Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Сравнительная оценка вариантов анестезии у больных с заболеваниями щитовидной железы

; МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ССг ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ О

На правах рукописи УДК 616.441-089.5

МАКОВЕЙ ВИКТОРИЯ ИВАНОВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВАРИАНТОВ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997 год

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководи- доктор медицинских наук, тель: заслуженный деятель науки России,

профессор Е.А.Дамир

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор М.Я.Авруцкий

Доктор медицинских наук, профессор Н.М.Федоровский

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Институт хирургии им. А.В.Вишневского

Защита состоится "_"_1997 года в

"_" часов на заседании Диссертационного совета К.074.35.01

Государственного научного центра лазерной медицины МЗ и МПр Российской Федерации (г. Москва, ул. Студенческая, д. 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра лазерной медицины МЗ и МПр Российской Федерации.

Автореферат разослан "_"_1997 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Актуальность темы.

По данным Всемирной организации здравоохранения, эндемическим зобом на планете болеет 7 % населения. Тенденции к снижению высокой частоты заболеваемости не отмечается. Возрастает частота токсического зоба. В последние десятилетия и у нас в стране и за рубежом хирургия щитовидной железы получила значительное развитие. Достигнуты значительные успехи в разработке вопросов диагностики, предоперационной подготовки и методов операционного обезболивания у больных токсическим зобом. Эффективности медикаментозного и хирургического лечения токсического зоба способствовали многочисленные исследования, посвященные изучению обменных процессов биосинтеза, механизма действия тиреоидных гормонов (Неймарк М.И., 1984). Несмотря на значительные успехи в области анестезиологии и реаниматологии у больных токсическим зобом, нарушения кровообращения остаются частой причиной развития интра- и послеоперационных осложнений. Остаются не ясными многие вопросы патогенеза токсического зоба. При тиреотоксикозе страдают все органы и системы, но доминирует поражение сердечнососудистой системы. Вовлечение в патологический процесс сердечной мышцы является неизбежным результатом повышенного содержания тиреоидных гормонов. До настоящего времени нет единства взглядов на механизм действия тиреоидных гормонов на сердце, на нарушения сократительной способности миокарда и нарушения ритма, на патогенез инфарктоидных состояний в интра- и послеоперационном периодах. Выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы ухудшают результаты хирургического лечения. Так, по данным отечественных авторов, осложнения в послеоперационном периоде составляют от 1 % до 4 % (Люлька А.Н., 1979), а по сведениям зарубежных исследователей от 5 % до 10 % (НойепЬе^ Я., 1980). Нет единства

взглядов на задачи, варианты и методы предоперационной подготовки, не решены вопросы интраоперационного ведения обезболивания у данной группы больных.

Кроме того, исследования, которые бы указывали на влияние современных внутривенных комбинированных вариантов анестезии на систему кровообращения у больных тиреотоксикозом, малочисленны. Все это делает чрезвычайно актуальным изучение и разработку адекватных методик анестезиологической защиты и профилактики нарушений кровообращения при оперативных вмешательствах на щитовидной железе.

Целью настоящего исследования является оценка вариантов предоперационной подготовки, выбор оптимальных методик внутривенной комбинированной анестезии при операциях на щитовидной железе и профилактика возможных гемодинамических нарушений, на основании изучения показателей гемодинамики и радиоиммунологического анализа.

Основные задачи работы:

1. Изучить изменения показателей системы кровообращения и гормонального профиля у больных с заболеваниями щитовидной железы в зависимости от вариантов предоперационной подготовки.

2. На основании полученных данных разработать дифференцированный подход к назначению предоперационной подготовки у больных с заболеваниями щитовидной железы в зависимости от характера основного заболевания.

3. Определить степень изменения состояния системы кровообращения и гормонального профиля во время операции в зависимости от характера заболевания, предоперационной подготовки и варианта анестезии и на основании полученных данных рекомендовать

оптимальный вариант анестезии.

4. Определить степень изменений состояния системы кровообращения и гормонального профиля в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от характера заболевания, предоперационной подготовки и варианта анестезии.

Научная новизна.

Впервые в интраоперационных условиях проведено комплексное исследование функции сердечно-сосудистой системы и гормонального профиля у больных токсическим и эутиреоидным зобом.

Произведена сравнительная оценка показателей центральной гемодинамики, гормонального профиля в интраоперационных условиях у больных токсическим и эутиреоидными зобами при различных вариантах анестезии и предоперационной подготовки.

Обоснованы и определены оптимальные варианты предоперационной подготовки и варианты анестезии у больных как тиреотокси-ческим, так и эутиреоидным зобом.

