Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Комбинированная анестезия ксеноном у больных с заболеваниями щитовидной железы

На правах рукописи

Доева Мадина Константиновна

Комбинированная анестезия ксеноном у больных с заболеваниями щитовидной железы

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Москва-2010г.

004614663

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Молчанов Игорь Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ветшева Марина Сергеевна

доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава.

<7 J

Защита диссертации состоится « Ц/-4Л3010 года в /о часов на,

заседании диссертационного совета Д.208.046.11 при Первом Московском государственном медицинском университете им.И.М.Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, дом. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им.И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр.49)

Автореферат разослан уЛЯ» 10 года.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность темы

Несмотря на значительные успехи в области анестезиологии и реаниматологии у больных с заболеваниями щитовидной железы, нарушения кровообращения остаются частой причиной развития интра - и послеоперационных осложнений. Действие избытка гормонов щитовидной железы приводит к поражению практически всех органов и систем, прежде всего сердечно - сосудистой системы (Armigliato М. et а]., 2006, Cappola A.R. et al, 2006, Fried L.P. et al. 2007). Наличие сердечной патологии может стать причиной развития кардиогенных и гемодинамических нарушений вовремя анестезии, а также в послеоперационном периоде. Высока опасность возникновения различных форм аритмии, гипертонического криза, инсульта, инфаркта миокарда, острой сердечной недостаточности. Для таких больных характерны трудно прогнозируемые изменения гемодинамики в ответ на хирургическую агрессию и высокая чувствительность к анестетикам. Состояние сердечно - сосудистой системы у этих больных характеризуется гипердинамическим режимом функционирования (Cappola A.R., Arnold A.M. et al. 2006, Jung C.H., et al.2008).

В настоящее время доказано, что широко применяемый в клинической практике ингаляционный анестетик - закись азота, оказывает кардиодепрессивный эффект, что является дополнительным фактором анестезиологического и операционного риска (Остапченко Д.А. М., 1993). Выраженные изменения со стороны сердечно - сосудистой системы ухудшают результаты хирургического лечения. В связи с этим важное значение приобретает выбор тактики анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах на щитовидной железе. Ни один из существующих методов интраоперационного обезболивания при тиреотоксическом зобе не лишен существенных недостатков, поэтому продолжается поиск новых путей решения данного аспекта хирургии щитовидной железы (Roffi М., Cattaneo F., 2006)

Таким образом, использование для общей анестезии инертного газа ксенона при подобных операциях является наиболее предпочтительным, так как он поддерживает адекватность реакций нейроэндокринной системы на хирургическую агрессию, что в свою очередь обеспечивает стабильность показателей системной гемодинамики (Шулунов М.В., Буров Н.Е.,1995).

Ксенон - инертный (благородный) газ, который является анестетиком нового поколения, имеющий ряд преимуществ перед закисью азота и другими ингаляционными анестетиками. С момента первого сообщения о клиническом применении ксенона прошло более 50 лет, однако только в последние годы его стали активно применять в клинике. Ксенон оказывает более сильное обезболивающее действие, чем закись азота, тем самым обеспечивает адекватную антистрессовую защиту. Ксенон не обладает ни общими, ни специфическими видами токсичности (Буров Н.Е. 1998,).

Применение этого газового анестетика перспективно благодаря его экологической безопасности. Исследования по проблеме ксеноновой анестезии постепенно выходят за узкие рамки экспериментальных научно-исследовательских работ (Буров Н.Е. 2007). В литературе имеются единичные сообщения о нейрогуморальном эффекте ксенона в клинике и эксперименте (Эагшг Е., Вигоу N. й а1. 1994). В клинических исследованиях было обнаружено, что при моноанестезии ксеноном, колебания тиреоидных гормонов не выходили за пределы физиологических величин, и сохранялась функциональная активность щитовидной железы, что свидетельствовало об адекватной анестезии и надежной защите организма от операционного стресса (Вигоу N. е! а1.2000).

