Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Сравнительная оценка вариантов офтальмохирургической реабилитации пациентов, перенесших тяжелую травму глазного яблока

На правах рукописи

005046357

ШАМРЕИ Денис Владиславович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВАРИАНТОВ ОФТАЛЬМОХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ТЯЖЕЛУЮ ТРАВМУ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 д >;;ол 2012

Санкт-Петербург 2012

005046357

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бойко Эрнест Витальевич Официальные оппоненты:

Дронов Михаил Михайлович доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России, заведующий офтальмологическим отделением

Бржеский Владимир Всеволодович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии

Ведущая организация - ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится « октября 2012 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан июня 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Распространенность глазного травматизма в настоящее время остается чрезвычайно высокой во всем мире, существенно возрастая в условиях катастроф, чрезвычайных ситуаций и боевых действий (Волков В.В., 2006; Максимов И.Б. и соавт., 2006; Гуидорова P.A., Нероев В.В., Кашников В.В., 2009; Бойко Э.В. и соавт., 2011; Zhang Y. et al., 2011). Ежегодно в мире регистрируется около 55 млн. глазных травм, которые у 1,6 млн. пациентов приводят к слепоте (Foster А., 2000). В то же время, посттравматическая субатрофия глазного яблока (ПСГЯ) в исходе тяжелой травмы глаза достигает 26,5% и в большинстве случаев сопровождается его функциональной и анатомической гибелью (Гундорова P.A., Вериго E.H., 2009). Не случайно, что ПСГЯ является одной из ведущих причин энуклеации, в том числе и у лиц молодого возраста (Филатова И. А., 2007). Однако после выполнения энуклеации, даже с формированием опорно-двигательной культи (ОДК), возрастает риск развития анофтальмического синдрома с целым комплексом косметических дефектов (Красильникова В.Л., 2006; Филатова И.А., 2007).

С развитием технологии микрохирургии глаза и витреоретинальной хирургии (ВРХ) появилась возможность сохранять глазное яблоко даже при крайне тяжелых повреждениях в тех случаях, когда раньше выполняли энуклеацию или эвисцерацию травмированного глаза (Шишкин М.М., 2000; Schena L.B., 2005; Гундорова P.A., Степанов A.B., Курбанова Н.Ф., 2007; Kuhn F., 2008; Schräder W.F., 2008; Heidary E., Taheri N., 2010; Шишкин M.M. и соавт., 2011). Вместе с тем, до настоящего времени нет единого мнения о целесообразности выполнения органосохранной ВРХ у пациентов в исходе тяжелой травмы глаза, особенно с проявлениями ПСГЯ. Некоторые исследователи предлагают выполнять подшивание различных биоматериалов к фиброзной капсуле глаза с целью создания опорного каркаса, предупреждая тем самым развитие и прогрессирование ПСГЯ (Гареев Е.М., Галимова Л.Ф., Мулдашев Э.Р., 1997; Сибиряк C.B. и соавт., 2000; Родионов О.В. и соавт., 2004). Другие исследователи рекомендуют пациентам с крайними проявлениями ПСГЯ все же выполнять энуклеацию глазного яблока (Филатова H.A., Берая М.З., 2008).

В тех случаях, когда выполнение ВРХ нецелесообразно, существуют другие виды органосохранных операций, направленных на создание опорно-двигательной культи (ОДК) фиброзной капсулы глаза с максимальным объемом движения. Последнее, во многом зависящее от типа используемого имплантата, является ведущим условием для достижения максимального косметического эффекта после подбора индивидуального тонкостенного протеза (Филатова И.А., 2007; Красильникова B.JL, 2006; Гундорова P.A., Нероев В.В., Кашников В.В., 2009). В качестве материала для имплантации предпочтение отдается синтетическим имплантатам с пористой пространст-

венной структурой (пористого политетрафторэтилена, углеродных композитов, кораллового и искусственного гидроксиапатита и др.), что обусловлено рядом преимуществ данных материалов перед имплантатами биологической природы (Woog J. et al., 2004; Николаенко В.П., 2005; Астахов Ю.С., Николаенко В.П., Дьяков В.Е., 2007; Филатова И.А., 2007; Волков В.В., 2009; Куликов А.Н. и соавт., 2011).

В последние годы все большую актуальность приобретает изучение качества жизни (КЖ) пациентов не только в общемедицинской практике (Шевченко Ю.А., 2000; Новик A.A., Ионова Т.И., 2007; Федоров Н.В., 2011), но и у больных офтальмологического профиля (Гуревич К.Г., Рыбакова Е. Г., Черепахина М.А., 2010; Ecosse L., Konrad P., 2011; Jill С., Eva К., 2011). Однако подобные публикации, как правило, посвящены изучению КЖ у больных глаукомой, катарактой и возрастной макулярной дегенерацией (Либман Е.С. и соавт., 2002; Илларионова А.Р., 2003; Janz N.K., Wren P.A., Lichter P.R., 2007; Бойко Э.В. и соавт., 2010), тогда как исследованиям КЖ пациентов после тяжелых травматических повреждений глаз, несмотря на их очевидную актуальность, посвящены лишь единичные публикации (Гундорова P.A., Кваша О.И., Нурмамедов P.A., 2008; Кочергин С.А., Сергеева Н.Д., 2011).

Таким образом, изучение косметической и функциональной реабилитации, а также качества жизни пациентов, перенесших различные варианты органосохранной хирургии, выполненной по поводу тяжелой травмы глаза, является одной из актуальных проблем современной офтальмологии. Исходя из этого, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Изучение функциональных, косметических возможностей реабилитации и качества жизни пациентов после органосохранной хирургии, выполненной по поводу тяжелой травмы глаза.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности зрительной функциональной реабилитации у пациентов после органосохранной витреоретинальной хирургии, выполненной по поводу тяжелой травмы глаза.

2. Провести сравнительный анализ параметров косметического статуса у пациентов после органосохранных оперативных вмешательств, выполненных по поводу тяжелой травмы глаза.

3. Исследовать показатели качества жизни пациентов после органосохранных оперативных вмешательств, выполненных по поводу тяжелой травмы глаза.

4. Провести оценку отдаленных последствий органосохранного оперативного лечения, выполненного по поводу тяжелой травмы глаза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Органосохранная витреоретинальная хирургия у пациентов с тяжелой травмой глаза в большинстве случаев позволяет сохранить не только анатомическую целостность поврежденного глазного яблока, но и остаточные зрительные функции. Долговременная силиконовая тампонада обеспечивает поддержание необходимого офтальмотонуса и, как следствие, препятствует развитию и прогрессированию посттравматической субатрофии глазного яблока. Количество осложнений отдаленного периода у пациентов после органосохранной витреоретинальной хирургии незначительно, и, как правило, связано с состоянием роговицы.

2. Сравнительный анализ параметров косметического статуса выявил более высокие показатели коэффициента эстетичности у пациентов, перенесших органосохранную витреоретинальную хирургию по сравнению с пациентами, которым была выполнена задняя эвисцерация глазного яблока.

3. Органосохранная витреоретинальная хирургия, выполненная по поводу тяжелых повреждений глаз, в отличие от эвисцерации глазного яблока, позволяет добиться более высоких показателей качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Научная повнзна исследования заключается в комплексной оценке реабилитационных возможностей пациентов, перенесших органосохранные оперативные вмешательства, выполненные по поводу тяжелой травмы глаза. Определено влияние различных хирургических подходов к оперативному лечению тяжелой травмы глаза на основные показатели послеоперационной реабилитации (функциональные, косметические, психологические). Впервые изучены показатели качества жизни и их взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями пациентов после органосохранных оперативных вмешательств, выполненных по поводу тяжелых повреждений глаз. Проведен сравнительный анализ отдаленных последствий органосохранно-го хирургического лечения при тяжелой травме глаза.

