Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Сравнительная оценка влияния ритуксимаба и инфликсимаба на показатели иммунного статуса в синовиальной жидкости и клиническую симптоматику у больных ревматоидным артритом

005045353

На правах рукописи

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ РИТУКСИМАБА И ИНФЛИКСИМАБА НА ПОКАЗ ATE ЛИ-ИММУННОГО СТАТУСА В СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ И КЛИНИЧЕСКУЮ СИМПТОМАТИКУ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 7 и ЮН 2G12

Курск - 2012

005045353

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Князева Лариса Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юдина Светлана Михайловна, зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО КГМУ Мин-здравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор Черноусов Александр Дмитриевич, заведующий лабораторией клинической диагностики ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Станислав Степанович, заместитель директора ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспот-ребнадзора по биотехнологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится и^/ » 2012 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ул. Карла Маркса 3, г. Курск, 305041).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « » гл^гу&еЭт 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, ^

доктор медицинских наук, профессор И.Г. Хмелевская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Ревматоидный артрит (РА) - самое распространенное хроническое воспалительное заболевание суставов, частота которого в популяции достигает 1,4%. Заболевание характеризуется упорным прогрессирующим течением, сложными патогенетическими механизмами, разнообразием клинико-иммунологических' форм, в отсутствие адекватного лечения инвалидизация пациентов наступает в первые годы болезни (Насонов E.JL, 2008). РА - болезнь с неизвестной этиологией и черезвычайно сложным многокомпонентным патогенезом (Насонов E.JL, 2010). Несмотря на обилие доказательств иммунных и аутоиммунных механизмов развития РА, пока не существует цельной концепции его патогенеза (Сиги-дин Я.А., 2009), что обусловливает использование широкого спектра базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) в лечении РА. Однако многолетний период применения данной группы препаратов при РА и многочисленные исследования свидетельствуют о недостаточной терапевтической активности синтетических базисных противовоспалительных средств для осуществления контроля за прогрессированием заболевания. Надо отметить, что более половины больных ревматоидным артритом являются резистентными к стандартной терапии БПВП (Шостак H.A., 2009). В последние годы взгляд на РА как неизлечимое заболевание пересматривается, это во многом связано с разработкой новой группы лекарственных средств, объединенных общим названием «генно-инженерные биологические препараты» (ГИБП). Создание генно-инженерных биологических препаратов непосредственно связано с представлением о ключевых механизмах патогенеза РА, на которые они оказывают селективное блокирующее или моделирующее действие при минимальной интервенции с нормальными механизмами иммунного ответа (Насонов Е.Л., 2001). Основным преимуществом данного подхода по сравнению со стандартной базисной противовоспалительной терапией является максимальная избирательность действия на иммунную систему, позволяющая устранить необходимое звено в патогенетической цепи, существенно не влияя при этом на клетки других органов и систем. Главными инструментами такой терапии оказались специфические антитела к конкретным клеткам, цитокинам и их рецепторам (Haringman J.J., 2004). Одним из первых внедренных в клиническую практику препаратов этой группы является инфлИксимаб, представляющий собой химерные монокло-напьные антитела к ФНОсс - ведущему медиатору воспаления. Инфликсимаб

уже более 10 лет применяется в лечении РА и других ревматологических заболеваний, при этом имеющиеся данные по оценке противовоспалительной активности препарата при РА неоднозначны. В ряде исследований показана высокая терапевтическая эффективность инфликсимаба при РА (Сигидин Я.А., 2009). Наряду с этим имеются сведения, что примерно 40% больных РА недостаточно реагируют на лечение ингибиторами <t>HOa(Smolen J.S., 2008). Другим направлением генно-инженерной биологической терапии явилась разработка препаратов с механизмом действия, заключающимся во влиянии на В-клеточное звено иммунопатологического процесса при РА, что обосновало перспективность использования препарата ритуксимаб, представляющего собой химерные моноклональные антитела к CD20 молекуле B-клеток, в качестве базисного средства лечения РА (Насонов E.JL, 2010). Эффективность и безопасность ритуксимаба в лечении РА была доказана в нескольких международных мультицентровых исследованиях (Smolen J.S., 2007). Несмотря на тот факт, что ГИБП уже не первый год применяются в лечении РА, до настоящего времени не определены дифференцированные подходы к назначению препаратов, ин-фликсимаб по-прежнему позиционируется в качестве препарата первого ряда в лечении РА. Данные положения определяют необходимость проведения дальнейших исследований по сравнительной оценке противовоспалительной активности генно-инженерных биологических препаратов у больных с различными клинико-иммунологическими формами РА с целью оптимизации результатов терапии, разработки персонифицированных подходов к применению ритуксимаба и инфликсимаба при РА, что направлено на достижение стратегической цели терапии РА - развитие ремиссии, а не только симптоматическое улучшение состояния (Насонов ЕЛ., 2009). Многообразие клинико-иммунологических форм РА рассматривается в качестве одной из причин различного ответа на лечение генно-инженерными биологическими препаратами, что обосновывает необходимость дальнейших исследований механизмов развития и прогрессирова-ния различных вариантов ревматоидного артрита, направленных на повышение эффективности терапии.

Известно, что для изучения патогенеза РА наиболее информативно исследование цитокинового профиля синовиальной ткани, однако в клинической практике ее образцы получают в основном на поздних стадиях заболевания (Новаков A.A. и др., 2010). Надо отметить, что в большинстве выполненных к настоящему времени исследований для оценки патогенетических изменений,

происходящих на разных стациях РА, определение содержания цитокинов проводилось в сыворотке крови и периферической крови больных (Вгеппап Р., 2008). Однако истинное влияние цитокинов на течение воспалительных и иммунных процессов в основном зависит от прямого взаимодействия с рецепторами на поверхности синовиальных клеток, а не от содержания в крови. Следует отметить, что синовиальная жидкость является одним из основных органо-специфических компонентов сустава и в значительной степени определяет его морфофункциональное состояние. Синовиальная жидкость полностью отражает процессы, происходящие в хряще и синовиальной оболочке, очень быстро реагирует на малейшие нарушения в суставах изменением своих характеристик. Поэтому изучение синовиальной жидкости позволяет определить сущность происходящих в суставе процессов (Ооп§аёоБ М., 2006). Данные положения определяют актуальность и научно-практическую значимость исследований показателей иммунного статуса в синовиальной жидкости и сравнительной оценки их динамики под влиянием терапии инфликсимабом и ритуксимабом у больных с различными стадиями и клинико-иммунологическими формами РА, что направлено на конкретизацию механизмов развития заболевания и непосредственно связано с решением проблемы разработки персонифицированных подходов к назначению генно-инженерных биологических препаратов при РА с целью достижения ремиссии заболевания. Все вышеизложенное обосновало цель и задачи исследования.

Цель работы: изучение показателей иммунного статуса в синовиальной жидкости у больных с различными клинико-иммунологическими формами и стадиями РА, их динамики на фоне терапии инфликсимабом и ритуксимабом.

Задачи исследования

1. Изучить содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1/3, ФНОа, ИЛ-б, ИЛ-8) в синовиальной жидкости больных с различными клинико-иммунологическими формами ревматоидного артрита.

2. Определить концентрацию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1/3, ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-8) в синовиальной жидкости при различных стадиях ревматоидного артрита.

3. Провести сравнительную оценку содержания ростовых факторов: вас-кулоэндотелиального фактора роста - А (ВЭФР-А), фактора роста фибробла-

стов (ФРФ) в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом в зависимости от серопозитивности по IgM ревматоидного фактора.

4. Сравнить содержание ростовых факторов в синовиальной жидкости у больных с различной длительностью ревматоидного артрита.

5. Исследовать уровень трансмембранных молекул - рецептора активации ядерного фактора Kappa (RANKL) и остеопротегерина (OPG) в синовиальной жидкости у больных в зависимости от клинико-иммунологических форм заболевания.

6. Охарактеризовать соотношение трансмембранных молекул RANKL/OPG в синовиальной жидкости у больных при различных стадиях ревматоидного артрита.

7. Провести сравнение эффективности влияния инфликсимаба на маркеры иммунного воспаления в синовиальной жидкости, клиническую симптоматику и качество жизни у больных в зависимости от клинико-иммунологических вариантов и длительности ревматоидного артрита.

8. Оценить активность корригирующего действия инфликсимаба и ритук-симаба на показатели иммунного статуса в синовиальной жидкости, клиническую симптоматику и качество жизни больных в зависимости от серопозитивности по IgM ревматоидного фактора и длительности ревматоидного артрита.

9. Определить динамику клинико-лабораторных показателей у больных РА в зависимости от длительности терапии инфликсимабом и ритуксимабом.

10. Разработать дифференцированные подходы к применению инфликсимаба и ритуксимаба при ревматоидном артрите.

Положения, выносимые на защиту

1. При серонегативном по IgM ревматоидного фактора варианте ревматоидного артрита изменения цитокинового статуса в синовиальной жидкости характеризуются преимущественным увеличением содержания ФНОа, ИЛ-1/3, ИЛ-8.

2. При серопозитивном по IgM ревматоидного фактора варианте ревматоидного артрита в синовиальной жидкости в большей степени увеличена концентрация ИЛ-6, ВЭФР-А, ФРФ при достоверно меньшем повышении уровней

ФНОа, ИЛ-1/3, ИЛ-8.

3. У больных ревматоидным артритом концентрация в синовиальной жидкости провоспалительных цитокинов (ИЛ-1/3, ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-8), росто-

вых факторов (ВЭФР-А, ФРФ) увеличивается с длительностью течения заболевания.

4. Изменения в системе трансмембранных молекул ЯАЫКЬ/ОРС в синовиальной жидкости при ревматоидном артрите характеризуются преимущественным увеличением содержания остеопротегерина при раннем ревматоидном артрите, при развернутой и поздней стадиях заболевания, в большей степени, повышен уровень ЯАЖЬ.

5. Наличие серопозитивности по ^М ревматоидного фактора у больных ревматоидным артритом сочетается с более высоким содержанием в синовиальной жидкости ЯАМКЬ, при меньшей концентрации остеопротегерина, в сравнении с уровнем данных медиаторов при серонегативном варианте ревматоидного артрита.

6. При серонегативном варианте ревматоидного артрита инфликсимаб обладает большей активностью корригирующего действия в сравнении с ритуксимабом на параметры иммунного статуса в синовиальной жидкости, клиническую симптоматику и качество жизни больных.

7. Предикторами эффективности терапии ритуксимабом при ревматоидном артрите является серопозитивность по 1§М ревматоидного фактора, высокий уровень в синовиальной жидкости ИЛ-6, ВЭФР-А, ФРФ.

8. Применение инфликсимаба и ритуксимаба на ранних стадиях развития ревматоидного артрита сопровождается достижением более эффективного контроля за прогрессированием заболевания, включая большую частоту развития ремиссии.

9. Увеличение продолжительности лечения ритуксимабом с 4 до 12 месят цев (проведение повторного курса) сопровождается повышением корригирующего влияния препарата на показатели иммунного статуса в синовиальной жидкости, клиническую симптоматику и качество жизни больных РА. Увеличение длительности применения в качестве средства базисной противовоспалительной терапии инфликсимаба (с 4 до 12 месяцев) не оказывает значимого влияния на исследуемые показатели у больных РА.

10. Ритуксимаб является препаратом первого ряда в лечении серопозитив-ного РА, применение инфликсимаба более эффективно при серонегативном варианте болезни.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка содержания провоспалитель-ных цитокинов (ИЛ-10, ФНОси, ИЛ-6, ИЛ-8), ростовых факторов (ВЭФР-А, ФРФ), трансмембранных молекул (ЯАЫКЦ ОРв) в синовиальной жидкости больных с различными клинико-иммунологическими формами и стадиями ревматоидного артрита, установившая достоверно более высокое содержание ФНОа, ИЛ-10, ИЛ-8 у больных с серонегативным вариантом ревматоидного артрита в сравнении с их уровнем при серопозитивном по ^М ревматоидного фактора заболевании. В отличии от серонегативного РА у больных с серопози-тивным вариантом болезни в синовиальной жидкости преобладает содержание ИЛ-6, ВЭФР-А, ФРФ. Более высокая концентрация провоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-8), ростовых факторов (ВЭФР-А, ФРФ) выявлена в синовиальной жидкости у больных с развернутой и поздней стадиями ревматоидного артрита в сравнении с уровнем данных медиаторов при раннем РА. Наибольшая концентрация трансмембранных молекул ЯАККЬ/ОРО определена в синовиальной жидкости больных с серопозитивным по ^М ревматоидного фактора заболеванием. При ранней стадии ревматоидного артрита изменения в системе трансмембранных молекул в синовиальной жидкости характеризуются увеличением преимущественно содержания остеопротегерина, в меньшей степени ЯАТч'КЬ; при позднем ревматоидном артрите - преобладает концентрация ЯАЫКЬ, при более низком уровне остеопротегерина. Проведена сравнительная оценка эффективности терапии инфликсимабом и ритуксимабом при различных клинико-иммунологических вариантах РА, показавшая достоверно большую активность корригирующего влияния инфликсимаба на параметры иммунного статуса в синовиальной жидкости, клиническую симптоматику и качество жизни больных с серонегативным вариантом заболевания. Ри-туксимаб превосходит по эффективности противовоспалительного действия инфликсимаб при серопозитивном ревматоидном артрите. Установлено, что инфликсимаб и ритуксимаб обладают более высокой активностью противовоспалительного действия при раннем РА по сравнению с поздней и развернутой стадиями болезни. Выявлено потенцирование терапевтического действия ри-туксимаба при увеличении продолжительности лечения (после повторного курса). Увеличение длительности применения инфликсимаба свыше 4 месяцев не оказывает достоверного влияния на клинико-лабораторные показатели активности заболевания.

Практическая значимость

Установлены достоверные отличия в содержании провоспалительных ци-токинов (ИЛ-1)3, ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-8), ростовых факторов (ВЭФР-А, ФРФ), трансмембранных рецепторов (RANKL, OPG) в синовиальной жидкости при серопозитивном и серонегативном по IgM ревматоидного фактора вариантах ревматоидного артрита. Более высокая концентрация исследуемых медиаторов определена в синовиальной жидкости больных с развернутой и поздней стадиями заболевания. Установлено, что предиктором эффективности терапии ин-фликсимабом наряду с серонегативностью по IgM ревматоидного фактора являются высокий уровень ФНОа, ИЛ-1/3, ИЛ-8 в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом. Серопозитивность по IgM ревматоидного фактора в сочетании с преобладанием в синовиальной жидкости содержания ИЛ-6, ВЭФР-А, ФРФ определяет целесообразность применения ритуксимаба в качестве базисной противовоспалительной терапии при ревматоидном артрите. Выявленные особенности цитокинового статуса в синовиальной жидкости при различных клинико-иммунологических вариантах ревматоидного артрита определили дифференцированные подходы к назначению генно-инженерных биологических препаратов. Установлено, что применение инфликсимаба при серо-негативном варианте болезни, ритуксимаба - при серопозитивном ревматоидном артрите приводит к увеличению противовоспалительной активности генно-инженерных биологических препаратов, достижению более эффективного контроля за прогрессированием РА. Показано, что назначение инфликсимаба и ритуксимаба при раннем РА сопровождается большей частотой достижения ремиссии в сравнении с результатами лечения при развернутой и поздней стадиях заболевания. Выявлено повышение противовоспалительной активности ритуксимаба после проведения повторного курса терапии. Увеличение длительности лечения инфликсимабом свыше 4 месяцев не приводит к существенной динамике клинико-лабораторных показателей при РА.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на VIII Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2007), III электронной межвузовской научной конференции (Курск, 2007), Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008), I и III международных дис-

танционных научных конференциях «Инновации в медицине» (Курск, 2008,

2010), Х1У-ХУ международных конгрессах по реабилитации в медицине и им-мунореабилитации (Дубай, 2009, и Тель-Авив, 2010), X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофарма-кологии» (Казань, 2009), III Межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (Иркутск, 2009), межвузовской научной конференции, посвященной памяти профессора В.В. Пичугина и 75-летию КГМУ (Курск, 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009), III и V всероссийских конференциях молодых ученых-медиков (Воронеж, 2009,

2011), IV Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), Научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием (Казань, 2010), XVII и XVIII российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2010, 2011), VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), 75-й и 76-й всероссийских научных конференциях студентов и молодых ученых с международным участием (Курск, 2010, 2011), итоговой научной конференции сотрудников КГМУ (Курск, 2011), II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Курск, 2011), межкафедральных научно-практических конференциях кафедр внутренних болезней .№ 1, № 2, внутренних болезней ФПО, клинической иммунологии и аллергологии, биологической химии, пропедевтики внутренних болезней, нервных болезней, поликлинической терапии, педиатрии, эндокринологии и диабетологии Курского государственного медицинского университета (Курск, 2011, 2012).

