Антирефлюксный пищеводно-тонкокишечный анастомоз в хирургии рака желудка

Габричидзе, Петр Нугзарович

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Антирефлюксный пищеводно-тонкокишечный анастомоз в хирургии рака желудка

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Габричидзе, Петр Нугзарович Ростов-на-Дону 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Антирефлюксный пищеводно-тонкокишечный анастомоз в хирургии рака желудка

На правахрукописи

Габричидзе Петр Нугзарович

АНТИРЕФЛЮКСНЫЙ ПИШЕВОДНО-ТОНКОКИШЕЧНЫЙ АНАСТОМОЗ В ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗ РФ, ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА АКАДЕМИК РАМН Ю.С. СИДОРЕНКО

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

-член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор В.Ф. Касаткин

-доктор медицинских наук Н.А. Максимова

- доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Чирвина

доктор медицинских наук, профессор И.И. Кательницкий

Ведущая организация: Воронежская государственная

медицинская академия

Защита состоится. 2004 г. в/^часов на заседании диссертационно-

го совета Д 208. 083. 01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ.

Автореферат разослан .. 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Рак желудка является второй по частоте формой злокачественных новообразований. Ежегодно в мире регистрируется 798 тыс. (9,9%) новых случаев и 628 тыс. (12,1%) смертей от этого заболевания.

В России среди первых причин смерти от злокачественных новообразований у лиц старше 60 лет после рака легкого и молочной железы является рак желудка, а по частоте выявляемости рак желудка устойчиво занимает 2-е ранговое место.

. Несмотря на значительные достижения в хирургии рака желудка в последнее время, применение комбинированных методов лечения, успехи в ранней диагностике, на сегодняшний день, нет основания признать результаты хирургического лечения этого контингента больных удовлетворительными. Об этом говорят достаточно высокие цифры послеоперационной летальности 15-20%, низкие показатели операбельности и резекта-бельности, составляющие в среднем 45-62,1% (Давыдов М.И. и соавт., 2002; Арутюнян Г.А. и соавт., 1999; Okajima К. et. al., 1995). Отмечается большое количество послеоперационных осложнений, а показатели 5-летней выживаемости незначительно превышают 20% от числа оперированных больных (Черноусов А.Ф., 1994; Зырянов Б.Н. и соавт., 1995; Maruyama К. et. al., 1995).

Гастрэктомия, является на настоящий момент, основным методом лечения рака желудка. Со времени первой успешной гастрэктомии произведенной C.Schlatter в 1897 г по настоящий момент самым грозным осложнением в ранние сроки после этой операции является несостоятельность пищеводно-тонкокишечного анастомоза, по данным различных авторов, многие десятки лет она составляет от 11 - 15 до 50 - 60% (Мамонтов А.С. и соавт., 1996; Sha-hian D.M. et al., 1999). Комплекс мероприятий направлен-

ный на лечение несостоятельности пищеводных анастомозов, в большинстве случаев не приносит успеха. Летальность среди больных с несостоятельностью пищеводных анастомозов достигает 70-100% (Петровский Б.В., 1950; Петровский Б.Е., 1961; Странадко Е.Ф., .1980; Черноусое А.Ф. и соавт., 1999; Карабанов ГЛ., 1997).

Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка, он по-прежнему занимает ведущее место в структуре онкологических болезней (Демин Д.И. и соавт., 2002). Ежегодная выявляемость составляет 35,3 на 100 000 населения (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2003).

В последнее время отмечается увеличение продолжительности жизни больных после гастрэктомии (Давыдов М.И., Лагошный А.Т., 1996; Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., 2002). Благодаря современным методам диагностики позволяющим распознавать рак желудка на ранних стадиях, после своевременной операции показатели 5 -10 - летней выживаемости достигают 70 - 85% (Денисов Л.Е., 1999; Репин В.И., Гудков О.С., 2002). Однако отдаленным результатам эзофагоэнтеропластики после гастрэктомии в ряде случаев сопутствует инвалидность больных в связи с развитием реф-люкс-эзофагита (8,2 - 95,3%) и рубцовой стриктуры анастомоза (6,5 -22,4%) (Дурлештер В.М., 1999; Демин Д.И., 2003).

Из этого следует, что поиск новых способов формирования эзофаго-энтероанастомозов, позволяющих снизить риск развития рефлюкс-эзофагита и рубцовой стриктуры соустья, сохраняет свою актуальность

Целью проведенного исследования явилось улучшение отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка путем применения методики, предупреждающей развитие рефлюкс-эзофагитов и Рубцовых стриктур пищеводно-тонкокишечных анастомозов.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач.

1. Изучить по материалам торакоабдоминального отделения Ростов-

ского научно-исследовательского онкологического института частоту развития рефлюкс-эзофагитов и рубцовых стриктур пищеводно-тонкокишечных анастомозов у больных, радикально оперированных по поводу рака желудка за период с 1987г. по 2003 г.

2. Разработать способ предупреждения рефлюкс-эзофагитов и рубцовых стриктур эзофагоеюноанастомозов у больных, оперированных по поводу рака желудка.

3. Разработать показания к использованию антирефлюксного эзофа-гоеюноанастомоза в клинике.

4. Оценить эффективность разработанного хирургического способа в профилактике развития рефлюкс-эзофагита и рубцовой стриктуры анастомоза.

Научная новизна работы.

Впервые разработан и применен в клинике способ, позволяющий наложить антирефлюксный эзофагоеюноанастомоз (положительное решение № 2001128044/14(029973) о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ предупреждения рефлюкса» от 04.06.02 г.), предупреждающий развитие рефлюкс-эзофагита и рубцовой стриктуры соустья.

Практическая значимость работы.

В хирургическую практику внедрен способ, позволяющий предупредить развитие рефлюкс-эзофагита и рубцовой стриктуры соустья. Применение в клинике разработанного способа улучшает качество жизни пациентов, способствует их социальной реабилитации. Техническая простота способа позволяет широко внедрить его в практику онкологических стационаров.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный способ наложения эзофагоэнтероанастомоза внедрен в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ), хирургические клиники Ростовского госу-

дарственного медицинского университета (Рост ГМУ), кафедры онкологии Рост ГМУ, онкодиспансеров г. Ростова-на-Дону, г. Таганрога. Обучено 4 специалиста на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту.

Инвагинационные эзофагоэнтероанастомозы. наряду с высокой надежностью и простотой формирования имеют склонность к рубцеванию. Сочетание инвагинационного соустья с антирефлюксным слизисто-подслизистым клапаном позволяет, сохраняя простоту и надежность, избежать рубцевания анастомоза.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VI региональной научно-практической конференции молодых ученых (г.Ростов-на-Дону, 2003).

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 12.02.2004 г.

Публикации: материалы диссертации опубликованы в 5 печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 137 отечественных и 60 зарубежных источника. Работа содержит 24 таблицы и 53 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 1987 по 2003 год оперировано 1390 больных раком желудка, которым на реконструктивном этапе выполняли эзофагоэнтеропластику с формированием инвагинационного пищеводно-кишечного анастомоза. В 10,0% случаев у пациентов имелось умеренное расширение пищевода - следствие предшествующей дисфагии, рефлюкс-эзофагит с утолщением и ригидностью стенки пищевода. Именно у этих больных была отмечена склонность к рубцеванию соустий в послеоперационном периоде.

До 1999 года в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института применялись две основные методики формирования эзофагоэнтероанастомозов. При удовлетворительном локальном кровотоке концевого участка трансплантата в случае крупнопетлистого ветвления кишечных артерий, а также при мелкопетлистой форме ветвления сосудов применялась методика формирования анастомоза по Березову-Цацаниди. Наличие рефлюкс-эзофагита и умеренное расширение пищевода при этом не учитывалось. Эти больные начиная с 1994 года были включены в контрольную группу (27 пациентов).

При рассыпном типе кровоснабжения кишечного трансплантата, в случаях недостаточности локального кровотока концевого участка трансплантата у пациентов с крупнопетлистым ветвлением кишечных артерий, а также при значительной разнице диаметров сшиваемых органов накладывали анастомозы конец в петлю, которые надежно профилактировали реф-люкс кишечного содержимого в пищеводе, не подвергались рубцеванию (Касаткин В.Ф., Кит О.И., 1999,2000,2001).

С 1999 года в торакоабдоминальном отделении РНИОИ при наличии предрасполагающих к рубцеванию факторов: рефлюкс-эзофагит и/или умеренное расширение пищевода вследствие предшествующей дисфагии, утолщение стенок пищевода - при удовлетворительном локальном кровотоке концевого участка трансплантата инвагинационный анастомоз по Бе-резову-Цацаниди дополняли антирефлюксным слизисто-подслизистым клапаном. Эти больные (34 пациента) составили основную группу.

Основную группу составили 34 пациента, оперированные с 1999 по 2003 год, которым при наличии факторов, предрасполагающих к рубцеванию: умеренное расширение пищевода вследствие предшествующей дис-фагии (разницы диаметров пищевода и трансплантата не более чем 2 : 1), рефлюкс-эзофагит с утолщением и регидностью стенок пищевода, - формировали инвагинационный эзофагоэнтероанастомоз со слизисто-подслизистым клапаном.

