Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Некоторые пути улучшения результатов лечения больных, перенесших удаление желудка

РГб од

1

Г ! ^ и

к.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЮДИН Евгений Викторович

УДК 616. 329-089 /088.8/

НЕКОТОРЫЕ ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ УДАЛЕНИЕ ЖЕЛУДКА

14.00.27 - хирургия

А втореферет диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НИЖНИЙ НОВГОРОД -1993

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЮДИН Евгений Викторович

УДК 616. 329-089 /088.8/

НЕКОТОРЫЕ ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ УДАЛЕНИЕ ЖЕЛУДКА

14.00.27 - хирургия

А втореферет диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НИЖНИЙ НОВГОРОД -1993

Работа выполнена на Военно-медицинском факультете при Нижегородском Государственном медицинском институте

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор АНИСИМОВ В.Н.

Оцифиальные оппоненты: доктор медицинских наук

ИВАНУСА Я.М. доктор медицинских наук, профессор МАКАРОВ H.A.

Ведущее учреждение - Военно-медицинский факультет при центральном институте усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится ".......".................1993 года

в............ часов на заседании специализированного Совета Д.084.39.02 в Нижегородском государственном медицинском институте (603005, город Нижний Новгород, площадь Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородского государственного медицинского института

Автореферат разослан "........."......................1993 года

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук,' профессор

И.Д.КАРЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Ухудшение общей экологической обстановки, загрязнение окружающей среды отходами промышленных предприятий, авариями на атомных станциях и химических комбинатах ведут к неуклонному росту онкологической заболеваемости во всем мире /Д.П.Березкин с соавт., 1989; Л.А.Взшакмадзе, 1991; М.И.Давыдов с соавт., 1992; А.А.Клименков с соавт., 1988; O.Unhart ef at., 1984/. Предполагается, что при существующих тенденциях такого роста, эти заболевания вскоре станут главной причиной смертности населения, вытеснив на второй план сердечно-сосудистую патологию /П.ГБрюсов с соавт., 1992/. В структуре онкологических заболеваний рак желудка занимает второе место, а среди опухолей пищеварительного тракта - первое /В.В.Подченко, 1990/.

По данным М.И.Кузина с соавт. 1970 г. ежегодно в стране регистрируется не менее 100 тысяч больных с впервые установленным диагнозом рак желудка, а по данным Я.Д.Витебского 1991 г., ежегодно в мире от этого заболевания умирает около 800 тысяч человек. По мнению большинства специалистов, операцией выбора при лечении рака желудка, особенно его тела и проксимального отдела является гастрэктомия, удельный вес которой в структуре оперативных вмешательств достигает 70% /Г.В.Бондарь в соавт., 1987; В.А.Черный с соавт., 1987; G.Fegiz ef al., 1985; E.Saubl^i, 1978/. Однако, несмотря на длительные и серьезные изыскания в этой области, летальность после гастрэктомий продолжает оставаться высокой и составляет по данным различных авторов от 20.2% до 38,5% /Е.В.Демин, 1979; В.К.Змеул с соавт., 1986; Б.П.Ладнюк с соавт., 1980; M.F.Casado ef al., 1985; H.Peters ef al., 1982/. Абсолютное большинство клиницистов считает основной причиной летальности перитонит, возникающий вслед-ствии недостаточности швов пищеводно-кишечного анастомоза /А.А.Клименков с соавт., 1989; О.К.Скобелкин с соавт., 1984/. По данным Г.И.Губиной 1980 г. летальность от этого осложнения в структуре общей послеоперационной летальности достигает 50-80%. Возникновение этого, осложнения, в известной степени, зависит от способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза /Ю.Е.Березов, 1976/. В связи с этим продолжаются активные поиски новых и совершенствование известных способов восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомий. Еще одной проблемой, стоящей перед хирургами, является проблема профилактики и лечения постгастрэкомиче-ских осложнений, возникающих в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах и значительно ухудшающих состояние больных. Такие осложнения, как анастомоэит, рефлюкс-эзофагит, рубцовые стриктуры пищеводно-кишечного анастомоза, демпинг синдром и некоторые другие развиваются у 4086% больных, перенесших гастрэктомию /А.И.Хубиев, 1988/. Основное причиной, вызывающей развитие этих осложнений, являются низкие клапанные свойства применяемых ныне пищеводно-кишечных анастомозов и невозможность ими в силу этих причин выполнять функции удаленной кардии /Л.Г.Завгород-ний с соавт..1976/. Исходя из вышеизложенного становится очевидным, что

