Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка методов формирования эзофагоеюноанастомоза при гастрэктомии

ГУ РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМ АКАД Б В ПЕТРОВСКОГО РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

ГУЧАКОВ Ратмир Владимирович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ФОРМИРОВАНИЯ ЭЗОФАГОЕЮНОАНАСТОМОЗА ПРИ ГАСТРЭКТОМИИ

14 00 27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1111111111111111111111111

003 165877

Москва 2008

Работа выполнена в ГУ Российский научный центр хирургии им акад Б В Петровского РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ф А Черноусое

НН Крылов А С Мамонтов

Ведущее учреждение - ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «_»_2008 года

в_часов на заседании Диссертационного ученого совета Б 001 027 02

ГУ Российский научный центр хирургии им акад Б В Петровского РАМН Адрес 119992, ГСП-2, г Москва, Абрикосовский пер , дом 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Э А Годжелло

Актуальность проблемы:

В структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает второе место и остается одной из самых важных проблем клинической онкологии Результаты лечения больных раком желудка остаются неудовлетворительными вследствие большого количества осложнений, высокой послеоперационной летальности и низких показателей пятилетней выживаемости (Мерабишвили В М, 2001) Оперативное вмешательство является ведущим методом лечения рака желудка, а гастрэктомия занимает одно из главных мест в арсенале хирургов (Мерабишвили ВМ, 2001, Жерлов ГК, 2001) Одним из самых ответственных этапов гастрэктомии является наложение эзофагоеюноанастомоза (Черноусое АФ и соавт, 2004, Жерлов ГК, 2005) Частым и грозным осложнением гастрэктомии является несостоятельность пищеводно-тонкокишечного анастомоза, стоящая на первом месте в структуре причин летальности в раннем послеоперационном периоде (Леванов А В., 1999, Скотарев НП 1999, Жерлов Г К, 2001, Мш V 2005; 1ша1а Т а1 а1, 2006) Это осложнение развивается у 1,5-25% оперированных больных (Черноусое А Ф с соавт, 2004, Бавако М, 1997, 5сЬагс1еу НМ а1 а!, 1998, Оо§Нейо вВ а! а1, 2004) Комплекс мероприятий, направленный на лечение несостоятельности пищеводных анастомозов, зачастую не приносит успеха Летальность среди больных с несостоятельностью пищеводных анастомозов достигает 25-100% (Петровский Б В, 1950; Карабанов ГН, 1997; Давыдов МИ и соавт, 1998, к^ёег АБ 2005) На развитие несостоятельности пищеводно-тонкокишечного анастомоза оказывает влияние большое количество факторов, однако ведущую роль играет метод формирования соустья Несмотря на большое количество предложенных методик, среди хирургов нет единого мнения об оптимальном способе формирования эзофагоеюноанастомоза В настоящее время сохраняется актуальность исследований, направленных на разработку и совершенствование методов формирования пищеводно-кишечного анастомоза

Цель работы.

Улучшить результаты гастрэктомии путем выбора наиболее оптимального вида эзофагоеюноанастомоза

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи

1 Провести сравнительный анализ трех методов формирования пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии, используемых в ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН

2 Изучить непосредственные результаты применения различных методов формирования эзофагоэнтероанастомоза

3. Определить оптимальный вариант пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии в зависимости от интраоперационных обстоятельств

4. Обосновать возможность и целесообразность применения однорядного шва при эзофагоеюностомии после гастрэктомии

Научная новизна.

Проведен анализ эффективности широко используемых методик формирования пшцеводно-тонкокишечного анастомоза после гастрэктомии в сравнении с однорядным эзофагоеюноанастомозом Впервые представлен анализ применения вертикального однорядного анастомоза на большом количестве наблюдений Доказано, что ведущей причиной развития несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза являются использование технически несовершенных методик Выявлена зависимость частоты развития послеоперационных осложнений от способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза Обоснованно применение однорядного анастомоза

Практическая ценность.

