Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Экспериментальное и клиническое обоснование возможности формирования опорно-двигательной культи глазного яблока имплантатом из политетрафторэтилена при задней эвисцерации

На правах рукописи

005008701

ГРИГОРЬЕВ

Дмитрий Владимирович

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ КУЛЬТИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА ИМПЛАНТАТОМ ИЗ ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНА ПРИ ЗАДНЕЙ ЭВИСЦЕРАЦИИ

14.01.07 - глазные болезни 14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ЯНВ 2012

Санкт-Петербург 2011

005008701

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Научные руководители: доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич доктор медицинских наук профессор Повзун Сергей Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Балашесшч Леонид Иосифович доктор медицинских наук Митрофанова Любовь Борисовна

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Защита состоится 6 февраля 2012 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 29 декабря 2011 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Достижения современной офтальмохирургии позволяют не только повысить эффективность лечения заболеваний и травм органа зрения, но и сохранять глазное яблоко в тех случаях, когда ранее это было невозможно. Органосохранная направленность современной офтальмологии ставит вопрос о выборе тактики оперативного лечения патологически измененного и утратившего зрительные функции органа зрения, с целью создания опорно-двигательной культи глазного яблока (ОДК), отвечающей косметическим требованиям. При этом степень реабилитации пациента, утратившего зрительные функции, определяется способом удаления патологически изменённых оболочек глазного яблока и типом использованного для формирования ОДК имплан-тационного материала (Филатова И.А., 2001; Красильникова ВЛ.,2007).

Для создания в дальнейшем адекватной современным косметическим требованиям ОДК известны следующие способы удаления патологически изменённых оболочек глазного яблока: энуклеация (Каллахан А., 1963; Шиф JI.B., 1973; Астахов Ю.С, Николаенко В.П., 2004; Delia Rocca R.C., 1990), эвисцера-ция (Рубинчик Л.З., 1971), задняя эвисцерация (Тахчиди Х.П., Чеглаков П.Ю. 2001; Красильникова В.Л., 2007). При этом именно задняя эвисцерация с имплантацией вкладыша в полость фиброзной капсулы глазного яблока (в тех случаях, когда она технически может быть выполнена) является методом выбора, так как обеспечивает максимальную подвижность опорно-двигательной культи и, следовательно, максимальный косметический и реабилитационный эффект (Филатова И.А., Катаев М.Г., Харлампиди М.П. 2000; Тахчиди Х.П., Чеглаков П.Ю., 2001; Красильникова В.Л., 2005; Nuneiy W.R., Chen W.P., 1996).

В настоящее время имеется множество различных имплантационных материалов синтетического и биологического происхождения: аллогениые реберный хрящ и подкожно-жировая клетчатка, коралл, силикон, высокопористая алюмооксидная пенокерамика (Мулдашев Э.Р., 1975; Рубинчик Л.3., 1982; Гун-дорова Р.А., Катаев М.Г., 1987; Красильникова В.Л. 2002, Allan В., 1999). Однако их применение ограничивается такими факторами как: высокая стоимость, значимое количество осложнений, наличие проблем с получением, заготовкой и хранением, отсутствие разрешительных документов на клиническое использований в России (Филатова И.А., 1996; Давыдов Д.В., 2000; Oestreicher J.H., Liu Е., 1997; Potter P., 2004). Среди материалов, лишенных указанных недостатков, обращает на себя внимание пористый политетрафторэтилен (ПТФЭ), характеризующийся высокой биосовместимостыо вследствие врастания новообразованной соединительной ткани в его толщу (Волков В.В. с соавт., 2003; Николаенко В.П., Астахов Ю.С., 2005). -

Нами предложен новый вариант формирования опорно-двигательной культи глазного яблока, объединяющий указанные выше способ удаления патологически измененных оболочек глазного яблока (заднюю эвисцерацию) и имплантационный материал (пористый ПТФЭ).

Цель исследования

Экспериментальное и клиническое обоснование возможности формирования опорно-двигательной культи глазного яблока офтальмологическим им-плантатом из пористого политетрафторэтилена при задней эвисцерации.

Задачи исследования:

1. Оценить безопасность использования пористого политетрафторэтилена для формировании опорно-двигательной культи глазного яблока у лабораторных животных при задней эвисцерации в сравнении с интраорбитальным применением данного офтальмологического имплантата с указанной целью при энуклеации - по результатам офтальмологических методов исследования.

2. Изучить динамику тканевых реакций при имплантации пористого политетрафторэтилена в полость фиброзной капсулы глаза у лабораторных животных при задней эвисцерации в сравнении с применением данного офтальмологического имплантата интраорбитально при энуклеации - по результатам морфологических методов исследования.

3. Оценить безопасность и эффективность формирования опорно-двигательной культи глазного яблока офтальмологическим имплантатом из пористого политетрафторэтилена при задней эвисцерации в сравнении с интраорбитальным применением данного офтальмологического имплантата с указанной целью при энуклеации - по результатам клинических наблюдений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Благодаря своим свойствам, пористый политетрафторэтилен и в эксперименте и в клинике характеризуется высокой биосовместимостью - как при имплантации в полость фиброзной капсулы глаза после задней эвисцерации, так и при интраорбитальной имплантации после энуклеации. Фиброваскуляризация вкладыша приводит к его интеграции в окружающие ткани, определяя успешность обоих сравниваемых способов формирования опорно-двигательной культи глазного яблока.