Для пациентов с крайними проявлениями посттравматической субатрофии глазного яблока предложена органосохранная операция - задняя эвисцерация с пластикой донорской склерой, что впервые позволило увеличить размер опорно-двигательной культи (по сравнению с исходными размерами субатрофичного глазного яблока) и достичь оптимального косметического эффекта после подбора индивидуального тонкостенного протеза. Разработаны первичные критерии выбора метода органосохранного оперативного лечения у пациентов с тяжелой травмой глаза.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования доказана эффективность органосохранной витреоретинальной хирургии у пациентов после тяжелых

повреждений глаз с плохим прогнозом для зрительных функций. Предложена операция - задняя эвисцерация с имплантацией вкладыша из пористого политетрафторэтилена и склеропластикой, позволяющая выполнять заднюю эвисцерацию при крайних проявлениях посттравматической субатрофии глазного яблока, сопровождающихся выраженным уменьшением его передне-задней оси. Сформулированы первичные критерии выбора метода органосохранного оперативного вмешательства при тяжелых травматических повреждениях глаз. Установлены основные показатели качества жизни пациентов после различных органосохранных оперативных вмешательств, выполненных по поводу тяжелой травмы глаза. Разработан специальный опросник «Качество жизни пациента с монокулярным зрением» для оценки параметров качества жизни пациентов в исходе тяжелой травмы глаза.

Внедрение результатов работы

Результаты работы используются в лечебно-диагностической работе клиники, а также внедрены в учебный процесс слушателей клинической ординатуры и факультета усовершенствования врачей на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Апробация и реализация работы

Материалы исследования были доложены и обсуждены на IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), на X юбилейной Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), на VI Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2011), на IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011), на IV Всероссийской научной конференции с международным участием «Измерительные и информационные технологии в охране здоровья» (Санкт-Петербург, 2011), на X научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2012» (Москва, 2012), на научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения» (Одесса, 2012), на VII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2012), на заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 2012). Доклад на VII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» отмечен дипломом за лучшую научную работу.

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Подано 11 рационализаторских

предложений (№ 12288/7 от 10.11.2010; № 12287/7 от 10.11.2010; № 12289/7 от 10.11.2010; № 12286/7 от 10.11.2010; № 12241/6 от 09.11.2010; № 12741/4 от 28.10.2011; № 12738/4 от 28.10.2011; № 12739/4 от 28.10.2011; № 12740/4 от 28.10.2011; № 12742/4 от 28.10.2011; № 12743/4 от 28.10.2011), зарегистрировано 2 изобретения (справки о приоритете № 2011145631 от 11.11.2011 и №2011147441 от 24.11.2011).

Личный вклад автора

Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, отборе больных для исследования, выборе методик обследования, вел и обследовал пациентов офтальмологического профиля, непосредственно выполнял сбор материала, самостоятельно формировал базу данных, проводил и анализировал результаты исследований, выполнял статистическую обработку и обобщение полученных результатов, а также подготовку материалов к публикациям.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из 4-х глав, включающих введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 294 источника, из которых 126 отечественных и 168 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В исследовании принимали участие 95 человек (мужчин - 80, женщин - 15) в возрасте от 18 до 59 лет (средний возраст - 36,4 ± 13,3) с тяжелой травмой глаза или ее последствиями. В зависимости от характера проведенного оперативного вмешательства все пациенты были разделены на две основные группы (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика групп обследованных больных

Группы Средний возраст Пол Вид оперативного лечения

1 36,9 ± 14,8 Мужчин - 42 Женщин - 7 Органосохранная витреоретинальная хирургия

2 36,6 ± 12,8 Мужчин - 38 Женщин - 8 Задняя эвисцерация с формированием опорно-двигательной культи с помощью интраокулярного имплантата из пористого политетрафторэтилена

Первую группу (49 человек) составили пациенты, которым проводили органосохранную витреоретинальную хирургию (ВРХ), в ходе которой после интраоперационной диагностики выбирали оптимальный объем оперативного пособия. С целью расправления отслоенной сетчатки и сохранения сферической формы глазного яблока использовали перфторорганическую жидкость и силиконовое масло. В 71,4% случаях (35 человек), из-за невозможности расправления сетчатки, применяли круговую или послабляющую ретинотомию с последующей эндолазеркоагуляцией сетчатки. При сохранности капсульного мешка в ряде случаев выполняли имплантацию интрао-кулярной линзы для разделения передней и стекловидной камер глаза, благодаря чему исключались как возможность попадания силиконового масла в переднюю камеру, так и риск развития силиконовой кератопатии. При недостаточной визуализации, из-за нарушения прозрачности роговицы, выполняли временное кератопротезирование, завершавшееся сквозной донорской кератопластикой.

Вторую группу (46 человек) составили пациенты, которым было выполнено органосохранное оперативное вмешательство, заключавшееся в удалении внутренних оболочек патологически измененного, нефункционального глаза способом задней эвисцерации с имплантацией вкладыша из пористого политетрафторэтилена (ПТФЭ) под общей (эндотрахеальный наркоз) и местной (парабульбарно 2% лидокаин 2,0 мл) анестезией. Осно-выми этапами данной операции являлись: круговая конъюнктивотомия с максимально глубокой отсепаровкой теноновой оболочки по квадрантам и освобождением от тенониальных влагалищ внутренней, нижней и верхней прямых мышц; взятие на шов держалку наружной прямой мышцы у места ее прикрепления к склере и ее пересечение у основания; пережатие зрительного нерва зажимом, отступя около 5 мм от глазного яблока; невротомия между глазным яблоком и зажимом; ротация глазного яблока задним полюсом кпереди; вскрытие фиброзной капсулы с выполнением радиальных разрезов по косым меридианам; удаление внутренних оболочек; пропитывание интраокулярного имплантата из пористого ПТФЭ раствором антибиотика (гентамицин в концентрации 40 мг/мл); введение имплантата в полость фиброзной капсулы; сшивание контрлатеральных лоскутов фиброзной капсулы над имплантатом направляющими швами; ушивание радиальных разрезов «шаг за шагом» узловыми швами; ротация сформированной культи глазного яблока в естественное положение; подшивание наружной прямой мышцы к месту ее прикрепления; снятие зажима со зрительного нерва; ушивание теноновой капсулы и конъюнктивы.

В ряде случаев (12 человек) из-за выраженного уменьшения объема склеральной полости на поздних стадиях ПСГЯ (что подтверждалось данными измерения передне-заднего размера глазного яблока) имплантация вкладыша из пористого ПТФЭ, необходимого для оптимальной косметиче-

ской реабилитации размера, была технически невозможна. У данной категории пациентов выполнялось подшивание лоскутов донорской склеры для закрытия дефектов фиброзной капсулы, что обеспечивало имплантацию вкладыша из ПТФЭ необходимого размера и итоговое увеличение объема ОДК. Объем выполняемой склеропластики определялся индивидуально и зависел от величины дефекта фиброзной капсулы глаза, образовавшегося после сведения склеральных лоскутов над имплантатом.

Срок наблюдения за пациентами находился в пределах от 6 до 120 месяцев.

В предоперационном периоде проводили углубленное офтальмологическое обследование травмированного глаза, включавшее визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое А и В-сканирование, исследование электрической чувствительности и лабильности зрительного анализатора. По показаниям выполняли рентгенографию и компьютерную томографию. Решение об органосохранном характере оперативного лечения принимали на основании наличия у пациентов по данным предоперационного обследования следующих критериев:

1. Субатрофия глазного яблока. Этот признак определяли у пациентов, обратившихся в клинику в поздние сроки после травмы. Стадию субатрофии определяли в соответствие с классификацией P.A. Гундоровой и со-авт. (2009) по результатам измерения передне-задней оси (ПЗО) глазного яблока по данным А и B-сканирования, уровня офтальмотонуса и показателей электрической чувствительности.