На основе исследования проведена сравнительная характеристика трех способов формирования пищеводно-тонкокишечного соустья Анализ используемых методик показал преимущества и недостатки используемых способов формирования эзофагоэнтероанастомоза, как в плане развития несостоятельности швов, так и в частоте развития хирургических осложнений

Выявлены преимущества однорядного эзофагоеюноанастомоза при формировании его после высокой резекции пищевода, при выраженном несоответствии диаметра пищевода и тонкой кишки, а так же при атрофии стенки пищевода

Реализация результатов работы в практику:

Результаты проведенного исследования используются в практической работе отделения хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им акад. Б В Петровского РАМН

Апробация результатов исследования:

Результаты исследования представлены на научной конференции «9-й Международный Славяно-Балтийский научный форум "Санкт-Петербург -Гастро-2007" 17 05 2007 года, апробация диссертации проведена на конференции отдела торакоабдоминальной хирургии ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН 19 10 2007 года Публикации:

По материалам проведенного исследования опубликовано 5 печатных работ, из них 2 - в центральной печати Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 101 странице машинописного текста, содержит оглавление, введение, 4 главы. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками, содержит 31 таблицу Указатель литературы включает 144 источника, из них 77 работ отечественных и 67 иностранных авторов Основное содержание работы:

Проведен анализ историй болезни 256 больных, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка в период с 1985 по 2006гг в отделении хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им акад. Б В Петровского РАМН Анализ данных проводился как ретроспективно, так и в процессе лечения больных

В соответствии с целями исследования и для удобства проведения сравнительной оценки все оперированные больные, составляющие «общую» группу (п=256), были разделены на три группы Первую группу составили больные, которым был наложен анастомоз по Березкину-Цацаниди - 135 человек Во второй группе был сформирован анастомоз со швом Березова - 67 больных. Третью группу составили больные с однорядным эзофагоеюноанастомозом - 54 пациента Возраст больных находился в пределах от 26 до 86 лет, а средний возраст составил 61,6 ± 10,7 лет

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту.

Пол Возраст, годы

до 40 40-49 50-59 60-69 70 и старше Всего больных

Мужской 6 23 51 73 18 171

Женский 6 4 26 35 14 85

Всего 12 27 77 108 32 256

Соотношение мужчин и женщин составило 2 1 Рак желудка значительно чаще встречался в возрасте старше 50 лет, составляя 72,3 %, тогда как в возрасте до 50 лет рак желудка отмечен у 27,7 % пациентов

Таблица 2

Распределение больных по полу в исследуемых группах.

Пол I группа II группа III группа

Всего 135 67 54

Мужской 92 44 35

Женский 43 23 17

Соотношение м/ж 2,1/1 1,9/1 2/1

Соотношение мужчин и женщин во всех трех группах практически одинаково и существенно не может влиять на результаты исследования (р>0,05)

Средний возраст больных по группам составил I группа - 60,2 года, II группа -62, 9 лет, III группа - 63,5 лет Даяные различия среднего возраста в группах являются статистически недостоверными (р>0,05)

Необходимо отметить, что большинство больных (84%) оперированы одним хирургом I группа - 85,2 ± 3,95%, II группа - 83,5 ± 4,53%, III группа -83,3 ± 25,76 % Таким образом, доля больных, оперированных одним хирургом, в трех группах является практически одинаковой

У 77,3% пациентов (198) отмечались сопутствующие заболевания Наиболее частой сопутствующей патологией являлась артериальная гипертензия, которая -встречается у 34% больных Реже отмечаются такие состояния как ишемическая болезнь сердца, хронические неспецифические заболевания легких, сердечная недостаточность и хронический холецистит. Вышеуказанные заболевания встречались у 16,8-29% больных раком желудка Другие сопутствующие заболевания отмечены менее чем у 10% пациентов Необходимо отметить, что большая часть больных (169 пациентов - 66%) имели несколько сопутствующих заболеваний

Наличие сопутствующей патологии у больных в группах отражено в таблице 3

Таблица 3

Наличие сопутствующей патологии у больных в группах.

Группы Наличие сопутствующей патологии

пациентов абс. кол-во %

I группа 102 15,Ш,6

II группа 52 77,6±5,1

III группа 44 81,5±5,3

Как видно из таблицы 3, наибольшая частота наличия у больных сопутствующей патологии отмечена в группе с однорядным

эзофагоеюноанастомозом (75,6%) При этом, между тремя группами больных статистически достоверной разницы в частоте наличия сопутствующей патологии не выявлено (р>0,05).

У 62,1% больных опухоль поражала верхнюю и среднюю части желудка Наименьшее количество (2,7%) составили пациенты с локализацией опухоли в нижней трети желудка Это объясняется тем, что при локализации опухоли в пилороантральном отделе желудка чаще выполнялась другая операция -субтотальная дистальная резекция желудка. У одного больного было три отдельных мультифокальных опухоли желудка, располагающихся в верхней, средней и нижней третях органа

Локализация рака желудка у больных, перенесших гастрэктомию, в исследованных группах представлена в таблице 4

Таблица 4

Локализация рака желудка у больных, перенесших гастрэктомию в

исследованных группах.