Вопросу изучения состояния гормонального фона при различных видах анестезии посвящено достаточно большое количество работ (Буров Н.Е. 1995, 2000, Моо1тап 1А. 2001, Касаткин Ю.Н. 2004), однако целенаправленных исследований, по применению ксеноновой анестезии у

больных с заболеваниями щитовидной железы, в доступной нам литературе не найдено, а сравнительная характеристика анестезии ксеноном и закисью азота у этой группы больных не проводилась. Таким образом, использование для общей анестезии инертного газа ксенона при подобных операциях является наиболее предпочтительным, так как он поддерживает адекватность реакций нейроэндокринной системы на хирургическую агрессию, что в свою очередь обеспечивает стабильность показателей системной гемодинамики (Оп^еу .7. 2001, РтсНау С.Р.2000, Роех В. А. е! а1.2003).

Поэтому представлялось важным изучить состояние показателей сердечно- сосудистой системы, изменения гормонального профиля и других показателей гомеостаза при этом варианте анестезии, а также изучить характер изменений при других вариантах обезболивания.

Цель исследования

Повысить качества анестезиологической защиты больных при оперативных вмешательствах на щитовидной железе.

Задачи исследования:

1. Сравнить изменения гемодинамических показателей у больных токсическим зобом при использовании в качестве ингаляционного анестетика ксенона и закиси азота.

2. Сравнить интраоперационный гемодинамический профиль у больных эутиреоидным зобом при использовании в качестве ингаляционного анестетика ксенона и закиси азота.

3. Сравнить состояние интраоперационного гормонального профиля, электрофизиологических, функциональных, биохимических показателей у больных эутиреоидным и токсическим зобом в зависимости от используемого ингаляционного анестетика на наиболее травматичном этапе операции.

4. Оценить обезболивающий эффект ксенона в сравнении с закисью азота у больных с заболеваниями щитовидной железы в периоперационном периоде.

5. Обосновать выбор оптимального ингаляционного анестетика у больных с заболеваниями щитовидной железы.

Научная новизна исследования

Впервые в интраоперационных условиях проведены исследования гормонального статуса, состояния кровообращения, показателей гомеостаза у больных с заболеваниями щитовидной железы при анестезии ксеноном. Проведена оценка показателей центральной гемодинамики и гормонального профиля в ближайшем послеоперационном периоде в группах сравнения.

Обоснованны и определенны оптимальные варианта анестезии у больных как тиреотоксическим, так и эутиреоидным зобом. Прослежена взаимосвязь между показателями центральной гемодинамики и гормонального профиля.

Практическая значимость

Исследования показали разницу между показателями центральной гемодинамики и гормонального профиля во время оперативного вмешательства в зависимости от используемого базового анестетика. Отсутствие признаков кардиотоксичности у ксенона даег основание рекомендовать его к применению в качестве анестетика выбора у больных с тиреотоксическим зобом, у которых исходно наличие сердечно-сосудистой патологии. Мощное анальгетическое, седативное, антистрессовое и вазоплегическое свойство ксенона являются показанием к применению его у хирургических больных для которых характерны трудно прогнозируемые изменения гемодинамики в ответ на хирургическую агрессию. Отсутствие общей и специфической токсичности ксенона, при наличии его мощного анестезиологического потенциала, обеспечивает его преимущество перед

другими анестетиками. Общая комбинированная анестезия с включением ксенона не оказывает депрессивного влияния на функциональное состояние жизненно важных систем организма, более эффективно предупреждает развитие стресс-реакции во время выполнения наиболее травматичных этапов оперативного вмешательства.

Короткий период постнаркозной реабилитации, характеризующийся быстрым восстановлением сознания и самостоятельного дыхания, позволяет в ранние сроки активизировать пациентов, что в определенной мере способствует профилактике возможных осложнений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Многокомпонентная анестезия ксеноном обеспечивает адекватную интраоперационную антистрессорную защиту больных, оперируемых на щитовидной железе.

2.Анестезия ксеноном служит методом выбора при операциях у больных с сопутствующей патологией.

3.Технология многокомпонентной комбинированной анестезии ксеноном по закрытому контуру наркозного аппарата - безопасный, экономически и экологически целесообразный вид анестезии.

Личный вклад соискателя

Автором лично проведены обследование и анестезиологическое пособие 60 больным с различными заболеваниями щитовидной железы, лабораторные исследования состояния гемодинамики, основных показателей КОС, обработка и анализ данных. Проведенный автором анализ полученных результатов позволил сделать выводы и разработать практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в клинической практике ГКБ им. С.П. Боткина и в ЦКВГ ФСБ России.

