Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути повышения эффективности гастрэктомии и резекции желудка (клинико-экспериментальное исследование)

РГЗ од

На правах рукописи

ЦЕЙЛИКМАН Эдуард Гавриелевич

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГАСТРЭКТОМИИ И РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук (в форме научного доклада)

Пермь 1993

На правах рукописи

ЦЕЙЛИКМАН Эдуард Гавриелевич

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГАСТРЭКТОМИИ И РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук (в форме научного доклада)

Работа выполнена р Челябинском медицинском институте Научный консультант: академик РАМН, профессор Е.А.Вагнар

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Столяров

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Репин доктор медицинских наук, профессор Р.А.Нихинсон

Ведущее учреждение Омский Государственный медицинский институт

им.М.И.Калинина

Защита состоится в 14 часов

на заседании специализированного совета Д 084.09.02 при Пермском Гос; дарственном медицинском институте. 614000, Пермь, ул.Куйбышева, 39

С диссертацией (в форме научного доклада) можно ознакомиться в би< лиотеке Пермского Государственного медицинского института (614001 Пермь, ул.Куйбышева, 39)

Диссертация (в форме научного доклада) разослана 30.09.1693г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицински наук, профессор Е.А.Жукоь.

ВВЕДЕНИЕ

На сегодня хирургический метод в лечении органической патологии желудка остается единственным, дающим надежду на выздоровление. В то же время он сопряжен с рядом серьезных осложнений, наиболее тяжелым из которых является несостоятельность швов анастомоза. В литературе основную г.ричину несостоятельности швов (НШ) усматривают в погрешностях хирургической техники, нарушении кровоснабжения или натяжении анастомозируемых органов (Б.Е.Петерсои, 1962; А.И.Саенко, 1973; Ю.Е.Березов, 1976; Е.Л.Вагнер, С.Т.Артемов, 1977; Л.А.Русанов, 1979; ОегЪск 1.11., 1947). Эти факторы несомненны, но патогенез НШ соустья, надо полагать, гораздо сложнее и многообразнее. Наиболее детально изучил я обосновал теоретические положения о биологической герметичности кишечного шва А.Л.Запорожец (1962-1985), что позволило по-новому оценить причины и патогенез НШ анастомоза и с этих позиций подойти к формированию надежных соустий. Послеоперационная летальность в гастро-хирургии находится в прямой зависимости от объема вмешательств. Так в обзоре М.З.Сигала и Ф.Ш.Ахметзянова (1991) средний показателе летальности при субтотальной днстальной резекции желудка составил 9,1%, при субтотальной проксимальной резекции желудка -19,8%, при гастрзктомии - 14,7/5. Совершенно очевидно, что гастр-экхимия и проксимальная резекция являются операциями с высокой степенью риска развития НШ соустий. В то же время, у хирургов применявших при гастрзктомии укутывающие либо инвагина-ционные анастомозы, послеоперационная летальность оказалась ниже (К.Н.Цацаниди, 1969; Г.В.Бондарь с соавт., 1986; А.А.Климешсоз с соавт.. 1988: М.З.Сигап. 1991). Полное удаление желудка или его

резекция, спасая жизнь больному, далеко не всегда создают условия для комфортного существования. Такие функциональные осложнения, как рефлюкс-эзофаг.-т, демпинг-синдр^.л, агастральная астения, в зависимости от степени их выраженности и сочег^ния, нередко приводят к тяжелой инвалидизации. Исследования, посвященные этой проблеме (Ю.К.Квашнин, Ю.М.Панцырев, 1967; Г.Ф.Маркова, 1969; Ю.М.Панцырев, 1973; Р.А.Мельников с соавт., 1979; В.Н.Герасименко с соавт., 1988), рассматривают частоту и тяжесть постгастрэк-томических (пострезекционных) осложнений в зависимости от объема вмешательства. Способ формирования анастомоза при реконструкции желудочно-кишечного тракта в этих работах специально не обсуждался. Возможность повышения физиологичностн конструкций и, в первую очередь, после гастрэктомии, хирурги видели в замещении утраченного желудка кишечным трансплантатом в виде различных вставок, либо еюнопликаций (Е.И.Захаров, 1962; Г.Д.Вилявин, Б.А.Бер дов, 1968; М.А. Поляков, 1991; Steinberg М.Е., 1950;Lawtence w.h., 1973). Положительный эффект получали не всегда, но операция становилась более трудоемкой и риск гнойно-септических осложнений заметно возрастал.

Сегодня для хирургов, выполняющих гастроэктомии и резекции . желудка необходимо более конкретно определить подход к этим операциям, наметить пути направленные на повышение эффс :тивности, которая должна заключаться в снижении НШ анастомоза и в снижении функциональных осложнений. Пути повышения эффективности хирургического лечения желудочной патологии мы видим в ранней диагностике, технических способах создания надежных, безопасных, физиологичных конструкций и в тактике выбора объема и способа хирургического вмешательства. Вопросам создания новых конструкций при операциях на желудке, усовершенствованию имеющихся, тактике выбора реконструкции желудочно-кишечного тракта, адаптированным к условиям практического здравоохранения, посвящена настоящая работа.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: уменьшить послеоперационную летальность и снизить частоту функциональных нарушений после гастрэктомии и резекции желудка с помощью новых, более совершенных приемов и способов оперирования, а также использования нового тактического подхода. Для реализации этой цели необходимо решить следующие ЗАДАЧИ:

1. Провести анализ непосредственных результатов при различных вариантах пищеводно-кишечных и желудочно-кишечных анастомозов.

2. Изучить функциональные нарушения при гастрэктомии в зависимости от способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза.

3. Создать высоконадежные и одновременно физиологичные анастомозы и конструкции в гастрохирургии.

4. Разработать тактику хирурга при малом раке желудка.

5. Выработать показания к выбору оптимального варианта one ративного пособия в гастрохирургии для каждого конкретного больного.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. В настоящей ра-оте представлен новый подход, направленный на снижение непос-¡едствениых и функциональных осложений в гастрохирургии. Сущ-юсть этого подхода заключается в индивидуализации выбора объема I способа оперативного пособия в зависимости от конкретных осо-¡енностей патологического процесса у каждого конкретного боль-юго. Подход основан как на уже имеющихся в арсенале гастрохирур-ии приемах и способах, так и на новых разработках.

Разработан, внедрен и усовершенствован новый способ пищеводно-:ншечного анастомоза (A.C. № 1. 150790, 1984 г.). Выработаны пока-ания и противопоказания к его применению. Даны критерии выбора пособа пищеводно-кишечного анастомоза при гастрэктомии. Усовершенствован вариант хирургического доступа (рацпредложение № 115, it 06.12.84, ЧГМИ), предложен способ защиты культи двенадцати--[ерстной кишки (рацпредложение № 133, от 08.01.85, ЧГМИ) и моди->нкация межкишечного анастомоза (рацпредложение № 5, от 14.01.87, [ГМИ).

Для снижения степени тяжести и числа постгастрэктомических гарушеиий разработана в эксперименте и внедрена в практику тех-[ически простая высокоэффективная клапанная эзофаго-еюнальная инструкция (A.C. № 1.463239, 1988 г.).

С целью улучшения непосредственных и функциональных резуль-атов при проксимальной резекции желудка предложен в экспери-<енте и успешно внедрен в практику пластический расщепленный [ищеводно-желудочный анастомоз (A.C. № 1.480162, 1989 г.).

При дистальной резекции желудка с целью повышения надежности желудочно-кишечного соустья, снижения послеоперационной ле-альности усовершенствованы и широко внедрены в практику: ва-1иант укутывающего желудочно-кишечного анастомоза (рацпредложение № И 6, от 06.12.84, ЧГМИ), способы защиты гастроду'одено- и астроеюноанастомозов с помощью mesocolon (рацпредложение № 134, it 09.01.85, ЧГМИ и рацпредложение N® 191, от 29.04.85, ЧГМИ). Реко-1ендованы показания к каждому способу, исходя из степени риска 1азвития гнойно-септических осложений.

Разработана тактика хирурга при малом раке желудка.

В эксперименте изучен новый инвагинационно - эвагинационный настомоз (A.C. № 1.514352, 1989 г.), уровень его внедрения в прак-ику еще предстоит освоить. Способ защиты пищеводно-кишечного анастомоза разработан как подстраховка к способу пластического расцепленного анастомоза.

Использование тактической схемы, нового подхода, внедрение ювых технических вариантов - позволило заметно снизить послеопе-адионную летальность при гастрэктомии и резекции желудка, улуч-иить функциональные результаты.

Все представленные способы охраноспособны - защищены автор-кими свидетельствами и удостоверениями на рацпредложения. Спо-обы внедрены в 9 клиниках.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ И ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИИ

Работа обсуждена на совместном заседании кафедры рентгенолс гии и медицинской радиологии с курсом онкологии ЧГМИ и Челя бинского областного онкологического диспансера (протокол от 22 ап реля 1991 г.), на межкафедральном заседании хирургических кафед; Челябинского медицинского института с участием кафедр Уральском ГИУВа (протокол от 27 мая 1993 г.). По материалам исследовани) опубликовано 23 научные работы, из них 4 изобретения, 16 работ ] центральной печати, а также внедрено 11 рационализаторских пред ложений.

Результаты исследований доложены на заседании Челябинской областного научно-практического общества онкологов (1986, 1988 1989, 1990 гг.), на 11 Всероссийском съезде онкологов (Омск, 1980 г.1 на XI11 краевой научной конференции хирургов (Красноярск, 1987 г.) Всероссийской конференции " Актуальные проблемы лечения раю пищевода и желудка" (Казань, 1991 г.), Всесоюзной конференцш "Органосохраняющке и реконструктивные операции в онкологии' (Томск, 1991 г.).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Способ формирования и защиты анастомоза в гастрохирургии яв ляется одним из ведущих факторов его надежности.

Выбор оптимального варианта соустья в желудочной хирурги!: обусловлен индивидуальными анатомическими особенностями, анас' томозируемых органов и степенью риска гнойно-септических ослож' нений у каждого субъекта.

Критерием надежности анастомоза в гастрохирургии является конструкция с уквытием соустья по протяженности не менее чем на 2,5 - 3,0 см.

Критерием функциональной полноценности анастомоза и связанной с ним конструкции следует считать их арефлюксность и порционную эвакуацию обусловленных созданием клапанных либо укутывающих структур.

Тактика выбора адекватного объема операции и способа формирования анастомоза в гастрохирургии определяется характером поражения, степенью распространенности процесса, особенностями анас-томозируемых органов, состоянием пациента и техническим арсеналом хирурга.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе использованы результаты клинического, морфологического, лабораторного и экспериментального исследований. Клинический раздел включает изучение 1,227 историй болезни больных, которым за период с 1969 по 1990 гг. были произведены различные варианты гастрэктомии, либо резекций желудка, 1.039 (81,9%) операций выполнено по поводу рака, 145 при язве и 43 при полипах и доброкачественных опухолях.Гастрэк-томия произведена 392 больным, где у 346 был диагностирован рак,

{ 32 - большие, часто пенетрирующие язвы желудка, симулировавши рак и у 14 доброкачественные опухоли. Проксимальная резек-дня выполнена 53 больным (46 злокачественных новообразований, 5 каллезных язв и 2 доброкачественные опухоли). Дистальная реакция желудка произведена 782 больным, где у 647 был рак, у 108 -*звы и у 27 доброкачественные опухоли либо полипы. У всех 1.227 зольных диагноз был верифицирован. В соответствии с целями и ¡адачами работы проведено сопоставление и дана клиническая оценка 1адежности различных видов анастомозов при гастрэктомии и реакции желудка. Степень риска развития гнойно-септических ослож-¡ений оценивали в баллах на основании факторов риска. Эти факторы Разделены на 3 группы.

I. Факторы, связанные с состоянием организма и патологического "фоцесоа:

1} возраст - старше 60 лет; б) вес - избыточный вес, либо потеря свыше 10 кг; в) опухолевой процесс - 111 стадия; г) осложнеьия заболевания-:теноз, кровотечение, перфорация; д) перенесенные в прошлом операции на органах брюшной полости.

I. Сопутствующие заболевания:

1) сахарный диабет; 5) заболевания печени; в) заболевания почек; -) заболевания легких; д) заболевания сердечно-сосудистой системы.

3. Данные лабораторных исследований: 1) лейкопения - менее 4х10эл

5) лейкоцитоз - более 10х109л; в) лимфоциты - абсолютное количество менее 800; г) СОЭ • 25 мм/час и более; д) гемоглобин - ниже 90 г/л; ;) гипопротеинемия - ниже 55 г/л

Каждый фактор оценивали в 1 балл, ио при выраженных клиниче-:ких нарушениях и заметном отклонении от взятых нами цифровых 1араметров - балл удваивали. В соответствии с набранной суммой Заллов больных разделили на 4 степени риска: от 0 до 3 баллов - расценивали, как невысокую; от 4 до 7 - как умеренную; от 8 до 11 - как зысокую и при 12 баллах и более, как очень высокую. Окончательно :тепень риска устанавливалась во время операпии, где коррективы зносилн такие факторы как:

1) дяблые, расползающиеся ткани; б) выраженный спаечный процесс; з) комбинированное либо расширенное вмешательство; г) кровопо-геря более 700,0 мл; д) ранение соседних органов.

Функциональное состояние анастомозов и связанных с ними комп-юксов оценивали по клиническим проявлениям и с помощью рент-■енологического, инструментального и морфологического методов 1сследования. Изучение проводили по протоколам, составленным отдельно для каждого вида исследования (рентгенологического, зндо-¡копического) и для каждого вариануа операции (гастрэктомия, про-

ксимальная резекция, дистальная резекция желудка). При рентгено' логическом методе' определяли размеры анастомоза, эвакуацию чере: анастомоз, характер и скорость продвижения контрастной массы пс тонкой кишке. При эндоскопическом исследовании отмечали состоя ние органа проксимальнее анастомоза, анастомоз - его форму, разме ры, смыкание; состояние органа, расположенного дистальнее анасто моза. Материал для гистологического исследования брали из стенок анастомозируемых органов и самого анастомоза. Степень выражен ности рефлюкс-эзофагита и демпинг-синдрома определяли, придер живаясь классификации приведенной в монографии 10.К.Квашнин и Ю.М.Панцырева "Последствия гастрэктомии" М."Медицина", 1967 г, Экспериментальный раздел работы включает 83 исследования выполненных на органокомплексах трупов и 12 проведенных на со' баках. Методика экспериментов на животных подробно представлена в самой работе. Эксперимент на органокомплексах проводился с целью определения механической прочности конструкций и их арефлюксности. Для этого "формировали пищеводно-кишечный, либо пищеводно-желудочный анастомоз по одному из изучаемых способов. Исследование начинали с определения арефлюксности анастомоза. Для этого при пищеводно-кишечном анастомозе в отводящую петлю вводили резиновую трубку и герметично фиксировали. На приводящую петлю накладывали зажим. Через тройник к резиновой трубке присоединяли систему • резиновый баллон для нагнетания воздуха и манометр. Погружали конструкцию в ванну с водой, нагнетал». воздух и при появлении через пищевод воздушных пузырей фиксировали показания манометра. Для определения механической прочности конструкции резиновую трубку фиксировали в пищеводе и присоединяли к ней через тройник систему для нагнетания воздуха и манометр. Зажимами пережимали приводящую и отводящую кишечные петли. Также проводили пневмопрессию под водой и по появлению воздуха определяли дегерметизацию конструкции. Данные каждого опыта протоколировали.

1. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГАСТРЭКТОМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩБВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

Гастрэктомия является одним из вариантов хирургического лечения при органической патологии желудка, и в первую очередь при раке. В мировой практике никоплен значительный опыт, дающий оценку данному виду вмешательства, правда, результаты все еще пене позволяют утверждать, что достигнуто окончательное решение в этом разделе желудочной хирургии. Продолжает оставаться относительно высокой послеоперационная летальность от 5% до 28,5% (А.И.Саенко, 1984; В.Г.Лалетин, 1985; Г.В.Бондарь с соавт., 1987; К.Ж.Мусулманбеков с соавт., 1987; А.А.Клименкоа с соавт., 1988;

ОСНОВНЮ? ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

с

Ю.И.Патютко

РегассЫа Д.с! а]

утрата желудка до иг

но часто приводит к ряду тягостных иостгастрэктомических расстройств разной степени выраженности. Гастрэктомию выполняют в стандартном, комбинированном, либо расширенном варианте, но это лишь первая часть оказания пособия. Следующий и весьма существенный этап от которого во многом зависят непосредственные и функциональные результаты - формирование эзофаго-еюнального комплекса. Основным и наиболее ответственным звеном этой реконструкции следует считать пещеводнр-кишечный анастомоз (ПКА).

Варианты ПКА нашли отражение в существующих классификациях (Б.Е.Петерсон, 1962; К.Н.Цацаниди и А.В.Богданов, 1969; А.А.Шалимов и В.Н.Полупан, 1975; Ю.С.Гилевич и В.И.Оноприев, 1978). Наши коррективы существующих классификаций предусматривают б терминологии, делении и группировке ПКА использовать не ассоциативный принцип (например "муфтообразный", "панталонный"), а способ и порядок выполнения всех элементов анастомоза. С учетом наших поправок классификация выглядит следующим образом.