2. Результаты экспериментальных исследований обосновывают безопасность формирования опорно-двигательной культи глазного яблока пористым политетрафторэтиленом при задней эвисцерации. Несмотря на выявленное различие в характере фиброваскуляризации вкладыша в сравнении с его интраорбитальной имплантацией при энуклеации, в обеих группах нагноения и отторжения имплантатов не зафиксировано, послеоперационное воспаление самостоятельно разрешались через 15-20 суток, пассивная подвижность культи соответствовала объему движений интактных глаз.

3. Результаты клинических наблюдений обосновывают целесообразность применения способа формирования опорно-двигательной культи глазного яблока пористым политетрафторэтиленом при задней эвисцерации, так как его эффективность по одному из основных критериев оценки (объему движения культи) достоверно больше, чем у пациентов с энуклеацией и интраорбиталь-

ной имплантацией вкладыша. Вместе с тем, выявлено противопоказание к использованию изучаемого способа формирования культи - в ходе первичной хирургической обработки у пациентов с обширными ранами или разрывами роговицы.

Научная новизна

- Впервые в эксперименте и в клинике обоснована безопасность и эффективность формирования опорно-двигательной культи глазного яблока имплан-татом из пористого политетрафторэтилена при задней эвисцерации.

- В эксперименте установлены различия в характере фиброваскуляризации вкладыша из пористого политетрафторэтилена в зависимости от способа его имплантации, при отсутствии статистически значимых различий по безопасности применения сравниваемых способов формирования опорно-двигательной культи глазного яблока.

Практическая значимость

Выполненное экспериментально-клиническое исследование обосновывает возможность и целесообразность формирования опорно-двигательной культи глазного яблока имплантатом из пористого политетрафторэтилена при задней эвисцерации.

Предложенный способ формирования опорно-двигательной культи глазного яблока при задней эвисцерации обеспечивает больший объем движения культи, что открывает перспективы для достижения лучшей косметической и социальной реабилитации за счет возможности применения не только протеза, но и мягкой контактной линзы.

Апробация и реализация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на IV Всероссийской научно-практической конференция молодых ученых офтальмологов с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2009), IX Съезде офтальмологов России (Москва, 2010), IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011).

Предложенный новый способ формирования ОДК глазного яблока используется в клинике глазных болезней ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК. Зарегистрировано 1 изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах текста, содержит 3 таблицы и 23 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, общей характеристи-

ки материалов и методов исследования, результатов исследования с их обсуждением, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 159 использованных источников, из которых 89 - работы отечественных и 70 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Г. Экспериментальная часть работы

Исследование выполнено на базе кафедр! офтальмологии и патологической анатомии ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Экспериментальные исследования выполнены на 40 лабораторных животных (40 глазах) кроликов породы «шиншилла», массой не менее 2500 г. Парные глаза не оперировали - для сравнения формируемых разными способами культей с интактными глазными яблоками.

Лабораторные животные выращивались и содержались в виварии в соответствии с «Санитарными правилами по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев)», утвержденными Главным государственным санитарным врачом СССР 6 апреля 1973 г. (№ 104573).

Экспериментальные исследования с использованием лабораторных животных проводились согласно требованиям Приказа министра здравоохранения СССР № 755 от 12 августа 1977 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и Приказа министра здравоохранения РФ № 267 от 19 июня 2003 г. «Об утверждении правил лабораторной практики».

Экспериментальные животные были разделены на две группы по способу формирования ОДК глазного яблока:

1 группа (20 кроликов, 20 глаз) - задняя эвисцерация с имплантацией вкладыша из ПТФЭ в полость фиброзной капсулы глазного яблока,

2 группа (20 кроликов, 20 глаз) - энуклеации с имплантацией вкладыша из ПТФЭ интраорбитально.

Срок наблюдения - б месяцев.

В обеих группах использовали ПТФЭ производства ЗАО «Экофлон» (Санкт-Петербург, Россия) сферической формы, с удельным объемом пор 45%, диаметром 15 мм.

В группе 1 операция заключалась в следующем: круговая конъюнктивотомия по лимбу; отсепаровка конъюнктивы и теноновой капсулы; пересечение верхней прямой мышцы у места ее прикрепления к склере, наложение зажима на зрительный нерв и его пересечение ножницами; ротация глазного яблока задним полюсом вперед; выкраивание диска склеры заднего полюса глазного яблока диаметром 3,0 мм с центром в области зрительного нерва; 4 радиальных разреза склеры, удаление содержимого фиброзной капсу-

лы глаза; тщательная обработка формируемой полости 5% раствором повидон-йода; помещение в полость фиброзной капсулы глазного яблока имплантата из ПТФЭ, пропитанного аутокровью животного и 4% раствором гентамицина. Ушивание склеральных разрезов; поворот сформированной ОДК в исходное положение глазного яблока; шовная фиксация верхней прямой мышцы к месту ее естественного прикрепления к склере; ушивание теноновой капсулы и конъюнктивы.