среди проблем современной онкологии хирургическое лечение больных раком желудка, нуждающихся в гастрэктомии продолжает оставаться актуальной проблемой, а некоторые вопросы, связанные с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта после удаления желудка, остаются по-прежнему не решенными.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось улучшение ближайших и отдаленных результатов гастрэктомии. В связи с этим были поставлены следующие задачи:

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты гастрэктомии.

2. Разработать способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза, препятствующего развитию перитонита при несостоятельности швов соустья и не допускающего развития рефлюкс-эзофагита.

3. Оценить результаты применения предложенного способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза.

4. Дать практические рекомендации по применению предложенного способа восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии.

Научная новизна исследования

С целью улучшения ближайших и отдаленных результатов гстрэктомий предложен новый способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза, включающий формирование соустья с отводящим коленом петли тонкой кишки И пластическое укрытие ею линии швов, отличающийся от известных способов тем, что с целью предотвращения перитонита и рефлюкс-эзофагита, при пластическом укрытии перегибают отводящее колено в проксимальном направлении с подшиванием его к мышечной стенке пищевода и сшивают приводящее и отводящее колена кишки с боковыми стенками пищевода и между собой.

Практическая значимость работы

Состоит в том, что разработан и применен на практике новый способ восстановления пищеварительного тракта после гастрэктомий, препятствующий развитию перитонита при возникновении несостоятельности швов пищеводно-тонкокишечного анастомоза и развитию рефлюкс-эзофагита. Применение данного способа позволяет существенно снизить послеоперационную летальность, улучшить ближайшие и отдаленные результаты гастрэктомий. Кроме того, даны практические рекомендации по применению способа формирования пищевод-но-кишечного анастомоза в клинике, разработаны показания применению данного вида оперативного вмешательства.

Положения выносимые на защиту

1. Наиболее грозным осложнением после гастрэктомии является перитонит, возникающий вследствие несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза.

2. Дополнительная герметизация соустья может быть надежно обеспечена с

помощью укрытия его "колпачком", сформированным из петли тонкой кишки на дистальноч конце пищевода.

3. Одновременно с герметизацией пищеводно-кишечного анастомоза с помощью "колпачка" создается функционирующий во время приема пищи жом, препятствующий возникновению рефлюкс-эзофагита.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. В первой главе приводятся литературные данные по истории вопроса, результатам гастрэктомий с применением тех или иных способов восстановления пищеварительного тракта. Даны оценки преимуществ и недостатков наиболее часто применяемых в настоящее время методов формирования пищеводно-кишеч-ных анастомозов. Во второй главе отражены этапы разработки нового способа формирования пищеводно-кишечного соустья. Третья глава дает общую характеристику клинических наблюдений. Результаты проведенных исследований показаны в 4-ой главе. В заключении проведен анализ проделанной работы и даны практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 23 рисунками. Список литературы состоит из 116 отечественных и 91 иностранного источника.

Апробация и реализация работы

Результаты проведенных исследований доложены:

1. на заседании Нижегородского научного хирургического общества - 1987 г.;

2. на итоговой областной конференции рационализаторов и изобретателей г.Нижний Новгород "Медтехника-88";

3. на сборах хирургов Туркестанского военного округа г.Тошкент - 1983 г.:

4. на заседании Самаркандского научного хирургического общества - 1990 г.;

5. на сборах хирургов Горьковской железной дороги 1993 г.;

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедра военно-полевой (морской) хирургии при проведении занятий со слушателями факультета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано и принято к печати 5 научнее работ, полу» чено одно авторское свидетельство.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящей работы положены результаты анализа экспериментальных данных, полученных при работе с секционным материалом, в эксперименте на 10 беспородных собаках при формировании у них антирефлюксного пище-водно-кишечного анастомоза после гастрэктомий, а также на результатах обследования, оперативного лечения и наблюдения в послеоперационном периоде 56 больных, перенесших гастрэктомию с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта по предложенной нами методике.