Наибольшее количество пациентов (17, 50,0%) вошло в возрастную группу от 51 до 60 лет. Больных молодого возраста (до 50 лет) и больных старшей возрастной группы было шесть, 17,6%, и восемь, 23,6%, соответственно.

Мужчин было 23, женщин - 11, соотношение мужчин и женщин 2,3:1..

Распределение больных по результатам послеоперационного патоги-стологического исследования и данным интраоперационного обследования, согласно классификации Международного противоракового союза (V издание) представлено в табл. 1,2.

У большинства больных основной группы была умереннодифферен-цированная аденокарционома (47,1%). У более чем 50% больных (55,8%)

была ША и ШБ стадии заболевания. Дисфагия I и II степени имелась у 30 пациентов (88,2%).

Таблица 1

Гистологическая структура опухолей в основной группе пациентов (п = 34)

Патологический тип опухоли Абсолютное число Процент

Высокодифференцированная аденокарцинома 6 17,6

Умереннодифференцированная аденокарцинома 16 47,1

Низкодифференцированная аденокарцинома 5 14,7

Недифференцированный и перстневиднокле- 4 11,8

точный рак

Плоскоклеточный рак 3 8,8

Всего 34 100

Таблица 2

Распределение больных основной группы по стадии заболевания (п = 34)

Стадия заболевания . ТОМ Абсолютное число Процент

Т2м, 2 5,9

II стадия Т3М0 6 17,6

Всего 8 23,5

т2м2 2 5,9

ТзЫ, 3 8,8

ША стадия и стадия ШБ 6 17,6

Т4Ы0 8 23,5

Всего 19 55,8

2 5,9

IV стадия Т4Ы, 5 14,8

Всего 7 20,7

Всего 34 100

Наряду с операцией на желудке удаление или резекция еще одного органа произведена в 4 (11,8 %) случаях, двух органов - в 3 (8,8 %).

Большинство больных с сопутствующей патологией страдало различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы - 21 (61,8 %).

На втором месте по частоте после заболеваний сердечно-сосудистой системы находились заболевания дыхательной системы. С этой патологией. было 16 (47,1 %) больных, в том числе у 2 (5,9 %) пациентов заболевания дыхательной системы сопровождались явлениями дыхательной недостаточности и еще у 1 (2,9 %) - легочно-сердечной недостаточности 1 степени.

Контрольную группу составили 27 больных раком желудка, оперированных в торакоабдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института в период с 1994 по 1998 год, которым при наличии факторов, предрасполагающих к рубцеванию эзофагоэнтероанастомоза, формировали стандартные инвагинационные соустья по Березову-Цацаниди.

Наибольшее число пациентов (11, 40,7%) вошло в возрастную группу от 51 до 60 лет. Больных молодого возраста (до 50 лет) и больных старшей возрастной группы было 7 (25,9 %) и 9 (33,3 %) соответственно.

Мужчин было 18, женщин - 9, соотношение мужчин и женщин 2:1.

Распределение больных по результатам послеоперационного патоги-стологического исследования и данным интраоперационного обследования согласно классификации Международного противоракового союза (V издание) представлено в табл. 3 и 4.

У большинства больных контрольной группы была умереннодиффе-ренцированная аденокарцинома (55,6%). Третья А и третья Б стадии заболевания имелись у 51,9% пациентов.

Дисфагия I и II степени имелась у 24 больных (88,9 %).

Таблица 3

Гистологическая структура опухолей в контрольной группе пациентов (п = 27)

Патологический тип опухоли

Абсолютное число.

Высокодифференцированная аденокарцинома

Умереннодифференцированная аденокарцинома

Низкодифференцированная аденокарцинома

Недифференцированный и перстневиднокле-точный рак_

Плоскоклеточный рак

Всего

Таблица 4

Распределение больных контрольной группы по стадии заболевания (п = 27)

Стадия заболевания

там

Число больных -

Число больных, %

II стадия

Т,К2

Т2Г*,

ТзИо

Всего

3,7

18,5

25,9

ША стадия и стадия ШБ

IV стадия

Всего.

Т2Ы2

Т4Ы0 Всего

Т4и2 Всего

3,7

18,5

22,3

7,4 51,9 14,9 7,4 22,3 100

Наряду с операцией на желудке удаление или резекция еще одного органа произведена в 3 ( 11,1%) случаях, двух органов - в 2 (7,4 %).

Большинство больных с сопутствующей патологией страдало различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы - 18 (66,7%).

На втором месте по частоте заболеваний сердечно-сосудистой системы находились заболевания дыхательной системы. С этой патологией было 14 (51,9%) больных, в том числе у 2 (7,4 %) больных заболевания дыхательной системы сопровождались явлениями дыхательной недостаточности и еще у 2 (7,4 %) - легочно-сердечной недостаточности 1 степени.

Локальный кровоток кишечной стенки определяли методом полярографического определения рН2 при электрохимической генерации Н2 непосредственно в ткань (Демченко И. Т., 1981). С этой целью использовали контактный трехканальный электродный блок.

Исследовали локальный кровоток концевого участка трансплантата, мобилизованного для последующего формирования клапанного механизма. Показатели локального кровотока во всех случаях не должны были быть ниже 27 мл/100г/мин.

Исследование локального кровотока позволило избежать некроза слизисто-подслизистого лоскута и мышечного гребня в послеоперационном периоде за счет дифференцированного подхода к выбору размеров частей клапанного механизма в зависимости от уровня микроциркуляции.

У больных опытной группы в раннем послеоперационном периоде электрическую активность гладких мышц мышечного валика в области, эзофагоеюноанастомоза и тощей кишки регистрировали методом прямой электромиографии. При этом биоэлектрические потенциалы отводили вне-клеточно от гладкомышечного пула - функционального объединения глад-комышечных клеток. По два гибких биполярных серебряных провода-электрода фиксировали кетгутовой нитью во время операции после нало-

жения эзофагоэнтерального анастомоза к мышечному валику анастомоза и к тощей кишке. Диаметр электродов составлял 0,2 мм.

Арефлюксная функция эзофагоеюноанастомоза была изучена с использованием методики внутриполостной манометрии. При внутрипрос-ветной манометрии были определены количественные показатели сократительной активности: частота сокращений, распространение перистальтических волн, амплитуда, продолжительность и морфология сокращений пищевода (направленность распространения волн сокращений).

Внутрипросветную пищеводную и кишечную манометрию выполняли не ранее 14 дня после операции в положении больного лежа. Гибкий че-тырехканальный поливиниловый катетер вводили через нос в пищевод, а затем через анастомоз в тощую кишку.

Больные оперированы из чрезбрюшинного доступа, при этом была выполнена широкая верхнесрединная лапаротомия, обходя пупок слева. Разрез продлевали вверх слева от мечевидного отростка до тела грудины. При необходимости выполняли резекцию мечевидного отростка. Реберные дуги широко разводили модифицированными ретракторами М.З. Сигала. Данные технические приемы позволяли обеспечить удобный подход к нижней поверхности диафрагмы и абдоминальному отделу пищевода.

После удаления препарата и мобилизации тонкой кишки по Ру приступали к выбору способа формирования эзофагоэнтероанастомоза. Исследование локального кровотока концевого участка трансплантата позволяло выделить группу пациентов, которым формировали эзофагоэнтероа-настомозы конец в петлю. Это были больные с рассыпным и частично крупнопетлистым вариантами ветвления кишечных сосудов (Касаткин В.Ф., Кит О.И., 1999, 2000, 2001). Вышеуказанный способ анастомозиро-вания применялся также при выраженном несоответствии диаметров сшиваемых органов (более, чем 2:1). Антирефлюксный эффект данного соус-

тья наиболее выражен при максимальной разнице внутренних диаметров сшитых органов и связан со степенью наполнения кишечной петли.

Инвагинационный анастомоз по Березову-Цацаниди использовался при примерном соответствии диаметров сшиваемых органов, а также при неизменной стенке пищевода. Анастомоз по Березову-Цацаниди прост и надежен, что подтверждает уже более чем сорокалетний опыт его применения в различных хирургических стационарах. Антирефлюксный эффект данного соустья связан с формой инвагината, функционирующего как чернильница-непроливайка. Однако при несоответствии диаметров сшитых органов, когда «карманы» между стенкой кишки и стенкой инвагината имеют недостаточную глубину и объем, кроме того, при воспаленной, утонченной стенке пищевода вследствие предшествующего эзофагита стандартный инвагинационный анастомоз не предотвращает развития реф-люкса кишечного содержимого в пищевод. Небольшой объем «карманов» между стенкой кишки и инвагинатом при повышении давления в кишке не вызывал достаточную деформацию инвагинационного канала соустья. Ригидные и воспаленные стенки пищевода также приводили к тому, что канал инвагината не деформировался и в результате не перекрывался.

В основной группе пациентов, в которую вошли больные с умеренно расширенным пищеводом и воспалительными изменениями стенки пищевода в результате предшествующего эзофагита (факторы, предрасполагающие к рефлюксу кишечного содержимого), инвагинационный анастомоз по Березову-Цацаниди дополняли антирефлюксным клапанным механизмом, К его преимуществам следует отнести, во-первых, простоту формирования; во-вторых, чрезвычайную чувствительность к изменению давления в просвете сшитых органов; в-третьих, то, что функция клапана не зависит от состояния тканей в области анастомоза. Даже при воспалении тканей в области швов соустья, когда инвагинат становится ригидным и его канал не деформируется, клапан препятствует поступлению содержи-

мого в пищевод. Кроме того, при захлопывании клапана не происходит пропитывания швов соустья инфицированным кишечным содержимым.