В группе 2 операция заключалась в следующем: круговая конъюнктивотомия по лимбу; отсепаровка от глазного яблока конъюнктивы и теноновой капсулы; выделение экстраокулярных мышц и их прошивание в области сухожилий викрилом 5/0; отсечение экстраокулярных мышц от склеры; наложение зажима на зрительный нерв и его пересечение ножницами; гемостаз; разведение краёв теноновой капсулы пинцетами. Имплантация вкладыша из ПТФЭ пропитанного аутокровью животного и 4% раствором гентамицина ин-траорбитально. Сшивание экстраокулярных мышц над имплантатом с их фиксацией к имплантату. Ушивание теноновой капсулы и конъюнктивы над ОДК.

Сформированную описанными способами ОДК глазного яблока экспериментальных животных оценивали в сравнении в группах и с интактными парными глазными яблоками с помощью:

- биомикроскопии,

- определения пассивной подвижности,

- патоморфологической оценки тканевых реакций на имплантат.

Биомикроскопию выполняли на щелевой лампе «ЩЛ-ЗГ» (Россия) с фоторегистрацией на цифровую фотокамеру «Canon Power Shot А-640» (Япония) на 1, 3, 5, 7, 14, 21, 30, 45, 60,90,120,150 и 180 сутки после операции.

Определение пассивной подвижности сформированных описанными способами ОДК глазного яблока экспериментальных животных выполняли через 1, 3 и 6 месяцев после операции, также с фоторегистрацией - в 4 основных меридианах, используя миллиметровую линейку и пинцетную фиксацию культи.

Патоморфологическую оценку тканевых реакций на имплантат выполняли, исследуя иссеченные через 1, 3 и 6 месяцев после операции ОДК экспериментальных животных. Материгш фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина и после стандартной обработки заливали в парафин. Срезы толщиной 4-5 мкм, окрашенные по Ван-Гизону, гематоксилином и эозином исследовали и фотографировали на фотомикроскопе JENAMED-2 (Германия).

При световой микроскопии отмечали: состояние имплантата, степень заполнения его пор новообразованной соединительной тканью, степень продуктивного воспаления. Выраженность продуктивного воспаления оценивали путем подсчета количества гигантских многоядерных клеток в поле зрения при объективе х40. Гистоморфометрию проводили путем подсчета количества ядер, глубину врастания соединительной ткани измеряли с помощью окуляр-микрометра, удельную площадь сосудов подсчитывали в

срезах при увеличении на х40 с помощью окулярной морфометрической сетки нерегулярного фиксированного шага.

Полученные с помощью указанных методов исследования данные обработаны в табличном процессоре Excel из пакета прикладных программ MSOffice 2007. Оценка различий осуществлялась с помощью t-критерия Стьюдента. Различия принимали достоверными при р<0,05.

II. Клиническая часть работы

Клиническая часть работы представлена анализом результатов лечения 40 пациентов (29 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 18 до 56 лет, прооперированных по поводу: субатрофии глазного яблока в исходе тяжелой открытой травмы глаз - 28 человек, разрушения глазного яблока - 4 человека, терминальной болящей глаукомы - 8 человек. Острота зрения прооперированных глаз у всех пациентов составляла 0 (ноль).

Клиническая часть работы, в том числе форма информированного согласия пациентов на офтальмохирургическое лечение по формированию ОДК с использованием офтальмологического имплантата из ПТФЭ согласована и одобрена Этическим Комитетом ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Пациенты были разделены на две группы по способу формирования ОДК глазного яблока, который выбирался в каждом конкретном случае в зависимости от особенностей клинической картины амавротичного глаза:

1 группа (30 человек, 30 глаз) - задняя эвисцерация с имплантацией вкладыша из ПТФЭ в полость фиброзной капсулы глазного яблока,

2 группа (10 человек, 10 глаз) - энуклеация с имплантацией вкладыша из ПТФЭ интраорбитально.

Срок наблюдения - от 3 до 72 месяцев.

В обеих группах использовали ПТФЭ производства ЗАО «Экофлон» (Санкт-Петербург, Россия) сферической формы, с удельным объемом пор 45%, стандартных диаметров (18,19,20 мм).

В группе 1 операция заключалась в следующем: круговая конъюнктивотомия по лимбу; отсепаровка конъюнктивы и теноновой капсулы; пересечение наружной прямой мышцы у места ее прикрепления к склере, наложение 2 зажимов на зрительный нерв и его пересечение ножницами между зажимами; ротация глазного яблока задним полюсом вперед; выкраивание диска склеры заднего полюса глазного яблока диаметром 5,0 мм с центром в области зрительного нерва; 4 радиальных разреза склеры, удаление содержимого фиброзной капсулы глаза; тщательная обработка формируемой полости 5% раствором повидон-йода; помещение в полость фиброзной капсулы глазного яблока имплантата из ПТФЭ, пропитанного аутокровью и 4% раствором гентамицина. Ушивание склеральных разрезов; поворот сформированной ОДК в исходное положение глазного яблока; шовная фиксация наружной прямой мышцы к месту ее естественного прикрепления к склере;

ушивание теноновой капсулы и конъюнктивы. Давящая повязка.

