Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Макромикроскопическая анатомия пограничных зон стенок желудка при его язвенных и опухолевых поражениях

005010732

Макввлева Озссаиа Авагальевяа

МАКЮМШСРОСКОПИЧЕСЯСАЯ АНАТОМИЯ ПОГРАНИЧНЫХ ЗОН СТЕНОК ЖЕЛУДКА ПРИ ЕГО ЯЗВЕННЫХ И ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

I4.S3.81 - Ааутсжак чедовдкж

Автореферат диссертации ш соискание ученой стсиенн .кандидата медтшношх наук

2 ОЕЗ 1Ш

Оренбург, 2011

005010732

Работа выполнена в Государственвом бюджетном

образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развитая Российской Федерации»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Чемезов Сергей Всеволодович

Официальные оппонента

доктор медицинских наук, профессор Гедашвшш Павел Алексеевич

дшчир медицине кил наук, профессор Ваштова Василя Шарифьяновна

Ведущая организация

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится 21 февраля 2012 г. в 10 часов иа заседании Диссертационного совета Д, 208.066.04. при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу (460000 г. Оренбург, ул. Советская, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВГГО «Оренбургская государственна медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу (г. Оренбург, Парковый проспект, д.7) '

Автореферат разослан «/£ >

Ученый секретарь диссертационного совета, д.б.н., профессор Шевлюк Н.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКЛ РАБОТЫ

Актуальность темы

Заболевания органов шщеварительного тракта занимают одно из первых мест в медицинской статистике. Язвенная патология желудка в России составила 5,76 случаев ка 1000 населения. В странах Западной Европы, США и Япония 2-5% взрослого населения (О.Ю. Реброва, 2002; C. Macarfhur, 2995; J. Dancsh, 1999; F.K.L. Chan, 2002). Число умерших от рака желудка в Российской Федерации в 2000 году составило 43,7 тысяч (BJB. Старжинскнй, 2002; М.И. Давыдов. Б.М. Аксель, 2005).

Хирургический метод является «золотым» стандартом в лечении . бодримых при язвенных (хроническая язва с развитием осложнений) и опухолевых поражениях желудка. Этот способ был разработан более полутора веков назад и на протяжении длительного времени являлся общепринятым стандартом. С тех времен, благодаря усовершенствовашпо диагностики этих заболеваний изменились и подходы к оперативному лечению.

К современным инструментальным методам диагностики распространенности заболевания относятся - ультразвуковые исследования, компьютерная и мапштно - резонансная томографии, лапароскопия. Они предоставляют достаточный объем информации для количественной оценки патологического процесса .и планирования дальнейшего лечения. (А.А. Олыианецкий, 3951; А.М. Авербах, 1985;. Б.А. Наумов, 1994; K. Kaiaoka, .1986; М. Sasaki ei «I.» 1996). Достижения, связанные с использованием нового диагаостического оборудования, а -шоке лучшее понимание природы рака желудка, значительно изменили подходы к лечебной тактике (Г.В. Азаров, 1995; Л.М. Портной, Т.Б., Лсгсстаева, С. Тргашхи, Н.В. Яурова, 1984,1998, 1999; Л.М. Портной, Г.А. Сшшук, Л.Б. Денисова, 2000; Е.К. Баранская В.Т. Ивашкин, 2002; Y. Ogava. 1996).

Несмотря на достижения эндоскопических к рентгенологических методов диагностики заболеваний органов пищеварения истинные размеры патологического очага определяются не всегда правильно, что мешает решить вопрос о необходимом объеме хирургического вмешательства. Вопрос об оптимальном объеме операции по этому поводу остается открытым.

Учитывая то, что в настоящее время большое значение придается оргакосохраняющим операциям на органах пищеварительного тракта, (Я .Д. Витебский, 1988; А.И. Михалев, 1992; П.М. Назаренко, ГЛ. Отсшенко, А А Должников, 1995; Н.Л. Кериескж, 2001; А.Ф .Щетинин, 2002; Д.Ю. Воронов, 2004; S. Zheng, 3, Нал, 1985; К. Varies et alJ, 2000), настоятёлыю встает вопрос о макромикроскопическоЙ анатомии желудка. '

В литературе имеются данные по анатомии, гистологии и топографии желудка и двенадцатиперстной кишки в норме (А.Н. Максименко» 1954; Ф.П. Маркизов, 1955; A.Ä. Айзенштах, 1971; Н.М. Шукова, 1973; Л.М. Ваиенкевич, 1984» 1987; П.К. Климов и Г.М. i »spiv ел коря, 1991; О.З. Кодиров, 1999; Л.М. Жаврснович, 1997; G.C. SchqjieM, 1968) к патологии (B.C. Быков, 1966; П.Ф. Крышень, 1978; Ф,Ф. Сакс с соавт., I9S7; Е.С. Рысс, 199S; А.В. Калинин, 1999). Однако, изучению пограничных зон - месту перехода патологически измененных слоев стенки желудка к нормальным структурам при язвах'и раке - шгамание практически не уделено.

Специальные работы но комплексному исследованию макромикроскопическоЙ анатомии пограничных зон стенки желудка при язвах и раке о исследуемой литературе не встречаются, а эту зону обозначают как «структуры стенки желудка из некотором удалении от патологического очага».