Внедрение полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены и используются в лечебно-диагностическом процессе ревматологического отделения Курской областной клинической больницы, городской поликлиники № 58 УЗ ЗАО г. Москвы, городских больниц № 1 и № 2 г. Белгорода, Брянской областной клинической больницы. Материалы диссертации используются в лечебной, научной работе и педагогическом процессе на кафедрах внутренних болезней № 1, клинической иммунологии и аллергологии, внутренних болезней № 2, внутренних болезней ФПО Курского государственного медицинского университета.

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 231 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 226 литературных источников, в том числе 44 отечественных и 182 зарубежных. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 14 рисунками.

Личный вклад автора Автором составлены план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, проведено комплексное обследование 175 больных с различными клинико-иммунологическими формами и стадиями РА. Под руководством соответствующих специалистов автор принимал участие в проведении лабораторного исследования параметров иммунного статуса обследуемого контингента. Доля автора в сборе информации по теме диссертации составила 70 - 90%, в анализе и обобщении результатов работы - 100%.

Публикации

Положения диссертации опубликованы в 60 работах в центральной и местной печати, из них 29 - в изданиях, определяемых ВАК при Министерстве образования и науки РФ; содержат полный объем информации, касающейся темы диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Общая характеристика больных. В исследование первоначально был включен 181 пациент (153 женщины и 28 мужчин), однако после первой инфу-зии инфликсимаба у одной больной развился васкулит в системе легочной артерии; у трех больных - фебрильная лихорадка с тяжелыми миалгиями; у двух больных генерализованная крапивница, что потребовало отмены инфликсимаба. При лечении ритуксимабом в качестве побочных эффектов наблюдались гиперемия лица во время инфузии препарата (у трех больных), купировавшаяся самостоятельно; у одной больной на фоне лечения ритуксимабом (после повторной инфузии препарата) диагностирована пневмония, разрешившаяся на фоне применения антибактериальных препаратов, и пациентка продолжила те-

рапию ритуксимабом. В результате в исследовании приняли участие 175 больных РА в возрасте от 18 до 55 лет, с длительностью болезни от 10 месяцев до 8 лет; из них 150 (85,7%) женщин и 25 (14,3%) мужчин.

Диагноз ревматоидного артрита устанавливался в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов / Европейской антиревматической

лиги (ACR / EULAR, 2010).

Общая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика обследованных больных_

№ п/п Больные РА п

абс. %

175 100

1 Количество человек (женщины/мужчины) 150/25 85,7/14,3

2 Средний возраст (лет) 40,5±10,7

1 Степень активности: умеренная (DAS28>3,2) высокая (DAS28>5,1) 38 137 21,7 78,3

2 Стадия PA (Steinbroker): I ст. (количество человек) II ст. (количество человек) III ст. (количество человек) IV ст. (количество человек) 10 96 69 5,7 54,9 39,4

3 Длительность РА: до 1 года до 2-х лет более 2-х лет 57 60 58 32,6 34,3 33,1

4 Серопозитивные по РФ Серонегативные по РФ 89 86 50,9 49,1

5 Форма: с внесуставными проявлениями суставная 136 39 77,7 22,3

6 Функциональный класс недостаточности суставов: 0 I II III 49 126 28 72

Все обследованные больные были рандомизированы на 3 группы: I группа включала 57 (32,6%) больных г- с продолжительностью заболевания менее 1 года (ранний РА);

II группа состояла из 60 (34,3%) пациентов - с длительностью РА до 2 лет (развернутая стадия болезни);

у больных III группы (58 (33,1%) человек) - анамнез РА был более 2 лет (поздняя стадия).

Критериями рандомизации служили: длительность; активность заболевания; серопозитивность по РФ.

В зависимости от концентрации 1«М РФ в сыворотке крови все пациенты были распределены на 2 группы: 1-я включала 89 больных с серопозитивным РА (средний уровень ^М РФ составлял 235,5±8,9 МЕ/мл); 2-я - 86 больных с серонегативным вариантом болезни (концентрация РФ составила

8,1±1,2 МЕ/мл).

В группу контроля вошли 20 здоровых лиц: 6 мужчин и 14 женщин в возрасте от 40 до 55 лет. Основные и контрольная группы были сопоставимы по возрастно-половым признакам.

Критериями исключения из исследования являлись: тяжелая инвалидность (функциональная недостаточность 3 степени); использование других, кроме метотрексата, базисных противоревматических препаратов не ранее чем за 4 недели до начала исследования; беременность; наличие злокачественных новообразований (в том числе, в анамнезе в течение последних 5 лет); парентеральное применение глюкокортикоидов в течение 4 недель до начала исследования; наличие серьезных инфекций.

Все больные в зависимости от проводимой терапии были разделены на 2 группы: 1 группа - 88 больных в качестве БПВП получали инфликсимаб в/венно капельно по 200 мг/сутки в соответствии с рекомендуемой схемой: 0, 2, 4, 6 недели, затем каждые 8 недель в течение 12 месяцев; 2 группа - 87 больных в качестве БПВП применяли ритуксимаб в/венно капельно по 1000 мг/сутки в соответствии с рекомендуемой схемой: 0, 2 неделя. Курс лечения ритуксима-бом повторяли через 6 месяцев.

Все пациенты до начала терапии инфликсимабом и ритуксимабом получали метотрексат в дозе 12,5-20,0 мг/неделю или преднизолон 10 мг/сутки.

Оценка параметров иммунного статуса в синовиальной жидкости, клинической активности заболевания осуществлялась трижды: до начала лечения, после 4 и после 12 месяцев терапии. Биохимические и функциональные методы исследования проводились по общепринятым методикам, что позволило оце-

нить функцию различных органов, выявить осложнения и сопутствующие заболевания.

Оценка клинической симптоматики

Количественная оценка активности и эффективности терапии РА осуществлялась на основании анализа динамики клинической симптоматики с использованием индекса DAS 28 (Disease Activity Score), рекомендованного EU-LAR. В соответствии с критериями EULAR: улучшение DAS 28 по сравнению с исходными более чем на 1,2 (DAS28<3,2) отражает хороший ответ на лечение; уменьшение DAS28>0,6, <1,2 (3,2<DAS28<5,1) - умеренный ответ; динамика DAS28 <0,6 (DAS>5,1) - отсутствие ответа на лечение; DAS28<2,6 - свидетельствует о ремиссии заболевания (Насонов E.JL, 2010). Для определения качества жизни пациентов использовали индекс HAQ (Health Assessment Questionnaire). Исходная оценка качества жизни обследованных больных показала отсутствие достоверных различий между сравниваемыми группами, величина индекса HAQ у больных с серопозитивным РА составляла 1,2±0,5 балла; при серонегативном варианте болезни 1,3±0,6 балла. В соответствии с HAQ: эффект терапии может считаться отсутствующим при разнице значений индекса AHAQ<0,22 балла; умеренному клиническому улучшению соответствуют показатели 0,22 <AHAQ<0,36 (20% улучшение по критериям ACR); эффект терапии значительный при 0,36<AHAQ<0,8; выраженное клиническое улучшение AHAQ >0,80 балла (70% улучшение по критериям ACR) (Staguet M.J., 1998).

Методы лабораторных исследований

Для исследования иммунологических показателей синовиальную жидкость брали путем пункции коленных суставов с извлечением 0,2-0,4 мл синовиальной жидкости, которую затем разводили в 1,0 мл физиологического раствора и использовали для проведения исследований содержания цитокинов.

Содержание в синовиальной жидкости ФНОа, ИЛ-1/3, ИЛ-6 и ИЛ-8 определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург, согласно инструкциям к тест-системам.

Уровень остеопротегерина в синовиальной жидкости определяли имму-ноферментным методом (Biomedica, Австрия), содержание RANKL изучали методом иммуноферментного анализа (sRANKL, Biomedica, Австрия).

Васкулоэндотелиальный фактор роста - А (ВЭФР-А) в синовиальной жидкости исследовали методом иммуноферментного анализа (Bender, Medsystems

Qmbh), содержание ФРФ изучали иммуноферментным методом (Biosours, GmbH, Belgium).

Ревматоидный фактор определяли иммуноферментным методом (Orgentect, Германия). Концентрацию С-реактивного белка оценивали высокочувствительным иммуноферментным методом с использованием наборов "F. Hoffman-LaRoche" (Австрия).

Примечание. Исследования иммунного статуса выполнялись в ЦНИЛ ФГУП Курская биофабрика фирма «БИОК», за что выражаем искреннюю благодарность сотрудникам лаборатории.

Методы статистического анализа данных

Основные методы статистического анализа фактических данных выбирали согласно задачам исследования.

Статистическая обработка цифровых данных произведена с применением стандартного пакета прикладных программ Microsoft Excel и STATISTICA 5.0 for Windows. Параметры распределения анализируемых признаков указывались в виде: среднее значение ± стандартное отклонение (Х±а), п - численность группы. За статистическую достоверность различий принимали р<0,05. В случае двух несвязанных выборок использовался t - критерий Стъюдента с раздельной оценкой дисперсии для независимых групп. Для сравнения исследуемого показателя до лечения с группой контроля использовали критерий Ньюмена - Кейлса. Для оценки зависимости между количественными параметрами рассчитывался коэффициент корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Показатели нммунного статуса в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом. Проведенные исследования показали достоверно более высокое содержание провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-1/3, ИЛ-6, ИЛ-8) в синовиальной жидкости больных РА (ИЛ-1/3 - 283,6±16,2 пг/мл; ИЛ-6 - 251,4±14,6 пг/мл; ИЛ-8 - 214,3±15,2 пг/мл; ФНОа - 343,5±18,2 пг/мл) в сравнении с контролем.

Определение концентрации исследуемых цитокинов у больных с различными клинико-иммунологическими формами РА показало, что при серопози-тивном варианте заболевания, характеризовавшемся высоким содержанием в сыворотке крови IgM РФ (235,5±8,9 ME/мл, р<0,05), уровень ИЛ-6 (299,4±

15,3 пг/мл) в 1,8 раза (р<0,05) был выше в сравнении с его величиной при серо-негативном варианте РА (концентрация РФ в сыворотке крови у больных этой группы не превышала 8,1±1,2 МЕ/мл). При этом важно подчеркнуть, что у больных этой группы содержание ФНОа (468,9±18,2 пг/мл) на 47,5±3,8% (р<0,05), ИЛ-1/3 (310,2±18,7 пг/мл) на 28,3±2,9% (р<0,05), ИЛ-8 (284,4± 14,7 пг/мл) на 50,9±4,1% (р<0,05) превосходило концентрацию данных цитоки-нов в синовиальной жидкости при серопозитивном варианте РА.

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие прямой связи между уровнем РФ в сыворотке крови больных с серопозитивным РА и ИЛ-6 в синовиальной жидкости (г=0,61, р<0,05); обратная зависимость (г=-0,49, р<0,05) имела место между уровнем РФ и ФНОа при серонегативном варианте заболевания.

Установлено существенное различие в содержании провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости больных при различной длительности РА. При раннем серопозитивном варианте РА уровень ИЛ-1/3, ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-8 в синовиальной жидкости был существенно ниже в сравнении с показателями при развернутой стадии заболевания. Средняя концентрация ФНОа при раннем РА была на - 15,2±1,9% (р<0,05), ИЛ-1|3 - на 13,6±1,6% (р<0,05), ИЛ-6 - на 10,6±1,3% (р<0,05), ИЛ-8 - на 11,5±2,1% (р<0,05) меньше в сравнении с уровнем при развернутой стадии серопозитивного РА. У больных с поздней и развернутой стадиями серопозитивного РА достоверных различий в содержании провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости выявлено не было.

Исследование провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости больных с различной длительностью серонегативного варианта РА установило наибольшее их содержание при развернутой стадии болезни, средняя концентрация ФНОа у больных этой группы на 11,8±1,8% (р<0,05), ИЛ-1/3 - на 11,7±1,9% (р<0,05), ИЛ-6 - на 13,6±2,2% (р<0,05), ИЛ-8 - на 14,8±3,14% (р<0,05) превышала аналогичные показатели при раннем РА. При поздней стадии серонегативного РА содержание исследуемых цитокинов в синовиальной жидкости существенно не отличалось от значений при развернутой стадии болезни. Дисперсионный анализ показал наличие достоверных связей между длительностью РА и уровнем провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-1/3, ИЛ-6, ИЛ-8) в синовиальной жидкости (х2=13,4, р<0,05; Х2=12,3, р<0,05; х2=М>5, р<0,05) соответственно.

С учетом патогенетической роли ростовых факторов (ВЭФР-А, ФРФ) в развитии паннуса и прогрессировании РА, проведено изучение их содержания в синовиальной жидкости, показавшее увеличение концентрации ВЭФР-А (281,4±16,3 пмоль/мл, р<0,05) в 17,2±1,1 раза (р<0,05) в сравнении с контролем (15,6±3,6 пмоль/мл) (рис. 1). При этом установлено, что концентрация ВЭФР-А в синовиальной жидкости больных с серопозитивным вариантом РА была более чем в 5,3±0,3 раза (р<0,05) выше, чем аналогичный показатель при сероне-гативном варианте болезни.

Определение уровня ФРФ показало его повышение в синовиальной жидкости при РА (11,2± 1,1 пг/мл, р<0,05) в сравнении с контролем (5,1 ±0,6 пг/мл, р<0,05) на 54,5±3,6% (рис. 1). Надо при этом отметить достоверно более высокую концентрацию ФРФ (14,3±1,4 пг/мл) у больных с серопозитивным по РФ заболеванием, которая на 52,5±4,1% превышала его уровень при серонегатив-ном (7,1 ±1,6 пг/мл) варианте болезни.

400 350

_зоо

§250 £

<200 1150

а

100 50 0

= Контроль

16 14 12 ? 10

И1 Больные С о

серонегативным \ по Рф вариантом ^

РА

о Больные с серопозитивным по Рф вариантом РА

12 3 ^

Рис. 1. Содержание ВЭФР-А и ФРФ в синовиальной жидкости больных РА в зависимости от серопозитивности по РФ.