2. Высокий риск развития субатрофии глазного яблока. Этот признак определяли у пациентов, поступивших в клинику непосредственно после травмы по неотложной помощи, когда субатрофия еще не могла успеть развиться. Риск развития субатрофии считали очень высоким на основании:

— размера раны фиброзной капсулы глаза - как правило, окончательно этот параметр определяли в ходе ревизии фиброзной капсулы при первичной хирургической обработке (ПХО) ранения;

— выраженности повреждения внутриглазных оболочек — итоговый объем повреждений определяли по данным биомикроскопии, офтальмоскопии, B-сканирования, интраоперационной диагностики; во всех случаях имело место обширное повреждение внутриглазных структур: выпадение внутренних оболочек (сетчатка, сосудистая оболочка, цилиарное тело, хрусталик, стекловидное тело), тотальные или субтотальные отслойки сетчатки и/или сосудистой оболочки, цикло- и/или иридодиализ, множественные разрывы внутренних оболочек (сетчатки, сосудистой оболочки, цилиарного тела), обширные субретинальные и/или субхориоидальные гематомы.

3. Перспективность восстановления зрения. Оценивали по результатам визометрии и показателей электрической чувствительности и лабильности. Сочетание исходной остроты зрения 0,001 и ниже и электрической чув-

ствительности более 800 мкВ считали критериями низкой перспективности восстановления предметного зрения.

Возможность выполнения витреоретинального реконструктивного хирургического пособия оценивали на основании состояния прозрачности роговицы и выраженности увеального воспаления. При выраженных Рубцовых изменениях или посттравматическом помутнении роговицы и резистентном к терапии посттравматическом увейте выполнение ВРХ считали нецелесообразным. При невозможности выполнения ВРХ в качестве реконструктивного хирургического вмешательства пациентам выполняли заднюю эвисцерацию с имплантацией вкладыша из пористого ПТФЭ.

В послеоперационном периоде всем пациентам первой группы выполняли стандартное офтальмологическое обследование, которое заключалось в проведении визометрии, биомикроскопии, обратной офтальмобиомикроскопии, тонометрии и определении ПЗО глазного яблока на ИОЛ мастере. Всем пациентам второй группы выполняли биомикроскопию сформированной ОДК, в ходе которой исключали признаки воспаления, нагноения и отторжения имплантата.

Для оценки косметических результатов проведенного оперативного лечения использовали методики экзофтальмометрии, измерении ширины глазной щели, определение степени западения верхней орбито-пальпебральной борозды, определение подвижности глазного яблока, опорно-двигательной культи и индивидуального тонкостенного протеза. На заключительном этапе осуществлялась комплексная оценка косметического статуса пациентов путем расчета коэффициента эстетичности с учетом не только вышеперечисленных метрических параметров, но и субъективного мнения самого пациента о косметических результатах оперативного лечения по формуле, предложенной В.В. Лузьяниной и соавт. (2009).

Для оценки параметров качества жизни были использованы общий опросник MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36 - Item Short Forni Health Survey) и разработанный нами опросник «Качество жизни пациента с монокулярным зрением» (КЖМЗ), созданный на базе специального офтальмологического опросника «VF-14» (Visual Function). Социально-психологический статус оценивали с использованием методик «Минимулът» (Зайцев В.П., 1981) и специально разработанной (на основе опросника «ТОБОЛ») методики «Отношение к болезни» (ОКБ).

Для исключения явлений симпатической офтальмии на парном (ин-тактном) глазу, всем пациентам выполнялись электрофизиологические исследования (общая электроретинограмма), исследование темновой адаптации, определение полей зрения на цвета.

С целью изучения влияния количественных и качественных показателей, выявляемых на предоперационном этапе на выбор метода органосо-хранного оперативного лечения, проводился ретроспективный анализ 75

архивных историй болезни пациентов, проходивших лечение в клинике офтальмологии ВМедА им. С.М. Кирова за период с 2000 по 2009 г.г. Все оцениваемые показатели, представляли собой либо количественные признаки, имеющие числовые значения, либо качественные признаки, которым были присвоены условные шкалированные значения. Шкалирование признака выражалось в числовом эквиваленте, величина которого возрастала по мере увеличения выраженности исследуемого показателя. К количественным признакам были отнесены возраст обследуемых пациентов, срок от момента получения травмы до момента проведения оперативного лечения, протяженность раны фиброзной капсулы, длина раны роговицы, ПЗО глазного яблока на момент проведения операции, а также показатели электрофизиологических исследований (электрическая чувствительность, критическая частота исчезновения фосфена) на момент оперативного лечения. К качественным признакам были отнесены пол обследуемых пациентов, характер механической травмы глазного яблока, стадия ПСГЯ на момент операции, наличие или отсутствие вялотекущего увеита, характер инъекции глазного яблока, выраженность болевого синдрома, форма раны роговицы, прозрачность роговицы, состояние хрусталика, острота зрения на момент оперативного вмешательства, а также уровень внутриглазного давления (ВГД).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакетов прикладных программ «Statistica for Windows» (версия 6.0). Выполняли вычисление среднегрупповых и квартальных значений аргументов, дисперсии, кривизны и эксцесса (распределение считали нормальным при величине кривизны и эксцесса < 2). Вычисление достоверности различий между показателями различных групп осуществляли на основании t-критерия Стьюдента, различия считались статистически достоверными при р<0,05 (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., Резванцев М.В., 2011).

Результаты собственных исследований

При анализе характера полученной травмы в соответствии с международной классификацией механической травмы глаза ISOT с предложениями В.В. Волкова и соавт. (2003, 2005) у большинства обследуемых пациентов преобладала открытая травма глаза (ОТГ), в то время как закрытая травма глаза у пациентов первой и второй групп определялась в 18,4% и 2,2%, соответственно.

В соответствии с классификацией P.A. Гундоровой и соавт. (2009) у пациентов первой группы на момент выполнения органосохранного витре-оретинального оперативного вмешательства в большинстве случаев определялась ПСГЯ стадии I - II стадии, в то время как у пациентов второй группы - ПСГЯ II - III стадии (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов с субатрофией глазного яблока (в %) соответствии с классификацией P.A. Гунцоровой и соавт. (2009 г.)

Группа пациентов Стадии посттравматической субатрофии

I II III

1 группа 57,1 14,3 2,1

2 rpvnna 15.2 36,9 34.8

Результаты оперативного лечения пациентов обследуемых групп. В процессе исследовании было установлено, что у всех пациентов первой группы (49 человек) был достигнут долговременный органосохранный эффект от проведенного оперативного лечения. Ни в одном случае не отмечали появление или прогрессирование существовавшей до операции ПСГЯ. Уровень ВГД в послеоперационном периоде в среднем составил 19,4 ± 2,7 мм.рт.ст. При этом показатели ПЗО глазного яблока до и после оперативного лечения статистически достоверно не изменялись (р>0,05). У 5 пациентов (10,2%) в послеоперационном периоде развился постгравматический увеит, который был купирован применением современных методов кортикостероидной терапии (субтеноновое введение кеналога).

В 85,7% случаев у пациентов первой группы удалось сохранить остаточные зрительные функции поврежденного глаза. Острота зрения в послеоперационном периоде составляла 0-0,02 (visus = 0,02 определялся в 14,3% случаев, 0,005 - в 8,2%, 0,001 - в 14,3%, proectio lucis certae - в 6,1%, proectio lucis incertae - в 42,8%, амавроз - в 14,3% случаев).

В отдаленном периоде у пациентов первой группы были выявлены

следующие осложнения:

- лентовидная силиконовая кератопатия (12,2%);

- рецидивирующая эрозия роговицы (8,2%);

- перфорация роговицы (4,1%);

- эмульгации силиконового масла с развитием вторичной офтальмогипер-тензии (4,1%);

- рецидив лролиферативной витреоретинопатии (8,2%).