Перед нами стояла задача найти такой способ формирования пищеводно-ки-шечного анастомоза, который бы сочетал в себе высокую прочность с технической простотой исполнения, выполнял бы функции удаленной кардии,. а при развитии несостоятельности швов соустья, предотвращал бы развитие перитонита. Был разработан способ формирования пищеводнокишечного анастомоза, который отвечает описанным выше требованиям /авторское свидетельство №1729499/.

Суть его заключается в следующем: после удаления желудка и, при необходимости, удаления или резекции других органов, укрытия культи 12-перстной кишки, через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки, отступя 25-30 см от связки Трейца, проводится петля тонкой кишки. Мобилизованный участок пищевода укладывается на отводящее колено тонкой кишки по ее противобры-жеечному краю. После чего швами К.П.Сапожкова сшиваются мышечная оболочка пищевода и серозно-мышечная оболочка тонкой кишки /Рис.1/.

Лигатуры этих швов не срезаются, а берутся на держалки. Затем накладывается пищеводно-кишечный анастомоз конец в бок двухрядным швом. /Рис.2,3./ После этого отводящее колено тонкой кишки пбднимается на 180°

Рис. 2

вверх и укладывается на переднюю стенку пищевода, при этом поочередно, попарно, начиная снизу подшиваем ее оставленными лигатурами к передней сгенке пищевода /Рис.4,5,6/.

Для ослабления натяжения пищевода верхней парой швов К.П.Сапожкова, вся конструкция фиксируется к ножкам диафрагмы или листкам париетальной плевры. /Рис.7/. Для усиления герметичности, при необходимости, накладыва-

Рис. 7

кзтся"Дополнительные серо-серозные швы между приводящим и отводящим коленами тонкой кишки. В результате этого формируется двустенный "колпачок" из петель тонкой кишки, одетый на терминальный конец пищевода /Рис.8/.

Вся линия анастомоза при этом оказывается укрытой внутренней стенкой "колпачка" и изолированной от свободной брюшной полости его наружной стенкой. Таким образом, даже при развитии несостоятельности швов лищевод-но-кишечного анастомоза кишечное содержимое не попадает в свободную брюшную полость, а дренируется в тонкую кишку, не допуская развития перитонита. Оперативное вмешательство заканчивается формированием межкишечного анастомоза по Брауну. Особо следует подчеркнуть физиологичность предлагаемого способа, который обеспечивает выраженный антирефлюксный эффект, объясняемый следующим образом: при повышении внутрикишечного давления происходит равномерное расширение приводящего и отводящего колен тонкой кишки, которые формируют стенки "колпачка". При этом они сжимают терминальный отдел пищевода и не допускают попадания в него кишечного содержимого, что препятствует развитию рефлюкс-эзофагита. Для проверки изложенных теоретических предпосылок нами были произведены эксперименты на секционном материале. Для этого на изолированных пищеводе и тонкой кишке формировали пищеводно-кишечный анастомоз по описанной выше методике. Затем нагнетая окрашенную жидкость в пищевод, наблюдали свободное ее вытекание из тонкой кишки, то есть нормальный пассаж. После этого для проверки надежности сформированной конструкции моделировалась ситуация с возникновением несостоятельности швов наложенного соустья. С этой целью при формировании анастомоза мы сознательно оставляли отверстие на передней стенке соустья диаметром до 0,5 см, после чего поднимали отводящее колено тонкой кишки вверх, укрывали им переднюю стенку анастомоза и заканчивали формирование соустья по описанной выше методике. Затем в пищевод нагнеталась окрашенная жидкость /метиленовая синька/ под давлением 500 мм води.ст. При этом ниже анастомоза приводящее и отводящее колена тонкой кишки пережимались зажимами. Ни в одном из опытов появления окрашенной жидкости между серо-серозными швами не наблюдалось, что позволило сделать вывод о достаточной герметичности сформированной конструкции. Для проверки ее антирефлюксных функций были проведены гидростатические пробы. На изолированном секционном материале формировался антирефлюксный пищеводно-кишечный анастомоз по описанной методике. Затем через троиник нагнеталась окрашенная жидкость в обепетли тонкой кишки ниже межкишечного соустья. При этом моделировалась ситуация послеоперационного пареза кишечника, когда в нем повышается внутрикишечное давление. При нагнетании жидкости наблюдалось, что равномерно расширяющиеся отводящее и приводящее колена кишки, участвующие в формировании "колпачка", сдавливают терминальный отдел пищевода и полностью перекрывают его просвет. Причем, чем выше мы поднимали давление в кишечнике, тем сильнее сдавливался пищевод, что полностью предотвращало возможность попадания" кишечного содержимого в него. Ни в одном из случаев мы не наблюдали в пищеводе появления окрашенной жидкости. Таким образом сформированная конструкция работает по принципу "самоуплотняющейся манжеты". В следующей серии экспериментов были разработаны показания к применению

