевтической и психокоррекционной помощи. Не разработаны принципы и методы межведомственного и междисциплинарного взаимодействия специалистов сферы образования, здравоохранения, социальных работников в области оценки психического здоровья детей с непсихотическими психическими расстройствами и их комплексной

реабилитации. Это требует нового методического обеспечения, консультативно-диагностического алгоритма и терапевтических мер в сочетании со спецификой коррекционных педагогических занятий. Сказанное выше и определяет актуальность исследования, его цель и задачи. Цель исследования: разработка типологии непсихотических психических расстройств у детей со школьной дезадаптацией для разработки и оптимизации модели взаимодействия психиатра, психолога и социального работника в системе психолого-медико-социального сопровождения младших школьников с данной патологией в нормативной образовательной среде. Задачи исследования:

¡.Выявление типов непсихотических психических расстройств у детей со школьной дезадаптацией.

2.Выделение значимых социальных, патобиологических, клинических факторов, определяющих школьную дезадаптацию у детей с непсихотическими психическими расстройствами в условиях нормативного образовательного учреждения.

3.Разработка программ лечебно-реабилитационной помощи детям с непсихотическими психическими расстройствами со школьной дезадаптацией в условиях среднеобразовательной школы.

4.Разработка модели деятельности медицинского специалиста - психиатра по выявлению и коррекции школьной дезадаптации у детей с непсихотическими психическими расстройствами в нормативной образовательной среде. Научная новизна. Впервые осуществлен комплексный анализ значимых социальных, патобиологических, клинических факторов, обуславливающих школьную дезадаптацию у детей с непсихотическими психическими расстройствами в условиях нормативного' образовательного учреждения. Впервые разработаны новые формы и средства организации службы психического здоровья детей младшего школьного возраста на модели коррекционно-реабилитационной помощи детям с непсихотическими психическими расстройствами в условиях работы полипрофессиональной

бригады (детский психиатр, невропатолог, педиатр, клинический психолог, логопед, педагог-дефектолог) на базе нормативного образовательного учреждения.

Практическое значение работы состоит в том, что полученные в ходе комплексного анализа данные об особенностях школьной дезадаптации у детей с непсихотическими психическими расстройствами позволяют осуществлять консультативно-диагностическую и коррекционно-реабилитационную помощь в условиях нормативной образовательной среды.

Полученные данные имеют базовое практическое значение для детских психиатров амбулаторно-поликлинического звена (ПНД, детские поликлиники, консультативные социально-психологические центры), психолого-медико-педагогических комиссий при Управлениях образования, а также в работе консилиумов образовательных учреждений при решении диагностических задач, определении видов лечебно-педагогической помощи и образовательного маршрута ребенка с проблемами развития, поведения и обучения. На защиту выносятся следующие положения:

1.Непсихотические психические расстройства у детей младшего школьного возраста с нарушением школьной адаптации, характеризуются преобладанием органических эмоционально-лабильных астенических расстройств и задержек психического развития.

2.В целях оптимального коррекционно-реабилитационного процесса, ориентированного на возвращение ребенка с непсихотическими психическими расстройствами в нормативную образовательную среду, разработана типология школьной дезадаптации.

3.Междисциплинарное и межведомственное взаимодействие специалистов различных социальных практик (детский психиатр, психолог, педагог-дефектолог, логопед, социальный педагог), на основе модульного принципа, является эффективной моделью коррекционно-реабилитационной помощи данной группы детей, ориентированной на дестигматизацию детей с психической патологией и предупреждение хронизации психических

расстройств непсихотического уровня.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в работе детских психиатров Центра психолого-медико-социального сопровождения и психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК) при Управлении образования Западного округа г. Москвы; результаты исследования включены в программы профессионального обучения школьных психологов и последипломного обучения клинических психологов на кафедре Клинической психологии факультета «Психологии образования» Московского городского психолого-педагогического университета (Курсы «Основы психотерапевтической помощи детям», «Психологическое консультирование детей с проблемами развития и поведения»).

Апробация работы. Основные результаты исследования были представлены: в докладе на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии», г.Тула, 3-6 сентября 2008г.; на ежегодных окружных конференциях Департамента образования г.Москвы; на проблемном совете по социальной и клинической психиатрии ФГУ «ГНЦССП Росздрава» (2009). Публикации. По материалам исследования опубликовано 8 научных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура исследования. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 Таблицами, 13 гистограммами, 2 схемами и содержит 4 клинических наблюдения. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель содержит 162 источника, из них 108 отечественных и 53 зарубежных. Характеристика материала и методов исследования. В диссертационной работе проанализированы результаты, полученные при обследовании 235 детей 7-11 лет: 137 мальчиков и 98 девочек, в период с ноября 2005г. по январь 2008г. Все дети обучались по щадящей программе в средних общеобразовательных школах, входящих в единое образовательное пространство, созданное на базе

Центра психолого-медико-социального сопровождения Департамента образования Западного округа г. Москвы.

Количественное распределение обследованных детей по возрасту следующее: 7 лет-52 школьника: 34 мальчика и 18 девочек, 8-9 лет-144 школьника: 79 мальчиков и 65 девочек, 10-11 лет -39 школьников: 24 мальчика и 15 девочек. Исследуемый контингент детей формировался из следующих возрастных групп: за счет детей в возрасте 7 лет - 22,2%; в возрасте 8-9 лет -61,3%, в возрасте 10-11 лет - 16,5%. Таким образом, среди обследованных преобладали учащиеся 2-3 классов. Средний возраст детей составил 8,5±1,1 лет. Данное обстоятельство свидетельствует о достаточной верифицированности клинического материала, поскольку состояние детей анализируется на одном возрастном этапе психического развития, непосредственно следующем за возрастным кризом 7 лет.

Основные методы исследования: клинико-психопатологический, катамнестический, патопсихологический, статистический. Комплекс основных методов дополнялся результатами неврологического, соматического, логопедического, дефектологического обследований. На каждого школьника заполнялась «Карта обследования детей младшего школьного возраста». Нозологическая оценка психических и поведенческих расстройств основывалась на критериях МКБ-10.

Для проведения психопатологического исследования непсихотических психических расстройств у детей младшего школьного возраста использован клинико-описательный метод и многоосевая классификационная система, предполагающая оценку по следующим направлениям: функционально-динамические, обратимые синдромы; симптомокомплексы нарушений возрастного психического развития, включая нарушения развития речи, психомоторных, школьных, социальных навыков и расстройства поведения; симптомокомплексы нарушений интеллекта; соматического здоровья, оказывающего влияние на психические и поведенческие расстройства; особенности социальной ситуации развития ребенка; изменения социального и

психологического функционирования в последние шесть месяцев с оценкой нарушений межличностных отношений в семье, в школе, со сверстниками, которые причинно связаны с проблемами психологического развития или психическими расстройствами.

Математическая обработка результатов осуществлялась при помощи программ «ЕХЕЬ 2000», «8ТАТ18Т1КА 6,0» с применением параметрических и непараметрических методик. Для оценки достоверности различий использовались и-критерий Манна-Уитни, кластерный анализ, коэффициент Фишера. Результаты считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основными мотивами обращения как со стороны родителей, так и педагогов за помощью к психиатрам являлись: неспособность учащихся справляться с требованиями школьной программы (стойкая, в течение более одной четверти неудовлетворительная оценка учебных достижений), постоянное несоблюдение дисциплинарных требований, повторяющиеся конфликты со сверстниками и с преподавателями, а также стойкое отрицательное отношение к обучению с непосещением школы. Оценки родителей и педагогического состава школы характеризовали социально-психологическую и педагогическую составляющую стойкой школьной дезадаптации, несмотря на сравнительно непродолжительный период обучения. На основании психолого-педагогических характеристик, клинико-психопатологического и клинико-статистического анализа выделены 3 типа школьной дезадаптации у детей младшего школьного возраста с непсихотическими психическими расстройствами, посещающих средние общеобразовательные школы.

В I тип школьной дезадаптации, с нарушением успеваемости, было включено большинство обследованных детей-105 учащихся (44,7%). Для всех школьников, включенных в данный тип, характерна низкая обучаемость, вследствии слабого развития процесса мышления (анализа, синтеза, сравнения, обобщения и конкретизации), что вызывало серьезные трудности в усвоении

6

учебного материала, при этом они охотно принимали помощь учителей и одноклассников.

Во Н-ой тип школьной дезадаптации, с нарушением поведения, включено 68 школьников (28,9%). Они отличались при определении в школу хорошей интеллектуальной подготовкой,' желанием учиться. Однако, эти ученики избегали активной умственной работы по предметам, усвоение которых требовало систематического и напряженного труда (языки, математика), задания по устным предметам усваивали поверхностно. Наряду с этим у них отмечалось небрежное выполнение заданий, низкий темп. На раннем этапе обучения закреплялось отрицательное отношение к учебе, учащались конфликты с преподавателем и одноклассниками.