Формировали антирефлюксный клапан по оригинальной методике, для этого мобилизовали серозно-мышечный и слизисто-подслизистый лоскуты тонкокишечного трансплантата.

Непосредственно под угловым зажимом рассекали серозный и мышечный слои кишки циркулярно, при этом формировался упоминавшийся ранее избыток слизисто-подслизистого слоя кишки. Далее мобилизовали тупым и острым путем лоскут серозы и мышечный лоскут от слизисто-подслизистого слоя. Отсекали избыток мышечного лоскута так, чтобы соотношение его и слизисто-подслизистого лоскута составляло примерно 1:3. При большей длине мышечного лоскута суживался просвет трансплантата в зоне антирефлюксного клапанного механизма. Отсекали слизи-сто-подслизистый лоскут от углового зажима, прямо под ним.

Затем накладывали восемь швов на одном уровне циркулярно на равных расстояниях друг от друга по периметру торцевого отверстия в кишке. При этом прошивали основание мышечного лоскута со стороны слизистой поперечно. Прошивали обеими лигатурами верхнюю треть мышечного лоскута со стороны серозы насквозь. После чего этими же лигатурами прошивали мышечный лоскут со стороны слизистой на границе средней и нижней трети насквозь, швы затягивали.

Таким образом удавалось сформировать гладкомышечный жом, сокращение которого происходило в зависимости от активности нервных ганглио-нов брыжейки. Далее накладывали восемь швов циркулярно по периметру мышечного жома для фиксации слизисто-подслизистого лоскута, формируя «лепесток» клапанного механизма. Отступали от края слизисто-подслизистого лоскута со стороны мышечного слоя на длину диаметра мышечного жома, прошивая лоскут поперечно. Обеими лигатурами прошивали мышечный жом на вершине. Этими же лигатурами вновь проши-

вали край слизисто-подслизистого лоскута, швы затягивали. Избыток серо-зы отсекали скальпелем.

Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливали наложением инвагинационного анастомоза по Березову-Цацаниди двумя рядами швов. Первый ряд накладывали отдельными узловыми швами (рис.1), второй - салазочными швами (рис. 2).

Рис. 1.Первый ряд швов пищеводного анастомоза.

Рис.2. Окончательный вид инвагинационного эзофагоэнтероанастомоза с клапанным механизмом.

При повышении внутриорганного давления в просвете тонкокишечного трансплантата подвижный лепесток клапана, состоящий из слизисто-подслизистого слоя, и мышечный валик, обладающий достаточной эластичностью и сократительной способностью, смыкаются, чем достигается изоляция линии внутреннего ряда швов пищеводно-тонкокишечного анастомоза и предупреждение рефлюкса агрессивного содержимого отводящей кишки в просвет пищевода. Таким образом, разработанный способ предупреждает развитие рефлюкс-эзофагитов и рубцовых стриктур эзофа-гоеюноанастомозов.

Результаты исследований

Проведенное электромиографическое исследование позволяет утверждать, что у больных раком желудка формирование разработанного нами клапанного механизма в области эзофагоеюноанастомоза после гастрэкто-мии сопровождалось повышением мышечного тонуса и фазной моторной активности в зоне мышечного валика и тощей кишки, синхронизацией электрогенеза в области анастомоза и в тощей кишке, что, с одной стороны, препятствовало обратному забросу кишечного содержимого в пищевод, а с другой - однонаправленному движению химуса вдоль пищеварительного тракта. Данное обстоятельство важно для организации у больных моторной деятельности стенок пищеварительного тракта в послеоперационном периоде.

У больных с выполненным арефлюксным эзофагоеюноанастомозом по сравнению с контролем базальное давление в нижней части пищевода было выше, амплитуда и скорость распространения; перистальтических волн превышала аналогичные показатели в контроле, удельный вес про-пульсивных перистальтических волн и сокращений с нормальным значением амплитуды по сравнению с контролем имел более высокую представленность. Кроме того, при выполнении синхронной манометрической

и рентгенографической регистрации у больных с арефлюксным анастомозом случаев обратного заброса кишечного содержимого в пищевод обнаружено не было. Все вышеуказанное позволяет утверждать, что сформированный у больных инвагинационный антирефлюксный эзофагоеюноана-стомоз конец в конец был функционально состоятельным.

Анализ непосредственных результатов лечения больных исследуемых групп подтвердил высокую надежность инвагинационных эзофаго-энтероанастомозов. Ни у одного из пациентов основной и контрольной групп не развилась несостоятельность пищеводного соустья.

В основной группе подциафрагмальный абсцесс развился у одного больного (2,9%) на 16 сутки послеоперационного периода.

Абсцесс был дренирован под ультразвуковым и рентгенконтролем. Эвакуировано до 150 мл гноя. В дальнейшем пациент был излечен консервативно с применением аутогемоантибиотикотерапиии (цефалоспорино-вые антибиотики III поколения). В одном случае (2,9%) на 8 сутки послеоперационного периода у больного при контрольной томографии был обнаружен подпеченочный абсцесс, вероятнее всего, нагноившаяся гематома, дренирование которого потребовало реляпаротомии.

Послеоперационный панкреатит развился у двух пациентов (5,9%). Вероятно, причиной, приведшей к его развитию, была механическая травма поджелудочной железы в ходе лимфодиссекции. В обоих случаях консервативная терапия, включавшая сандостатин, ингибиторы протеаз, спазмолитики, полное парентеральное питание, была эффективна.

Несостоятельность швов культи поджелудочной железы (2,9%) после комбинированной гастрэктомии с резекцией тела и хвоста поджелудочной железы и спленэктомией привела к формированию панкреатического свища. Свищ закрылся самостоятельно на фоне консервативной терапии на 46 сутки послеоперационного периода.

В одном случае (2,9%) через пять часов после операции у больного появилась клиника геморрагического шока, по дренажу выделялось до 800 миллиметров свежей крови. При реляпаротомии выявлен источник кровотечения - культя селезеночной артерии. Сосуд повторно лигирован. В дальнейшем послеоперационное течение было без осложнений.

Нагноение послеоперационной раны в основной группе осложнило течение послеоперационного периода шести больным (17,6%).

В контрольной группе пациентов абсцессы брюшной полости развились в двух случаях (7,4%). Подпеченочный абсцесс (3,7%) был диагностирован на 9-е сутки послеоперационного периода и дренирован в ходе реляпарото-мии. Межпетельный абсцесс (3,7%), выявленный в ходе УЗИ у больного с гектической гипертермией, потребовал реляпаротомии на 10-й день послеоперационного периода. Послеоперационный период осложнился панкреатитом в одном случае (3,7%). Панкреатит был излечен консервативно. Несостоятельность швов культи поджелудочной железы (3,7%) после комбинированной гастрэктомии привела к развитию панкреатического свища, который самостоятельно закрылся на фоне консервативной терапии.

Спаечная кишечная непроходимость (3,7%) стала причиной релапа-ротомии в одном случае.

В контрольной группе хирургические осложнения стали причиной смерти одного больного (3,7%). На 4-е сутки послеоперационного периода у больного 56 лет с сопутствующей мерцательной аритмией развился тотальный тромбоз тонкого и толстого кишечника. Реляпаротомия и попытка резекции некротизированной кишки не увенчались успехом, пациент погиб в ходе операции.

Нагноение послеоперационной раны в контрольной группе осложнило течение послеоперационного периода пяти больным (18,5%).

Проведенный анализ хирургических осложнений не выявил достоверных отличий между основной и контрольной группами.

Устройство постоянного орошения и герметизации линии швов эзо-фагоэнтероанастомоза, разработанное В.Ф. Касаткиным (а. с. № 997660 от 25.08.1982 г.), не только позволило избежать несостоятельности пищеводных соустий в контрольной и основной группах, но и сократило число гнойно-септических осложнений, связанных с субклинической микробиологической негерметичностью швов. Хирургические осложнения в исследуемых группах были одиночными и только в одном случае привели больного к смерти.

Среди терапевтических осложнений в основной и контрольной группах преобладали плевро-легочные. В основной группе погиб один больной (2,9%) от тромбоэмболии легочной артерии, в контрольной - один пациент (3,7%) от инфаркта миокарда.

Таким образом, и в контрольной, и в основной группах летальными были тромботические осложнения: мезентеральный тромбоз, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии.

Высокий риск тромботических осложнений у больных раком желудка отмечали многие исследователи (Черноусое А.Ф., 1984, 1999, 2001; Чиссов В.И., 1999; Арутюнян Т.А., 1999; Брехов Е.И., 1999 и др.). Применение синтетических гепаринов (фраксипарин) полностью не решило проблему высокой тромбоопасности для пациентов раком желудка.

Исключить развитие летальных тромботических осложнений и сократить их число, несомненно, одна их основных задач будущих исследователей. Возможно, решить вышеуказанную проблему удастся за счет сокращения числа больных местнораспространенным раком желудка с выраженными предоперационными расстройствами гомеостаза.