того или иного операционного доступа при гастэктомии с формированием анти-рефлюксного пищеводно-кишечного анастомоза по описываемой методике. Для этого на трупах моделировалась ситуация с локальным поражением опухолевым процессом только желудка, и производилась экстирпация абдоминальным и торакоабдоминальным доступами. При этом мы выяснили, что последний вид операционного доступа в этой ситуации не имеет каких-либо преимуществ, так как удалить желудок и сформировать пищеводно-кишечный анастомоз по нашей методике с успехом удается через верхне-срединный лапаротомический разрез.

Следующим этапом было моделирование ситуации с поражением опухолевым процессом желудка и абдоминального отдела пищевода. В этом случае выявились большие технические трудности, возникающие при формировании пи-щеводно-кишечного соустья после удаления желудка и резекциии абдоминального отдела пищевода, используя лапаротомический доступ, а при применении торакоабдоминального доступа в описанной выше ситуации, затруднений при проведении оперативных вмешательств не наблюдалось. Исходя из полученных результатов мы сделали вывод, что при локальном поражении желудка показано применение абдоминального доступа, а при переходе опухоли на пища-вод, оптимальных условий для оперативного' вмешательства можно добиться только используя торакоабдоминальный доступ. Совершенно очевидно, что в проведенных экспериментах речь идет лишь об исследовании чисто механических свойств описываемого анастомоза. Важно подчеркнуть, что даже, при отсутствии дополнительного "склеивания" стенок тонкой кишки, участвующих 8 формировании "колпачка" с пищеводом, как это имеет место в живом организме, поступления окрашенной жидкости за пределы "колпачка" не наблюдали. Проверка-же антирефлюксных свойств соустья показала, что сформированных анастомоз носит характер абсолютного клапана. Следующим этапом нашей работы явилась проверка предложенного способа на животных. Эксперимент был поставлен на 10-ти беспородных собаках весом от 5 до 10 кг. Под интубаци-онным наркозом производили верхне-срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости. Затем выполняли гастрэктомию с наложением пищеводно-кишечного анастомоза по описанной выше методике. Техника оперативного вмешательства по сути не отличалась от таковой у человека, исключая некоторые различие в. анатомическом строениии пищеварительного тракта у собак. Послеоперационное ведение животных было обычным. Поить собак начинали через 24 часа после операции, на 2-3 сутки давали животным бульон, на 5-7 сутки рацион расширяли добавлением вареного мясного фарша. Самостоятельно вставать животные начинали на 3-4 сутки после операции, а через 10-12 суток собаки по своему поведению практически не отличались от здоровых. Через месяц после оперативного вмешательства животных начинали кормить обычной пищей. В послеоперационном периоде три собаки погибли от легочных осложнений. В начальном периоде работы погибло двое животных, которых не удалось вывести из наркоза. Рвоты у собак посла операции не наблюдались. Гибели животных от перитонита не было. Так как течение репаративных