III тип школьной дезадаптации выделен как смешанный тип расстройств школьной дезадаптации, потому что при нем и нарушения обучения, и отклонения в поведении сопровождались признаками стойкого стресса, связанного преимущественно с семейными, реже школьными обстоятельствами - 62 ученика (26,4%). Психическое состояние этой группы младших школьников характеризовалось наличием постоянного психического напряжения. Одновременно отмечались признаки эмоциональной лабильности со снижением настроения и тревожностью, плаксивость, нарушения сна, включая кошмарные сновидения, сноговорения, частые пробуждения. В реакциях тревоги и тревожного ожидания, как правило, звучала определенная тема, например, страх наказания, повторения агрессивного поведения взрослых членов семьи. Также отмечались более сложные эмоционально-личностные реакции с амбивалентными чувствами "симпатии-антипатии, привязанности-неприязни", реакции вины. В поведении детей наблюдались черты подчиняемости и легко возникающей зависимости. В связи с чем они часто становились объектом агрессивного отношения со стороны других детей в школе, не умели работать на уроках, трудно усваивали предметы. Снижение мотивационной стороны познавательной деятельности проявлялось в отсутствии познавательных интересов. Эти качества обуславливали пассивное

отношение к школьным успехам, «избегающее поведение» по отношению к школьным занятиям, учителям.

В генезе непсихотических психических расстройств большинства обследованных детей, включенных в I и II типы школьной дезадаптации, существенное значение имела патология беременности матерей: беременность у матерей протекала с гестозом 1 половины в 23,8% и в 21,9% случаев, как правило, встречалось сочетанное воздействие нескольких факторов на различных этапах онтогенеза в 21,9 % и 26,5% наблюдений соответственно. Наиболее часто выявлялась недоношенность при I и II типах школьной дезадаптации в 34,4% и 30,8% наблюдений.

Ведущее место при III типе школьной дезадаптации занимают сочетанное воздействие нескольких факторов патологии беременности - в 37,1% случаев, токсикоза беременности в 27,4% наблюдений, экстрагенитальной патологии в 17,7% случаев.

По данным статистического анализа при I и II типах школьной дезадаптации достоверно чаще выявлялись: недоношенность (различия достоверны между I и III типом школьной дезадаптации, р2<0,01, и между И и III типом школьной дезадаптации, рЗ<0,05), также отмечено сочетание нескольких факторов патологии беременности (р2<0,05).

Ранний период развития обследованных детей характеризовался накоплением разнообразных патогенных факторов. В большинстве случаев у обследованного контингента при рождении отмечалась асфиксия новорожденного в 34,3%-41,2%-33,9% наблюдений соответственно I; II и Ш типу школьной дезадаптации; родовая травма констатирована в 37,1%-33,8%-27,4% случаев соответственно типам школьной дезадаптации. Достоверных различий между типами школьной дезадаптации не выявлено. Обращает на себя внимание, что при III типе школьной дезадаптации достоверно утяжеления патологии перинатального периода не выявлено (р2<0,05; р3<0,03). По другим факторам достоверные различия при статистическом анализе были незначимы (р>0,05). Отмеченные патобиологические факторы формировали

«органическую патологическую почву», которая проявлялась церебрастеническими, психовегетативными и аффективными расстройствами, а также когнитивной дефицитарностью, включая системные нарушения высших психических функций (речи, счета, чтения, письма, пространственной ориентировки). В клинической картине доминирующих психических расстройств непсихотического характера коррелируют и этиопатогенетические параметры, и особенности клинической картины на ранних этапах онтогенеза, и особенности наследственной отягощенности как одной из возможных причин перинатальной патологии, что соответствует наблюдениям других исследователей (Студеникин М.Я., 1994; Барашнев Ю.И., 1996, 1997; Морозов В.И., 1998; Oyebode F. 2006 и др.).

Анализ микросоциальных влияний значимых для становления личности ребенка на этапе незавершенного онтогенеза приобретает важное значение, поскольку они не только неразрывно связаны с этиологией, но и определяют среду, в которой воспитывается ребенок (Гиллберг К., Хеллгрен JL, 2004; Новикова Е.Г., 2007 и др.). Выявлено последовательное снижение при II и III типах школьной дезадаптации числа детей (16,2% и 4,8% соответственно), воспитывавшихся в полных семьях (р2<0,01; рЗ<0,05) и соответствующий рост неполных и деформированных семей. Полученные в процессе исследования данные показали, что подавляющее большинство детей воспитывались в семье с одним родителем: при I типе школьной дезадаптации - 38 детей (36,2%), при II типе школьной дезадаптации - 22 школьника (32,4%), при III типе школьной дезадаптации - 21 учащийся (33,9%). Типичным оказался фактор воспитания ребенка в деформированной семье (с отчимом/мачехой), выявленный при I и II типах школьной дезадаптации в 26,7% и 30,9% случаев соответственно. Такие семьи отличались большим числом негативных социально-бытовых и психологических показателей. Анализ социальной ситуации развития ребенка показал значительную роль психогенных факторов в формировании непсихотических психических расстройств: при II типе школьной дезадаптации - 14 детей (20,5% случаев) и преимущественно при III типе школьной

дезадаптации - 34 школьника (54,8% случаев) (р2<0,01; рЗ<0,05). Частые семейные конфликты, низкий материальный и образовательный уровень семей, патологические типы воспитания, являлись источником хронического стресса и эмоционального напряжения ребенка. Микросоциальное окружение ребенка, выступая в роли патогенного фактора, определяло нарушения психологического развития, которые проявились в психосоматических расстройствах, невротических состояниях, патохарактерологических реакциях, поведенческих расстройствах преимущественно тормозимого и оппозиционного типа.

При I типе школьной дезадаптации достоверно чаще (pl <0,007; р2<0,01) устанавливались следующие диагнозы (в соответствии с МКБ-10): органическое эмоционально-лабильное (астеническое) (F06.6) 78,1%; легкое когнитивное расстройство (F06.7) 56,2%; патология психического развития (задержки развития) (F8) 46,6%, неврозоподобные расстройства детского возраста (тики, заикание, энурез, страхи) (F98, F95,F93) 27,6%.

Группу детей со вторым типом школьной дезадаптации (стойкие нарушения поведения) составили 68 школьников. Наиболее характерными (pl<0,01; рЗ<0,05) оказались следующие диагнозы: расстройства поведения, специфичные для детского возраста (синдром дефицита внимания и гиперактивности, вызывающее оппозиционное расстройство) (F90-F92) - 89,7% случаев; органическое эмоционально-лабильное (астеническое) (F06.6) - 76,5%; специфические расстройства развития школьных навыков (F 81) - 36,7%; педагогическая запущенность - 4,4%.

При III типе школьной дезадаптации, у большинства обследованных детей достоверно чаще устанавливался диагноз: невротические, соматоформные расстройства (аффективные нарушения с эмоциональной лабильностью; реакции адаптации, тревожное генерализованное, фобическое) (F4) 56,5%; органическое эмоционально-лабильное (астеническое) (F06.6) 46,7%; лёгкое когнитивное расстройство (F06.7) 62,9%; педагогическая запущенность (12,9%).

Анализ патопсихологической структуры выделенных типов школьной дезадаптации у детей с непсихотическими психическими расстройствами показывает преимущественное преобладание у школьников младших классов органических эмоционально-лабильных астенических расстройств и задержек психического развития.

Период катамнестического наблюдения учащихся начальных классов средних общеобразовательных школ составил 2-2,5 года. Это позволило проследить динамику развития расстройств адаптации у детей с непсихотическими психическими расстройствами, обучающихся в средней общеобразовательной школе, выделить наиболее значимые формы коррекции. Существующий к настоящему времени опыт организации щадящего образовательного процесса, а также результаты собственных исследований дифференцированных проблем при обучении детей с непсихотическими психическими расстройствами, позволяют обобщить принципы организации учебного процесса, которые могут способствовать совершенствованию психолого-медико-педагогической помощи детям. При организации щадящего образовательного процесса при обучении детей с непсихотическими психическими расстройствами, необходимо учитывать формы щадящего обучения с пребыванием школьника в учебном коллективе: предоставление одного свободного дня в неделе и обучение в классах коррекционно-развивающего обучения общеобразовательных средних школ. Щадящее обучение в учебной группе является более социализирующим и дестигматизирующим фактором по отношению к детям с непсихотическими психическими расстройствами. В условиях щадящего обучения, наряду с необходимой поддержкой в силу расстройств, обуславливающих истощаемость психических процессов или их тугоподвижность, инертность и ригидность, школьник развивает необходимые ему коммуникативные навыки, получает опыт взаимовыгодного сотрудничества, успешного коллективного взаимодействия.