Прослежена взаимосвязь между показателями центральной гемодинамики и гормонального профиля.

Практическая значимость.

Исследования показали, что варианты предоперационной подготовки значительно влияют на показатели центральной гемодинамики и уровнеь содержания гормонов коры надпочечников и щитовидной железы в русле, это необходимо учитывать при подготовке больных к оперативному вмешательству. Также выявлена существенная разница между показателями центральной гемодинамики и гормонального профиля во время оперативного вмешательства в зависи-

мости от варианта предоперационной подготовки и вида анестезии.

Внедрение в практику.

Результаты проведенной работы внедрены в практику деятельности отделений анестезиологии и хирургической эндокринологии городской клинической больницы им. С.П.Боткина г. Москвы при подготовке к операции и проведении анестезии у больных токсическим и эутиреоидным зобом.

Основные положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии РМА-ПО, в лекциях, семинарских и практических занятиях на циклах последипломного обучения врачей анестезиологов и реаниматологов.

Апробация работы.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО. Результаты были доложены на научно-практической конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО МЗ РФ 03 июня 1997 года.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано три научных работы, одна принята в печать.

Объем и структура диссертации.

Диссертация объемом 142 страницы машинописного текста,

состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 217 авторов (132 отечественных и 85 зарубежных). Работа содержит 12 таблиц, 272 рисунка, 4 наркозных карты.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методов исследований. Исследование проведено у 122 больных в возрасте от 20 до 75 лет (мужчин 52, женщин 70) (табл. № 1) лечившихся в отделении хирургической эндокринологии ГКБ им. С.П.Боткина, г. Москва.

Таблица N 1. Распределение больных по возрасту и полу.

20-29 30-39 40-49 50-59 60-75 2

лет лет лет лет лет

1 группа муж - 3 1 2 1 7

жен 3 3 2 1 - 9

2 группа муж - 3 2 - 1 6

жен 2 2 2 3 2 11

3 группа муж - 3 1 2 - 6

жен 4 2 - 2 - 8

4 группа муж 1 1 3 - - 5

жен - - 3 2 - 5

5 группа муж 1 5 4 3 - 13

жен 3 4 7 4 - 18

6 группа муж 3 5 4 3 - 15

жен 4 6 5 4 - 19

Итого: муж 5 20 15 10 2 52

жен 16 17 19 16 2 70

Среди наблюдавшихся больных, преобладали люди молодого возраста. Женщин в 1,5 раза больше, чем мужчин.

В зависимости от вида заболевания, варианта анестезии и предоперационной подготовки больные были разделены на 6 групп и

6 подгрупп (табл. № 2).

Таблица № 2. Распределение больных по виду заболевания,

вариантам анестезии и предоперационной подготовки.

Группы Вид заболевания Вариант анестезии Вариант предоперационной подготовки Количество больных

1 группа Эутиреоид-ный зоб местная анестезия седативная терапия 16

2 группа Эутиреоид-ный зоб сочетанная анес-тезия седативная терапия 17

3 группа Эутиреоид-ный зоб многокомпонентная комбинированная анестезия седативная терапия 14

4 группа Тиреотокси-ческий зоб местная анестезия тиреостатиками 10

5 группа Тиреотокси-ческий зоб сочетанная анестезия 31

5.1 подгруппа Тиреотокси-ческий зоб сочетанная анестезия антагонистами Са++ 12

5.2 подгруппа Тиреотокси-ческий зоб сочетанная анестезия глюкокорти-коидами 10

5.3 подгруппа Тиреотокси-ческий зоб сочетанная анестезия р-адренобло-каторами 9

6 группа Тиреотокси-ческий зоб многокомпонентная комбинированная анестезия 34

6.1 подгруппа Тиреотокси-ческий зоб многокомпонентная комбинированная анестезия антагонистами Са++ 11

6.2 подгруппа Тиреотокси-ческий зоб многокомпонентная ком- . бинированная анестезия глюкокорти-коидами 11

6.3 подгруппа Тиреотокси-ческий зоб многокомпонентная комбинированная анестезия р-адреноблока-торами 12

Итого: 122

Больные 1 т 3 групп не предъявляли особых жалоб. Объективно у больных этих групп отмечено увеличение щитовидной железы до 2-3 степени или наличие одного или более узлов. По органам - без существенных изменений.