1. СОПОСТАВЛЯЮЩИЕ ПКА, их еще называют простыми. Здесь только одно действие - сопоставление пищевода и кишечной петли с помощью одно-, двухрядного или механического шва.

2. ПОГРУЖНЫЕ ПКА объединены по одному принципу - погружению пищевода в просвет кишечника, не т.к. способы, приемы и порядок производства погружения разнятся, то здесь мы выделяем 3 подгруппы:

а) Свисающие, где отрезок пищевода подбитый к кишечной стенке свободно свисает в просвет кишки (это ПКА по А.А.Вишнёвско-му, 1942; по Н.Руменову, 1969).

б) Инвагннационвые • характеризуются погружением в кишку соустья, которое является вершиной инвагината, но и здесь приемы, способы и варианты инвагинации разнятся (Н.Ф.Березкин, 1937; К.Н.Цацаниди, 1969; А.М.Бирюков, 1977; Я.Д.Витебский, 1978; Мез1егЬспА„ 1951; [■азкаРЛ*., 1957).

в) Инвагинационно-эвагинационные, где название отображает порядок формирования соустья.

3. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ПКА характеризуются дополнительным укрытием сопоставляющего соустья:

а) укутывающие, где с помощью кишечных петель, происходит укутывание анастомоза (Н.ппягомШ, 1931; В.И.Казанский, 1949; М.З.Сигал, 1962; Г.В.Бондарь,1971);

б) расщепленные где укрытие соустья производят при помощи :ерозно-мышечного компонента кишечной стенки (Л.Я.Лейфер, 1940; З.Л.Березов • Б.Е.Петерсон, 1956);

Наличие разнообразных типов ПКА свидетельствует об отсутст-зии универсального соустья, которое удовлетворяло бы во всех слу-тях хирурга и соответствовало бы основным требованиям предъяв-1яемым к анастозому в порядке значимости: надежность, физиологич-гость, простота выполнения.

1.1. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ-РЕЗУЛЬТАТЫ ГАСТРЭКТОМИИ

Клиническое исследование надежности ПКА включало изучение показателей обшей послеоперационной летальности, летальности за счет НШ анастомоза, дегерметизации конструкции, а также характера послеоперационных осложнений. Экспериментальное исследование заключалось в формировании соответствующего типа ПКА и определении его механической прочности методом пневмопрессии.

1.1.1. СОПОСТАВЛЯЮЩИЕ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ

Этот вид соустья на протяжении многих лет был методом выбора. Горизонтальный ПКА формировали по методике описанной Б.Е.Пе-герсоном (1962), отмечавшим преимущества данного способа перед другими известными на тот период вариантами, что предопределило его популярность. Повсеместный рост гнойно-септических осложнений отмеченный в хирургии в конце 60-х и 70-х годов не составил исключения й для желудочной хирургии. В Челябинском областном онкологическом диспансере летальность при гастрэктомии так же постепенно нарастала от 15,7% за 1965-1968 гг. (А.Г.Купряшкина, 1969), до 21,1% за период с 1962-1977 гг. (Б.А.Жевлаков, 1982). Основной причиной летальных исходов была НШ ПКА. В этих условиях сопоставляющие соустья перестали отвечать одному из главных требований - надежности. По тем же соображениям Б.Е.Петерсон (1976) счел необходимым отказаться от сопоставляющих горизонтальных соустий в пользу инвагинационного ПКА.

На 170 гастрэктомий, выполненных нами с сопоставляющими анастомозом в послеоперационном периоде умер 41 оперированный (24,1+3,3%). Из этих больных у 9 гастрэктомия была завершена формированием лрямого эзофагодуоденоанастомоза с 3-мя летальными исходами (все в результате НШ анастомоза). Непосредственно горизонтальный сопоставляющий анастомоз был выполнен у 161 больного. В этой группе после операций погибло 38 человек (23,6+3,3%). Из 41 умершего в послеоперационном периоде на долю погибших от НШ анастомоза пришлось 78,0+6,5% (32 человека). У 9 других причиной летального исхода явились: несостоятельность межкишечногс анастомоза - 2, в первом случае в комбинации с поддиафрагмальным абсцессом, в другом - с кровотечением в брюшную полость; подди-афрагмальный абсцесс - 2; панкреонекроз - 1. По одному, причиной смерти оказались: желчный перитонит, тромбоэмболия легочной аптерии, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Из 170 гастрэктомий у 46 (27,0%) она была произведена в комбинированном варианте, сюда же вошли и 10 больных, которым произведена экстирпация культи желудка (5 из них умерло). Всего в группе больных, подвергнутых комбинированному вмешательству, погибло 14 человек (30,4+6,8%).

Экспериментальное изучение механической прочности горизонтального сопоставляющего ПКА произведено методом пневмопресии по вышеописанной методике. При нагнетании воздуха по пищеводу

эыстро заполнялись кишечные петли и пищевод. При дальнейшем нагнетании кишечная петля становилась перерастянутой, напряженной. Последующая пневк.:опрессия приводила к прорезыванию швов на пищеводе, что вскоре служило причиной дегерметизации анастомоза. Средний показатель прочности сопоставляющего горизонтального соустья составил 134,7+5,4мм рт.ст. Размах в колебаниях от 125 до 145 мм рт.ст.

1.1.2. ПОГРУЖНЫЕ (ИВАГИНАЦИОННЫЕ) ПИЩЕ В ОДНО-КИШЕЧНЫЕ

АНАСТОМОЗЫ

На смену сопоставляющему горизонтальному пришел погружной ийвагинационный ПКА. Первые две гастрэктомии были выполнены во второй половине 1979 г. по способу A.Westerbom. Непосредственный исход был хорошим, но спустя 2 месяца у обоих больных отмечено рубцовое сужение соустья, которое потребовало бужироЕания. В дальнейшем инвагинационные анастомозы формировали только по способу предложенному К.Н.Цацаниди (1963). Инвагинаиионный анастомоз не стал для нас методом выбора и в дальнейшем его использовали только по определенным показаниям.

Гастрэктомия с инвагинационным ПКА выполнена у 22 больных В послеоперационном периоде умерло 4 (18,2+8,2%). НШ соустья была у 2 - (9,2% к оперированным и 50% - к умершим). Необходимо подчеркнуть, что комбинированные вмешательства в этой серии наблюдений выполнены у 10 больных (45,5%), из них у 7 была выполнена экстирпация культи желудка, где отмечено 2 летальных исхода. Два летальных исхода при сохранении герметичности ПКА зарегистрированы по поводу НШ ме'жкишечиого анастомоза - 1 и острого панкрео-некроза - 1. Различного рода осложнения отмечены у 14 больных (63,6+10,3%).

Экспериментальное изучение прочности инвагинационнсго ПКА поЦацаниди произведено на 10 препаратах в соответствии с вышеприведенной методикой. Средняя критическая нагрузка, которую выдержал ПКА была 146+4,7 мм рт.ст. Размахи. показателей отмечены в пределах от 135 до 155 мм рт.ст. Дегерметизация наступала, как правило, при перерастяжении кишки, прорезывании нескольких шаов на пищеводе и частичной дезинвагинации соустья.

1.1.3. ПЛАСТИЧЕСКИЕ (УКУТЫВАЮЩИЕ) ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНЫЕ

АНАСТОМОЗЫ

Впервые пластический укутывающий ПКА был предложен в 1931 году Львовским хирургом H.Hihrowit:. Все последующие иарианты укутывающих анастомозов - это, по сути дела, модификация способа Гиляровича, использование предложенного им принципа. Из ПКА, кроме прототипа наиболее распространены способы М.З.Сигала. Г.В.Бондаря, А.А.Шалимова. Они надежны, арефлюксны и при кажущейся громоздкости относительно просты в исполнении. С 1980 года укутывающие ПКА при гастрэктомии стали для нас методом выбора. На 200 больных после гастрэктомии с использованием укутывающего

ПКА послеоперационная летальность составила 9,0+2,0% (18 человек). В настоящей работе проводим анализ 2-х способов укутывающего анастомоза, которые применяли за истекший период: способ Гиляро-вича-Сигала и собственный вариант укутывающего ПКА (А.С. № 1.150790, 1984).

1.1.3.1. УКУТЫВАЮЩИМ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНЫЙ АНАСТОМОЗ

(ПО ГИЛЯРОВИЧУ - СИГАЛУ) По этому способу было произведено восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта у 124 больных. Послеоперационная летальность составила 9,7+2,7% (12 человек). Если отсюда исключить группу, где у 10 прооперированвых реконструкция завершена так называемым "искусственным желудком по М.А.Полякову" с 2-мя летальными исходами, то тогда послеоперационная летальность будет равна 8,8+2,6%. НШ главного анастомоза отмечена у 4-х больных (3,5+1,7%). В группе больных оперированных по М.А.Полякову, НШ анастомоза не было. На 124 гастрэктомии комбинированные вмешательства произведены у 46 человек, что составило 37,1%. Летальность в этой группе достигла |5,~+5,3% (7 человек). В число комбинированных гастрэктомии включены и 15 операций, выполненных у больных раком культи желудка с одним летальным исходом. В 8 случаях смерть после операции наступила при сохранении герметичности ПКА. Так при гастрэктомии с "гастропластикой по Полякову" больная погибла от тромбоэмболии легочной артерии, а вторая - в результате кровотечения в просвет созданного резервуара. При гастрэктомии с обычным эзофагоеюнальным комплексом и анастомозом по Гиля-ровичу - Сигалу причиной летальных исходов были: кровотечение в брюшную полость - 1, НШ межкишечного анастомоза - 1, поддиаф-рагмальный абсцесс - 1, острая кишечная непроходимость * 1, тромбоэмболия легочной артерии - 1 и острая сердечно-сосудистая недостаточность-!.

Экспериментальная проверка механической прочности укутывающего ПКА по Гиляровичу • Сигалу с помощью пневмопрессии отметила размахи в показаниях от 165 до 190 мм рт. ст. Среднин показатель 179,217,4 мм рт.ст. Следует особо подчеркнуть, что при раздувании пищеводнокишечного комплекса ни в одном случае не отмечено поступление воздуха через швы ПКА. Во всех экспериментальных исследованиях, как правило, происходил разрыв тощей кишки по брыжеечному краю, на участке не прикрытым брюшиной.

1.1.3.2. УКУТЫВАЮЩИЙ КОНЦЕ-БОКОВОЙ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНЫЙ АНАСТОМОЗ (собственный способ) Тех! ика операции Предложенный нами ПКА выполняют в приведенной последовательности. После мобилизации желудка пересекают двенадцатиперстную кишку, обрабатывают ее культю. Производят мобилизацию, пищевода до диафрагмы. Сопоставив анатомические данные анасто-мозируемых органов (длину и диаметр пищевода, длину брыжейки и диаметр первой петли тощей кишки), у вершины первой петли тощей

кишки, з подкупольной части, выполняют продольное сечение брыжейки протяженностью 2-3 см. Если сосудистая аркада находится в непосредственной близости от брыжеечного края кишки, то ее рассекают и лигируют. Пересечение прямых сосудистых веточек, перпендикулярно отходящих от аркады к тошей кишке, следует считать ошибкой. Б созданное брыжеечное отверстие проводят бронходер-жатель и накладывают его в сагитальной плоскости на подлежащую удалению часть пищевода. Пищевод рассекают по внутреннему краю бранши бронходержателя. Удаляют препарат. Накладывают продольный серозно-мышечный шов протяженностью до 1 см на вершину подготовленной к анастомозированига петли тошей кишки. Этой нее иглой накладывают поперечный шов через мышечный слой пищевода по его передней поверхности на расстоянии 0,5 - 1,0 см от диафрагмы (рис. 1-1-1). Пищевод на зажиме протягивают через отверстие в брыжейке, надвигают кишечную петлю на пищевод и завязывают шов. Пищевод на бронходержателе подтягивают в сагитальной плоскости по направлению к мечевидному отростку. Такая тракция позволяет наложить на заднюю поверхность пищевода по возможности оральнее, поперечный шов через отверстие в брыжейке тощей кишки. Этой же нитью прошивают у брыжеечного края приводящую и отводящую петли тонкой кишки. Завязывают лигатуру и проксимальная треть абдоминального отрезка пищевода оказывается в "гушеле" (рис.1-1-2). Во избежание пережатия кишечной петлей пищевода, швы на приводящее и отводящее колена накладывают отступив дисталькее на 2,5-3 см от проекции нижнего полюса брыжеечного отверстия. Сшивают несколькими узловыми швами заднюю поверхность пищевода одновременно с приводящей и отводящей петлей. Фиксируют 1-2 серозно-мышечными швами медиальную поверхность пищевода к латеральной поверхности отводящей петли тошей кишки. Рассекают по наружному краю бранши бронходержателя пищевод (этот участок подлежит отдельному исследованию, как проксимальная линия резекции). Кишечную петлю рассекают в поперечном направлении с расчетом, чтобы диаметр отверстия соответствовал диаметру пищевода. С помощью однорядных узловых швов (по Матешуку) формируют ПКА (рис.1-1-3). Фиксируют 1 - 2 серозно-мышечными швами латеральную поверхность пищевода к приводящей петле, а затем, сшивая между собой узловыми швами по передней поверхности пищевода приводящее и отводящее колена тошей кишки, укутывают полностью соустье (рис.1-1-4 и 1-1-5). Как обязательный компонент эзофаго-еюнальпой конструкции. Формируют межкишечный анастомоз по Брауну.

Целесообразно проведение по ходу операции назо-дуоденального зонда через пищеводно-кишечный и межкишечный анастомозы в двенадцатиперстную кишку с целью создания в ней декомпрессии. Через назодуоденальной зонд с помощью аппарата Вальдмана определяют давление в двенадцатиперстной кишке (в норме оно 80-130 мм водного :т. Контролируют давление, а также количество отделяемого по зонду. Зонд удаляют при давлении 80 мм водного ст., при количестве отде-пяемого по зонду в пределах 50,0 - 80,0 мл.

По описанному способу выполнено 76 гастрэктомии с послеопера ционной летальностью 7,9±3,1% (б человек). От НШ анастомоза умерлс 2 больных что составило 2,6±1,8% к оперированным и 33,7% к умер шим. Комбинированные гастрэктоми произведены 27 больным (35,5%) куда вошли и 3-е больных с экстирпацией культи желудка. В это» группе умерло 2 больных (7,4+5,0$),причем оба от инфаркта головно

§о мозга. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 3' ольных (48,7+5,7%);

Рис.1-1-/1-5/. Зтапы формирования укутывающего пищеводно-кишечного анастомоза

Проверка механической прочности обсуждаемого ПКА в эксперименте с пневмопрессией под водой зафиксировала размахи от 175 до 190 мм рт. ст. со среднестатистическим показателем 182,7+3,2 мм рт.ст. Дегерметизация конструкции наступала, как и в опытах с анастомозом по Гиляровичу • Сигалу на участке кишки лишенном брюшины.

1.1.4. ОБСУЖДЕНИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ На вопрос о степени надежности различных методик формирования ПКА ответила сама практика. Хирурги, применявшие укутывающие

анастомозы (М.З.Сигал, 1963-1991; Г.В.Бондарь, 1971-1987; И.П.Дед-ков, 1971; Е.А.Вагнер, 1977; А.А.Клименков и Ю.И.Патютко, 1984-1989; О.К.Скобелкин, 1984-1989; Я.Д.Витебский, 1986), практически мало встречались с таким осложнением, как НШ анастомоза. Наши данные также подтверждают их высокую надежность. На 200 гастрэктомий с укутывающим ПКА НШ соустья отмечена лишь у б больных, что составило 3,0+1,2/о к оперированным и 33,3% к умершим. При гастр-эктомии с сопоставляющим ПКА несостоятельность его шпов достигала 18^+3,0% (р<0,01) по отношению к оперированным и 73,0л с умгр-шим, т.е.'послужила основной причиной смерти при этом р.ицз хирургического пособия. Закономерен вопрос, а какие же факторы являются ведущими в патогенезе НШ ПКА? Литературные данные (Б.В.Петровский, 1950; Е.Л.Березов, 1957; Т.С.Шальнева, 1958; Б.Е.Петерсон, 1962; А.С.Лурье, 1974: Л.А.Русанов. 1974:AKiJama Н., 1973: Marx G.et al., 1974; Hermreck A.,Crawford D., 1976) ТраДИЦИОННО, как ОСНОВНУЮ Причину угаЗЫВв-

ют на нарушение кровоснабжения анастомозируемых органов. Правда, при укутывающих конструкциях ПКА мобилизация пищевода по протяженности значительно превышает таковую при сопоставляющих анастомозах, т.е. риск нарушения кровоснабжения в анастомозируе-мом отрезке пищевода должен быть вышо.

