Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка вариантов пищеводнокишечных анастомозов и возможности коррекции функциональных нарушений кишечника при гастрэктомии

к а оа „

\ ^ * МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЩЩЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени академика И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи УДК 616.381-089:616-083:641

ИВАНОВ Михаил Анатольевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВАРИАНТОВ ПШБ^ОДНОКШПЕЧНЪ1Х АНАСТОМОЗОВ И ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ КИШЕЧНИКА ПРИ ГАСГРЭКТОМИИ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии (кафедра общей хирургии, зав. А.Е.Барсуков). Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, академик Петровской Академии Науки Искусств А.М.Карякин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, проф. А.А.Курыгин

доктор медицинских наук, проф. В.М.Седов

доктор медицинских наук, проф. М.П.Королев

Ведущая организация - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится "17" июня 1996 г. на заседании диссертационного Совета Д 074.37.04 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 197089, ул. Л.Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского уннвеситета имени академика И.П.Павлова.

Автореферат разослан "23" марта 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук,

профессор А.М.Игнашов

Хврургаческий метод лечения рада органических заболеваний желудка остается основным по настоящее время. Вместе с тем, результаты оперативного лечения подобной категории больных (в том числе, с опухолевыми поражениями указанной локализации) не могут считаться удовлетворительными. Так, летальность при осуществлении гастрэктомий в течение многих лет меняется мало, составляя от 9,2 % до 34,5 % - А.А.Русанов (1974), З.Т.Ьуш (1990), ЬБояа (1990). Послеоперационные осложнения во многом обусловлены способом восстановления непрерывности пищеварительного тракта.

Различия в частоте тех или иных негативных последствий в послеоперационном периоде при неодинаковых вариантах пищевод-нотонкокишечных анастомозов связаны с целым рядом обстоятельств, в том числе: тенденция к повышению внугрипросветного давления в случае одностороннего выключения двенадцатиперстной кишки; нарушение продвижения: потенциала действия по длинннку кишки в случае фориирования дополнительных тонкокншечных соустий; отсутствие регулирующего влияния универсального центра пищеварения - двенадцатиперстной кишка (при ликвидации дуоденального транзита). Это нашло свое отражение в исследованиях Г.А.Булгакова (1984), В.А.Голдина (1986), О.ВаяБОЙ (1990), Р.Мотзоп (1984). Нет оснований сомневаться в том, что способ восстановления непрерывности пищеварительной трубки после экстирпации желудка предопределяет продолжительность послеоперационного пареза кишечника, на что указывалось в работах Н.И.Махова (1973), В.А,Попова(1977), САуодайп (1991).

Большое значение играет и вопрос о принципиальной переносимости такого большого по объему хирургического вмешательства, каким является гастрэктомия у больных преклонного возраста, особенно в случае кровотечения из опухоли, кахексии, тяжелых сопутствующих заболеваний. В этом случае противопоказаны попытки восстановления резервуарной функции желудка; выбор хирургического способа лечения может быть связан только с самым простым и надежным вариантом пшцеводнотонкокишечного анастомоза.

В отдаленные сроки после операция качество жизни больных преимущественно определяется способом соединения пищевода с тонкой кишкой вслед за выполнением экстирпации желудка. Большое значение приобретает частота постгасгрэкгомаческих синдромов, определяющих результаты оперативного лечения вплоть до трудоспособности пациентов. Нетрудно заметить, что синдром приводящей петли не встречается при включении в пассаж пшци двенадцатиперстной кишки, а демпинг-синдром, составляющий более трех четвертей от всех пострезекционных осложнений, достоверно чаще отмечается при формировании эзофагоеюноанастоиоза (П.Ф.Бытка, 1991; Б.ПЛаднюк, 1966; В.Д.Севдов, 1991; Р.ВесЫ, 1988).

Настораживает и число узко специфических осложнении после гастрэктомий, обусловленных. непосредственно выключением двенадцатиперстной кишки - дуоденостаз, нарушение эвакуации желчи и колелитиаз, пострезекционные воспалительные изменения в поджелудочной железе, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки.

Напрашивается вывод о том, что определенные преимущества имеет эзофагодуоденоанастоцоз после гастрэктомий, если бы не те разногласия, которые наблюдаются у специалистов в отношении показанности включения двенадцатиперстной кишки в пассаж пищи при выполнении указанного оперативного вмешательства (С.С.Юдин, Н.Н.Блохин, А.М.Карякин).

Достаточно редко пищевод и двенадцатиперстная кишка после удаления желудка лежат столь близко, что их удается соединить без дополнительных усилий. Чаще требуется мобилизовать один из органов, обычно таковым становится двенадцатиперстная кишка. Мобилизация ее по Кохеру тут же отражается на особенностях функционирования пейсмекерной зоны, кровоснабжении органа. Кроме того, любая мобилизация и попытки восстановления непрерывности пищеварительного тракта на фоне минимального натяжения со стороны сопоставляемых органов чреваты значительным риском в связи с редукцией кровотока в стенке пищевода и кишки. Таким образом, следует сделать вывод о том, что большое число вопросов восстановления непрерывности пищеварительной трубки вслед за удалением желудка так и остается нерешенным. Это требует дополнительных изысканий для выработки устойчивых позиций и улучшения результатов тотальных и парциальных гастрэктомий.

Цель Есследпкянпга - улучшить результаты гастрэктомий.

В соответствии с целью работы предстояло решить следующие задачи:

1. Сравнительная оценка основных вариантов шщеводно-кишечных анастомозов при гастрзктомии.

2. Изучение влияния включения двенадцатиперстной кишки в пассаж пищи на проявление посггастрэктомических расстройств, а также диагностика указанных нарушений современными диагностическими приемами.

3. Поиск методов профилактики и коррекции ряда послеоперационных нарушений, имеющих место у больных, перенесших

гастрэктоиию.

Научная новизна работы

1. Впервые проведена с использованием современных методических возможностей комплексная оценка последствий использования различных видов пищеводнокишечных анастомозов и представлены новые доказательства преимуществ предложенного варианта пшце-воднодвенадцатшзерсгного соустья при гастрэктомии.

2. Определены показания и противопоказания к наложению по разработанной методике прямого шоцеводнодвенадцатжгерсгаого анастомоза после гастрэктомии.