Установлены прямые корреляционные связи между уровнем РФ в сыворотке крови и содержанием факторов роста ВЭФР-А и ФРФ в синовиальной жидкости при РА (г=0,51, р<0,05; г=0,49, р<0,05 соответственно); также между уровнем ВЭФР-А, ФРФ и содержанием провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-1/3, ИЛ-6) в синовиальной жидкости (г=0,45, р<0,05; г=0,49, р<0,05; г=0,39, р<0,05; г=0,43, р<0,05; г=0,57, р<0,05; г=0,53, р<0,05 соответственно), что подтверждает роль провоспалительных цитокинов в потенцировании процессов неоангиогенеза при РА.

Изучение содержания ростовых факторов при различной длительности заболевания (табл. 2) показало более высокий уровень ВЭФР-А в синовиальной жидкости при развернутой стадии РА. Так при ранней стадии серопозитивного варианта РА концентрация ВЭФР-А в синовиальной жидкости в 15,7±1,1 раза (р<0,05) превышала значения контроля, но на 16,3±1,9% (р<0,05) была ниже в сравнении с его уровнем у больных с развернутой стадией болезни. Достоверных различий в концентрации ВЭФР-А при развернутой и поздней стадиях РА получено не было. При серонегативном варианте РА имели место аналогичные изменения в содержании ВЭФР-А у больных при разной длительности заболевания. При ранней стадии заболевания среднее содержание ВЭФР-А в 4,1±0,5 раза (р<0,05) превышало значение контроля, при развернутой - в 13,6±1,1 раза (р<0,05); при позднем серонегативном РА концентрация ВЭФР-А была в 13,0±1,3 раза (р<0,05) выше контроля (рис. 2).

Таблица 2

Содержание васкулоэндотелиального фактора роста - А и фактора роста фибробластов в синовиальной жидкости больных с различной

длительностью серопозитивного варианта РА

Показатель Группы обследованных

Контроль Больные с серопозитивным РА

(п= 20) Ранний РА (п= 29) Развернутая стадия РА (п= 31) Поздний РА (п= 29)

1 2 3 4

ВЭФР-А (пмоль/л) 15,6±3,6 244,5±15,6*' 396,4±18,9*''2 409,8±19,2*1'2

ФРФ (пмоль/л) 5,1±0,6 9,8±0,7*' 18,9±1,4*и 24,5±1,6*1АЗ

Примечание. В этой таблице и во всех последующих отмечены достоверные различия средних арифметических (р<0,05), цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы эти различия достоверны.

Рис. 2. Содержание ВЭФР-А и ФРФ в синовиальной жидкости больных при различной длительности серонегативного варианта РА.

Следует отметить достоверно более высокий уровень ФРФ в синовиальной жидкости больных с поздним серопозитивным вариантом РА, который превышал показатель при ранней и развернутой стадиях болезни в 2,7±0,8 раза (р<0,05) и в 1,3±0,3 раза (р<0,05) соответственно.

Дисперсионный анализ установил наличие достоверной зависимости между уровнем ростовых факторов (ВЭФР-А, ФРФ) в синовиальной жидкости и длительностью РА (х2=12,1, р<0,05; х2==13,8, р<0,05; х2=Ю,5, р<0,05) соответственно.

Оценка результатов исследования ФРФ при различной длительности серонегативного РА (рис. 2) показала, что у больных с поздним РА уровень ФРФ в 2,4 раза (р<0,05) превосходил показатель при раннем и в 1,3 раза (р<0,05) при развернутой стадии заболевания.

Определение содержания ОРв в синовиальной жидкости больных с различными клинико-иммунологическими вариантами РА выявило повышение его уровня (91,7±5,2 пмоль/л, р<0,05) у больных РА в сравнении с контролем. При этом установлено достоверное различие в содержании ОРС при серопозитив-ном и серонегативном вариантах РА (табл. 3).

Таблица 3

Содержание трансмембранных белков ЯА1ЧКЬ и остеопротегерина в синовиальной жидкости больных РА

№ Показатель Группы обследованных

п/п Контроль (п= 20) Серопозитивный РА (п= 89) да, % Серонегативный РА (п= 86)

1 2 3

1. СТО (пмоль/л) 20,2±3,6 51,3±4,6*' -49,9±3,2 98,3±4,9*м

2. ЯАМКЬ (пмоль/л) 12,2±1,9 298,8±16,1*' +66,1±4,8 181,3±14,2*'-'

При серопозитивном РА концентрация ОРв на 49,9±3,2% (р<0,05) была ниже в сравнении с показателем у больных с серонегативным вариантом болезни. Определено, что больший уровень НАЫКЬ в синовиальной жидкости имеет место при серопозитивном РА, превосходящий на 66,1±4,8% (р<0,05) его концентрацию при серонегативном варианте заболевания. Прямая корреляционная связь установлена между уровнем РФ и ЯА№СЬ (г=0,53, р<0,05), обратная зависимость - между концентрацией РФ и ОРй (г=-0,49, р<0,05).

Оценка концентрации в синовиальной жидкости трансмембранных молекул ЯАЖЬ/ОРС при различной длительности РА (табл. 4) показала наибольший уровень ЯАИКЬ при поздней стадии у больных как с серопозитивным (324,5±11,1 пмоль/л, р<0,05), так и с серонегативным (269,5±6,7 пмоль/л, р<0,05) вариантами болезни. Следует отметить более высокий уровень ЯАЫКЬ при поздней стадии серопозитивного РА, превышавший на 20±1,9% (р<0,05) его величину при поздней стадии серонегативного варианта РА.

Что касается содержания ОРв, то при раннем серонегативном РА, была отмечена более высокая его концентрация (109,8±5,1 пмоль/л, р<0,05), которая на 77,1 ±4,9% (р<0,05) превышала ее уровень при позднем РА и на 31,5±3,2% (р<0,05) - данный показатель при развернутой стадии болезни. При этом концентрация ОРй при раннем серонегативном варианте была на 47,1±3,9% (р<0,05) выше показателя у больных с ранним серопозитивным РА.

Таблица 4

Содержание трансмембранных молекул (КА>?К1_Л)РС) в синовиальной жидкости больных с различной длительностью ревматоидного артрита

Показатель Группы обследованных

Контроль Больные с серопозитивным РА

(п= 20) Ранний РА Развернутая стадия Поздний РА

(п= 29) РА (п=31) (п= 29)

1 2 3 4

КАЫКЬ 12,2±1,9 168,4±5,1*' 298,8±10,4*''2 324,5±11,1*|-2г1

(пмоль/л)

ОРО 20,2±3,6 71,9±4,8*' Зб^г^*1"1 19,3±1,1

(пмоль/л)

Больные с серонегативным РА

ЯАМКЬ 12,2±1,9 149,8±4,9*' 242,\±6,&*иг 269^6,7*'"^

(пмоль/л)

ОРО 20,2±3,6 109,8±5,1*' 69,4±2,4*и 24,5±2,\*'и~>

(пмоль/л)

Проведенный дисперсионный анализ выявил наличие достоверной связи между уровнем ИАИКЬ в синовиальной жидкости и длительностью РА (Х2=14,11±1,2, р<0,05). Прямые корреляционные связи установлены между уровнем ЯАЫКЬ и ВЭФР-А (г=0,49, р<0,05); ЯАЫКЬ и ФРФ (г=0,54, р<0,05).

Установленные изменения показателей иммунного статуса у больных с различными клинико-иммунологическими формами РА отражают особенности механизмов прогрессирования заболевания.

Динамика клинической симптоматики и качества жизни у больных ревматоидным артритом на фоне терапии инфликсимабом. Оценка эффективности влияния 4- и 12-месячной терапии инфликсимабом на клиническую активность заболевания у больных РА показала следующие результаты (рис. 3). У больных с серонегативным вариантом заболевания отмечена большая эффективность терапии, так число больных с 70% улучшением по АСЯ составило 32 (72%) (после 4 месяцев лечения у 30 (64,3%) больных) человека, улучшение, соответствующее АСЯ 50%, определено у 12 (24,9%) больных. По критериям ЕиЬАЯ ремиссия заболевания (ОАБ28<2,6) была определена у 32 (72,1%) больных, против 30 (69,8%) пациентов после 4 месяцев лечения. Минимальная активность заболевания (ОА828<3,2) имела место у 23 (27,3%) больных в срав-

нении с 25 (30,1%) пациентами после 4 месяцев применения инфликсимаба. У 26 (30,3%) сохранялась умеренная активность РА. После 12 месяцев лечения сохранялась более высокая эффективность препарата у больных с ранним РА, у 21 (75%) пациента из числа включенных в исследование была достигнута ремиссия заболевания. При длительности болезни до 2 лет, после 12 месяцев лечения ремиссия заболевания определена у 12 (40,0%) пациентов, в сравнении с 11 (36,6%) больными после 4 месяцев терапии. При позднем РА у 2 (7%) больных была определена ремиссия (ЭА828<2,6) заболевания, после 4 месяцев -у 1 (3,4%) пациента. Следует отметить отсутствие достоверных различий между результатами, полученными после 4 и 12 месяцев применения инфликсимаба при серонегативном варианте РА. Назначение инфликсимаба при серопозитив-ном варианте болезни было менее эффективным, так, только у 16 (37,2%) больных ответ на лечение соответствовал АСЯ 70%, улучшение, соответствующее АСЯ 50%, отмечено у 8 (18,6%) пациентов. У 19 (45,2%) больных имела место минимальная степень улучшения, соответствующая - АСЯ 30%. По критериям ЕиЬАЯ после 12 месяцев лечения только у 8 (17,7%) больных с серопозитив-ным РА против 7 (16,5%) после 4 месяцев применения инфликсимаба определена ремиссия РА (ОАБ28<2,6); минимальный уровень активности заболевания (0А828<3,2) после применения инфликсимаба определен у 13 (31,9%) больных в сравнении с 12 (29%) - после 4 месяцев лечения; умеренная активность болезни (3,2>ОА828<5,1) сохранялась у 24 (54,5%) больных серопозитивным РА. Оценка эффективности терапии у больных с различной длительностью заболевания установила, большую активность терапии при длительности РА от 1 года до 2 лет, ремиссия заболевания (ОА528<2,6) была определена у 20 (71,7%) больных с ранним РА и у 11 (36,6%) пациентов с развернутой стадией болезни; минимальная активность (3,2>ОА828<2,6) заболевания была достигнута у 14 (48,8%) больных с развернутой стадией РА и только у 8 (28,6%) пациентов с поздней стадией заболевания. У 22 (25%) из обследованных больных, в основном с поздним РА после 12 месяцев лечения, сохранялась умеренная активность болезни. После 4 месяцев применения инфликсимаба у 27 (31,3%) из обследованных больных имела место умеренная активность заболевания. Таким образом, оценка в динамике клинической симптоматики у больных РА после 4 и 12 месяцев лечения не выявила достоверных различий в показателях эффективности терапии при увеличении сроков лечения инфликсимабом.

Рис. 3. Эффективность лечения инфликсимабом по критериям АС К у больных РА в зависимости от серопозитивности по РФ после 4 и 12 месяцев терапии.

Следует подчеркнуть различия в активности действия инфликсимаба в зависимости от стадии болезни, достоверно большая эффективность терапии была достигнута при раннем РА. После 12 месяцев терапии инфликсимабом сохранялась аналогичная клиническая динамика в сравниваемых группах больных, без достоверных различий с результатами, полученными после 4-месячного применения инфликсимаба.

Важным показателем эффективности терапии является оценка ее влияния на качество жизни пациентов. Определение характеристик качества жизни у пациентов с различными вариантами РА после 4- и 12-месячной терапии показало, что после 4 месяцев лечения инфликсимабом динамика НАР составила 1,48±0,8 балла, разница значений НА<3 после лечения при серонегативном течении РА составила - 1,88±0,5 балла, при серопозитивном РА только - 0,6±0,1 балла. У больных с ранним серонегативным РА увеличение НАС} после 4 и 12 месяцев лечения составляло соответственно 1,84±0,6 балла и 2,84±0,6 балла, что было достоверно выше показателей у больных с поздним РА (0,3 8± 0,3, р<0,05) и развернутой стадией болезни (Д НАС> 1,1±0,3 балла). Изучение динамики НА<3 после терапии инфликсимабом у больных с различной длительностью серопозитивного варианта болезни выявило более существенную положительную динамику при раннем РА (увеличение НА<3 после 4 и 12 месяцев лечения соответственно составляло 0,8±0,2 балла и 0,9±0,3 балла); при позднем РА динамика НА(2 (равнялась соответственно 0,2±0,1 балла и 0,3±0,1 балла); при развернутой стадии болезни 0,4±0,2 балла и 0,6±0,2 балла. Эти результаты свидетельствуют о высокой терапевтической активности инфликсимаба при се-

ронегативном, особенно раннем, варианте РА, результатом которой явилось существенное влияние на качество жизни больных. При этом надо отметить, что увеличение продолжительности лечения инфликсимабом свыше 4 месяцев не оказывало существенного влияния на характеристики качества жизни пациентов.

Сравнительная оценка влияния инфликсимаба на показатели иммунного статуса в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом после 4 и 12 месяцев лечения.

Изучение динамики содержания провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом после 4 и 12 месяцев терапии инфликсимабом показало, что у больных с ранней стадией серонегатив-ного варианта РА 4-месячная терапия инфликсимабом обладала достоверно большим корригирующим влиянием на уровень провоспалительных цитокинов в сравнении с действием препарата при развернутой и поздней стадиях заболевания, увеличение длительности терапии до 12 месяцев не вызывало существенных изменений концентрации исследуемых цитокинов (табл. 5). Так, при раннем РА после 12 месяцев терапии инфликсимабом уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости существенно не отличался от значений контроля и показателей после 4 месяцев лечения. При этом достоверно большее снижение содержания ФНОа, ИЛ-1/3, ИЛ-6, ИЛ-8 на фоне применения инфликсимаба было выявлено при развернутой стадии заболевания в сравнении с поздним РА. Так, при развернутой стадии РА уровень ФНОа снизился - в 8,1±1,1 раза (р<0,05); ИЛ-1/3 - в 4,4±0,6 раза (р<0,05); ИЛ-6 - в 2,8±0,3 раза (р<0,05); ИЛ-8 - в 4,9±0,6 раза (р<0,05), при поздней стадии заболевания на фоне применения инфликсимаба концентрация ФНОа уменьшилась - в 2,4±0,3 раза (р<0,05); ИЛ-1/3 - в 2,7±0,4 раза (р<0,05); ИЛ-6 - в 2,2±0,3 раза (р<0,05); ИЛ-8 - в 3,1±0,6 раза (р<0,05). Проведенное сопоставление результатов терапии после 4 и 12 месяцев лечения инфликсимабом показало наличие положительной тенденции к снижению уровня провоспалительной цитокинемии с увеличением длительности лечения, не достигшей, однако, значения достоверности.