В предоперационную подготовку больных 14-3 групп в течении трех дней перед операцией назначали седативные препараты (седуксен 0,15 мг/кг или реланиум 0,15 мг/кг); ангигистаминные препараты (димедрол 0,3 мг/кг или супрастин 0,3 мг/кг) и снотворные (люминал 1,7 мг/кг) на ночь. За 30 минут до операции внутримышечно вводили димедрол 0,3 мг/кг, седуксен 0,15 мг/кг, промедол 0,2 мг/кг и атропин 0,005 -5- 0,008 мг/кг.

В предоперационную подготовку больных 4 группы включали: седуксен 0,15 мг/кг, димедрол 0,3 мг/кг, люминал - 0,1 на ночь, тирео-статики (мерказолил - по 5 мг 3 раза в сутки) и препараты, улучшающие коронарный кровоток (интеркордин - 3,2 мг/кг/суг), пластическое и энергетическое обеспечение потребностей миокарда (кокарбоксилаза по 100 мг/сут, панангин по 2 таблетки 3 раза в день) по общепринятым схемам.

Больные 5 и 6 групп получали предоперационную подготовку аналогичную больным 1 т 3 групп с добавлением у больных первых подгрупп препаратов антагонистов кальция (верапамила 40 мг 3 раза в сутки); у больных вторых подгрупп - глюкокортикоидов (преднизолона - 5 мг 3 раза в сутки) и у больных третьих подгрупп -ß-адреноблокаторов (обзидана - 1,5-2 мг/кг/сут).

Оперативное вмешательство в 4 -г 6 группах проводили только после достижения эутиреоидного состояния. Больным первых трех групп была произведена либо резекция доли щитовидной железы, либо удаление узла щитовидной железы. Всем больным 4-5-6 групп была выполнена субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.

Больные 1-й и 4-й групп были оперированы под инфильтра-ционной анестезией с использованием 0,25 % раствора новокаина (200 ч- 250 мг).

Больные 2-й и 5-й групп оперированы в условиях сочетанной анестезии: инфильтрационная анестезия с атаралгезией, премедика-ция на операционном столе включала: атропин - 0,005 -5- 0,008 мг/кг, димедрол - 0,3 мг/кг, седуксен - 0,15 мг/кг. Больным, получавшим в период предоперационной подготовки глюкокортикоиды вводили преднизолон - 0,4 мг/кг. Местную анестезию производили 0,25 % раствором новокаина (200 -г 250 мг). По ходу операции, при необходимости, внутривенно дробно вводили седуксен (0,15 мг/кг) и лексир (0,2 0,4 мг/кг).

Больные 3-й и 6-й групп были оперированы в условиях многокомпонентной комбинированной анестезии и тотальной миоплегии. Премедикация на операционном столе: внутривенно атропин - 0,005 * 0,008 мг/кг, димедрол - 0,3 мг/кг, дропервдол - 0,1 мг/кг. Больным, получавшим в период предоперационной подготовки глюкокортикоиды, дополнительно вводили преднизолон в дозе - 0,4 мг/кг. Вводный наркоз осуществляли барбитуратами -4-5-7 мг/кг (1 % раствор гексе-нала или тиопентала натрия).

Интубацию трахеи производили армированными трубками после введения деполяризующих релаксантов (миорелаксин, листенон) из расчета 1*2 мг/кг. ИВЛ газонаркотической смесью N20:02 в соотношении 2 : 1 в режиме нормовентиляции проводилась с помощью аппарата РО-6Н по полуоткрытому контуру. Наркоз углубляли дробным внутривенным введением фентанила - 0,0025 * 0,003 мг/кг и дро-перидола - 0,05 -г 0,1 мг/кг. Для поддержания миоплегии использовали дробное введение деполяризующих миорелаксантов (миорелаксин, листенон - 0,25 мг/кг) по общепринятой методике. Последнее введение фентанила осуществляли за 20 мин. до окончания оперативного

вмешательства. После завершения операции, пробуждения больных, восстановления адекватного самостоятельного дыхания и мышечного тонуса, производили экстубацию трахеи. Больных переводили в послеоперационную палату.

Глубину анестезии и ее адекватность контролировали клинически.

При оперативных вмешательствах у больных эутиреоидным зобом (1 -г- 3 групп) кровопотеря составляла от 50 до 100 мл. При оперативных вмешательствах у больных токсическим зобом кровопотеря составляла от 100 мл до 250 мл. Способ определения кровопотери -весовой. Инфузионная терапия проводилась кристаллоидами (5 % раствор глюкозы, 0,9 96 раствор хлорида натрия), использовали также альбумин (10 % - 50 мл), плазму (200 мл) и гемодез (200 мл) с антити-реоидной целью. Общий объем инфузии составлял 1200 * 1500 мл.