3. Предложена новая методика наблюдения за состоянием функциональной активности кишечника оперированных больных.

4. Впервые разработан способ монигорного контроля за состоянием двигательной и биоэлектрической активности гонкой кишки после гастрэктомии, позволяющий судить о процессах восстановления нарушенных функций.

5. Определена роль и значение сочетания таких значимых маркеров постгастрзктомических расстройств как дисритмпя и выпадение 3-ей фазы мобильного миоэлектрического комплекса в процессе регистрации биоэлектрической активности тонкой кишки.

6. Предложены новые способы оценки сократительной активности тонкой кишки в процессе монигорного наблюдения.

7. Создана система мероприятий по стимуляции пропульсив-ной активности тонкой кишки, предупреждающая нарушения шпеми-ческого характера и влияющая на вероятность наиболее грозных инфекционных осложнений.

8. Исследованы некоторые механизмы развития послеоперационных нарушений при выключении двенадцатиперстной кишки из пассажа пищи.

9. Разработана новая методика дозированного энтерального питания.

Практическая значимость

Рекомендован к практическому использованию и внедрен в клинику оригинальный метод гастрэктомии, заключающийся в выполнении пшцеводнодвенадцагиперстного анастомоза с сохранением функциональных возможностей уникальной по значимости гепато-панкреатодуоденальной зоны.

Использование методики у 42 больных, каждый из которых подробнейшим образом обследован в послеоперационном периоде, показало ее эффективность.

Определены показания для осуществления предложенного варианта гастрэктомии.

Предложены новые доказательства преимуществ операшв-

ных вмешательств, предполагающих наложение прямых гастродуо-дено- и эзофагодуоденоанастомозов для раннего восстановления моторно-эваку&торной активности тонкой кишки, что предопределяет в ряде случаев судьбу больных.

Предложен н апробирован метод гангаионарной симпатической блокады, который предупреждает преобладание симпатической иннервации в послеоперационном периоде и не имеет множества побочных эффектов, характерных для ныне существующих способов эхшдуральной блокады, что расширяет возможности для его использования.

Доказана эффективность, осуществлены апробация и внедрение в клинику способа ингестинальной декомпрессии, основанного на регулируемой инфузии в просвег полого органа дистиллированной воды под контролем монитора и ликвидирующего нарушения лимф о оттока в стенке тонкой кишки, что способствует профилактике таких опасных послеоперационных осложнений как панкреонекроз и недостаточность швов анастомоза.

Создана, апробирована и внедрена в клинику методика ликвидации метаболических нарушений при помощи дозируемого энте-рального питания, предполагающая отсутствие условий для бесконтрольного перер астяження кишечной стенки в ходе алиментадии, а также ликвидирующая травзиторные нарушения микробного спектра гонкой кишки и ее сократительной активности.

Внедрение

Положения диссертации; методические приемы внедрены в клиническую практику следующих лечебных учреждений: С.Петербургский городской онкологический диспансер, клиники общей и госпитальной хирургии СПбГМА, клиника факультетской хирургии СПбПМИ, Ленинградская областная клиническая больница.

Результаты диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной и общей хирургии СПбГМА.

Апробация диссертационной работы

Материалы диссертации неоднократно докладывались на заседаниях хирургического общества Н.И.Пирогова; на Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых и специалистов в 1990 г.; на 2-ой Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы клинической лим-фолопш" г.Андижан 1991 г.; на Всесоюзном семинаре "Пластика пищевода" г.Москва 1991 г.; на конференции с международным участием "Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии" г.Москва в 1992 г.; на научной конференции "Актуальные вопросы клинической диагностики" СПб 1993 г.; на отчетной научной конференции сотрудников СПбГСГМИ в 1993 г.; на 21-й научной сессии центрального НИИ Гастроэнтерологии

г. Москва 1994 г.; на 17-ой научно-практической конференции хирургов республики Карелия г.Петрозаводск в 1994 г.; на научной конференции, посвященной проблемам острой кишечной непроходимости в 1994 г. СПб; на научной конференции, посвященной проблеме гастродуоденальных кровотечений в 1995 г. СПб.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, сделало 2 изобретения, 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 368 страницах машинописи, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 389 отечественных и 249 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 110 рисунками.

Материал и методы исследования

Целенаправленное сравнительное исследование последствий осуществления гастрэктомий ведется на кафедре общей хирургии СПбГМА в течение многих лет. За это время выполнены десятки сложнейших экспериментальных и клинических исследований, позволивших уточнить особенности функционирования проксимальных сегментов пищеварительного тракта после указанных вмешательств и ставших основой для данной диссертационной работы.

Таблица 1

Распределение больных по клиническим группам

Группы экстирпация резекция

желудка желудка

Характеристика больных ЭЕА Ру ЭДА Б-1 Б-П

возраст: до 60 лет 20 34 19 114 296

старше 60 лет 25 55 23 42 79

пол: мужчины 28 57 24 125 317

женщины 17 32 18 31 58

причины операций:

новообразования 41 86 41 60 192

хронические язвы 4 3 1 96 183

характер операций:

экстренные 3 4 3 69 124

плановые 42 85 39 87 251

В основу работы легли наблюдения за течением послеоперационного периода у 176 больных, которым выполнялась экстирпация желудка в трех основных вариантах: формирование питцеводнотощекишеч-ного анастомоза по типу "конец в петлю" с межкишечным брауновским соустьем (ЭЕА - 1-я группа); использование эзофагоеюностомии с выключенной петлей тощей кишки (Ру - 2-я группа); осуществление предложенного в клинике прямого пищеводнодвенадцатиперстного соустья (ЭДА - 3-я группа). Анализировались также результаты выполнения резекций желудка по первой и второй методике Бильрота (Б-1, Б-И) у 531 пациента, вошедших в группы сравнения (табл. 1).