Наше исследование является частью тучного направления кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии по изучению микрохирургической анатомии и микрохирургии полых органов и кровеносных сосудов (И.И. Каган с со&вт., 1994, 1995, 1996, 1999, 2002; Л.М. Железное, 1991; Н.Н. Лисицкий, 1993; Д.Ю. Коновалов, 1993; Т.К. Самодеякина, 2CÖ2; А.Ф. Щетинин, 2002; Д.Ю. Воронов, 2004; О.Б. Дрокова, 2008),

Цель и задачи иееледонаиня Цель исследования - выявление закономерностей макромикроскопическоЙ анатомии пограничных зон стенок желудка

при злокачественных новообразованиях и язвах.

Для достижения цели поставлены следующие ЗЩйЧЯ

1. Обосновать понятие пограничной зоны и дать ее макромикроскопическую и количественную характеристику.

2. Выполнить сравнительный ыакромшсроскопнческий анализ слоев и кровекосного русла стенок желудка в группе лиц зрелого возраста и дать им количественную характеристику.

3. Выявить динамику изменений морфометрических показателей толщины слоев стенок желудка и насыщенности их кровеносными сосудами при хроническом язвенном процессе в зависимости от расположения патологического очага.

4. Описать динамику изменений морфометрических показателей толщины слоев стенок желудка и насыщенности их кровеносными сосудами при изъязвленном и пояиповидном раке в зависимости от расположения патологического очага.

Научная новизна работы Обосновано понятие пограничной зоны стенки желудка при язвенном и опухолевых его поражениях, дана макромикроскопичесхая и количественная ее характеристика.

Выявлены и описаны послойные макромикроскопические изменения стенки желудка при хронических язвах и раке, заключающиеся в изменении толщины слоев его стенки, количества, диаметров и толщины стенок сосудов. Выраженность этих изменений различна в зависимости от места локализации патологического процесса, а также от степени удаленности от края опухоли или язвы. Показана различная степень интенсивности нормализации макрсмикроскопичесхой картины, ез количественных характеристик и изменений состояния сосудистого русла стенки желудка в зависимости от вида патологического очага. Доказано, что максимальные изменения имеют место на задней стейке желудка на расстоянии в 1 см от края язвы или опухоли.

Научод-пргкгачеекая значимость исследования Результаты исследования расширяют и углубляют сведения по макроглосроскопической анатомии желудка, а также пограничных зон при язвенном и опухолевых его поражениях. Эти введения будут полезны для анатомического обоснования объема резекции желудка, а также эндоскопических вмешательств при этих заболеваниях. Они' представляют возможность вр&чам-зндоскопистам правильно оценить данные, получаемые в ходе проведения фиброгастроскопии и предвидеть возможные осложнения при взятии биопсийного материала.

б

Сведения об особенностях макромикроскопического строения стенки желудка в норме и при пагодогии могут быть использованы как составная часть клинической анатомии желудка в процессе Проведения ЦИКЛОВ усовершенствования . хирургов, ОНКОЛОГОВ; эндоскопистов на последипломном этапе их подготовки,

Осповвые положення вьшосемые на загашу

1. Хронические язвы и опухоли желудка окружены пограничной зоной, представляющей собой циркулярный участок стенки органа ширинои до 3 си, в пределах которого имеют место макромикроскопичеекие и морфометрические изменения' его слоев и сосудистого русла.

2. Максимально выраженные • изменения имеют место ка расстоянии в 1 см от края патологического очага, с последующим уменьшением их выраженности по направлению к периферии пограничной зоны.

3. В зависимости от вида патологического процесса в пределах пограничной зоны имеют место различия в интенсивности нормализации макромнкроскопической картины стенки желудка,

Апробзднй работы

Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях студенческого научного общества ОрГМА им. Ф.М. Лазаренко (Оренбург,- 2004, 2005), региональной конференции молодых ученых (Оренбург, 2004), Всероссийских конференциях с международным участием, посвященной вопросам прикладной анатомии (Санкт-Петербург, 2006, 2007), на конференции; посвященной вопросам реконструктивной и пластической хирургии (Томск, 2007), IX и X конгрессах Международной ассоциации морфологов (Бухара, 2008; Ярославль, 2010), III Международной Пироговской студенческой научной конференции (Мосхва, 2008), VI съезде НМО АГЭ (Саратов, 2009), на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке (Оренбург, 2009), и конференции, посвященной язвенной болезни желудка и ее осложнениям (Оренбург, 2010).

По теме диссертации опубликовано 17 работ, из когорых 7 - б изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем я стру?«ура диссертации Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, шеста глаз, выводов, рекомендаций по использованию и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами, 37 диаграммами, 17 рисаками, содержащими 28 цветных фотографии гастотснограмм, 1 рентгенограмму, 3 эндоскопических с«им*.а и ! схематическим рисунок. Библиографический указатель ахпючает 219 литературных источников, из которых 161 отечественных и 57 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

' Материалы з методы исследовании

Исследование выполнено на 100 объектах, включающих в себя:

a) контрольно группу из 20 ¿натомичесхих препаратов желудка от трутюа людей в зрелом (20-60 лег) и пожилом (61-74 года) возрасте, погибших от причин, не связанных с патологией желудочнокишечного тракта,

b) 55 анатомических препаратов жердка, полученных после дистальных резекций я гаярэхтомяй по поводу рака желудка (27 пелгипонадных раков и 28 изъязвленных раков),

а) 25 анатомических препаратов желудка, полученных после дистальных резекций желудка по поводу хронической язвы желудка.