Другую причину хирурги усматривают в "технических погрешностях" при формировании соустья, и связывают их с квалификацией хирурга (А.Г. Савиных, 1950; Л.Н.Гусева, 1957; В.Н.Парахоняк,

1983- А.Ф.Черноусого,соавт., 1990: к.МЖузин с соавт.,1992: МаШата J.N. :t al, 19ö9;Adams if.D. 1970; Zacho A., 1974). Без всякого сомнения " технические погрешности" присутствуют в определенных случаях этого осложнения, но как их учесть, если в протоколах операций указание на них носит казуистический характер. В то же время, трудно себе представить хирурга допускающего погрешности в каждом 4 - 5 случае и продолжающем оперировать. А что же тогда вообще можно сказать об одном из наиболее ярких хирургов С.С.Юдине, у которого летальность после гастрэктомин составила 40,4% (С.С.Юдин, 1965). Наш анализ непосредственных осложнений после гастрэктомин ннди-иидуально у каждого из 4-х хирургов отделения (1976-1977 гг.) не выявил существенной разницы в исходах, несмотря на различия в уровне технической подготовки. Монотонность результатов является косвенным показателем того, что в основе гнойно-септических осложнений и НШ анастомоза лежат не только "технические" факторы, но и причины общего характера. В первую очередь это напряженное соотношение между хирургической инфекцией и защитными силами организма (Л.Н. Сидоренко с соавт.,1977; С.М.Слинчак с соавт., 1981; И.И.Бурнейко, 1982; В.Н.Парахоняк, 1983; А.П.Колесов с соавт., 1984; А.ф.черноусов С соавт., 1990; Inberg M.V. et al., 1975; Ja:ksonJ. w.et al.,1979; 'edersen H.et al., 1982). Предоперационная подготовка, заключающаяся а санации источников гнойной инфекции, коррекции жнзненно-зажных функций, обменных процессов, стимуляции неспецифических защитных сил организма, проводимая на протяжении периода 19761979 гг. не оказала влияния на снижение Hill ПКА, что указывало на наличие еще какого-то неустановленного звена в патогенетической

цепи развития гнойно-септических осложнений и расхождения шво! соустья.

В разработке патогенеза послеоперационных гнойно-септическиз осложнений связанных с НШ анастомоза следует особо выделить ра боты А.А.Запорожца (1962-1965 гг.) основной смысл которых заключа ется в положении, что воспалительно-некротические изменения тка ней в зоне шва способствуют увеличению концентрации микроорга низмоз в просвете кишечника, с последующим проникновением и: через механически прочный шов в брюшную полость. Таким образом вводятся понятия физическая и биологическая герметичность ки шечных швов. При биологической дегерметизацни и низкой сопро тивляемости организма развивается гнойно-воспалительный процео в окружности анастомоза, что способствует поддержанию воспаления нарушению регенерации и последующей НШ. Предложенная А.А.Запо рожцем теория патогенеза НШ соустья ни в коей мере ке исключав другие вышерассмотренные факторы, способствующие расхождении швов анастомоза, оценивая их как факторы риска усугубляющт прогноз. Поэтому мы не умаляем значения предоперационной подго товки, уделяем должное внимание общей хирургической техник! и приемам формирования анастомоза, но считаем, что ведущим па тогенетическим звеном в развитии НШ является биологическая де герметизация анастомоза и, что профилактические мероприятия не обходимо целенаправленно сконцентрировать на этом участке пато генетической цепочки.

Повысить биологический герметизм при формировании соусть; можно, создав дополнительный барьер между брюшной полостью ] анастомозом (А.А.Запорожец, 1962; Ф.И.Искандеров, 1979). Различны варианты защиты линии швов анастомоза представленные в перис дической печати суммированы в обзорной статье В.И.Петрова и О.Э.Л) цевича (1983). Укутывающие и инвагинационные анастомозы такж содержат в своей конструкции приемы, направленные на дополни тельное укрытие линии швов соустья, что повышает биологически; герметизм и сказывается на непосредственных результатах при гастр эктомии. Таким образом, способ формирования анастомоза занимг ет ведущее место в комплексе патогенетических профилактически: мероприятий НШ соустья. Эти положения позволяют подвести теоре тическое обоснование для выбора надежного способа формировани анастомоза при гастрэктомии. В то же время, существует целый ря, модификаций способа Гиляровича и естественно возникает вопрос Какой вариант предпочтительнее и в чем его преимущества? Для 01 вета был проведен сравнительный анализ непосредственных резулг татов гастрэктомии с анастомозом по. Гиляровичу-Сигалу и наши) вариантом укутывающего ПКА. Надежность конструкций определял с учетом общей послеоперационной летальности и летальности св; занной с расхождением швов ПКА, осложнений в результате деге( метизации эзофаго-еюнального комплекса и осложнений общего х( рактера. Сравнительный анализ двух вариантов укутывающего ана< томоза статистически достоверной разницы не выявил, но это то:

дестзо было получено уже при подведении итогов. Как и во всем новом в процессе внедрения нашей модификации были неудачи и ошибки. Анализ неудач и затруднений при формировании укутывающих ПКА показал, что во многом они зависели от анатомических особенностей анастомозируемых органов и характера тканей. Так дряблые, "расползающиеся" ткани пищевода при условно равных анатомических параметрах легче и надежнее укрыть с помощью укутывающего варианта соустья, а не инвагинационного. Сами анастомозируемые органы: пищевод и тонкая кишка представляют в каждом отдельном случае различные анатомические варианты с максимальными и минимальными колебаниями параметров. В норме толщина мышечной стенки пищевода находится в пределах от 4 до 8 мм, а ширина его варьирует от 1,5 до 3,2 см. Длина абдоминального отрезка пищевода после мобилизации колеблется в широких пределах, которые находятся в зависимости не только от анатомических вариантов строения, но в основном от уровня его усечения, что связано с онкологическими соображениями. Длина брыжейки первой петли тощей кишки в норме колеблется от 10 до 25 см. На эти показатели существенно влияют воспалительные процессы, как в брыжейке, так и в близлежащих органах. В определенной мере сказывается и ожирение. Расстояние между брыжеечным и противобрыжеечным краем тощей кишки находится в пределах от 2 до 5 см. От ближайшей к кишке артериальной дуги отходят прямые артериальные ветви, которые являются последними внеорганными ветвями. Пересечение нескольких таких ветвей при подготовке кишки к анастомозированию с пищеводом, в некоторых случаях может привести к нарушению внутриорганного кровоснабжения в мобилизованном участке тощей кишки.

При длинном пищеводе, достаточной длине брыжейки и довольно широкой тощей кишке, выполнение любого варианта укутывающего ■ анастомоза осуществимо без особых технических трудностей, но ПКА в нашем варианте в данной ситуации технически проще. Также при нем имеются более благоприятные условия Для укутывания пищевода, что выгодно отличает этот этап операции от аналогичного' при способе Гиляровича-Сигала. При коротком отрезке пищевода при протягивании через брыжейку он перекрывается нависающей кишечной петлей, а это непосредственно затрудняет формирование соустья. При таком анатомическом сочетании предпочтительнее выполнение анастомоза по Гиляровичу-Сигалу.

Отдавая предпочтение укутывающим анастомозам и считая их методом выбора, нельзя забывать и об инвагинационных, для выполнения которых также есть свои конкретные показания. Заметное укорочение брыжейки тощей кишки, особенно при значительном усечении абдоминального отрезка пищевода, в ряде случаев делает невозможным выполнение укутывающего соустья из-за риска натяжения анастомозируемых органов и возникает необходимость в формировании инвагинационного ПКА. Несколько худшие результаты при этом виде анастомоза, с одной стороны можно объяснить менее благоприятным сочетанием анатомических особенностей анастомози-

руемых органов, но в то же время, критическая нагрузка инвагнна-ционного соустья при пневмопрессии в эксперименте оказалась на 30 • 40 мм рт.ст. ниже чем укутывающих. К.Н.Цацаниди (1969) видит противопоказания к наложению инвагинационных соустий при: 1) дилатированном пищеводе с гипертрофией стенок, 2) несоответствии его диаметра и тонкой кишки, 3) рубцовом изменении пищевода с деформацией его стенки и ,'рыжейки тощей кишки. Мы видим еще одно противопоказание 4) избыточное количество жира в брыжейке тощей кишки. Считаем возможным в • ряде случаев отказаться от инвагинационного ПКА, а взамен его сформировать один из вариантов укутывающего на отключенной кишечной петле с межкишечном анастомозом по Ру. Подобный вариант нами использован с успехом у. 7 больных.

Говоря о выборе адекватного способа формирования ПКА у каждого конкретного больного надо четко представлять, что в основе индивидуализации должны быть учтены характер тканей и анатомические особенности анастомозируемых органов. Технические затруднения, как правило, возникают у хирургов, использующих к кой-либо один способ формирования анастомоза, без учета анатомических вариантов. Правда, при коротком широком пищеводе и небольшом диаметре тощей кишки, даже квалифицированный хирург может оказаться в затруднительном положении, но квалифицированный хирург, в нашем понимании,- это хирург, владеющий несколькими способами формирования соустья, который с учетом конкретной топографо анатомической ситуации способен выбрать наиболее надежный вариант для данного конкретного больного.

Индивидуальный подход к выбору способа формирования ПКА позволил нам на последнюю серию из 48 гастрэктомий (25 по Гиляро-вичу-Сигалу и 23 в нашем варианте) за 1988-1990 гг. ограничиться лишь 2-мя летальными исходами (4,2+2,9%), причем НШ не отмечено ни разу.

Даже обнадеживающие результаты последней серии гастрэктомий не дают полной уверенности, что и при дифференцированном подходе, используемые на сегодня способы формирования ПКА соустий будут абсолютно надежны в 10иЯ> Всегда может встретиться такое анатомотопографическое сочетание, которое не впишется в известные технические варианты формирования ПКА, поэтому создание новых способов анастомозов, их защита и тактика выбора - должны совершенствоваться и в дальнейшем.

1.2. ПОСТГАСТРЭКТОМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

Полное удаление желудка ставит организм больного в условия, где он вынужден для поддержания гомеостаза компенсировать функции утраченного органа, но компенсация в полной мере невозможна. Состояние, в котором пребывает больной после гастрэктомии, можно охарактеризовать как субкомпенсацию или точнее-напряженная компенсация. Изучению этого состояния и коррекции разбалансированных удалением желудка связей посвящено много разноплановых исследований (Ю.К.Квашнин, Ю.М.Панцырев, 1967; Г.Ф.Маркова, 1969; Е.А.Пе-

чатникова, Н.Н. Кузнецов, 1969; Ю.М.Панцырев, 1973; Н.И.Симорот, 1974; Т.Н. Цеханович, 1976; Ю.И.Патютко с соавт., 1989; М.А.Поляков, 1991; В.И.Тихонов с соавт., 1991; СоеЬе11 н„ 1979; Б^емеп е1 а1.. 1979; РгИзсИ Я., е1 а1„ 1980; Мевег НЛ, е1 а1„ 1981; Ьу61с1ак15 Ю„ 1982).

Одна из задач настоящей работы состоит в том, чтобы свести до минимума и уменьшить степень выраженности патологических синдромов после гастрэктомии с помощью хирургических методов и приемов при формировании ПКА. С потерей желудка происходит утрата резервуара и двух клапанов (кардия и привратник). Во еновь формируемой сопоставляющей конструкции они не находят себе эквивалентной замены. При существовавших ранее способах реконструкции с сопоставляющими горизонтальными и вертикальными анастомозами полностью отсутствовала клапанная и резервуарная структура в эзофаго-еюнальном комплексе. Обследование, проведенное в группе больных в сроки от б до 18 месяцев после операции, позволило выявить нарушения, связанные с характером реконструкции и потерей желудка.

1.2.1. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ С СОПОСТАВЛЯЮЩИМИ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНЫМИ СОУСТЬЯМИ Проведен ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт больных, подвергнутых гастрэктомии, за период с 1969 до 1980 гг. За это время из стационара выписано 129 пациентов, которым были сформированы сопоставляющие ПКА. После обработки документации в исследование включены 85 больных. В этой группе у 6 гастрэктомия завершена пищеводно-двенадцатиперстным соустьем, у 20 был выполнен горизонтальный анастомоз с использованием аппарата ПКС-25 и у 59 - с помощью ручного шва.

Наиболее частым появлением, обращающим на себя внимание, у безжелудочных больных была потеря веса. Отрицательный индекс Брока отмечен у 79 (92,9±2,8%) из 85 обследованных. '

Таблица 1.2-1. Функциональные нарушения о зависимости от варианта

исполнения сопоставляющего пищеводно-кишэчного анастомоза

Функпиочяпьныэ осложнения Вес больных (индекс Ерохя)

Способ К-во К-оо фсрмироеа- боль- овеле-

ния ПКА а и х доаян- р«флюкс-ззо- дечпкнг-сиид- рубцовая отрицатель- половили- м ы х фагкт ром стриктура ный норма жктвль-сан.из воль- ' ный стацио- ных _нара

1.ЭДА 6 6 2 1 — 5 1 —

(33,3*19,2%) (16,(£15,2%) (33,3*15,2%) (16,6*15,2%)

2.ЭЕА (с 28 20 18 11 3 19 1 —

Йвхамичвс- (00,0^6,7%) (55,0*11,1%) (15,№0,0%) (35,ОЙ,9%) (5,0*4,9%) ким швом)

З.ЭЕА (руч- 85 50 51 42 5 55 - 3* 1

нойшо») (86,414,5','.) (71,2-"5,9%) (8,513,6%) (93,2*3,3%) (5,14,6%) (1,6^1,6%)

ВСЕГО 129 5 ~71 54 8 79 5 1

(83,5*4,0%) (63,5*5,1%) (9,44,1%) (82,8123%) (5,84,5%) (1,2И,2%)

ЭДА - эзофвгодуоденоанастомоэ ЭЕА - ээофаговюноаиастомоз

Чаще потеря веса регистрировалась в группе больных, где соустье формировали с помощью аппарата ПСК-25 (у 19 из 20-95,0%). Правда, и у 5 из б больных с эзофагодуоденоанастомозом индекс Брока был отрицательным, даже есмотря на то, что эта группа оказала^ в функциональном отношении наиболее благополучной (таблица 1.2-1).

Следующим по частоте из функциональных нарушений, зарегист-рисован рефлюкс • эзофагит. Он отмечен в 83,5+4,0% наблюдений (71). Наиболее частым и наиболее тягостным течение рефлюкс-ззофагита было у больных с аппаратным формированием соустья (у 18 из 20 -90,0%). По степени тяжести больные с рефлюкс-эзофагитом распределились следующим образом: легкой - 13 (18,3%), умеренной - 46 (64,7%) и выраженной - 12 (16,9%). Именно, выраженные и довольно ощутимые проявления этого тяжелого страдания создавали заметный дискомфорт в состоянии 81,7% (58) больных, утративших желудок (таблица 1.2-2). ... . Таблица 1.2-2. Рефлюкс-эзофагит при сопостаоляющом пицчводно-кишечном с

устье

Спосо?{рормирова#ия ПКА Число наблю- Степень тяжести рофлюкс-эзофагита

дений 1 II III

1.ЭДА 2.ЭЕА (механический шов) З.ЭЕА (ручной шов) 2 18 51 1(5,5%) 12(23.5%) 2(100,0%) 12(66,6%) 32(62,7%) 5(27,8%) 7(13,7%)

ВСЕГО 71 13(13,3*4,6%) 46(64,8=5,7%) 12(16,9-4,4'

58 (81,714,6%)

ЭДА - эзофагодуоданоанастомоз ЭЕА • эзофагооюноанастомоз

Демпинг-синдром зарегистрирован у 54 (63,5+5,2%) обследованных. Как правило, демпинг-синдром коррелировал с прохождением контрастной массы через анастомоз "провалом" и дальнейшей ускоренной эвакуацией по кишечнику. Чаще всего проявления демпинг-синдрома были причиной неприятных ощущений у больных с горизонтальным соустьем, сформированным с помощью ручного шва (у 42 больных -71,3%). При ээофагодуоденоанастомозе ;демпинг-синдром был только у 1 из б с минимальными проявлениями. Тяжесть демпинг-синдрома, согласно принятой классификации, в исследуемой груйпе распределилась следующим образом: легкой степени - 11 (20,4%), умеренной -37 (68,5%) и выраженной - б (11,1%). Умеренная и выраженная степень отмечены в 79,6% (43), что характеризует удельный вес этого страдания среди больных, утративших желудок. (Таблица 1.2-3).

Таблица 1.2-3. Домпинг-синдром при сопоставляющем пищеводно-кишочном соустье

Способ формирования ПКА Число наблю- Степень тямести демпинг-синдрома

дений 1 II Ш

1ЭДА 1 2(100,0%) — —

2.3ЕА (механический шов) 11 2(18,2%) 7(63,6%) 2(18,2%)

З.ЭЕА (ручной шов) 42 8(19,0%) 30(71,4%) 4(9,5%)

ВСЕГО 54 11(20,4^5,5%) 37(68,5^6,3%) 6(11.1-43%

43 (79,615,5%)

ЭДА - азофагодуоденоанастомоз ЭЕА - эзофагоеюнокнастомоз

Рубцовые стриктуры пищеводно-кишечноги соустья в ближайшее время после операции отмечены у 8 больных (9,4+3,2%), чаще они коррелировали с аппаратным формированием анастомоза, на фоне рефлюкс-эзофагита. У всех 8 лечение носило консервативный характер, включая бужпрование соустья.