процессов в тканях анастомозируемых органов детально исследованы /В.В.Педченко, 1990/, мы не ставили перед собой задачи изучения этой проблемы. Животных выводили из опыта через 30, 90 и 120 суток поело оперативного вмешательства. Резецированные у них препараты области пищеводно-ки-шечного анастомоза подвергались морфологическому и функциональному исследованиям. Во всех случаях в зоне оперативного вмешательства имел место умеренно выраженный спаечный процесс. Внешний вид сформированного пи-щеводно-кишечного анастомоза соответствовал первоначальному. Оголенных участков мышечной оболочки пищевода не определялось. Над петлями тонкой кишки, образующих "колпачок", пищевод всегда был незначительно расширен на 3-5 мм. в разных наблюдениях. На разрезе препарата признаков рефлюкс-эзофагита на было выявлено ни в одном из случаев. Слизистая оболочка пищевода была бледного серо-голубого цвета. Линия анастомоза представлена в виде тонкой полоски соединительной ткани. Явления воспаления в этой области отсутствовали. Само соустье было эластичным и широким, признаков его стеноза обнаружено не было. Таким образом, макроскопическая картина анастомоза позволяет считать, что при применении описанного способа формирования пи-щеводно-кишечного соустья, заживление протекает с минимальной воспалительной реакцией в тканях и отсутствием стенозирования анастомоза. Часть резецированных препаратов были подвергнуты функциональному исследованию для определения их антирефлюксных свойств. По описанной выше методике были выполнены гидростатические пробы. При нагнетании окрашенной жидкости в приводящее и отводящее колена тонкой кишки происходило равномерное расширение стенок "колпачка" и сдавливание ими пищевода. Вытекания окрашенной жидкости из пищевода при этом ни разу не наблюдали. Таким образом, выяснив возможность выполнения предлагаемой методики и ее функциональные качества на секционном материале и в экспериментах На животных, была начата клиническая апробация метода. Эта работа проводилась с 1986 года по настоящее время на базах Дорожной больницы ст.Нижний Новгород, железнодорожной больницы ст.Нижний Новгород-Сортировочная, Самаркандского гарнизонного госпиталя, областного онкологического диспансера г.Самарканда. Нами было прооперировано по описанной выше методике 56 больных.. Специального отбора пациентов для проведения этих оперативных вмешательств не производили. Общая характеристика оперированных больных приведена в таблице I.

Таблица I.

Общая характеристика оперированных больных

ПРИЗНАК ЧИСЛО БОЛЬНЫХ %

мужчин 40 71,4

женщин 16 28,6

до 50 лет 14 25

от 50 до 70 лет •• 39 69,6

старше 70 лет 3 5,4

с переходом опухоли на пищевод 16 28,6

без перехода опухоли на пищевод 40 71,4

абдоминальный доступ 40 71,4

торакоабдоминальный доступ 16 28,6

простая гастрэктомия 37 66

комбинированная гастрэктомия 19 34

оперированы по поводу злокачественных опухолей желудка 53 94,6

оперированы по поводу хронических каллезных язв желудка 3 5,4

II стадия ТЗ NOMO 3 5,7

III стадия T4N1MO sJ 94,3

Поводом для выполнения гастрэктомий у 53 больных послужило наличие гистологически или цитологически подтвержденных злокачественных новообразований тела или проксимального отдела желудка. У 3 больных причиной удаления желудка послужило наличие большой каллезной язвы кардиального отдела, макроскопически ошибочно принятой за рак /предоперационное гистологическое исследование в этих случаях не производилось/:

Перед оперативным вмешательноством больные по возможности проходили комплексное клиническое обследование, которое, как правило, включало а себя общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы кроаи,¡рентгеноскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, гастрофи^роско-пию, биопсию из тканей опухоли. В последние три года выполняли такжеультразвуковое обследование органов брюшной полости. В большинстве -случаев это позволяло до операции выявить наличие или отсутствие отдаленных метастазов, определить характер и распространенность процесса в желудке и пищеводе, выявить сопутствующие заболевания. Параллельно 'с обследованием проводилась предоперационная подготовка, включающей 'в себя коррекцию