Таблица 5

Уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости у больных с развернутой и поздней стадиями серонегативного артрита после лечения инфликсимабом

№ п/п Группы обследованных п Исследуемые показатели

ФНОа (пг/мл) ИЛ-1/3 (пг/мл) ИЛ-6 (пг/мл) ИЛ-8 (пг/мл)

1 Контроль 20 38,4±5,6 15,4±6,1 6,1 ±1,9 6,8±2,1

Больные с развернутой стадией РА

2 До лечения 15 498,6±14,6* 348,8±13,3*1 238,5±15,6*' 299,5±14,9*'

3 После 12 месяцев лечения 15 58,3±8,6*',і 78,5±6,9*'"! 84,1±7,2*'"! 64,5±5,8*и

4 После 4 месяцев лечения 15 61,3±8,6*' 73,2±5,8*' 82,4±6,9*' 66,7±5,9*'

Больные с поздним РА

5 До лечения 14 489,6±13,1*' 354,6±15,2*' 247,4±13,2*' 287,9± 12,9*'

6 После 12 месяцев лечения 14 157,2±7,9*1,5 1 Ів.вібЛ*1,5 116,8±8,3*''5 94,5±1 М*'-5

7 После 4 месяцев лечения 14 161 121,8±6,1 112,8±8,3*° 91,5±11,1*|,}

Проведенная оценка содержания провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости после 4 и 12 месяцев терапии инфликсимабом у больных с серопозитивным вариантом РА выявила наибольшую результативность терапии у больных с ранней стадией заболевания, которая характеризовалась уменьшением после 4 месяцев лечения концентрации ФНОа в 5,5±0,8 (р<0,05) раза; ИЛ-1/3 - в 5,3±0,4 раза (р<0,05); ИЛ-6 - в 10,2±1,9 раза (р<0,05); ИЛ-8 - в 8,7±1,9 раза (р<0,05), после 12 месяцев лечения инфликсимабом уровень ФНОа - в 6,1±0,9 раза (р<0,05); ИЛ-1/3 - в 5,б±0,7 раза (р<0,05); ИЛ-6 - в 11,9±2,3 раза (р<0,05); ИЛ-8 - в 9,1±2,6 раза (р<0,05), что свидетельствует об отсутствии существенной разницы между показателями, определенными после 4 и 12 месяцев лечения. У больных с развернутой стадией серопозитивного варианта РА кратность снижения содержания провоспалительных цитокинов после 4 месяцев терапии была достоверно меньше, средний уровень ФНОа уменьшился в 3,4±0,4 раза (р<0,05); ИЛ-1/3 - в 2,2±0,3 раза (р<0,05); ИЛ-6 - в 3,4±0,5 раза (р<0,05); ИЛ-8 - в 2,2±0,3 раза (р<0,05). При поздней стадии серопозитивного варианта болезни

изменения в содержании провоспалительных цитокинов были значимо меньше: средний уровень ФНОа после лечения снизился только - в 1,4±0,3 раза (р<0,05); ИЛ-1/3 - в 1,4±0,2 раза (р<0,05); ИЛ-6 - в 1,6±0,3 раза (р<0,05); ИЛ-8 - в 1,6±0,4 раза (р<0,05) в сравнении с показателями до лечения (табл. 6).

Таблица 6

Уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости у больных с развернутой и поздней стадиями серопозитивного РА после лечения инфликсимабом

№ п/п Группы обследованных п Исследуемые показатели

ФНОа (пг/мл) ИЛ-1/3 (пг/мл) ИЛ-6 (пг/мл) ИЛ-8 (пг/мл)

1 Контроль 20 38,4±5,6 15,4±6,1 6,1±1,9 6,8±2,1

Больные с развернутой стадией РА

2 До лечения 15 349,4±10,9*' 208,5±16,8*' 314,8±12,3* 191,4±16,1*

3 После 12 месяцев лечения 15 102,8±8,7*и 96,4±7,6*и 118,9*6,9*'*' 89,9±6,5*и

4 После 4 месяцев лечения 15 110,8±8,7*'-! 106,4±7,6*'"г 114,9±6,9*и 93,9±6,4*'''

Больные с поздним РА

5 До лечения 14 357,5±16,2*' 212,3±15,9*' 308,9±14,2*' 201,6±17,2*

6 После 12 месяцев лечения 14 264,9±12,1 153,4±11,2*'-5 199,5±7,1*и ізглів.г*1'3

7 После 4 месяцев лечения 14 274,9±12,1*° ^¿іІО.З*1-5 206,5І7,!*1'3 136,1±8,2*'-5

Оценка содержания исследуемых цитокинов в синовии после 12 месяцев лечения не выявила существенных различий в их уровне в сравнении с показателями после 4 месяцев терапии инфликсимабом, что свидетельствует о достаточно быстрой реализации терапевтического действия препарата, эффективность которого достоверно не меняется с увеличением длительности терапии свыше 4 месяцев.

При изучении эффективности влияния инфликсимаба на уровень ростовых факторов у больных с различными клинико-иммунологическими вариантами РА установлено, что при раннем серонегативном варианте РА достигается

максимум корригирующего действия инфликсимаба на концентрацию в синовиальной жидкости ВЭФР-А, его содержание статистически значимо не отличалось от контроля после 4 месяцев лечения, увеличение длительности применения препарата до 12 месяцев не оказывало существенного влияния на уровень ВЭФР-А. При развернутой стадии РА концентрация ВЭФР-А снизилась на 79,8±4,8% по сравнению с исходными данными (табл. 7). При этом уровень фактора ВЭФР-А в синовиальной жидкости больных с поздним серонегатив-ным РА после 12 месяцев терапии уменьшился на 61,3±3,7% и составил (79,8±13,9 пмоль/л), оставаясь в 1,4±0,3 раза (р<0,05) выше показателя после лечения у больных с развернутой стадией заболевания, однако не отличался от уровня ВЭФР-А у больных этой группы после 4 месяцев лечения. Оценка содержания ФРФ в синовии у больных с развернутой и поздней стадиями сероне-гативного РА показала уменьшение его уровня после 4 месяцев соответственно в 2,9±0,3 раза (р<0,05) и 1,6±0,3 раза (р<0,05), после 12 месяцев лечения концентрация ФРФ снизилась соответственно в 3,1±0,4 раза (р<0,05) и в 1,9±0,2 раза (р<0,05) и значимо не отличалась от показателей после 4 месяцев лечения.

Таблица 7

Уровень ВЭФР-А и ФРФ в синовиальной жидкости у больных с развернутой и поздней стадиями серонегативного РА после лечения инфликсимабом

№ п/п Группы обследованных п Исследуемые показатели

ВЭФР-А (пмоль/л) ФРФ (пмоль/л)

1 Контроль 20 15,6±3,6 5,1 ±0,6

Больные с развернутой стадией РА

2 До лечения 15 203,9±16,8*' 18,9±1,4*

3 После 12 месяцев лечения 15 62,1±14,2*и 7,9±0,7*и

4 После 4 месяцев лечения 15 64,1±14,2*'-2 8,4±0,7*'-'

Больные с поздним РА

5 До лечения 14 211,4±15,6*1 24,3±1,6

6 После 12 месяцев лечения 14 79,8±13,9*'-3 12,8±1,3*''5

7 После 4 месяцев лечения 14 86,8±13,9*'-5 14,3±1,3*'"'>

У больных с серопозитивным субтипом РА установлено снижение уровня ФРФ при ранней стадии заболевания. При развернутой стадии РА динамика ФРФ под влиянием терапии инфликсимабом составила - 62,9±3,1% (р<0,05) по сравнению с исходными данными и достоверно не отличалась от его уровня

после 4 месяцев лечения (табл. 8). При позднем РА после лечения достигнуто достоверное снижение концентрации ФРФ в синовии (Дс1=-42,4±4,1%). Однако уровень ФРФ оставался в 2,4 раза (р<0,05) выше в сравнении с показателем, достигнутым после терапии при развернутой стадии болезни (6,2±0,7 пмоль/л, р<0,05), при этом не имел существенных различий с его величиной, определенной после 4 месяцев лечения (14,3±1,3 пмоль/л).

Таблица 8

Содержание ВЭФР-А и ФРФ в синовиальной жидкости больных с развернутой и поздней стадиями серопозитивного РА после лечения инфликсимабом

№ п/п Группы обследованных п Исследуемые показатели

ВЭФР-А (пмоль/л) ФРФ (пмоль/л)

1 Контроль 20 15,6±3,6 5,1±0,6

Больные с развернутой стадией РА

2 До лечения 15 396,4±18,9*' 38,9±1,4*

3 После 12 месяцев лечения 15 212,8±14,1*''" 13,1*0,8*'''

4 После 4 месяцев лечения 15 232,8±14,1*'"-і 13,9±0,9*и

Больные с поздним РА

5 До лечения 14 409,8±19,2*' 24,3*1,6*'

6 После 12 месяцев лечения 14 328,9±14,1*''5 13,6±1,4*и

7 После 4 месяцев лечения 14 344,9±13,6*° 16,6±1,4*'лб

Наибольшее корригирующее действие инфликсимаба после 12 месяцев терапии на уровень ВЭФР-А было достигнуто при раннем РА, его содержание в синовиальной жидкости снизилось на 70,8±3,1% (р<0,05), при этом в 2,9±0,5 раза (р<0,05) превышало значения контроля. У больных с развернутой стадией болезни концентрация ВЭФР-А уменьшилась на 49,3±3,7% (р<0,05), при этом оставалась выше показателя контрольной группы в 14,1±2,3 раза (р<0,05) (табл. 8). У больных с поздним РА сохранялась наиболее высокая концентрация ВЭФР-А (328,9±14,1 пмоль/л, р<0,05) после проведенного лечения. Регресс содержания ВЭФР-А в синовиальной жидкости у больных этой группы составил - 20,1 ±2,3% (р<0,05). При сопоставлении с результатами 4-месячной терапии достоверных различий содержания ВЭФР-А в сравниваемых группах больных получено не было (табл. 8).

Важным аспектом исследования явилось изучение под влиянием терапии инфликсимабом динамики содержания трансмембранных белков Г1А>4КЬ/ОРС,

соотношение которых определяет активность процессов деструкции костной ткани. Оценка в динамике концентрации ИАТ^КЬ и ОРй в синовиальной жидкости у больных с ранней стадией серонегативного варианта РА после 12 месяцев лечения не выявила различий с контролем и уровнем ЯАМКЬ (13,1± 2,2 пмоль/л) после 4 месяцев лечения. Содержание ЯА1МКЬ у больных с ранним РА после 12 месяцев лечения снизилось на 91,4±4,8% и составило - 12,9± 2,4 пмоль/л (р<0,05). Уровень ОРв уменьшился на 83,5±4,5% и равнялся -18,9±3,9 пмоль/л (р<0,05), при этом не имел достоверных различий с показателем после 4 месяцев лечения (21,4±1,7 пмоль/л). При развернутой стадии серо-негативного РА также были получены значимые изменения концентрации трансмембранных белков, однако их значения после увеличения длительности терапии с 4 до 12 месяцев не достигали показателей контрольной группы (табл. 9). Содержание ЯАЫКЬ снизилось до 71,2±4,9 пмоль/л, (р<0,05), что в 3,5±0,4 раза (р<0,05) превышало значения контроля, уровень ОРв у больных этой группы уменьшился до 41,3±2,1 пмоль/л, (р<0,05) и в 3,4±0,5 раза (р<0,05) превосходил контрольное значение, при этом, однако эти показатели не имели достоверных различий с показателями после 4 месяцев лечения. Содержание КАМКЬ в синовиальной жидкости у больных с поздним артритом снизилось на 62,2±3,8% (р<0,05), но при этом было выше показателей при развернутой стадии болезни на 12,5±0,6% (р<0,05). Уровень ОРй после лечения уменьшился на 31,3±2,6%, но в 1,3±0,3 раза (р<0,05) был ниже в сравнении с достигнутым после лечения у больных с развернутой стадией РА. При этом важно подчеркнуть установленное после лечения повышение концентрации ОРв (на 13,2±0,4%, р<0,05) при уменьшении уровня ЯАЫКЬ (в 3,0±0,4 раза, р<0,05) в синовиальной жидкости больных с серонегативным РА, т.е. был достигнут сдвиг соотношения ЯАМКЬ/ОРО в сторону увеличения ОРС, что отражает снижение активности процессов деструкции костной ткани.

Изучение динамики уровня 1ШЧК.Ь и ОРО в синовиальной жидкости у больных с серопозитивным вариантом РА после 4 и 12 месяцев лечения ин-фликсимабом показало меньшую эффективность действия на уровень ОРв и ЯАМКЬ. Снижение при раннем серопозитивном РА концентрации ЯАМКЬ составило 77,5±4,3% (р<0,05), ОРв на 32,9±2,8% (р<0,05) в сравнении с исходными значениями. При этом надо отметить, что, в отличие от результатов терапии инфликсимабом при раннем серонегативном РА, нормализации уровня этих медиаторов в синовиальной жидкости достигнуто не было. Следует также

подчеркнуть отсутствие значимой динамики в содержании ЯАЫКЬ/ОРО в сравнении с результатами, полученными у пациентов данной группы после 4 месяцев лечения.

Таблица 9

Уровень НАМШОРЄ в синовиальной жидкости больных с развернутой

и поздней стадиями серонегативного РА после лечения инфликсимабом

№ Группы обследованных п Исследуемые показатели

п/п КАЫКЬ (пмоль/л) ОРО(пмоль/л)

1 Контроль 20 12,2±1,9 20,2±3,6

Больные с развернутой стадией РА

2 До лечения 15 242,1±6,8*' 69,4±2,4*

3 После 12 месяцев лечения 15 71,2±4,9*и 41,3±2,1*1"і

4 После 4 месяцев лечения 15 76,8±4,9*1"' 43,5±2,4*'"!

Больные с поздним РА

5 До лечения 14 269,5±6,7*' 24,5±2,1*

6 После 12 месяцев лечения 14 92,9±5,6*1Л1> 39,5±3,4*''5

7 После 4 месяцев лечения 14 38.3ІЗЛ*1'5

Достоверно меньшее влияние терапии на уровень ЯАМКЬ/ОРО было определено при развернутой и поздней стадиях серопозитивного РА в сравнении с ранним РА. Уровень ЯАТ^КЬ после 12 месяцев лечения у больных с поздней стадией РА снизился на 26,4±2,1%, при этом был соответственно в 6,2±0,8 раза (р<0,05) и 2,0±0,4 раза (р<0,05) выше показателей после лечения у больных с ранней и развернутой стадиями РА. При этом достоверных отличий между содержанием ЯАККЬ/ОРО после 4 и 12 месяцев лечения выявлено не было. Надо отметить увеличение после лечения содержания ОРв в синовиальной жидкости при развернутой стадии серопозитивного РА (на 13,1±2,3%, р<0,05), у больных с поздним РА статистически значимых изменений концентрации ОРв достигнуто не было. При этом уровень ЯАЫКЬ после терапии инфликсимабом в синовиальной жидкости больных с серопозитивным вариантом РА в 2,6±0,5 раза (р<0,05) превышал среднее содержание ЯЛИКЬ после лечения у аналогичной группы больных с серонегативным вариантом заболевания. Содержание ОРв после лечения инфликсимабом (32,3±3,1 пмоль/л, р<0,05) было, напротив, выше (на 38,0±2,3%, р<0,05) при серонегативном РА в сравнении с серопозитивным (20,6±1,4 пмоль/л) РА.

Проведенный дисперсионный анализ показал достоверно большую эффективность терапии инфликсимабом (х2=18,11, р<0,05) при серонегативном варианте РА, особенно при ранней стадии заболевания (х2=11,29, р<0,05).

Таким образом оценка в динамике результатов терапии инфликсимабом свидетельствует о большей противовоспалительной активности инфликсимаба при серонегативном варианте РА. Следует особо отметить большую эффективность применения инфликсимаба у больных с ранним РА, что проявляется достижением клинико-лабораторной ремиссии, улучшением качества жизни больных. При увеличении продолжительности терапии инфликсимабом с 4 до 12 месяцев достоверной динамики исследуемых показателей установлено не было.

Динамика клинической симптоматики и качества жизни у больных ревматоидным артритом на фоне терапии ритуксимабом. При серопозитив-ном РА ритуксимаб обладал большей эффективностью действия, о чем свидетельствует достигнутая положительная клиническая динамика, соответствующая АСЯ 70%, определенная у 36 (80%) больных, улучшение АСК 50% было выявлено у 9 (20%) пациентов, что отражает достоверное увеличение эффективности терапии в сравнении с результатами после первого курса (4 месяцев) применения ритуксимаба (рис. 4).