Большинство осложнений отдаленного послеоперационного периода были купированы и лишь в 2-х случаях (4,1%) потребовали выполнения задней эвисцерации с имплантацией вкладыша из пористого ПТФЭ через 5 и 8 лет после витреоретинального органосохранного оперативного вмешательства.

Большинство осложнений (14,2%) было связано с длительным контактом силиконового масла с эндотелием роговицы. Следует отметить, что у всех пациентов, которым с целью разделения передней и стекловидной

камер глазного яблока была имплантирована интраокулярная линза, не допускающая контакт силиконового масла с эндотелием роговицы, осложнений связанных с выпадением силиконового масла в переднюю камеру глазного яблока не наблюдалось.

При проведении биомикроскошш в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов второй группы наблюдали острую реакцию на хирургическое вмешательство и имплантат в виде конъюнктивальной инъекции глазного яблока и хемоза, которая, как правило, разрешалась через две недели после операции. В дальнейшем у пациентов второй группы отмечалась глубокая и поверхностная васкуляризация роговицы в среднем на 30 ± 5,4 сутки и 124 ± 6,7 сутки, соответственно, что может являться косвенным признаком интеграции имплантата и фиброзной капсулы глаза. При этом выполнение склеропластики в ходе задней эвисцерации не влияло на течение послеоперационного периода, который, в целом, не отличался от других пациентов второй группы.

При оценке послеоперационных осложнений у пациентов второй группы установили, что все осложнения (8,7%) были связаны с роговицей и лишь в двух случаях потребовали удаления имплантата с остатками фиброзной капсулы (энуклеации). У двух больных (4,3%) была выявлена рецидивирующая эрозия роговицы, которая была устранена в ходе повторных оперативных вмешательств. У двух пациентов (4,3%) произошла инфильтрация и лизис роговицы, что привело к отторжению имплантата и потребовало его удаления. Данные осложнения в обоих случаях были вызваны наличием многолоскутной роговичной раны в результате травмы. С целью избегания подобного рода осложнений, пациентам с тяжелой травмой роговицы задняя эвисцерация выполнялась спустя 2-3 мес. после ПХО ранения, что позволяло сформировать надежный роговичный рубец.

По результатам электрофизиологических исследований, определения полей зрения на цвета и исследования темновой адаптации интактных глаз во всех группах обследованных пациентов ни одного случая симпатической офтальмии зафиксировано не было.

Сравнительная_характеристика_параметров_косметической

реабигппжщи пациентов в исследуемых группах.

В ходе проведенного исследования установили, что средние показатели экзофтальмометрии, ширины глазной щели, глубины западения верхней орбито-пальпебральной борозды (ОПБ) у пациентов первой и второй групп статистически достоверно не различались (р>0,05). Так, показатели ширины глазной щели, величины западения верхней ОПБ и глубины положения глазного яблока в орбите у пациентов первой группы в среднем составили 7,4 ± 1,9 мм, 8,4 ± 1,4 мм и 11,3 ± 1,8 мм, тогда как у пациентов

второй группы - 7,9 ± 2,2 мм, 8,8 ± 2,2 мм и 12,4 ± 2,5 мм, соответственно (Р>0,05).

При оценке подвижности сохраненного глазного яблока и тонкостенного протеза статистически достоверно (р<0,05) выявили, что наибольшая суммарная подвижность была отмечена у пациентов первой группы и в среднем составила 187,8 ± 17,5°, в то время как у пациентов второй группы данный показатель составлял 149,8 ± 9,4°. В то же время, подвижность ин-тактных глаз в группах обследованных пациентов статистически достоверно не отличалась и в среднем составила 209,1 ± 18,4° по всем группам обследованных пациентов.

При анализе подвижности сформированной ОДК у пациентов второй группы, установили, что суммарная подвижность ОДК в среднем составила 174,8 ± 9,9°, или 83,6% от подвижности интактного глаза.

При анализе коэффициента эстетичности (КЭ) в группах обследованных пациентов также выявили статистически достоверные различия. Так, наиболее высокие показатели КЭ были отмечены у пациентов первой группы и в среднем составили 86,8 ± 0,9%, в то время как у пациентов второй группы данный показатель составлял 81,3 ± 1,1% (р<0,05).

При анализе косметического статуса у пациентов с крайними проявлениями ПСГЯ (12 человек), которым выполнялась задняя эвисце-рация с имплантацией вкладыша из ПТФЭ и склеропластика, установили, что показатели суммарной подвижности сформированной ОДК и косметического протеза у данных пациентов в среднем составили 177,9 ± 11,8° и 153,1 ± 7,2°, соответственно. При этом показатель КЭ в среднем составил 80,5 ± 2,2%.

Сравнительная характеристика параметров качества жизни пациентов после органосохранных оперативных вмешательств.

При анализе показателей КЖ в группах обследуемых пациентов в отдаленном послеоперационном периоде были выявлены статистически достоверные различия по ряду показателей опросника БР - 36. Так, показатели по субшкалам «жизненная активность», «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» и «психологическое здоровье» у пациентов первой группы были статистически достоверно выше, чем у пациентов второй группы, и в среднем составили 72,3 ± 2,9, 82,3 ± 4,3 и 74,9 ± 2,2 баллов, соответственно. При этом у пациентов второй группы данные показатели составляли 64,2± 2,9, 61,9 ± 6,0 и 61,1 ± 2,7 баллов (р < 0,05).

Обращало на себя внимание также то, что в первой группе показатель по субшкале «интенсивность боли» был статистически достоверно ниже (р<0,05), чем во второй (61,1 ± 4,1 и 73,7 ± 3,7 балла, соответственно).

Анализ общих показателей, составляющих физический и психологический компоненты здоровья, показал, что по физическому компоненту здоровья статистически достоверных различий получено не было, тогда как по психологическому компоненту здоровья статистически более высокие показатели (р<0,05) выявляли у пациентов первой группы, в отличие от второй (51,2 ± 1,3 и 44,3 ± 1,7 балла, соответственно). Это было подтверждено и анализом параметров КЖ, полученных в результате использования опросника «ЮКМЗ». Так, интегральный показатель КЖ у пациентов первой группы в среднем составил 46,2 ± 0,9 балла, в то время как у пациентов второй группы - 42,5 ± 0,7 балла, соответственно (р<0,05).

При использовании тестов «Минимульт» и «ОКБ» было установлено, что на показатели КЖ (вне зависимости от характера проведенных оперативных вмешательств) определенное влияние оказывали личностно-типологические особенности пациентов, а также тип отношения к болезни. Так, более низкие показатели КЖ отмечались у лиц с повышенной агрессивностью, конфликтностью, обидчивостью, возбудимостью (шкала 4 -«психопатии»), а также склонностью к формированию «сверхценных» идей (шкала 5 - «паранойяльности»): коэффициенты корреляции составили 0,56 и 0,51, соответственно (р<0,05). Положительная корреляционная связь была установлена при анализе влияния типа отношения к болезни на показатели КЖ. Так, статистически достоверно установлено, что наиболее низкие показатели КЖ отмечались у пациентов с ипохондрическим типом отношения к болезни (коэффициент корреляции — 0,65).

Результаты влияния первичных структурно-функциональных показателей. выявляемых на предоперационном этапе, на выбор метода органосо-хранного оперативного лечения при тяжелой травме глаза.

При анализе количественных показателей выявили, что средний возраст пациентов первой и второй групп в среднем составил 37,9 ± 16,4 и 39,1 ± 14,3 лет и статистически не отличался в обеих группах обследованных (р>0,05). Вместе с тем, статистически достоверно установили, что при возможности регистрации электрофизиологических показателей пациентам чаще выполнялась органосохранная ВРХ, в то же время при их отсутствии всегда выполнялась задняя эвисцерация с имплантацией вкладыша из ПТФЭ (р<0,05). При анализе времени от момента получения травмы до момента операции также были выявлены достоверные различия. Так, у пациентов первой группы этот срок, в среднем, составил 36,7 ±7,1 дней, тогда как у пациентов второй группы - 396,2 ± 155,4 дня (р<0,05).