Большая часть обследованных больных оперирована в плановом порядке; среди тех, которые были оперированы по ургентньш показаниям, распределение в клинических группах по основным причинам экстренных вмешательств (перфорация, кровотечение и пр.) было равномерным. Анализируемые группы сопоставимы по возрасту, полу пациентов и причинам хирургического воздействия. Под последним понимаются язвенные и опухолевые поражения: желудка. В связи с тем, что принципиальных отличий между ними (по влиянию на особенности функционирования пищеварительного тракта в послеоперационном периоде) не отмечено, было решено рассматривать результаты у пациентов, страдающих различными патологическими состояниями, объединяя их в зависимости от методик завершения оперативного вмешательства - первая ш вторая методика Бильрота, поскольку именно это определяло исходы оперативного воздействия. Между основными показателями функциональных исследований у лиц, которым предпринималась резекция 2/3 желудка и у которых выполнялась субтотальная резекция, достоверных различий выявлено не было, что также позволило анализировать последствия резекций желудка, не указывая объема конкретного вмешательства.

Обследование оперированных больных включало анализ клинических особенностей функционирования пищеварительного тракта в послеоперационном периоде; учет результатов клинического и биохимического обследования крови (в том числе, значения общего билирубина, белка сыворотки крови, электролитов); оценку биоэлаорической и двигательной шаивносш дроштмдпжых сегментов шщвзщшепъноп) тракта при помощи системы мониторного контроля (монитор хирургический МХ-03 - энцефалограф - электроманометр); исследование особенностей кровенаполнения тонкой кишки при помощи интестинальной реографии.

Выполнение прямого пшцев одно двенадцатиперстного анастомоза осуществлялось по разработанной в клинике методике, которая предусматривала мануальную мобилизацию нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода с последующим сопоставлением анастомозируемых сегментов полых органов. Вслед за этим предпри-

нимается электромиографическое исследование пищевода и двенадцатиперстной кишки на участках, непосредственно прилегающих к зоне пересечения указанных органов. В процессе изучения результатов интраоперационной электромиографии элекгродом-пршцешсой в биполярном варианте (А.П.Эттингер, 1981) анализируется амплитуда медленных электрических волн (МЭВ) и их частота. Формирование эзофагодуоденального соустья признается возможным при отсутствии признаков редукции кровотока в анастомозируемых органах. Признаками нарушения кровоснабжения (по результатам специальных методов исследования) необходимо считать аншштуду МЭВ менее 150 - 200 мкВ и частоту, выходящую за пределы 12 - 16 волн в минуту. Вышеупомянутые величины получены в результате длительных исследований в клинике и эксперименте и полностью подтверждаются литературными данными.

В раннем послеоперационном периоде электромиография осуществлялась посредством имплантируемых петельчатых электродов, выводившихся на переднюю брюшную стенку. При манометрических исследованиях использовалась методика открытого катетера с непрерывной 36-часовой регистрацией внутрипросветного давления и автоматической обработкой анализируемых данных. Реография кишки выполнялась с указанных имплантированных электродов и контролировала динамику показателей кровенаполнения сегмента тонкой кишки на фоне осуществления эпидуральной блокады.

В отдаленные сроки (от 0,5 года до 22 лет после операции) осуществлялась сравнительная оценка использования анализируемых вариантов экстирпации желудка у 82 пациентов. Обследование производилось как амбулаторно, так и в условиях стационара. Распределение больных, обследованных в отдаленные сроки, по клиническим группам указано в таблице 2.

Таблица 2

Число обследованных в отдаленные сроки больных.

Время после операции (годы) Клинические группы

1-я 2-я 3-я итого

0,5 8 И 18 37

1 4 5 9 18

2 6 7 6 19

5 и более 3 3 2 8

ВСЕГО 21 26 35 82

В позднем послеоперационном периоде обследовались и больные, перенесшие резекцию желудка. Всего обследовано 117 пациентов в сроки от 0,5 года до 30 лет после вышеуказанного оперативного вмешательства.

Учитывалась динамика веса, встречаемость основных посттастрэктомвгаесках синдромов, количество одномоментно съедаемой пищи, частота стула и ряд других показателей, определяющих качество жизни оперированных больных. Анализировалось состояние кроветворения, изучались: всасывание электролитов и углеводов, бел-ковосинтешческая функция печени, показатели общего билирубина. Производилась рентгенологическая оценка состояния проксимальных сегментов пищеварительного тракта, эндоскопический контроль состояния слизистой оболочки пищевода и тонкой кишки с морфологическим исследованием биоптатов. Выполнялась поэтажная манометрам прилежащих к хшщеводногонкокишечному анастомозу фрагментов пищеварительной трубки, а также электромнография тонкой кишки кольцевыми внугршфосвётньшЕ здектредзмв.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Исходы оперативных вмешательств

Последствия гастрэктомнй оказались неодинаковы в обследуемых клинических группах. Особенно велики различия между итогами эзофагоеюно- и эзофагодуоденосгомий (табл.3).

Таблица 3 Результаты выполнения гастрэктомий

Последствия Удельный вес осложнений/летальность (%)

операций Основные группы Группы сраваэаия

ЭЕА Ру ЗДА Ы Б-П

несостоятельность анастомоза 155/ /155 8£/ № 4,7/ ПА т /0 зд/ 1Ш

нкосгоягешвэаькужш /ишзддашгерсдайхйпт-киимвнсишян. озуэы хи 12} 1,1/ Д1 - 43/ 1%4

панкреонекроз 22/2Д 3,4/3,4 2,4/24 0,64/0,64 13/1,06

поддиафрашальный абсцесс - 2Д/22 2,4 Д4 - 1,6/03

ВВВрОЗШБЖШШКЩКИ- - 1Д/1Д - • - 1,06/0

как результат '^яи-рэдхичежих" ослжекнзй 20 Щ 7,14 0,64 6,6

Частота недостаточности швов в случае выключения дуоденального транзита оказалась в 3 раза выше, чем у пациентов, которым накладывались эзофагодуоденоанасхомозы. В последнем случае также не возрастала вероятность развития панкреонекроза. Показатели летальности в анализируемых клинических группах красноречиво говорят о том, что эзофагодуоденостомия сопровождается лучшими непосредственными послеоперационными результатами.

Приведенные данные по резекциям желудка убеждают исследователя в закономерности совпадений по удельному весу наиболее часто встречающихся осложнений между экстирпацией желудка и резекцией данного органа в зависимости от выбора способа восстановления непрерывности пищеварительного тракта; если двенадцатиперстная кишка включалась в пассаж пищи, то осложнения (недостаточность швов, абсцессы брюшной полости, кишечная непроходимость) встречались реже; в случае ликвидации дуоденального транзита угроза неудовлетворительных исходов операции резко возрастала (таблица 4).