4 мес. терапии 12 мес. 4 мес. терапии 12 мес.

терапии терапии

серонегативный РА серопозитивныи РА

Рис. 4. Эффективность терапии ритуксимабом по критериям АСЯ.

По критериям ЕиЬАЯ ремиссия (БА828<2,6) была определена у 35 (81%) больных с серопозитивным вариантом РА, минимальная активность заболевания (3,2>ОА828<2,6) имела место у 8 (19%) человек. При серонегативном варианте заболевания 70% улучшение по АСЯ было определено у 24 (55%) пациен-

90 80 70 60 50

'6

тов, динамика, соответствующая АСК 50%, имела место у 19 (45%) больных. По критериям ЕиЬАЯ (ОА828<2,6) ремиссия была достигнута у 10 (23%) больных, минимальная активность заболевания (3,2>ОА828<2,6) сохранялась у 30 (69%) и умеренная активность заболевания у 3 (8%) пациентов. Результаты терапии ритуксимабом у больных с различными кпинико-иммунологическими вариантами РА показали большую противовоспалительную активность ритук-симаба при серопозитивном варианте РА, у 35 (81%) больных этой группы была достигнута ремиссия заболевания, при серонегативном РА - только у 10 (23%) пациентов. У больных с серопозитивным вариантом заболевания после проведенного лечения ритуксимабом не было выявлено больных с умеренной активностью заболевания (5,1>ОА828<3,2), при серонегативном РА их количество составило 3 (8%) человека. Анализ результатов динамики клинической симптоматики на фоне длительной терапии ритуксимабом у больных с различными стадиями РА показал, что ремиссия (ОАБ28<2,6) была достигнута у 89% больных с ранним РА, надо отметить, что в этой группе преобладали пациенты с серопозитивным вариантом болезни (60%); при развернутой стадии заболевания у 30% (9) больных была определена ремиссия (ОА828<2,6), при позднем -только у 13% (3) пациентов, при этом у 3 больных этой группы сохранялась умеренная активность заболевания, пациенты этой группы страдали серонега-тивным вариантом РА.

Сравнение клинических данных после 4 и 12 месяцев терапии ритуксимабом свидетельствует о нарастании противовоспалительной активности терапии после повторного курса лечения ритуксимабом, более значимая положительная динамика была достигнута при серопозитивном варианте болезни, что подтверждается увеличением количества пациентов с ремиссией заболевания до 45, против 33 после 4 месяцев лечения. Также важно отметить уменьшение количества больных (с 8 до 3 человек) с умеренной активностью заболевания. Определение качества жизни больных после проведенного лечения выявило, что у больных с серопозитивным вариантом РА после 12 месяцев лечения разница значений НА<3 до и после применения ритуксимаба составила - 2,8± 0,3 балла (р<0,05), против 1,8±0,3 балла (р<0,05) после 4 месяцев лечения. У пациентов с серонегативным вариантом болезни ДНАС^ равнялась 0,91± 0,2 балла (р<0,05), после 4 месяцев лечения Д НАР составляла 0,81±0,1 балла (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о большей активности противовоспалительного действия ритуксимаба при серопозитивном варианте бо-

лезни, нарастающей после повторного курса лечения, это положительно повлияло на функциональное состояние и, следовательно, качество жизни больных. При серонегативном РА ритуксимаб обладал меньшей противовоспалительной активностью, результатом чего явилось менее выраженное позитивное влияние на качество жизни пациентов.

Динамика показателей иммунного статуса в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом после 4 и 12 месяцев терапии ритуксима-бом.

Изучение корригирующего действия ритуксимаба на показатели цитоки-нового профиля в синовиальной жидкости больных в зависимости от длительности серопозитивного варианта РА показало, что содержание ФНОа, ИЛ-1/3, ИЛ-6, ИЛ-8 в синовиальной жидкости при раннем РА после 4 месяцев лечения не отличалось от показателей в группах контроля и полученных после 12 месяцев лечения (повторного курса ритуксимаба). У больных с развернутой и поздней стадиями болезни после повторного курса ритуксимаба было достигнуто статистически значимое уменьшение концентрации провоспалительных цито-кинов в сравнении с исходными и показателями после 4 месяцев терапии, при этом достоверно большая динамика исследуемых цитокинов имела место при развернутой стадии РА (табл. 10). После лечения концентрация ФНОа у больных с развернутой стадией серопозитивного РА была в 3,1 ±0,6 раза (р<0,05), ИЛ-1 /3 - в 2,2±0,3 раза (р<0,05), ИЛ-6 - в 3,2±0,5 раза (р<0,05), ИЛ-8 - в 1,2± 0,3 раза (р<0,05) ниже, чем показатели у больных с поздним вариантом РА.

Сопоставление уровня провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости больных с различной длительностью серонегативного РА после 4 и 12 месяцев лечения ритуксимабом установило, что при раннем РА 4-месячная терапия ритуксимабом сопровождалась снижением уровня: ФНОа на -78,3±2,9% (р<0,05), ИЛ-1/3 на - 71,3±2,9% (р<0,05), ИЛ-6 на - 47,2±3,6% (р<0,05), ИЛ-8 на - 83,4±5,1% (р<0,05). После повторного курса применения ритуксимаба концентрация ФНОа уменьшилась на 90,2±7,1% (р<0,05), ИЛ-1/3-на 88,9±6,3% (р<0,05), ИЛ-6 - на 89,7±5,3% (р<0,05), ИЛ-8 - на 92,6±6,3% (р<0,05) в сравнении с исходными данными. При развернутой стадии серонегативного РА уменьшение концентрации провоспалительных цитокинов после повторного курса терапии ритуксимабом было менее значимым в сравнении с их динамикой при раннем РА.

Таблица 10

Уровень провоспалнтельных цитокинов в синовиальной жидкости больных с развернутой и поздней стадиями серопозитивного РА после лечения ритуксимабом

№ п/п Группы обследованных п Исследуемые показатели

ФНОа (пг/мл) ИЛ-1/3 (пг/мл) ИЛ-6 (пг/мл) ИЛ-8 (пг/мл)

1 Контроль 20 38,4±5,6 15,4±6,1 6,1±1,9 6,8±2,1

Больные с развернутой стадией РА

До лечения 15 349,4±10,9*' 208,5±16,8*' 374,8±12,3* 191,4±16,1

3 После 12 месяцев лечения 15 52,4±8,7*''" 50,4±5,9*'^ 39,8±2,9*''2 79,2±9,1*'/

4 После 4 месяцев лечения 15 тдал*1"1 68,4±5,9*''2 59,8±2,9*'''

Больные с поздним РА

5 До лечения 15 357,5±16,2*' 212,3±15,9*' 308,9±14,2* 201,6±17,2*

6 После 12 месяцев лечения 15 151,4±8,9*''3 103,2±14,1*''5 Ив^іЮ^*1'5 89,4±9,2*''3

7 После 4 месяцев лечения 15 189>4±8)9'-<' ИЗДів,!1'6 168,5±9,8'-ь 122,4±6,2'-6

Так, уровень ФНОа у больных этой группы после лечения составил 120,3±8,2 пг/мл, что на 75,4±4,7% (р<0,05) было ниже исходного значения и на 15,2% (р<0,05) показателя после 4 месяцев лечения, при этом в 3,1±0,4 раза (р<0,05) превышал содержание ФНОа в синовиальной жидкости больных с ранним серонегативным вариантом РА. У больных этой группы также отмечено достоверно большее снижение концентрации ИЛ-1/3, ИЛ-6, ИЛ-8 после 12 месяцев лечения в сравнении с результатами 4-месячной терапии, соответственно на 9,5±1,8% (р<0,05), 9,1±1,4% (р<0,05), 8,9±1,4% (р<0,05). При этом уровень ИЛ-1/3, ИЛ-б, ИЛ-8 оставался выше соответственно в 3,1±0,2 раза (р<0,05), 4,3±0,3 раза (р<0,05), 5,1±0,4 раза (р<0,05) по сравнению с показателями после повторного курса ритуксимаба у больных с ранним РА. Меньшее корригирующее действие препарата на уровень провоспалнтельных цитокинов установлено при позднем серонегативном РА. У больных этой группы после повторного курса терапии концентрация ФНОа уменьшилась на -56,4±3,8% (р<0,05), ИЛ-1/3- на 51,4±4,1 % (р<0,05), ИЛ-6 - на 64,2±4,8% (р<0,05), ИЛ-8 - на 55,6±4,6% (р<0,05) по сравнению с исходными данными, и на 19,3±2,1% (р<0,05), ИЛ-1/3 -на 8,2±0,9% (р<0,05), ИЛ-6 - на 11,7±1,3% (р<0,05), ИЛ-8 - на 8,9±0,9% (р<0,05) соответственно в сравнении с показателями после 4 месяцев лечения

ритуксимабом. После повторного курса ритуксимаба у больных с поздней стадией болезни в синовиальной жидкости содержание ФНОа, ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8 было выше соответственно на 24,1±2,4% (р<0,05), на 19,6±1,8% (р<0,05), на 21,4±1,9% (р<0,05), на 16,8±0,7% (р<0,05) по сравнению с их значением при развернутой стадии болезни.

Полученные данные свидетельствуют о достоверно большей эффективности корригирующего влияния повторного курса ритуксимаба на уровень про-воспалительных цитокинов в синовиальной жидкости в сравнении с результатами, полученными после 4 месяцев лечения, при этом большая активность терапии была отмечена при серопозитивном варианте РА.

Изучение экспрессии ростовых факторов (ВЭФР-А, ФРФ) в динамике, на фоне терапии ритуксимабом показало достоверное ее снижение после 4 месяцев применения ритуксимаба, при этом концентрация ВЭФР-А и ФРФ оставалась выше контрольных значений соответственно в 2,9±0,3 раза (р<0,05) и 1,9±0,2 раза (р<0,05). После 12 месяцев лечения при раннем серопозитивном варианте заболевания содержание ВЭФР-А (16,1±3,2 пмоль/л) и ФРФ (5,9± 0,4 пмоль/л) не отличалось от значений группы контроля. При развернутой стадии серопозитивного варианта РА после повторного курса лечения уровень ВЭФР-А составлял 48,1±4,1 пмоль/л, (р<0,05), ФРФ- 8,1±1,3 пмоль/л, (р<0,05) что на 10,2±0,9% (р<0,05) и на 11,2±0,8% (р<0,05) было выше их содержания после лечения у больных с ранним РА (рис. 5). Но при этом концентрация ВЭФР-А и ФРФ была соответственно на 47,1±3,2% (р<0,05) и 51,1±4,3% (р<0,05) ниже в сравнении с показателями после 4 месяцев применения ритуксимаба. При позднем РА после первого курса лечения ритуксимабом также было достигнуто достоверное уменьшение концентрации ростовых факторов: ВЭФР-А на 71,2±4,9% (р<0,05), ФРФ - на 58,8±5,1% (р<0,05), которая при этом превышала соответственно в 2,1±0,5 раза (р<0,05) и в - 1,3±0,3 раза (р<0,05) их уровень после 12 месяцев лечения у больных с развернутой стадией болезни. Важно отметить, что увеличение сроков лечения ритуксимабом до 12 месяцев сопровождалось достоверным снижением содержания ростовых факторов у больных этой группы: ВЭФР-А на 23,3±2,4% (р<0,05), ФРФ - на 20,1 ±2,3% (р<0,05).

сгроповитивный РА '1,2,4 гиппмргатмвный РА

стадия РА 2 3 Т5 6 7

□ Контроль В до лечения 0 после 12 мес. терапии

Рис. 5. Содержание ФРФ в синовиальной жидкости больных РА на фоне терапии ритуксимабом.

У больных с серонегативным вариантом РА лечение ритуксимабом оказывало достоверно меньшее влияние на концентрацию ростовых факторов в синовиальной жидкости в сравнении с их динамикой при серопозитивном варианте РА. После повторного курса ритуксимаба у больных с ранним серонегативным РА содержание ВЭФР-А в синовиальной жидкости уменьшилось в 2,9±0,6 раза (р<0,05), ФРФ в - 1,4±0,3 раза (р<0,05), однако нормализации показателей достигнуто не было, концентрация ВЭФР-А в - 1,5±0,4 раза (р<0,05), ФРФ в - 1,3±0,2 раза (р<0,05) превосходила контрольные значения, при этом на 68,9±3,4% (р<0,05) и 28,9±2,1% (р<0,05) соответственно была меньше в сравнении с показателями после 4 месяцев лечения. При развернутой и поздней стадиях серонегативного варианта РА отмечено достоверное уменьшение экспрессии ростовых факторов, в большей степени после повторного курса ритуксимаба. У больных этих групп уровень ВЭФР-А соответственно составил 91,3± 11,2 пмоль/л (р<0,05), 139,6±12,1 пмоль/л (р<0,05); средняя концентрация ФРФ соответственно равнялась - 13,6±1,3 пмоль/л (р<0,05) и 18,9±1,8 пмоль/л (р<0,05). При этом разница в содержании ФРФ в сравнении с их уровнем после 4 месяцев лечения, составила 12,2±0,9% (р<0,05) и 10,6±1,1% (р<0,05); ВЭФР-А - 13,1 ±2,3% (р<0,05) и 11,3±1,9%(р<0,05) соответственно.

Важной характеристикой противовоспалительной активности ритуксимаба явились результаты оценки активности влияния препарата на экспрессию трансмембранных белков К.АМКЬ/ОРО.

Было установлено, что уровень ЯАМКЬ после 4 месяцев лечения ритук-симабом у больных с ранним серопозитивным РА превышал значения контроля в 3,9±0,8 раза (р<0,05). После повторного курса терапии ритуксимабом уровни ЛАИКЬ (12,1±3,9 пмоль/л) и ОРв (19,4±2,8 пмоль/л) не отличались от показателей контрольной группы. При развернутой стадии болезни выявлено достоверное уменьшение концентрации 11АМКЬ на 74,6±4,9% (р<0,05) в сравнении с исходными показателями (табл. 11). При поздней стадии заболевания после лечения уровень ИАМСЬ снизился на 31,1±2,4% (р<0,05) и был ниже на 13,7±0,9% (р<0,05) и на 46,3±1,4% (р<0,05) соответственно в сравнении с показателями при развернутой и поздней стадиях РА. При развернутой стадии серо-позитивного РА после первого курса ритуксимаба установлено повышение содержания ОРв в 1,7±0,3 раза (р<0,05), при поздней стадии в - 1,9±0,2 раза (р<0,05) в сравнении с исходными показателями.

Таблица 11

Динамика содержания 11А!ЧКЬ/ОРС в синовиальной жидкости у больных с развернутой и поздней стадиями серопознтивного варианта РА

на фоне лечения ритуксимабом

№ Группы обследованных п Исследуемые показатели

п/п ЯАЫКЬ (пмоль/л) ОРв (пмоль/л)

1 Контроль 20 12,2±1,9 20,2±3,6

Больные с развернутой стадией РА

2 До лечения 15 242,1 ±6,8*' 56,8±2,4*'

3 После 12 месяцев лечения 15 79,2±3,4*м 103,4±2,1*'"!