Все обследованные школьники имели те или иные затруднения в процессе обучения (связанные с когнитивными, поведенческими нарушениями, личностными особенностями, повышенной утомляемостью и др.) и были поделены на две подгруппы в зависимости от вида школьного обучения. В I подгруппу включены школьники 7-11 лет с непсихотическими психическими расстройствами, учащиеся классов коррекционно-развивающего обучения -158 детей (67,3%) из них: мальчиков-119, девочек-39 человек. При поступлении в 1-й класс данный вид обучения рекомендовался детям с длительным дошкольным анамнезом заболевания, например, наблюдаемым с задержками психологического развития с интеллектуальной недостаточностью, неадекватным поведением; с резидуально-органическими расстройствами. Перевод из массовых классов на данный вид обучения обуславливали следующие виды проблемных ситуаций:

-когнитивная недостаточность, включая трудности осмышления и усвоения новых знаний, дефицит внимания, сниженную память, истощаемость, невысокая работоспособность;

- нарушения поведения (конфликтность, агрессия к окружающим) -трудная переключаемость и ригидность в эмоционально-личностных реакциях, психическая инертность, на фоне церебрастенической симптоматики (головные боли, головокружения, утомляемость, повышенная истощаемость).

Подгруппу II (щадящий режим обучения с предоставлением одного свободного дня в учебной неделе, освобождение от некоторых уроков) составили 77 детей (32,7%) с непсихотическими психическими расстройствами, успешно обучавшиеся в стандартных условиях, из них: мальчиков - 18, девочек-59 человек. Во II подгруппу включены дети с лёгкой резидуально-органической патологией, проявлявшейся повышенной утомляемостью, истощаемостью, головными болями, плохой переносимостью шума, духоты. Щадящее обучение позволяло немного снизить учебную нагрузку, предупредить развитие декомпенсации состояния.

Следует отметить, что мальчики, чаще, чем девочки, не справлялись с учёбой в стандартных условиях и обнаруживали проявления психической незрелости (соотношение полов в подгруппе II в отличие от подгруппы I преобладает в пользу девочек).

В коррекционно-развивающих классах средних общеобразовательных школ чаще обучались дети младшего школьного возраста с непсихотическими психическими расстройствами, характеризующиеся первым типом школьной дезадаптации. Преимущественно это дети с задержками интеллектуального развития и сопутствующей резидуально-органической патологией. Обучение в классах коррекционно-развивающего обучения общеобразовательных школ для таких детей наиболее предпочтительно, поскольку позволило удержать их в школьной среде. В зависимости от динамики непсихотических психических расстройств форму обучения детей меняли с учетом врачебных рекомендаций, а не только условий педагогического подхода. При углублении тяжести симптомов психических расстройств (нарастание интеллектуальных затруднений, поведенческих отклонений) предшествующая форма обучения заменялась на форму обучения, обеспечивающую ограничение общения ребенка в учебном процессе (индивидуальное обучение). При положительной динамике состояния, школьник снова переводился на обучение в стандартные условия.

Учащиеся с непсихотическими психическими расстройствами при втором типе школьной дезадаптации имели трудности обучения, связанные с оппозиционными поведенческими реакциями, повышенной поведенческой активностью и дефицитом внимания, невысокой работоспособностью. Их поведение отличалось расторможенностью, неусидчивостью.

Анализ клинических наблюдений детей II подгруппы позволил выявить ряд предпосылок успешного обучения в стандартных условиях с одним свободным днём в учебной неделе:

-лёгкая степень психопатологических нарушений, связанных с когнитивным дефицитом и дефицитарностью формирования школьных навыков счета, чтения, письма;

-отсутствие, либо минимальная представленность сопутствующих психопатоподобных расстройств;

-помощь специалистов смежных специальностей (педагогов, психологов, логопедов, психотерапевтов, невропатологов, социальных работников) оказываемая комплексно, с соблюдением принципа преемственности; -заинтересованная, помогающая позиция родителей по отношению к процессу обучения ребёнка.

Дети младшего школьного возраста с непсихотическими психическими расстройствами включенными в третий тип школьной дезадаптации в коррекционно-развивающих классах обучались реже - 5 человек (3,2 % случаев), во II подгруппе (предоставление одного свободного дня в учебной неделе) они составляли основной контингент учащихся -57 человек (74,1%).

После проведения медико-социальных мероприятий на основе мультидисциплинарного диагностико-терапевтического подхода установлена положительная динамика эффективности социо-терапевтического и коррекционно-реабилитационного воздействия. Медико-социальная помощь достоверно эффективна на всем протяжении динамического наблюдения (р<0,0001).

При I типе школьной дезадаптации у детей с пограничной интеллектуальной недостаточностью отмечалась слабая положительная динамика эффективности оказываемой помощи (в интервале 2005-2008гг., р<0,0001). Для них требуются более длительные сроки коррекционно-реабилитационного воздействия.

При II типе школьной дезадаптации установлена положительная динамика эффективности медико-социальной помощи, которая достигла в большинстве случаев выраженных улучшений (проводимые мероприятия достоверно эффективны на всем протяжении динамического наблюдения 2005-2008гг., р<0,0001). Незначительная положительная динамика эффективности социо-терапевтических и коррекционно-реабилитационных воздействий (20052008гг., р<0,001) отмечалась у детей с социально обусловленным расстройством поведения 22 человек. Для таких детей требовались более

продолжительная социо-терапевтическая помощь и внесение изменений в коррекционно-реабилитационную программу, обеспечивающую оптимальную форму адаптивного функционирования ребенка.

При невротических расстройствах в структуре непсихотических психических расстройств III типа школьной дезадаптации установлена положительная динамика эффективности медико-социальной помощи, которая оказалась эффективной на всем протяжении динамического наблюдения (р<0,0001). Эффективность проводимой социо-терапевтической помощи у детей с семейной депривацией также была значимой (2005-2008 гг., р<0,0001), но была ниже по сравнению с группой детей с невротическим расстройством (2005-2008 гг., р<0,0001).

Динамика показателей перевода детей в массовые классы общеобразовательных школ, после проведенных медико-социальных мероприятий с учетом выделенных типов школьной дезадаптации (за период с 2005 по 2008 год) показывает, что количество детей с непсихотическими психическими расстройствами, адаптированных к нормативной образовательной среде и характеризующихся оптимальным психосоциальным функционированием в условиях обучения увеличилось с 32% до 62%. Уменьшилась доля детей, которым рекомендовано обучение в коррекционно-развивающих классах с 27% до 16%. У детей, продолжающих обучение в коррекционно-развивающих классах, отмечалось выраженное улучшение психо-социального функционирования в школьной среде.

Таким образом, разработанная модель медико-социальной помощи детям младшего школьного возраста с непсихотическими психическими расстройствами в условиях щадящего обучения в коррекционно-развивающих классах, ориентированная на включение психиатрического консультирования и лечебно-оздоровительной помощи в дифференцированный педагогический подход к проблемным детям, является наиболее адекватной формой психолого-медико-педагогического сопровождения детей с проблемами обучения. Ее основными структурными элементами являются:

-этиопатогенетическая типология школьной дезадаптации; -модульный принцип организации дифференцированных коррекционно-реабилитационнных программ;

-системный принцип организации междисциплинарного и межведомственного взаимодействия специалистов различных социальных практик.

Важно отметить, что предлагаемая модель характеризуется включением комплексной помощи, в том числе специализированной, в образовательную среду, что позволяет оптимизировать уровень психосоциального функционирования ребенка в сфере обучения. Если перед психиатром стояли задачи экспертного плана: дифференцировка типов щадящего обучения, перевод в коррекционную школу, сложные диагностические случаи, утяжеление психического состояния школьника, рекомендовалось дополнительное обследование в условиях стационара. В рекомендациях по форме щадящего обучения, кратности обращения к психиатру, интенсивности психофармакотерапии, работе со специалистами смежных специальностей принимались в расчёт не только нозология психического расстройства, клиническая оценка состояния учащегося, ' но и вариант школьной дезадаптации.

ВЫВОДЫ

1.По данным исследования 235 детей начальных классов, обучавшихся по щадящей программе общеобразовательной школы, выявлены различные непсихотические психические расстройства с преимущественным преобладанием органических эмоционально-лабильных астенических расстройств и задержек психического развития.

2.Разработана типология школьной дезадаптации непсихотических психических расстройств у детей младшего школьного возраста, включающая следующие типы:

2.1. Первый тип школьной дезадаптации с нарушением успеваемости (44,7%) включает: органические эмоционально-лабильные астенические расстройства;

расстройства психологического развития в форме пограничной интеллектуальной недостаточности; специфические расстройства развития школьных навыков. Коморбидными являются неврозоподобные расстройства (тики, заикание, энурез, страхи). Ведущее значение в происхождении данного типа расстройств имеют патобиологические факторы перинатального периода и сочетанное воздействие нескольких факторов на различных этапах онтогенеза. 2.2. Второй тип школьной дезадаптации с нарушением поведения (28,9%) включает: расстройства поведения (синдром дефицита внимания и гиперактивности, вызывающее оппозиционное поведение); расстройства психологического развития; расстройства развития школьных навыков, речи (дислексия, дисграфия, дискалькулия). Коморбидными являются органические эмоционально-лабильные и легкие когнитивные расстройства; неврозоподобные расстройства (тики, заикание, энурез, страхи, тревожные расстройства). При данном типе школьной дезадаптации ведущими патогенетическими факторами явились патология беременности и раннего постнатального периода новорожденности, а также сочетанное воздействие нескольких факторов на различных этапах онтогенеза.