Таблица 1

Общая характеристика кзучаамого материала

Вид операционного материала Количество

Препараты желудков людей, попкбинх от причин не сажанных с патологией желудотно-кшйечного тракта 20

Материал после дистальных резекций к гастрэятокий по поводу рака желудка 27 - полиповидяый рак 28 - изъязвленный рак

Препараты после дистальных резекций в связи с хроническим »звенкыа процессом . 25

Итого 100

Весь исследуемый материал был распределен по возрастным группам, которые представлены з таблице 2,

Распределение материала ко возрасту

Табл шд2

Возраст i Количество наблюдений 1

контрольная труппа г оснсзнаягруппа j

20-60 15 28 j

61-74 5 “ 52 “1

Всего 20 SO I

Для изучения макромикроскопической анатомии пограничных зон стенки желудка при язвах и раке использовали методику приготовления серийных, гиетотопограмм. Гнстологические препараты окрашивали классической окраской гематоксилином и эозином и по методу Ван-Гизона. Гистотопограммы изучали под стереоекопичзскш! микроскопом МБС-9 при 6-32 кратных увеличениях, Морфометрию слоев стенки желудка и подсчет сосудов исследовали под микроскопом МБС-9 при 8 кратном увеличении. Морфометрию стеиох артерий и вен проводили под микроскопом МБЙ при помощи окуляр-михрометра МОВ-1-15 со стереоскопической насадкой АУ-13 (общее увеличение 300 крат). Количественный анализ полученных морфометрических данных производили с использованием методов вариационно-статистической обработки. Для проввдзния статистического анализа данных использовали средняя величина (X) к ее ошибка (Sx), рассчитывали критерий Стъюдеита (t) для оценки достоверности разности средних величин и определения вероятной ошибки (р). Статистическую обработку проводили при помощи программы Microsoft Exei 2002 из пакета программ Microsoft Office ХР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Макрамакрваштшна стеаки желудка в норме

Гистотопографическим методом нсследозано макромикрсскояи-ческое строение стенки (слизистые оболочки, подслизисше основы, мышечные оболочки, сосудистое русло) малой кривизны в области тела желудка, препилорического и пилорического отделов.

Выявлена зависимость толщины стенки желудка от отдела органа. Количественные показатели контрольной группы представлены в таблице 3.

Средняя величина толщины стенки в контрольной группе составила в области малой кривизны на передней стенке 5,58±0,25 мм, на задней - 6,59±0,31 мм, в препнлорическом отделе соответственно -4,88±0,25 мм и 5,77±0,32 мм, в пилорическом отделе -- 5,72±0,32 мм и 6,77±0535 мм.

Таблица 3

Послойная количественная характеристика толщины стенки разныж отделов ¡вгелудка в норме (Х£8а, мм)_________

Слон стенхи желудка Отделы желудка

Малая кривизна Препилоричесхий отдел Пилорический отдел

щххзш стаза задет скгса гередз® стажа ' задгаа С!Э®2 передняя става здая стента

Слизистая оболочка 1,87 ¿0,08 2,20 ±0,15* 1,58 ±0,12 1,80 ±0,18* 1,90 ±0,09 2,20 ±0,12*

Подслизистая основа 2,08 ±0,10 2,36 ±0,12* 2,03 ±0,07 2,22 ±0,10* 2,12 ±0,09 2,41 ±0,13*

Мышечная оболочка 1,44 ±0,03 1,83 ±0,12* 1,46 ±0,06 1,90 ±0,09* 1,50 ±0,08 1,95 ±0,09*

Серозная оболочха 0,19 ±0,05 0,20 ±0,05 0,18 ±0,05 0,19 ±0,05 0,20 ±0,05 0,21 ±0,05

Общая толщина 5,58 ±0,25 6,59 ■ ±0,31* 4,88 ±0,25 5,77 ±0,32* 5,72 ±0,32 6,77 ±0,35*

Условные обозначения: * р<Й,05 - достоверность различий по отношению к

аналогичным показателям передней и задней стенок. .

Так же установлено, что толщина задней стенки и, соответственно, ее оболочек достоверно преобладает над толщиной этих же анатомических структур по передней стенке. Наиболее выражены эти различна в пилорическом отделе желудка.

Проведенные морфометрические исследования показали, что во всех трех: изученных отделах желудка различия в толщине стенки обусловлены, прежде всего, вариабельностью слизистой оболочки и подсяизистой основы, а в пилорическом отделе также и за счет мышечной оболочки.

При анализе количественных параметров сосудистого русла было выявлено, что на площади в 1 мм2 по задней стенке желудка (таблица 4) во всех трех исследованных отделах органа в контрольной группе их всегда больше, нежели по передней. На этом фоне, максимальная степень насыщенности кровеносными сосудами выявлена в пилорическом отделе. Менее выражен этот показатель в области малой кривизны тела желудка, а ыннымальные количественные показатели соответствуют препнлорическому отделу.