В группе 2 операция заключалась в следующем: круговая конъюнктивотомия по лимбу; отсепаровка от глазного яблока конъюнктивы и теноновой капсулы; выделение экстраокулярных мышц и их прошивание в области сухожилий викрилом 5/0; отсечение экстраокулярных мышц от склеры; наложение зажима на зрительный нерв и его пересечение ножницами;, гемостаз; разведение краёв теноновой капсулы пинцетами. Имплантация вкладыша из ПТФЭ (с уплощенной передней поверхностью) пропитанного аутокровью и 4% раствором гентамицина интраорбитально. Сшивание экстраокулярных мышц над имплантатом с их фиксацией к имплантату. Ушивание теноновой капсулы и конъюнктивы над ОДК. Давящая повязка.

Эффективность и безопасность формирования описанными способами ОДК глазного яблока у пациентов оценивали в сравнении в группах и с интакт-ными парными глазными яблоками с помощью:

- биомикроскопии,

- определения подвижности ОДК,

- определения подвижности глазного протеза,

- определения клинико-лабораторных показателей крови,

- оценки зрительных функций интактного парного глаза по результатам визометрии, периметрии, темновой адаптации, электрофизиологических исследований.

Биомикроскопию выполняли на щелевой лампе «ЩЛ-ЗГ» (Россия) с фоторегистрацией на цифровую фотокамеру «Canon Power Shot А-640» (Япония) ежедневно после операции во время пребывания пациента в стационаре и далее в течение 1 года - 1 раз в месяц, затем - не реже 1 раза в 3 месяца.

Определение подвижности сформированных описанными способами ОДК глазного яблока выполняли через 1 месяц после операции и далее с указанной выше периодичностью, также с фоторегистрацией - в 4 основных меридианах, используя дуговой периметр.

Измерение ширины глазной щели и глубины конъюнктивальных сводов производили миллиметровой линейкой через 1 месяц после операции, далее в течение первого года - ежемесячно, затем - каждые 3 месяца.

Экзофтальмометрию выполняли с указанной выше периодичностью с помощью экзофтальмометра Гертеля.

Клинико-лабораторные показатели фиксировали до операции, при выписке и через 3 месяца после операции.

Зрительные функции парного интактного глаза регистрировали до операции, при выписке и далее не реже 1 раза в 3 месяца.

Полученные с помощью указанных методов исследования данные обработаны в табличном процессоре Excel из пакета прикладных программ MSOffice 2007. Оценка различий осуществлялась с помощью t-критерия Стьюдента. Различия принимали достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований

I. Экспериментальная часть работы

Результаты экспериментальной части работы убедительно доказали высокую биосовместимось ПТФЭ и, следовательно, безопасность его применения для формирования ОДК обоими сравниваемыми способами - как при имплантации в полость фиброзной капсулы глазного яблока при задней эвисцерации, так и интраорбитально при энуклеации.

При биомикроскопии экспериментальных животных 1 группы в первые сутки после операции во всех случаях регистрировали смешанную инъекцию -преимущественно перикорнеапьную, разрешавшуюся в течение 15,3±2,4 суток. В 20% случаев наблюдали хемоз, разрешавшийся на 7,4±2,6 сутки.

Кроме этого, при биомикроскопии ОДК глазного яблока, сформированной у кроликов 1 группы имплантацией вкладыша из ПТФЭ в полость фиброзной капсулы в отдаленном послеоперационном периоде во всех случаях отмечали васкуляризацию роговицы: на 30 сутки - глубокую, а на 150 сутки и поверхностную. В результате прозрачность роговицы в послеоперационном периоде постепенно снижалась, однако при прокрашивании ее 1% флюоресцеином эрозии и язвы не были выявлены ни в одном случае. Так же не было зарегистрировано ни одного случая отторжения или нагноения имплантата.

При биомикроскопии экспериментальных животных 2 группы в первые сутки после операции так же во всех случаях регистрировали смешанную инъекцию, разрешавшуюся в течение 17,1±3,1 суток. Хемоз наблюдали несколько чаще, чем в 1 группе - в 30% случаев, при этом разрешался он несколько дольше - 8,7±3,3 суток.

Таким образом, по результатам биомикроскопии в обеих экспериментальных группах в послеоперационном периоде отмечали практически одинаковую реакцию на ПТФЭ, не зависящую от способа имплантации вкладыша.

Результаты определения пассивной подвижности ОДК глазных яблок, сформированных у экспериментальных животных двумя сравниваемыми способами статистически достоверно не отличались (р>0,05) как между собой, так и по сравнению с парными интактными глазами кроликов. Так в 1 экспериментальной группе суммарная пассивная подвижность ОДК по 4-ем основным меридианам составляла 22 (±2,8) мм, во 2 экспериментальной группе - 21 (±2,6) мм, а у парных интактных глазных яблок - 24 (±3,2) мм.

Результаты патоморфологической оценки тканевых реакций на имплантат через 1 месяц после операции были схожими в обеих группах - отмечали выраженное продуктивное воспаление.

В порах имплантата и на его поверхности отмечали множество неравномерных скоплений макрофагов, в том числе и гигантских многоядерных клеток инородных тел. Их количество было небольшим, составляло в среднем 9,4±2,3 в поле зрения объектива х40, а количество ядер в них не превышало 8. На неко-

торых участках периметра политетрафторэтиленового имплантата гигантокле-точная реакция вообще не определялась.