Приведенные нами результаты не несут какой-либо принципиально новой информации по рассматриваемому, конкретному разделу, а лишь подтверждают данные хирургов 60 - 70-х годов, проводивших аналогичные исследование при гастрэктомии с сопоставляющими соустьями (Ю.Е.Березоь, 1360; Ю.К.Квашнин, Ю.И.Панцыяев, 1967; Г.Ф.Маркова, 1969; Б.Е-Петерсон, 1972; А.А.Бритвин, 1977).

1.2.2. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ С КЛАПАННОЙ КОНСТРУКЦИЕЙ

ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА Изучение функционального состояния больных после гастрэктомии с применением укутывающих, либо инвагинационных ПКА проводилось по схеме аналогичной исследованию при сопоставляющих анастомозах. Из 200 прооперированпых больных с укутывающим вариантом соустья выписано из стационара - 182. Спустя 6-18 месяцев обследовано 104, где у 67 был выполнен укутывающий ПКА по Гиля-ровичу-Сигалу и у 37 в нашей модификации. Но частоте клинических проявлений здесь так же на первом месте фигурирует потеря ве;а, которая отмечена у 75 больных, что составило 72,1+4,4%. Сама по собе потеря веса также оказалась менее выраженной, чём при конструкциях с сопостазлягощими ¡гзастомозами (таблица 1.2-4).

Таблица 1.2-4. В&ункцнон.иг.ьныв нарушанчя в зааисимстгм от оаризита исполнения клапанного пшноеодно-ккшочнсго зисстомсна

Оункциональныо осложнения Вас больных (индекс Брока)

Способ К-во К-оо рефлюксээс- доьпмнг-синд- р уб цовая отрицатель- поло-

формирова- боль- обсле- фагмт ром стриктура ный норма житель-

ния ПКА ных дован- ПХА ный

выпи- ных

сан. КЗ

стацио-

нара

1.ЭЕА (по 112 67 21 13 4 49 15 3

Гилярови• \A\tjC*\A Г D пи (31,345.7%) (26,S-'5.4%) (5,0*2,9%) (73,1^5.4%) (2?,4-'5,1%) (4,5*2,5%)

*1y*Wnl Ш1у 2 . 3 Е А 70 37 12 11 3 26 9 2

(А. С. № 1. (32,4*7,7%) ("9,7*7,5%) (3,145%) (70,3*7,5%) (24,3*7,0%) (5/^3,7%)

-.50790)

З.Инвагина- 1В 10 2 2 3 6 4

■(ИОННЫЙ (20,0*12.6%! (20,0*12,6%) (30.0^14.5%) (S0.C116.5V.) (40,0*15.5%)

ОБА

Всого 200 114 35 31 10 61 28 5

(30,7-4,6%) (27,2^4,2%) (8,7*2,6%) . (71.1*,2%) (24,640%) 4,4-*1,2%)

Иj них уку- 182 104 33 2S Т 75 24 5

тывающие (31,7^,6%) (27,84.4%) (5,74(.4%) (72,lSj/,%) (23,1*4,1%) (4,912,1%)

ПКА

ЭЬА - заофагоеюноанастомоэ

Рефлюкс-эзофагит зарегистрирован у 33 (31,7+4,6%), причем в подавляющем числе наблюдений - 25 (75,8%) в легкой форме (таблица 1.2-5).

Таблица 1.2-5 Рефладкс—эзофагит при клапанном варианте

пищеводно-кишачного соустья

Способ формирования ПКА ' Число наблю- С;епень тяжести рофлюкс-ззофагита

дений 1 II III

1.ЭЕА (поГиляровичу-Сигалу) 21 16(76,1%) 5(23,8%) —

2.ЭЕА (А.С.№1.150700) 12 Б(75,С%) 3(25,0%) —

З.Инвагинационный ЭЕА 2 2(100.0%) — —

ВСЕГО 35 27(77,1'7,1%) 8(22.9-7,1%) —

Из них укутывающие ПКА 33 25(75.С:7:Ь%) С(24,2;7,5%) —

ЭЕА - ззофагоеюноасйстоноз

Демпинг-синдром при укутывающих ПКА отмечен у 29 (27,9+4,4%) и что также характерно не было ни одного случая тяжелой" формы течения (таблица 1.2-6).

Таблица 1.2-С Демпинг-синдром при клапанном варианте

пице^адно-кишочного соустья

Способ формирования ПКА Число наблю- Степень тижости домлииг-синдрома

дений 1 II III

1.ЭЕА (поГилярович, ~игалу) 2.ЭЕА (А.С.№1.150730) З.Инвагинационный ЭЕА 18 11 2 11(61.1%) 8(72,7%) 2(100,0%) 5(38,0%) — 3(27,3%) —

ВСЕГО 31 21(67.7^,4%) 10(32,3^8,4%) —■

Из них укутывающие ПКА 29 19(65,5^8,85%) 10(34,543,0%) —

ОНА - эзофагооюноанастомоэ

Рубцовые стриктуры ПКА развились у 7 (б,7%+2,5), и эти данные практически не отличаются от результатов полученных в группе больных с сопоставляющими соустьями. Существенной, статистически достоверной разницы в результатах полученных при анализе двух групп больных после гастрэктомии с анастомозом по Гиляровичу-Сигалу и нашим вариантом не выявлено.

С штагинационной конструкцией ПКА обследовано 10 пациентов. Потеря веса отмечена у 6. У 2 из них она находилась в пределах от 5 до 10 кг, а у одного была свыше 10 кг. Рефлюкс-эзофагит и демпинг-синдром отмечены у 2 больных в каждой группе, причем, у всех легкой степени. Высокое число Рубцовых стриктур соустья (3) -объясняется тем, что первые 2 операции были выполнены по способу Вестерборна, где построение анастомоза уже как бы предусматривает стриктуру.

Разницу в результатах функциональных нарушений при различных вариантах ПКА можно проследить сопоставив таблицы 1.2-1 и 1.2-4. При их сопоставлении становится совершенно очевидно, что укутывающие и инвагинационные структуры улучшают функциональные результаты (Р < 0,01), т.к. при формировании этих конструкций формируют жом, либо клапан, которые берут на себя функцию утраченной карднн. Введете только одного клапана в эзофаго-еюналышй комплекс позволяет уменьшить число и тяжесть функциональных нарушении и сделать дальнейшее пребывание безжелудочных больных более комфортным и относительно благополучным.

1.2.3. КЛАПАННАЯ ЭЗОФАГО - ЕЮНАЛЬНАЯ КОНСТРУКЦИЯ

Стремление хирургов улучшить функциональные результаты и как-то компенсировать последствия гастрэктомив привело к созданию структур, чаще из петель тощей кишки, обладающих резервуар-иой функцией (Г.Д.Шушков, 1940; Ю.С.Гилевич, В.И.Онсприев, 1968; V. Hoffman, 1922; М.Е.Steinberg, 1949; D.J. Rodino, 1952). С ПОМОЩЬЮ ЭТИХ конструкций хирурги воссоздавали резервуар, а в ряде случаев и замыкательный клапанный аппарат. Но предлагаемые конструкции более громоздки, их выполнение требует дополнительной затраты времени после и без того сложной и травматичной операции. Кроме того, дополнительное рассечение кишечных петель, увеличение числа швов з конструкции несет в себе уже заранее запротам>пфопзиный риск увеличения числа непосредственных осложнений. Эффект, который достигают с помощью этих громоздких н небезопасных операций не везгда оправдывает затраченные усилия.

Компенсаторные процессы после гасхрэктомии - сложные физиологические и биологические реакции, имеющие свои закономерности и зависимости. На их течение влияют такие факторы, как возраст, исходное состояние кишечника, печени, поджелудочной железы, скорость продвижения пищевых масс по тонкой кишке. Хирургическая коррекция заключается лишь в создании конструкции способной повлиять на нормализацию транзита пищевых масс. Организм сам тоже адаптирует тощую кишку к ноеым условиям и создает в ней изменения, которые имеют свои визуально-морфологические проявления. Исследователями замечено расширение первой петли тощей кишки с газовым пузырем в куполе и перетяжки в проксимальных отделах тощей кишки (Н.И.Симорот, 1974). В ряде случаев спаечный процесс тоже может способствовать приближению пищевари-4 тельного графика к норме (Г.Ф.Маркова, 1969). В отличие от хирургов, которые стремились провести реконструкцию с созданием внегшого подобия утраченного органа (резервуар) мы считаем, что целесообразнее приблизить конструкцию к тем формам, которые возникает, Kai. компенсаторная реакция тонкой кпшки на утрату желудка. Как вариант моделирования морфологических изменений, мы взели в эзофаго-еюнальную конструкцию 2 инвагинационных тонхокитзч-ных клапана (A.C. № 1.463.239.1989 г.).

1.2.3.1. СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ КЛАПАННОЙ ЭЗОФАГО-ЕЮНАЛЬНОЙ КОНСТРУКЦИИ Техника формирования инвагинационного тонкокишечного клапана проста. Она заключается в наложении на тощую кишку 3-х П-об-разных серозно-мышечных швов: один строго по противобрыжееч-ному краю тощей кишки и еще по одному на медиальную и латеральную поверхности. Швы накладывают строго симметрично, с расстоянием 4 - 5 см между вколами по продельной оси кишки (рис.1-2-1). Затем швы завязывают и создают инвагинат в изоперистальтическом направлении протяженностью 2-2,5 см, который укрепляют 2 - 4 сероз-но-мышечиыми швами (рис. 1-2-2). Первый клапан внедряют в эзофаго-еюнальную конструкцию проксимальнее на 5 - 7 см межкишечного анастомоза (по Брауну, либо по Ру). Целью формирования этого клапана является: предотвращение эвакуации "провалом", создание викарного резервуара, замедление эвакуации пищевых масс и препятствие развитию рефлюкс-эзофагитй. Дистальнее межкншечного анастомоза на 20 - 30 см формируют второй клапан по аналогичной методике (рис.1-2-3). Смысл второго клапана в созданной системе заключается в замедлении продвижения пищевого комка по тощей кишке в ее проксимальном отделе, это способствует смешиванию его с содержимым двенадцатиперстной кишки, что в свою очередь создает более благоприятные условия для осуществления внутри-полостного пристеночного и мембранного пищеварения (Ю.К.Квашнин, Ю.М.Панцырев, 1967; Ю.Я.Грпцман, Ю.В.Варшавский, 1969; Е.А.Пе-чатникова, Н.Н.Кузнецов, 1969; М.И.Кузин с соавт., 1972; А.А.Пок-ровеккй, 19 /9; В.А.Попов, 1982; Я.Д.Витебскии, 1984; СоеЬеИ н. 1979; 1ЬЪеск V/., а1„ 1982).

Рис.1-2-/ 1-3/. Формирование клапанной эзофаго-еюнапьной конструкции

Если внедрение клапана проксимальнее межкишечного анастомоза клинически уже было апробировано (А.Н.Бурцев, 1968; А.Г.Барбан-чнк, Л.В.Полуэктов, 1969; Г.К.Жерлов с соавт., 1991; В.И.Тихонов с соавт., 1991; Svensson j.o., abe L..1985J, то безопасность включения в конст

24

рукцню клапана расположенного дистальнее межкншечного анастомоза нуждалась в теоретическом и экспериментальном обосновании, т.к. гипотетически можно было предположить возможность развития дуоденостаза. Мы остановились на инвагинате протяженностью 2-2,5 см на том основании, что пищсводно-кишечный инва-гинат такой же протяженности в инвагинационном ПКА не вызывал нарушения прохождения пищи (К.Н.Цацаниди, Л.В.Богданов, 1969). М.З.Сигал (1937, 1991) также подчеркивал, что при одноплоскостном инвагинацнонном анастомозе не происходит нарушения проходимости соустья. Необходимо было подтвердить эти соображения экспериментально.

1.2.3.2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ПРОВЕРКА БЕЗОПАСНОСТИ КЛАПАННОЙ ЭЗОФАГО-ЕЮНАЛЬНОЙ КОНСТРУКЦИИ

Первая серия опытов экспеоиментального изучения проходимости клапана заключалась в формировании по описанному способу инвагината протяженностью 2 - 2,5 см на изолированном отрезке тонкой кишки. Проводилась пневмопрессия под водой. Исследованы 10 препаратоз. Ни в одном случае проходимость клапана не была нарушена. Показания манометра не всегда улавливались, но ни разу не превысили 10 мм рт.ст. При антнперистальтическом нагнетании воздуха проявлялись барьерные свойства клапана. Показания менометра варьировали в пределах 25 - 30 мм рт.ст.

Вторая серия эксперимента заключалась в формировании инваги-национного клапана у 5 беспородных собак. Под комбинированным интратрахеальным наркозом производили лапаротомию. Отступив дистальнее на 15 - 20 см от связки Трейца формировали клапан протяженностью 2 - 2,5 см по описанной методике. Забой жиз.отных производили спустя 2-3 недели под внутривенным тиопенталовым наркозом. Ни в одном случае дуоденостаз не установлен. Клапаны свободно проходимы. У одной собаки отмечена частичная дезинвагина-ция клапана. Если еще учесть ту особенность, что ширина просвета тонкой кишки у собак в 2,5 - 3 раза меньше, чем у человека, а ригидность кишечной стенки довольно выражена, что препятствует ее компенсаторному расширению (Ю.С.Гилевич, В.И.Оноприев, 1978), то совершено очевидно, что одноплоскостной инвагинационный кишечный клапан не создает условий для развития дуоденостаза у собак, а у человека тем более. В то же время довольно эффективной моделью дуоденостаза у собак оказалось сшивание кишечных петель в виде двустволки (А.П.Мирзаев, 1976), где из 31 - б собак погибло от острых явлений, а у 21 развился хронический дуоденостаз и лишь у 4 животных его не было. Математический рассчет разницы нашей модели и данных А.П.Мирзаева показал, что она превышает свою среднюю ошибку в 9,67 раза, что статистически подтверждает достоверность наших результатов.

1.2.3.3. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КЛАПАННОЙ ЭЗОФАГО-ЕЮНАЛЬНАЯ КОНСТРУКЦИИ

Гастрэктомия с формированием клапанного эзофаго-еюнального комплекса выполнена у 26 больных. В послеоперационном периоде погиблг 3 (11,5+6,3%) оперированных (один от инфаркта головного мозга и двое В' результате разрыва приводящей петли и перитонита). 2 последних наблюдения разобраны на патологоанатомической конференции. У одного больлого причиной гипертензии в приводящей петле явилась техническая погрешность хирурга при формировании межкишечного анастомоза по Брауну. У другой больной непроходимость межкишечного анастомоза носила паралитический характер. На секции в обоих случаях патологические изменения в эзофаго-еюнальном комплексе ограничивались в дистальном направлении брауновским анастомозом. Отрезок кишки от межкишечного анастомоза до 2-го клапана был спавшимся. При проверке клапана на проходимость - струя воды проходила через него беспрепятственно.

После гастрэктомии с клапанной эзофаго-еюнальной конструкцией из стационара выписано 23 больных. Послеоперационное течение у них ни чем не отличалось от обычного послеоперационного течения при этой операции за исключением того, что с 4-5 дня, когда .начинали кормление у 20 больных отмечались при приеме пищи кратковременные спазмы, которые купировали с помощью введения смазмолитиков. Спустя ,3-7 дней эти явления полностью исчезали. Однократный прием пищи в первые 2 недели после операции составлял 150,0 - 200,0 мл. к концу первого полугодия он уже был 300,0400,0 мл, а после года достигал 500,0 мл и более. Ни у одного из 23 больных не зафиксированы ни демпинг-синдром, ни рефлюкс-эзофа-гит. Спустя 1 год после операции обследовано 16 человек. Только у 6 из них (37,5%) был отрицательный индекс Брока, у 7 (43,7%) он соответствовал норме, а у 3 (18,8%) - был положительным.

Рентгенологический и эндоскопический контроль состояния клапанной эзофаго-еюнальной конструкции проведен при выписке из стационара через 6 и через 12 месяцев. Рентгенологически у всех 23 исследуемых отмечено расширение 1-й петли комплекса по типу резервуара с газовым пузырем у вершины. Контрастная масса здесь задерживается кратковременно 10 - 20 минут, а затем происходит ее порционная эвакуация. Минуя межкишечный анастомоз, раствор бария задерживается у 2-го клапана, а затем несколько замедленно продвигается по тощей кишке. Очередная задержка контрастной массы отмечена при ее поступлении в подвздошную кишку. Продвижение бария по тонкой кишке имело индивидуальные различия, носило порционно-замедленныи характер и длилось от 3 до 5 часов.