В контрольной группе пациентов признаки рефлюкс-эзофагита были отмечены у 18 (66,7%) больных. При эзофагоскопии у них выявлялся отек и гиперемия слизистой, которая при контакте легко кровоточила. У 8 (29,6%) пациентов были выявлены эрозии слизистой пищевода. Рубцовые

стриктуры соустий развились у 14 (51,9%) пациентов контрольной группы. В 9 (33,3%) случаях противовоспалительная консервативная терапия и бу-жирование пищевода были эффективны. Проходимость пищеводного соустья была восстановлена.

В пяти случаях (18,5%) бужирование пищевода было неэффективно, пришлось повторно оперировать пациентов.

В основной группе больных в отдаленном послеоперационном периоде рефлюкс-эзофагит был отмечен только в двух случаях при эндоскопическом обследовании (5,9%). Клиники рефлюкс-эзофагита в основной группе отмечено не было. Стеноз эзофагоэнтероанастомоза и послеоперационная дисфагия в основной группе больных не развились ни в одном из случаев. В основной группе больные уже через месяц после гастрэктомии оценивали свое физическое самочувствие близким к удовлетворительному.

Таким образом, предлагаемая методика улучшая качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, позволила избежать повторных операций и госпитализаций.

ВЫВОДЫ

1. Развитие рубцовых стриктур анастомозов после гастрэктомии и эзофагоэнтеропластики по материалам Ростовского научно-исследовательского онкологического института имеет место у 10% пациентов. В ситуациях, когда - имеется умеренное расширение пищевода и рефлюксэзофагит с утолщением и ригидностью стенки пищевода, частота Рубцовых стриктур эзофагоэнтероанастомозов при стандартных способах формирования инвагинационного соустья возрастает до 51,9%.

нию антирефлюксного клапанного механизма является снижение локального кровотока концевого участка трансплантата ниже 27 мл/1 ООгр/мин. В формировании инвагинационного механизма нет необходимости в случае неизменной стенки пищевода и примерном соответствии диаметров сшиваемых органов.

3. Применение разработанной методики формирования инвагинаци-онного анастомоза с антирефлюксным клапанным механизмом позволило достоверно (р < 0,05) сократить число рефлюкс-эзофагитов в основной группе в 10 раз (5,9%) по сравнению с контрольной (66,7%).

4. В основной группе развитие Рубцовых стриктур эзофагоэнтероа-настомозов не отмечено, в то время как в контрольной группе рубцовые стриктуры отмечены у 51,9% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании оперативных вмешательств по поводу рака желудка в ходе предоперационной фиброэзофагогастроскопии следует уделять внимание наличию рефлюкс-эзофагита, выделяя пациентов в группу риска развития рубцовой стриктуры эзофагоэнтероанастомоза.

2. При наличии у пациентов умеренного расширения пищевода вследствие предшествующей дисфагии, рефлюкс-эзофагита с утолщением и ригидностью стенки пищевода рекомендуем формировать инвагинаци-онный эзофагоэнтероанастомоз с антирефлюксным клапанным механизмом.

3. Длина створки клапана для эффективного функционирования должна быть больше или равна полутора радиусам просвета пищевода в области инвагината.

4. Длина слизисто-подслизистого лоскута для эффективного функционирования клапанного механизма должна быть равна 1,5 внутренним диаметрам пищевода в зоне инвагината.

5. Длину торцевого отрезка трансплантата (Ц) для формирования ан-тирефлюксного клапанного механизма рекомендуем вычислять по формуле: Ц = 2 см ± 1,5 ё см, где ё - диаметр пищевода в зоне инвагината.

6. Для исключения расстройств микроциркуляции в зоне антиреф-люксного клапанного механизма рекомендуем обязательно исследовать локальный кровоток, показатели которого не должны быть ниже 27 мл/100гр/мин.

7. Соотношение длины слизисто-под слизистого и мышечного лоскутов должно составлять 3:1.

8. В случае возникновения послеоперационной дисфагии для точной характеристики степени недостаточности белков в организме рекомендуем исследовать уровень трансферрина крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патент № 2195200, 17.10.2001 «Способ предупреждения рефлюкса» (соавт. Касаткин В.Ф., Максимов А.Ю., Ващенко Н.Г., Калюжный Ю.Ю.).

2. Антирефлюксный пищеводно-тонкокишечный анастомоз в хирургии рака желудка // Сборник научных работ РНИОИ. 2002. С. 152.

3. Антирефлюксный пищеводно-тонкокишечный анастомоз в хирургии рака желудка // Материалы VII съезда Российской академии естествознания. 2003. С. 186 (соавт. Кит О.И., Касаткин В.Ф.).

4. Антирефлюксный пищеводно-тонкокишечный анастомоз в хирургии рака желудка // Материалы VII Российского онкологического конгресса. 2003. С.217 (соавт. Кит О.И., Касаткин В.Ф.).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Объем 1,0 уч.-изд.-л. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 71. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

Р -5 251

Оглавление диссертации Габричидзе, Петр Нугзарович :: 2004 :: Ростов-на-Дону

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика больных основной группы.

2.2 Характеристика больных контрольной группы.

2.3. Методика регистрации локального кишечного кровотока.

2.4. Методика измерения электромиографической активности в зоне эзофагоеюноанастомоза и тощей кишки.

2.5. Методика измерения манометрических показателей в пищеводе и тощей кишке.

ГЛАВА 3. СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ АНТИРЕФЛЮКСНОГО

ЭЗОФАГОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА.

ГЛАВА 4. ЭЛЕКТРОМИОГРАФИЯ В ОБЛАСТИ

ЭЗОФАГОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА И ТОЩЕЙ КИШКИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗРАБОТАННОГО СПОСОБА.

ГЛАВА 5. МАНОМЕРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ПИЩЕВОДЕ И ТОЩЕЙ КИШКЕ ПОСЛЕ НАЛОЖЕНИЯ ЭЗОФАГОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА

ПО РАЗРАБОТАННОЙ МЕТОДИКЕ.

ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП.

6.1. Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов.

6.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных.

Введение диссертации по теме "Онкология", Габричидзе, Петр Нугзарович, автореферат

Актуальность темы исследования

Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости раком желудка, он по-прежнему занимает ведущее место в структуре онкологических болезней (Демин Д.И. и соавт., 2002). Ежегодная выявляе-мость составляет 35,3 на 100 ООО населения (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000).

В последнее время отмечается увеличение продолжительности жизни больных после гастрэктомии (Давыдов М.И., Лагошный А.Т., 1996; Чиссов В.И., Вашакмадзе JI.A., 2000). Благодаря современным методам диагностики позволяющим распознавать рак желудка на ранних стадиях, после своевременной операции показатели 5-10- летней выживаемости достигают 70 - 85% (Денисов JI.E., 1997; Репин В.И., Гудков О.С., 2002). Однако отдаленным результатам эзофагоэнтеропластики после гастрэктомии в ряде случаев сопутствует инвалидность больных в связи с развитием реф-люкс-эзофагита (8,2 - 95,3%) и рубцовой стриктуры анастомоза (6,5 -22,4%) (Дурлештер В.М., 1999; Демин Д.И., 2002).

Целью проведенного исследования определялось улучшение отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка путем применения методики, предупреждающей развитие рефлюкс- эзофаги-тов и рубцовых стриктур пищеводно-тонкокишечных анастомозов.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить по материалам торакоабдоминального отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института частоту развития рефлюкс-эзофагитов и рубцовых стриктур пищеводнотонкокишечных анастомозов у больных, радикально оперированных по поводу рака желудка за период с 1987г. по 2003 г.

2. Разработать способ предупреждения рефлюкс-эзофагитов и Рубцовых стриктур эзофагоеюноанастомозов у больных, оперированных по поводу рака желудка.

3. Разработать показания к использованию антирефлюксного эзофа-гоеюноанастомоза в клинике.

Научная новизна работы. Впервые разработан и применен в клинике способ, позволяющий наложить антирефлюксный эзофагоеюноанасто-моз (положительное решение № 2001128044/14(029973) о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ предупреждения рефлюк-са» от 04.06.02 г.), предупреждающий развитие рефлюксэзофагита и рубцовой стриктуры соустья.

Практическая значимость работы.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный способ наложения эзофагоэнтероанастомоза внедрен в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ), хирургические клиники Ростовского государственного медицинского университета (Рост ГМУ), кафедры онкологии Рост ГМУ, онкодиспансеров г. Ростова-на-Дону, г. Таганрога. Обучено 4 специалиста на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту.

Инвагинационные эзофагоэнтероанастомозы наряду с высокой надежностью и простотой формирования имеют склонность к рубцеванию. Сочетание инвагинационного соустья с антирефлюксным слизисто-подслизистым клапаном позволяет, сохраняя простоту и надежность, избежать рубцевания анастомоза.

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Публикации: материалы диссертации опубликованы в 5 печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 137 отечественных и 60 зарубежных источников. Работа содержит 24 таблицы и 53 рисунка.

Заключение диссертационного исследования на тему "Антирефлюксный пищеводно-тонкокишечный анастомоз в хирургии рака желудка"

выводы

1. Развитие рубцовых стриктур анастомозов после гастрэктомии и эзо-фагоэнтеропластики по материалам Ростовского научно-исследовательского онкологического института имеет место у 10% пациентов. В ситуациях, когда имеется умеренное расширение пищевода и рефлюксэзофагит с утолщением и ригидностью стенки пищевода, частота Рубцовых стриктур эзофагоэнтероанастомозов при стандартных способах формирования инвагинационного соустья возрастает до 51,9%.