Вокруг политетрафторэтиленового имплантата определялась тонкая капсула из рыхлой «нежноволокнистой» соединительной ткани. От капсулы вглубь имплантата врастали тяжи незрелой грануляционной ткани, которые, переплетаясь друг с другом, образовывали сеть, распространявшуюся примерно на 1/8 диаметра вкладыша (1,75-2,0 мм). О незрелости грануляционной ткани свидетельствовало то, что ее новообразованные сосуды (диаметром 50,3±5,5 мкм) лишь в единичных полях зрения содержали в своем просвете эритроциты.

В зонах, где имплантат был интенсивно пропитан аутокровью, наблюдали выраженное прорастание соединительной тканью. Здесь среди хорошо сохранившихся диффузных скоплений эритроцитов отмечали врастание радиально ориентированных фибробластов с наличием между ними рыхлого матрикса, содержавшего минимальное количество коллагеновых волокон.

Через 3 месяца от начала эксперимента соединительная ткань капсулы вокруг ПТФЭ орбитального вкладыша становилась более волокнистой. Наблюдали уменьшение воспалительной реакции, что выражалось в значительном уменьшении количества как обычных макрофагов, так и гигантских многоядерных клеток - 5,1±1,6 (р<0,05) в поле зрения при объективе Х40, однако последние содержали больше ядер, чем при сроке в 1 месяц после операции (до 40 ядер).

В отличие от месячного срока грануляционная ткань в обеих группах была зрелой - в просвете новообразованных сосудов обнаруживались эритроциты. Также через 3 месяца уменьшился диаметр сосудов - до 30,8±6,4 мкм (р<0,05). Количество капилляров уменьшилось, но при этом между ними отмечалось разрастание фиброцитов с выраженным межклеточным матриксом, содержащим коллаген.

Кроме этого, по результатам патоморфологической оценки тканевых реакций на имплантат через 3 месяца после операции также было выявлено отличие между группами. В группе 1 (формирование ОДК при задней эвисцерации) заполнение грануляционной тканью вкладыша в глубину стало неравномерным, оставаясь со стороны роговицы на уровне 1/8 диаметра (1,75-2,0 мм) и углубляясь со стороны заднего полюса до 1/5 диаметра имплантата (2,5-3,0 мм). В группе 2 (формирование ОДК при энуклеации) грануляционная ткань заполняла имплантат равномерно со всех сторон на 1/5 диаметра вкладыша (до 3 мм).

По результатам патоморфологической оценки тканевых реакций на имплантат через 6 месяцев после операции в обеих группах количество многоядерных клеток резко уменьшилось вплоть до полного их исчезновения, однако сохранившиеся гигантские клетки стали еще более крупными и содержали до 80 ядер.

Соединительнотканная капсула была тоньше в обеих группах, чем в предыдущий срок наблюдения, а местами и вовсе отсутствовала, что можно оценить как атрофию «от бездействия».

Других тканевых различий в реакции на имплантат в сравнении с гистологической картиной, описанной выше через 3 месяца после операции, не выявляли. Неизменность микроскопической картины свидетельствует о том, что процесс биоинтеграции ПТФЭ занимает не более трех месяцев.

Через 6 месяцев после операции сохранялось и усугублялось выявленное через 3 месяца отличие между группами по локализации и глубине заполнения пор имплантатов грануляционной тканью. В группе 1 (формирование ОДК при задней эвисцерации) заполнение грануляционной тканью вкладыша в глубину увеличилось, но по-прежнему было неравномерным: со стороны роговицы до 1/5 диаметра имплантата (2,75-3,25 мм) и со стороны заднего полюса до 1/3 диаметра имплантата (5 мм). В группе 2 (формирование ОДК при энуклеации) грануляционная ткань заполняла имплантат равномерно со всех сторон на 1/3 диаметра вкладыша (5мм).

Таким образом, результаты экспериментальных исследований обосновывают безопасность формирования ОДК глазного яблока ПТФЭ при задней эвисцерации. Несмотря на выявленное различие в характере фиброваскуляри-зации вкладыша в сравнении с его интраорбитальной имплантацией при энуклеации, в обеих группах нагноения и отторжения имплантатов не зафиксировано, послеоперационное воспаление самостоятельно разрешались через 1520 суток, пассивная подвижность культи соответствовала объему движений ин-тактных глаз, а тканевые реакции на имплантацию ПТФЭ носят неспецифический характер и сводятся к умеренному продуктивному воспалению с дальнейшим формированием соединительно-тканной тонкой капсулы, с отхождением от нее через поры в глубь имплантата васкуляризированных тканевых септ. Процессы созревания соединительной ткани в толще и по периметру имплантата завершаются к концу третьего месяца послеоперационного периода, что обеспечивает прочное сращение ПТФЭ с окружающими тканями.

II. Клиническая часть работы

Результаты клинической части работы подтвердили высокую биосовме-стимось ПТФЭ и, следовательно, безопасность его применения для формирования ОДК обоими сравниваемыми способами - как при имплантации в полость фиброзной капсулы глазного яблока при задней эвисцерации, так и интраорби-тально при энуклеации. Кроме этого, анализ результатов клинического применения ПТФЭ позволил сделать вывод о эффективности предлагаемого способа формирования ОДК.