При сопоставляющих анастомозах время транзита контрастной массы до Баугиниеьой заслонки доставило 20 - 40 минут. Конструкция с укутывающим либо инвагинационным анастомозом эаме^.ч; »а продвижение бария до 40-60 минут, а максимум достигал 90 минут. При клапанной эзофаго-еюнальной конструкции в тощей кишке конт-

растиая масса находилась от 90 до 150 минут, а в подвздошной кишке от 120 до 180 минут. В конструкции без клапанов практически 4/5 времени контрастная масса находилась в подвздошной кишке.

При эндоскопическом исследовании визуальный контроль "резервуара" осуществлен у 19 больных. > 3-х из них клапаны не описаны. У остальных 16 четко определялся клапан. У 5-ти - в дистальном отделе "резервуара" отмечено небольшое количество желчи.

Вышеизложенное • позволяет нам сделать заключение, что введение 2-х шгаагннациоиных клапанов в эзофаго-еюнальную конструкцию дает возможность с помощью простото й безопасного технического приема создать благоприятные условия для соблюдения нормального пищеварительного графика, включения компенсаторных реакций организма, свести до минимума, а возможно и избежать таких тягостных симптомокомплексов, как рефлюкс-эзсфагит и демпинг-синдром.

1.2.4. ОБСУЖДЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Гастрэктомия приводит к изменениям компенсаторно-приспособительного характера, направленным на поддержание гомеостаза. Они индивидуальны, но находятся в определенной зависимости от общих факторов предопределяемых исходным состоянием пищеварительной системы, и местных, непосредственно зависимых от действий хирурга.В нашей работе ведущее значение придается хирургической коррекции эзофаго-егонального комплекса. Компенсаторные процессы п тонкой кишке не могут восполнить в достаточной мере функции утраченного органа - они лишь частично нх компенсируют. Эти патогенетические механизмы на спгодня еще не на столько изучены, чтобы можно было строить концепцию восстановления функ-' ционального состояния пшцеводно-кишечного комплекса. Поэтому -в настоящей работе изучение сложных патофизиологических и биохимических компенсаторно-приспособительных реакций, возникающих в новых, рукотворных топографо-анатомических взаимоотношениях нецелесообразно. Оно нецелесообразно еще и потому, что полученные при этих исследованиях данные не могут считаться корректными без учета целого ряда предвходящих, таких как функциональное состояние панкреагепатобилиарной системы до операции и реакции этой системы на оперативное вмешательство, исходное состояние пищеварения и всасывания в тонкой кишке, а также от компенсаторно-приспособительных изменений желудочно-кишечного тракта, которые носят выраженный индивидуальный характер (А.М.Уголев, 19611963; Е.А.Печатиикова, Н.Н.Кузнецов, 1969; Н.И.Симорот, 1974; В.А.Попов, 1982).

К сожалению, и результаты многочисленных лабораторных исследований не дают достоверной информации о состоянии больного, а лишь косвенно ориентируют, коррелируя с основным снмптомо-комплексом, почему практическая значимость их ограничена (Ю.Я.Грицман, 10.В.Варшавский, 1969). Самочувствие больных оценивают, как правило, на основании проявления или отсутствия симп-

томатики постгастрэктомических нарушений и степени их тяжести. Основные нарушения сгруг.пированны посиндромно: рефлюкс ээо-фагит, демпинг-синдром и агастральная астения. Ведущими факторами в их возникновении кроме непосредственной утраты желудка, как органа, следует считать утрату резервуара с клапанным аппаратом и нарушение режима пищеварительного графика с последующим нарушением процессов переваривания и всасывания в тонкой кишке (Ю.С.Гилевич. В.И.Оноприев, 1978; Ю.М.Полоус, 1979; А.В.Фролькис, 1981; Ю.М.Гальперин, П.И.Лазарев, 1986; В.В.Уткин с соавт., 1988; Goebell Н., 1979; Usbeck W., et el., 1982).

Для улучшения состояния больных хирурги предлагали варианты коррекции, исходя из своего понимания патогенетических механизмов возникновения постгастрэктомических нарушений - созда!ние резервуаров и пассаж пищи через двенадцатиперстную кишку. Большинство из них реконструктивный этап гастрэкто-мии завершает формированием эзофаго-еюнального комплекса, при котором исключено прохождение пищевого комка по двенадцатиперстной кишке. И хотя, сохранение пассажа по двенадцатиперстной кишке принято считать более физиологичным (И.К.Свинкин, 1961;

A.А.Бритвин, 1973; В.П.Лау, 1990; Nekayam* к., 1954), тем не менее этот, фактор не настолько функционально значим, чтобы из-за него усложнять конструкцию (Е.А.Печатникова, Н.Н.Кузнецов, 1969; siewettJ.R. et »1., 1979). Предложенные варианты с инверсией тощей кишки (А.М.Бетанели, 1960; А.Н.Бурцев, 1971; В.С.Сухин, 1977), или тонкокишечной вставкой между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой (Е.И.Захаров, 1954; К.Н.Цацаниди, 1962; Г.Д.Вилявин, Б.А.Бер-дов, 1968; Nakayama К., 1952; Tomoda М., 1954) широкого распространения среди хирургов не получили. Достижение функционального эффекта за счет технического усложнения операции и возрастающий при этом риск послеоперационных осложнений - оказались сдерживающими факторами.

Для улучшения функциональных результатов при выключающих ээофаго-еганальных конструкциях были предложены так называемые гастро-резервуарные комплексы, где путем сшивания двух, а иногда и трех кишечных петель формировали кишечный резервуар, который должен был в какой-то мере восполнить объем утраченного желудка (Г.Д.Шушков, 1940; А.М.Миланян, И.В.Кузьмин, 1972; В.В.Уткин, Р.К.Цеплите, 1978; Steinberg м.в, 1950; lawrence W.J., 1964).Увлечение этими операциями сменилось сдержанным, критическим отношением, что нашло отражение в периодической литературе на протяжении последних лет (А.И.Саенко, 1973: Ю.Е.Березов, 1976; В.С.Савельев, Ю.Е.Бе-резов^КкЯ.Гпицман, 1977: А. А.Русанов, 1979: Seeger v. et ai.rt1979-Nakamu-ta т., iSolJ. Затем появились новые модификации (Ю.С.Гилевич,

B.И.Оноприев, 1978; М.АЛТоляков, 1984; М.З.Сигал, Ф.Ы.Ахметзянов, i987;LYgidakl»N.j.,1982), преимущество которых перед резервуарными конструкциями первого поколения состояло в наличии арефлюксного ПК А. А что же тогда дает сам резервуар? При наличии желудка из двенадцатиперстной кишки поступает химус относительно постоянно-

го состава, независимо от пищевого рациона, где концентрационные показатели всех ингредиентоз приближаются к имеющимся в крови (А.Д.Синешеков, 1965; Ю.М.Гальперин. П.И.Лазарев, 1986; И.А.Морозов с соавт., 1988; Т.С.Попова с соавт., 1991). Для превращения в химус пищевому комку необходимо поэтапно пройти желудочное пищеварение и ферментативную обработку в двенадцатиперстной кишке с помощью желчи и панкреатического сока. В резервуарных структурах, где отсутствует желудочное пищеварение, для сметания пищи с содержимым двенадцатиперстной кишки очень важен еще один фактор, время пребывания пищи в резервуаре. Если удается добиться задержки пищевых масс, замедление их пассажа, то можно рассчитывать на положительный эффект. Как показала практика, при нормализации графика транзита пищевых масс по кишечнику создаются более благоприятные условия для обработки пищи и усвоения нутриентов (Е.А.Печатникова, Н.Н.Кузнецов, 1969; Ю.М.Панцы-рев, 1973; А.В.Фролькис, 1981; Я.Д.Витебский, 1584; М.З.Сигал, Ф.Ш.Ах-метзянов, 1991; Goebeil н., 1979; Ligidakis N.J., 1982). Косвенным подтверждением сказанного может служить уровень питания больных после гастрэктомии в зависимости от способа формирования эзофаго-ею-нального комплекса (Таблица 1.2-7).

Таблица 1.2-7. Зависимость уровня питания у Сольных поело гастрэктомии ст способа формирования эзофггоеюнального комплекса

Способ Число на- Отгицятепьный бапаис peca Оессоотв Попсуитепьный баланс оеса

формирООЯ- ния ПКА влюдвнмй соышв 10 кг от в до 10 до 5 кг нормальному имд.Бро-ка до 5 кг от 6 до 10кг соыше 10 кг

1.ЭДА 2 . Э Е Л (мехам. шов 3 . О Е А (руч.шоо) 6 20 59 4 7 2 10 37 3 5 11 1 1 3 — 1 —

итого 05 11 13*3,6% 49 57,5*5,4% 19 22,411,5% 5 5,91?,6% 1 1,2-3,7%

4.ЭЕА (по Гилярови-чу-Смга-лу) 5 . Э Е А (A.C. ГЙ1 150730) в.Инваги-национ-ный ЭЕА 67 37 10 6 4 1 22 10 2 21 12 3 15 9 4 1 2 1 1 . \

ИТОГО 114 11 9,6^2,0% 34 29,аЧз% 36 31,614,3% 28 24.640% 3 2.6Í1.5V. 1 0,Й),9% 1 0,9^0,9%

7.Клапан. эзофагоо-юнальная констр. (A.C. №1. 463239) 18 — 2 12,5*8,3% 25*10.8% 7 43,7*12.4% 3 18,tf9,8V« 1 6,3^6,0% 1 6,3-3,0%

Мы наблюдали в послеоперационном периоде 8 больных с резер-вуарной эзофаго-еганальнои конструкцией по Полякову, где у 2-х отмечена стремительная эвакуация бария по тонкой кишке, у 2-х она была ускорена (40'и 60' ),у остальных 4-х (160', 180,' 180' и 210. ). У этих больных не было проблем с приемом пищи, буквально через 10-12 дней после операции однократный прием составлял от 200,0 -300,0 мл. На этом преимущества гастрорезервуарной конструкции заканчивались и мы из-за большей трудоемкости операции и большего риска осложнений показания к ней резко ограничили, тем бол-лее, что к этому времени нами уже была разработана клапанная ззофаго-еюнальная конструкция.

-Мы не намерены противопоставлять свою клапанную эзофаго-еюнвльлую конструкцию резервуарным. Целью нашего анализа является определение места каждого способа в реконструкции после гастр-экт/эмии. В руках высококвалифицированных специалистов резер-вуарные эзофаго-еюнальные конструкции незначительно увеличивают послеоперационную летальность, но очевидно, что они не должны выполняться всеми без исключения хирургами, владеющими техникой гастрэктомии. Квалификация хирурга при их выполнении должна быть оговорена. Хирурги, имеющие опыт формирования резерву арных конструкций (Ю.И.Патютко, А.А.Клименков, 1989; И.В.Никулин, С.И.Готовкин, 1991) указывают, что функциональные преимущества пищеводно-"резервуарного" анастомоза проявляются не ранее чем через 6-8 месяцев после операции, поэтому, по их мнению, она может быть рекомендована только у больных с относительно небольшим распространением опухолевого процесса и не старше 60 лет.

В отличие от резервуарных и бесклапанных конструкции, где компенсаторно-восстановительные процессы начинают проявляться спустя 6 месяцев, при наличии клапанов нам удается добиться с первых же дней нормализации времени транзита пищевых масс, а следовательно к создать более благоприятные условия для переваривания, всасывания, поддержания гомеостаза. В этих условиях компенсаторно-восстановительные процессы в системе пищеварения протекают с меньшим напряжением в различных его звеньях, с меньшими затратами резервов пищеварительной системы, т.е. более долговечны. Со временем может наступить спрямление клапана (Я.В.Гавриленко с соавт., 1982), можег возникнуть в той или иной степени его частичная дезинвапшацня, что мы наблюдали 1 раз в эксперименте и 2 раза при релапаротомии; спустя 1 год 2 месяца ц I года 10 месяцев. Эти данные ни в коей мере не должны никого смущать. Просто в ходе компенсаторно-приспособительных изменений организма произошла коррекция, т.к. размеры клапана, по-видимому, оказались несколько больше, чем это требовалось для нормализации транзита пищевых масс у конкретного больного, а оставшегося сужения и деформации просвета тонкой кишки после частичной дезинвагинации оказалось вполне достаточно для замедления пищевого транзита (А.А.Баулин, 1978).

Ухудшение состояния больных, спустя б месяцев и более объяснялось, как правило, генерализацией опухолевого процесса, а не де-эинвагинацпей клапана. В обычных, бесклапанных ээофаго-еюнальных конструкциях приспособительный процесс длится до 12 - 24 месяцев и более, что требует в свою очередь значительных резервных затрат пищеварительной системы. Внедрением клапанов п эзофаго-еюналь-нуга конструкцию мы не только ликвидируем рефлюкс-эзофагит, дем-пииг-синдром, но и создаем условия при которых процессы компенсации происходят в более сжатые сроки и с минимальными затратами резервных сил организма. Если учесть, что при гастрэктомии по поводу- распространенного рака 5-летняя выживаемость колеблется в пределах от О% до 8% (А.П.Фролов, 1981): А.И.Пирогов, 1987:Valente м. et tf„ Г. 33; Fegiz G. et al., 1985; Salvlnl P. et al., 1987; Tostl M. et al., 1987), a 1/3 больных погибает в течении первых 18-24 месяцев, то встает вопрос о целесообразности формирования в ряде случаев резервуарных конструкций. У тех больных, где по строго очерченным показаниям применение их обосновано, на наш взгляд, целесообразно сформировать дистальнее на 25 - 30 см от резервуара ннвагинационный клапан, что позволит конструкции и организму адаптироваться уже в ближайшее, время после операции.

2. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СУБТОТАЛЬНОЙ ПРОКСИМАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

Отношение к этой операции среди хирургов неоднозначно. Казалось бы ее функциональные преимущества перед гастрэктомией доказаны в трудах Ю.К.Квашнина и Ю.М.Панцырева (1967), Е.А.Печат-ииковой и Н.Н.Кузнецова (1969), Ю.М.Панцырева (1973), Н.И.Симорот (1974) и др., тем не менее Huguier M.et al. (1982), Husçjnann в. et. al. (1983) - сомневаются в целесообразности проксимальном резекции желудка

из-за более частого в сравнении с гастрэктомией рефлюкс-эзофагнта и рубцовых стриктур пищеводно-желудочного анастомоза (ПЖА). Следующей причиной сдержанного отношения к проксимальной резекции является ее якобы недостаточный радикализм (Т.С.Шальнева,-1966: Р.А.Мельников, 1972; К.М.Лисицин с соавт., 1968; Pelper n.J., Castr-up n.J., 1982) за счет вынужденного сохранения при этом виде вмешательства правых желудочно-салышковых сосудов и расположенного по ходу этих сосудов одноименного лимфатического коллектора. Еще одним и немаловажным фактором отказа от проксимальной резекции в пользу гастрэктомии является более высокий риск развития гнойно-септических осложнений, в основном за счет НШ ПЖА (Р.А.Мельников, 1972; А.И.Саенко, 1973; А.А.Русанов, 1979; inberg M.v., et al,.,1981). Мы так же в своей практической деятельности, на определенном ее этапе, отдавали предпочтение надежности анастомоза и сохранению жизни больного перед комфортом его существования. Чтобы перейти к выполнению проксимальной резекции желудка, нам самим необходимо было определиться по перечисленным выше положениям. Первое, что нужно было решить - на сколько объем удаления органа и регионарных лимфатических узлов при проксимальной резекции адекватен общепринятому понятию "радикально". Второе • разрабо-

тать надежную конструкцию ПЖА, обладающего арефлюксными . свойствами, т.е. одновременно с вопросом о надежности решить вопрос и о функциональной полноценности соустья.

2.1. ОБОСНОВАНИЕ АДЕКВАТНОСТИ СУБТОТАЛЬНОЙ ПРОКСИМАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

Для ответа на первый вопрос проведена ьыоорка, а затем ретроспективный анализ 36 . историй болезни больных раком верхней трети желудка, которым за период с 1969 г. по 1985 г. была выполнена гастрэктомия, в то время как по степени распространенности процесса им могла бы быть выполнена и проксимальная резекция. Изучено описание макропрепаратов, данные морфологического заключения по внутриорганному распространению процесса и состояние pero парных лимфатических коллекторов. Акцент был сделан на исследовании правого желудочно-сальникового коллектора, т.к. при проксимальной резекции он сохраняется вместе с дистальным отрезком желудка. Анатомическая форма роста при всех опухолях была экзофит-ной, размеры - согласно классификации TN М от Т-2 (4) до Т-4 (6). Преобладающее количество Т-3 (26). Расстояние от дистальной границы опухоли до дистальной линии резекции находилось в пределах от 11 до 16 см. Метастатический процесс в правом желудочно-саль-никовом коллектора был выявлен только на 1 из 36 препаратов (Т-3 с поражением свода желудка).