Таблица 4

Исходы вмешательств в группах сравнения

ОСЛОЖНЕНИЯ Число больных в группах (осложнения в % к общему числу)

1-я группа (Б-1) 2-я группа (Б-Ц)

наблюдага % наблюдения %

•несо стоятелшхЕЬ гастроэнтеро-анастомоза 2 1Д8 12 3,2

•несостоятелшэсгь браунсшаяо сщшя 0 0 2 0,53

•несостоятешэаь культи двенадцатиперстной кишки 0 0 14 3,7

■панкреонекроз 1 0,64 5 13

-абсцесс 0 0 6 1,6

•кровотечение 0 0 3 03

-анастомозит 2 13 2 одз

•перфорация язвы отводящей петли 0 0 1 02

-непроходимость 0 0 4 1,06

■УМЕРЛО 1 0,64 25 6,6

Нехирургические ослояишен^м^го) 1 0,64 11 2£3

ИТОГОВАЯ ЛЕГАЛЬНОСТЬ 2 1,28 36 9,5

Из клинических особенностей течения раннего послеоперационного периода у больных, которым выполнялись гастрэктомии, необходимо отметать выраженный энтеральный синдром у 4-х пациентов, перенесших эзофагоеювостомию, тогда как вслед за формированием пшцеводнодаенадцагиперстных анастомозов подобные явления имели место у одного больного. Синдром приводящей петли в раннем послеоперационном периоде зарегистрирован у двух больных после ликвидации дуоденального транзита.

Также в двух наблюдениях после выключения двенадцатиперстной кишки из пищеварения отмечены тяжелые формы интести-нальной псевдообструкцни, потребовавшей повторного вмешательства и документированные посредством специальных методов обследования. В двух случаях после эзофагоеюностомии имела место дис-фагия, хотя ожидать данное осложнение можно было скорее у больных с пшцеводнодвенадцатшгерстньши анастомозами, где производилась мобилизация дистальных отделов пищевода.

Таким образом, анализ непосредственных результатов гастрэктомии показал, что имеется отчетливая тенденция увеличения вероятности наиболее грозных послеоперационных осложнений при использовании анастомозов пищевода с тощей кишкой в сравнении с итогами выполнения эзофагодуоденостомий.

Тревожными представляются и расстройства моторно-эвакуаторной функции кишечника в раннем послеоперационном периоде у больных с пшцеводнотощекишечными соустьями, поскольку именно они оказались среда причин недостаточности швов формируемых соустий, а также наблюдений, в которых была зарегистрирована острая кишечная непроходимость.

Двигательная д биоэлектрическая активность

кишечника в раннем послеоперационном периоде

Специальные исследования особенностей функционирования пищеварительного тракта предназначены не только для оценки сократительной готовности полых органов в ранние сроки после операции, но и для изучения кровоснабжения анастомозируемых фрагментов.

Среди показателей, учитывающихся при изучении кровенаполнения полых органов, выделяются своей значимостью и достоверностью следующие: спайковая активность (СПА), дисритмия и тахиэнтерия, амплитуда медленных электрических волн.

Исследование состояния кровотока в анализируемых клинических группах представляется особенно важным в связи с особенностью предложенной в клинике (проф. А.М.Карякин) методики наложения прямого пищеводнодвенадцатиперстного анастомоза. Двенадцатиперстная кишка при этом не мобилизуется, поскольку это

отрицательно воздействует на функционирование пейсмекерной зоны в постбупьбарной части органа, а также на кровоснабжение кишки.

Анализ маркеров ишемии в исследуемых группах показал, что никаких преимуществ в отношении кровенаполнения у эзофагоеюно-анастомозов (в сравнении с тпцев одно двенадцатиперстными соустьями) нет. Более того, ликвидация дуоденального транзита п формирование анастомозов с перемещенной под купол диафрагмы тощей кишкой приводили к определенной редукции кровоснабжения кишечной стенки, что выражалось в сохранении низких значений СПА до 5-х суток и более, встреча ем ости эпизодов дисритмнп п тахиэнтерпн в течение всей первой недели после операции (рисунок 1).

СПАЙКОВАЯ АКТИВНОСТЬ

Рис. 1. Спайковаж активность тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде.

Таким образом, тщательное соблюдение предложенной методики эзофагодуоденостомии позволяет добиваться лучшего (в сравнении с использованием пищеводнотощекшпечных соустий) кровоснабжения полых органов, что снижает рнск развития краевых некрозов и недостаточности швов шпцеводнодвенадцагаперстного анастомоза.

Помимо прочего, инструментальные методики исследования состояния пищеварительного тракта предусматривают возможность изучения вариантов восстановления сократительной активности полых органов. Среди показателей, включавшихся в анализ двигательной деятельности, необходимо выделить среднюю продолжительность

периода покоя, максимальную продолжительность периода покоя, степень снижения внугрилр о светлого давления в результате периода сокращений, среднее внутрилросветное давление, частоту периодической деятельности тонкой кишки, встречаемость ретроградного распространения фронта активности, число ритмических волн за единицу времени, число волн 3-го типа за единицу времени.

Исследуя колебания приведенных показателей, удалось установить, что в основных клинических группах только после эзо-фагодуоденостоыии продолжительность периода покоя находится на уровне физиологических значений даже в период наиболее выраженных послеоперационных нарушений деятельности кишечника (2-е - 4-е сутки), что отражено на рисунке 2.

дни после операции

Рис. 2. Продолжительность периода покоя тонкой кишки в ранние сроки после гастрэктоыии.

Максимальные значения продолжительности периода покоя отмечались в группе эзофагоеюностомий. Здесь зарегистрированы эпизоды, в течение которых за связку Трейца проходил только один из трех, а то и один из четырех фронтов активности (соответственно возрастала длительность периода покоя). Особенно выраженными оказались отклонения продолжительности названного периода в группе, где использовалось соустье с выключенной по Ру петлей тощей кишки. На фоне полной перерезки тонкой кишки следовало ожидать в ранние сроки появления мобильного миоэлектрического комплекса (ММК) лишь из добавочной пейсмекерной зоны в тощей кишке, что и сказалось за результатах манометрии внутрипро-свгтной средн.