С целью исследования центральной гемодинамики (ЦГД) мы применяли метод интегральной реографии тела по Кубичеку в модификации Ю.Т. Пушкаря (1977, 1984). Регистрацию реовазограммы, ЭКГ и фонокардиограммы проводили на полиграфе "Mingograf-82" (хирургический вариант) фирмы "Siemens-Elema" (Швеция) с реогра-фом РПГ-2-02 отечественного производства.

Реовазограмму записывали параллельно с 1 стандартным отведением ЭКГ и фонокардиограммой.

Датчик записи фонокардиограммы располагали на уровне верхушки сердца.

Основные параметры центральной гемодинамики расчитывали по методу описанному М.И. Тищенко (1973).

Радиоиммунологический анализ (РИА) включал определение в плазме крови концентрации следующих гормонов:

1. Трийодгиронин (Тз) с помощью стандартных коммерческих радиоиммунологических наборов IMMO PHASE™ Т3 [ 125 I J, фирмы

Corning. Норма - 0,94 -s- 3,7 нмоль/л;

2. Тетрайодтиронин (Т4) с помощью стандартных коммерческих радиоиммунологических наборов IMMO PHASE™ Т4 [ 125 I ], фирмы Corning. Норма - 58 + 147 нмоль/л;

3. Тиреотропный гормон (ТТГ) с помощью стандартных коммерческих радиоиммунологических наборов IMMO PHASE™ TSH, фирмы Corning. Норма - 0,2 + 9,2 мед/л;

4. Кальцитонин (KT) с помощью стандартных коммерческих радиоиммунологических наборов Ria-mathCT-П, фирмы Вук-Mallincordt. Норма - 5,5 * 28 пмоль/л;

5. Паратирин (ПТ) с помощью стандартных коммерческих радиоиммунологических наборов PTH-Ria (Institut national des Radioelements). Норма - 2,7 ± 0,8 мед/мл;

6. Адренокортикотропный гормон (АКТГ) с помощью стандартных коммерческих радиоиммунологических наборов АСТН immunoassay kit (Amersham). Норма - 13,8 ± 2,2 пмоль/л;

7. Кортизол (К) с помощью стандартных коммерческих радиоиммунологических наборов IMMO PHASE™ Cortisol [ 125 I ]-RIA, фирмы Corning. Норма - 200,5 687,5 нмоль/л.

РИА проведены на кафедре медицинской радиологии РМА-

ПО.

Всего проведено 3416 радиоиммунологических исследований.

Исследования на операционном столе проводили до начала анестезии и операции (1 этап), в момент начала оперативного вмешательства (2 этап), в наиболее травматический момент оперативного вмешательства (3 этап) и после завершения оперативного вмешательства на операционном столе, перед переводом больных в послеоперационную палату (4 этап).

Статистическую обработку результатов исследований проводили на ПЭВМ IBM PC 486 DX-2-80 методом вариационной стати-

стики (Каминский Л.С., 1964; Бейли Н., 1959) с использованием пакета программ "ЕХСЕЬ-5".

Результаты считались достоверными, если вероятность случайного их происхождения по {-критерию Стьюдента была меньше 5% (Р < 0,05).

Результаты исследований и их обсуждение.

Изучение состояния сердечно-сосудистой системы и гормонального профиля у обследованных больных с заболеваниями щитовидной железы перед анестезией и операцией выявило различную степень изменений этих показателей в-зависисмости от характера заболевания. Состояние сердечно-сосудистой системы у этих больных характеризуется гипердинамическим режимом функционирования, в большей степени у больных токсическим зобом.

При исследовании показателей центральной гемодинамики у больных эутиреоидным зобом было выявлено, по сравнению с нормальными значениями, наличие умеренно выраженного синдрома ги-пердинамии, что характеризовалось повышением АДсР (Р < 0,05), увеличением работы левого желудочка (Р < 0,05), в то время, как показатели гормонального профиля были близки к нормальным, на фоне значительного увеличения АКТГ (Р < 0,05) в сочетании с относительно низким уровнем кортизола, что может служить косвенным признаком скрытой относительной надпочечниковой недостаточности.

У больных с диффузным токсическим зобом предоперационная подготовка, проводившаяся четырьмя группами препаратов, выявила преимущество препаратов антагонистов кальция (верапамил) по степени влияния на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы благодаря их антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активности, снижению потребности миокарда в кислороде за

счет нормализации частоты сердечных сокращений, ОПС, АДсР, УО, МОС, Рд*. В то же время, антагонисты Са++ незначительно влияли на функцию щитовидной железы и стимуляцию синтеза кортизола.