2.3 .Третий (смешанный) тип школьной дезадаптации (26,4%), характеризуется тяжестью стрессовых воздействий и включает нарушения обучаемости и поведения, связанные со следующими расстройствами: аффективные нарушения с эмоциональной лабильностью, кратковременными депрессиями и дисфорическими реакциями; тревожные расстройства, связанные со стрессом. Коморбидными нарушениями при данном типе школьной дезадаптации являлись легкие когнитивные расстройства; органическое эмоционально-лабильное расстройство, неврозоподобные расстройства и расстройства формирования школьных навыков. Ведущими патогенетическими факторами выступили психогенные факторы: частые семейные конфликты, низкий материальный и образовательный уровень семей, патологические типы воспитания, которые являлись источником хронического стресса и эмоционального напряжения ребенка.

3. Для каждого типа школьной дезадаптации оптимальны следующие виды полипрофессиональных специализированных коррекционно-реабилитационных программ.

3.1.При первом типе школьной дезадаптации эффективной является программа, формирующая психологическую готовность ребенка к школьному обучению, включающая следующие аспекты работы:

- дефектологические упражнения, направленные на развитие фонематического анализа, гнозиса, внимания, памяти, целенаправленной деятельности;

- медицинское сопровождение врачом-психиатром; -психологическое и социо-воспитательное воздействие на семью.

3.2. При II типе школьной дезадаптации с расстройствами поведения эффективной является программа, включающая:

- медицинское сопровождение врачом-психиатром;

- психологическую коррекцию поведения;

- социо-терапевтическую поддержку родителей.

3.3. При III, смешанном типе школьной дезадаптации, наиболее оптимальны следующие разделы реализации программы:

-медицинское сопровождение педиатром с использованием лечебно-терапевтических воздействий в форме оздоровительных мероприятий; -медицинское сопровождение врачом-психиатром;

-средства психологического воздействия, включая применение психокоррекционных методик в работе с ребенком и средства социо-воспитательного воздействия на семью.

4.Из щадящих форм школьного обучения наиболее эффективны средства коррекционно-развивающего обучения, а также педагогического подхода, определяющего предоставление свободного дня в учебной неделе, освобождение от некоторых уроков. Данные направления программы обеспечивают не только индивидуальный подход, но и предупреждает «стигматизацию» детей с

психическими расстройствами в образовательной среде и хронизацию непсихотических психических расстройств у детей в процессе обучения.

5.Реализация дифференцированной медико-психолого-педагогической коррекционной программы обеспечивает развитие следующих позитивных сдвигов:

-количество детей с непсихотическими психическими расстройствами, адаптированных к нормативной образовательной среде с оптимальным психосоциальным функционированием в школе увеличивается не менее, чем в два раза с 32% до 62%;

-уменьшается доля детей, нуждающихся в обучении в коррекционно-развивающих классах с 27% до 16%;

- констатируется улучшение психо-социального функционирования у детей, продолжающих обучение в коррекционно-развивающих классах.

6.При осуществлении комплексной помощи детям школьного возраста с непсихотическими психическими расстройствами, помимо собственно лечебных мероприятий (психотерапевтического и других видов), необходима коррекция форм обучения, среди которых, преимущественное значение имеют формы, предполагающие сохранение пребывания ребенка в учебной среде и коллективе сверстников. В рамках такой помощи оптимальной формой сопровождения детским психиатром является контроль педагогических выборов форм обучения с динамическим наблюдением не менее 1-го раза в 3 месяца.

7.Принципы и методы комплексного медико-психолого-педагогического сопровождения детей школьного возраста, ориентированные на повышение уровня их психосоциального функционирования в процессе обучения, являются основанием для внедрения в школьную практику новых форм и способов организации службы психического здоровья детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Назарова Л.Н. Клинические проявления пограничных психических расстройств у детей младшего школьного возраста, обучающихся в нормативной образовательной среде.//Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии.//Материалы научно-практической конференции ЮФО. - Ростов, 2006- С. 193-195.

2. Назарова Л.Н. Факторы риска в генезе нарушений школьной адаптации у детей с пограничными психическими расстройствами.//Актуальные проблемы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии.//Сборник научных материалов конференции «Психиатрия глазами молодых ученых». - Тула.- 2008-С. 116-122.

3. Назарова Л.Н. Подход к проблеме оказания психиатрической помощи детям с пограничными психическими расстройствами, обучающимся в общеобразовательной школе.//Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-западном регионе.//Сборник научных трудов. - Санкт-Петербург. - 2008 - С. 9-10. (в соавт. Вострокнутов Н.В., Цекин В.П.).

4. Назарова Л.Н. Социальная интеграция младших школьников с расстройством психологического развития.//Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-западном регионе.//Сборник научных трудов. - Санкт-Петербург,- 2008 - С.72. (в соавт. Вострокнутов Н.В.).

5. Назарова Л.Н. Условия прогноза развития школьной дезадаптации у детей с пограничными психическими расстройствами.//Третий национальный конгресс по социальной психиатрии.//Сборник научных трудов. - М. - 2008 -С.98.

6. Назарова Л.Н. Условия обучения детей с пограничными психическими расстройствами в коррекционно-развивающих классах средних общеобразовательных школ.//Гигиена детей . и подростков: история и современность (проблемы и пути решения).//Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - М. - 2009-С.313-314.

7. Назарова Л.Н. Роль психиатра в междисциплинарном взаимодействии при медико-социальной реабилитации детей младшего школьного возраста с непсихотическими психическими расстройствами.//Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России.//Сборник научных материалов конференции. -Петрозаводск, - 2009-С.115.

8. Назарова Л.Н. Психиатрическая помощь детям младшего школьного возраста с непсихотическими психическими расстройствами.//Российский психиатрический журнал,- 2009 -№5 - С. 77-80. .

Подписано в печать: 19.01.10

Объем: 1 усл. печ. л. Тираж: 100 экз. Заказ № 217 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность исследования. Повышенный интерес отечественных исследователей к проблемам школьной адаптации возник в середине 90-х гг., т.к. в результате кризисных процессов, произошедших в обществе, увеличилось количество «проблемных» детей (Вострокнутов Н.В., 2002; Северный A.A., 2002; Шевченко Ю.С., 2002; Волошин В.М., 2005; Новикова Г. Р., Вострокнутов Н. В., Шалимов В.Ф., 2007; Макушкин Е.В., Голдобина O.A., Шалимов В.Ф., 2008; Helsen М., Vollebergh W., 2000; Johansson Р. et all., 2005 и др.). Работа с дезадаптированными детьми стала одной из важных направлений деятельности социальной, медицинской и образовательной систем (Сухотина Н.К., 2006; Soledade Graeff-Martins A., Dmitrieva Т., Seif El Din A., Caffo E., Flament M.F., Nurcombe В., Rudelius P.-A., Remschmidt H., Rohde L.A., 2007). В период социального кризиса 90-х годов выявился существенное увеличение заболеваемости нервно-психическими расстройствами. По данным H.A. Твороговой и Т.А. Пестеровой (2000) с 1991 по 1998 гг. на 7,5% увеличилось число зарегистрированных психически больных детей; на 28,7% возросла болезненность данного контингента психическими заболеваниями, в основном за счет непсихотических расстройств. По данным В.М.Волошина, Б.А. Казаковцева, Ю.С. Шевченко, A.A. Северного (2002) за период с 1996 по 2001 гг. заболеваемость среди детей увеличилась на 16,7%.

В последние годы наблюдается увеличение числа детей с непсихотическими психическими расстройствами, которые уже в начальных N классах не в состоянии усвоить школьную программу, адаптироваться к специфическим условиям школьной среды (Шалимов В.Ф., Новикова Г.Р., Ополинский Э.С., 2001; Шевченко Ю.С. с соавт., 2006; Сухотина Н.К., Куприянова Т.А., Коновалова В.В., Крыжановская И.Л., 2008). При этом ведущими в структуре психоневрологической патологии являются непсихотические психические расстройства (Шевченко Ю.С., Северный A.A., Иовчук Н.М., 1998; Исаев Д.Н., 2002; Шалимов В.Ф. 2009).