Изучая исходы гастрэктолий, считали целесообразным регистрировать частоту выявления инструментальных маркеров послеоперационного пареза кишечника. Среди подобных свидетельств двигательных расстройств необходимо обозначить следующие: отсутствие периодов активности, высокие средние значешя внутрипросветлого давления (более 30 см водного столба), отсутствие спайковон активности, отсутствие волн 3-го тша, неизменное внутртшросветяое давление после периода сократительной активности, значительная (более 100 минут) максимальная продолжительность периода покоя. Указанные маркеры пареза кишечника, выявлялись с неодинаковой частотой в обследуемых группах больных. В частности, отсутствие периодов активности имело место в группе эзофагоеюностомнй с первых по седьмые сутки после операции, а в сллчае эзофагодуоденостомип подобного феномена в послеоперационном периоде не регистрировалось. Отмечались достоверные различия и в частоте выявляемости высокого внутрипросветного давления (рисунок 3).

числа

наблюдений

1 2 3 4 5 6 7

сутки

Рис. 3. Встречаемость стабильно высокого внутрипросветного давления после различных вариантов гастрэктомий.

Имеется мнение о том, что реакция на использование стимуляторов двигательной активности пищеварительного тракта может стать показателем дееспособности кишечника, его резервов. Если есть адекватный ответ на сшмужяцЕЮ,то грубых расстройств деятель-

ности кишок ожидать не следует. В настоящем исследовании среди способов стимуляции применяли гипербарическую оксигенацию (ГБО), введение анестетиков в эпндуральное пространство, использование ганглноблокаторов для эпидуральной анестезии, введение дистиллированной воды во внутрипросветную среду под контролем монитора. По результатам потенцирования активности кишечника было установлено, что только в группе эзофагодуоденостомий имел место адекватный ответ на стимулирующие мероприятия. В случае использования пшцеводнотощекшпечных соустий подобный эффект был скорее исключением, чем правилом, что говорит о серьезных нарушениях контрактильных потенций проксимальных сегментов пищеварительного тракта у пациентов упомянутых групп. Анализ деятельности органов пищеварения в группах сравнения подтвердил впечатление о закономерности стойких расстройств деятельности кишечника у лиц, которым восстановление пищеварительного тракта после резекции желудка осуществляется наложением соустья не с двенадцатиперстной, а с тощей кишкой.

Результаты лабораторных методов исследования в раннем послеоперационном периоде

Безусловный пнтерес представляет исследование азотистого баланса в ранние сроки после осуществления гастрэктошш. Значительная продолжительность катаболической фазы послеоперационного периода не может не сыграть отрицательной роли в развитии наиболее опасных послеоперационных осложнений.

Только до третьих суток после операции величина потерь белка была сопоставима среди основных клинических групп. С шестых суток после операции у больных, которым использовались эзофаго-дуоденоанастомозы, регистрировался положительный азотистый баланс, хотя в других основных группах подобного результата не отмечалось и спустя семь суток после вмешательства. Подобные различия могут быть связаны с нарушением усвоения питательных веществ после гастрэктошш с выключенной из пищеварения двенадцатиперстной кишкой.

Клинические различия последствий гастрэктомий в поздние сроки после операции

Стандартная оценка отдаленных результатов гастрэктомин включает выявление постгастрэктомических синдромов. К последним причисляют агастральную астению, демппнг-синдром, энтеральный синдром, синдром приводящей петли, хронический панкреатит, ана-стомозит, рефлкжс-эзофагиг, диффузный остеопороз. С учетом того, что большинство подобных состояний оказывает влияние на каче-

сгво жизни оперированных больных, осуществлялось изучение выяв ляеиости патологических синдромов в исследуемых группах (табл. 5).

Таблица 5

Частота постгастрэктомических синдромов в отдаленные сроки после операции

Патологические Число больных с выявленными синдрома-

ми (общее число обследованных)

синдромы основные группы группы сраввзвая

ЭЕА Ру ЭДА Б-1 Б-11

21чел. 26чел. 35 чел. 74 чел 43 чел.

астеничэский овдрсм 3 3 1 3 4

демпинг-синдром 4 5 1 4 9

3 3 1 2 7

анастомозит 2 3 2 2 3

диффузный осюооэрсз 2 3 0 1 4

рефлюкс-эзофагит 5 2 7 8 8

энтералшый даэзрсм 3 3 1 2 7

синдром 2 0 0 0 3

приводящей петля

ВСЕЮ 24 22 13 22 45

Развитие многих послеоперационных патологических синдромов связано с ликвидацией дуоденального транзита. Так, демпинг-синдром встречался вчетверо чаще у лиц, которым при восстановлении непрерывности пищеварительного тракта соустье накладывалось с тощей кишкой. Стойкими оказались нарушения эвакуации из выключенной двенадцатиперстной кишки, что сказалось на развитии хронического панкреатита в соответствующих клинических группах. Проявления диффузного остеопороза становятся выраженными через 5 лет и более после эзофагоеюностомии; именно в эта сроки появляются у оперированных лиц патологические переломы костей в связи с изменениями структуры на фоне нарушенного всасывания кальция, недостаточности витамина "Д".

Констатация постгастрэктомических синдромов в поздние сроки после операции заставляет высказаться в пользу применения прямого шпцев о дно дв енадцатипер стного анастомоза при экстирпации желудка в связи с отчетливым протектпвным воздействием сохранения дуоденального пассажа пшци.

Результаты использования дополнительных методов исследования в поздние сроки после гастрэктомии Состояние системы кроветворения всегда привлекало внимание специалистов, исследующих последствия гастрэктомии, что объясняется теми тяжелыми нарушениями, которые встречаются в отдаленные сроки после упомянутого вмешательства. Не стали исключением и результаты, полученные в группах пшцеводнотощекишечных анастомозов, где концентрация гемоглобина продолжала падать с каждым годом - вплоть до 60 % от исходного в отдельных клинических наблюдениях. К второму году после операции отмечаются достоверные (р < 0,05) различия по концентрации гемоглобина между результатами эзофагодуодено- и эзофагоеюностомин по методике Ру (табл.6), что обусловлено предупреждающим развитие анемии воздействием внутреннего фактора, продуцирующегося в двенадцатиперстной кишке. Достоверных различий между показателями концентрации гемоглобина в обсуждаемых клинических группах в другие сроки после оперативного вмешательства выявлено не было. Играет определенную роль и развитие дисбактериоза при ликвидации дуоденального транзита, что необходимо учитывать при выборе варианта завершения гастрэктомии.