Использование тиреостатиков безусловно приводит к блокированию функции щитовидной железы, но не оказывает существенного влияния на нормализацию функции сердечно-сосудистой системы АДсР (Р < 0,05), ЧСС (Р < 0,05), УО (Р < 0,05), МОС (Р < 0,05), Р^ (Р < 0,05), уровни Тз, Т4 и ТТГ находились в пределах нормальных значений.

По нашим данным применение р-блокаторов не предотвращает выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (за исключением нормализации сердечного ритма) и не влияет на уровень концентрации тиреоидных гормонов, одновременно не способствуя повышению уровня глюкокортикоидов. Показатели центральной гемодинамики оставались статистически значимо повышенными по сравнению с нормальными значениями: АДсР (Р < 0,05), ЧСС (Р < 0,05), УО (Р < 0,05), МОС (Р < 0,05), Рдж (Р < 0,05). Концентрация АКТГ значительно увеличена (Р < 0,05), при низком уровне кортизола (Р < 0,05).

Использование в качестве предоперационной подготовки глюкокортикоидов ведет к нормализации функции щитовидной железы, повышению уровня глюкокортикоидов в крови и некоторому снижению гиперактивности сердечно-сосудистой системы УО (Р < 0,05), МОС (Р < 0,05), Р^ (Р < 0,05).

Таким образом, только использование антагонистов Са++ позволяет достичь нормодинамический режим кровообращения у больных токсическим зобом. Изучение гормонального фона выявило значительно снижение функции щитовидной железы при подготовке ти-реостатиками. В то же время, у всех обследованных больных была отмечена гипофункция пучковой зоны коры надпочечников, без яв-

ных клинических проявлений.

Изучение состояния сердечно-сосудистой системы и гормонального профиля у обследованных больных с заболеваниями щитовидной железы перед анестезией и операцией выявило различную степень изменений этих показателей в зависимости от характера заболевания. Состояние сердечно-сосудистой системы у этих больных характеризуется гипердинамическим режимом функционирования, в большей степени у больных с токсическим зобом, несмотря на то, что у всех обследованных больных имело место скрытая относительная надпочечниковая недостаточность, протекающая на фоне избыточного (тиреотоксический зоб), либо нормального (эутиреоидный зоб) уровня тиреоидных гормонов.

Предоперационная подготовка проводившаяся у этих больных носила дифференцированный характер и была направлена на нормализацию функции сердечно-сосудистой системы, снижение функции щитовидной железы.

У больных с эутиреоидным зобом она носила симптоматический характер с обязательным включением седативных и снотворных препаратов. Однако, результаты исследования указывают, что подобная общепринятая схема подготовки не оказывала нормализующего влияния на исследуемые показатели, что безусловно говорит о необходимости более интенсивной и целенаправленной предоперационной подготовке у пациентов с эутиреоидным зобом.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что оптимальная подготовка больных тиреотоксикозом должна проводится комплексно и включать помимо седативных и снотворных препаратов, антагонисты кальция, тиреостатики и глюкокортикоиды.

Выбор метода обезболивания при оперативных вмешательствах на щитовидной железе определяется рядом условий: снятие психических травм, уменьшение токсического влияния на сердце тирони-

на, обеспечение адекватной вентиляции легких. Несмотря на значительные успехи анестезиологии, большое количество операций на щитовидной железе в нашей стране до сего времени проводятся под местной анестезией. Поэтому представлялось важным изучить состояние показателей сердечно-сосудистой системы при этом варианте анестезии, а также изучить характер этих изменений при других вариантах обезболивания.

Нами были изучены следующие варианты анестезии: местная анестезия, местная анестезия в сочетании с атаралгезией и многокомпонентная комбинированная анестезия.

У больных с эутиреоидным зобом, из примененных вариантов обезболивания, наиболее благоприятное воздействие на сердечнососудистую систему и гормональный профиль оказывала многокомпонентная комбинировавшая анестезия с использованием миорелаксан-тов, позволившая обеспечить оптимальные условия функционирования сердечно-сосудистой системы в стабильном режиме (по отношению к 1 этапу исследования) и обеспечивавший стабильные показатели гормонального профиля даже в травматичные моменты операции.

Использование местной анестезии не позволило обеспечить нормализацию функции сердечно-сосудистой системы, функционировавшей в режиме гипердинамии. Гипердинамический режим работы системы кровобращения сочетался с гипофункцией коры надпочечников, следствием чего является сохраняющаяся относительная надпо-чечниковая недостаточность ДДсР (Р < 0,05), ЧСС (Р < 0,05), УО (Р < 0,05), МОС (Р < 0,05), Рдж (Р < 0,05), АКТГ (Р < 0,05), К (Р < 0,05). Но исследуемые показатели оставались стабильными по отношению к показателям 1 этапа исследования. Аналогичные результаты были получены при проведении сочетанной анестезии.