При оценке качественных показателей установлено, что по тендерному признаку пациенты обеих групп достоверно не различались (р>0,05). В то же время, при анализе зависимости выбора оперативного вмешательства от характера полученной травмы статистически достоверно установлено

(р<0,05), что при закрытой травме глаза с обширным повреждением внутриглазных структур и открытой травме глаза с прободением фиброзной капсулы, чаще выполнялась органосохранная ВРХ, в то время как при разрушении глазного яблока всегда выполнялась задняя эвисцерация с имплантацией вкладыша из пористого ПТФЭ.

При анализе осложнений от полученной травмы выявлено, что органосохранная ВРХ не выполнялась пациентам с нагноением раны и эн-дофтальмитом после травмы (р<0,05). По характеру болевого синдрома установили, что при его отсутствии, как правило, выполнялась органосохранная ВРХ, однако при выраженном болевом синдроме всегда выполнялась задняя эвисцерация с имплантацией вкладыша из пористого ПТФЭ (р<0,05).

При анализе стадии посттравматической субатрофии глазного яблока (ПСГЯ) на момент проведения оперативного лечения установили, что органосохранная ВРХ не выполнялась пациентам с III стадией субатрофии, в то же время вялотекущий увеит чаще встречался у пациентов, которым была выполнена задняя эвисцерация с имплантацией вкладыша из пористого ПТФЭ (р<0,05).

При оценке состояния зрительных функций статистически достоверно выявили, что при остроте зрения выше рг. 1. тсеЛае всегда выполнялась органосохранная ВРХ и никогда не проводилась задняя эвисцерация с имплантацией вкладыша из ПТФЭ (р<0,05).

При анализе прозрачности роговицы статистически достоверно установлено, что у пациентов, которым выполнялась органосохранная ВРХ в большинстве случаев роговица была прозрачна, в то время как у больных после задней эвисцерации с имплантацией вкладыша из пористого ПТФЭ чаще имело место нарушение прозрачности роговицы в той или иной степени (р<0,05). При оценке уровня ВГД выявили, что пациентам с Тп 2 и Тп_3 чаще выполняли заднюю эвисцерацию с имплантацией вкладыша из пористого ПТФЭ (р<0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что пациентам с III стадией посттравматической субатрофии, осложненной выраженным вялотекущем увеитом, нагноением раны или эндофтальмитом, отсутствием зрительных функций и электрофизиологических показателей в отдаленные сроки после травмы можно рекомендовать выполнение задней эвисцерации с имплантацией вкладыша из ПТФЭ. В других случаях целесообразно рассматривать возможность выполнения органосохранной ВРХ.

ВЫВОДЫ

1. Органосохранная витреоретинальная хирургия (ВРХ) в сочетании с ретинотомией и тампонадой стекловидной камеры глаза силиконовым маслом позволяет в 95,9% случаев сохранить не только анатомическую целостность поврежденного глазного яблока, но и в большинстве случаев (85,7%) остаточные зрительные функции, а также предотвращает развитие и про-грессирование посттравматической субатрофии у пациентов в исходе тяжелой травмы глаза.

2. При оценке косметической реабилитации обследованных пациентов выявлено, что наиболее высокие показатели коэффициента эстетичности, а также суммарной подвижности глазного яблока (косметического протеза) были достигнуты у лиц, которым выполнялась органосохранная ВРХ. В то же время, при крайне тяжелых повреждениях глаз, когда выполнение ВРХ нецелесообразно, способ задней эвисцерации с имплантацией вкладыша из пористого политетрафторэтилена позволяет достичь хорошего косметического эффекта.

3. Способ задней эвисцерации с имплантацией вкладыша из пористого политетрафторэтилена и склеропластики позволяет обеспечить оптимальный косметический эффект у пациентов с крайними проявлениями субатрофии после подбора индивидуального тонкостенного глазного протеза.

4. При анализе качества жизни пациентов перенесших тяжелую травму глазного яблока установлено, что наиболее высокие показатели качества жизни были отмечены у больных после органосохранной ВРХ, в отличие от пациентов, которым была выполнена задняя эвисцерация глазного яблока. Вместе с тем, субъективная оценка достигнутого качества жизни определялась не только характером проведенного оперативного лечения, но и особенностями личности пациентов.

5. Основные послеоперационные осложнения органосохранной ВРХ связаны с состоянием роговицы и необходимостью длительного пребывания силиконового масла в единой камере глаза (14,2%). Осложнения после задней эвисцерации с имплантацией вкладыша из пористого политетрафторэтилена (8,7%) также имеют роговичный генез и, как правило, связаны с наличием обширной раны роговицы в результате травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении задней эвисцерации у пациентов с крайними проявлениями ПСГЯ, с целью обеспечения тампонады фиброзной капсулы глаза имплантатом необходимого размера, следует после сведения склеральных лоскутов над имплантатом выполнять подшивание лоскутов донорской

склеры для закрытия дефектов фиброзной капсулы глазного яблока, образовавшихся вследствие несоответствия передне-заднего размера глазного яблока и размера используемого имплантата.

2. При выборе метода органосохранного оперативного лечения у пациентов с тяжелыми повреждениями глаз целесообразно на предоперационном этапе учитывать первичные критерии, основными из которых являются: степень тяжести нарушения зрительных функций, характер ранних осложнений, стадия постгравматической субатрофии глазного яблока, показатели электрофизиологических исследований, прозрачность роговицы и уровень ВГД.

3. С целью профилактики роговичных осложнений у пациентов после органосохранной комплексной витреоретинальной хирургии целесообразно выполнять имплантацию интраокулярной линзы, разделяющей переднюю и стекловидную камеры глазного яблока и не допускающей контакт силиконового масла с эндотелием роговицы.

4. В случае перфорации роговицы в результате длительного контакта силиконового масла с эндотелием после органосохранной витреоретинальной хрургии всегда остается возможность выполнения задней эвисцерации с последующим подбором тонкостенного косметического протеза.

5. При оценке качества жизни больных офтальмологического профиля, помимо традиционных методов исследования (общие и специальные опросники), целесообразно дополнительно использовать методики, ориентированные на изучении личностно-типологических особенностей пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бойко Э.В. Использование органосохранных операций при тяжелых повреждениях глаз / Э.В. Бойко, Д.В. Шамрей // Науч. конф. с междун. участ., посвящ. 200-летию со дня рожд. Н.И Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее». - СПб: ВМедА, 2010. - С. 127.

2. Куликов А.Н. Экспериментально - клиническое обоснование возможности применения имплантата из политетрафторэтилена для формирования опорно-двигательной культи глазного яблока при задней эвисцерации / А.Н. Куликов, Д.В. Григорьев, Д.В. Шамрей // Сб. тез. докл. IX съезда офтальмологов России. - М, 2010. - С. 485.

3. Бойко Э.В. Способ формирования опорно-двигательной культи глазного яблока / Э.В. Бойко, А.Н. Куликов, Д.В. Шамрей // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - СПб.: ВМедА, 2011. - № 42. - С. 27.

4. Бойко Э.В. Органосохраиная хирургия при тяжелой травме глаза / Э.В. Бойко, Д.В. Шамрей // Вестн. Национального меднко-хирур-гического Центра им. Н.И. Пирогова. -2011. - Т. 6, № 3. - С. 105 - 110.

5. Бойко Э.В. Изучение психоэмоционального состояния больных после органосохранных операций / Э.В. Бойко, Д.В. Шамрей // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. (Приложение). - 2011. - № 1 (33). - С. 304.