Локализация рака желудка Количество больных

I группа (п=135) II группа (п=67) III группа (п=54)

абс. % абс. % абс. %

Ми (в том числе ЕЦМ) 44 42,6 24 35,8 25 46,3

и (в том числе Еи ) 32 23,7 14 20,8 20 37

М 38 28,1 17 25,4 4 7,4

имь 17 12,6 10 14,9 4 7,4

Ь 4 2,7 2 3 1 1,9

Из таблицы 4 видно, что в 3 группе больных с однорядным эзофагоеюноанастомозом преобладали больные с локализацией рака желудка в проксимальных отделах Выявлена статистически достоверная разница в частоте локализации рака желудка между больными I и III групп (р<0,05), а так между больными II и III групп (р<0,05) Это происходит потому, что при проксимальной локализации опухоли чаще выполняется высокая резекция пищевода Несмотря на достоверность различий частоты локализации рака желудка между больными I и III групп, а так же между больными II и III групп данный факт определял выбор анастомоза и не мог существенно влиять на результаты проведенного лечения Статистически достоверной разницы в частоте локализации рака желудка между больными I и II групп не выявлено (Р>0,05)

В зависимости от стадии рака желудка больные распределились следующим образом (таблица 5)

Таблица 5

Распределение больных по стадиям рака желудка.

Стадия рака желудка Количество больных

абс. кол-во %

I стадия 51 19,9

И стадия 45 17,6

III стадия 112 43,75

IV стадия 48 18,75

Как видно из таблицы 5, даже пациентам с I стадией заболевания приходилось выполнять большой объем оперативного вмешательства -гастрэктомию Это объясняется тем, что у части больных были выявлены опухоли субкардиально1 о отдела либо верхней трети желудка размером от 3 см и более с гистологическим заключением начальный поверхностный рак, либо макроскопически рост рака желудка был инфильтративным

Стадия рака желудка у больных, перенесших гастрэктомию, представлена в таблице 6,

Таблица 6

Стадия рака желудка в группах исследованных больных.

Стадия рака желудка Количество больных

I группа (п=135) II группа (п=67) III группа (п=54)

абс. % абс. % абс. %

I стадия 29 21,5 12 17,9 10 18,5

II стадия 22 16,3 13 19,4 10 18,5

III стадия 61 45,1 28 41,2 23 42,6

IV стадия 23 17 14 20,9 12 22,2

Сравниваемые группы не имели достоверных различий по количеству больных различных стадий рака желудка (р>0,05)

Гистологический вариант опухоли определялся по преобладающему компоненту У превалирующей части больных (75,3%) гистологически выявлены «агрессивные» формы рака пертневидноклеточная и низкодифференцированная аденокарцинома Высоко- и умереннодиф-ференцированные папиллярные и тубулярные аденокарциномы встречались достаточно редко, составляя вместе 19,2%

По гистологическому строению новообразований сравниваемые группы были однородными (р>0,05)

Комбинированные операции были выполнены у 228 больных, что составило 89,1% . Чаще всего удалялась селезенка (94,7%) По требованиям Японской классификации, спленэктомия является обязательной составляющей лимфаденэктомии в объеме 02 при опухолях верхней и средней третей желудка, что в свою очередь чаще всего является показанием к гастрэктомии Довольно-таки частой комбинированной операцией является дистальная резекция поджелудочной железы (14,1%), показанием к которой являлось прорастание

и

капсулы или самой ткани поджелудочной железы Удаление абдоминального отдела пищевода при выполнении гастрэктомии производится нами всегда Указанные в таблице 89 случаев удаления нижней трети пищевода отмечены в связи с тем, что резецировалась вся нижняя треть пищевода Так как абдоминальный отдел пищевода удаляется во всех случаях гастрэктомии, не используются методики, при которых формируются муфтообразные анастомозы У 8 больных опухоль инфильтрировала брыжейку толстой кишки с инвазией средней ободочной артерии, у остальных 5 пациентов прорастала непосредственно в толстую кишку

Данные о комбинированных операциях в исследуемых группах представлены в таблице 7

Таблица 7

Комбинированные операции у больных, перенесших гастрэктомии» в

исследуемых группах.