При биомикроскопии пациентов 1 группы в первые сутки после операции во всех случаях регистрировали смешанную инъекцию - преимущественно пе-рикорнеальную, разрешавшуюся в течение 17,0±3,2 суток. В 13% случаев наблюдали хемоз, разрешавшийся на 12,1±2,9 сутки.

Кроме этого, при биомикроскопии ОДК глазного яблока, сформированной у пациентов 1 группы имплантацией вкладыша из ПТФЭ в полость фиброзной капсулы в отдаленном послеоперационном периоде во всех случаях от-

мечали васкуляризацию роговицы: через 1 месяц - глубокую, а через 5 месяцев и поверхностную, В результате прозрачность роговицы в послеоперационном периоде постепенно снижалась, однако при прокрашивании ее 1% флюоресце-ином эрозии и язвы в подавляющем большинстве случаев (97%) выявлены не были.

При этом в 1 группе мы наблюдали одного пациента (3%), у которого произошло отторжение имплантага в раннем (7 сутки) послеоперационном периоде. Данное осложнение развилось в случае, когда эвисцерация задним доступом с имплантацией вкладыша из ПТФЭ была выполнена в ходе первичной хирургической обработки (ПХО) амавротичного глазного яблока с его разрушением при наличии обширного (27 мм) разрыва фиброзной капсулы глаза, проходящего через оптическую зону роговицы от лимба до лимба и простирающегося далее на склеру. На наш взгляд, отторжение произошло из-за инфильтрации и лизиса роговицы в оптической зоне - несмотря на тщательное ушивание, а также интенсивное лечение антибиотиками, противовоспалительными препаратами и лекарственными средствами, способствующими заживлению роговицы.

В дальнейшем в похожих клинических случаях (при разрушении глазного яблока, сопровождающегося амаврозом и наличием обширных ран или разрывов роговицы) мы использовали двухэтапное лечение. На первом этапе выполняли ПХО с тщательным ушиванием фиброзной капсулы глаза, а предлагаемый нами способ формирования опорно-двигательной культи применяли спустя 1 месяц - на фоне наличия неокрепшего роговичного рубца со швами и купированного травматического кератоувеита. Такая тактика позволила исключить у других наших пациентов 1 группы отторжение имплантатов из ПТФЭ.

При биомикроскопии пациентов 2 группы в первые сутки после операции так же во всех случаях регистрировали смешанную инъекцию, разрешавшуюся в течение 19,1±2,3 суток. Хемоз наблюдали несколько чаще, чем в 1 группе - в 20% случаев, при этом разрешался в течение 13,5±0,5 суток.

Во 2 группе, где создавали ОДК при энуклеации, также наблюдали 1 пациента (10%), у которого произошло отторжение имплантата - в отдаленном послеоперационном периоде (через 3 месяца). Данное осложнение, по нашему мнению, развилось в связи с ранним (через 2 недели) и, возможно, не правильным подбором индивидуального глазного протеза, в связи с чем происходило механическое повреждение протезом сформированной ОДК. В дальнейшем всем пациентам, перенесшим создание ОДК с имплантацией вкладыша из ПТФЭ при энуклеации было строго рекомендовано подбирать и постоянно носить глазные протезы не ранее чем через 1 месяц после операции, что позволило в дальнейшем избежать отторжения имплантатов из ПТФЭ.

Таким образом, по результатам биомикроскопии в обеих группах в послеоперационном периоде отмечали практически одинаковую реакцию на ПТФЭ и равное количество случаев отторжения вклыдышей, что позволило

сделать вывод об отсутствии зависимости частоты отторжения от способа формирования ОДК.

Подвижность (объем движений) ОДК определяли в градусах по методике, описанной М.Г. Катаевым с соавторами (2001) - по четырем основным меридианам с вычислением суммарного показателя. Своих максимальных значений, приведенных ниже, данный параметр достигал через 3 месяца после операции, оставаясь стабильным в дальнейшем.

Суммарный объём движений ОДК глазных яблок по четырём основным меридианам у пациентов 1 группы составил 146,6 ± 3,2°, у пациентов 2 группы — 129,5 ± 2,2°, при этом суммарный объем движений парных интактных глаз пациентов обеих групп был равен 148,2 ± 2,8° (рис.3).

160 -[-------

интактные глаза 1 группа 2 группа

Рис. 1. Результаты определения подвижности ОДК глазных яблок и ин-гакгных глаз (в градусах).

Результаты определения подвижности ОДК глазных яблок, сформированных у исследованных пациентов двумя анализируемыми способами (при эвисцерации и при энуклеации) статистически достоверно отличались (р<0,05) при сравнении между собой, будучи больше при использовании предлагаемой нами методики формирования ОДК. Во 2 группе также было выявлено статистически значимое различие объемов движений ОДК, сформированных при энуклеации с объемами движений интактных парных глаз.

Таким образом, способ создания ОДК глазного яблока с применением имплантата из пористого ПТФЭ при задней эвисцерации даёт большую подвижность культи, являясь тем самым более эффективным.

Подвижность (объем движений) индивидуального глазного протеза также определяли в градусах по четырем основным меридианам с вычислением суммарного показателя. Своих максимальных значений, приведенных ниже, данный параметр достигал через 3 месяца после операции, оставаясь стабильным в дальнейшем.