В детской социальной психиатрии адаптация в школе рассматривается в качестве важнейшей составляющей социальной приспособленности (адаптированности) ребенка в социуме, необходимой предпосылкой его дальнейшего адекватного психо-физиологического развития, взросления (Ковалёв В.В., 1973,1984; Экелова-Багалей Е.М., 1984; Вроно М.Ш., 1984; Каган В.Е., 1984; Lempp R., 1967, 1981; Accardo P.J., 1980; MattejatF., 1981 и др.). В последние годы ряд ученых придерживается биопсихосоциальной модели психического здоровья и психических расстройств, которая вносит существенные изменения в оценку роли социального фактора в профилактике, генезе и развитии нарушений психического здоровья и в методологию специализированной психиатрической помощи детям и подросткам (Ковалев В.В., 1995; Дмитриева Т.Б., 1999; Вострокнутов Н.В., 2009).

Средовая психическая дезадаптация определяется Т.Б. Дмитриевой (1999) как «реакция приспособления, в ряде случаев патологического, к неадекватным для уровня развития личностной активности и личностного роста ребенка социальным условиям его жизнедеятельности».

Ускорение темпа жизни, введение различных образовательных инноваций, повышение учебных требований часто приводят к росту напряженности, тревожности, низкой успеваемости, нарушениям поведения и межличностного взаимодействия, т.е. появлению школьной дезадаптации у детей 7-11 лет. Последнее можно рассматривать как одну из форм более широкого явления — социальной дезадаптации: для ребенка становится невозможным осуществление своей позитивной социальной роли в конкретных микросоциальных условиях (Беззубова Е.Б., 1995; Шевченко Ю.С., Северный A.A., Иовчук Н.М., 1998).

Школьная дезадаптация является проявлением социально-психологических отклонений в развитии способностей ребенка к успешному овладению знаниями и умениями, навыками активного общения и взаимодействия в продуктивной коллективной учебной деятельности. Ее основными критериями являются: неуспешность в обучении по программе (когнитивный компонент), нарушения эмоционально-личностного отношения к обучению с равнодушием и пассивностью, либо активным отказом (личностный компонент), повторяющиеся нарушения поведения в школьной среде в виде не контактности и избегающих форм поведения или демонстративности, агрессивно-асоциального реагирования (поведенческий компонент) (Вострокнутов Н.В.,2002).

Несмотря на то, что проявления расстройств адаптации в начальной школе имеют, как правило, мягкие формы, их последствия для социального роста личности оказываются наиболее тяжелыми. По данным литературных источников, 1,8 млн. детей, проживавших в России в 1999 году (4,5% от их общего числа), имели те или иные отклонения в развитии и нуждались в обучении в условиях коррекционно-развивающего образования. Их них 485,5 тысяч детей являлись учащимися специальных (коррекционных) образовательных учреждений или специальных (коррекционных) классов общеобразовательных учреждений (Шалимов В.Ф., 2007).

Преодолению трудностей в обучении данного контингента детей должны способствовать научно обоснованные, адекватные коррекционные мероприятия, базирующиеся на результатах комплексной диагностики, направленных на выявление индивидуальных психофизиологических особенностей ребенка. С учетом таких «проблемных» детей проведено реформирование системы специального образования, создана сеть классов коррекционно-развивающего обучения (КРО). Показания для направления детей в класс КРО разработаны сотрудниками Института коррекционной педагогики РАО и представлены нозологически недифференцированными симптомами и симптомокомплексами. Их характеризуют типичные для непсихотических психических расстройств общие признаки: преобладание невротического уровня психопатологических проявлений: эмоциональных и когнитивных расстройств, взаимосвязь психических расстройств с вегетативными дисфункциями; наличие «органической предиспозиции», участвующей в развитии и декомпенсации нарушений; взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями учащихся. В исследованиях преимущественно медико-дефектологического направления большинство дизонтогенетических форм нарушений возрастного психического развития, сопровождающихся низким интеллектом с расстройствами речи, школьных навыков и поведения, рассматриваются в рамках тяжелых форм «органических психических расстройств» или «умственной отсталости», что определяет не оптимальные формы диагностики, коррекционно-реабилитационной помощи. Понятие «непсихотическое психическое расстройство» у несовершеннолетних представлено в МКБ-10 в форме отдельных видов расстройств, а именно:

- органические эмоционально-лабильные (астенические) расстройства (Р06.6-Р06.8);

-невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (Р40-Р45; Р48);

-расстройства поведения и эмоций, характерные для детского и подросткового возраста (тики, заикание, энурез, страхи, вызывающее оппозиционное расстройство и пр.) (Р93-Р98);

-общие расстройства психологического (психического) развития (задержки развития) (Б84.8-84.9);

-специфические расстройства речи и языка (^80); -специфические расстройства развития учебных навыков (Б81); -смешанные специфические расстройства психологического (психического) развития (Р83);

-расстройства поведения, специфичные для детского возраста (гиперкинетическое расстройство, оппозиционное расстройство) (Е90-Р91).

Дети с проблемами обучения и поведения представляют группу риска при обучении в школе, и единственный путь их реабилитации в рамках общеобразовательного учреждения - классы коррекционно-развивающего обучения (КРО). Эти дети имеют такой уровень сохранного интеллектуального потенциала, который является достаточным, чтобы за ограниченный для реабилитации промежуток времени (до года) возвратиться в полноценную образовательную среду. Подход к проблемам детей с непсихотическими психическими расстройствами остается узковедомственным и не носит характера систематической терапевтической помощи. Не разработаны принципы и методы межведомственного и междисциплинарного взаимодействия специалистов сферы образования, здравоохранения, социальных работников в области оценки состояния детей с непсихотическими психическими расстройствами и их реабилитации.

Таким образом, обеспечение реабилитационного подхода с дифференцированной системой клинико-диагностических, терапевтических, реабилитационных мероприятий по отношению к детям с непсихотическими психическими расстройствами со школьной дезадаптацией необходимо осуществлять в структуре образовательных учреждений в классах коррекционно-развивающего типа с последующим направлением таких детей в общую образовательную среду. Это требует нового методического обеспечения, консультативно-диагностического алгоритма и терапевтических мер в сочетании со спецификой коррекционных педагогических занятий. Сказанное выше и определяет актуальность исследования, его цель и задачи.

Цель исследования: разработка типологии непсихотических психических расстройств у детей со школьной дезадаптацией для разработки и оптимизации модели взаимодействия психиатра, психолога, педагога-дефектолога и социального работника в системе психолого-медико-социального сопровождения младших школьников в нормативной образовательной среде.

Задачи исследования:

Выявление, на основе принципов -многоосевой диагностики и междисциплинарного взаимодействия специалистов различных социальных практик, особенностей и типов непсихотических психических расстройств у детей со школьной дезадаптацией.

2.Выделение значимых социальных, патобиологических, клинических факторов, определяющих школьную дезадаптацию у детей с непсихотическими психическими расстройствами в условиях нормативного образовательного учреждения.

3.Разработка программ лечебно-реабилитационной помощи детям с непсихотическими психическими расстройствами со школьной дезадаптацией в условиях среднеобразовательной школы.

4.Разработка модели деятельности медицинского специалиста -психиатра по выявлению и коррекции школьной дезадаптации у детей с непсихотическими психическими расстройствами в нормативной образовательной среде.

Объект исследования: состояние школьной дезадаптации у детей младшего школьного возраста с непсихотическими психическими расстройствами, обучающихся в общеобразовательных школах и ее динамика при реализации полипрофессиональной программы коррекционно-реабилитационной помощи.

Предмет исследования: модель взаимодействия медицинских и социальных специалистов в условиях образовательного учреждения с диагностико-коррекционной и реабилитационной направленностью (Центр медико-психолого-педагогического сопровождения) по выявлению и коррекции школьной дезадаптации, возникающих в процессе обучения в нормативной образовательной среде у "детей с непсихотическими психическими расстройствами.

Научная новизна исследования. Впервые проведено клиническое исследование и оценка непсихотических психических расстройств у детей младшего школьного возраста со школьной дезадаптацией применительно к задачам консультативно-коррекционной и реабилитационной помощи в условиях нормативной образовательной среды. Впервые осуществлен комплексный анализ значимых социальных, патобиологических, клинических факторов, определяющих школьную дезадаптацию у детей с непсихотическими психическими расстройствами в условиях нормативного образовательного учреждения. С учетом выявленных особенностей впервые разработаны новые формы и средства организации службы психического здоровья детей младшего школьного возраста на примере модели консультативно-коррекционной и реабилитационной помощи детям с непсихотическими психическими расстройствами в условиях работы полипрофессиональной бригады (детский психиатр, невропатолог, педиатр, клинический психолог, логопед, педагог-дефектолог) на базе нормативного образовательного учреждения. На основании изучения динамики показателей школьной дезадаптации подтверждена эффективность данной модели.

Теоретическая значимость исследования. Выявлены и изучены, с использованием принципов многоосевой диагностики, психопатологические особенности и типы школьной дезадаптации у детей с непсихотическими психическими расстройствами, обучающихся в условиях нормативного образовательного учреждения. Выделены признаки возрастной специфичности и полисиндромности непсихотических психических расстройств у детей со школьной дезадаптацией, включая:

- обратимые формы отклонений возрастного психического развития;

- функционально-динамические психические расстройства, обусловленные воздействием различных факторов (психогенный, органический).