Учитывая вышеизложенное, можно заключить, что у больных с эутиреоидным зобом, из примененых вариантов обезболивания,

наиболее благоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему и гормональный профиль оказывал многокомпонентный комбинированный наркоз с использованием миорелаксантов,. обеспечивший функционирование сердечно-сосудистой системы в нормодинамиче-ском режиме и обеспечивавший стабильные показатели гормонального профиля даже в травматичный момент операции. Использование местной или сочетанной анестезии, по нашим данным, не обеспечивает нормализации условий функционирования сердечно-сосудистой системы, сохраняя гипердинамический режим. Гипердинамический режим работы системы кровообращения сочетался с гипофункцией коры надпочечников, следствием чего является сохраняющаяся относительная надпочечниковая недостаточность.

У больных тиреотоксикозом выбор варианта предоперационной подготовки и метода обезболивания оказывают большое влияние на состояние сердечно-сосудистой системы и гормонального профиля во время оперативного вмешательства, особенно в наиболее травматичный момент операции. Результаты изучения исследованных показателей выявили значительное преимущество предоперационной подготовки препаратами антагонистов кальция перед другими использованными вариантами. Наилучшие результаты отмечены при сочетании этого варианта подготовки с многокомпонентной анестезией, что обеспечивало наибольшую стабильность функционирования сердечнососудистой системы в нормодинамическом режиме на фоне незначительных колебаний тиреоидных гормонов и кортизола.

Удовлетворительные результаты получены также при сочетании указанного варианта предоперационной подготовки и сочетанно-го обезболивания. Блокада ноцециптивной импульсации из области хирургического вмешательства с помощью местных анестетиков в сочетании с адекватной внутривенной седацией позволяет также добиться функционирования сердечно-сосудистой системы в нормоди-

намическом режиме при стабильных показателях гормонального фона. Косвенным подтверждением этого факта могут служить незначительные колебания концентрации кальцитонина во время операции, значительный выброс которого наблюдается в процессе наиболее травматичного момента операции без использования местного анестетика. Однако следует отметить, что у больных с увеличением щитовидной железы до IV - V степеней имеется опасность развития гиповенгиля-ции и гипоксии в связи со сдавлением и смещением трахеи, увеличенной щитовидной железой, на фоне вынужденного операционного положения и введенного местного анестетика. Из других вариантов предоперационной подготовки следует отдать предпочтение предоперационной подготовке с использованием глюкокортикоидов, позволявшей компенсировать исходную скрытую, надпочечниковую недостаточность и поддерживать функционирование сердечно-сосудистой системы в состоянии близком к нормодинамии. Наилучшие результаты в этом отношении были зафиксированы при проведении многокомпонентной анестезии. Однако, использование глюкокортикоидов приводило к стойкому повышению показатей АД, что не позволяет рекомендовать их широкое использование у больных с гипертонической болезнью АД-р (Р < 0,05), УО (Р < 0,05), МОС (Р < 0,05), Р^ (Р < 0,05), АКТГ (Р < 0,05), К (Р < 0,05).

Использование р-адреноблокаторов, несмотря на снижение показателей АД и уменьшение ЧСС, не привело к нормализации показателей центральной гемодинамики и гормонального фона. Этот вариант подготовки следует применять с особой осторожностью у больных с проявлениями недостаточности кровообращения и рекомендовать его больным с гипертонической болезнью УО (Р < 0,05), МОС (Р <0,05), Рл* (Р < 0,05).

Оптимальный выбор метода предоперационной подготовки и варианта анестезии способствуют гладкому течению интраоперацион-

ного и послеоперационного периодов, профилактике послеоперационных осложнений.

Изучение состояния показателей центральной гемодинамики и гормонального профиля у больных эутиреоидным зобом свидетельствует о их незначительных изменениях по сравнению с исходными данными и результатами во время операции. При этом используя многокомпонентную комбинированную анестезию можно добиться стабилизации показателей центральной гемодинамики и ее работы в нормодинамическом режиме и нормализации гормонального профиля на всех этапах анестезии и операции включая ближайший послеоперационный период.

Операции под местной анестезией и сочетанной анестезией, несмотря на эутиреоидное состояние, не приводили к нормализации показателей центральной гемодинамики - показатели оставались достаточно высокими, соответствующими гиперкинетическому режиму кровообращения. Показатели гормонального профиля в этих условиях или изменялись незначительно, или имели тенденцию к снижению АДср (Р < 0,05), УО (Р < 0,05), МОС (Р < 0,05), Р^ (Р < 0,05).