Табшвд-6

Показатели концентрации гемоглобина в поздние сроки после оперативного вмешательства.

Сроки Значения НЬ (г/л) в клинических группах

группы фовга шнвыг гдижы

БП Б1 ЭЕА Ру ЭДА

0,5 120+8 140+14 130+16 132+14 130+18

1 110+13 150+11 117+7 130+12 145+В

2 120+6 143+10 110+15 116+8 138+7

>5 122+7 140+9 113+10 115+11 135+9

Осуществление эндоскопических исследований позволило получить информацию о последствиях различных вариантов гастрэктомии. В частности, элементы дуоденита зарегистрированы у каждого десятого пациента с эзофагоеюноанастомозами. После использования прямых пищеводнодвенадцагиперстных анастомозов воспалительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки не отмечалось.

Рентгенологическая оценка последствий гастрэкгомий показала, что у 5 пациентов с эзофагоеюностомией из 21 обследованного имеется мгновенное поступление контраста чдэез анастомоз в дистально расположенные сегменты тощей кишки; для других групп подобный феномен не был характерен. Отмечено сочетание ускоренного пассажа бария с развитием демпинг-синдрома и патологическим тшхом сахарной кривой при углеводной нагрузке. Включение двенадцатиперстной кишки в пассаж содержимого предотвращает развитие ускоренного транзита.

Манометрия прилежащих к пищеводнотонкокишечному анастомозу полых органов продемонстрировала, что среднее внут-рипросветное давление в двенадцатиперстной кишке у больных с эзофагодуоденоанастомозами было достоверно (р<0,01) меньше такового в группах с хшщеводнотощекишечными соустьями вне зависимости от сроков после операции, что объясняет механизм ре-флюкс-эзофагата, нарушения эвакуации желчи у больных с ликвидированным дуоденальным пассажем (табл.7).

Таблица 7

Среднее внутрнпросветное давление в тонкой кишке в отдаленные сроки после гастрэктомии

Сроки после операции Среднее внутрнпросветное давление (см. водного столба)

« ЭЕА Ру ЭДА

0,5 20 + 4 18 + 3 8 + 2

1 23 + 3 21 + 2 10 + 4

2 19 + 2 20 + 3 10 + 2

Показательным было также исследование количества волн 3-го типа в анализируемых группах. При осуществлении эзофаго-дуоденостомий в отдаленные сроки после операции число волн -"чистильщиков", ответственных за эвакуацию содержимого из исследуемого сегмента кишки, было в 1,5 - 2 раза больше (в зависимости от сроков после гастрэктомии), чем при использовании пшцевод-нотощекишечных соустий. Соответственно, это повлияло на частоту развития рефлюкс-эзофагта.

Анализ спайковой активности тонкой кишки показал, что имеются достоверные различия в значениях данного маркера через год и более после операции в сравниваемых клинических группах: после эзофагоеюностомии спайковая активность была вдвое меньше, чем в случае включения двенадцатиперстной кишки в пассаж пищи. Данное обстоятельство свидетельствует о сохранении особенностей контракгальной деятельности двенадцатиперстной кишки после эзо-фагодуоденостомил и отсутствии признаков дуоденостаза.

Таким образом, комплексные исследования итогов гастрэк-томий в трех различных вариантах показали ряд серьезных недостатков привычных методик эзофагоеюностомш, которые влекут за собой снижение качества жизни и инвалидизацию пациентов. В то же время, применение прямого пшцеводнодвенадцатиперстного - анастомоза позволяет добиться снижения риска осложнений раннего послеоперационного периода и в значительной степени ликвидирует угрозу формирования тяжелых постгастрэктомических синдромов.

ВЫВОДЫ

1. Завершение экстирпации желудка при помощи существующих вариантов пшцеводаотощекишечного анастомоза с определенной вероятностью пролонгирует послеоперационные расстройства моторно-эвакуаторной деятельности тонкой кишки, что может повлиять на развитие осложнений, обусловленных повышением внутрипросветного давления (недостаточность швов пшцеводно-тонкокишечного соустья и культи двенадцатиперстной кишки, послеоперационный панкреатит, недостаточность желчеотделения и пр.).

2. Осуществление интраоперационного контроля за состоянием кровоснабжения анастомозируемых сегментов пищеварительного тракта, а также послеоперационного мониторинга двигательной и биоэлектрической активности кишечника создает предпосылки для раннего выявления грозных послеоперационных осложнений.

3._ Использование прямого пищеводнодвенадцатип.ф.сгного анастомоза снижает вероятность наиболее опасных послеоперационных осложнений (недостаточности швов формируемых соустий, кишечной непроходимости).

- - 4. Минимальная травматизация перитонеального покрова и сокращение продолжительности оперативного вмешательства при использовании прямого пшцеводнодвенадцатиперстного анастомоза создают условия для раннего восстановления деятельности кишечника.

5. Сохранение дуоденального транзита при формировании пшцеводнокишечного анастомоза не приводит к развитию опасного для оперированных пациентов энтерального синдрома.

6. Среди тех, кому по завершению экстирпации желудка был наложен анастомоз между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, в отдаленные сроки после операции было достоверно меньшее число лиц с тяжелыми формами демпинг-синдрома, хронического панкреатита, агастрапьной астении, диффузного остеопороза - в сравнении с последствиями использования других пищеводнотонко-кишечных соустий, что отразилось на качестве жизни оперированных больных.

7. Развитие рефлюкс-эзофагита в отдаленные сроки после гастрэктомии наблюдается при любых вариантах восстановления непрерывности пищеварительного тракта, однако ни в одном из клинических наблюдений у пациентов с эзофагодуоденостомней не было зарегистрировано тяжелых форм эзофагита.

В. Прямой пищеводнодвенадцатиперстный анастомоз после гастрэктомии противопоказан лицам с нарушением двигательной активности двенадцатиперстной кишки.