2. Инвагинационный эзофагоэнтероанастомоз для предотвращения рубцевания необходимо сочетать с антирефлюксным клапанным механизмом при умеренном расширении пищевода и при рефлюксэзофагините с утолщением и ригидностью его стенок. Противопоказанием к формированию антирефлюксного клапанного механизма является снижение локального кровотока концевого участка трансплантата ниже 27 мл/100гр/мин. В формировании инвагинационного механизма нет необходимости в случае неизменной стенки пищевода и примерном соответствии диаметров сшиваемых органов.

3. Применение разработанной методики формирования инвагинационного анастомоза с антирефлюксным клапанным механизмом позволило достоверно (р < 0,05) сократить число рефлюкс-эзофагитов в основной группе в 10 раз (5,9%) по сравнению с контрольной (66,7%).

4. В основной группе развитие рубцовых стриктур эзофагоэнтероанастомозов не отмечено, в то время как в контрольной группе рубцовые стриктуры отмечены у 51,9% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При наличии у пациентов умеренного расширения пищевода вследствие предшествующей дисфагии, рефлюкс-эзофагита с утолщением и ригидностью стенки пищевода рекомендуем формировать инвагинационный эзофагоэнтероанастомоз с антирефлюксным клапанным механизмом.

5. Длину торцевого отрезка трансплантата (L) для формирования ан-тирефлюксного клапанного механизма рекомендуем вычислять по формуле: L = 2 см ± 1,5 d см, где d - диаметр пищевода в зоне инвагината.

7. Соотношение длины слизисто-подслизистого и мышечного лоскутов должно составлять 3:1.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Габричидзе, Петр Нугзарович

1. Аглуллин И.Р., Солнышкин А.В., Зиганшин М.И. Расширенные комбинированные операции в хирургии месгно-распространённого рака желудка // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского Съезда онкологов. Казань, 2000. Т.2. С. 93-94.

2. Алиев С.А. Хирургическая тактика при кишечной непроходимости опухолевой этиологии у пожилых больных // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1998.

3. Альтшуль А.С., Коновалов Ю.С. // Сборник трудов врачей врачебно-санитарной службы Южно-Уральской железной дороги. Челябинск, 1970. Вып. 3. С. 77-83.

4. Антух А.И. Опыт применения нозоинтестинального зонда в хирургии // Военно-медицинский журнал. 1993. №5. С. 71-72.

5. АрутюнянТ.А. Применение гелий-неонового лазера для профилактики несостоятельности швов пищеводно-кишечных соустий //Актуальные проблемы хирургии. 1999. С. 45-52

6. Арютов В.П. Применение гелий-неонового лазера для профилактики несостоятельности швов пищеводно-кишечных соустий //Актуальные проблемы хирургии. 1990. С. 45-52.

7. Арютов В.П., Катанов Е.С., Ляшко Л.С. Биологическая и физическая герметичность пищеводно-эзофагеальных анастомозов в раннем послеоперационном периоде // Ранняя диагностика и новые методы лечения хирургических заболеваний ЖКТ. Чебоксары, 1987. С. 11-14.

8. Ахметзянов Ф.Ш., Рувинский Д.М. Гастроспленэктомия при раке желудка // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. Т.2. С.96-99.

9. Ахметзянов Ф.Ш., Рувинский Д.М. Шемеунова З.Н. Однорядный пище-водно-еюнальный анастомоз // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. Т.2. С. 99-101.

10. Ю.Бабичев С.И. Тотальная гастрэктомия //М., 1963. 196 с.

11. П.Базаревич Г.Я., Уханова Ю.А. Клинико-физиологическая оценка операции спленопанкреатогастрэктомии у больных раком желудка // Вопросы онкологии. 1978. № 7. С.68-72.

12. Баскакова З.И., Мирошников Б.И., Корчемник Е.А. Несостоятельность швов пищеводного анастомоза после радикальных операций по поводу рака кардиального отдела желудка // Вестник хирургии. 1977. № з. с. 40-46.

13. Березкин Д.П., Екимов В.И., Филатов В.Н. Характеристика лечебных мероприятий при раке желудка (по материалам Всесоюзного центра по изучению эффективности лечения больных со злокачественными опухолями)//Вопросы онкологии. 1989. Т. 35. № И. С. 1323-1327.

14. Березов Ю.Е. Рак кардиального отдела желудка // М.: Медгиз. 1960.204 с.

15. Березов Ю.Е. Хирургия рака желудка // М.: Медицина. 1976. 350 с.

16. Березов Ю.Е., Курашов Р.И. О недостаточности швов пищеводно-кишечного соустья после чрезбрюшинной экстирпации желудка по поводу рака//Хирургия. 1956. № 12. С. 71-73.

17. Брехов Е.И., Мохов Е.И. Способ наложения пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии // Хирургия. 1999. №3. С.68-69.

18. Ванцян Э.Н. Хирургическое лечение рака кардии // Грудная хирургия. 1978. № 3. С. 87-89.

19. Вашакмадзе JI.A., Рак проксимального отдела желудка (принципы уточняющей диагностики и выбор метода лечения) // Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1991.46 с.

20. Виниченко А.В., Уваров И.Б., Рожнов И.И. и др. Проксимальная резекция желудка с тонкокишечной пластикой при раке желудка // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. Т.2. С. 114-115.

21. Виноградова О.И. Кровоснабжение нижней трети пищевода в условиях его мобилизации при операциях на кардии // Хирургия. 1955. № 10. С. 37-44.

22. Витебский Я.Д., Иванов Г.Г., Матвеенко М.Е., Плотников В.В., Терещенко В.Н. Особенности предоперационной подготовки больных и техники оперативных вмешательств на толстой кишке // Клиническая хирургия. 1981. № 2. С. 16-19.

23. Власов А.П. Кишечный шов в условиях нарушенного кровоснабжения //Вестник хирургии им. Грекова. 1992. №4. С. 138 -144.

24. Воздвиженский М.О., Козлов С.В., Савельев В.Н. Первичная еюногас-тропластика после гастрэктомии по поводу рака желудка // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. Т.2. С. 117-119.

25. Галстян A.M., Саакян А.М. Послеоперационные осложнения и летальность при кардиоэзофагеальном раке // Деп. рукопись онкол. науч. центр им. В.А.Фанарджяна. Ереван, 1992. 8 с.

26. Галстян А.М., Саакян А.М. Прогнозирование нерезектабельности при кардио-эзофагеальном раке // Деп. рукопись, онкол. науч. центр им В.А.Фанарджяна. Ереван, 1992. 7 с.

27. Ганул B.JI. Хирургическое и комбинированное лечение больных раком пищевода и кардиоэзофагеальным раком // Автореф. дис. . докт. мед. наук. Киев, 1982. 46 с.

28. Гервазиев В.Б., Волобуев Ю.В. Методика перитонизации и механического укрепления пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов под диафрагмой // Клиническая хирургия. 1979. №8. С.86-88.

29. Грицман Ю.Я., Даниель-Бек К.В., Розанов Ю.Л. Несостоятельность швов пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных соустий // Хирургия. 1972. № 2. С. 19-23.

30. Давыдов М.И. Современные методы диагностики и лечения рака желудка // Российский журнал гастроэнтерологии и гематологии. 1997. Т. 7. № 1.С. 35-38.

31. Давыдов М.И., Мазурин B.C., Кузьмичев В.А., Киладзе М.А. /Хирургическое и комбинированное лечение местно-распространенного кардиоэзофагеального рака//Хирургия. 1992. №.3. С.44-47.

32. Давыдов М.И., Рыбакова Н.И., Кувшинов Ю.П. Механизм распространения рака кардии на пищевод // Хирургия. 1981. № 9. С. 18-20.

33. Давыдов М.И., Саакян A.M. Прогноз хирургических осложнений при кардиоэзофагеальном раке // Деп. рукопись онкол. науч. центр им. В.А.Фанарджяна. Ереван, 1992. 7 с.

34. Демин Д.И. Инвагинационный арефлюксный пищеводный анастомоз при гастрэктомии и проксимальной резекции желудка //Автореф. дис. . канд. мед. наук. Омск, 1990. 20 с.

35. Дёмин Д.И., Минаев И.И., Уразов Н.Е. и др. Новые технологии гастрэктомии при раке желудка // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского Съезда онкологов. Казань, 2000. Т.2. С. 123-124.

36. Душанов К.П. Хирургическое лечение раны среднегрудного отдела пищевода// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. № 3. С. 76-77.

37. Еремеев А. Г., Часовских В. М. Усовершенствованный антирефлюкс-ный пищеводно-кишечный анастомоз при гастрэктомии // Хирургия. 1991. №7. С. 113-117.

38. Еремеев А.Г., Часовских В.М. Результаты применения усовершенствованного пищеводно-кишечного анастомоза и еюногастропластики при гастрэктомии // Хирургия, 1998. №10. С. 76-77.

39. Ефетов В.М., Михайлов В.В. Перитониты после радикальных операций по поводу рака желудка // Перитонит. Труды Крымского мединститута. 1984. Т. 103. С. 57-61.