Изучение показателей системы кровообращения и гормонального профиля в ближайшем послеоперационном периоде у больных с токсическим зобом показало, что наилучшие результаты были получены при использовании многокомпонентной анестезии после предварительной предоперационной подготовки антагонистами кальция. Подобное сочетание обеспечивало стабильные показатели центральной гемодинамики с обеспечением работы сердечно-сосудистой системы в нормодинамическом режиме.

Несколько худшие результаты были выявлены при использовании в качестве предоперационной подготовки глюкокортикоидов в сочетании с многокомпонентной анестезией: не удалось добиться работы сердечно-сосудистой системы в нормодинамическом режиме,

однако уровень кортизола был выше, чем у других больных после использования подобного варианта анестезии АДсР (Р < 0,05), УО (Р < 0,05), МОС (Р < 0,05), Р^ (Р < 0,05).

Еще большие значения показателей сердечно-сосудистой системы были отмечены при подготовке больных р-адреноблокаторами и последующей многокомпонентной анестезией: работа в гиперкинетическом режиме в сочетании с нормальными значениями показателей гормонального профиля, за исключением кортизола (ниже нормы) АДср (Р < 0,05), УО (Р < 0,05), МОС (Р < 0,05), Р^ (Р < 0,05). Аналогичная динамика показателей сердечно-сосудистой системы имела место и при использовании сочетанной анестезии.

Неудовлетворительные результаты получены при проведении операции в условиях местной анестезии с предварительной подготовкой тиреостатиками: выраженный гиперкинетический режим работы сердечно-сосудистой системы несмотря на резкое уменьшение в послеоперационном периоде показателей центральной гемодинамики при стабильно нормальных значениях гормонального фона АДсР (Р < 0,05), УО (Р < 0,05), МОС (Р < 0,05), Р^ (Р < 0,05).

Таким образом, изучение показателей центральной гемодинамики и гормонального профиля у больных с заболеваниями щитовидной железы в ближайшем послеоперационном периоде показало, что для нормализации и стабилизации исследуемых показателей необходим дифференцированный подход к выбору варианта предоперационной подготовки и метода анестезии в зависимости от характера основного заболевания. Результаты наших исследований свидетельствуют о наиболее благоприятных результатах при проведении операций в условиях многокомпонентной комбинированной анестезии у данной категории больных. Наилучшие результаты были получены при использовании подобного варианта анестезии в сочетании с предоперационной подготовкой седативными препаратами у больных с эутирео-

идным зобом или антагонистами кальция у больных с токсическим зобом. Эти сочетания позволяли проводить оперативное вмешательство и анестезию в нормокинетическом режиме, без значительных колебаний показателей гормонального профиля. Как правило, все исследуемые показатели находились в пределах нормальных значений, исключая уровень кортизола, который был ниже. Очевидно, требуется добавление в комплекс предоперационной подготовки антагонистами кальция, глюкокортикоидов. Косвенным подтверждением этого тезиса является низкий уровень кортизола у больных получавших глюкокор-тикоиды в предоперационном периоде. Возможно, необходимо их дополнительное введение во время операции. Удовлетворительные результаты у больных с токсическим зобом были получены нами и при использовании сочетанной анестезии, особенно в сочетании с предоперационной подготовкой антагонистами кальция. Полученные при этом результаты были лучше, чем при использовании многокомпонентной" анестезии с предоперационной подготовкой глюкокортикои-дами. Складывается впечатление, что решающую роль в обеспечении нормодинамического режима кровообращения после операции трает предоперационная подготовка антагонистами кальция. Неудовлетво-рителыше результаты состояния сердечно-сосудистой системы после операции получены при использовании местной анестезии у больных с токсическим зобом, которое может расцениваться как состояние близкое к декомпенсации. Отсюда следует, что применение последнего варианта анестезии у больных токсическим зобом нежелательно. При небольших объемах оперативного вмешательства у больных с эу-тиреоидным зобом допустимо использование местной или сочетанной анестезии.

20

ВЫВОДЫ

1. У больных с эутиреоидным зобом после предоперационной подготовки седативными и снотворными препаратами состояние сердечно-сосудистой системы характеризуется гиперкинетическим режимом функционирования на фоне снижения концентрации кортизола и увеличения уровня АКТГ в крови.

2. У больных с тиреотоксикозом состояние сердечнососудистой системы и гормонального профиля в день операции зависело от варианта предоперационной подготовки.