Проанализированы нарушения личностного реагирования, сопровождающиеся проявлениями средовой психической дезадаптации. На основании выделенной типологии непсихотических психических расстройств, сопровождающихся школьной дезадаптацией, обоснованы методологические основания психопрофилактического подхода к детям с риском нарушений психического здоровья в образовательной среде. Теоретическую ценность представляет разработанная модель деятельности медицинского специалиста - детского психиатра - по выявлению и коррекции данного вида школьной дезадаптации.

Практическая значимость исследования. Полученные в ходе проведенного анализа данные (на основе многоосевой диагностики ведущих психических расстройств, оценки социальной ситуации развития ребенка и уровня его психосоциального функционирования) об особенностях школьной ч дезадаптации детей младшего школьного возраста с непсихотическими психическими расстройствами способствуют оптимизации консультативно-диагностической и коррекционно-реабилитационной помощи в условиях нормативной образовательной среды.

Коррекция нарушений психосоциальной продуктивности детей младшего школьного возраста позволит снизить показатель распространенности непсихотических психических расстройств среди лиц изученного контингента и повысить уровень их адаптации в школьной среде.

Полученные данные имеют базовое практическое значение в работе детских психиатров амбулаторно-поликлинического звена (ПНД, детские поликлиники, консультативные социально-психологические центры и пр.), психолого-медико-педагогических комиссий (ПМПК) при Управлениях образования, а также в работе консилиумов образовательных учреждений при решении диагностических задач и определении видов лечебно-педагогической помощи и образовательного маршрута ребенка с проблемами развития, поведения и обучения.

В основу новой практически значимой модели организации медико-социальной помощи детям с непсихотическими психическими расстройствами положен модульный принцип с междисциплинарным и межведомственным взаимодействием специалистов различных социальных практик (детский психиатр, клинический психолог, педагог-дефектолог, логопед, социальный педагог). Данное взаимодействие осуществляется на базе полипрофессиональной программы консультативно-диагностической и коррекционно-реабилитационной деятельности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Непсихотические психические расстройства у детей младшего школьного возраста со школьной дезадаптацией, характеризуются преобладанием органических эмоционально-лабильных астенических расстройств и задержек психического развития.

2.В целях оптимального коррекционно-реабилитационного процесса, ориентированного на возвращение ребенка с непсихотическимй психическими расстройствами в нормативную образовательную среду, разработана и апробирована типология школьной дезадаптации (ШД) у детей младшего школьного возраста с непсихотическими психическими расстройствами:

3.Междисциплинарное и межведомственное взаимодействие специалистов различных социальных практик (детский психиатр, психолог, педагог-дефектолог, логопед, социальный педагог), на основе модульного принципа, является эффективной моделью коррекционно-реабилитационной помощи данной группы детей, ориентированной на дестигматизацию детей с психической патологией и предупреждение хронизации психических расстройств непсихотического уровня.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, перечень которых приводится в автореферате.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя цитированной литературы. Проиллюстрирована 4 таблицами, 13 гистограммами, 2 схемами и 4 клиническими наблюдениями. Библиографический указатель содержит 171 источников, из них 117 отечественных и 54 зарубежных.

выводы

1. По данным исследования 235 детей начальных классов, обучавшихся по щадящей программе общеобразовательной школы, выявлены различные непсихотические психические расстройства с преимущественным преобладанием органических эмоционально-лабильных астенических расстройств и задержек психического развития.

2. Разработана типология школьной дезадаптации непсихотических психических расстройств у детей младшего школьного возраста, включающая следующие типы:

2.1. Первый тип школьной дезадаптации с нарушением успеваемости включает: органические эмоционально-лабильные астенические расстройства; расстройства психологического развития в форме пограничной интеллектуальной недостаточности; специфические расстройства развития школьных навыков. Коморбидными являются неврозоподобные расстройства (тики, заикание, энурез, страхи). Ведущее значение в происхождении данного типа расстройств имеют патобиологические факторы перинатального периода и сочетанное воздействие нескольких факторов на различных этапах онтогенеза.

2.2. Второй тип школьной дезадаптации с нарушением поведения включает: расстройства поведения (синдром дефицита внимания и гиперактивности, вызывающее оппозиционное поведение); расстройства психологического развития; расстройства развития школьных навыков, речи (дислексия, дисграфия, дискалькулия). Коморбидными являются органические эмоционально-лабильные и легкие когнитивные расстройства; неврозоподобные расстройства (тики, заикание, энурез, страхи, тревожные расстройства). При данном типе школьной дезадаптации ведущими патогенетическими факторами явились патология беременности и раннего постнатального периода новорожденности, а также сочетанное воздействие нескольких факторов на различных этапах онтогенеза.

2.3. Третий тип школьной дезадаптации смешанный, характеризуется тяжестью стрессовых воздействий и включает нарушения обучаемости и поведения, связанные со следующими расстройствами: аффективные нарушения с эмоциональной лабильностью, кратковременными депрессиями и дисфорическими реакциями; тревожные расстройства, связанные со стрессом. Коморбидными нарушениями при данном типе школьной дезадаптации являлись легкие когнитивные расстройства; органическое эмоционально-лабильное расстройство, неврозоподобные расстройства и расстройства формирования школьных навыков. Ведущими патогенетическими факторами выступили психогенные факторы: частые семейные конфликты, низкий материальный и образовательный уровень семей, патологические типы воспитания, которые являлись источником хронического стресса и эмоционального напряжения ребенка. 3. Для каждого типа школьной дезадаптации оптимальны следующие виды полипрофессиональных специализированных коррекционнореабилитационных программ.

3.1. При первом типе школьной дезадаптации эффективной является программа, формирующая психологическую готовность ребенка к школьному обучению, включающая следующие аспекты работы: дефектологические упражнения, направленные на развитие фонематического анализа, гнозиса, внимания, памяти, целенаправленной деятельности;

- медицинское сопровождение врачом-психиатром; -психологическое и социо-воспитательное воздействие на семью.

3.2. При II типе школьной дезадаптации с расстройствами поведения эффективной является программа, включающая:

- медицинское сопровождение врачом-психиатром;

- психологическую коррекцию поведения;

- социо-терапевтическую поддержку родителей.

3.3. При III, смешанном, типе школьной дезадаптации, наиболее оптимальны следующие разделы реализации программы:

-медицинское сопровождение педиатром с использованием лечебно-терапевтических воздействий в форме оздоровительных мероприятий; -медицинское сопровождение врачом-психиатром;

-средства психологического воздействия, включая применение психокоррекционных методик в работе с ребенком и средства социо-воспитательного воздействия на семью.

4. Из щадящих форм школьного обучения наиболее эффективны средства коррекционно-развивающего обучения, а также педагогического подхода, определяющего предоставление свободного дня в учебной неделе, освобождение от некоторых уроков. Данные направления программы обеспечивают не только индивидуальный подход, но и предупреждает «стигматизацию» детей с психическими расстройствами в образовательной среде и хронизацию непсихотических психических расстройств у детей в процессе обучения.

5. Реализация дифференцированной медико-психолого-педагогической коррекционной программы обеспечивает развитие следующих позитивных сдвигов:

-количество детей с непсихотическими психическими расстройствами, адаптированных к нормативной образовательной среде с оптимальным психосоциальным функционированием в школе увеличивается не менее, чем в два раза с 32% до 62%;

-уменьшается доля детей, нуждающихся в обучении в коррекционно-развивающих классах с 27% до 16%;

- констатируется улучшение психо-социального функционирования у детей, продолжающих обучение в коррекционно-развивающих классах.

6. При осуществлении комплексной помощи детям школьного возраста с непсихотическими психическими расстройствами, помимо собственно лечебных мероприятий (психотерапевтического и других видов), необходима коррекция форм обучения, среди которых, преимущественное значение имеют формы, предполагающие сохранение пребывания ребенка в учебной среде и коллективе сверстников. В рамках такой помощи оптимальной формой сопровождения детским психиатром является контроль педагогических выборов форм обучения с динамическим наблюдением не менее 1-го раза в 3 месяца.

7. Принципы и методы комплексного медико-психолого-педагогического сопровождения детей школьного возраста, ориентированные на повышение уровня их психосоциального функционирования в процессе обучения, являются основанием для внедрения в школьную практику новых форм и способов организации службы психического здоровья детей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основными мотивами обращения как со стороны родителей, так и педагогов за помощью к психиатрам являлись: неспособность учащихся справляться с требованиями школьной программы (стойкая, в течение более одной четверти неудовлетворительная оценка учебных достижений), постоянное несоблюдение дисциплинарных требований, повторяющиеся конфликты со сверстниками и с преподавателями, а также стойкое отрицательное отношение к обучению с непосещением школы. Оценки родителей и педагогического состава школы характеризовали социально-психологическую и педагогическую составляющую стойкой школьной дезадаптации, несмотря на сравнительно непродолжительный период обучения. На основании психолого-педагогических характеристик, клинико-психопатологического и клинико-статистического анализа выделены 3 типа школьной дезадаптации у детей младшего школьного возраста с непсихотическими психическими расстройствами, посещающих средние общеобразовательные школы.