анемии, уровня белка крови, а также лечение сопутствующих заболеваний. До получения данных гистологического или цитологического исследования материала, взятого при гзстрофиброскопии. оперативного вмешательства старались не производить. Все операции выполнялись под зндотрахеальным обезболиванием и начинались верхне-срединной лапаротомией. После оценки характера и распространенности патологического процесса в брюшной полости, окончательно решали вопрос об операционном доступе, выполняя при необходимости тораколапаротомию. Так абдоминальным доступом было оперировано 40 больных, торакоабдоминальным - 16. Основным критерием для применения последнего варианта считали факт перехода опухолевого процесса на пищевод. При поражении опухолью только желудка, абдоминальный доступ полностью обеспечивал возможность проведения адекватного оперативного вмешательства. Основной этап операции - удаление желудка и формирование пищеводно-кишечного анастомоза выполняли по описанной выше методике. Культю 12-перстной кишки прошивали аппаратом УКЛ-60, погружали двумя полукисетами и укрывали серо-серозными швами. При прорастании опухоли в печень, ворота селезенки, хвост поджелудочной железы выполняли комбинированные гаст-рэктомии. Таких оперативных вмешательств было выполнено 19. и они включали в себя удаление желудка, селезенки, резекцию абдоминального отдела пищевода, хвоста поджелудочной железы, части левой доли печени в различных сочетаниях /табл.2/.

. Таблица 2

Структура комбинированных гастрэктомий

с резекцией только абдоминального отдела пищевода 9

с резекцией абдоминального отдела пищевода и участка левой доли печени 1

с резекцией абдоминального отдела пищевода, хвоста • поджелудочной железы, удалением селезенки 3

с резекцией абдоминального отдела пищевода и удалением селезенки 3

с удалением селезенки . 3

Подавляющее большинство оперированных больных имели стадию заболевания Т4 N 1МО. что как правило, и определяло исход лечения. Так если после простых гастрэктомий не отмечено ни одного случая гибели пациентов, то после комбинированных вмешательств мы потеряли 8 больных. Это свидетельствует о том, что ослабленный организм онкологического больного, не всегда в состоянии справиться с той массивной операционной травмой, которую наносят расширенные операции В последнее время мы стали осторожнее подходить к решению вопроса о целесообразности выполнения комбинированных гастрэктомий. Общая послеоперационная летальность составила 14.2%.

Перитонита, вызванного недостаточностью шоо» пищеводмо-кишечного ана-

стомоза не наблюдали. Большинство умерших пациентов были в возрасте от 60 до 70 лет. У всех погибших была диагносцирована ill стадия заболевания. Оперативное вмешательство у этой категории больных выполнялось в 6 случаях абдоминальным доступом, в двух случаях была применена тораколапаротомия. Все умершие больные перенести комбинированные гастрэктомии /табл.3/.

Таблица 3.

Структура оперативных вмешательств у умерших больных

Виды оперативных вмешательств Кол-во умерших

гастрэктомия с резекцией абдоминального отдела пищевода 5

гастрэктомия с удалением селезенки и хвоста поджелудочной железы 2

гастрэктомия с удалением селезенки 1

Основной причиной гибели больных в послеоперационном периоде были тромбозы и эмболии магистральных сосудов, что составляет 50% от общего числа летальных исходов /табл.4/.'

Таблица 4

Структура послеоперационной летальности

Причина смерти Кол-во случаев

Тромбоэмболия легочной артерии 2

Мезентериальный тромбоз 1

Ишемический инсульт 1

Панкреонекроз 2

Кишечная непроходимость 1

Недостаточность культи 12-пертстной кишки 1

Обращает на себя внимание высокий уровень осложнений со стороны свертывающей системы крови у оперированных больных. Несмотря на проведение гепаринизации в послеоперационном периоде в дозах по 5 тыс.единиц гепарина 4 раза в сутки, избежать этих осложнений не удалось. Полученный нами уровень послеоперационной летальности обьясняется, в основном, запущенностью патологического процесса в организме оперированных больных, приведшую к прорастанию опухоли желудка в другие органы и вызвавшие, видимо, необратимые изменения в системе репарации и гомеостаза пациентов. Ни возраст, ни характер операционного доступа при оперативных вмешательствах не играли существенной роли в исходе заболевания. Течение послеоперационного периода в неосложненных случаях соответствовало таковому при оперативных вмешательствах на желудке. Поить больных начинали через 24 часа после

операции, давать бульон с момента начала перистальтики кишечника. Затем постепенно расширяли рацион. Швы снимали на 8-9 сутки. Для профилактики развития легочных осложнений придерживались тактики ранней активизации больных.