Так, количество артериальных сосудов на площади в 1мм2 подсяизистой основы передней стенки пилорического отдела на 26% превышает аналогичный показатель на малой кривизне тела желудка и на 40% в препнлорическом отделе желудка. По задней стенке пилорического отдела этот показатель превышал тождественные данные в области тела желудка по малой кривизне и препилорического отдела на 35%. Аналогичные соотношения имели место при сопоставлении параметров венозного компонента,

В мышечной оболочке наибольшие количественные показатели венозного компонента сосудистого русла были выявлены по задней стенке желудка в области малой кривизны тела желудка. Он на 15% превышал аналогичные показатели в области пилорического отдела и на 36% в препнлорическом отделе. По передней стенке большая насыщенность венами имела место по малой кривизне тела желудка. Этот показатель в пилорическом отделе был на 8% меньше и на 40% меньше в препклорическом.

По данным количественного анализа насыщенности сосудами слоев стенки желудка на 1 мм2 дало возможность оценить их артерко-венозные соотношения. Во всех изученных отделах желудка они колебались от 1:1,43 до 1:1,85.

Результаты исследования диаметров артериальных сосудов подслизнстой основы и мышечной оболочки изученных отделов стенки желудка показали, что их значения находятся в пределах от 220--Ы2 мкм до 650±55 мкм, а средние значения толщины стенки в пределах от 63±3 мкм до 13 0± 13 мкм.

Таблица 4

Сводная таблица количества внутрнстеяных кровеносных сосудов ___________желудка в норме на площади в 1 мм2 (X±Sx)_______

Места расположения j Количественные показатели

Малая кривизна Препилоркческий отдел Пилор on ИЧЄСХИЙ дел

а а 1 в а в

Передняя стенка

Подслтистая основа 15±3,2 27±4,б 12±3,3 23±4,1 23±4,5 35±6,1

Мышзчная оболочка 8±1,2 14±2,2 5±1,2 10±1,8 14±1,2 25±2,5

Всего сосудов 23±4,5 41=6,7 №3,8 33±б,0 32*6,1 4S±6,9

. ■ Задняя стенка

Подслгонстая основа 2! ¿4,2 38±б,2 17±3,5 26±4,4 24±2,5 42±б,8

Мышечная оболочка 15±2,8 28±3,2 7±1,1 11±2,8 18±2,5 35±6,0

Всего сосудов Зб±б,2 б6±12,6 24±3,8 37±5,3 — 42±б,8 77±13,1

Условные обозначения: а - артерии; в - вены

Наибольшие показатели, по сравнению с другими отделами, выявлены в пилорическом отделе. Средняя величина диаметра артерий в подсдязистой основе по передней стенке составила 490±45 мкм, а по задней - 650±58 мкм. Толщин стенок этих сосудов по передней стенке была разной 95±10 мкм, в то время как этот же показатель по задней стенке составил 130*13 мкм. В мышечной оболочке аналогичные показатели были равны 259±13 мкм и 80±б мкм - по передней стенке, по задней 450±3? мкм и 120±10 шм соответственно.

В результате анализа средних значений всех изученных показателей венозного компонента сосудистого русла, оказалось, что В ПОДСЛЙЗИСТОЙ основе пилорического отдела желудка имеют место наибольшие цифровые значения, чем в других. Так, средняя величина диаметра вен по его передней стенке была равна 1057±145 мкм, а по задней 1288±148 мкм. В то время как толщина их стенки составила 50±L2 мкм по передней, а 63±1,8 мкм по задней. Аналогичная

ситуация с цифровыми показателями венозного компонента наблюдалась и в мышечкой оболочке.

Макромйкроштомвя когргшичныж зон стеакя желудка при хронической язве

При анализе морфометрических показателей стенки желудка в пограничной зоне, окружающей патологический очаг при хроническом язвенном процессе, выявлены и описаны изменения на различном удалении (1-2-3 см) от края язвенного дефекта. Они имеют место как в стенке желудка в виде изменений толщины отдельных ее слоев, так и со стороны сосудистого русла.

Анализ толщины слизистой оболочки желудка при хроническом язвенном процессе показал, что вне зависимости от локализации патологического очага, ее толщина всегда больше по задней стенке желудка, по сравнению с передней. Наибольшая средняя толщина оболочки имеет место по задней стенке в облаете малой кривизны тела желудка на расстоянии в 1 см от края язвы, где она составила 2,68±0,18 мм, в то время как на передней стенке - 2,30x0,10 мм. В препилорическом отделе ее величина составила 2,б0±0,19 и 2,25±0,09 мм, соответственно, а в пилорическом - 2,62±0,08 и 2,12±0,Ю мм.

Количественный анализ параметров толщины подслизистой основы пограничных зон стенки желудка при хронической язве продемонстрировал, что наибольшие ее значения имели место в пилорическом отделе, как по передней, так и по задней стенкам желудка. Так, толщина подслизистой основы на задней стенке пилорического отдела колеблется от 2,56±0,11 мм до 2,43±0,07 мм, а на передней стенке от 2,50±0,08 мм до 2,34±0,07 мм. В препилорическом отделе эти показатели составили по задней стенке от 2,34±0,07 мм до 1,90 ±0,06 мм, на передней - от 2,04±0,0б мм до 1,75±0,05 мм. В области малой кривизны тела желудка они, соответственно, были равны 2,43±0,08 - 2,23±0,0б мм и 2,20±0,06 мм -1,90±0,05 мм.