Практические рекомендации

1. При осуществлении экстирпации желудка необходимо проработать версию о допустимости использования прямого шпце-воднодвенадцатиперсгаого анастомоза. С даной целью следует воспользоваться мобилизацией абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода для его смещения по направлению к двенадцатиперстной кишке, но не рекомендуется мобилизация последней. Существование натяжения в области швов должно рассматриваться как противопоказание к методике включения двенадцатиперстной кишки в транзит шзщи при гастрэктомии. От подобного варианта вмешательства следует отказаться ж тогда, когда имеются признаки дуоденостаза, а также требуется осуществить дополнительную резекцию пищевода в абдоминальном его отделе, либо двенадцатиперстной кишки (например, при распространении опухолевого процесса).

2. Интраоперашонпая электромиография полых органов дает возможность оценить кровенаполнение мобилизованных фрагментов пищеварительного тракта при осуществлении экстирпации желудка с использованием прямого эзофагодуоденоанасто-моза.

3. В послеоперационном периоде требуется осуществлять мониторный контроль двигательной и биоэлектрической активности проксимальных сегментов пищеварительного тракта для выявления характерных отклонений деятельности полых органов (признаки ишемии; явления, характерные для воспалительного процесса перитонеального покрова; паретические изменения кишечных петель и пр.).

4. Раннее энтеральное кормление после экстирпации желудка желательно выполнять через назоинтесшнальный зонд под контролем состояния моторной и биоэлектрической деятельности тонкой кишки. При этом через дистально расположенный конец зонда вводятся нутриенты, а через проксимальный - в непосредственной близости от анастомоза - регистрируют внутрипросветное давление. В случае превышения его значений питание приостанавливают, выполняя стимулирующие мероприятия.

5. Стремление сохранить дуоденальный транзит является оправданным и при осуществлении резекций желудка; формирование соустий с двенадцатиперстной кишкой возможно и в нетрадиционных ситуациях (субтотальная резекция желудка; резекция желудка при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки и пр.).

6. Использование длительной эиидуральной блокады (ДЭБ) по рутинной методике при помощи тримекаина должно выполняться только при одновременном исследовании кровенаполнения соответствующего сегмента кишечника (реография кишки, электромиография), что обусловлено риском нарушения кровоснабжения кишечной стенки у пожилых ослабленных пациентов в связи с перераспределением кровотока на фоне ДЭБ.

7. Введение дистиллированной воды в тонкую кишку под контролем внугрипросветного давления является эффективным методом восстановления эвакуаторных возможностей пищеварительного тракта.

8. При подозрении на хроническое нарушение дуоденальной проходимости перед осуществлением оперативных вмешательств с предполагающимся сохранением дуоденального транзита необходима поэтажная манометр ия двенадцатиперстной кашки. Признаками дуо-деностаза необходимо считать отсутствие периодической деятельности кишки, стабильно высокое внутрипросветное давление, преобладание ретроградного распространения фронта активности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О достоинствах внутршшевральной пластики пищевода желудком с использованием микрохирургической техники // Актуальные проблемы торакальной и сердечно-сосудистой хирурга - М.: АМН СССР, 1990. - С.132-134. (в соавт. с С.А.Алиевым).

2. К вопросу об энгеральном питании больных с острой кишечной непроходимостью // Тезисы докладов XII съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 1990. - С.110-111. (в соавт. с Э.Д.Костиным, П.А.Сусла).

3. Функциональные особенности биоэлектрической активности кишечника после его резекции // Материалы IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. - М. - Л.,1990. - Т.2. - С.549-550. (в соавт. с П.А.Сусла).

4. Воздействие на двигательную активность тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде посредством стимуляции регионального лимфоотока // Актуальные проблемы клинической лимфо-логии: Тезисы докладов Всесоюзной конференции. - Андижан, 1991.-С.252. (в соавт. с Н.Р-Дорофеевъш:).

5. К технике внутршшевральной пластики пищевода желудком // Пластика пищевода: Тезисы Всесоюзного симпозиума. - М.: АМН СССР, 1991. - С.33-34. (в соавт. с А.М.Карякиным).

6. Новые данные о достоинствах восстановления непрерывности пищеварительного тракта у больных, перенесших гасгрэктомию //Тезисы докладов V съезда хирургов республик Средней Азии и

Казахстана. - Ташкент, 1991. - часть И. - С.276-278. (в соавг. с А.М.Карякнным).

7. Возможность предупреждения рефлюкс-эзофагпта при формировании прямого шпцеводнодвенадцатиперстного анастомоза у больных после гастрэктомий II Актуальные вопросы торакальной хирургии: Тезисы научной конференции. - М.-Краснодар, 1992. - С.46-47. (в соавт. с А.М.Карякиным).

8. Воздействие длительной эпидуральной блокады (ДЭБ) на моторную функцию тонкой кишки при операциях на желудке // Анестезия и интенсивная терапия в абдоминальной хирургии и организация анестезиологической и реаниматологической помощи: Труды Ленинградского общества анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 1992. - Выпуск 3. - С.28-29. (в соавт. с Н.Р.Дорофеевым).

9. Возможности послеоперационного мониторинга и биоэлектрической активности тонкой кишки в послеоперационном периоде // Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии: Материалы конференции с международным участием. -М.,1992. - С.10-11. (в соавт. с А.Е.Барсуковьш, П.А.Сусла., Н. Р. Дорофеевым).

10. Новый способ оценка влияния длительной эпидуральной блокады (ДЭБ) на биоэлектрическую активность и моторику тонкой кишки в послеоперационном периоде // Тезисы докладов IX пленума правления анестезиологов и реаниматологов России. - М.-1993. - С.8-7. (в соавт. с Н.А.Дольниковым, Н.Р.Дорофеевым).

11. Варианты контроля за состоянием пищеварительного тракта в абдоминальной хирурга® // Охрана здоровья населения и оздоровление окружающей среды: Тезисы докладов научной конференции СПбГМИ. -СПб, 1993. - С.66-67. (в соавт. с А.Е.Барсуковым и Н.Р.Дорофеевым).

12. Современные методы диагностики и контроля нарушений моторной и биоэлектрической активности тонкой кишки в послеоперационном периоде // Актуальные вопросы клинической диагностики: Сборник тезисов научной конференции. - СПб., 1993. - С.7-8. (в соавт. с А.Е.Барсуковым и Н.Р.Дорофеевым).