Методика закрытого контура анестезии ксеноном применяется в Клинической больнице №83 ФМБА и нашло применение в отделении сосудистой хирургии.

Основные положения диссертации используются в педагогическом процессе кафедры анестезиологии и реанимации ГОУ ДПО РМАПО в виде лекций, практических занятиях на циклах повышения квалификации.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ в отечественных изданиях, из них в центральной печати опубликовано 1 работа.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной конференции кафедры «Анестезиологии и реаниматологии» ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, отделений анестезиологии и реанимации КБ №83 ФМБА РОССИИ, 28 мая 2010 года. Результаты были доложены на Всероссийском образовательном конгрессе «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» Москва 2830.10.2008г. Научно - практической конференции «Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний» Клинического Госпиталя МСЧ ГУВД по г. Москве 29 апреля 2010 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 8 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 157 источников (80 отечественных и 77 зарубежных).

Содержание диссертации Материалы и методы исследования

Исследование проводили на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО РМАПО, на базе ГКБ им. С.П. Боткина, ЦВКГ ФСБ России и на базе клиники ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. В исследование включили 60 пациентов, оперированных в плановом порядке по поводу заболевания щитовидной железы. В зависимости от вида заболевания (тиреотоксический зоб и эутиреоидный зоб) и базового анестетика, используемого для поддержания анестезии: комбинированная анестезия ксеноном (Хе+Ог+ фентанил) или закись азота (N20+02+ фентанил), больные разделены на 4 группы (Таблица 1).

Таблица 1.

Распределение больных по виду заболевания и используемого базового анестетика.

Группы Вид заболевания Базовый анестетик Кол-во больных

1 группа Эутиреоидный зоб (Хе+Ог+фентанил) п=15(м-5,ж-Ю)

2 группа Эутиреоидный зоб (ИгО+Ог+фентанил) п=15(м-4,ж-11)

3 группа Тиреотоксический зоб (Хе+02+ фентанил) п=15(м-6,ж-9)

4 группа Тиреотоксический зоб (НгО+Оз+фентанил) п=15(м-5,ж-10)

Все пациенты были рандомизированы по полу, возрасту, степени анестезиологического риска (А5А 1-2-3). Возраст больных от 25 до 75 лет,

мужчин -20, женщин-40. Средняя продолжительность операции составила 120 + 25,2 минут.

Больные с эутиреоидным зобом в предоперационную подготовку в течение трех дней перед операцией получали седативные препараты (седуксен 0,15 мг/кг или реланиум 0,15 мг/кг).

Предоперационная подготовка больных с диффузно токсическим зобом включала введение тиреостатических препаратов (мерказолил - 5 мг, 3 раза в сутки); антагонистов кальция (верапамил - 40 мг, 3 раза в сутки); глюкокортикоидов (преднизолон - 5 мг, 3 раза в сутки); Р_адреноблокаторов (обзидан - 2 мг/кг'сут); седативных средств. Оперативное вмешательство проводили только после достижения эутиреоидного состояния.

Накануне операции вечером всем больным назначали снотворные препараты и за 30 мин до операции - бензодиазепин (мидазолам 0,1мг/кг) в анксиолитических дозах.

Больным 1 и 3 групп была проведена либо резекция доли щитовидной железы, либо удаление узла щитовидной железы. Всем больным 2 и 4 групп была выполнена субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.

Анестезиологическое обеспечение в операционной: премедикация - атропин (0,012 мг/кг), седуксен (0,2 мг/кг), фентанил (0,5 мкг/кг). Больным, получавшим в период предоперационной подготовки глюкокортикоиды, вводили преднизолон - 0,4 мг/кг.

Индукцию осуществляли пропофолом (2 мг/кг) или 1 % раствором гексенала (4-7 мг/кг). Интубацию трахеи производили армированными трубками после прекураризации эсмеронам (5 мг), миорелаксации сукцинилхолином (1,5 мг/кг).

После интубации проводили денитрогенизацию 100 %-ным кислородом по полуоткрытой системе до получения на выдохе содержания кислорода близкое к 100%, затем подачу 02 полностью прекращали, дыхательный мешок механический опорожняли, переходили на полностью закрытый контур и открывали быстрый поток ксенона до заполнения меха и дыхательного мешка, после чего подачу ксенона прекращали. Вентиляцию продолжали без подачи газов в контур аппарата, в результате чего 02 потреблялся из дыхательного контура, его потери замещали малой подачей ксенона до достижения 70% -ой концентрации ксенона (Патент на изобретение №2319515 20 марта 2008 г.).