Морфометрические показатели толщины мышечной оболочки желудка при наличии хронического язвенного процесса демонстрировали, что максимальные ее величины имели место в области пилорического отдела, где на задней стенке желудка этот показатель колебался от 2,05±0,08 мм до 1,92±0,05 мм и от 1,78±0,0б

Таблица 5

Различая тзлщшш оболочек пограничных зон ставят желудка нра яроаической язве (Х±5&,мм)__________

Отдел желудка Передняя стенка желудка Задам стенка желудка

Расстояние от края хронической язвы (см)

1 2 3 1 2 3

Слизистая оболочка

Малая кривизна 2,30 ±0,10 2,25 ±0,10 1,94 ±0,08** 2,68 ±0,18 2,32 ±0,10 2,06 ±0,08*»

Прешлоркческий отдел 2,25 ¿0,09 1,83 ±0,07 1,60 ±0,0,6** 2,60 ±0,19 1,92 ±0,10 1,82 ±0,09**

Пилорический отдел 2,12 ±0,10 1,98 ±0,09 1,87 ±0,08** 2,62 ±0,08 2,45 ±0,07 2,18 ±0,06*«

Подслизистая основа

Мала» кривизна 3,50 ±0,08 2,95 ±0,07 2,34 ±0,0б** 3,66 ±0,11 3,49 ±0,08 2,43 ±0,07**

Препняоричшжй отдел 2,44 ±0,06 2,14 ±0,06 2,05 ±0,05** 2,84 ±0,07 2,38 ±0,07 2,30 ±0,06**

Пилорический отдел 2,98 ±0,06 2,43 ±0,05 2,10 ±0,05** 3,43 ±0,08 3,25 ±0,06 2,35 ±0,06**

Мышечная оболочка

Малая кривизна 1,62 ±0,06 1,56 ±0,05 1,44 ±0,04** 1,95 ±0,10 1,88 ±0,08 1,84 ±0,07**

Препшюркческий отдел 1,67 ±0,06 1,52 ±0,05 1,47 ±0,04** 2,08 ±0,08 1,94 ±0,07 1,86 ±0,04**

Пилоричесхий отдал • 1,78 ±0,06 1,64 ±0,06 1,51 ±0,05** 2,05 ±0,08 1,99 ±0,07 1,92 ±0,05**

Условные обозначения:

* р<£>,05 - достоверность различий по отношению к аналогичным

показателям на расстоянии 2см и Зсм от края патологического очага. ** р<0,05 - достозернссть различий по отношению к аналогичным показателям на расстоянии 1см и 2см от края патологического очага.

-Толщина серозной оболочки не зависит от локализации язвы и имеет одинаковые морфоглетрические параметры 1,!2±G,G5 мм до 1,51 ¿0,05 мм - на передней,. Наименьшие показатели выявлены в области мгщой кривизны.

Анализ темпов' нормализации морфометрических. показателей толщины оболочек желудка при язвенном его поражений выявил, что по задней стенке они медленнее, чем по передней стенке достигают контрольных цифр. Tas, в области малой кривизны на расстоянии в 2 см от крах патологического процесса разница между показателями в контрольной группе и при хроническом язвенном процессе колебались от 3% до 20%. В то же время, по передней стенке аналогичные параметры составили 2% и 11%, Приближение толщины всех оболочек к параметрам в контрольной группе при изучаемой нозологии во всех случаях происходит лишь-на расстоянии в 3 см

от края патологического очага.

Анализ насыщенности слоев стенки желудка элементами сосудистого русла показал, что при веет локализациях язвенного процесса максимальными величинами исследованного параметра обладает подслизкстая основа в сравнении с мышечной оболочкой. Так, в подслизистой основе количество артериальных сосудов на площади в 1 мм2 колебалось от 17±3,2 до !9±4,3 на передней и задней стенках желудка.

В то же время в мышечном слое этот показатель составил от 8±1,2 до 10±1,5. По мере удаления от края язвы, отмечено уменьшение насыщенности слоев стенок желудка как артериальными, так и венозными сосудами. Так, в подслизистой основе эти показатели составили от 19±2,5 до 17±!,2 артерий на 1 мм2 ка обеих стенка желудка, при этом для мышечной оболочки они равны от Ш,2 до 10±2,0 на передней стенке и от 9±1,4 до 15*1,5 на задней.

Артерио-венозные соотношения остаются практически неизмененными, что свидетельствует о равномерном вовлечении в процесс как артериальной, так н венозной составляющей сосудистого русла.

Анализ диаметров артерий слоев стенок желудка при хронической язве показал значительно большие их параметры вблизи от края язвы при любых ее локализациях. Максимальные значения диаметров артериальных сосудов подслнзистого слоя имели место в области пилорического отдела на расстоянии в 1 см от края язвы (1528±85 мкм).