При гистологическом исследовании препаратов удаленных органов, в большинстве случаев выявлялась аденокарцинома различной степени дифференциации.

В послеоперационном периоде большинство больных было обследовано для выяснения характера работы сформированного пищеводно-кишечного соустья и оценки морфологических изменений в зоне анастомоза.

С этой целью на 7-10 сутки после оперативного вмешательства производилось полипозиционное рентгенологическое обследование верхних отделов пищеварительного тракта у оперированных больных. Ни в одном случае не наблюдали рентгеновских признаков рефлюкс-эзофагига и стеноза соустья, а при обследовании больных в положении Тренделенбурга не видели заброса контрастного вещества из кишечника в пищевод. Во всех случаях рентгенологически выявлялась картина цикличности прохождения бариевой взвеси через сформированный "колпачок". При этом мы наблюдали, что первые два глотка жидкой бариевой взвеси свободно проходят через пищеводно-кишечный анастомоз, равномерно заполняют приводящее и отводящее колена тонкой кишки, участвующее в формировании "колпачка", сдавливая терминальный отдел пищевода и препятствуя поступлению в него следующей порции контрастного вещества . Иногда наблюдалась антиперистальтика пищевода. Через 1-2 секунды жидкий барий эвакуировался из "колпачка" в нижележащие отделы тонкой кишки. Приводящее и отводящее колена кишки, формирующие анастомоз, уменьшались в диаметре, открывая просвет пищевода, и очередная порция бариевой взвеси проходила через анастомоз в "колпачок". Такие же циклы происходили при дальнейшем приеме больными контрастного вещества. Пищевод выше конструкции, в большинстве случаев, был несколько расширен.

По нашему мнению, эта компенсаторная дилятация происходит в ответ на порционное прохождение пищевых масс через анастомоз. Высокая функциональная адекватность работы описываемой конструкции определяется четко прослеживаемой цикличностью открытия и закрытия просвета пищевода при приеме пищи.

С физиологической точки зрения это объясняется разными величинами внут-рипищеводного и внутрикишечного давления. Последнее всегда преобладает над первым /Я.Д.Витебский, 1978/. Так как в норме величина внутрикишечного давления колеблется от 40 до 60 мм.вод.ст.,то, естественно, и терминальный отдел пищевода сжимается с таким же усилием. Становится ясным, что пища из пищевода может попасть в кишечник только тогда,, когда внутрипищеводное давление становится выше 40-60 мм вод.ст., и открывается клапан анастооза. После прохождения пищевого комка > в кишечник,'внутрипищеводное давление падает до нормы,то есть до 0-20 мм.вод.ст., и клапан вновь закрывается. Таким образом, "колпачок" берет на себя функции удаленной кардии. Рентге-

нологическая картина пассажа контрастного вещества через пищеводно-кишеч-ный анастомоз мало чем отличалась от таковой при пассаже через нормальный кардиальный жом желудка.

Проводимая на 12-15 сутки после оперативного вмешательства по предложенному способу поэтажная манометрия с помощью аппарата Вальдмана показала, что остаточное внутрипищеводное давление находится в пределах от О до 10 мм вод.ст., что соответствует норме и свидетельствует об отсутствии ш-шечно-пищеводного рефлюкса. Проводимые на 12-15 сутки после операции эзофагофиброскопии показали отсутствие признаков эзофагита у оперированных больных и хорошее течение репаративных процессов в зоне анастомоза. Кроме того, было отмечено отсутствие ригидности стенок последнего. Гистологические исследования кусочков слизистой пищевода, взятых из зоны анастомоза, подтвердили отсутствие признаков воспаления этих тканей.