3. Включение в комплекс предоперационной подготовки наряду с седативными и снотворными препаратами антагонистов кальция (верапамил в дозе/50 ш/с'уг) позволяет нормализовать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и добиться эутирео-идного состояния у больных с тиреотоксикозом, однако не способствует нормализации уровня глюкокортикоидов.

4. Использование в качестве предоперационной подготовки глюкокортикоидов (по 5мг преднизолона 3 раза в сутки) у больных с тиреотоксикозом является необходимым и способствует снижению функции щитовидной железы за счет антитиреоидного эффекта, повышения уровня глюкокортикоидов и снижения гиперактивности сердечно-сосудистой системы.

5. Включение тиреостатиков в предоперационную подготовку приводит у больных с тиреотоксикозом к блокированию функции щитовидной железы, но не оказывает существенного влияния на нормализацию функции сердечно-сосудистой системы. Использование р-адреноблокаторов в качестве предоперационной подготовки не предотвращает выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, не влияет на уровень тиреоидных гормонов и не способствует нормализации уровня глюкокортикоидов.

6. У больных с заболеваниями щитовидной железы наиболее стабильные показатели функционирования сердечно-сосудистой системы и гормонального профиля во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде обеспечивает многокомпонентная комбинированная анестезия.

7. Сочетанная анестезия обеспечивает удовлетворительные исследуемые показатели только у больных с эутиреоидным зобом.

8. Наиболее эффективным вариантом анестезиологической защиты для больных с тиреотоксикозом является проведение многокомпонентной комбинированной анестезии на фоне предоперационной подготовки пациентов антагонистами кальция, обеспечивающие стабильные показатели функционирования сердечно-сосудистой системы и гормонального фона во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с заболеваниями щитовидной железы в пред и интраоперационном периоде для динамического контроля необходимо проведение синхронного исследования показателей центральной гемодинамики и гормонального профиля.

2. Предоперационная подготовка больных с заболеваниями щитовидной железы должна осуществляться дифференцированно в зависимости от характера основного заболевания и сопутствующей патологии. У больных с эутиреоидным зобом предоперационная подготовка должна включать использование седуксена или реланиума по 5 мг 2 раза в дет, люминала (1,7 мг/кг) на ночь в течение 3 суток перед операцией, а у больных с токсическим зобом - седативные, снотворные препараты в вышеуказанных дозах и антагонисты кальция (верапамил 40 -г 60 мг 3 раза в сутки) в течение 7 -ь 10 дней. В предо-

перационную подготовку больных не страдающих гипертонической . болезнью целесообразно включение преднизолона 5 мг или дексамета-зона 2 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. Всем больным за 30 минут до начала оперативного вмешательства должна быть проведена преме-дикация с включением димедрола 0,3 мг/кг, промедола 0,2 мг/кг, седуксена 0,15 мг/кг, преднизолон 0,4 мг/кг.

3. Методом выбора анестезиологической защиты у больных с заболеваниями щитовидной железы следует считать многокомпонентную комбинированную анестезию с использованием препаратов для НЛА и атаралгезии. У больных с эутиреоидным зобом и небольшим объемом оперативного вмешательства допустимо проведение сочетан-ной анестезии (местная анестезия и атаралгезия).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Состояние системы кровообращения и гормонального фона у больных токсическим зобом при различных вариантах предоперационной подготовки. В.И.Маковей, С.А.Осипов, Е.А.Евдокимов, А.М.Романенко, Г.В.Ибрагимова. Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 2. Материалы II научной сессии Российской Медицинской Академии последипломного образования, посвященной 850-легию Москвы, М., 1997, с. 180.

2. Состояние системы кровообращения и гормонального профиля у больных эутиреоидным зобом в предоперационном периоде и на этапах анестезии и оптации. В.И.Маковей, С.А.Осипов, Е.А.Евдокимов, А.М.Романенко. Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 2. Материалы II научной сессии Российской Медицинской Академии последипломного образования, посвященной 850-летию Москвы, М., 1997, с. 182.

3. Состояние системы кровообращения и гормонального фона у больных токсическим зобом в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от варианта предоперационной подготовки и варианта анестезии. В.И.Маковей, С.А.Осипов, Е.А.Евдокимов, А.М.Романенко,

Г.В.Ибрагимова. Успехи теоретической и клинической медицины. Выпуск 2. Материалы II научной сессии Российской Медицинской Академии последипломного образования, посвященной 850-летию Москвы, М., 1997, с. 212.

4. Сравнительная оценка вариантов анестезии у больных эутирео-идным зобом. В.И.Маковей, С.А.Осипов, А.М.Романенко, Г.В.Ибрагимова, П.И.Маковей. Анестезиология и реаниматология. Статья принята в печать.