6. Бойко Э.В. К вопросу об оценке качества жизни и социально-психологического статуса пациентов после органосохранных операций, выполненных по поводу тяжелых повреждений глаз / Э.В. Бойко, Д.В. Шамрей // Сб. тр. IV Российского общенац. офтальмол. форума. - M., 2011 - С 24-27.

7. Бойко Э.В. Количественная оценка косметической реабилитации пациентов после органосохранных операций и энуклеации, выполненных по поводу тяжелых повреждений глаз / Э.В. Бойко, Д.В. Шамрей, Д.В. Григорьев // Межд. науч. конф. «Измерительные и информационные технологии в охране здоровья». - СПб., 2011. - С. 66 - 68.

8. Куликов А.Н. Формирование опорно-двигательной культи глазного яблока имплантатом из политетрафторэтилена при задней эвисцерации / А.Н. Куликов, C.B. Сосновский, Д.В. Григорьев, Д.В. Шамрей // Сб. тр. IV Рос. общенац. офтальмол. форума. - M., 2011. - С. 116 - 117.

9. Овчинников Б.В. Способ экспресс-диагностики типа отношения к болезни / Б.В. Овчинников, Д.В. Шамрей // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - СПб.: ВМедА, 2011. - № 42. - С 112-113.

Ю.Сосновский C.B. Способ модификации вкладыша из пористого политетрафторэтилена / C.B. Сосновский, Д.В. Шамрей // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. — СПб.: ВМедА, 2011. -№42.-С. 150-151.

11.Сосновский C.B. Способ разметки лоскутов склеры при задней эвисцерации перед имплантацией вкладыша из пористого политетрафторэтилена / C.B. Сосновский, Д.В. Шамрей, М.В. Алябьев // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. — СПб.: ВМедА, 2011. -№42.-С. 151.

12. Сосновский C.B. Способ использования донорской склеры для увеличения объема опорно-двигательной культи / C.B. Сосновский, Д.В. Шамрей, H.H. Харитонова // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - СПб.: ВМедА, 2011. - № 42. - С. 151 - 152.

13.Федоров Н.В. Современные методы оценки социального функционирования больных / Н.В. Федоров, Д.В. Шамрей, P.C. Бактубаев // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии». — СПб., 2011. - С. 193 - 194.

14.Шамрей Д.В. Оценка качества жизни и социально-психологического статуса пациентов после органосохранных операций, выполненных по поводу тяжелой травмы глаза / Д.В. Шамрей, Э.В. Бойко // Сб. науч. работ VI Всерос. науч. конф. молодых ученых с участием иностранных специалистов: «Актуальные проблемы офтальмологии». - М.,

2011.-С. 265-267.

15.Шамрей Д.В. Применение имплантата из пористого политетрафторэтилена при задней эвисцерации глазного яблока / Д.В. Шамрей, А.Н. Куликов, Д.В. Григорьев, C.B. Сосновский // Профилактическая и клинич. медицина. - 2011. - №3 (40). - С. 490 - 491.

16.Бойко Э.В. Способ повышения качества выполнения витрмембра-нэктомии в ходе органосохранной комплексной витреоретинальной хирургии / Э.В. Бойко, А.Н. Куликов, Д.В. Шамрей // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - СПб.: ВМедА,

2012.-№43.-С. 36-37.

17.Бойко Э.В. Способ улучшения функциональных исходов после проведения периферической ретинотомии при органосохранной витреоретинальной хирургии / Э.В. Бойко, А.Н. Куликов, Д.В. Шамрей // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. — СПб.: ВМедА, 2012. -№43.-С. 35-36.

18.Бойко Э.В. Органосохранная комплексная витреоретиналъная хирургия при тяжелых повреждениях глаз / Э.В. Бойко, C.B. Сосновский, А.Н. Куликов, Д.В. Шамрей // Сб. тез. X науч.-практ. конференции «Современные технологии лечешы витреоретинальной патологии - 2012». - М., 2012. - С. 40 - 42.

19.Бойко Э.В. Способ исследования качества жизни пациентов после оперативного лечения тяжелых травматических повреждений глаз / Э.В. Бойко, Д.В. Шамрей // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - СПб.: ВМедА, 2012. - № 43. - С. 34 - 35.

20.Бойко Э.В. Сравнительная оценка реабилитационных возможностей после органосохранных операций, выполненных по поводу тяжелых повреждений глаз / Э.В. Бойко, Д.В. Шамрей, C.B. Сосновский, А.Н. Куликов // Воен. - мед. журн. - 2012. - №3. - С. 13 - 19.

21. Куликов А.Н. Способ увеличения объема опорно-двигательной культи при энуклеации путем вторичной имплантации вкладыша из пористого политетрафторэтилена / А.Н. Куликов, Д.В. Шамрей // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - СПб.: ВМедА, 2012. - № 43. - С. 121.

22. Сосновский C.B. Результаты косметической реабилитации пациентов после задней эвисцерации и склеропластики на поздних стадиях посттравматической субатрофии глазного яблока / C.B. Сосновский, C.B. Чу-рашов, Д.В. Шамрей // Науч.-практ. конф. офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения». - Одесса., 2012. - С. 185 - 186.

23.Сосновскнй C.B. Анализ отдаленных осложнений после формирования опорно-двигательной культи глазного яблока пмплантатом из пористого политетрафторэтилена при задней эвисцерации / C.B. Сосновский, Д.В. Шамрей, А.Н. Куликов, Д.В. Григорьев // Вестн. Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2012. - Т. 7, № 1. - С. 42 - 45.

24.Сосновский C.B. Способ сохранения первоначального объема опорно-двигательной культи при обнажении и отторжении внутриглазного офтальмологического имплантата путем вторичной имплантации вкладыша из пористого политетрафторэтилена / C.B. Сосновский, Д.В. Шамрей, H.H. Харитонова // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. - СПб.: ВМедА, 2012. - № 43. - С. 181 - 182.

25.Шамрей Д.В. Возможность косметической реабилитации пациентов после органосохранной хирургии па поздних стадиях посттравматической субатрофии глазного яблока / Д.В. Шамрей, C.B. Чурашов, C.B. Сосновский, А.Н. Куликов // Сб. науч. работ VII Всерос. науч. конф. молодых ученых с участием иностранных специалистов: «Актуальные проблемы офтальмологии». - М., 2012. - С. 222 - 223.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление ВРХ - витреоретинальная хирургия КЖ - качество жизни

КЖМЗ - качество жизни пациента с монокулярным зрением ОДК - опорно-двигательная культя ОПБ - орбито-пальпебральная борозда ОТГ - открытая травма глаза

ПСГЯ - посттравматическая субатрофия глазного яблока

ПТФЭ - политетрафторэтилен

ПХО - первичная хирургическая обработка

Формат 60x84/16 Заказ № 348

Подписано в печать 27.06.2012 Объем 1,0 п.л Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, д.6.

Актуальность исследования. Распространенность глазного травматизма в настоящее время остается чрезвычайно высокой во всех странах, существенно возрастая в условиях катастроф, чрезвычайных ситуаций и боевых действий [Максимов И.Б. и соавт., 2006; Гундорова P.A. и соавт., 2007; Бойко Э.В. и соавт., 2011; Кочергин С.А., Сергеева Н.Д., 2011; Zhang Y. et al., 2011]. Ежегодно в мире регистрируется около 55 млн. глазных травм, которые у 1,6 млн. пациентов приводят к слепоте, в основном вследствие тяжелых повреждений глаз [Foster А., 2000]. Так, по данным О.В. Лудченко (2007) удельный вес тяжелых травм глаза, закончившихся развитием монокулярной слепоты (за период 2002-2007 гг.) в среднем составил 25,9% (от общего числа тяжелых травм органа зрения). Особой тяжестью отличается открытая травма глаза (OTT), при множественных, сочетанных и бинокулярных поражениях [Волков В.В., 2006; Максимов И.Б. и соавт., 2006; Гундорова P.A. и соавт., 2009; Бойко Э.В. и соавт., 2011], тогда как доля закрытой травмы глаза (ЗТГ), как причины слепоты и слабовидения составляет 27,4% от общего числа глазных травм [Чурашов C.B. и соавт., 2011].