В дальнейшем объём газовой смеси в контуре аппарата поддерживали добавлением (по необходимости) 80% ксенон - кислородной смеси или чистого кислорода. Концентрацию ксенона во время операции удавалось поддерживать в диапазоне 65 % - 60 %. За 5 мин до конца операции Хе вымывали из организма и контура аппарата 100 % - ным СЬ ,и выдыхаемый Хе направляли в специальный блок адсорбции.

Весь этот процесс осуществляли под контролем показателей газоанализатора бинарных смесей. Инфузионная терапия проводилась кристаллоидами (0,9 % раствор хлорида натрия). Общий объем инфузии составил 8-10мл/кг.

Техническое оснащение:

- Работу выполняли на наркозном аппарате «Акцент X» фирмы -STEFAN с функцией ксеноновой анестезии.

- Комплекс для измерения показателей периферической гемодинамики - Intellivue МРВ63 PHILIPS.

Ксеноновая приставка, включающая газоанализатор комбинированный медицинский - ГКМ-03-Инсовт, производства ЗАО

Инсовт (Санкт-Петербург), предназначенный для измерения объемной доли кислорода и ксенона в бинарной газовой смеси в дыхательном контуре.

- «Адсорбер» - блок улавливания ксенона (производства ООО Акела-Н), предназначенный для сбора отработанного ксенона, его очистке, для неоднократного повторного применения.

- Аппарат "ABL-77" (Радиометр) для исследования параметров кислотно-основного состояния, газов крови и электролитов.

Постоянно мониторировали ЭКГ, ЧСС, АД (непрямое измерение), проводили пульсоксиметрию, капнометрию, регистрировали биспектральный индекс (BIS).

Значения показателей центральной гемодинамики определяли расчетным методом.

Ударный объем сердца (УО) вычисляли по формуле Старра: УО = (90,97 + 0,54 * ЯД - 0,57 * АДЦ - 0,61 *В)К

где: К- коэффициент соответствия (1,25-первый период зрелого возраста-18-30 лет; 1,55-второй период зрелого возраста-30-60 лет; 1,7-пожилой возраст - более 60 лет) •ПД - пульсовое давление; •В - возраст в годах

Минутный объем сердца (МОС) вычислялся по формуле: УО* ЧСС

мое

Сердечный индекс (СИ) вычислялся по формуле:

мое

СИ

ппт

Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) вычислялось по формуле:

СДЦ* 60*1330

ОПСС =-

мок

1000

где:

1330 - коэффициент перевода мм ртутного столба в дин/см2. 60 — число секунд в минуте

На этапах операции и анестезии определяли показатели КОС и газов крови, электролиты, исследовали гормональный фон радиоиммунологическим методом на 4 этапах: исходно, в начале операции, в травматичный момент операции и после пробуждения больного. Радиоиммунологический анализ включал определение в плазме крови концентрации следующих гормонов щитовидной железы - ТТГ, Т3, Т4, гипофизарно-надпочечниковой системы - кортизол, АКТГ, СТГ и инсулин. Для поддержания анестезии закисью азота применяли болюсное введение фентанила (0,1 мг) через каждые 15-20 минут (по общепринятой методике).

При кссноновой анестезии фентанил вводили под контролем гемодинамических показателей.

Статистическая обработка выполнялась с использованием программы '^а^ика 5,0", Вюзьи.

Для оценки статистической значимости использовали непараметрические критерии: Критерий Вилкоксона и Критерий КгиБка1-\\'аШз.

Достоверность различий количественных параметров в двух группах определялась по критерию Стьюдента. Для оценки связи количественных и качественных признаков рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмана.

Результаты собственных исследований и обсуждение

Течение анестезии в обеих группах было стабильным. При достижении концентрации ксенона во вдыхаемой смеси 65 - 68 % BIS равнялся 20-25 % (глубокая седация). К концу анестезии, при снижении концентрации ксенона во вдыхаемой газовой смеси до 35-40% (этап вымывания Ксенона), BIS составлял 35-45%, что соответствовало умеренной седации.