4 После 4 месяцев лечения 15 91,2±3,4*и 109,8±5,1*'-2

Больные с поздним РА

5 До лечения 15 269,5±6,7*' 19,3±2,1*'

6 После 12 месяцев лечения 15 102,1±5,2*''5 45,4±3,2*°

7 После 4 месяцев лечения 15 162,1*5,2*''' 79,1±3,2*'''

При этом следует особо отметить достигнутые изменения в соотношении содержания ЯАЫКЬ/ОРО в синовиальной жидкости, которое исходно у больных с развернутой стадией болезни составляло 3,5:1,0, после 4 месяцев лечения-0,9:1,0 и после повторного курса терапии - 0,8:1,0, что свидетельствует об увеличении экспрессии ОРС, обладающего антидеструктивной активностью в отношении костной ткани и уменьшении продукции ЯАЫКЬ, являющегося мощным индуктором костной резорбции.

При позднем РА после повторного курса ритуксимаба соотношение ЯАЫКЬ/ОРС составило 2,3:1,0 (р<0,05) против 11,5:1,0 - до лечения, что обусловлено снижением уровня ЯАМКЬ в 2,6 раза (р<0,05), при одновременном увеличении содержания ОРО в 3,7 раза (р<0,05). Полученные результаты установили корригирующее влияние ритуксимаба на дисбаланс в системе трансмембранных белков ЯАМКЬ/ОРО в синовиальной жидкости при РА, достоверно большая эффективность терапии была отмечена после повторного курса ритуксимаба.

У всех обследованных больных с серонегативным вариантом болезни установлено достоверно большее снижение уровня ЯАМКЬ в синовиальной жидкости после повторного курса ритуксимаба в сравнении с показателем после 4 месяцев лечения. При этом после 12 месяцев терапии ритуксимабом наиболее высокий уровень ИАМКЬ (162,3±8,7 пмоль/л, р<0,05) определен при позднем РА, который на 79,2±5,3% (р<0,05) превосходил показатель у пациентов с развернутой стадией серонегативного РА и в 3,1±0,4 раза (р<0,05) уровень при раннем РА и был на 11,3±1,2% (р<0,05) ниже его величины после 4 месяцев лечения. Важно подчеркнуть достоверное увеличение концентрации ОРС в синовиальной жидкости у больных с развернутой и поздней стадиями РА на фоне терапии ритуксимабом. После 12 месяцев лечения у больных с развернутой стадией болезни уровень ОРв в 1,2±0,1 раза (р<0,05) превышал исходный показатель (69,4±2,9 пмоль/л) и в 1,6±0,1 раза (р<0,05) - его уровень после 1-го курса лечения ритуксимабом. При позднем РА содержание ОРв в синовиальной жидкости после повторного курса ритуксимаба возросло в 2,3±0,5 раза (р<0,05) и составило 54,4±2,1 пмоль/л, что на 11,2±0,9% (р<0,05) было выше его уровня после 4 месяцев терапии.

ВЫВОДЫ

1. У больных ревматоидным артритом выявлено повышение содержания в синовиальной жидкости провоспалительных цитокинов (ИЛ-1/3, ФНОа, ИЛ-6, ИЛ-8), наиболее высокий уровень которых определен при развернутой стадии заболевания.

2. При ревматоидном артрите увеличена концентрация в синовиальной жидкости ростовых факторов (ВЭФР-А, ФРФ), в большей степени у больных с длительностью ревматоидного анамнеза более 2 лет (поздняя стадия).

3. При серонегативиом по 1«М ревматоидного фактора варианте ревматоидного артрита изменения цитокинового профиля в синовиальной жидкости характеризуются преимущественным увеличением концентрации ИЛ-1/3, ФНОа, ИЛ-8, при серопозитивном заболевании в синовиальной жидкости преобладает содержание ИЛ-6, ВЭФР-А, ФРФ.

4. Соотношение содержания трансмембранных молекул ЯА1МК.Ь/ОРО в синовиальной жидкости у больных с различной длительностью ревматоидного артрита характеризуется увеличением уровня ОРв, в большей степени при ранней стадии заболевания, при позднем ревматоидном артрите преобладает концентрация ЯАЫКЬ.

5. Серопозитивный ревматоидный артрит характеризуется более высоким уровнем ЯАМСЬ в синовиальной жидкости, в сравнении с серонегативным вариантом заболевания. Достоверные прямые корреляционные связи имеют место между содержанием в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом ЯАЫКЬ, провоспалительных цитокинов (ИЛ-б, ИЛ-1/3, ФНОа), ВЭФР-А, ревматоидного фактора и индексом ОАБ28, длительностью заболевания.

6. Использование инфликсимаба в качестве препарата базисной противовоспалительной терапии при ревматоидном артрите оказывает большее корригирующее влияние на показатели иммунного статуса в синовиальной жидкости, клиническую симптоматику и качество жизни больных с серонегативным по

ревматоидного фактора вариантом заболевания, эффективность которого существенно не меняется с увеличением длительности применения препарата (свыше 4 месяцев).

7. Ритуксимаб в отличие от инфликсимаба обладает большей активностью противовоспалительного действия при серопозитивном варианте ревматоидного артрита, которая существенно возрастает с увеличением длительности терапии (после повторного курса).

8. Применение генно-инженерных биологических препаратов (инфликсимаба и ритуксимаба) при раннем ревматоидном артрите в сравнении с результатами лечения у больных с развернутой и поздней стадиями заболевания сопровождается большей эффективностью противовоспалительного действия терапии, что проявляется увеличением частоты развития ремиссии заболевания, улучшением качества жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инфликсимаб в качестве препарата базисной противовоспалительной терапии показан больным с серонегативным вариантом ревматоидного артрита (в/венные капельные инфузии по схеме 0, 2, 4, 6 недели, затем каждые 8 недель).

2. Использование ритуксимаба в качестве препарата первой линии в лечении РА рекомендовано больным с серопозитивным по РФ вариантом заболевания (по 1000 мг 0, 2 неделя, 2 раза в год).

3. Терапию с применением генно-инженерных биологических препаратов (инфликсимаба и ритуксимаба) рекомендовано начинать на ранней стадии заболевания, что способствует достижению ремиссии РА.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Содержание ИЛ-10, ИЛ-6, ФНОа и ТФР/31 в сыворотке крови больных ише-мической болезнью сердца в сочетании с ревматоидным артритом / A.B. Безгин, МО. Черкашина, Л.А. Князева [и др.] // Рос. аллергол. журн. - 2007. - № 3. - С. 69.

2. Содержание ИЛ-1 ß, ИЛ-6, ФНОа в сыворотке крови больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ревматоидным артритом / A.B. Безгин, М.О. Черкашина, Л.А. Князева [и др.] // Эндотелиальная дисфункция и сердечно-сосудистая патология : материалы III электрон, межвуз. науч. конф. - Курск, 2007. - С. 43-44.

3. Эндотелийзависимая вазодилатация у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с ревматоидным артритом / М.О. Черкашина, Л.А. Князева, A.B. Безгин |и др.| //Дальневосточ. мед. жури.-2007.-№ 2.-С. 97-98.

4. Безгин, A.B. Влияние метотрексата на уровень неоптерина крови у больных ревматоидным артритом / A.B. Безгин, Л.А. Князева // Рос. аллергол. журн. - 2008. -№ 1.-С. 36-37.

5. Безгин, A.B. Динамика содержания неоптерина крови на фоне терапии ме-тотрексатом и аторисом у больных ревматоидным артритом с различными показателями липидного спектра / A.B. Безгин, М.О. Красноруцкая, Л.И. Князева // Рос. аллергол. журн. - 2008. - № 1. - С. 38-39.

6. Безгин, A.B. Клинический опыт применения Мабтеры у больных ревматоидным артритом (с тяжелым течением) / A.B. Безгин, Л.А. Князева // Фарма-тека. - 2008. - № 6. - С. 33-36.

7. Содержание эндогелина-1 в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом / A.B. Безгин, Л.А. Князева, И.И. Горяйнов // Материалы I Междунар. дистанц. науч. конф. «Инновации в медицине». - Курск, 2008. - С. 12-13.

8. Уровень неоптерина крови у больных ревматоидным артритом / A.B. Безгин, Л.А. Князева, И.И. Горяйнов [и др.] // Материалы I Междунар. дистанц. науч. конф. «Инновация в медицине». - Курск, 2008. - С. 13-14.

9. Безгин, A.B. Опыт применения Мабтеры у пациентки с тяжелым быстро-прогрессирующим ревматоидным артритом / Л.А. Князева, A.B. Безгин, Л.И. Князева // Науч.-практич. ревматология. - 2009. - № 1. - С. 79-80.

10.Безгин, A.B. Содержание остеопротегерина в синовиальной жидкости при ревматоидном артрите / A.B. Безгин, Л.А. Князева // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10, № 1.-С. 117.

11. Безгин, A.B. Уровень остеопротегерина в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом / A.B. Безгин, Л.А. Князева // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10, № 1.-С. 117.

12. Безгин, A.B. Содержание остеопротегерина в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом на фоне лечения / A.B. Безгин, Л.А. Князева // Рос. аллергол. жури. - 2009. - Л'« 3 (вып. 1). - С. 329-330.

13. Безгин, A.B. Содержание остеопротегерина и цитокинов провоспали-тельного действия в синовиальной жидкости при раннем ревматоидном артрите / A.B. Безгин, Л.А. Князева // Рос. аллергол. журн. - 2009. - № 3 (вып. 1). - С. 330.

14. Безгин, A.B. Влияние терапии ритуксимабом на показатели иммунного статуса у больных ревматоидным артритом / A.B. Безгин, Л.А. Князева // Материалы III Всерос. конф. молодых ученых, организован. Воронеж, гос. мед. акад. им. H.H. Бурденко и КГМУ (20-21 фев. 2009 г.). - Воронеж, 2009. - Т. 1. - С. 92-93.

15.Влияние терапии инфликсимабом на цитокиновый статус в синовиальной жидкости больных псориатическим артритом / М.В. Калашникова, Е.В. Мащенко, A.B. Безгин [и др.] // Актуальные вопросы фармакологии и фармации : сб. тр. межвуз. науч. конф., посвящ. памяти проф. В.В. Пичугина и 75-летию КГМУ. - Курск, 2009. -С. 205-206.

16. Влияние инфликсимаба на уровень провоспалительных цитокинов при ревматоидном артрите / А.Н. Тимонова, A.B. Безгин, Л.И. Князева [и др.] // Актуальные вопросы фармакологии и фармации : сб. тр. межвуз. науч. конф., посвящ. памяти проф. В.В. Пичугина и 75-летию КГМУ. - Курск, 2009. - С. 332-333.

17. Особенности ремоделирования сердечно-сосудистой системы при сочетании артериальной гипертензии с ревматоидным артритом / A.B. Безгин, H.A. Михайлова, А.Н. Тимонова [и др.] // Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике : сб. материалов III Межрегион, конф. - Иркутск, 2009. - С. 6-7.

18. Содержание неоптерина и интерлейкина-12 в сыворотке крови больных ревматоидным артритом / A.B. Безгин, H.A. Михайлова, A.1I. Тимонова [и др.| // Междунар. журн. по иммунореабилитации. - 2009. - Т. 11, № 1. - С. 64.

19. Цитокины про- и противовоспалительного действия в сыворотке крови больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией / H.A. Михайлова, A.B. Безгин, А.Н. Тимонова [и др.] // Междунар. журн. по иммунореабилитации. - 2009. - Т. 11, № 1. - С. 62.

20. Безгин, A.B. Изменения содержания цитокинов провоспалительного действия в сыворотке крови больных ревматоидным артритом под влиянием терапии / A.B. Безгин, Л.А. Князева, А.Н. Тимонова // Материалы IV Междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков. - Курск, 2010. - Т. 1 - С. 69-72.

21. Взаимосвязь концентрации молекул межклеточной адгезии svcam-1 и показателей жесткости сосудов у больных ревматоидным артритом / А.Н. Тимонова, A.B. Безгин, Л.И. Князева [и др.] // Междунар. журн. по иммунореабилитации. - 2010. - Т. 12, № 2. - С. 152.

22. Влияние терапии на содержание цитокинов в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом / A.B. Безгин, JI.A. Князева, H.A. Михайлова [и др.] // Материалы Третьей междунар. дистанц. науч. конф. «Инновации в медицине». -Курск, 2010.-С. 17-21.

23. Влияние терапии на уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости больных псориатическим артритом / М.В. Калашникова, Е.В. Мащенко, A.B. Безгин [и др.] // Материалы Третьей международной дистанц. науч. конф. «Инновации в медицине». - Курск, 2010. - С. 80-84.

24. Влияние ритуксимаба на показатели иммунного статуса у больных с ревматоидным артритом / JI.А. Князева, Л.И. Князева, A.B. Безгин [и др.] // Науч.-практич. ревматология. - 2010. - № 4. - С. 106.

25. Динамика содержания цитокинов провоспалительного действия в синовиальной жидкости у больных с ревматоидным артритом на фоне лечения / A.B. Безгин, Л.И. Князева, А.Н. Тимонова [и др.] // Курский науч.-практич. вести. «Человек и его здоровье». - 2010. - № 4. - С. 31-37.

26. Изменение содержания остеопротегерина в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом под влиянием терапии / A.B. Безгин, Л.А. Князева, А.Н. Тимонова )и др.| // Междунар. журн. по иммунореабилитации. -2010. - Т. 12, № 2. - С. 152.

27. Изменение уровня цитокинемии под влиянием терапии ремикейдом при ревматоидном артрите / А.Н. Тимонова, A.B. Безгин, И.И. Горяйнов [и др.] // Науч.-практич. конф. молодых ученых Приволжского федерал, округа с междунар. участием : тез. докл. - Казань, 2010. - С. 98-99.

28. Оценка влияния терапии на уровень остеопротегерина в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом / A.B. Безгин, Л.А. Князева, А.Н. Тимонова [и др.] // Молодежная наука и современность : материалы 75 Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Курск, 2010. - С. 188-189.

29. Провоспалительная цитокинемия и жесткость артериальной стенки у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией / H.A. Михайлова, А.Н. Тимонова, Л.А. Князева, A.B. Безгин // Междунар. журн. по иммунореабилитации. - 2010.- Т. 12, № 2. - С. 141.

30. Содержание остеопротегерина, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-аб синовиальной жидкости при ревматоидном артрите / A.B. Безгин, Л.А. Князева, А.Н. Тимонова [и др.] // Сб. материалов XVII Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство» : тез. докл. - М., 2010. - С. 43.

31. Упруго-эластические свойства сосудистой стенки у больных ревматоидным артритом / А.Н. Тимонова, Л.И. Князева, A.B. Безгин // Сб. материалов XVII Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство» : тез. докл. - М., 2010. - С. 271.

32. Уровень провоспалительной цитокинемии и показатели жесткости сосудов у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией / A.B. Безгин, H.A. Михайлова, Л.И. Князева [и др.] // Науч.-практич. конф. молодых ученых Приволжского федерал, округа с междунар. участием : тез. докл. - Казань, 2010. -С. 103-104.

33. Влияние терапии на уровень цитокинов провоспалительного действия у больных ревматоидным артритом / A.B. Безгин, А.Н. Тимонова, О.В. Гришина |и др.| // Вести, мед. стоматол. ии-та. - 2011. - № 1. - С. 59-61.

34. Безгин, A.B. Влияние терапии рнтуксимабом на показатели цитокиново-го статуса в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом // Вести. Рос. гос. мед. ун-та. - 2011. - Л» 4. - С. 12-15.

35.Безгнн, A.B. Эффективность влияния терапии рнтуксимабом на показатели активности воспаления ц качество жизни у больных ревматоидным артритом / A.B. Безгин, JI.A. Князева, О.В. Гришина, А.Н. Тимонова // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 5. - С. 16-22.