В своей практике мы использовали только поперечно-продольную субтотальную проксимальную резекцию желудка, при которой выкраивали узкую (3-4 см) желудочную трубку, ограниченную по протяженности уровнем до средней трети синуса желудка. Дополнительно проводили селективную лимфаденэктомию - скелетировали правые желудочно-салььиковые сосуды с удалением зонального лимфатического коллектора. Все 53 препарата были подвергнуты гистологическому исследованию. Изучали морфологию процесса, проксимальную и дистальную линии резекции, состояние регионарных лимфатических узлов. По гистологической картине в 46 исследованиях подтвержден опухолевый процесс (аденокарцинома), в 2 - отмечен доброкачественный характер (лейомиома и лимфангиома), а в 5 оказались каллезные язвы диаметром от 3,5 см до б см, с пенет-рацией в окружающие органы и ткани. Проксимальная линия резекции íno пищеводу) отстояла от края опухоли от 3 до 7 см, дисталь-ная (стенка желудка) - от 7 см до 12 см. Ни на одном препарате по линии резекции опухолевые клетки не обнаружены. В правом желу-дочно-сальниковом лимфатическом коллекторе (селективная лимфа-денэктомия) - метастатического поражения.не отмечено. Противопоказания к выполнению проксимальной резекции при раке желудка окончательно устанавливали при ревизии во время лапаротомии со срочным гистологическим исследованием подозрительных участков тканей и лимфатических узлов. Метастазы по ходу правых желудочно-сальниковых сосудов с морфологическим подтверждением были отмечены лишь 1 раз н больному произведена гастрэктомия. Таким образом, из 83 больных с резектабельным раком верхней трети же-

лудка метастазы в правом желудочно-салышковом коллекторе обнаружены лишь в 2-х наблюдениях (2,4+1,7%) (Т.С.Шальнева, 1966 - 22%; Pack G.т., 1940 - 12%). При диспансерном наблюдении за больными в сроки от 1 года до 4 лет рецидив опухоли в культе желудка не зарегистрирован. Па основании личного опыта считаем, что проксимальная резекция желудка показана при экзофитной форме роста рака верхней трети желудка, а также возможна при инфнльтративных формах малых раков. Она вполне обоснована при доброкачественных опухолях и выраженном язвенном процессе в кардиальной зоне. Совершенно прав М.З.Сигал (1987,1991), что "вопрос о показаниях к проксимальной резгкцни следует решать с- соблюдением тех же критериев, что и при поражении дистального отдела желудка".

2.2. ТЕХНИКА ФОРМИРОВАНИЯ РАСЩЕПЛЕННОГО ПЛАСТИЧЕСКОГО ПШЦЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО АНАСТОМОЗА

На предыдущих этапах своей хирургической деятельности мы не сомневались в функциональных преимуществах проксимальной резекции перед гастрэктомией, не вызывала сомнений и адекватность объема этого вмешательства - нас сдерживал только риск Hill ПЖА. Было совершенно очевидно, что и надежность этого анастомоза и вызывающие дискомфорт патологические синдромы, в первую очередь обусловлены самой конструкцией соустья. Это явилось причиной поиска такой конструкции, которая могла бы сочетать в себе высокую надежность, физиологичность и техническую простоту исполнения. После поиска и экспериментальных проб был разработан вариант пластического расщепленного ПЖА (A.C. № 1.480162.1989). Технические детали его выполнения выглядят следующим образом.

При мобилизации желудка с обоими сальниками сохраняют правую желудочно-сальниковую артерию с одноименной веной. С помощью 2-х аппаратов УКЛ-60 выкраивают узкую трубку из большой кривизны желудка. Механический шов укрывают узловыми серозно-мышеч-ными швами. Затем непосредственно приступают к формированию ПЖА. Намечают (путем наложения пищевода на культю желудка по передней стенке) место будущего анастомоза. Дистальнее предполагаемой линии анастомоза на 1,5-2,0 см, в поперечном направлении к оси культи желудка проводят разрез серозно-мышечного слоя (до подслизистого), соответствующий диаметру пищевода. Параллельно ему на 1,0-1,5 см дистальнее проксимального края культи желудка проводят второй разрез стенки культи желудка до подслизистого слоя и через их центры проводят соединяющий разрез, перпендикулярный к двум предыдущим. С помощью гидравлической препаровки 0,25-0,5% раствора новокаина острым путем отсепаровывают в стороны два прямоугольных серозно-мышечных лоскута, стараясь при этом не повредить питающие их сосуды, исходящие из подслизистого слоя (рис.2-1-1). Четырьмя узловыми швами подшивают заднюю стенку пищевода к верхнему краю культи желудка. Еще 1-2 швами подшивают пищеводную трубку (ее заднюю стенку) к подслизистому слою и, таким образом, укладывают пищевод в созданное ложе (рис. 2-1-2). Послойно рассекают над зажимом пищевод, рассекают в попереч-

ном напргвлении рядом с краем пищевода стенку культи желудка, и с помощью узловых швов, проведенных через подслизистые и края слизистых пищевода и желудка, формируют первый ряд ПЖА (рис. 2-1-3, рис. 2-1-4). Сшивают узловыми швами серезно-мышечную стенку зкелудкп с мышечным слоем передней стенки пищевода (рис.2-1-5). С помощью этогс приема не только укрывают вторым рядом переднюю стенку ПЖА, но и подтягивают к анастомозу слизистый и подслизис-тый слои передней стенки культи желудка в виде складки, которая нависает над анастомозом, прикрывая вход в него. Сшивая между собой серозно-мышечные лоскуты передней стенки культи желудка над пищеводом, надежно укрывают последний, и ПЖА оказывается на значительном протяжении в туннеле передней стенки культи желудка между ее слоями (рис. 2-1-6). Кроме надежного укрытия, расположенная в туннеле на протяжении 3-5 см, пищеводная трубка также подвергается определенному эластическому сжатию, что служит дополнительным арефлюксньш механизмом созданной конструкции.

Рмс.2-1-/ 1-в/. Этапы формирования пластического расщепленного тшрводно-желудочнего анастомоза

Проверку механической прочности и арефлнжсности созданной конструкции провели в эксперименте на 10 органокомплексах от трупов. Создавали по указанному способу конструкцию с расщепленным пластическим ПЖа. Проводили пневмопрессию под водой. Поступление воздуха через пищевод зафиксировано при показателях манометра в пределах 40 мм рт.ст. Нарушение герметичности наступало при показаниях 220-240 мм рт.ст., причем не в зоне анастомоза, а в зоне механического шва.

2.3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ВНЕДРЕНИЯ РАСЩЕПЛЕННОГО ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО АНАСТОМОЗА

С октября 1985 г. предложенный способ внедрен в клиническую практику. За истекший период выполнены 53 прокснмалмше резекции желудка пациентам в возрасте от 45 до бб лет (средний возраст 57,9). До 49 лет было - 8, 50-59 лет - 26, 60 лет и старше • 19 человек. Лишь у одного больного был использован торакоабдоминальный доступ по Б.В.Петровскому, 52 операции выполнены из чрезбрюшинно-го доступа с использованием рапорасшпрителя РСК. У 5 из ни> была дополнительно произведена диафрагмокруротомгя по А.Г.Са&иных. Согласно принятому у нас делению на группы риска, в группу с незначительной степенью риска вошло - 3, с умеренной - 23, с высокой -25 и у 2-х степень риска расценили, как очень высокую. Комбинированные проксимальные резекции произведены 14 (26,4%) больным, 11 из них - однокомпонентные и 3 • двухкомпонентные. Мы отказались от пилоропластнки (она выполнена только у 4-х Зольных). Эвакуацию желудочного содержимого осуществляем через иазогаст-рлльный зонд з течении 3 - 5 дней до восстановления моторики культи желудка. Спазм привратника был отмечен лишь у одного Сольного.

Из 53 оперкрозанных различные осложнения в послеоперационном петюле отмечены у 12(22,6+5,7%) больных. Умер Ш,8+1,Г,?Я больной 66 лет, оперированный на высоте кровотечения, которому произведены дополнительно сплеиэктомия и расширенная лимфаденэктомия. Послеоперационный период осложнился подднафрагмалышм абсцессом. Еще у 3-х больных была отмечена НЫ в своде культи желудочка, что потребовало релапаротомпн и дренирования брюшной полости. Питание на протяжении длительного времени проводили через хлорвиниловую трубку, заведенную в двенадцатиперстную кишку с помощью фиброскопа. Проведенная при этом ревизия анастомоза во всех 3-х случаях установила их полную состоятельность и заживление первичным натяжением. У 8 больных послеоперационное течение осложнилось пневмонией.

Из стационара выписаны 52 пациента. Состояние соустья оценивали по предъявляемым жалобам, а также с помощью рентгенологического и эндоскопического методов исследования. Жалоб на изжогу, жжение за грудиной, задержку пищи при глотании больные не отмечали, только у одного было легкое жжение за грудиной. При рентгенологическом исследовании контрастная масса свободно поступала в культю желудка, культя, как правило, тоинчна, небольших

размеров. Рефлкжс в пищевод отмечен в 2-х случаях, рефлюкс в культю желудка - в 4-х. Продвижение контрастной массы по тонкому кишечнику было ускорено. Барий зафиксирован в слепой кишке спустя 80 - 120 минут. При контроле спустя б - 12 месяцев пищеварительный график приближался к нормальным показателям.

Эндоскопическое исследование ПЖА проведено у 50 пациентов, т.к. у 2-х зонд фиброскопа не удалось провести до соустья из-за препятствия (по - видимому создали перетяжку излишне стянутые в верхнем углу серозно-мышечные лоскуты). При визуальном контроле анастомоза у 50 больных - заживление первичным натяжением отмечено у 43. У 7 • небольшая отечность и гиперения в зоне анастомоза. Анастомоз полностью сомкнут у 44 исследуемых, у б смыкание неполное. Жеичный рефлюкс в культю желудка зафиксирован V 6 (2 из них после пилоропластики).

Таблица 2-1. Непосредственные результаты субтотальной проксимальной ? разекции желудка с пластическим расщепленным пищеводно-жслудочным анастомозом

Степень риска 1 II III IV Всего

Осложнения (3) (23) (25) (2) (53)

1.НШ культи желудка — 1/0 2/0 — 3/0

2,Псддиафрагмьяь-

ный сйсцесс — — — 1/1 1/1

З.Пнсоиония - 2/0 5/0 ',/0 8/0

ВСЕГО — 3/0 7/0 2/1 12/1

Пркмочания:а) в скобках число оперированных

6} в знаменателе число умерших

Таким образом, использование предложенного способа ПЖА позволило полиостью избежать НШ соустья, рубаовой стриктуры пищевода и свести к минимуму - 3,8^2,6% (2 из 52) такое осложнение, как рефлюкс-эзофагит.

3. ТЕХНИЧЕСКИЕ И ТАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ СУБТОТАЛЬНОЙ ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

ЖЕЛУДКА

В сравнении с гастрэктомией и проксимальной резекцией при субтотальной дистальной резекции желудка положение в Челябинском облонкодиспансере складывалось относительно благополучно, т.к. послеоперационная летальность не превышала среднестатистическую. На протяжении многих лет методом выбора был прямой гаст-родуоденалькый анастомоз внедренный И.К.Свинкиным в 1958 г. Выключающие желудочно-кишечные анастомозы (ЖКА) использовали значительно реже (1:6) Анализ послеоперационной летальности за период 1954-1973 г. (Б.А.Жсвлаков, 1990) показал, что при 1 способе Бильрота, она составила 7,9%, а в модификации Бильрот-11 -5,8% за тот же период. На фоне роста гнойно-септических осложнений в 70-е годы, вариант Бильрот-11 выглядел предпочтительнее и соотношение изменилось в его пользу. Тем не менее, послеоперационная летальность на 1983 г. составила уже 10,8% (Б.А.Жевлаков, 1990). Изучение причин роста гнойно-септических осложнений выявило среди радикально оперируемых увеличение удельного веса больных с высокой степенью операционного риска. Совершенно реальной стала перспектива дальнейшего роста послеоперационной летальности. Мы столкнулись с противоречием: с одной стороны, современное анес!езиологическое пособие более совершенное чем ранее, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение - позволили более широко ставить показания к дистальной резекции желудка у старых, ослабленных, отягощенных самим процессом и сопутствующими заболеваниями больных; с другой - эти больные с сочетанием ряда факторов операционного риска представляли группу повышенной опасности. Именно в этой группе летальность достигает своего максимума от 13 - 16% до 25% (Г.А.Александрович с соавт., 1977; Б.А.Жевлаков, 1987; В.СЬашраиИ «1., 1985; О.Иаёи^си, 5.0ауг11е5си, 1986; М.СЫап е! а1.,1987). Решение представлялось либо в ограничении показаний к резекции желудка у больных с высокой степе! ю риска гнойно-септических осложений, либо в повышении надежности ЖКА.

Нами был избран второй путь.

3.1. СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ УКУТЫВАЮЩЕГО ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА

К вопросу профилактики несостоятельности ЖКА мы подошли с позиций, аналогичных профилактике НШ швов пищеводно-кишечного соустья. В основу формирования предлагаемого анастомоза положен собственный способ создания ПКА. На способ формирования ЖКА получено свидетельство на рацпредложение № 116 от 06.12.84 г. ЧГМИ.

Формируют проксимальную культю желудка с помощью аппарата УКЖ - 8, но при этом накладывают аппаратом только первый ряд швов, который укрывают узловыми серозно-мьшечными швами. Такой подход при создании культи желудка позволяет распознать и ликвидировать дефекты в зоне механического шва. Анастомоз фор-

мируют впереди ободочной кишки. Берут первую петлю тощей кишки протяженностью 30 - 40 см. Складывают ее пополам и у брыжеечног-края вершины кишечной петли производят разрез брыжейки протяженностью 2,5-4 см в перпендикулярном направлении к петле. При этом может быть рассечена и лигирована сосудистая аркада. В созданное отверстие проводят зажим Федорова и накладывают его в сагитальной плоскости на самый дистальный участок культи желудка

{

I

анастомоза

(рис.3-1-1). Протягивают культю желудка в отверстие брыжейки на 4-5 см. Накладывают 1-2 серозно-мышечных шва между вершиной подготовленной к анастомозированию петли тощей кишки и малой кривизной культи желудка. Прошивают у брыжеечного края тощей кишки, в месте пересечения с протянутой культей желудка, приводящую и отводящую петлю, а затем этой же нитью прошивают большую кривизну культи желудка. Завязывают лигатуру. Накладывают еще 3-5 аналогичных швов, (рис.3-1-2). Дистальнее их накладывают 2-3 серозно-мышечных шва между приводящим и отводящим коленом тощей кишки. Фиксируют 2-3 серозно-мышечными швами заднюю поверхность культи желудка к медиальной поверхности отводящей петли. Рассекают по наружному краю бранши культю желудка. Рассекают по медиальной поверхности отводящую петлю тощей кишки з поперечном направлении на протяжении 1,5-2 см. При более широком анастомическом отверстии теряется барьерно-клапанная функция, что способствует рефлюксу, а также непрерывной ускоренной эвакуации через анастомоз. Формируют поперечный ЖКА по типу "конец в бок" однорядными, узловыми, вворачивающими швами по Матешуку (рис.3-1-3 и рис.3-1-4). 2-3 плоскостными серозно-мышечными швами фиксируют медиальную поверхность приводящей петли к передней стенке культи желудка, а затем, сшивая кишечные петли между собой, укутывают анастомоз (рис.3-1-5).

Предложенная конструкция желудочнокишечного анастомоза предусматривает обязательное выполнение межкишечного соустья поБрауну. Попытка при первой операции выполнить укутывающий анастомоз на короткой петле привела к развитию дуоденальной непроходимости. Жизнь больной была спасена, но потребовалась ре-лапаротомия и снятие укутывающей петли.

Анастомоз по приведенному способу обычно формировали больным старше 60 лет с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет, ожирение и осложнениями основного процесса: кровотечение, перфорация, стеноз привратника. В зависимости от ньюансов, во время операции, по ходу вмешательства вносили коррекцию в план ее реконструктивного этапа и формировали по обоснованным показаниям укутывающий ЖКА.

3.2. ЗАЩИТА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА С ПОМОЩЬЮ

„ „MESOCOLON

Исходя из представлений о патогенезе развития НШ анастомоза, мы разработали и внедрили способы защиты анастомоза с помощью mesocolon при резекции желудка в варианте Бильрот-1 и Бильрот-11 на короткой петле.

При варианте Бильрот-1 сначала намечают проекцию места предполагаемого анастомоза. Примеряют близлежащий участок брыжейки поперечной ободочной кишки и выкраивают из нее лоскут соответствующих размеров (4-5 см по ширине, по длиннику - индивидуально) основанием направленным к артериальной дуге (без ее пересечения). Ушивают дефект в mesocolon. Лоскут расправляют и уклады-

вают на поджелудочной железе (рис.3-2-1). Над ним формируют гаст-родуоденальный анастомоз. Свободный конец лоскута поворачивают на переднюю стенку анастомоза и фиксируют узловыми швами к стенкам желудка и двенадцатиперстной кишки, укутывая, таким образом, линию швов анастомоза со всех сторон, на всем протяжении (рис.3-2-2). Свидетельство на рац.предложение № 134 от 09.01.85 ЧГМИ.