Таблица 6

Колвчтвешые шжазателн расположения ввутраст^нных кровеносных сосудов на площади 1 мм2 погранячньгх зон стенки ____________желудка ирд жродаческой ззве (X±Ss)

§

8*

ё

Слой

щщтвдш та*ш

Ш1ШЧНВ8

оёшика

acaro

Количественные показатели

1 см

25±2,9

15±1,8

40±5,1

48¿5,4

29±3,1

77¿8¿

2 см

20±2,4

&Ы,0

28±3,1

36±4,7

18±1Д

48±5,6

3 СМ

Í7±2J

8±1,0

25±7,8

27±3,0

14± 1,2

41±5,1

вдшоиива

45±5,9

84±8,3

34±5,3

53±8,3

мкадаша

2б±2,8

40±4,7

21±2,8

35±4,1

всею

71±8,3

124Ü2.5

55±8,7

88±8,4

23±5,3

40*8,7

18x24

30±4,1

41±7,1

70±7,3

«

I

8-

подзезялая основа

20±5,3

35±7,4

16*5,3

24±7,5

15±4,7

23±7JL

Р*

в

мышечная

сбопочва

9±2.8

13±4,|

7±2,2

12±3,7

7±2,1

11±3,4

всего

26¿7,4

39±12,1

24±7.5

3б±10,3

22±6,4

подквнжш «ж»

27±8,4

1б±4,б

25±7,3

16±53

мьларзш®

обсшш

9±2,9

13±3,6

7±2,3

13±3,7

7±2,1

кяго

27±7,7

40±12,5

23±б,6

38±10,8

23±б,5

34±!0,3

24±7,5

12±3,75

36±10,3

е*

паавжзаяж оешаа

45±64

67±8,4

34±4,8

53±8,4

27±4,б

4б±6,7

ы

£

К

2б±4,5

48±6,9

18±4,3

32±4,б

14±3»2

284,6

всего

71±9,3

115±13,3

тгзшжш оаяаа

59*8,6

79±9,6

з й

обситаа

38*6,2

53±8,4

BQSO

97±11,3

13!±14,7

52±7,1

85±10»2

41 ±6,7

74±9,6

46±6,б

70±9.0

30±5,9

54±9,1

29±4,7

41*6,1

20±2,0

38±6,2

75±9,3

ишз,з

601-7,6

92±11Д

Условные обозначения: а - артерии; в - вены

В области малой кривизны эти показатели составили 1302±72 мкм, а минимальными значениями оказались в дрепшхоричееком отделе -9б8±65 мкм. ■. - ... . .. •.

С удалением от края язвенного дефекта диаметры артерий прогрессивно уменьшаются, приближаясь к показателям контрольной грутшы. Эта динамика прослеживается как на передней, так и на задней стенках, желудка. .

Обратило на себя внимание несколько более выраженная толщина стенок артериальных сосудов, особенно вблизи язвенного дефекта. Максимальные значения этого показателя имеют место в подслизистой основе пилорического отдела (1S9±30 мкм), несколько меньшие показатели соответствуют телу желудка в области малой кривизны (175±12 мкм), а наименьшие - препилорическому отделу (П2±13 мкм). Аналогичная динамика прослеживается и со стороны венозной части сосудистого русла. Максимальные значения диаметров венозных сосудов выявлены вблкзи границ патологического очага, как на передней, так и на задней стенках желудка. Аналогично реагировали и количественные показатели толщины стенок вен. Они имели большие показатели у края язвы с уменьшением по мере удаления от него.

Макромикроае&томия пограничных зон стенка желудка

прк раке

Анализ морфометрических динамики показателей толщины слоев стенок желудка б пограничных зонах при раке позволил выделить некоторые их особенности.

Имеют место различия толщины оболочек ка различном расстоянии от края патологического очага (1, 2, 3 ом) при расположениях опухолей а одном и том же отделе желудка (малая кривизна тела, препилорический, пилорический).

Выявлены и описаны особенности количественных параметров слоев стенок желудка в случаях однотипного злокачественного процесса при расположения его в разных отделах желудка.

В зависимости от характера роста рака (изъявленный или полиповидный рак) имеют место различил в параметрах толщины слоев стенок желудка на. одинаковых расстояниях от края патологического очага.

На передней стенке желудка при изъязвленном и патаповкдном pasa* вне зависимости от локализации опухали (малая кривизна тела желудка, препнлорическнй или пилорический отделы) морфометрии-чеекае показатели толщины слоев практически в одинаковой степени стремятся к их величине в контрольной группе. Как правило, этот процесс максимально интенсивен на расстоянии 1-2 см от края опухоли. Вместе с тем, при изъязвленном раке на расстоянии а 3 см от его края значения не всегда достигают контрольных цифр. Так, при локализации в области .малой кривизны тела желудка исследуемый параметр аз обеих стенках был больше контрольного на 9%, на 12% б области препипорнческого отдела и ка 11% в пилорическом отделе.

На задней стенке нормализация толщины слизистой оболочки зависит от локализации опухолевого процесса. .На расстотт в 2 см от края и при изъявленной, и при полиловидной формах pasa ока имеет параметры на 28% большие, чем в контрольной группе и ка 24% больше, чем при локализация процесса в препилсрическом и пилорическом отделах.

Анализ динамики толщины слоев стенки желудка в пограничных зонах при обеих формах рака выявлено, что величина подслизисгой основы на противоположных стенках вне зависимости от локализации неопроцесса, практически одинаковыми темпами достигает параметров контрольной груши. Вместе с тем, при изъязвленном раке с локализацией процесса з области препилорическогс отдела имеют место наибольшие ее значения, которые составили 2,35±0,66 мм, что ка 10% превосходит количественные показатели в контрольной группе.