Комбинированная операция Количество больных

I группа (п=135) II группа (п=67) III группа (п=54)

абс. % абс. % абс. %

Спленэктомия 109 80,7 60 89,6 47 87

Резекция н/3 пищевода 31 23 14 20,9 44 81,5

Холецистэктомия (с1е рпгклр) 18 13,3 13 19,4 11 20,4

Дистальная резекция поджелудочной железы 6 4,4 5 7,4 5 9,3

Плоскостная резекция поджелудочной железы 7 5,2 5 7,4 4 7,4

Резекция печени 5 3,7 2 3 3 5,5

Резекция мезоколон 3 2,2 2 3 2 3,7

Резекция диафрагмы 3 2,2 1 1,5 1 1,9

Резекция толстой кишки 2 1,5 0 0 1 1,9

Статистически достоверные различия в частоте выполнения резекции нижней трети пищевода выявлены между больными I и III групп (р<0,05), а

так же между больными И и III групп (р<0,05) Данный факт связан с тем, что одним из показаний к выполнению однорядного анастомоза являлась высокая резекция пищевода В частоте других выполненных комбинированных операций статистически достоверных различий не выявлено (р>0,05) Результаты проведенных гастрэктомий представлены в таблице 8

Таблица 8

Результаты гастрэктомий.

Результаты гастрэктомий Количество больных

абс. кол-во %

Послеоперационный период без осложнений 161 62,9

Наличие осложнений в послеоперационном периоде 80 31,2

Летальный исход 15 5,8

Как видно из таблицы 8, в 62,9% послеоперационный период протекал гладко Всего различные послеоперационные осложнения возникли у 80 пациентов, что составило 31,2% Летальный исход отмечен у 5,8% больных Виды хирургических осложнений и их частота представлены в таблице 9

Таблица 9

Частота хирургических осложнений.

Вид хирургических осложнений Количество больных

абс. кол-во %

Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза 22 8,6

Абсцесс брюшной полости 14 5,5

Панкреатит 12 4,7

Нагноение раны 8 3,1

Кишечная непроходимость 3 1,2

Анастомозит 1 0,4

Внутрибрюшное кровотечение 1 0,4

Всего 54 21,1

Частота хирургических осложнений составила 21,1% случаев Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза отмечена у 8,6% Такие осложнения, как Ру-стаз синдром, острый рефлюкс-эзофагит и несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки мы не наблюдали Нормализация перистальтики, которую мы фиксировали при отхождении газов через задний проход, исчезновении тимпанита и вздутия в гипогастрии, аускультативном выслушивании перистальтических шумов у подавляющего большинства больных (202 пациента - 78,9%) наступила в течении 4-х суток после операции. Зависимости сроков восстановления перистальтики от метода формирования эзофагоеюноанастомоза не отмечено

Причины летальных исходов в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице 10

Таблица 10

Причины летальных исходов в раннем послеоперационном периоде.

Причины летальных исходов Количество больных

абс. кол-во %

Недостаточность пищеводно-тонкокишечного анастомоза 7 2,7

Гнойно-инфекционные осложнен ля 7 2,7

Тромбоэмболия легочной артерии 1 0,4

Всего 15 5,8

В раннем послеоперационном периоде из 256 больных умерло 15 (5,8%) пациентов Причиной смерти явились: несостоятельность пищеводно-тонкокишечного анастомоза - 7 (2,73%), гнойно-инфекционные осложнения - 7 (2,7%), тромбоэмболия легочной артерии - у 1 больного (0,4%).

Частота развития послеоперационных осложнений после гастрэктомии в разных группах больных представлена в таблице 11

Таблица 11

Частота развития послеоперационных осложнений после гастрэктомии.

Вид пищеводно-кишечного анастомоза Кол-во больных Кол-во больных с развившимися осложнениями Частота развития осложнений

По Березкину-Цацаниди 135 52 38,5±4,2

Со швом Березова 67 15 22,4±5,1

Однорядный 54 13 24,1±5,8

Наибольшее количество осложнений отмечается в группе со сформированным анастомозом по Березкину-Цацаниди Выявлена статистически достоверная разница между частотой осложнений в первой и второй группах больных (р<0,05), между первой и третьей группами пациентов (р<0,05) Статистически достоверной разницы между группой с анастомозом со швом Березова и группой с однорядным узловым анастомозом не выявлено (Р>0,05)

В таблице 12 представлена частота развития хирургических осложнений в зависимости от способа формирования эзофагоеюноанастомоза

Таблица 12

Частота развития хирургических осложнений в зависимости от

способа формирования эзофагоеюноанастомоза.