Рис.З-2-/ 1-2/. Способ защиты гастродуоденоанастомоза

Резекцию желудка в варианте Бильрот-11 на короткой петле мы завершаем поперечным термино-латеральным анастомозом (по Витебскому). При этом способе задняя линия швов анастомоза, как правило, надежно, на достаточном протяжении изолирована от брюшной полости стенкой кишечной петли. Стандартно с помощью узловых швов фиксируем соустье в отверстии mesocolon.

Для укрытия передней стенки линии швов анастомоза дополнительно накладывают серозно-мышечные швы (5-7) на отводящую петлю тонкой кишки, дистальнее линии анастомоза на 2 - 3 см. Каждый из этих швов проводят через брыжейку поперечной ободочной кишки, отступив от фиксирующих анастомоз швов на 2 - 3 см (рис.3-3-1). Завязывают швы, и ЖКА оказывается на протяжении 4-5 см прикрытым брыжейкой поперечной ободочной кишки (рис.3-3-2). Свидетельство на рац.предложение № 191 от 29.04.85 ЧГМИ.

Предлагаемый способ абсолютно прост, для его выполнения требуется минимум времени. При формировании анастомоза по способу Гофмейстер-финстерера с помощью брыжейки поперечной ободочной кишки потребуется укрытие не только передней, но и задней стенки.

Наличие в арсенале при дистальной резекции желудка различных вариантов Л К Л и способов их защиты поставило вопрос о показаниях к каждому из них.

Рис.3-3-/ 1-2/. Способ защиты гастроеюноанастомоэа

3.3. ТАКТИКА ВЫБОРА СПОСОБА ЗАЩИТЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА Проведен анализ непосредственных результатов субтотальной дистальной резекции желудка за период с 1969-1990 гг. Изучены 782 истории болезни больных подвергнутых резекции желудка, из них по поводу рака - 647, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - 108 и 27 при полипах и доброкачественных опухолях желудка. Эти наблюдения разделены на 2 группы. В 1-ю вошли больные оперированные по способу Бильрот*1 и варианты Бильрот-11 без защиты анастомоза (604 наблюдения). Во 2-ю включены пациенты с резекцией желудка, где использован укутывающий анастомоз, либо mesocolon для защиты линии ЖКА. Из 287 оперированных по Бильрот-1 в послеоперационном периоде умерло 26 человек (9,1+1,7%), НШ анастомоза отмечена у 19 больных, из них умерли 17; что составило 65,4+9,3% к умершим и 5,9+1,4% к оперированным. На 198 оперированных по способу Гофмёйстер-финстерера послеоперационная летальность составила 9,1+2,0% (18 человек), где НШ анастомоза и культи двенадцатиперстной "кишки отмечена у 15. Из 7 больных с НШ двенадцатиперстной кишки умерли 3 и 4 выписаны домой. Летальность от НШ сставила 61,1+11,5% к умершим и 5,6+1,65% к • оперированным. Поперечный гастроёюноанастомоз был сформирован у 119 больных. В этой группе умерло 8 человек (6,7+2,3%), причем, от НШ анастомоза умерли 3 (37,5+4,4% к умершим и 2,5+1,4 к оперированным). Еще у 2

больных течение осложилось НШ двенадцатиперстной кишки, которая была ликвидирована. Итого в контрольной группе, где произведены дистальные резекции желудка 604 пациентам в послеоперационном пер :оде погибло 52 человека, что составило 8,6+1,1^. От НШ погибли - 31 (59,6+6,8% к умершим и 5,1% к оперированным), 2-ю группу составили больные подвергнутые резекции желудка с исполь-

зовавдем укутывающего ЖКА и слащитой анастомоза с ромощью mesocolon. С внедрением укутывающей желудочно-кишечнои конструкции в основу выбора способа формирования соустья была положена степень риска развития НШ соустья. Появление еще одного способа защиты анастомоза позволило дифференцированно, на основании степени риска развития гнойно-септических осложнений решать вопрос о необходимости выполнения конкретно у конкретного больного оптимального для него варианта защиты соустья. 57 больным, где преобладали больные 1У степенью риска, был сформирован укутывающей вариант ЖКА. В этой группе умерло после операции 4 (7,0+3,4??) В первом случае при резекции культи желудка возникла НШ дуоде-ноеюноанастомоза. По всей вероятности, здесь более целесообразной была бы конструкция укутывающего анастомоза с межкишечным анастомозом по Ру. Второй летальный исход был связан с кровотечением в брюшную полость из кровеносных сосудов ложа селезенки. Третий - с возникновением межкишечного абсцесса после эвентрации, а четвертый - в результате острого панкреонекроза.

Из 57 оперированных распределение по степени риска гнойно-септических осложнений выглядит так: 2-11 степень; 16 - 111 степень и 39 - 1У степень.

В 121 наблюдении защита ЖКА произведена с помощью брыжейки поперечной ободочной кишки. По степени риска развития гнойно-септических осложнений на 1-ю степень пришлось 11 человек, на 11-ю 67, на 111 - 31 и на 1У - 12. Из 11-ти больных с 1-й степенью риска 6-ти был сформирован гастродуоденоанастомоз. Остальным 115 - поперечный ЖКА (по Витебскому). Умерла только одна больная с 1У степенью риска от острой сердечно-сосудистой недостаточности, что оставило 0,8%. Общее число послеоперационных осложнений на 121 операцию составило 22,3+3,8% (27 человек). На 78 прооперированных с 1 и 2 степенью риска послеоперационные осложнения отмечены у 12 (15,4+4,1%). У 43 больных с 111 и 1У степенью риска число осложнений достигло 34,9+7,3% (15 человек).

В итоге во 2 группе, где 178 больных распределились по степени риска послеоперационных осложнений: 1ст.-11; 11ст.-69; 111ст.-47 и 1Уст.-51 общая послеоперационная летальность составила 2,8+1,2% (5 человек) и ни в одном случае не было НШ Ж.КА.

Мы не сравнивали в этом разделе работы функциональные результаты у больных после резекции желудка с укутывающей конструкцией и анастомозами в традиционном исполнении, т.к. это исследование, включая и наши данные, было проведено в кандидатской диссертации Б.А.Жевлакова (1990), где он отмечает лучшие функциональные результаты при использовании укутывающих конструкций соустья

и объясняет их созданием "муфты", которая берет на себя функцию утраченного пилорического жома.

4. ТАКТИКА ХИРУРГА ПРИ МАЛОМ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Есть еще один путь, который позволяет решить некоторые аспекты рассматриваемой проблемы при раке желудка - это ранняя диагностика. Здесь мы неизбежно соприкасаемся с понятием "малый рак" желудка. Этот термин в свое время вызвал оживленную дискуссию на 11 Всероссийском съезде онкологов (Омск, 1980) з ходе которой показал разночтение понятия, остающееся и на сегодня. Мы понимаем^ термин малый рак, как рабочий, в основе которого заложен лишь" один параметр - размер опухоли. С учетом состояния диагностики рака желудка в практическом здравоохранении, более целесообразно отнс .ить к малым ракам опухоли размером до 2,0 см (Р.А.Мельников, 1973; Э.Н.Ванцян с соавт., 1977; А.Х.Исмайлов с соарт., 1978).

Небольшие по распространению опухоли в большинстве случаев дают возможность не нарушая принципов онкологического радикализма ограничиться субтальной дистальной, либо проксимальной резекцией желудка, избежав необходимости производства гастрэк-томии - наиболее травматичной и неблагоприятной, как по непосредственным, так и по функциональным результатам операции. Но ранняя диагностика, при осуществлении программы, имеет свои сложности и свои особенности. Результаты ее осуществления зависят от правильно выбранной тактики, которую следует подразделить на организационную, диагностическую и лечебную. Все они между собой взаимосвязаны - это лишь разные этапы одного процесса. Организационная тактика входит в компетенцию организаторов .дравоохранения и в данной работе опущена. Концентрация больных малым раком желудка в лечебных учреждениях, обладающих опытом лечения данной патологии и оснащенных эндоскопической аппаратурой, является одним из аспектов организационной тактики. Наше исследование за период с 1976-1990 гг. включает 96 больных.

4.1. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ МАЛОМ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Диагностическую тактику целесообразно разделить на доопера-ционную, интраоперационную и послеоперационную. В установлении диагноза принимают участие 4 специалиста: клиницист, рентгенолог, эндоскопист и морфолог. На первом этапе клиницист - это чащечвсего терапевт, в последующем, как правило, хирург. При общности цели, у каждого врача своя конкретная задача. Для клинициста-терапевта достаточно заподозрить рак. Рентгенолог должен выявить органическую патологию в желудке. Эндоскопист обязан найти патологические изменения в стенке желудка и произвести качественный забор материала для морфологической верификации. Окончательный диагноз • морфологический, но в конечном счете все данные должны концентрироваться у клинициста-хирурга, который их осмысливает и коррегирует этапы ведения больного.

Клинические симптомы малого рака желудка не представляли какой-то определенной специфики. Только 7 человек не предъявляли

жалоб. У остальных 89 были различные диспептические расстройства, т.е. клиническая картина опухолевого процесса определялась не столько самим процессом, сколько клиникой фона на котором этот процесс возник.

4.1.1. ДООПЕРАЦИОННЛЯ ТАКТИКА ПРИ МАЛОМ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Ведущие в диагностике рака желудка рентгенологический и эндоскопический методы не равноценны, т.к. разрешающая способность фиброгастроскопии (ФГС) выше, а возможность получения морфологической верификации при этом методе делает ФГС незаменимой, но никак не исключает проведения рентгенологического исследования. Рентгенологическое исследование желудка было выполнено 82 больным, причем у 26 - дважды. Из 42 больных, где наличие опухоли отрицалась рентгенологически, у 10 было подозрение или указание на язвенный процесс. У 32 органические изменения не выявлены. Таким образом, у 60,9% пациентов малым раком была выявлена органическая патология. Считаем, что этого вполне достаточно для рентгенологического метода, т.к. его роль в данной диагностической схеме носит скрининговый характер. ФГС позволяет диагностировать очень небольшие образования желудка, которые в силу разрешающей способности рентгенологического метода для него не доступны! При ФГС следует выделить 2 этапа: визуальный диагноз и забор материала. Из 90 обследованных, визуально у 63 (70%) был установлен диагноз рак или высказано подозрение. У 27 - процесс был расценен как доброкачественный. Решающее значение в окончательной доопераци-онной диагностике принадлежит морфологическому уточнению характера процесса. Здесь важно правильно взять материал для гистологического исследования. Из 90 больных у 34 пришлось повторить биопсию, а у 7 она выполнялась троекратно. Во избежание повторных исследований с целью получения материала необходимо брать не менее 5-6 фрагментов из разных участков образования. Даже при повторных заборах материала у 12 больных (35,3%) диагноз рак не был окончательно установлен: у 8 оставалось подозрение, а в 4-х случаях было отрицательное морфологическое заключение.

В итоге у нас по результатам полученных данных больные распределены на 5 групп:

1) диагноз рак желудка доказан инструментальными и морфологическим методом

2) высказано подозрение на рак и при инструментальном и при морфологическом исследовании

3) инструментальные методы исследования говорят о доброкачественном процессе, а при морфологическом исследовании высказывается сомнение

4) инструментальные методы исследования указывают или дают подозрение на злокачественный процесс, но нет морфологического подтвержения

5) при рентгенологическом исследовании выявлена или заподозрена органическая патология желудка, но ни визуально (ФГС), ни морфологически диагноз не подтвержден.

Схематически предоперационная тактика выглядит следующем образом:

а) у больных 1 группы абсолютные показания к лапаротомии

6) у больных с 11 по У группу необходимо провести повторное инструментальное исследование (ФГС с биопсией), при необходимости исследование можно провести и 3-й раз. Морфологическое подтверждение диагноза обосновывает показания к лапаротомии, но даже не .снятое подозрение в данной ситуации трактуем в прльзу лапаротомии (т.е. как при 11 и 111 группах)

в) больных 1У группы, после повторного либо трехкратного забора материала обсуждаем на консилиуме, где определяем' показания к лапаротомии, либо направляем на лечение к гастроэнтерологу с контролем через 1 месяц после лечения

г) больные У группы подлежат лечению у гастроэнтеролога с планочым эндоскопическим и морфологическим контролем.

Из 32 больных 1У и У группы • 4 вернулись спустя 1-1,5 года с опухолями превышающими 2 см, но, правда, всем нм удалось выполнить радикальные операции.

4.1.2. ИНТРАОИЕРАЦИОННАЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ТАКТИКА ПРИ МАЛОМ РАКЕ ЖЕЛУДКА Нельзя забывать, что малый рак желудка - это рак, который при лапаротомии может не определяться ни визуально, ни пальпатор-но. Непальпнруемые опухоли в нашем исследовании зарегистрированы у 30 больных. Интраоперацнонная тактика при них зависит отряда факторов: наличия или отсутствия морфологической верификации к моменту операции, локализации опухоли, предшествовавшего хирургического вмешательства, совпадения или расхождения интраоперационных находок с данными дооперационного -обследования. Непальпируемая опухоль и отсутствие морфологической верификации - наиболее сложный вариант в тактическом отношении. Еще в 1978 году мы отказались от гастротомии с последующей ревизией, как Метода малоинформатнвного. В числе первых в стране нами была внедрена интраоперацнонная ФГС с топированием и маркировкой образования, которое иссекали и в зависимости от данных гистологического исследования определяли необходимый объем операции. - Интраоперационную ФГС мы считаем показанной:

1) при непальпируемых опухолях желудка не подтвержденных гистологически

2)" при непальпируемых раках в средней трети желудка - для выбора объема операции

3) при пальпируемом малом раке, если его локализация при пальпа-торной ревизии органа не соответствует данным дооперационного исследования, с целью исключения перрично-мяожественного процесса (в нашей разработке он отмечен у 8 больных)

4) для определения проксимальной линии резекции при первично-множественном процессе и полипозе желудка

5) как компонент, заменяющий гастротомию при диагностической лапаротомии

При верификации непальпируемой опухоли и четкой локализации процесса в нижней, либо в верхней трети желудка, отпадает необходимость в интраоперационной СГС и можно обоснованно выполнять субтотальную проксимальную, либо дистальную резекцию желудка.

Надо помнить, чтс на фиксированном в формалине препарате желудка, поиски в его складках маленькой опухоли крайне сложны, поэтому, во избежание в последующем недоразумений, необходимо эти опухоли либо сразу вырезать, либо маркировать на препарате прошиванием. Соблюдением этого правила позволило нам на 2 этапе избежать разночтения с гистологами (на первом этапе таких разночтений было четыре).

4.2. ВЫБОР ОПЕРАТИВНОГО ПОСОБИЯ ПРИ МАЛОМ РАКЕ ЖЕЛУДКА

После уточне"ия локализации и характера процесса решаем вопрос об адекватном объеме оперативного вмешательства. Мы сторонники выполнения стандартных, принятых в онкологии хирургических объемов, тем не менее, считаем возможным ограничиться ис-' сечением опухоли при ее отграниченном росте, но только в тех случаях, когда выполнение стандартного объема представляет для жизни больного больший риск, чем сама опухоль, либо когда увеличение объема нецелесообразно. Выбор объема вмешательства при малом раке желудка определяется в первую очередь локализацией процесса. Внедрение новых вариантов соустий позволило нам отказаться от положения опубликованного ранее (Хирургия.-198б.-№ 1.-С.42-45). Безопасность, которую не мог обеспечить сопоставляющий анастомоз при проксимальной резекции, обеспечил разработанный нами пластический расщепленный ПЖА, что позволило нам при малом раке избежать в последующем выполнения гастрэктомии. Если первый период, охватывающий 45 наблюдений, сопоставить со -зторым (51 наблюдение), можно увидеть эволюцию в подходе к выбору объема операции и в результате лечения. В 1 группе выполнено 3 иссечения опухоли, 30 дистальных резекций с 1 леталььым исходом (3,3%) и 12 гастрэктомии с. 2-мя летальными исходами (16,6%). Из 30 больных, где произведена резекция желудка у 15 (50%) опухоль локализовалась в нижней трети, а у другой половины в средней трети желудка. Такое соотношение локализации опухоли в средней трети желудка и возможность производства дистальной резекции отмечено лишь при малом раке. Общая -ослеоперационная летальность составила 6,5%. Во 11 группе при локализации опухоли в верхней трети желудка было выполнено 7 проксимальных резекций. Остальным 44 с локализацией процесса в средней трети желудка у 20 - произведена суб-тоталькая дистальная резекция с использованием, по показаниям, укутывающего анастомоза, либо выполнена защита соустья с помощью

mesocolon. ца 51 операцию не было ни одного летального исхода.

Полученные результаты позволяют надеяться, что улучшение ранней диагностики рака желудка даст возможность повысить эф-фекгивность хирургического лечения этой патологии.

5. НОВЫЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ РАЗРАБОТКИ В ЖЕЛУДОЧНОЙ ХИРУРГИИ На сегодня, в "желудочной хирургии, унис ^сального варианта соустья нет. С этих позиций поиски новых способов формирования анастомоза оправданы, т.к. каждая новая конструкция может явиться альтернативой уже существующим.