36. Безгин, A.B. Эффективность влияния терапии рнтуксимабом на показатели цитокинового статуса в синовиальной жидкости и клиническую симптоматику у больных ревматоидным артритом / A.B. Безгин, JI.A. Князева // Курский науч.-практич. вестн. «Человек и его здоровье». - 2011. - № 3. - С. 29-34.

37. Безгин, A.B. Динамика содержания провоспалительпых цитокинов в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом на фоне лечения рнтуксимабом / A.B. Безгин, JI.A. Князева // Науч.-практич. ревматология. -2011.-№4.-С. 43-46.

38. Безгин, A.B. Изучение влияния терапии на показатели цитокинового статуса в синовиальной жидкости и клиническую симптоматику у больных ревматоидным артритом в зависимости от позитивности по РФ / A.B. Безгин, JI.A. Князева // Рое. биотерапевт, журн. - 2011. - № 3. - С. 67-70.

39.Безгин, A.B. Динамика показателей цитокинового статуса в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом на фоне лечения / A.B. Безгин, JI.A. Князева, И.И. ГоряПнов // Иммунология. - 2011. - № 1. - С. 15-20.

40. Безгин, A.B. Влияние инфликсимаба на уровень провоспалительпых цитокинов в синовиальной жидкости у больных с ревматоидным артритом / A.B. Безгин, А.Н. Тимонова, H.A. Михайлова // Сб. материалов XVIII Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство» : тез. докл. - М., 2011- С. 168.

41. Влияние терапии инфликсимабом на уровень цитокинов провоспалительного действия в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом с различной длительностью заболевания / A.B. Безгин, Л.И. Князева, О.В. Гришина [и др.] // Университетская наука: Взгляд в будущее : материалы итог. науч. конф. сотрудников КГМУ, Центр-Чернозем, науч. центра РАМН и отделения РАЕН. - Курск, 2011. -Т. 2. - С. 77-78.

42. Влияние терапии инфликсимабом на уровень провоспапительной цитокине-мии при ревматоидном артрите / А.Н. Тимонова, A.B. Безгин, И.И. Горяйнов [и др.] // Медико-биологические аспекты мультифакториалыгой патологии : сб. материалов II Всерос. науч.-практич. конф. с междунар. участием. - Курск, 2011. - С. 361-362.

43. Князева, Л.А. Влияние ритуксимаба на уровень провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости у больных с ревматоидным артритом / Л.А. Князева, A.B. Безгин, О.Н. Гришина // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии : сб. материалов II Всерос. науч.-практич. конф. с междунар. участием. -Курск, 2011.-С. 304-305.

44. Влияние терапии на уровень провоспалительной цитокинемии у больных псориатическим артритом / Е.В. Мащенко, Л.А. Князева, A.B. Безгин [и др.] // Материалы V Всерос. конф. молодых ученых-медиков, организован. Воронежским, Курским и Казанским мед. вузами (25-26 фев. 2011 г.). - Воронеж, 2011. - С. 183-186.

45. Влияние терапии на уровень цитокинов провоспалительного действия и васкулоэндотелиальный фактор роста - А в синовиальной жидкости больных

ревматоидным артритом / A.B. Безгин, J1.A. Князева, JI.II. Князева [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 1. - С. 41-47.

46. Влияние инфликсимаба на уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных с ревматоидным артритом / A.B. Безгнн, JI.A. Князева, И.И. Горяйнов [и др.] // Тюменский мед. журн. - 2011. - № 2. - С. 6.

47. Влияние инфликсимаба на уровень васкулоэндотелиального фактора роста - А у больных с ревматоидным артритом / A.B. Безгин, О.В. Гришина, А.Н. Тимонова [и др.] // Аллергология и иммунология. - 2011. - Т. 12, № 1. -С. 62.

48. Влияние терапии на уровень васкулоэндотелиального фактора роста - А в синовиальной жидкости больных с ревматоидным артритом / A.B. Безгин, О.В. Гришина, А.Н. Тимонова [и др.] // Молодежная наука и современность : материалы 76-й Всерос. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Курск, 2011.-С. 236-237.

49. Изменение содержания цитокинов провоспалительного действия в синовиальной жидкости больных псориатическим артритом под влиянием терапии / Е.В. Мащенко, М.В Калашникова, A.B. Безгин [и др.] // Сб. материалов XVIII Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство» : тез. докл. - М., 2011. - С. 211.

50. Мащенко, Е.В. Изменение цитокинового профиля у больных псориатическим артритом в зависимости от проводимой терапии / Е.В. Мащенко, Л.А. Князева, A.B. Безгин // Казанская наука. - 2011. -№ 1. - С. 394-395.

51. Влияние терапии ритуксимабом на уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом / Н.С. Мещерина, A.B. Безгин, О.В. Гришина. Л.А. Князева // Сб. материалов VI Нац. конгр. терапевтов. -М„ 2011.-С. 144-145.

52. Оценка эффективности влияния инфликсимаба на показатели активности иммунного воспаления в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом / A.B. Безгнн, Л.А. Князева, H.A. Михайлова [и др.] // Вестн. новых мед. технологий. - 2011. - Т. XVIII, № 3. - С. 84-86.

53. Содержание высокочувствительного С-реактивного белка и жесткость сосудов у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензиен / О.В. Гришина, A.B. Безгин, А.Н. Тимонова [и др.] // Аллергология и иммунология. - 2011. - Т. 12, № 1.-С.63.

54. Цитокины провоспалительного действия и показатели жесткости сосудов у больных ревматоидным артритом с артериальной гипертензией / A.B. Безгин, H.A. Михайлова, А.Н. Тимонова [и др.] // Сб. материалов XVIII Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство» : тез. докл. - М„ 2011. - С. 214-215.

55. Эффективность влияния терапии ритуксимабом на показатели активности воспаления и качество жизни больных с ревматоидным артритом / A.B. Безгин, Л.А. Князева, О.В. Гришина [и др.] // Материалы V Всерос. конф. молодых ученых-медиков, организован. Воронежским, Курским и Казанским мед. вузами (25-26 фев. 2011 г.).-Воронеж, 2011.-С. 31-34.

56. Безгин, A.B. Сравнительная оценка изменений в содержании цитокинов провоспалительного действия в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом в зависимости от проводимой терапии // Вестн. новых мед. технологий. - 2012. - Т. XIX, № 1. - С. 111-112.

57. Оценка эффективности влияния ритуксимаба на параметры иммунного статуса и клиническую симптоматику у больных с различными вариантами

ревматоидного артрита / A.B. Безгин, Л.А. Князева, Н.С. Мещерина |н др.| // Науч. ведомости Белгород, гос. ун-та. - 2011. - № 22(117), вып. 16. - С. 93-97.

58. Безгин A.B. Влияние рнтуксимаба на уровень провоспалителыюй цнто-кинемии у больных с различной длительностью ревматоидного артрита / A.B. Безгин, Н.С. Мещерина, H.A. Михайлова // Науч. ведомости Белгород, гос. ун-та. - 2012. - № 4(123), вып. 17. - С. 37-41.

59. Динамика содержания цитокинов провоспалителыюго действия в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом на фоне лечения ритуксимабом / A.B. Безгин, О.В. Гришина, H.A. Михайлова [и др.| // Курский иауч.-практич. вести. «Человек п его здоровье». - 2012. -№ 1,- С. 38-42.

60. Безгин, A.B. Динамика показателен цитокинового статуса в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом под влиянием терапии ме-тотрексатом и инфликсимабом / A.B. Безгин, Л.А. Князева, H.H. Горяйнов // Рос. нммунол. жури. - 2012. - Т. 6 (15), № 1. - С. 64-70.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР1 - активаторный протеин АГ - ангиогенез

АСЯ - Американская коллегия ревматологов АПК - антиген представляющие клетки

АЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

БПВП - базисные противовоспалительные препараты

ВЭФР-А - васкулоэндотелиальный фактор роста - А

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ГИБП - генно-инженерные биологические препараты

ГКС - глюкокортикостероиды

ИФу-интерферон 7

ИЛ-1/?- интерлейкин 1 /3

ИЛ-3 - интерлейкин 3

ИЛ-4 - интерлейкин 4

ИЛ-6 - интерлейкин 6

ИЛ-8 - интерлейкин 8

ИЛ-10 - интерлейкин 10

ИЛ-12 - интерлейкин 12

ИЛ-13 - интерлейкин 13

ИЛ-15 - интерлейкин 15

ИЛ-17 - интерлейкин 17

МАПК - митоген активируемая протеинкиназа

ММП - матриксная металлопротеиназа

МТ - метотрексат

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты ИКС - протеинкиназа С РА - ревматоидный артрит РФ - ревматоидный фактор РТМ - ритуксимаб

РКИ - рандомизированные плацебо-контролируемые исследования СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реактивный белок

ТФР - ß трансформирующий фактор роста ß

ФНОа- фактор некроза опухоли а

ФНО-(3 - лимфотаксин

ФРФ - фактор роста фибробластов

ФК - функциональный класс

BLyS - В lymphocvte stimulator

BAFF - активатор В клеток

DAS 28 - активность ревматоидного артрита

EULAR- Европейская антиревматическая лига

HAQ - опросник состояния здоровья

IgG - иммуноглобулин G

IgM - иммуноглобулин M

IgA - иммуноглобулин А

ICAM-1 - молекула адгезии

NF-kB - ядерный фактор «Kappa би»

OPG - остеопротегерин

RANKL - рецептор активации ядерного фактора Kappa STAT - цитоплазматические факторы транскрипции VCAM-1 - молекула адгезии

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 11.05.2012 г. Подписано в печать 15.05.2012 г. Формат 30x42'/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 205"А". Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Актуальность исследования

Ревматоидный артрит (РА) - самое распространенное хроническое воспалительное заболевание суставов, частота которого в популяции достигает 1,4% [8]. Заболевание характеризуется упорным прогрессирующим течением, сложными патогенетическими механизмами, разнообразием клинико-иммунологических форм. В отсутствие адекватного лечения инвалидизация пациентов может наступить в первые годы заболевания. Так, в течении первых 3* лет болезни трудоспособность утрачивают примерно 35% больных, а через 5 лет - более половины [23, 194, 196]. У больных РА наблюдается уменьшение продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией на 3-7 лет [24, 35]. При этом прогноз и показатели смертности при РА полностью сопоставимы с таковыми при тяжелых формах ИБС, сахарном диабете, лимфогранулематозе [29, 116, 152]. РА - болезнь с неизвестной этиологией и черезвычайно сложным многокомпонентным патогенезом [21]. Ведущее значение иммунных расстройств в развитии РА не вызывает сомнений [15, 144, 174]. В тоже время несмотря на обилие доказательств иммунных и аутоиммунных механизмов развития РА, пока не существует цельной концепции его патогенеза [39]. РА является неуклонно прогрессирующим заболеванием, контролировать течение которого чрезвычайно сложно. Ведущая роль в лечении РА принадлежит базисным противовоспалительным препаратам (БПВП), отличающимся медленным развитием терапевтического эффекта в следствии опосредованного влияния на патогенетические механизмы болезни, при этом оказывающим существенное действие на течение и прогрессирование ревматоидного артрита [48]. Однако многолетний период применения данной группы препаратов при РА, многочисленные исследования свидетельствуют о недостаточной терапевтической активности синтетических базисных противовоспалительных средств для осуществления контроля за прогрессированием заболевания. Надо отметить, что более половины больных ревматоидным артритом являются резистентными к стандартной терапии базисными противовоспалительными препаратами [8, 44]. В последние годы взгляд на РА, как неизлечимое заболевание пересматривается, это во многом связано с разработкой новой группы препаратов, объединенных общим названием «генно-инженерные биологические препараты» (ГИБП). Создание генно-инженерных биологических препаратов непосредственно связано с представлением о ключевых механизмах патогенеза РА, на которые они оказывают селективное блокирующее или моделирующее действие, при минимальной интервенции с нормальными механизмами иммунного ответа [16, 19]. Установление существенной патогенетической роли определенных субпопуляций иммунокомпетентных клеток и цитокинов в развитии РА положило начало их использованию в качестве «мишеней» для активной противоревматической терапии. Основным преимуществом данного подхода по сравнению со стандартной базисной противовоспалительной терапией является максимальная избирательность действия на иммунную систему, позволяющая устранить необходимое звено в патогенетической цепи, существенно не влияя при этом на клетки других органов и систем. Главными инструментами такой терапии оказались специфические антитела к конкретным клеткам, цитокинам и их рецепторам [124]. С внедрением генно-инженерных биологических препаратов в клиническую практику стало возможным не только купирование симптомов заболевания, но и торможение эрозивного процесса в суставах, нормализация функционального статуса и качества жизни пациента, потенциальное увеличение продолжительности жизни до популяционного уровня [3, 41]. В настоящее время активно разрабатывается несколько направлений биологической терапии ревматических болезней, в том числе и РА - создание ингибиторов цитокинов, принимающих участие в патогенезе РА, или рекомбинантных препаратов: антитела к ФНО-а (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт), ИЛ

1, ИЛ-6 (тоцилизумаб), ИЛ-10 и т.д.; - создание моноклональных антител (МАТ) к различным рецепторам Т-лимфоцитов (абатацепт): CD3; CD4; CD5; CD52 и др.; - создание моноклональных антител к рецепторам (CD20) В-лимфоцитов (ритуксимаб, окрелизумаб). Одним из первых внедренных в клиническую практику препаратов этой группы, разрешенных к применению Фармакологическим комитетом США, России и многих других стран, является инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой химерные моноклональные антитела к ФНО-а - ведущему медиатору воспаления.

Известно, что инфликсимаб, уже более 10 лет применяется в лечении РА и других ревматологических заболеваний, при этом имеющиеся данные по оценке противовоспалительной эффективности препарата при РА неоднозначны. В ряде исследований показана высокая терапевтическая активность инфликсимаба при РА [39]. Наряду с этим имеются сведения, что примерно 40% больных РА недостаточно реагируют на лечение ингибиторами ФНО-а [202]. Гетерогенность патогенетических механизмов заболевания обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований, направленных на изучение предикторов эффективности лечения инфликсимабом с целью персонализации терапии, что будет способствовать ее оптимизации [194]. Другим направлением генно-инженерной биологической терапии явилась разработка генно-инженерных биологических препаратов с механизмом действия, заключающимся во влиянии на В-клеточное звено иммунопатологического процесса при РА [13]. Важное значение В-лимфоцитов в развитии РА связано с синтезом ревматоидного фактора и спектра других аутоантител, включает участие в презентировании антигенов клеткам, регуляции синтеза провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-10 и др.), играющих ведущую роль в патогенезе РА [72, 10]. Все это позволило рассматривать В-клетки в качестве перспективных терапевтических «мишеней» при РА и обосновало перспективность использования препарата ритуксимаб, представляющего собой - химерные моноклональные антитела к CD20 молекуле В клеток, в качестве базисного средства лечения РА. В 2006 г. ритуксимаб был зарегистрирован в США, странах Европейского Союза и Российской Федерации в качестве средства, предназначенного для терапии РА. Эффективность и безопасность ритуксимаба в лечении РА была доказана в нескольких международных мультицентровых исследованиях [77, 215]. Несмотря на тот факт, что ГИБП уже не первый год применяются в лечении РА, до настоящего времени не определены дифференцированные подходы к назначению препаратов, инфликсимаб по-прежнему позиционируется в качестве препарата первого ряда в лечении РА. Данные положения определяют необходимость проведения дальнейших исследований по изучению противовоспалительной активности генно-инженерных биологических препаратов у больных с различными клинико-иммунологическими формами РА с целью оптимизации результатов терапии, разработки персонифицированных подходов к назначению ритуксимаба и инфликсимаба при РА, что направлено на достижение стратегической цели терапии РА - развития ремиссии, а не только симптоматического улучшения состояния [11]. Поскольку многообразие клинико-иммунологических форм РА, рассматривается как одна из основных причин различного ответа на лечение генно-инженерными биологическими препаратами, это обосновывает актуальность и научно-практическую значимость дальнейших исследований механизмов развития и прогрессирования заболевания, направлено на увеличение эффективности терапии.