Суммарный объём движений индивидуального глазного протеза по четырём основным меридианам у пациентов 1 группы был равен 120,9 ± 2,1°. составляя 82,5% от суммарной подвижности ОДК глазных яблок этих больных. При этом суммарный объём движений индивидуального глазного протеза по четырём основным меридианам у пациентов 2 группы был равен 104,1 ± 2,3°, составляя 80,4% от суммарной подвижности ОДК глазных яблок этих больных (рис. 2).

1 группа 2 группа

Рис. 2. Результаты определения подвижности индивидуальных глазных протезов (в градусах).

Результаты определения подвижности индивидуальных глазных протезов, помещенных на ОДК глазных яблок, сформированных у исследованных пациентов двумя анализируемыми способами (при задней эвисцерации и при энуклеации) статистически достоверно отличались (р<0,05) при сравнении между собой. В обеих группах также было выявлено статистически значимое различие между объемами движений глазных протезов, помещенных на ОДК и

объемами движений самих ОДК, сформированных обоими сравниваемыми способами.

Таким образом, результаты определения подвижности индивидуальных глазных протезов также указывают на возможность получения несколько лучшего косметического результата при использовании предлагаемого нами способа формирования ОДК глазного яблока (при задней эвисцерации), обосновывая тем самым большую его эффективность.

Для подтверждения безопасности использования ПТФЭ для создания ОДК глазного яблока предлагаемым нами способом в сравнении с известным, у всех пациентов обеих групп до операции, при выписке и через 3 месяца после операции оценивали общее состояние и регистрировали основные клинико-лабораторные показатели. При этом в указанные сроки наблюдения у всех пациентов общее состояние было удовлетворительным, а клинико-лабораторные показатели - в пределах нормальных значений.

Кроме этого, также для подтверждения безопасности (в том числе - для исключения симпатизации) при использовании ПТФЭ для создания ОДК глазного яблока при задней эвисцерации регистрировали зрительные функции парного интактного глаза. Для этого до операции, при выписке и далее не реже 1 раза в 3 месяца выполняли визометрию, периметрию, оценивали темновую адаптацию и результаты основных электрофизиологических исследований. При этом ни в одном случае не зарегистрировали статистически достоверной отрицательной динамики в функциональном состоянии парного интактного глаза.

Таким образом, результаты клинического исследований подтверждают безопасность и статистичеси достоверно доказывают большую эффективность формирования ОДК глазного яблока ПТФЭ при задней эвисцерации в сравнении с формированием ОДК этим же имплантатом при энуклеации. Несмотря на зафиксированные в обеих группах единичные случаи отторжения имплангатов из ПТФЭ, анализ этих случаев позволил сделать вывод о том, что причиной осложнений являлся не материал, а не соблюдение оптимальных сроков проведения операции или протезирования. Этот вывод подтверждается тем, что в дальнейшем, при соблюдении указанных сроков, случаев отторжения имплан-татов выявлено не было.

Основным результатом выполненного клинического исследования стало определение статистически достоверно большей подвижности ОДК глазного яблока и глазного протеза на ОДК и, следовательно - лучший результат косметической и социальной реабилитации именно при сочетании выполнения задней эвисцерации и имплантации ПТФЭ.

ВЫВОДЫ

1. По результатам офтальмологических методов исследования у лабораторных животных статистически достоверных различий в состоянии опорно-двигательной культи глазного яблока при сравниваемых способах ее формирования имплантатом из пористого политетрафторэтилена не выявлено.

2. В экспериментальном исследовании тканевых реакций при сравниваемых способах формирования опорно-двигательной культи глазного яблока имплантатом из пористого политетрафторэтилена различий практически не выявлено: в обеих группах наблюдали продуктивное воспаление по типу реакции на инородное тело с последующим фиброзом, что обеспечивает надежную фиксацию имплантата благодаря врастанию в его поры соединительной ткани.

3. Несмотря на особенности в фиброваскуляризации пористого политетрафторэтилена при сравниваемых способах формирования опорно-двигательной культи глазного яблока результаты патоморфологических исследований подтверждают высокую биосовместимость пористого политетрафторэтилена при применении в качестве офтальмологического имплантата.

4. Клинические наблюдения продемонстрировали высокую безопасность обоих сравниваемых способов формирования опорно-двигательной культи глазного яблока при соблюдении техники имплантации вкладыша из пористого политетрафторэтилена.

5. Клинические наблюдения позволили выявить большую эффективность формирования опорно-двигательной культи глазного яблока имплантацией пористого политетрафторэтилена в полость фиброзной капсулы при эвисцерации задним доступом, так как объем движений такой культи и косметического протеза в данной группе был достоверно больше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая, что задняя эвисцерация с применением офтальмологического имплантата из пористого политетрафторэтилена дает статистически достоверно лучший косметический эффект по сравнению с энуклеацией глазного яблока и применением данного имплантата, предлагаемый нами способ формирования опорно-двигательной культи глазного яблока следует считать предпочтительным.