Вид пищеводно-кишечного анастомоза Всего больных Кол-во больных с хирургическими осложнениями Кол-во летальных исходов

абс. кол. % абс. кол. %

По Березкину-Цацаниди 135 45 33,3±4,1 10 7,4±2,3

Со швом Березова 67 10 14,9±4,4 2 3±2,1

Однорядный 54 8 14,8±4,8 1 1,9±1,4

Как видно из таблицы 12, различие в частоте развития хирургических осложнений во второй и третьей группах статистически недостоверно (р>0,05), в группе с анастомозом по Березкину-Цацаниди частота развития хирургических осложнений встречается более чем в два раза по сравнению со второй и третьей группами(р<0,05) Выявлена статистически достоверная разница между частотой хирургических осложнений в первой и второй группах больных (р<0,05), между первой и третьей группами пациентов (р<0,05)

Наименьшее количество летальных исходов связанных с хирургическими осложнениями отмечено в группе с однорядным узловым эзофагоеюноанастомозом Выявлена статистически достоверная разница между частотой развития летальных исходов от «хирургических» осложнений в I и III группах (р<0,05), статистически достоверной разницы в частоте развития летальных исходов связанных с «хиругическими» осложнениями между I и II группами не выявлено (р>0,05)

В зависимости от способа формирования эзофагоеюноанастомоза, пациенты с несостоятельностью данного соустья и количеством летальных исходов распределились следующим образом (таблица 13)

Таблица 13

Частота несостоятельности пищеводно-тонкокишечного анастомоза

в зависимости от способа его наложения.

Вид пищеводно-кишечного анастомоза Всего больных Кол-во больных с несостоятельностью эзофагоеюноанастомоза Кол-во летальных исходов

абс. кол-во % абс. кол-во %

По Березкину-Цацаниди 135 13 9,6±2,5 6 4,4±1,8

Со швом Березова 67 3 4,5±2,5 0 0

Однорядный 54 6 11,1±4,3 1 1,9±1,9

Несостоятельность пищевод то-кишечного анастомоза возникла в 22 случаях, в 19 из которых опухолью были поражены проксимальные отделы желудка Это обстоятельство подтверждает, что развитие несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза при проксимально расположенных опухолях желудка и выполнении гастрэктомии встречаются чаще Главной причиной этого является необходимость высокой резекции пищевода и формирование анастомоза высоко в заднем средостении Несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза у больных с анастомозом по Березкину-Цацаниди развилась у 13 пациентов, у 8 из них понадобилась релапаротомия в связи с тем, что недостаточность пищеводного соустья характеризовалась выраженным ухудшением общего состояния, развитием перитонита или абсцессов брюшной полости, требующих оперативного лечения Необходимо отметить, что ни у одного пациента ни в данной группе, ни в других группах при релапаротомии, обусловленной несостоятельностью швов пищеводно-кишечного анастомоза, никогда не пытались повторно ушить дефект в анастомозе, повторно наложить соустье или резецировать участок пищевода Во всех случаях проводилась санация и дренирование средостения, брюшной полости и гнойных полостей при их наличии У остальных 5 больных лечение несостоятельно!.™ проводилось консервативно У двух из них несостоятельность была выявлена только рентгенологически

Больным со швом Березова, у которых развилась недостаточность эзофагоеюноанастомоза, релапаротомия была выполнена во всех трех случаях Обращает на себя внимание низкая частота развития несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза в данной группе больных - 4,5% Необходимо отметить, что во всех трех случаях развившейся несостоятельности анастомоза была резецирована нижняя треть пищевода и анастомоз накладывали высоко в заднем средостении

Из 6 больных с выявленной несостоятельностью однорядного эзофагоеюноанастомоза релапаротомия понадобилась только у одного У 2

пациентов проводилась пункция абсцесса под УЗ-контролем У 3 больных несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза была клинически незначима и диагностировалась только рентгенологически в виде коротого «усика» контрастного вещества, при отсутствии клинических проявлений и реакции крови, данное состояние было ликвидировано консервативно При выполнении последних 26 гастрэктомий с формированием однорядного анастомоза не отмечено ни одного случая несостоятельности эзофагоеюноанастомоза Данное обстоятельство мы связываем с тем, что детально разработана методика формирования анастомоза

Летальных исходов, связанных с несостоятельностью швов пищеводно-кишечного анастомоза, как видно из таблицы 13, в группе больных, где использовалась методика формирования эзофагоеюноанастомоза со швом Ю Е Березова, не было Наибольшее количество летальных исходов, связанных с несостоятельностью соустья, отмечено в группе больных с анастомозом со швом по Еерезкину-Цацаниди Выявлена статистически достоверная разница между частотой случаев летальных исходов от несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза между первой и второй группами (р<0,05) Между второй и третьей группами больных статистически достоверной разницы не выявлено (р>0,05)

Заключение.