5.1. ИНВАГИНАЦ1ЮННО-ЭВАГИНАЦИОННЫЙ АНАСТОМОЗ Нами в эксперименте разработан инвагинационно-эвагинационный анастомоз (А.С. № 1.514352, 1989 г.). Задуманный сначала, как ПКА, в эксперименте на животных он был исполнен, как ПЖА (в связи с анатомическими особенностями строения пищевода и тонкой кишки у собак). Позднее, также в эксперименте этот анастомоз был выполнен, KaK.iieotransveizostonis. Суть его построения заключается в сопоставлении' с одновременной инвагинацией анастомозируемых органов на протяжении 1,2-1,5 см, с последующей эвагинацией инвагината на таком же протяжении и в той же плоскости. Тгким образом, линия швов соустья оказывается удаленной от внешней границы анастомоза на 2,5-3,0 см, не контактирует с пищевыми массами, а в результате инвагинации с последующей эвагинациел получается мощный жом, который на первых порах носит характер абсолютного. Методику формирования инвагинационно-эвагинационного соустья иллюстрируем на примере ПКА.

Продольно надсекают переднюю и заднюю стенки пищевода на протяжении 0,4-0,5 см. На подлежащей анастомозорованию петле тощей кишки вскрывают в поперечном направлении просвет кишечника, где размер сечения должен соответствовать диаметру пищевода. Накладывают б сложных П-образных швов между пищеводом и тощей кишкой (4 шва строго по углам рассеченной пищеводной стенки и еще по одному строго между ними). Ход сложного П-образного шва: со стороны слизистого слоя пищевода в 0,2-0,3 см от края сечения на расстоян"и 0,5-0,7 см проводят 2 вкола через все слои: в симметрич- 4 ных точках на тощей кишке в 0,2-0,3 см от края сечения со стороны серозного слоя на расстоянии 0,5-0,7 см также проводят 2 вкола и протягивают нити: затем проводят нити в просвет кишки и выкалывают со стороны слизистой оболочки наружу в 1,3-1,5 см по протяжению (рис.5-1-1). Затем завязывают все нити и этим осуществляют погружение пищевода в просвет кишки путем инвагинации (рис.5-1-2). Прошивают этими же нитями в симметричных точках пищевод, отступив в проксимальном направлении 1 5-2,0 см от складки инваг-ната. Завязывают нити и при этом происходит эвагинация дистальной части пищевода с соустьем (рис.5-1-3). Срезают нити, с помощ-ю узловых швов окончательно герметизируют конструкцию (рис.5-1-4 и 5-1-5).

Рис. 5-1-/ 1-5/. Этапы формирования инвагинационно-эвагинационного пищеводно-кишечного анастомоза

По данному способу инвагинационно-эвагинационный ПКА выполнен на 10 органокомплексах от трупов. Исследовали механическую прочность и арефлюксность соустья. Методика нсследованчя ничем не отличалась от методики проводимой в эксперименте при других видах анастомоза.

Исследование на арефлюксность ограничили 3-мя опытами, т.к. в каждом из них при нагнетании воздуха в оральном направлении до 160-170 им рт.ст. раздутая кишечная петля тянула за собой лигатуру и прорезала шов на пищеводе, начиналась дезинвагинация и воздух поступал через дефект соустья, а не через пищевод, т.е. в эксперименте мы получили абсолютный жом. При нагнетании воздуха через пищевод в аморальном направлении дегермитизацня происходила при тех же параметрах (161,5+5,92) и механизм ее носил тот же характер.

Технические приемы формирования пищеводно-желудочной инвагинационно-эвагинационной конструкции полностью повторяют таковые при формировании ПКА. Инвагинационно-эвагинационный

ПЖА выполняли в варианте конец в конец (рис.5-2-1) и конец в бок (рис.5-2-2).

Рис.5-2-/ 1-2/. Варианты пищеводно-жепудочного инвагинациокно-эоагинационного анастомоза

Эксперимент на трупах ограничили 5-ю органокомплексами. Во всех случаях анастомоз оставался герметичен в пределах до 210 мм рт.ст. (Средний показатель 195,5+8,36)., по всей вероятности этс связано с тем, что укрывая его, дополнительно сшивали между собой и желудочные стенки.

Проведен эксперимент на животных (7 беспородных собак). Из-за значительной разницы в диаметре пищевода и кишечника у собак формирование у них ПКА дало бы результаты, которые трактовать, как аналогичные у человека было бы не корректно . В связи с этим избран вариант ПЖА конец в бок.

Операцию проводили под интубационным комбинированным наркозом. Доступ -передне -боковая торакотомия в 7-ом межреберьи. Диафрагматомия. Мобилизация дна желудка и нижней трети пищевода. Под кардией пищевод прошивали аппаратом УКЛ-40, рассекали без пересечения блуждающих нервов, механический шов погружали с помощью узловых серозно-мышечных швов. Формировали ПЖА по указанному выше способу по типу конец в бок, 2 собаки погибли на 3-й и 9-й день. Остальные забиты под внутривенным тиопента-ловым наркозом в сроки: 17 дней, 33 дня, 3,6 и 9 месяцев после операции. Результаты эксперимента см.таблицу 5-1.

Таблица 5-1. Денные эксперимента на животных при формировании инвагинационнскшагинационногс пищоаодно-жолудочнего анастомоза

№ со- Срок забоя (смер- Высота «розетки» Результат пнов- Примечания

баки ти) анастомоза мопрессии ПЖА

1 3 день 2 см ЮТ-200 мм рт.ст. На секции левое легкоо кол-

пабмрооано. в плевральной полости 75.0 крови

2 б дань 2 см 180-200 мм рт.ст. Левосторонняя пневмония. Со 2-го дня пила, с 3-го ела

3 17 день 1,5-1,7 си 150-1С0 мм рт.ст. Забита. Слизистая пищеподв бе» признаков воспаления

4 33 донь 1,0-1,2 см 60-100 ми р . ст. и ■

6 01 донь 0,8-1,0 см 40-60 мм рт.ст. . ■ ' 1

0 IBS день 0,7 см 20-30 мм рт.ст. -я-

7 217 дань 0,7-0,в см 20-30 мм рт.ст. ——

При исследовании препаратов проверяли герметизм анастомоза,его арефлюкСность, состояние пищевода. На всех 7 препаратах анастомоз был состоятелен, в виде "розетки" со стороны просвета желудка, которая со временем постепенно уменьшалась в размерах,"спрямлялась". Ориентировочно, в пределпх месяца, шшагинациошю-эвапшацноннын анастомоз является "абсолютным комом". За счет постепенного "спрямления", которое наступает к 6-ти месяцам, анастомоз перестает быть абсолютным жомом", и© сохраняет арефлюксные функции.

5.2. СПОСОБ ЗАШИТЫ РАСЩЕПЛЕННОГО ПЛАСТИЧЕСКОГО ШЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО АНАСТОМОЗА

Разработанный и внедренный нами в практику расщепленный ПЖА оставляет самые наилучшие впечатления. В практической деятельности мы ни разу не имели, но теоретически не исключена возможность некроза серозно-мышечного лоскута. На этот случай нами предусмотрен вариант защиты анастомоза. Этот вариант опробован в эксперименте на 5-ти органокомплексах. Сущность способа защиты заключается в укрытии соустья стенкой отключенной петли тощей кишки.

Формировали расщепленный ПЖА, причем, при этом иссекали серозно-мышечные лоскуты (как бы поступили при их ишемнческом некрозе ) (рис.5-3-1). Затем дистальнее связки Трейца на 20-25 см рассекали петлю тощей кишки. Днстальиый отрезок ушивали с помощью аппарата УКЛ-40 и погружали механический шов с помощью узловых серозно-мышечиых швов. Формировали межкишечный анастомоз по Ру. Отключенную петлю тощей кишки подводили впередиобопочно к культе желудка. Протпвобрыжеечный кран тощей кишки укладывали на анастомоз и прикрывали его. Фиксацию тощей кишки к культе желудка и анастомозу осуществляли с помощью 3-х "столбов" узловых серозно-мышечных швов: 1-й между латеральным краем тощей кишки и большой кривизной культи желудка (рис.5-3-2), 2-й - между пищеводом, культей желудка и противобрыжеечным краем тощей кишки; 3-й • между медиальным краем тощей кишки и малой кривизной культи желудка. Таким образом, анастомоз оказывался полностью прикрытым по передней поверхности петлей тощей кишки, вместо серозно-мышечных лоскутов (рис.5-3-3).

Рие.5-3-/1-3/. Способ защиты пластического рвещепланного пищеводно-желудоч:!ого_анастоыоза отключенной петлей тощоЛ кишки .

Лневмопрессия на прочность сформированной конструкции показала ее эысокую надежность. Анастомоз оказался герметичен, в то время, как поступление воздуха через механические швы культи желудка отмечено при давлении 210 -230 мм рт.ст. (223+8,36). 51

выводы

1. Внедрение при гастрэктомии укутывающих конструкций снизило послеоперационную летальность с 24,1+3,3% до 9,0+2,0% (р4 0,01), а строго дифференцируя выбор способа ПКА с учетом анатомических особенностей анасюмозируемых органов, удалось довести этот показатель до 4,2+2,9% (р < 0,01).

2. Использование ПКА с антирефлюксной клапанной структурой в 2-2,5 раза уменьшило постгастрэктомические осложнения и снизило степень их тяжести. Дополнительное введение в эзофаго-еюналь-ную конструкцию 2-х инвагинационных клапанов позволяет свести эти осложнения к минимуму.

3. Проксимальная резекция желудка с расщепленным ПЖА относительно безопасное вмешательство (летальность 1,8+1,8%) где практически отсутствует НШ и имеется минимальное число функциональных нарушений. В предложенном варианте проксимальная резекция, выполняемая по показаниям, является альтернативой гастрэктомин.

4. При дистальной резекции желудка выбор способа формирования соустья определяется степенью риска гнойно-септических осложнений. Так при высокой степени риска показан укутывающий ЖКА, при умеренной - адекватна защита соустья с помощью ше5осо1оп.Дифферен-цированный подход к выбору способа анастомоза уменьшил послеоперационную летальность с 8,6+1,1% до 2,8+1,2% полностью избежав при этом НШ соустья.

5. Использование интраоперационной ФГС при малом раке желудка позволяет локализовать непальпируемый процесс, правильно определить границы резекции органа, что дает возможность сократить число гастрэктомий.

6. Внедрение новых способов и приемов в желудочную хирургию расширяет арсенал хирурга, определяет новые тактические подходы направленные на индивидуализацию в выборе способа формирования и защиты соустья, благодаря чему в 2 раза снижена послеоперационная летальность (с 12,041,2% до 6,2+1,1%» р< 0,001) пострезекционные осложнения.

Перечень работ по теме диссертации

1. Малый рак желудка /Яруды II Всероссийского съезда онкологов (прения) /(Соавт.В.А.Пономарев). М., 1980. С.250-251

2. Вопросы дооперационной и интраоперационной тактики при малом раке желудка /Яезисы докладов областной научной конференции по абдоминальной онкологии/ (Соавт.В.А.Пономарев). Челябинск, 1982. С.35-37.

3. Ранняя диагностика рака желудка //Клиническая медицина/ (Соавт.И.Г.Буб-ликова," Л.И.Кондратьева, Д.Б.Гиллер). 1984. №10. С.92-95

4. Тактика хирурга при малом рако желудка //Хирургия/|986. №1. С.42-45.

5. Хирургические методы профилактики несостоятельности желудочно-кишечного анастомоза при резекции желудка //Тезисы докладов XIII краевой научной конференции хирургов /(Соавт.М.З.Динерман). Красноярск. 1987. С.173-175

6. Принципы и подход к хирургическому лечению рака желудка //Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта/ (Соавт.Е.И.Бехтерева, А.Г.Купряшкина). Челябинск. 1987. С.25-33

7. Способ пластического расщепленного пищеводно-желудочного анастомоза при проксимальной резекции желудка //Вестник хирургии/ 1983. Т. 140. N2 5. С.15-18

8. Формирование пищеводно-кишочного анастомоза при гастрзктомии (методические рекомендации) /{Соазт.В.Г.Лалетин). Иркутск. 1989.

9. Тактические аспекты медицинской реабилитации больных раком желудка /Яезисы докладов республиканской научной конференции «Диагностика н лечение злокачественных опухолей в условиях онкологических диспансеров». Ижевск. 1SC3. C.1G4-165.

10 Новый способ желудочно-кишечного анастомоза //Результаты внедрения научных исследований в области онкологии и медицинской радиологии о практику (информационные материалы) /(Соавт.Л.А.Пацырооа). Свердловск: Ур ОАН СССРЧ 1990. С. 59-60.

11. Выбор способа восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта . при радикальных операциях по поводу рака жипудка //Результаты внедрения научных исследований в области онкологии и медицинской радиологии в практику {Информационные материалы) /(Соавт. Л.А.Пацыроза. М.З.Динсрман). Свердловск: Ур ОАН СССР. 1990. C.G3-65.

12. Современный подход к медицинской реабилитации больных раком желудка //Результаты внедрения научных исследований в области онкологии и медицинской радиологии в практику (информационные материалы) /(Соавт.Л.А.Пацырова. В,А.По-номарев). Свердловск: Ур ОАН СССР. 1990. C.G7-63.

13. Сравнительная оценка скрининговых систем в выявлении рака жепудка //Результаты внедрения научных исследований в области онкологии и медицинской радиологии а практику (информационные материалы) /(Соавт.В.А.Покомарев). Свердловск: Ур ОАН СССР. 1990.С.10-11.

14. «Укутывающий» желудочно-кишечный анастомоз //Вопросы онкологии /(Соавт, Л.А.Пацырова). 1990. Т.36. №10. С.1231-1234.

15. Способ защиты желудочно-кишечного анастомоза //Вестник хирургии /(Со-авт.Л.А.Пацырова). 1990. Т.145. №10. С.111-113.

16. Технические варианты и тактический подход к выбору надежных и физиологичных конструкций в хирургии рака жепудка //Всероссийская конференция «Актуальные

проблемы лечения рака пищевода и желудка» (тезисы докладов) /(Соавт. Л.А.Пацыро-ва, Д.Б.Гмллер). Казань. 1991. С.117-118.

17. Варианты укутывающего желудочно-кишечного анастомоза в хирургии рака желудка //Всероссийская конференция «Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка» (тезисы докладов) /Соавт. Б.А.Жевлаков). Казань. 1991. С.118-121.

18. Инвагинационный клапан - сберегательный элемент в реконструкции эзофа-го-4юнального комплекса //Всесоюзная конференция «Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии* (тезисы докладов) /(Соавт. М.З.Динерман, Л.М.Кондратьева). Томск. 1991. C.13S-140.

19. Актуальные аспекты проксимальной резекции желудка //Всесоюзная конференция «Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии» (Тезисы докладов). Томск. 1991. С.140-143.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ формирования пища водно-кишечного анастомоза при гастрэктомии //Авторское свидетельство. Ns1.150.79. от 15.12.1984г.

2. Способ гастрэктомии //Авторское свидетельство Nt 1. 463.239.от в.11.1988г.

3. Способ формирования пнщеводно-желудочного анастомоза //Авторское свидетельство N>1. 480.162 от 15.01.1989г.

4. Способ формирования пищеводно-кишечного концебокового анастомоза //Авторское свидетельство № 1.514 352 от 15.0в.1В89г.

Рационализаторские предложения

1.« Способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза при операции гастрэктомии». Рацпредложение №85 от 27.10.1983г. ЧГМИ.

2. «Модификация поперечной и поперечно-расширенной лапаротомии». Рацпредложение № 115 от 03.12.1984г. ЧГМИ.

3. «Способ укутывающего конце-бокового поперечного желудочно-кишечного анастомоза». Рацпредложении Кз 118 err 03.12.1634 г. ЧГМИ.

4. «Способ укрепления линии швов культи двенадцатиперстной кишки лоскутом выкроенным из mesocolon». Рац.прадложонио № 133 err 08.01.1885 г. ЧГМИ.

5. «Способ укутывания гветредуодонального анастомоза лоскутом выкроенным из mesocolon». Рац.продложониэ Na 13 от 08.01.1035г. ЧГМИ.

6. «Способ укрытия желудочно-кишечного анастомоза с помощью «mesocolon». Рацпредложение № 191 от 29.04.1885г.ЧГМИ.

7. «Способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза» Рацпредложение Ma 182 от 29.04.1985г. ЧГМИ.

8. «Способ формирования тонкокишечного кнеегннацнонного клапана». Рацпредложение № 274 от 03.10.1085г. ЧГМИ.

9. «Способ создгнкя розорзуара при операции гастрэктомии». Рацпредложение № 275 от 00.10.1635г. ЧГМИ.

10..«Способ формирования расщепленного пластического пищеводно-жслудочяогс анастомоза». Рацпредложение № 309/3 от 14.01.1986г. ЧГМИ,

11. «Способ формирования межкишечного анастомоза». Рацпредложение № 5 о: 14.01.1937г. ЧГМИ.