40. Ефремов Н.В., Сорокина М.И., Кузнецов Н.А. и др. Профилактическое применение антибиотиков в клинике общей хирургии // Хирургия. 1991. №7. С. 137-151.

41. Жерлов Г. К. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1991. Т. 146. №1. С. 22-24.

42. Жерлов Г.К. К методике наложения внутреннего шва при операциях на пищеводе, желудке и кишечнике // Вестник хирургии. 1983. № 4. С.129.131.

43. Жерлов Г.К. Радикальное хирургическое лечение больных раком желудка // Клинич. хирургия. 1992. № 5. С. 24-26.

44. Кабан А.П. Местное применение иммобилизированных антибиотиков при гнойно-воспалительных осложнениях после хирургического лечения злокачественных новообразований органов брюшной полости. // Хирургия. 1985. № 1. С. 35-36.

45. Казанский В.И. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии // Ленинград, 1957. 168 с.

46. Каншин Н.Н., Лыткин М.И., Кныш В.Н. и др. Первый опыт наложения компрессионных анастомозов аппаратом АКА-2 при операциях на толстой кишке // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1984. №1. С. 52- 57.

47. Каншин Н.Н. Наложение компрессионных анастомозов аппаратом НЖКА с эластичными прокладками // Хирургия. 1981. №7. С. 86-89.

48. Каншин Н.Н., Быстрицкий А.Л., Яковлев С.И., Файнберг К.А., Ледене-ва В.М. Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза и обширная гнилостная флегмона мягких тканей после гастрэктомии // Вестник хирургии. 1987. № 1. С. 139-140.

49. Каншин Н.Н., Воленко А.В. и др. Аппарат ЛПК 25 для формирования пищеводно-кишечного соустья при гастрэктомии и проксимальной резекции желудка // Хирургия, 1998. №9. С. 48-49.

50. Каншин Н.Н., Лыткин М.И., Кныш В.Н. и др. Первый опыт наложения компрессионных анастомозов аппаратом АКА-2 при операциях на толстой кишке // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1984. №1. С. 52- 57.

51. Каншин Н.Н., Пермяков Н.К., Джалогония Р.А. и др. Бесшовные анастомозы в хирургии желудочно-кишечного тракта в условиях постоянного магнитного поля и без него // Архивный каталог. 1978. Т. 40. №8. С. 56-52.

52. Карякин A.M. Инфекционные осложнения в хирургии пищевода и современные возможности, их профилактика // Тезисы докладов IV расширенного пленума проблемной комиссии "Грудная хирургия". Витебск, 1988. С. 31-32.

53. Карякин A.M., Барсуков А.Е., Иванов М.А., Дорофеев Н.Р., Алиев С.А. Контроль за состоянием анастомозированных сегментов пищеварительного тракта // Вестник хирургии. 1995. Т. 154. № 1. С. 28-29.

54. Карякин А.М., Иванов М.А. Результаты использования различных вариантов пищеводно-кишечных анастомозов при гастрэктомии // Вестник хирургии. 1997. Т. 156. № 2. С. 27-29.

55. Киладзе М.А. Современные аспекты хирургического лечения рака юар-диоэзофагеалыюй области //Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1992. 36с.

56. Кириллов Ю.Б., Потапов А.А., Строева В.П. и др. Применение клея и биосовместимых соединительных элементов в хирургии // Клиническая хирургия. 1989. №1. С.62-63.

57. Кирпатовский И.Д. Кишечный шов и его теоретические основы // М.: Медицина. 1964.

58. Кицель B.C. Обоснование профилактики инфицирования брюшины через кишечный шов //Автореф. дис. канд. мед.наук. С. 6-15.

59. Клименков А.А., Тимофеев Ю.М. Результаты лечения рака желудка при резекции в зоне опухоли // Хирургия. 1991. № 5. С. 41-43.

60. Клинцевич В.Ю. Экспериментальное изучение факторов надежности кишечного шва // Клиническая хирургия. 1992. №1. С. 25-27.

61. Колченогов П.Д. К технике абдоминальной гастрэктомии по К.П. Са-пожкову с применением муфты из мезоколон // Вестник хирургии. 1957. №5. С.23-27.

62. Корепанов В.И., Мумладзе Р.Б., Марков И.Н. и др. Кишечный шов // М.: РМАПО. 1995. С. 74.

63. Корепанов В.И., Сотников В.Н., Розиков Ю.Ш., Булатов Н.Н. Ауторе-канализирующие анастомозы в хирургии пищевода и толстой кишки // Хирургия. 1993. № 5. С. 66-71.

64. Кочегаров JI.A., Прокудина Т.Н., Алимназаров Ш.А. Опыт хирургического лечения больных раком проксимального отдела желудка // Груд, хирургия. 1989. № 5. С. 74-77.

65. Кузнецов И.С., Слабожанин Б.Н., Сапранов Б.Н. и др. Способ наложения анастомоза // Хирургия. 1994. №6. С. 35-38.

66. JIay В.П. Хирургическое лечение рака желудка с формированием эзофа-годуоденоанастомоза // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1990. 46 с.

67. Кулемин В.В., Хапалов А.Н., Точилов А.А. Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов гастрэктомии при раке желудка // Советская медицина. 1981. № 10. С.40-44.

68. Кутяков М. Г., Баскаков В.А., Ермолаев В.А. Осложненный рак толстой кишки в обще хирургическом стационаре // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М., 1996. Том. 2. С. 358.

69. Лалетнн В.Г., Чикотеев С.П., Шапочник М.В. и др. / Расширенная лим-фаденэктомия в хирургии распространенного рака желудка // Вопросы онкологии. 1994. Т.40. № 7-12. С. 337 341.

70. Лау В.П. хирургическое лечение рака желудка с формированием эзофа-годуоденоанастомоза //Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1990.48 с.

71. Левчик Е.Ю., Абоянц Р.К. Истранов Л.П. Способ защиты швов на желудке и кишечнике // Хирургия. 1999. №9. С. 13-15.

72. Лурье А.С. О некоторых причинах недостаточности шва в хирургии рака желудка и пищевода // Вестник хирургии. 1972. №2. С.28-31.

73. М.М. Разгулов Циркулярный шов кишок и пищевода универсальным сшивающим аппаратом (экспериментальное исследование) // Хирургия. 1997. №7. С.66-68.

74. Маят B.C., Панцырев Ю.М., Квашнин Ю.К., Гринберг А.А., Дмитриев В.Б. Резекция желудка и гастрэктомия // М., 1975. 367с.

75. Мерабишвили В.М. Заболеваемость населения раком желудка и его прогноз в СССР до 2000 года // Диагностика рака желудка. Л., 1988. С.6 -16.

76. Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Каливо Э.А., К.В. Павелец Определение уровня резекции пищевода с учётом его кровоснабжения // Хирургия. 1996. №6. С. 32-33.

77. Мирошников Б.И., Павелец К.В. О комбинированных операциях при раке желудка // Вестник хирургии. 1985. № 4. С. 17-22.

78. Мирошников Б.И., Павелец К.В. О комбинированных операциях при раке желудка // Вестник хирургии. 1985. № 4. С. 17-22.87.0лыпанецкий А.А. К вопросу о недостаточности пищеводного анастомоза // Вестник хирургии. 1957. №2. С.9-13.

79. Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей // М.: Медицина. 1976. 368 с.

80. Петерсон Б.Е. Анастомозы при гастрэктомии и резекции пищевода // М., 1962.168 с.

81. Петерсон Б.Е. Недостаточность швов пищеводно-желудочного и пище-водно-кишечного соустья // Хирургия. 1961. №10. С.58-63.

82. Петерсон Б.Е. Рак проксимального отдела желудка // М., 1972. 215 с.

83. Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей // М.: Медицина. 1976. 368 с.

84. Печатникова В.А. Актуальные вопросы хирургического лечения рака кардиального отдела желудка // М., 1965.184 с.

85. Полянцев А.А. Хирургическое лечение больных раком пищевода и кар-дии//М., 1954. 244 с.

86. Ранцев М.А. Профилактика и лечение несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза после гастрэктомии // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Екатеринбург, 1996.160с.

87. Раск Р.Э., Котляров Е.В., Шахназаров Н.А. 25-летний .опыт хирургического лечения рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода // Материалы I съезда онкологов стран СНГ. М., 1996. Ч. 1. С. 321.

88. Репин В.Н., Гудков О.С., Репин М.В. Гастрэктомия с созданием тонкокишечного резервуара // Хирургия. 2000. №1. С. 23-25.

89. Русаков В.И., Чернов В.Н., Харагезов А.Д, Воронкина Н.Н. Способ лечения заболеваний кишечника // А.С. 513890. 1974.

90. Русанов А.А. Рак пищевода // Ленинград, 1974.248 с.

91. Русанов А.А., Долгоруков М.И. О хирургическом лечении кардиои гастроэзофагеального рака // Вестник хирургии. 1979. №7. С.26-32.

92. Рыбкин В.Л., Морозов Н.В., Шульгина Н.М. Межкишечные анастомозы с примененбием сшивающих аппаратов (обзор иностр. литературы) // Советская медицина. 1986. №9. С. 67-70.