Несмотря на достижения современной хирургии, ведущей причиной смертности после гастрэктомии является несостоятельность швов пищеводно-тонкокишечного анастомоза Это грозное осложнение в 20% и выше служит основной причиной летальных исходов Ведущее значение в возникновении несостоятельности эзофагеюноанастомоза придается следующим факторам-неблагоприятные анатомо-физиологические особенности пищевода (отсутствие серозного покрова, особенности строения мышечной оболочки, особенности кровоснабжения, отсутствие физиологического покоя в месте расположения

пищеводно-тонкокишечного анастомоза), сравнительно легкая травматизация тканей при мобилизации, снижение пластических и регенераторных свойств тканей у онкологических больных, инфицирование по линии соустья К несостоятельности также приводят и ятрогенные факторы натяжение сшиваемых органов, грубое обращение с тканями, избыточная мобилизация пищевода или тонкой кишки, избыточное или недостаточное затягивание узлов, повторное наложение анастомоза при неудачной попытке его создания, резекция пищевода по опухоли, ошибки ведения больного в раннем послеоперационном периоде Наиболее действенньм мероприятием по профилактике несостоятельности швов эзофагоеюноанастомоза является выбор оптимального метода его формирования и тщательное соблюдение всех технических аспектов во время его наложения Несмотря на наличие более 90 различных способов и модификаций пищеводно-кишечных анастомозов, в настоящее время нет одной методики, устраивающей всех хирургов, что свидетельствует об отсутствии универсального способа

Таким образом, на основании полученных нами данных наиболее надежным анастомозом, соответствующим основным требованиям предъявляемым к пищеводно-кишечному анастомозу, является анастомоз со швом Березова Учитывая, что при инфильтративном типе роста опухолей желудка проксимальной локализации резецируется нижняя треть пищевода, соустье формируется высоко в заднем средостении и наложить анастомоз со швом Березова не предоставляется возможным или его формирование будет достаточно сложным В трех случаях, когда развилась несостоятельность швов пищевода в группе больных со швом Березова, была как раз та ситуация, когда резецировалась нижняя треть пищевода и анастомоз формировался высоко в заднем средостении В данных ситуациях мы считаем целесообразным наложение однорядного эзоагоеюноанастомоза

Выводы.

I. Сопоставление используемых в ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН методик формирования пшцеводно-кишечных анастомозов доказало наличие статистически достоверной разницы между ними в контексте развития несостоятельности пищеводно-кишечного шва и развития хирургических послеоперационных осложнений

2 При изучении непосредственных результатов формирования пшцеводно-кишечных анастомозов выявлено наибольшая частота развития хирургических осложнений отмечена в группе больных с анастомозом по Березкину-Цацаниди (р<0,05), наименьшее количество летальных исходов, связанных с хирургическими осложнениями, отмечено в группе с однорядным узловым еюноанастомозом (р<0,05), выявлена статистически достоверная разница между частотой развития летальных исходов от хирургических осложнений в группе больных с анастомозом по Березкину-Цацаниди и в группе с однорядным эзофагоеюноанастомозом (р<0,05)

3 Анастомоз со швом Березова является оптимальным вариантом формирования эзофагоеюноанастомоза' выявлена статистически достоверная разница между частотой детальны* исходов от несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза между больными с анастомозом по Березкину-Цацаниди и с анастомозом со швом Березова (р<0,05); выявлена статистически достоверная разница между частотой развития случаев хирургических осложнений между больными с анастомозом по Березкину-Цацаниди и с анастомозом со швом Березова (р<0,05) Анастомоз со швом Березова наиболее соответствует требованиям, предъявляемым к пищеводно-кишечным анастомозам

4 По частоте случаев развития хирургических осложнений, частоте развития несостоятельности пишеводно-кишечного анастомоза и частоте случаев летальных исходов от несостоятельности пищеводно-кишечного

анастомоза между больными с однорядным узловым анастомозом и анастомозом со швом Березова статистически достоверной разницы не выявлено (р>0,05) Данный факт свидетельствует о правомочности использования вертикального однорядного узлового анастомоза у больных раком желудка

Практические рекомендации.