Анализ насыщенности слоев стенки желудка артериальной частью сосудистого русла при изъязвленном и ПОЛИПОВИДНОЙ£ раке показывает, что максимальное их количество вне зависимости от локализации неопроцесса имеет место. в подслизистой основе, по сравнению с .мышечной оболочкой. Так, по малой кривизне от желудка этот показатель колеблется от I7¿5,2 до 20±б,2 артерий, б прешшораческим отделе он составил 1б±5,2 - 19±5,9, а в пилорическом - 18±5,4 - 20±6,2. Таким, образом, различия были нвзиачигеяьшлмк. Аналогичная картина просяеяшв&ется и в венозной составляющей сосудистого русла.

Однако, выявлены существенные различия величины показателей диаметра артериальных сосудов в зависимости от степени

отдаленности от края онкологического процесса, а так же от его анатомической формы. Так, при изъязвленном раке с локализацией г области малой кривизны тела желудка в пограничных зонах но задней стенке на расстоянии в 2 см от края опухоли средний диаметр артерий составил 1528*47 мкм, что значительно больше, чем на расстоянии* 1 см (395*20 мхм). На расстоянии в Зсм этот показатель резко уменьшался до 533*17 мкм. Такая же закономерность прослеживалась и других изученных отделах желудка. Количественные параметры венозных сосудов имели аналогичную динамику.

Выводы

1. Пограничная зона в виде циркулярного участка стенки желудка» окружающего патологический очаг (язву, опухоль) имеет ширину до 3 сантиметров, в пределах которой наблюдаются макромккросхопические и морфометрические изменения стенхя желудка к расположенных в ней кровеносных сосудов.

2. Наиоолее выраженные морфологические и морфометрическне изменения параметров стенки желудка и внутрисгенных кровеносных сосудов при хронических язвах и раке неходка наблюдаются в пограничной зоне на расстоянии до 1 см от патологического очага к постепенно снижаются к 3 см, то есть к крас пограничной зоны.

3. На малой кривизне тела желудка, в препилорическом и пилорическом его отделах толщина задней стенки, ее слизистой оболочки и подсяизистой основы достоверно преобладают над показателями одноименных анатомических структур передней стенки.

4. Количество и средний диаметр кровеносных сосудов в подслизистой основе пилорического отдела преобладает над этими показателями в подслизистой основе малой кривизны и препилорйческого отдела желудка.

5. При хронической язве з пограничной зоне увеличивается толщина стенки келудка ка расстоянии до 1 см от края язвы по малой кривизне тела желудка в среднем до 9,42*1,37 мм на передней стенке к до 10,29*1,45 мм ка задней стенке, в препшюрическом отделе соответственно до 8,36*1,32 мм к 9,52*1,37 мм, в пилорическом отделе соответственно до 8,88*1,35 мм и 10,33*1,51 мм. Показатели толщины стенки желудка снижаются к наружной границе пограничной зоны.

6. В: пограничной зоне при хронической язве возрастает количество кровеносных сосудов в подслизизтой основе в среднем до 228-г. 13.2 кз 1мм*, толшина стенки артерий до 164=16 мкм, вен до 32*2,1 мкм, диаметров артерий до 1791*92 мкм н вен до 2005=185 мхм со снижением этих показателей к наружному краю пограничной зоны.

7. При рахе желудка наиболее выраженные-■ изменения происходят в слизистой оболочке пограничной зоны на задней стенке желудка, где ее тслщнна увеличивается при изъязвленном раке з среднем до 4,92x0,22 мм, при полиповидном - до 5,45*0,91 мм.

8. Особенностью макромикроскспнческой аяатошш кровеносного русла пограничной зоны при изъязвленном раке является увеличение среднего диаметра артерий на расстоянии в 2. см от края опухолевого процесса до 1528*47 мкм с уменьшением этого показателя до 533*17 мкм к наружному краю пограничной зоны.

Практические рекожеадшшз

1, Данные о макромикроскопических и морфометрических

изменениях в пограничной зоне слезет использовать при анатомическом обосновании объема резекции желудка по повод}-' язвы и рака. У *

2. Обнаруженные изменения в пограничных зонах могут учитываться при оценке звдоскопическсй картины стенки желудка на разных расстояниях от 5фая патологического очага.

3. Данные о макромикроскопических изменениях в падраничных зонах желудка может стать составной частью клинической и патологической анатомии желудка в курсах последипломной подготовки патологоанатомов, абдоминальных хирургов, онкологов, эндоскопистов. "

Спесок работ, ощгбликшзвш во та» дяссвртвдет

L Суханова, О.А. Макромикроскопической анатомии стенки желудка при язвенной болезни / О.А. Сушкова // Сб. тр. 59-й Итоговой шучно-практической конф. студенческого научного общества. -Оренбург» 2004, - С. 21.

2. Сушкова, O.A. Гистотопографш стенки желудка при хронической язвенной болезни / Т.К. Самоделкина, А.В. Шанкнх, О.А. Сушкова // Сб. шт-яов Региональной щучно*пр«ш?ческой конф. молодыхученых и специалистов. Ч. I. - Оренбург, 2004. - С. 56-57.