В I тип школьной дезадаптации, с нарушением успеваемости, было включено большинство обследованных детей—105 учащихся (44,7%). Для всех школьников, включенных в данный тип, характерна низкая обучаемость, в следствии слабого развития процесса мышления (анализа, синтеза, сравнения, обобщения и конкретизации), что вызывало серьезные трудности в усвоении учебного материала, при этом они охотно принимали помощь учителей и одноклассников.

Во П-ой тип школьной дезадаптации, с нарушением поведения, включено 68 школьников (28,9%). Они отличались при определении в школу хорошей интеллектуальной подготовкой, желанием учиться. Однако, эти ученики избегали активной умственной работы по предметам, усвоение которых i требовало систематического и напряженного труда (языки, математика), задания по устным предметам усваивали поверхностно. Наряду с этим у них отмечалось небрежное выполнение заданий, низкий темп. На раннем этапе обучения закреплялось отрицательное отношение к учебе, учащались конфликты с преподавателем и одноклассниками.

III тип школьной дезадаптации выделен как смешанный тип расстройств школьной дезадаптации, потому что при нем и нарушения обучения, и отклонения в поведении сопровождались признаками стойкого стресса, связанного преимущественно с семейными, реже школьными обстоятельствами - 62 ученика (26,4%). Психическое состояние этой группы младших школьников характеризовалось наличием постоянного психического напряжения. Одновременно отмечались признаки эмоциональной лабильности со снижением настроения и тревожностью, плаксивость, нарушения сна, включая кошмарные сновидения, сноговорения, частые пробуждения. В реакциях тревоги и тревожного ожидания, как правило, звучала определенная тема, например, страх наказания, повторения агрессивного поведения взрослых членов семьи. Также отмечались более сложные эмоционально-личностные реакции с амбивалентными чувствами "симпатии-антипатии, привязанности-неприязни", реакции вины. В поведении детей наблюдались черты подчиняемости и легко возникающей зависимости. В связи с чем они часто становились объектом агрессивного отношения со стороны других детей в школе, не умели работать на уроках, трудно усваивали предметы. Снижение мотивационной стороны познавательной деятельности проявлялось в отсутствии познавательных интересов. Эти качества обуславливали пассивное отношение к школьным успехам, «избегающее поведение» по отношению к школьным занятиям, учителям.

В генезе непсихотических психических расстройств большинства обследованных детей, включенных в I и II типы школьной дезадаптации, существенное значение имела патология беременности матерей: беременность у матерей протекала с гестозом 1 половины в 23,8% и в 21,9% случаев, как правило, встречалось сочетанное воздействие нескольких факторов на различных этапах онтогенеза в 21,9 % и 26,5% наблюдений соответственно. Наиболее часто выявлялась недоношенность при I и II типах школьной дезадаптации в 34,4% и 30,8% наблюдений.

Ведущее место при III типе школьной дезадаптации занимают сочетанное воздействие нескольких факторов патологии беременности - в 37,1% случаев, токсикоза беременности в 27,4% наблюдений, экстрагенитальной патологии в 17,7% случаев.

По данным статистического анализа при I и II типах школьной дезадаптации достоверно чаще выявлялись: недоношенность (различия достоверны между I и III типом школьной дезадаптации, р2<0,01, и между II и III типом школьной дезадаптации, рЗ<0,05), также отмечено сочетание нескольких факторов патологии беременности (р2<0,05).

Ранний период развития обследованных детей характеризовался накоплением разнообразных патогенных факторов. В большинстве случаев у обследованного контингента при рождении отмечалась асфиксия новорожденного в 34,3%-41,2%-33,9% наблюдений соответственно I; II и Ш типу школьной дезадаптации; родовая травма констатирована в 37,1%-33,8%-27,4% случаев соответственно типам школьной дезадаптации. Достоверных различий между типами школьной дезадаптации не выявлено. Обращает на себя внимание, что при III типе школьной дезадаптации достоверно утяжеления патологии перинатального периода не выявлено (р2<0,05; р3<0,03). По другим факторам достоверные различия при статистическом анализе были незначимы (р>0,05). Отмеченные патобиологические факторы формировали «органическую патологическую почву», которая проявлялась церебрастеническими, психовегетативными и аффективными расстройствами, а также когнитивной дефицитарностью, включая системные нарушения высших психических функций (речи, счета, чтения, письма, пространственной ориентировки). В клинической картине доминирующих психических расстройств непсихотического характера коррелируют и этиопатогенетические параметры, и особенности клинической картины на ранних этапах онтогенеза, и особенности наследственной отягощенности как одной из возможных причин перинатальной патологии, что соответствует наблюдениям других исследователей (Студеникин М.Я., 1994; Барашнев Ю.И., 1996, 1997; Морозов В.И., 1998; Oyebode F. 2006 и ДР-)

Анализ микросоциальных влияний значимых для становления личности ребенка на этапе незавершенного онтогенеза приобретает важное значение, поскольку они не только неразрывно связаны с этиологией, но и определяют среду, в которой воспитывается ребенок (Гиллберг К., Хеллгрен JL, 2004; и др.). Выявлено последовательное снижение при II и III типах школьной дезадаптации числа детей (16,2% и 4,8% соответственно), воспитывавшихся в полных семьях (р2<0,01; рЗ<0,05) и соответствующий рост неполных и деформированных семей. Полученные в процессе исследования данные показали, что подавляющее большинство детей воспитывались в семье с одним родителем: при I типе школьной дезадаптации — 38 детей (36,2%), при II типе школьной дезадаптации - 22 школьника (32,4%), при III типе школьной дезадаптации - 21 учащийся (33,9%). Типичным оказался фактор воспитания ребенка в деформированной семье (с отчимом/мачехой), выявленный при I и II типах школьной дезадаптации в 26,7% и 30,9% случаев соответственно. Такие семьи отличались большим числом негативных социально-бытовых и психологических показателей. Анализ социальной ситуации развития ребенка показал значительную роль психогенных факторов в формировании непсихотических психических расстройств: при II типе школьной дезадаптации - 14 детей (20,5% случаев) и преимущественно при III типе школьной дезадаптации - 34 школьника (54,8% случаев) (р2<0,01; рЗ<0,05). Частые семейные конфликты, низкий материальный и образовательный уровень семей, патологические типы воспитания, являлись источником хронического стресса и эмоционального напряжения ребенка. Микросоциальное окружение ребенка, выступая в роли патогенного фактора, определяло нарушения психологического развития, которые проявились в психосоматических расстройствах, невротических состояниях, патохарактерологических реакциях, поведенческих расстройствах преимущественно тормозимого и оппозиционного типа.

При I типе школьной дезадаптации достоверно чаще (pl <0,007; р2<0,01) устанавливались следующие диагнозы (в соответствии с МКБ-10): органическое эмоционально-лабильное (астеническое) (F06.6) 78,1%; легкое когнитивное расстройство (F06.7) 56,2%; патология психического развития (задержки развития) (F8) 46,6%, неврозоподобные расстройства детского возраста (тики, заикание, энурез, страхи) (F98, F95,F93) 27,6%.

Группу детей со вторым типом школьной дезадаптации (стойкие нарушения поведения) составили 68 школьников. Наиболее характерными (pl<0,01; рЗ<0,05) оказались следующие диагнозы: расстройства поведения, специфичные для детского возраста (синдром дефицита внимания и гиперактивности, вызывающее оппозиционное расстройство) (F90-F92) -89,7%) случаев; органическое эмоционально-лабильное (астеническое) (F06.6) - 76,5%; специфические расстройства развития школьных навыков (F 81) -36,7%; педагогическая запущенность - 4,4%.

При III типе школьной дезадаптации, у большинства обследованных детей достоверно чаще устанавливался диагноз: невротические, соматоформные расстройства (аффективные нарушения с эмоциональной лабильностью; реакции адаптации, тревожное генерализованное, фобическое) (F4) 56,5%; органическое эмоционально-лабильное (астеническое) (F06.6) 46,7%; лёгкое когнитивное расстройство (F06.7) 62,9%; педагогическая запущенность (12,9%).

Анализ патопсихологической структуры выделенных типов школьной дезадаптации у детей с непсихотическими психическими расстройствами показывает преимущественное преобладание у школьников младших классов органических эмоционально-лабильных астенических расстройств и задержек психического развития.