1 При формировании пищеводно-кишечного соустья необходимо отдавать предпочтение анастомозу со швом Березова, так как наименьшая частота развития несостоятельности и отсутствие летальных исходов при развившей несостоятельности пищеводно-кишечного соустья отмечены в этой группе

2 В случаях, когда имеются сомнения в возможности качественного наложения второго ряда швов, при атрофии стенки пищевода, выраженном несоответствии диаметра пищевода и тонкой кишки, а так же высокой резекции пищевода необходимо отдать предпочтение однорядному эзофагоеюноанастомозу

3 Учитывая наибольшую частоту случаев летальных исходов от несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза по методу Березкина-Цацаниди, не рекомендуем использовать его в настоящее время

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Черноусов ФА, Гучаков РВ Сравнительная оценка способов формирования эзофагоеюноанастомоза при гастрэктомии Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века Материалы конференции РНЦХ РАМН, Москва, 2004 С 131

2. Черноусов Ф А, Гучаков Р В Сравнительная оценка способов формирования эзофагоеюноанастомоза при гастрэктомии Всероссийская конференция хирургов, посвященная 85-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Рашита Паштаевича Аскерханова Махачкала, 27-28 октября 2005 С 201

3. Черноусов ФА, Гучаков РВ Результаты различных способов формирования пищеводно-кишечных анастомозов Материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского форума «Санкт-Петербург - Гастро - 2007», 2007, №1-2, С 119

4. Гучаков Р В, Черноусов Ф А. Методы формирования эзофагоеюноанастомоза при гастрэктомии «Анналы хирургии» №4 -2007г., С. 32-36

5. Черноусов А Ф, Гучаков Р В Методики реконструкции и способы формирования анастомозов после гастрэктомии при раке желудка «Хирургия» №1 - 2008г, С 58-62

Тип ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН Зак №60 Тир 100 экз

Актуальность проблемы:

В структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает второе место и остается одной из самых важных проблем клинической онкологии. Результаты лечения больных раком желудка остаются неудовлетворительными вследствие большого количества осложнений, высокой послеоперационной летальности и низких показателей пятилетней выживаемости (Мерабишвили В.М., 2001). Оперативное вмешательство является ведущим методом лечения рака желудка, а гастрэктомия занимает одно из главных мест в арсенале хирургов (Жерлов Г.К., 2001; Мерабишвили В.М., 2001). Одним из самых ответственных этапов гастрэктомии является наложение эзофагоеюноанастомоза (Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Жерлов Г.К., 2005). Частым и грозным осложнением гастрэктомии является несостоятельность пищеводно-тонкокишечного анастомоза, стоящая на первом месте в структуре причин летальности в раннем послеоперационном периоде (Леванов А.В., 1999; Скотарев Н.П. 1999; Жерлов Г.К., 2001; Nitu V at al., 2005; Iwata T at al., 2006). Это осложнение развивается у 1,5-25% оперированных больных (Черноусов А.Ф. с соавт., 2004; Sasako М., 1997; Schardey НМ at al., 1998; Doglietto GB at al., 2004). Комплекс мероприятий, направленный на лечение несостоятельности пищеводных анастомозов, зачастую не приносит успеха. Летальность среди больных с несостоятельностью пищеводных анастомозов достигает 25-100% (Петровский Б.В., 1950; Карабанов Г.Н., 1997; Давыдов М.И. и соавт., 1998; Isguder AS, 2005). На развитие несостоятельности пищеводно-тонкокишечного анастомоза оказывает влияние большое количество факторов, однако ведущую роль играет метод формирования соустья. Несмотря на большое количество предложенных методик, среди хирургов нет единого мнения об оптимальном способе формирования эзофагоеюноанастомоза. В настоящее время сохраняется актуальность исследований, направленных на разработку и совершенствование методов формирования пищеводно-кишечного анастомоза.

Цель исследования:

Улучшить результаты гастрэктомии путем выбора наиболее оптимального вида эзофагоеюноанастомоза.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ трех методов формирования пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии, используемых в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

2. Изучить непосредственные результаты применения различных методов формирования эзофагоэнтероанастомоза.