Известно, что для изучения патогенеза РА наиболее информативно исследование цитокинового профиля синовиальной ткани, однако в клинической практике ее образцы получают в основном на поздних стадиях заболевания [31, 218]. Надо отметить, что в большинстве выполненных к настоящему времени исследований для оценки патогенетических изменений, происходящих на разных стадиях РА, определение содержания цитокинов проводилось в сыворотке крови и периферической крови [63]. Однако истинное влияние цитокинов на течение воспалительных и иммунных процессов в основном зависит от прямого взаимодействия с рецепторами на поверхности синовиальных клеток, а не от содержания в крови. Следует отметить, что синовиальная жидкость является одним из основных органоспецифических компонентов сустава и в значительной степени определяет его морфофункциональное состояние. Синовиальная жидкость полностью отражает процессы, происходящие в хряще и синовиальной оболочке, очень быстро реагирует на малейшие нарушения в суставах изменением своих характеристик. Поэтому изучение синовиальной жидкости позволяет определить сущность происходящих в суставе процессов [97, 200]. Данные положения определяют актуальность и научно-практическую значимость исследований показателей иммунного статуса в синовиальной жидкости при различных стадиях и клинико-иммунологических формах РА, также проведение сравнительной оценки их динамики под влиянием терапии инфликсимабом и ритуксимабом, что позволит детализировать механизмы развития заболевания и непосредственно связано с решением проблемы оптимизации терапии, разработки персонифицированных подходов к назначению генно-инженерных биологических препаратов при РА с целью достижения ремиссии заболевания. Все вышеизложенное обосновало цель и задачи исследования.

Цель исследования: изучение показателей иммунного статуса в синовиальной жидкости у больных с различными клинико-иммунологическими формами и стадиями РА, их динамики на фоне терапии инфликсимабом и ритуксимабом.

Задачи исследования

1. Изучить содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8) в синовиальной жидкости больных с различными клинико-иммунологическими формами ревматоидного артрита.

2. Определить концентрацию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8) в синовиальной жидкости при различных стадиях ревматоидного артрита.

3. Провести сравнительную оценку содержания ростовых факторов: васкулоэндотелиального фактора роста - А (ВЭФР-А), фактора роста фибробластов (ФРФ), в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом в зависимости от серопозитивности по ^М ревматоидного фактора.

4. Сравнить содержание ростовых факторов в синовиальной жидкости у больных с различной длительностью ревматоидного артрита.

5. Исследовать уровень трансмембранных молекул: рецептора активации ядерного фактора Карра (ЯАЫКЬ) и остеопротегерина (ОРв), в синовиальной жидкости у больных в зависимости от клинико-иммунологических форм заболевания.

6. Охарактеризовать соотношение трансмембранных молекул КАМСЬ/ОРО в синовиальной жидкости у больных при различных стадиях ревматоидного артрита.

7. Провести сравнение эффективности влияния инфликсимаба на маркеры иммунного воспаления в синовиальной жидкости, клиническую симптоматику и качество жизни у больных в зависимости от клинико-иммунологических вариантов и длительности ревматоидного артрита.

8. Оценить активность корригирующего действия инфликсимаба и ритуксимаба на показатели иммунного статуса в синовиальной жидкости, клиническую симптоматику и качество жизни больных, в зависимости от серопозитивности по ^М ревматоидного фактора и длительности ревматоидного артрита.

9. Определить динамику клинико-лабораторных показателей у больных РА в зависимости от длительности терапии инфликсимабом и ритуксимабом.

10. Разработать дифференцированные подходы к применению инфликсимаба и ритуксимаба при ревматоидном артрите.

Положения выносимые на защиту

1. При серонегативном по ^М ревматоидного фактора варианте ревматоидного артрита изменения цитокинового статуса в синовиальной жидкости характеризуются преимущественным увеличением содержания ФНО-а, ИЛ-10, ИЛ-8.

2. При серопозитивном по 1§М ревматоидного фактора варианте ревматоидного артрита в синовиальной жидкости, в большей степени увеличена концентрация ИЛ-6, ВЭФР-А, ФРФ, при достоверно меньшем повышении уровней ФНО-а, ИЛ-10, ИЛ-8.

3. У больных ревматоидным артритом концентрация в синовиальной жидкости провоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8), ростовых факторов (ВЭФР-А, ФРФ) увеличивается с длительностью течения заболевания.

4. Изменения в системе трансмембранных молекул ЛАККХ/ОРО в синовиальной жидкости при ревматоидном артрите, характеризуются преимущественным увеличением содержания остеопротегерина при раннем ревматоидном артрите, при развернутой и поздней стадиях заболевания, в большей степени, повышен уровень 11А№СЬ.

5. Наличие серопозитивности по 1§М ревматоидного фактора у больных ревматоидным артритом сочетается с более высоким содержанием в синовиальной жидкости ЯЛИКЬ, при меньшей концентрации остеопротегерина, в сравнении с уровнем данных медиаторов при серонегативном варианте ревматоидного артрита.

6. При серонегативном варианте ревматоидного артрита инфликсимаб обладает большей активностью корригирующего действия в сравнении с ритуксимабом на параметры иммунного статуса в синовиальной жидкости, клиническую симптоматику и качество жизни больных.

7. Предикторами эффективности терапии ритуксимабом при ревматоидном артрите является серопозитивность по ^М ревматоидного фактора, высокий уровень в синовиальной жидкости ИЛ-6, ВЭФР-А, ФРФ.

8. Применение инфликсимаба и ритуксимаба на ранних стадиях развития ревматоидного артрита сопровождается достижением более эффективного контроля за прогрессированием заболевания, включая большую частоту развития ремиссии.

9. Увеличение продолжительности лечения ритуксимабом с 4~ до 12™ месяцев (проведение повторного курса) сопровождается повышением корригирующего влияния препарата на показатели иммунного статуса в синовиальной жидкости, клиническую симптоматику и качество жизни больных РА. Увеличение длительности применения в качестве средства базисной противовоспалительной терапии инфликсимаба (с 4* до 12ш месяцев), не оказывает значимого влияния на исследуемые показатели у больных РА.

10. Ритуксимаб является препаратом первого ряда в лечении серопозитивного РА, применение инфликсимаба более эффективно при серонегативном варианте болезни.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка содержания провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8), ростовых факторов (ВЭФР-А, ФРФ), трансмембранных молекул (ЛАМКЬ, ОРв) в синовиальной жидкости больных с различными клинико-иммунологическими формами и стадиями ревматоидного артрита, установившая достоверно более высокое содержание ФНО-а, ИЛ-1{3, ИЛ-8 у больных с серонегативным вариантом ревматоидного артрита в сравнении с их уровнем при серопозитивном по 1§М ревматоидного фактора заболевании. В отличии от серонегативного РА у больных с серопозитивным вариантом болезни в синовиальной жидкости преобладает содержание ИЛ-6, ВЭФР-А, ФРФ. Более высокая концентрация провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8), ростовых факторов (ВЭФР-А, ФРФ) выявлена в синовиальной жидкости у больных с развернутой и поздней стадиями ревматоидного артрита в сравнении с уровнем данных медиаторов при раннем РА. Наибольшая концентрация трансмембранных молекул КАМСЬ/ОРв определена в синовиальной жидкости больных с серопозитивным по ^М ревматоидного фактора заболеванием. При ранней стадии ревматоидного артрита изменения в системе трансмембранных молекул в синовиальной жидкости характеризуются увеличением, преимущественно содержания остеопротегерина, в меньшей степени ЯАЫКЬ; при позднем ревматоидном артрите - преобладает концентрация КАИКЬ, при более низком уровне остеопротегерина. Проведена сравнительная оценка эффективности терапии инфликсимабом и ритуксимабом при различных клинико-иммунологических вариантах РА, показавшая достоверно большую активность корригирующего влияния инфликсимаба на параметры иммунного статуса в синовиальной жидкости, клиническую симптоматику и качество жизни больных с серонегативным вариантом заболевания. Ритуксимаб превосходит по эффективности противовоспалительного действия инфликсимаб при серопозитивном ревматоидном артрите. Установлено, что инфликсимаб и ритуксимаб обладают более высокой активностью противовоспалительного действия при раннем РА по сравнению с поздней и развернутой стадиями болезни. Выявлено потенцирование терапевтического действия ритуксимаба при увеличении продолжительности лечения (после повторного курса). Увеличение длительности применения инфликсимаба свыше 4- месяцев не оказывает достоверного влияния на клинико-лабораторные показатели активности заболевания.

Практическая значимость

Установлены достоверные отличия в содержании провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8), ростовых факторов (ВЭФР-А, ФРФ), трансмембранных рецепторов (ЯАМКЬ, ОРО) в синовиальной жидкости при серопозитивном и серонегативном по 1§М ревматоидного фактора вариантах ревматоидного артрита. Более высокая концентрация исследуемых медиаторов определена в синовиальной жидкости больных с развернутой и поздней стадиями заболевания. Установлено, что предикторами эффективности терапии инфликсимабом наряду с серонегативностью по 1§М ревматоидного фактора является высокий уровень ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-8 в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом. Серопозитивность по 1§М ревматоидного фактора в сочетании с преобладанием в синовиальной жидкости содержания ИЛ-6, ВЭФР-А, ФРФ определяют целесообразность применения ритуксимаба в качестве базисной противовоспалительной терапии при ревматоидном артрите. Выявленные особенности цитокинового статуса в синовиальной жидкости при различных клинико-иммунологических вариантах ревматоидного артрита определили дифференцированные подходы к назначению генно-инженерных биологических препаратов. Установлено, что применение инфликсимаба при серонегативном варианте болезни, ритуксимаба - при серопозитивном ревматоидном артрите приводит к увеличению противовоспалительной активности генно-инженерных биологических препаратов, достижению более эффективного контроля за прогрессированием РА. Показано, что назначение инфликсимаба и ритуксимаба при раннем РА, сопровождается большей частотой достижения ремиссии в сравнении с результатами лечения при развернутой и поздней стадиях заболевания. Выявлено повышение противовоспалительной активности ритуксимаба после проведения повторного курса терапии. Увеличение длительности лечения инфликсимабом свыше 4~ месяцев не приводит к существенной динамике клинико-лабораторных показателей при РА.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на VIII конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2007), III электронной межвузовской научной конференции (Курск, 2007), национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (Москва, 2008), I и III международных дистанционных научных конференциях «Инновации в медицине» (Курск, 2008, 2010), XIV-XV международных конгрессах по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай 2009 и Тель-Авив 2010), X международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), III межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике» (Иркутск, 2009), Межвузовской научной конференции, посвященной памяти профессора В.В. Пичугина и 75-летию КГМУ (Курск, 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009), III и V Всероссийских конференциях молодых ученых-медиков (Воронеж, 2009, 2011), IV международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2010), Научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием (Казань, 2010), XVII и XVIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2010, 2011), VI национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), 75-76 Всероссийских научных конференциях студентов и молодых ученых с международным участием (Курск, 2010,2011), Итоговой научной конференции сотрудников КГМУ (Курск, 2011), II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Курск, 2011), межкафедральных научно-практических конференциях кафедр внутренних болезней №1, №2, внутренних болезней ФПО, клинической иммунологии и аллергологии, биологической химии, пропедевтики внутренних болезней, нервных болезней, поликлинической терапии, педиатрии, эндокринологии и диабетологии Курского государственного медицинского университета (Курск, 2011, 2012).

Внедрение полученных результатов

Результаты проведенных исследований внедрены и используются в лечебно-диагностическом процессе ревматологического отделения Курской областной клинической больницы, городской поликлиники №58 УЗ ЗАО г. Москвы, городских больниц №1 и №2 г. Белгорода, Брянской областной клинической больницы. Материалы диссертации используются в лечебной, научной работе и педагогическом процессе на кафедрах внутренних болезней №1, клинической иммунологии и аллергологии, внутренних болезней №2, внутренних болезней ФПО Курского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 231 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственного исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 226 литературных источников, в том числе 44 отечественных и 182 зарубежных. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 14 рисунками.

выводы

1. У больных ревматоидным артритом выявлено повышение содержания в синовиальной жидкости провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8), наиболее высокий уровень которых определен при развернутой стадии заболевания.

2. При ревматоидном артрите увеличена концентрация в синовиальной жидкости ростовых факторов (ВЭФР-А, ФРФ), в большей степени, у больных с длительностью ревматоидного анамнеза более 2-х лет (поздняя стадия).

3. При серонегативном по 1§М ревматоидного фактора варианте ревматоидного артрита изменения цитокинового профиля в синовиальной жидкости характеризуются преимущественным увеличением концентрации ИЛ-1(3, ФНО-а, ИЛ-8, при серопозитивном заболевании в синовиальной жидкости преобладает содержание ИЛ-6, ВЭФР-А, ФРФ.

4. Соотношение содержания трансмембранных молекул ЯАМСЬ/ОРО в синовиальной жидкости у больных с различной длительностью ревматоидного артрита характеризуется увеличением уровня ОРв в большей степени при ранней стадии заболевания, при позднем ревматоидном артрите преобладает концентрация ЯА№СЬ.

5. Серопозитивный ревматоидный артрит характеризуется более высоким уровнем ИАТчГКЬ в синовиальной жидкости, в сравнении с серонегативным вариантом заболевания. Достоверные прямые корреляционные связи имеют место между содержанием в синовиальной жидкости больных ревматоидным артритом ЯАМСЬ, провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-1(3, ФНО-а), ВЭФР-А, ревматоидного фактора и индексом ОА828, длительностью заболевания.

6. Использование инфликсимаба в качестве препарата базисной противовоспалительной терапии при ревматоидном артрите оказывает большее корригирующее влияние на показатели иммунного статуса в синовиальной жидкости, клиническую симптоматику и качество жизни больных с серонегативным по 1§М ревматоидного фактора вариантом заболевания, эффективность которого существенно не меняется с увеличением длительности применения препарата (свыше 4~ месяцев).

7. Ритуксимаб в отличии от инфликсимаба, обладает большей активностью противовоспалительного действия при серопозитивном варианте ревматоидного артрита, которая существенно возрастает с увеличением длительности терапии (после повторного курса).

8. Применение генно-инженерных биологических препаратов (инфликсимаба и ритуксимаба) при раннем ревматоидном артрите в сравнении с результатами лечения у больных с развернутой и поздней стадиями заболевания сопровождается большей эффективностью противовоспалительного действия терапии, что проявляется увеличением частоты развития ремиссии заболевания, улучшением качества жизни больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Инфликсимаб в качестве препарата базисной противовоспалительной терапии показан больным с серонегативным вариантом ревматоидного артрита (в/венные капельные инфузии по схеме 0, 2, 4, 6 недели, затем каждые 8 недель).

2. Использование ритуксимаба в качестве препарата первой линии в лечении РА рекомендовано больным с серопозитивным по РФ вариантом заболевания (по 1000 мг 0, 2 неделя, 2 раза в год).

3. Терапию с применением генно-инженерных биологических препаратов (инфликсимаба и ритуксимаба), рекомендовано начинать на ранней стадии заболевания, что способствует достижению ремиссии РА.