13. Факторы защиты от инфекционных осложнений в хирургии рака желудка и пищевода // Раны и раневая инфекция: Тезисы докладов Международной конференции. - М., 1993. - Часть П. -С.368-370. (в соавт. с А. М. Карякиным, С.А.Алиевым, Н.Р.Дорофеевьш).

-2314. Влияние способа выполнения гастрэктомии на моторно-эвакуаторную активность тонкой кишки // Лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки: Тезисы докладов XVII научно-практической конференции хирургов республики Карелия. - Петрозаводск, 1994. - С.29-31. (в соавт. с П.А.Сусла, Н.Р.Дорофеевым).

15. О выборе способа дистальной резекции желудка // Лечение заболеваний желудка в двенадцатиперстной кишки: Тезисы докладов XVII научно-практической конференции хирургов республики Карелия. - Петрозаводск, 1994. - С.9-10. (в соавт. с А.М.Карякиным).

16. Способ завершения гастрэктомии и его влияние на отдаленные результаты оперативного вмешательства // Лечение заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки: Тезисы докладов XVII научно-практической конференции хирургов республики Карелия. -Петрозаводск, 1994. - С.25-27. (в соавт. с А.М.Карякиным, А.Е.Барсуковым, С.А.Алиевым).

17. Рецидивные язвы оперированного желудка // Вестн. хир. -1994. -№3-4. - С.143-144. (в соавт. с А.М.Карякиным, С.А.Алиевым).

18. Непосредственные и отдаленные результаты различных способов завершения гастрэктомии // Вопросы клинической медицины: Сборник научных трудов. - Чебоксары, 1994. - С.113-117. (в соавт. с А.М.Карякиным).

19. Применение длительной эпидуральной блокады (ДЭБ) для лечения нарушений функций гонкой кишки в раннем послеоперационном периоде // Вопросы клинической медицины: Сборник научных трудов. - Чебоксары, 1994. - С.181-183. (в соавт. с П.А.Сусла, Н.Р.Дорофеевым).

20. Выбор способа резекции желудка при злокачественном его поражении '.достоинства и недостатки наиболее распространенных вариантов оперативного вмешательства// Вопросы клинической медицины: Сборник научных трудов. - Чебоксары, 1994. - С.122-126. (в соавт. с А.М.Карякинъм, Д.Н.Сергеевой).

21. Эшвдуральное применение пенгамина с целыо восстановления функций тонкой кишки в раннем послеоперационном

периоде // Тезисы докладов IV Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 1994. - С.157-158. (в соавт. с Н.Р.Дорофеевым).

22. Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии пищевода и желудка // Актуальные вопросы гнойно-септических инфекций: Сборник материалов городской научно-практической конференции. - СПб.: BMA, 1994. - С. 19-21. (в соавт. с А.М.Карякиным, С.А.Алиевым, Н.Р.Дорофеевым).

23. К вопросу о контроле за состоянием анасгомозированных сегментов пищеварительного тракта // Вестн. хир. - 1995. - т.154. - №1.

- С.28-29. (в соавт. с А.М.Карякиньш, А.Е.Барсуковым, Н.Р.Дорофеевым, С. А Алиевым).

24. Резекция желудка по способу Бильрот I как вариант выбора хирургического лечения больных с желудочными кровотечениями // Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита - СПб., 1995. - С.60-62. (в соавт. с А.М.Карякиным, А.Е.Барсуковым, С.А.Алневым).

25. Возможности инструыенальной диагностики нарушении эвакуаторной функции тонкой кишки // Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний: Тезисы докладов научной конференциию

- СПб: СПбГМА, 1995. - С.70. (в соавт. с Н.Р.Дорофеевым, А.Ю.Лапиным, А.Г.Карасевым).

26. Конце-кондевой анастомоз при правосторонней геми-колэкгомии как эффективный вариант профилактики инфекционных осложнений брюшной полости /У Кубанский научный медицинский вестник. -1995. - №2-3. - С.51-52. (в соавт. с А.М.Карякиным).

27. Новые возможности в распознавании ишемических осложнений в зоне гастродуодено- и гастроеюноанастомозов II Тезисы докладов YIII Всероссийского съезда хирургов. - Краснодар, 1995. -С.112-113. (в соавт. с А.М.Карякиным, А.Е.Барсуковым).

28. Резекция желудка по методу Б-I в лечении осложнений (перфорация, кровотечение) язвы двенадцатиперстной кишки // Тезисы докладов YIII Всероссийского сьездахирургов. - Краснодар, 1995. • С.112-113. (в соавт. с А.М.Карякиным, А.Е.Барсуковым).

29. Значение мониторинга двигательной активности тонкой есшпкл в послеоперационном периоде // Вестн. хир. - 1995. - т.154. -№2. - С.40-42. (в соавт. с А.М.Карякиным, А.Е.Барсуковым, Н.Р.Дорофеевым).

30. Опыт одномоментных операций с использованием модифицированного доступа А.Г.Савиных при кардаю- и гасгроэзофа-геальной локализации рака II Вестн. хир. - 1995. - т.154. - №2. - С.117-119. (в соавт. с А.М.Карякиным, С.А.Алневьш, А.Ю.Кореньковым).

31.0 показаниях и достоинствах абдоминомедиастинально-го доступа при радикальных операциях на пищеводе // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктолоши. - 1995. -№3. - С.109-110. (в соавг. с А.М.Карякиным, С.А.Алиевым).

32. Возможности контроля кровоснабжения анасгомо-зируемых сегментов пищеварительного тракта И Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. - 1995. - №3. -С. 110. (в соавт. с А.М.Карякиным, С.А.Алиевым, Н.Р.Дорофеевым).

33. Дозируемое энтеральное питание в коррекции метаболических нарушений после радикальных операций на пищеводе и желудке И Информационное письмо - СПб: СПбГМА, 1995. - 12 стр. (в соавт. с А.М.Карякиным, Н.Р.Дорофеевым).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. "Способ профилактики осложнений при наложении прямого пшцеводнодвенадцатиперсшого анастомоза после гастрэкто-мии". Заявка № 5031722/14 от 11.03.1992 г. Положительное решение навыдачу патента от 30.01.1995 г. Совместно с А.М. Карякиным.

2. "Способ ганлшонарной симпатической блокады". Заявка № 5017838/14 от 11.12.1991 г. Положительное решение на выдачу патента от 11.08.1995 г. Совместно с Н.Р. Дорофеевым.