3. Сушкоьаве, О.А. Сравнительная макромикротошграфия стенка желудка при язвенной болезни и раке / O.A. Сушкова !! Сб. мат-лоз Межрегиональной студенческой конф., посвященной 60-летию СНО ОрГМА им. Ф.М. Лазаренко. - Оренбург, 2005. - С. 57.

4. Маковлева, О.А. Сравнительная' макроми!фотопография стенки желудка при его патологии / О.А. Маковлева // Сб. мат-лоз XIV Всероссийской конф. СНО к молодых ученых по вопросам прикладной анатомии и хирургии. - СПб., 2006. - С. 64-67.

5. Маковлева, O.A. Сравнительная макромшсротопография переходных зон стенки желудка при онкодогичесхой патологин / Т.К. Самодглкина, O.A. Маковлева // К юбилейной научно-практической конф., посвященной 60-летию онкологической службы Оренбургской области. ~ Оренбург, 2006. - С. 124-129.

6. Самоделкина, Т.К. Сравнительная махромикротопогрзфшг

гастродуоденального перехода при ракз и язвенной болезни желудка / T.IC. Самоделкина, O.A. Маковлева // Акатомо-физиолсгичеекие аспекты современных хирургических технологий. - СПб., 2006. -C.150-153. "

7. Макозлева, О,А. Сравнительная оценка макрвмшероскс-пшч&йшпго строения стейка клелудзса в норме п при штешой болезни / О.А. Мекоэлеза // Вестнгж Российского государственного медицинского университета. - 2066. - Ш 2 (49). -С. 394

8. Маковлева, О.А. Макромикроскопнческаг анатомия стткш желудка прп «лекарственных» острых язвах ёальшыж. с састемиьш заболевавшем крови / О.А. Маковлева П Вегтнкх Оренбургского государственного университета. - Оренбург, 2QÖ6. - JMS. - C2S4-255.

9. Маковлева, O.A. Макромикроскопкческая анатомия переход-ных зон стенки желудка при раке in situ / О.А. Маковлева // Всероссийская конф. с международным участием, посвященная вопросам прикладной анатомии и хирургии. - СПб., 2007.-С. 156-158.

10. Чемезов, С.В. Гнстотог.ографическне взаимоотношения слоев стенки желудка при патологии / С.В. Чемезов, Т.К. Самоделкинз, O.A. Маковлева // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. -2007. - ШйЗ-4 (22-23). -C.Î 13-115.

11. Чешсзоз, С.В. Гшггатоиографяя яшв яахкудка ups язвенных дефектах / С.В. Чемезоз, Т.К. Ошоделкппа, О.А. Маяовлева Н Морфология, - 2008. - Т. 133, ЖЕ. - €.149

12. Макошгева, O.Â. оцезка шф№яшфошь

ЯНЧССКОГО СТрКЖШ СКСШйЫ кровообращения переходных ЗОЙ

етешш желудка ара его нйтолопш / СКА, Маковлева // Вествнк Российского пкударяшивге медицамского университета. - J60S.

~т(щ~сз№,

13. Маковлева, О.А. Макромикрстопо1рафич£скгя анатомия пограничных зон стенки желудка при язвах и раке (обзор литературы) I О.А. Маковлева // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. -• Оренбург, 2008. - ныл. 8. - С.208-212.

34. М&т&левщ О.А. Сргыштельвза ьют^тс'грш сосудистого русла переходных зон схевки «¡дудка spa шведкой иатологва / О.А. Маковлева //' Морфологяческве ведошста. - 2009. - Мк3. -С.85-8&

15. Макоалеза, О. А. Морфонетрдогескве ноказ&тегш переходных зон етешш желудка при азаенаой иатслогвн / О.А. МаквЕлева // Морфология. - 2009. ~ тЛЗб, М4. ~ €34.

16. Чемезов. С.В, Морфомэтрвгсеск&я характеристика сосудистого русла переходных зса стеахп желудка ирг? швейной ватологан / С.В. Чемезов, O.A. Маковлева // Морфология. - 2010. -ТЛ37,№4.~С.Ш.

17. Чемезов, С.В. Мнкроанатомия пограничных зон стенки желудка при его язвенных и опухолевых поражениях / С.В. Чемезов, O.A. Маковлева) // Ютиннческая анатомия и зкоперименталыкш хирурги»: Ежегодник Российской ассоциации клшшчсских анатомов. -Оренбург.- 2010. - вып. 10. - C.I i9-121.

Маковлева Ок&ша Анатольевна

МА1С1*ОМйКРСХ:ММШад.СКАЯАНАТОМЙ'Я ПОГРАНИЧНЫХ ЗОН СТЕНОК ЖЕЛУДКА KF.II ЕГО ЯЗВЕННЫХ И ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

14.63.01 —Амагшяв человека

Автореферат дассерпщвв те совшшю учевай ««вена

«»»дедата шдацвисзшх ваук

Отпечатано с готового оргашад-махета 12.01.2012 г. Заказ ,1*48!5. Тираж 350 экз.

ЛР КйОбЗ 109 от 04.02.1999 г.

ООО «Агентство «Пресса» г.Оренбург, уя. Комсомольская, 45