2. Противопоказаниями для формирования опорно-двигательной культи глазного яблока имплантатом из пористого политетрафторэтилена при задней эвисцерации является наличие неокрепших рубцов роговицы и лимбальной области (до 1 месяца после открытой травмы глаза) - в связи с риском лизиса роговицы и обнажения с последующим отторжением имплантата

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Григорьев Д.В. Способ наложения швов на фиброзную капсулу глаза для создания опорно-двигательной культи при эвисцерации задним доступом с применением офтальмологического имплантата / Д.В. Григорьев, А.Н. Куликов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений. - Спб., 2009. - Вып. 40. - С. 36.

2. Григорьев Д.В. Способ формирования опорно-двигательной культи при эвисцерации задним доступом с применением офтальмологического импланта-та / Д.В. Григорьев, А.Н. Куликов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике : сб. изобрет. и рац. предложений. - Спб., 2009. - Вып. 40.-С. 36.

3. Куликов А.Н. Экспериментальное обоснование возможности формирования опорно-двигательной культи глазного яблока имплантатом из политетрафторэтилена при задней эвисцерации / А.Н. Куликов, C.B. Сосновский, Д.В. Григорьев // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. - 2009. - № 1 (25), ч. 2. - С. 930.

4. Куликов А.Н. Способ формирования опорно-двигательной культи глаза при эвисцерации задним доступом / А.Н. Куликов, C.B. Сосновский, Д.В. Григорьев // XII Моск. мевдунар. салон промыш. собственности «Архимед». -М, 2009. - С. 68-69.

5. Григорьев Д.В. О возможности формирования опорно-двигательной культи глазного яблока имплантатом из политетрафторэтилена при задней эвисцерации / Д.В. Григорьев // Материалы Итог. конф. воен.-науч. о-ва слушателей ординатуры 1 фак. - СПб., 2009. - С. 32-33.

6. Григорьев Д.В. Клиническое исследование возможности формирования опорно-двигательной культи глаза имплантатом из политетрафторэтилена при задней эвисцерации / Д.В. Григорьев // Материалы Итог. конф. воен.-науч. о-ва слушателей ординатуры 1 фак. - СПб., 2009. - С. 33.

7. Григорьев Д.В. Экспериментальное обоснование возможности формирования опорно-двигательной культи глазного яблока имплантатом из политетрафторэтилена при задней эвисцерации / Д.В. Григорьев, А.Н. Куликов, C.B. Сосновский // Тихоокеан. мед. жури. - 2009. - №2. - С. 97-98.

8. Григорьев Д.В. Экспериментальное обоснование возможности формирования опорно-двигательной культи глазного яблока имплантатом из политет-рафторэтапена при задней эвисцерации / Д.В. Григорьев, А.Н. Куликов, C.B. Сосновский // Актуальные проблемы офтальмологии : IV Всерос. науч. конф. молодых учёных: сб. науч. работ - М., 2009. - С. 338-340.

9. Куликов А.Н. Формирование опорно-двигательной культи глазного яблока при задней эвисцерации имплантатом из политетрафторэтилена / А.Н. Куликов, Э.В. Бойко, C.B. Сосновский, Д.В. Григорьев // Материалы Всерос. форума «Изобретатели и инновационная политика России». - СПб., 2010. - С. 264-265.

10. Куликов А.Н. Экспериментально - клиническое обоснование возможности применения имплантата из политетрафторэтилена для формирования опорно-двигательной культи глазного яблока при задней эвисцерации / А.Н. Куликов, Д.В. Григорьев, Д.В. Шамрей // IX съезд офтальмологов России. - М, 2010.-С. 485.

11. Григорьев Д.В. Клиническое обоснование возможности

формирования опорно-двигательнои культи глазного яблока имплантатом из политетрафторэтилена при задней эвисцерации / Д.В. Григорьев, А.Н. Куликов, C.B. Сосновскнй // Тихоокеан. мед. журн. - 2011. - №3. - С. 90-91.

12. Куликов А.Н. Формирование опорно-двигательной культи глазного яблока имплантатом из политетрафторэтилена при задней эвисцерации / А.Н. Куликов, C.B. Сосновский, Д.В. Григорьев, Д.В. Шамрей // IV Рос. общенац. офтальмол. форум. - М., 2011. - С. 116-117.

13. Бойко Э.В. Количественная оценка косметической реабилитации пациентов после органосохранных операций и энуклеации, выполненных по поводу тяжелых повреждений глаз / Э.В. Бойко, Д.В. Шамрей, Д.В. Григорьев // Измерительные и инновационные технологии в охране здоровья «МЕТРОМЕД -

2011» : сб. науч. тр. междунар. науч. конф. - СПб., 2011. - С. 66-68.

14. Шамрей Д.В. Применение имплантата из пористого политетрафторэтилена при задней эвисцерации глазного яблока / Д.В. Шамрей, А.Н. Куликов, Д.В. Григорьев, C.B. Сосновский // Профилакт. и клин, медицина. - 2011. - №3 (40). - С. 490-491.

15. Заявка 2011147441 Российская Федерация. Способ формирования опорно-двигательной культи глазного яблока / Э.В. Бойко, C.B. Сосновский, А.Н. Куликов, Д.В. Шамрей, Д.В. Григорьев ; заявитель Воен.-мед. акад. ; пат. поверенный БЛ. Макеев - приоритет 24.11.11.-23л.

Подписано в печат 26.12.11

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ №865

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.