3. Определить оптимальный вариант пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии в зависимости от интраоперационных обстоятельств.

4. Обосновать возможность и целесообразность применения однорядного шва при эзофагоеюностомии после гастрэктомии.

Научная новизна.

Проведён анализ эффективности широко используемых методик формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза после гастрэктомии в сравнении с однорядным эзофагоеюноанастомозом. Впервые представлен анализ применения вертикального однорядного анастомоза на большом количестве наблюдений. Доказано, что ведущей причиной развития несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза является использование технически несовершенных методик. Выявлена зависимость частоты развития послеоперационных осложнений от способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза. Обосновано применение однорядного анастомоза.

Практическая ценность.

На основе исследования проведена сравнительная характеристика трёх способов формирования пищеводно-тонкокишечного соустья. Анализ используемых методик показал преимущества и недостатки используемых способов формирования эзофагоэнтероанастомоза как в плане развития несостоятельности швов, так и в частоте развития хирургических осложнений.

Выявлены преимущества однорядного эзофагоеюноанастомоза при формировании его после высокой резекции пищевода, при выраженном несоответствии диаметра пищевода и тонкой кишки, а так же при атрофии стенки пищевода.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты проведенного исследования используются в практической работе отделения хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Апробация результатов исследования:

Результаты исследования представлены на научной конференции «9-й Международный Славяно-Балтийский научный форум "Санкт-Петербург — Гастро-2007" 17.05.2007 года, апробация диссертации проведена на конференции отдела торакоабдоминальной хирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН 19.10.2007 года.

Публикации:

По материалам проведённого исследования опубликовано 5 печатных работ, из них 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 101 странице машинописного текста, содержит оглавление, введение, 4 главы. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками, содержит 32 таблицы. Указатель литературы включает 144 источника, из них 77 работ отечественных и 67 иностранных авторов.

Выводы.

1. Сопоставление используемых в ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН методик формирования пищеводно-кишечных анастомозов доказало наличие статистически достоверной разницы между ними в контексте развития несостоятельности пищеводно-кишечного шва и развития хирургических послеоперационных осложнений.

2. При изучении непосредственных результатов формирования пищеводно-кишечных анастомозов выявлено: наибольшая частота развития хирургических осложнений отмечена в группе больных с анастомозом по Березкину-Цацаниди (р<0,05); наименьшее количество летальных исходов, связанных с хирургическими осложнениями, отмечено в группе с однорядным узловым еюноанастомозом (р<0,05); выявлена статистически достоверная разница между частотой развития летальных исходов от хирургических осложнений в группе больных с анастомозом по Березкину-Цацаниди и в группе с однорядным эзофагоеюноанастомозом (р<0,05).

3. Анастомоз со швом Берёзова является оптимальным вариантом формирования эзофагоеюноанастомоза: выявлена статистически достоверная разница между частотой летальных исходов от несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза между больными с анастомозом по Березкину-Цацаниди и с анастомозом со швом Березова (р<0,05); выявлена статистически достоверная разница между частотой развития случаев хирургических осложнений между больными с анастомозом по Березкину-Цацаниди и с анастомозом со швом Березова (р<0,05). Анастомоз со швом Берёзова наиболее соответствует требованиям, предъявляемым к пищеводно-кишечным анастомозам.

4. По частоте случаев развития хирургических осложнений, частоте развития несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза и частоте случаев летальных исходов от несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза между больными с однорядным узловым анастомозом и анастомозом со швом Березова статистически достоверной разницы не выявлено (р>0,05). Данный факт свидетельствует о правомочности использования вертикального однорядного узлового анастомоза у больных раком желудка.

Практические рекомендации:

1. При формировании пищеводно-кишечного соустья необходимо отдавать предпочтение анастомозу со швом Березова, так как наименьшая частота развития несостоятельности и отсутствие летальных исходов при развившей несостоятельности пищеводно-кишечного соустья отмечены в этой группе.

2. В случаях, когда имеются сомнения в возможности качественного наложения второго ряда швов, при атрофии стенки пищевода, выраженном несоответствии диаметра пищевода и тонкой кишки, а так же высокой резекции пищевода необходимо отдать предпочтение однорядному эзофагоеюноанастомозу.

3. Учитывая наибольшую частоту случаев летальных исходов от несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза по методу Березкина-Цацаниди, не рекомендуем использовать его в настоящее время.

88