93. Савиных А.Г. Наш метод оперирования на желудочно-кишечном тракте как важнейшее условие заживления ран слизистых оболочек // Хирургия. 1954. №3. С. 22-26.

94. Саенко А.И. Очерки хирургии рака желудка // Фрунзе, 1980. 87с.

95. Саенко А.И. Результаты тотальных гастрэктомий при раке желудка // Вестник хирургии им. Грекова. 1977. № 11. С. 57-61.

96. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Расширенная лимфаденэктомия при гастрэктомии и резекции желудка по поводу рака // Вестник хирургии. 1985. №3. С. 34-39.

97. Сигал М.З., Абдулин А.С., Ахметзянов Ф.Ш. Расширенная лпмфаденэктомия при операциях по поводу рака желудка // Вопросы онкологии. 1980. № 12. С. 90-96.

98. Скиненко О.Г., Воскресенский О.В., Шишло Л.А., Шатверян Г.А., Тимошин А.Д., Мовчун А.А. Результаты использования сандостатина при панкреатодуоденальной резекции // Хирургия. 1997. №2. С.39-44.

99. Столяров В.И., Волков О.Н. Комбинированные операции при раке проксимального отдела желудка // Вопросы онкологии. 1989. № 10. С. 1238-1242.

100. Странадко Е.Ф. Осложнения пищеводных анастомозов // Авто-реф. дис. докт. мед. наук. М., 1979.48 с.

101. Странадко Е.Ф. Причины несостоятельности пищеводнокишечных и пищеводно-желудочных анастомозов // Хирургия. 1980. №7. С.95-100.

102. Сукач С.Е. Комбинированная гастрэктомия с расширенной лим-фаденэктомией в хирургическом лечении рака желудка // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1992.25 с.

103. Темников А.И., Мигаль Л.А., Марголин Л.М. Опыт лечения больных раком толстой кишки // Актуальные вопросы желудоч.-кишеч. кровотечений и перитонита. Воен.-мед. акад. СПб. С. 151-153.

104. Харагезов А.Д. Опыт профилактики послеоперационного перитонита при вмешательствах на ободочной кишке // Актуальные проблемы хирургии. Материалы Всерос. науч. конф., посвящ. 130-летию со дня рожд. проф. Напалкова Н.И. Ростов-на-Дону, 1998. С. 245.

105. Хубиев А.И. Выбор метода гастрэктомии и формирования пищеводно-кишечного анастомоза при злокачественных опухолях желудка // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1988.24 с.

106. Цацаниди К.Н., Богданов А.В. Пищеводно-кишечные и пшцевод-но-желудочные анастомозы // М., 1969. С.175.

107. Чарторижский В.Д. О разных видах швов в желудочно-кишечной хирургии // Хирургия. 1996. № 4. С. 41-43.

108. Чарторижский В.Д. О разных видах швов в желудочно-кишечной хирургии // Хирургия. 1996. № 4. С. 41-43.

109. Чернобровый Н.П., Мищенко Ф.Ф., Шаталюк Б.П., Козак И.А., Алексейчук И.Ф., Брындиков Л.Н. Непосредственные результаты гастрэктомии при раке желудка // Вестник хирургии. 1988. № 2. С. 20-23.

110. Чернов С.Д., Павлов П.К. Сравнительная оценка результатов открытого и закрытого анастомозов после резекции ободочной кишки при раке // Соврем, состояние проблем, колорект. рака. Тез. Межгос. симп. (Тверь, 1993). СПб., 1993. С. 101-102.

111. Черноусов А.Ф., Андрианов В .А., Богопольский П.М., Карапетян А.А. Принципы формирования пищеводных соустий // Хирургия. 1990. № 11. С.92-100.

112. Черноусов А.Ф., Андрианов В.А., Сташинскас А.В. Профилактика недостаточности швов пищевода // Хирургия. 1991. № 3. С. 3-8.

113. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Техника гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией при раке желудка // Хирургия. 1994. №2. С.3-11.

114. Черноусов А.Ф., Странадко Е.Ф., Вашкамадзе JI.A., Маховко В.А. Прецизионный шов при формировании пищеводных анастомозов // Хирургия. 1978. № 10. С.114-119.

115. Черный В.А., Щепотин И.Б. Пути снижения основных послеоперационных осложнений гастрэктомии у больных раком желудка // Вестник хирургии. 1987. № 6. С. 102-104.

116. Чикобеев С. П., Шапочник М. Б., Лалетин В. Г. Расширенная га-стрэктомия с панкреатодуоденальной резекцией при раке желудка // Вопросы онкологии. 1991. Т. 37. № 9-10. С. 999-1001.

117. Чикобеев С. П., Шапочник М. Б., Лалетин В. Г. Расширенная га-стрэктомия с панкреатодуоденальной резекцией при раке желудка // Вопросы онкологии. 1991. Т. 37. № 9ю. С. 999-1001.

118. Чиссов В.И., Вашакмадзе JI.A., Авербах A.M. и др. Возможности органосохраняющего лечения раннего рака желудка // Хирургия. 1992. №3. С. 33-39.

119. Чиссов В.И., Вашакмадзе JI.A., Авербах A.M. и др. Возможности органосохраняющего лечения раннего рака желудка // Хирургия. 1992. №3. С. 33-39.

120. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Грицман Ю.Я. Хирургический метод в комбинированном и комплексном лечении злокачественных опухолей // Хирургия. 1986. №9. С.3-9.

121. Чомаков A.JL, Караванов С.А. О разных видах швов в желудочно-кишечной хирургии // Хирургия. 1977. № 4. С. 41-43.

122. Шалимов А.А.,Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода // М., 1987. 368 с.

123. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода //М., 1987. 368 с.

124. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения // Киев, 1990. 272 с.

125. Шальнева Т.С. Кровоснабжение нижнего и среднего отделов пищевода // Автореф. дис. канд. мед. наук. Ленинград, 1952. 23 с.

126. Шевченко Н.М. О хирургическом лечении больных с раком кар-дии // Клиническая хирургия. 1977. № 3. С.62-64.

127. Шелешко П.В., Корнеев О.В., Саженин А.П. Формирование горизонтального пищеводно-тонкокишечного анастомоза при гастрэктомии по поводу рака // Хирургия. 1991. № 9. С. 52-54.

128. Юхтина Е.М., Будник Л.А. Дренирование брюшной полости. //

129. Хирургия. 1984. № 8. С. 59-62.

130. Abbey S.R. Transthoracic extended total gastrectomy for malignant obstruction of the cardio-oesophageal junction // Brit. J. Surg. 1974. Vol.61. №7. P. 524-532.

131. Akiyama H. Adenocarcinoma of the lower esophagus and cardia if the Stomach // In: Surgery for Cancer of the Esophagus. Baltimore. 1990. P. 175-200.

132. Akiyama H., Trsurumary M. Stapling in esophageal resection // Current Practice of Surgeiy Stapling. Philadelphia-London. 1991. Ch.29. P. 173-176.

133. Alffonso A., Rosen P., Guerra O., Fortner J. / Adenocarcinoma of the proximal third of the stomach. Pitfalls in Surgical Management // Am. J. Surg. 1977. Vol. 134. № 3. P. 326-330.

134. Anfossi A., Gori A., Secco G.B., et al. Chirugia allargata epalliativa nel trattemento del cancro gastrico in fase avanzata // Minerva Chir. 1990. Vol. 45. №17. p. Ю77-1082.

135. Amaud J.P., Cervi C., Duplessis R. et al. The role of Subtotal/total coleitomy in the urgent treatment of obstructive cancer of the left colon //1, de. Chir. 1997. 134 (7-8): 267-270.

136. Arnold P.G., Witzke D.J., Irons G.B., Woods J.E. Use of omental transposition flaps for soft tissue reconstruction // Ann. plast. Surg. 1983. Vol. 11. №6. P. 508-512.

137. Bandoh Т., Isoyama Т., Toyoshima H. Total gastrectomy for gastric cancer in the elderly // Surgeiy. V.109. № 2. 1991. P. 136-143.

138. Bassic N. The role of somatostatin and somatostatin analoguesin the menagement of gastrointestinal diseases: prevention of complications following pancreatic surgery // 2-nd United Europian Gastroenterologi Week. -Barselona. 1993. July 19-24.

139. Belloso R M., Luttinger C., Lizette., et al. Analisis de la cirurgia con-temporanea del cancer gastrico en Venezuela // GEN. 1989. Vol. 43. № 2. P. 91-96.

140. Blum M. Westphal Т., Winde G. et al. Stating des Osophagus und Kardiakarzinoma durch nichtinvasive Diagnostic // Oncologic. 1989. Vol. 12. Suppl № 12. P. 8-12.

141. Bozetti F., Regalia E., Bonfanti G. et al. Early and late results of extended surgery for cancer of the stomach // Br. J. Surg. 1990, 77(1): P. 53-56.

142. Cady В., Rossi R.L., Silverman M.L. et al. Gastric adenocarcinoma: a desease in transition // Arch. Surg. 1989. Vol. 124. № 3. P. 303- 308.

143. Castrini G., Pappalardo G. Carcinoma of the cardia. Tactical problem //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981. Vol. 82. № 2. P. 190-193.