Тяжелые травматические повреждения глазного яблока являются одной из ведущих причин, приводящих к его удалению: из 976 пациентов (1991 - 2003 г.г.) они составили 91,3% от всех энуклеаций [Филатова И.А., 2007]. В настоящее время к энуклеации глазного яблока чаще всего прибегают при его травматическом разрушении. Однако, после проведения энуклеации значительно возрастает риск развития анофтальмического синдрома, сопровождающегося целым рядом косметических дефектов (уменьшение объема конъюнктивальной полости, глубокое положение косметического протеза в орбите, неудовлетворительную его подвижность, углубление верхней орбито-пальпебральной борозды, опущение верхнего и отвисание нижнего века и др.), требующих их устранения в ходе повторных хирургических вмешательств [Красильникова B.JL, 2006; Филатова И.А., 2007]. В сущности, диагноз «разрушение глазного яблока» в подавляющем большинстве случаев можно поставить только на операционном столе в ходе первичной хирургической обработки (ПХО) ранения, что обуславливает сложность его постановки на предоперационном этапе и нередко приводит к необъективной оценке тяжести полученной травмы.

Не случайно, что с развитием технологии микрохирургии глаза и витреоретинальной хирургии (ВРХ) все большую актуальность приобретают органосохранные методы оперативного лечения, которые в ряде случаев позволяют сохранить анатомическую целостность глазного яблока даже при крайне тяжелых повреждениях [Гундорова P.A. и соавт., 2007; Шишкин М.М. и соавт., 2011; Schena L.B., 2005; Kuhn F., 2008; Schräder W.F., 2008; Heidary E., Taheri N., 2010]. Так, исследования анализа анатомических и функциональных результатов офтальмохирургических операций, предпринятых у пациентов с отсутствием светоощущения после тяжелой травмы глаза свидетельствуют о том, что проведение своевременного микрохирургического лечения (в течение первых двух недель от момента получения травмы) может быть результативным [Heidary Е., Taheri N., 2010]. В то же время, на сегодняшний день нет единого мнения о целесообразности выполнения органосохранной ВРХ у пациентов в исходе тяжелой травмы

JV глаза. Так, М.М. Шишкин и соавт. (2011) говорят о возможности выполнения органосохранной ВРХ даже при крайних появлениях посттравматической субатрофии глазного яблока (ПСГЯ), отмечая, при этом, что внедрение органосохранной ВРХ позволяет избежать энуклеации в 92% случаев, а в 31,6% сохранить остаточные зрительные функции. В свою очередь, P.A. Гундорова и соавт. (2007) сообщают о высокой эффективности

I ~ органосохранной хирургии при цилио-хориоидальнои отслойке и начальной субатрофии глазного яблока, которая обеспечивает позитивный результат в 75,6% случаев, считая, что выполнение органосохранной ВРХ при III стадии ПСГЯ является нецелесообразным [Гундорова P.A., Вериго E.H. 2009].

Другие исследователи, рекомендуют выполнять подшивание различных материалов (биоматериал «Аллоплант», дермо-жировые трансплантаты) к фиброзной капсуле глаза с целью создания опорного каркаса для склеры, предупреждая тем самым развитие и прогрессирование ПСГЯ [Гареев Е.М. и соавт., 1997; Сибиряк C.B. и соавт., 2000; Родионов О.В. и соавт., 2004]. В то же время, М.З. Берая (2006) и И.А. Филатова (2008) при субатрофии I - II стадии рекомендуют выполнять эвисцерацию с резекцией заднего полюса склеры, неврэктомией и пластикой опорно-двигательной культи (ОДК), а при субатрофии III стадии - выполнять энуклеацию с пластикой ОДК.

Вместе с тем, иногда все же не удается восстановить даже анатомическую целостность глазного яблока. Таким пациентам могут выполняться другие виды органосохранных операций, направленных на создание ОДК фиброзной капсулы глаза с максимальным объемом движения. и!

Последнее, во многом зависящее от типа используемого имплантата, i является ведущим условием для достижения максимального косметического эффекта после подбора индивидуального тонкостенного протеза. В качестве материала для имплантации предпочтение отдается синтетическим имплантатам с пористой пространственной структурой (пористого политетрафторэтилена, углеродных композитов, кораллового и искусственного гидроксиапатита и др.), что обусловлено рядом преимуществ данных материалов перед имплантатами биологической природы i

Николаенко В.П., 2005; Астахов Ю.С. и соавт., 2007; Филатова И.А., 2007; Волков В .В. и соавт., 2009; Woog J. et al., 2004].

В последние годы, все большую актуальность приобретает изучение качества жизни (КЖ) и психо-эмоционального статуса пациентов не только в общемедицинской практике [Шевченко Ю.А., 2000; Новик А.А., Ионова Т.И., 2007; Федоров Н.В., 2011], но и у больных офтальмологического профиля [Гуревич К.Г и соавт., 2010; Кочергин С.А., Сергеева Н.Д., 2011; Петросян Э.А., 2011; Lee P.P. et al., 1997; Lamoureux E., Pesudovs К., 2011; Carlton J.,. Kaltenthaler E., 2011]. Однако в литературе подобные публикации встречаются лишь в единичных случаях и, как правило, посвящены изучению КЖ у больных глаукомой, катарактой и возрастной макулярной дегенерацией [Либман Е.С. и соавт., 2002; Илларионова А.Р., 2003; Бойко Э.В. и соавт., 2010; Janz N.K. et al., 2007]. Вместе с тем, изучение КЖ больных после тяжелых травматических повреждений глаз является особо актуальным. Так, в частности, анализ КЖ пациентов после механической травмы глаза показал, что все больные, независимо от этиологии травмы, состояния зрительных функций и тактики лечения, испытывали выраженную тревогу по поводу зрения. При этом у подавляющего числа из них (в 57% случаев) отмечалось отчетливое снижение настроения и диссомнические расстройства, вследствие их убежденности в «неизлечимости» своего заболевания [Кочергин С.А., Сергеева Н.Д., 2011]. В свою очередь, J.M. Ahn и соавт. (2010) при изучении КЖ и эмоционального статуса пациентов после энуклеации, также отметили существенное снижение основных показателей КЖ у данной категории пациентов. Аналогичные результаты были получены и М. Rasmussen (2010) при изучении КЖ пациентов после энуклеации выполненной по поводу ПСГЯ, отметив, при этом, не только снижение общих показателей КЖ у обследованных больных, но и наличие фантомных болей у ряда из них.

Таким образом, изучение косметической и функциональной реабилитации, а также качества жизни пациентов, перенесших различные варианты органосохранной хирургии, выполненной по поводу тяжелой травмы глаза, является одной из актуальных проблем современной офтальмологии. Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - изучение функциональных, косметических возможностей реабилитации и качества жизни пациентов после органосохранной хирургии, выполненной по поводу тяжелой травмы глаза.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить возможности зрительной функциональной реабилитации у пациентов после органосохранной витреоретинальной хирургии, выполненной по поводу тяжелой травмы глаза.

2. Провести сравнительный анализ параметров косметического статуса у пациентов после органосохранных оперативных вмешательств, выполненных по поводу тяжелой травмы глаза.

3. Исследовать показатели качества жизни пациентов после органосохранных оперативных вмешательств, выполненных по поводу тяжелой травмы глаза.

4. Провести оценку отдаленных последствий органосохранного оперативного лечения, выполненного по поводу тяжелой травмы глаза.