Часть оперированных нами больных была обследована через 1,3,6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства. Им проводились рентгеноскопия верхних отделов пищеварительного тракта, эзофагофиброскопия, поэтажная манометрия. Ни один больной жалоб, характерных для рефлюкс-эзофагита, стеноза пищеводно-кишечного соустья, демпинг-синдрома не предъявлял. У части больных, к сожалению, была выявлена диссиминация процесса. Остальные прибавили в весе, через год после операции практически не придерживаются диеты, некоторые приступили к работе по прежней специальности. При рентгенологическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта признаков эзофагита, кишечно-пищеводного рефлюкса, стеноза соустья не выявлено. Анастомоз функционирует циклично.

При эзофагофиброскопии во все сроки наблюдений анастомоз спавшийся, хорошо раздувается воздухом, ригидности его стенок, признаков эзофагита не обнаружено. Гистологические исследования подтвердили отсутствие его воспаления. При измерении остаточного внутрипищеводного давления оно никогда не бывало выше 10 мм вод.ст.

Таким образом, в результате проведенных исследований был создан пище-водно-кишечный анастомоз, который при относительной простоте формирования предотвращает развитие перитонита при возникновении недостаточности швов соустья и выполняет функции удаленной кардии. Это позволило снизить послеоперационную летальность после гастрэктомий до 14,2% /по литературным данным она составляет 20,2-38,5% /Е.Д.Демин, 1979/ при этих вмешательствах/ и предотвратить развитие рефлюкс-эзофагита, возникающего в 40-86% случаев /А.И.Хубиев, 1988/ при применении других способов восстановления непрерывности пищеварительного тракта после удаления желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При удалении желудка, целесообразно применять описанный способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза как метод выбора.

2. Показания к применению комбинированных гастрэктомий у ослаблен:, .х онкологических больных должны быть строгими; в каждом конкретном случае вопрос о необходимости расширенной операции решается строго индивидуально.

3. Абдоминальный доступ при использовании предложенного способа следует применять при локализации патологического процесса только в желудке. Торакоабдоминальный доступ показан при переходе опухоли на пищевод.

ВЫВОДЫ

1. Неудовлетворительные результаты оперативного лечения рака желудка применением гастрэктомий, в основном, обусловлены частым развитием несо-. стоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза и возникновением ре-флюкс-эзофагита в послеоперационном периоде.

2. Формирование"колпачка" из петель тонкой кишки полностью изолирует линию анастомоза от свободной брюшной полости, обеспечивает надежную герметизацию соустья и предотвращает развитие перитонита при несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза.

3. Выполненный по предложенному способу пищеводно-тонкокишечный анастомоз выполняет основные функции удаленной кардии и препятствует развитию рефлюкс-эзофэгита.

4. Результаты применения разработанного способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза отличаются от известных отсутствием летальности от несостоятельности швов соустья и эзофагита от кишечно-пищеводного ре-флюкса.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Г.А.Махов, Г.И.Игнатов, Е.В.Юдин "Способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза". Официальный патентный бюллетень "Изобретения"., 1992, N516, 31 стр.

2. Г.А.Махов, Г.И.Игнатов, А.И.Степаков, Е.В.Юдин "Новый способ наложения антирефлкжсного пищеводно-тонкокишечного анастомоза, препятсвующий развитию перитонита." Методические рекомендации. г.Нижний Новгород. 1992, 14 стр.

3. Г.А.Махов, Г.И.Игнатов, Е.В.Юдин "Новый способ эзофагоэнтероанасто-моза при гастрэктомии". Принято к печати журналом "Вестник хирургии им.И.И.Г рекова".

4. Г.А.Махов, Е.В.Юдин "Возможности предотвращения развития петитони-та при возникновении недостаточности швов пищеводно-кишечного анастомоза". Принято к печати "Нижегородским медицинским журналом".

5. Е.В.Юдин "Результаты применения нового способа формирования анти-рефлюксного пищеводно-кишечного анастомоза". Принято к печати "Нижегородским медицинским журналом".

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Авторское свидетельство №1729499, выданное государственным комитетом по изобретениям и открытиям 03.01.1992.

2. Новый метод антирефлкжсного пищеводно-тонкокишечного анастомоза с укрытием передней его стенки отводящей петлей. Удостоверение на рационализаторское предложение N53636, выданное 14.04.88 ВМФ при НГМИ им.С.М.Кирова.