144. Cheng J., Wang W, Gao-Z. Surgical treatment of gastric cardia cancer with fimdoplication. A report of 193 cases // Chin. J Oncol. 1995. Vol. 17. №6. P. 444-446.

145. Craig S.R. Walker W.S., Cameron E.W., Wightman A.J. / A prospective randomized study comparing stapled with handsewn ©esophagogastric anastomoses //J. R. Coll. Surg. Edinburgh. 1996. Vol. 41. № 1. P. 17-19.

146. Deligiannis E., Corless D.J., Mitchell I., Wastell C. Surgery for cancer of the gastroesophageal junction // Dis. Esophag. 1995. Vol. 8. № 4. P. 275-279.

147. Fekete F., Breil P., Ronse H., et all. EEA stapler and omental graft in esophagogastrectomy. Experience with 30 intrathoracic anastomoses for cancer//Ann.Surg. 1981. Vol. 193. P.825.

148. Fok M, Wong J. Standard oesophagectomy and anastomotic technique //Ann. Chirurg Gynaec. 1995. Vol 84. №2. P. 179-183.

149. Golub R., Golub R.W., Cantu R.Ir. et al A multivariate analysis of factors contributing to leakage of intestinal anastomoses // I. Am College ob surg. Apr., 1997. 184(4): 364-372.

150. Hirano T, Miura T, Kusano H. et al. Surgucal treatment of gastric cancer with invasion into contiquons organs // Acta med Nagasak. 1987. Vol. 32. №7. P. 143-150.

151. Hirayama T. Actions suggested by gastric cancer epidemiological studies in Japan // Gastric carcinogenesis Proc. 6th Annu. Symp. Eun. Or-ganiz. Coop. Cancer Prevent Stud (ECP) London 7-8 March, 1988. Amcter-dametc. 1988. P. 209-227.

152. Hugh T.B., Lusby R.J. Coleman M.J. Gastric patch esophagoplasty: an experimental study // Amer.J.Surg. 1979. Vol.137. P.226-227.

153. Jougon J., Velly-JF., Clerc-F., et al. / Left thoracotomy for the exeresis of the cardia and the lower third of the oesophagus. A current access in 1994. A series of 210 cases // Chir. Mem. Acad. Chir. 1994/95. Vol. 120. №4. P.211-215.

154. Kaminishi M., Shimoyama S., Yamaguchi H. et al. Results of subtotal gastrectomy with complete dissection of the N2 Lymf nodes preserving the spleen and pancreas in surgery for gastric cancer // Hepatogastroenterology, 1994. Aug, 41. P. 4,384-387.

155. Karaesonyi S., Horvath P.O., Olah Т. et al. The significance of gastric lymph-vessel in the surgical treatment of cancer of the stomfch // Acta mor-phol. hung. 1990. Vol. 38. № 3-4. P. 229-234.

156. Karrer K., Hansluwka H. Zur Haufigkeit des Magenkarzinoms in Os-terreich // Ohtir. Gastroemerol. Mit- inderdisziphinar. Gesprach. 1989. Vol. 5. №2. P. 147-152.

157. Kodera Y., Yamamura Y., Shimizu et al. Lack of benefit of combined pancreaticosplenectomy in D2 resection for proximal-third gastric carcinoma // World J Surg, 1997 Jul, 21. P. 6,622-627.

158. Kohli H., Bloch R. Percutaneous endoscopic gastrostomy: a community hospital experience//Am. Surg. 1995. Vol.61. №3. P.191 -194.

159. Konno H., Baba M., Maruo Y. et al. Measurement of pancreatic blood flow to prevent pancreatic juice leakage after pancreas-preserving total gastrectomy for gastric cancer // Eur. Surg. Res. 1997. V.29. №4. P.287-291.

160. Lazner R., Binur W.S. Current status of surgical adhesives // J. Surg. Res. 1990. Vol. 48. №2. P. 165-181.

161. Lefevre H. La gastrectomie totale // Mem.Acad.Chir. 1946. №72. P.580 -583.

162. Lortat Jacob J., Giuli R., Estenne В., Clot Ph. Interet de la gastrectomie total pour La traitement des cancers de Г estomae: Etude de 482 interventions radika-les // Chir. 1975. Vol.101. №1. P.59 - 67.

163. Maehara Y., Emi Y., Tomisaki S. et al. Age related characteristics of gastric carcinoma in young and elderly patients // Cancer. 1996. Vol.77. №9. P. 1774-1780.

164. Maruyama K., Surgical treatment and results of gastric cancer // Tokyo, National Cancer Center, 1985.

165. Matthews S. A. Gastric cancer: An epidemiological review // Environ. Geochem. and Health. 1990. Vol. 12. № 3. P. 201-214.

166. Meyer Ch., Rohr. S., Iderne A. et al. The value of preparation colonic lavage in urgent colonic surgery. Apropos of 54 patients // J. de chir. 1997. 134 (7-8). P. 271-276.

167. Miarcolini P., Sabbatini A., Corradini G. Al carsinoma gastrico: po-blemi e prospective // Chir. Gastrenterol. 1987. Vol. 21. № 3. P. 312-325.

168. Msika S. Descriptive epidemiology of stomach cancer // Gastric carcinogenesis: Proc. 6th Annu. Symp. Eur. Organiz. Coop. Cancer Prevent. Stud. (ECP), London. 7-8 March, 1988. Amsterdam etc. 2000. P. 51-59.

169. Nakayama K. Evalution of the various operativer Methoden for total gastrectomy// Surgery. 1956. V.40. № 3. P.488-502.

170. Nakayama K. Evalution of the various operativer Methoden for total gastrectomy // Surgery. 1956. V.40. № 3. P.488-502.

171. Nishi M., Ohta K., Nakayama T. Combined resections // In: Nishi, Ichikawa, Nakajama, Maruyama. Tahara (eds). Gastric Cancer. Springer

172. Verlag, Tokyo, 1993. P. 306-318.

173. Ohno S., Tomisaki S., Oiwa H. et al. Clinicopathologic characteristics and outcome of adenocarcinoma of the human gastric cardia in comparison with carcinoma of other regions of the stomach // J. Am Col. Surg. 1995. Vol. 180. №4. P. 577-582.

174. Osima А. Поофилактика рака желудка // Ган то кагакурехо-= Jap. J. cancer and Chemother. 1989. Vol. 16. № 6. P. 2142-2148.

175. Otsuji E., Yamaguchi Т., Sawai K., Okamoto K., Takahashi T. End results of simutaneous pancreatectomy, splenectomy and total gastrectomy for patients with gastric carcrinoma // Br.J. Cancer. 1997. V.75. №8. P.1219-1223.

176. Pacelli F., Sgadari A., Doglietto G.B.Surgery for gastric cancer // N. Engl. J. Med. 1993. Vol.12. №7. P.538 539.

177. Salatino G., Massazza C., Armiraglio L. et al. The use of the BAR-Valtrac-type pressure stapler in surgery of the large intestine // Minerva chir. 1997. 52, (12). 1533.

178. Sasako M. Risk factors for surgical treatment in the Dutch Gastric Cancer Trial // Br J Surg, 1997, Nov, 84:11. P. 1567-1571.

179. Sasako M. Risk factors for surgical treatment in the Dutch Gastric Cancer Trial // Br J Surg, 1997, Nov, 84:11. P. 1567-1571.

180. Shibata S., Maeta M., Kaibara N. Morphological and biological changes in the esophageal epithelium after gastrectomy // Dis. Esophagus. 1995. Vol. 8. №4. P. 270-274.

181. Shibata S., Maeta M., Kaibara N. Morphological and biological changes in the esophageal epithelium after gastrectomy // Dis. Esophagus. 1995. Vol. 8. № 4. P. 270-274.

182. Shibata S., Maeta M., Kaibara N. Morphological and biological changes in the esophageal epithelium after gastrectomy // Dis. Esophagus. 1995. Vol. 8. № 4. P. 270-274.

183. Siewert J.R., Bottcher K, Stein H.J. et al. Problem ofproximal third gastric carcinoma // World J. Surg. 1995. Vol. 19. № 4. P. 523-531.

184. Sowa M., Ohyama S., Myashita K. Et al. A statistical evaluation of advancement in gastric cancer surgery with special reference to the significance of lymphadenectomy for cure // Word J.Surg. 1992, 12(3). P 389-405.

185. Stoyanov H., Julianov A., Ultchev O. et al. Results of the tretment of colorectal cancer omplicated by obstruction // Wiener klinische Wochen-schrift. 1998. Vol. 110. №7. P. 262-265.

186. Sue-Ling H., Johnston D. Gastric cancer is curable in the West // Eur. J Cancer Prev. 1993. Vol. 2. № 1. P. 13-26.

187. Walter B.S., Zilling T. et all. Total Gastrectomy and Esophagojeju-nostomy with Linear Stapling Devices // Current Practice of Surgical Stapling. Phyladelphia-London, 1991. Ch.38. P.227-233.

188. Zaedler Т., Becker H., Roher H.D. Die Forlaufende einreihige Anastomose als stadardverfahren im Gastrointestinaltrakt // Chirurg. 1995. Bd. GG. №1. P. 50-53.

189. Zaltz L., Xelsen D. Combined-modality therapy in the treatment of local-regional esophageal cancer // "European School of Oncology", Moscow, 1993, May 12-14. P. 1-15.