Научная новизна исследования заключается в комплексной оценке реабилитационных возможностей пациентов, перенесших органосохранные оперативные вмешательства, выполненные по поводу тяжелой травмы глаза. Определено влияние различных хирургических подходов к оперативному лечению тяжелой травмы глаза на основные показатели послеоперационной реабилитации (функциональные, косметические, психологические). Впервые изучены показатели качества жизни и их взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями пациентов после органосохранных оперативных вмешательств, выполненных по поводу тяжелых повреждений глаз. Проведен сравнительный анализ отдаленных последствий органосохранного хирургического лечения при тяжелой травме глаза. Для пациентов с крайними проявлениями посттравматической субатрофии глазного яблока предложена органосохранная операция - задняя эвисцерация с пластикой донорской склерой, что впервые позволило увеличить размер опорно-двигательной культи и достичь оптимального косметического эффекта после подбора индивидуального тонкостенного протеза.

Разработаны первичные критерии выбора метода органосохранного оперативного лечения у пациентов с тяжелой травмой глаза.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования доказана эффективность органосохранной витреоретинальной хирургии у пациентов после тяжелых повреждений глаз с плохим прогнозом для зрительных функций.

Предложена операция - задняя эвисцерация с имплантацией вкладыша из пористого политетрафторэтилена и склеропластикой, позволяющая выполнять заднюю эвисцерацию при крайних проявлениях посттравматической субатрофии глазного яблока, сопровождающихся выраженным уменьшением его передне-задней оси.

Сформулированы первичные критерии выбора метода органосохранного оперативного вмешательства при тяжелых травматических повреждениях глаз.

Установлены основные показатели качества жизни пациентов после различных оперативных вмешательств, выполненных по поводу тяжелой травмы глаза. Разработан специальный опросник «Качество жизни пациента с монокулярным зрением» для оценки параметров качества жизни пациентов в исходе тяжелой травмы глаза.

Положения, выносимые на защиту:

1. Органосохранная витреоретинальная хирургия у пациентов с тяжелой травмой глаза в большинстве случаев позволяет сохранить не только анатомическую целостность поврежденного глазного яблока, но и остаточные зрительные функции. Долговременная силиконовая тампонада обеспечивает поддержание необходимого офтальмотонуса и, как следствие, препятствует развитию и прогрессированию посттравматической субатрофии глазного яблока. Количество осложнений отдаленного периода у пациентов после органосохранной витреоретинальной хирургии незначительно, и, как правило, связано с состоянием роговицы.

2. Сравнительный анализ параметров косметического статуса выявил более высокие показатели коэффициента эстетичности у пациентов, перенесших органосохранную витреоретинальную хирургию по сравнению с пациентами, которым была выполнена задняя эвисцерация глазного яблока.

3. Органосохранная витреоретинальная хирургия, выполненная по поводу тяжелых повреждений глаз, в отличие от эвисцерации глазного яблока, позволяет добиться более высоких показателей качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Апробация и реализация работы

Материалы исследования были доложены и обсуждены на IX съезде офтальмологов России (Москва, 2010), на Всероссийской научной конференции с международным участием «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), на X юбилейной Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), на VI Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2011), на IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011), на IV Всероссийской научной конференции с международным участием «Измерительные и информационные технологии в охране здоровья» (Санкт-Петербург, 2011), на X научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2012» (Москва, 2012), на научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения» (Одесса, 2012), на VII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2012), на заседании Санкт

Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 2012).

Результаты работы используются в лечебно-диагностической работе клиники, а также внедрены в учебный процесс слушателей клинической ординатуры и факультета усовершенствования врачей на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 4 -в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Подано 11 рационализаторских предложений (№ 12288/7 от 10.11.2010; № 12287/7 от 10.11.2010; № 12289/7 от 10.11.2010; № 12286/7 от 10.11.2010; № 12241/6 от 09.11.2010; № 12741/4 от 28.10.2011; № 12738/4 от 28.10.2011; № 12739/4 от 28.10.2011; № 12740/4 от 28.10.2011; № 12742/4 от 28.10.2011; № 12743/4 от 28.10.2011), зарегистрировано 2 изобретения (справки о приоритете № 2011145631 от 11.11.2011 и №2011147441 от 24.11.2011).

Объем и структура работы

105 ВЫВОДЫ

1. Органосохранная витреоретинальная хирургия (ВРХ) в сочетании с ретинотомией и тампонадой стекловидной камеры глаза силиконовым маслом позволяет в 95,9% случаев сохранить не только анатомическую целостность поврежденного глазного яблока, но и в большинстве случаев (85,7%) остаточные зрительные функции, а также предотвращает развитие и прогрессирование посттравматической субатрофии у пациентов в исходе тяжелой травмы глаза.

2. При оценке косметической реабилитации обследованных пациентов выявлено, что наиболее высокие показатели коэффициента эстетичности, а также суммарной подвижности глазного яблока (косметического протеза) были достигнуты у лиц, которым выполнялась органосохранная ВРХ. В то же время, при крайне тяжелых повреждениях глаз, когда выполнение ВРХ нецелесообразно, способ задней эвисцерации с имплантацией вкладыша из пористого политетрафторэтилена позволяет достичь хорошего косметического эффекта.

3. Способ задней эвисцерации с имплантацией вкладыша из пористого политетрафторэтилена и склеропластики позволяет обеспечить оптимальный косметический эффект у пациентов с крайними появлениями субатрофии после подбора индивидуального тонкостенного глазного протеза.

4. При анализе качества жизни пациентов перенесших тяжелую травму глазного яблока установлено, что наиболее высокие показатели качества жизни были отмечены у больных после органосохранной ВРХ, в отличие от пациентов, которым была выполнена задняя эвисцерация глазного яблока. Вместе с тем, субъективная оценка достигнутого качества жизни определялась не только характером проведенного оперативного лечения, но и особенностями личности пациентов.

5. Основные послеоперационные осложнения органосохранной ВРХ связаны с состоянием роговицы и необходимостью длительного пребывания силиконового масла в единой камере глаза (14,2%). Осложнения после задней эвисцерации с имплантацией вкладыша из пористого политетрафторэтилена (8,7%) также имеют роговичный генез и, как правило, связаны с наличием обширной раны роговицы в результате травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении задней эвисцерации у пациентов с крайними проявлениями ПСГЯ, с целью обеспечения тампонады фиброзной капсулы глаза имплантатом необходимого размера, следует после сведения склеральных лоскутов над имплантатом выполнять подшивание лоскутов донорской склеры для закрытия дефектов фиброзной капсулы глазного яблока, образовавшихся вследствие несоответствия передне-заднего размера глазного яблока и размера используемого имплантата.

2. При выборе метода органосохранного оперативного лечения у пациентов с тяжелыми повреждениями глаз целесообразно на предоперационном этапе учитывать первичные критерии, основными из которых являются: степень тяжести нарушения зрительных функций, характер ранних осложнений, стадия посттравматической субатрофии глазного яблока, показатели электрофизиологических исследований, прозрачность роговицы и уровень ВГД.

3. С целью профилактики роговичных осложнений у пациентов после органосохранной комплексной витреоретинальной хирургии целесообразно выполнять имплантацию интраокулярной линзы, разделяющей переднюю и стекловидную камеры глазного яблока и не допускающей контакт силиконового масла с эндотелием роговицы.

4. В случае перфорации роговицы в результате длительного контакта силиконового масла с эндотелием после органосохранной витреоретинальной хирургии всегда остается возможность выполнения задней эвисцерации с последующим подбором тонкостенного косметического протеза.

5. При оценке качества жизни больных офтальмологического профиля, помимо традиционных методов исследования (общие и специальные опросники), целесообразно дополнительно использовать методики, ориентированные на изучении личностно-типологических особенностей пациентов.

108