Период катамиеетического наблюдения учащихся начальных классов средних общеобразовательных школ составил 2-2,5 года. Это позволило проследить динамику развития расстройств адаптации у детей с непсихотическими психическими расстройствами, обучающихся в средней общеобразовательной школе, выделить наиболее значимые формы коррекции. Существующий к настоящему времени опыт организации щадящего образовательного процесса, а также результаты собственных исследований дифференцированных проблем при обучении детей с непсихотическими психическими расстройствами, позволяют обобщить принципы организации учебного процесса, которые могут способствовать совершенствованию психолого-медико-педагогической помощи детям. При организации щадящего образовательного процесса при обучении детей с непсихотическими психическими расстройствами, необходимо учитывать формы щадящего обучения с пребыванием школьника в учебном коллективе: предоставление одного свободного дня в неделе и обучение в классах коррекционно-развивающего обучения общеобразовательных средних школ. Щадящее обучение в учебной группе является более социализирующим и дестигматизирующим фактором по отношению к детям с непсихотическими психическими расстройствами. В условиях щадящего обучения, наряду с необходимой поддержкой в силу расстройств, обуславливающих истощаемость психических процессов или их тугоподвижность, инертность и ригидность, школьник развивает необходимые ему коммуникативные навыки, получает опыт взаимовыгодного сотрудничества, успешного коллективного взаимодействия.

Все обследованные школьники имели те или иные затруднения в процессе обучения (связанные с когнитивными, поведенческими нарушениями, личностными особенностями, повышенной утомляемостью и др.) и были поделены на две подгруппы в зависимости от вида школьного обучения. В I подгруппу включены школьники 7-11 лет с непсихотическими психическими расстройствами, учащиеся классов коррекционно-развивающего обучения —

158 детей (67,3%) из них: мальчиков-119, девочек—39 человек. При поступлении в 1-й класс данный вид обучения рекомендовался детям с длительным дошкольным анамнезом заболевания, например, наблюдаемым с задержками психологического развития с интеллектуальной недостаточностью, неадекватным поведением; с резидуально-органическими расстройствами. Перевод из массовых классов на данный вид обучения обуславливали следующие виды проблемных ситуаций:

-когнитивная недостаточность, включая трудности осмышления и усвоения новых знаний, дефицит внимания, сниженную память, истощаемость, невысокая работоспособность;

- нарушения поведения (конфликтность, агрессия к окружающим) -трудная переюпочаемость и ригидность в эмоционально-личностных реакциях, психическая инертность, на фоне церебрастенической симптоматики (головные боли, головокружения, утомляемость, повышенная истощаемость).

Подгруппу II (щадящий режим обучения с предоставлением одного свободного дня в учебной неделе, освобождение от некоторых уроков) составили 77 детей (32,7%) с непсихотическими психическими расстройствами, успешно обучавшиеся в стандартных условиях, из них: мальчиков - 18, девочек-59 человек. Во II подгруппу включены дети с лёгкой резидуально-органической патологией, проявлявшейся повышенной утомляемостью, истощаемостыо, головными болями, плохой переносимостью шума, духоты. Щадящее обучение позволяло немного снизить учебную нагрузку, предупредить развитие декомпенсации состояния.

Следует отметить, что мальчики, чаще, чем девочки, не справлялись с учёбой в стандартных условиях и обнаруживали проявления психической незрелости (соотношение полов в подгруппе II в отличие от подгруппы I преобладает в пользу девочек).

В коррекционно-развивающих классах средних общеобразовательных школ чаще обучались дети младшего школьного возраста с непсихотическими психическими расстройствами, характеризующиеся первым типом школьной дезадаптации. Преимущественно это дети с задержками интеллектуального развития и сопутствующей резидуально-органической патологией. Обучение в классах коррекционно-развивающего обучения общеобразовательных школ для таких детей наиболее предпочтительно, поскольку позволило удержать их в школьной среде. В зависимости от динамики непсихотических психических расстройств форму обучения детей меняли с учетом врачебных рекомендаций, а не только условий педагогического подхода. При углублении тяжести симптомов психических расстройств (нарастание интеллектуальных затруднений, поведенческих отклонений) предшествующая форма обучения заменялась на форму обучения, обеспечивающую ограничение общения ребенка в учебном процессе (индивидуальное обучение). При положительной динамике состояния, школьник снова переводился на обучение в стандартные условия.

Учащиеся с непсихотическими психическими расстройствами при втором типе школьной дезадаптации имели трудности обучения, связанные с оппозиционными поведенческими реакциями, повышенной поведенческой активностью и дефицитом внимания, невысокой работоспособностью. Их поведение отличалось расторможенностью, неусидчивостью.

Анализ клинических наблюдений детей II подгруппы позволил выявить ряд предпосылок успешного обучения в стандартных условиях с одним свободным днём в учебной неделе:

-лёгкая степень психопатологических нарушений, связанных с когнитивным дефицитом и дефицитарностыо формирования школьных навыков счета, чтения, письма;

-отсутствие, либо минимальная представленность сопутствующих психопатоподобных расстройств;

-помощь специалистов смежных специальностей (педагогов, психологов, логопедов, психотерапевтов, невропатологов, социальных работников) оказываемая комплексно, с соблюдением принципа преемственности; -заинтересованная, помогающая позиция родителей по отношению к процессу обучения ребёнка.

Дети младшего школьного возраста с непсихотическими психическими расстройствами включенными в третий тип школьной дезадаптации в коррекционно-развивающих классах обучались реже - 5 человек (3,2 % случаев), во II подгруппе (предоставление одного свободного дня в учебной неделе) они составляли основной контингент учащихся -57 человек (74,1%).

После проведения медико-социальных мероприятий на основе мультидисциплинарного диагностико-терапевтического подхода установлена положительная динамика эффективности социо-терапевтического и коррекционно-реабилитационного воздействия. Медико-социальная помощь достоверно эффективна на всем протяжении динамического наблюдения (р<0,0001).

При I типе школьной дезадаптации у детей с пограничной интеллектуальной недостаточностью отмечалась слабая положительная динамика эффективности оказываемой помощи (в интервале 2005-2008гг., р<0,0001). Для них требуются более длительные сроки коррекционно-реабилитационного воздействия.

При II типе школьной дезадаптации установлена положительная динамика эффективности медико-социальной помощи, которая достигла в большинстве случаев выраженных улучшений (проводимые мероприятия достоверно эффективны на всем протяжении динамического наблюдения 2005—2008гг., р<0,0001). Незначительная положительная динамика эффективности социо-терапевтических и коррекционно-реабилитационных воздействий (20052008гг., р<0,001) отмечалась у детей с социально обусловленным расстройством поведения 22 человек. Для таких детей требовались более продолжительная социо-терапевтическая помощь и внесение изменений в коррекционно-реабилитационную программу, обеспечивающую оптимальную форму адаптивного функционирования ребенка.

При невротических расстройствах в структуре непсихотических психических расстройств III типа школьной дезадаптации установлена положительная динамика эффективности медико-социальной помощи, которая оказалась эффективной на всем протяжении динамического наблюдения (р<0,0001). Эффективность проводимой социо-терапевтической помощи у детей с семейной депривацией также была значимой (2005-2008 гг., р<0,0001), но была ниже по сравнению с группой детей с невротическим расстройством (2005-2008 гг., р<0,0001).

Динамика показателей перевода детей в массовые классы общеобразовательных школ, после проведенных медико-социальных мероприятий с учетом выделенных типов школьной дезадаптации (за период с 2005 по 2008 год) показывает, что количество детей с непсихотическими психическими расстройствами, адаптированных к нормативной образовательной среде и характеризующихся оптимальным психосоциальным функционированием в условиях обучения увеличилось с 32% до 62%. Уменьшилась доля детей, которым рекомендовано обучение в коррекционно-развивающих классах с 27% до 16%. У детей, продолжающих обучение в коррекционно-развивающих классах, отмечалось выраженное улучшение психо-социального функционирования в школьной среде.

Таким образом, разработанная модель медико-социальной помощи детям младшего школьного возраста с непсихотическими психическими расстройствами в условиях щадящего обучения в коррекционно-развивающих классах, ориентированная на включение психиатрического консультирования и лечебно-оздоровительной помощи в дифференцированный педагогический подход к проблемным детям, является наиболее адекватной формой психолого-медико-педагогического сопровождения детей с проблемами обучения. Ее основными структурными элементами являются:

-этиопатогенетическая типология школьной дезадаптации; -модульный принцип организации дифференцированных коррекционно-реабилитационных программ;

-системный принцип организации междисциплинарного и межведомственного взаимодействия специалистов различных социальных практик.

Важно отметить, что предлагаемая модель характеризуется включением комплексной помощи, в том числе специализированной, в образовательную среду, что позволяет оптимизировать уровень психосоциального функционирования ребенка в сфере обучения. Если перед психиатром стояли задачи экспертного плана: дифференцировка типов щадящего обучения, перевод в коррекционную школу, сложные диагностические случаи, утяжеление психического состояния школьника, рекомендовалось дополнительное обследование в условиях стационара. В рекомендациях по форме щадящего обучения, кратности обращения к психиатру, интенсивности психофармакотерапии, работе со специалистами смежных специальностей принимались в расчёт не только нозология психического расстройства, клиническая оценка состояния учащегося, но и вариант школьной дезадаптации.