Показатели состояния сердечно сосудистой - системы и гормонального профиля у обследованных больных с заболеваниями щитовидной железы до начала анестезии достоверно не различались во всех группах (табл.2, 3, 4, 5). Изучение этих показателей на этапе операции выявило различную степень изменений. Применение ксеноновой анестезии при тиреотоксическом зобе, выявило преимущество по степени влияния на функциональное состояние сердечно - сосудистой системы за счет нормализации частоты сердечных сокращений, ' ОПС, АДср., Рлж., что позволило поддерживать функционирование сердечно - сосудистой системы в нормодинамическом режиме (табл.3).

Таблица 2.

Показатели ЦГД на этапах анестезии и операции у больных эутиреоидным зобом, М±т(п=15)

шатели ] группа Хе + 02+фентанил Эутиреощшъгй зоб 2 группа КгО + 02+фентанил Эутиреоидный зоб

исходно начало операции травматичный этап после операции Исходно начало операции травматичный этап после операции

сист. рт. ст 12914,3 125,315,8 130,516,3" 130,3+8,1 130,113,2 128,416,6 145,612,6«« 138,415,9

диасг. рт. сг. 84,311,3 81,912,7 83,411,6« 85,113,1 81,412,4 79,711,3 94,511,7«« 89,411,5

ср 110+8,8 104,1 ±4,7 114,315,3 111,219,1 115,314,8 110,918,7 125,317,9» 119,416,8

Св га 75,2±4,0 74,1±3,6 70,112,8* 68,412,2 74,1+3,7 78,314,3 85,813,8"* 71,212,7

ин/м2 3,1 ±0,24 2,7210,21« 2,0510,21* 2,8610,5 3,0+0,4 2,89+0,31* 4.6Ю.27«* 3,210,44

сс, гс'см'5 1440198 1297,51166 11671118« 12391155 1502,31123 14111133 16451134** 14671178

ж, г/м2 5,5±4,7 4,613,3« 4,216,1* 5,417,3 6,418,5 5,718,2 9,716,8«« 7,815,5«

* рс0,05 по отношению к исходному уровню ** р <0,05 относительно групп

Таблица 3.

Показатели ЦГД на этапах анестезии и операции у больных тиреотоксическим зобом, М±т(п=15)

"Указатели 3 группа Хе + 02+фентанил Тиреотоксичесхий зоб 4 группа N¡0 + 02+фентанил Тиреотоксический зоб

исходно начало операции травматичный этап после операции Исходно начало операции травматичный этап после операции

[сист. рт. ст. 145,7+4,4 137,116,2 146,7+7,6* 138,413,6" 158,215,1 138,218,4 160,917,3«« 146,413,9«*

[диаст. рт. ст. 81,311,8 100,413,1 94,212,9« 93,812,5 84,511,2 82,813.3 96,711,7*« 87,512,6

[ср 118,3+5,9 101,319,3 119,916,8* 117,914,8 120,418,8 109,215,9 131,314,8«" 118,913,7

С в1мин 87,8+3,3 83,412,7 76,312,5* 7,513,8 81,5+2,5 86,313,6« 90,114,1«» 84,412,6

[, л/мин/м2 3,310,11 2,910,22 2,810,14» 2,610,23» 5,610,18 5,0±0,25 6,110,12** 4,810,31*«

1СС, ■геем'5 1633,3198 1324,21167 1432,51114« 1578,2186 1586,41108 1227,8174 17911113"» 16741144

:ж, г/м2 14,7+4,7 8,613,9* 7,815,1* 11,413,6« 13,715,2 9,318,4 16,417,2** 14,616,3**

* р<0,05 по отношению к исходному уровню

** р<0,05 относительно групп

При ксеноиовой анестезии у больных с эутиреоидным зобом не отмечено существенных изменений уровня АД, ЧСС, сердечного индекса и периферического сосудистого сопротивления в самый травматичный момент

операции (мобилизация щитовидной железы), тогда как на фоне ингаляции закиси азота развивалась гипертензивная реакция с повышением сосудистого сопротивления (табл.2,3). Величина работы левого желудочка и СИ была ниже при анестезии ксеноном, за счет урежения пульса. Таким образом, при ксеноновой анестезии наблюдали большую стабильность гемодинамических показателей, чем при использовании закиси азота.

Выход из анестезии ксеноном в 87% случаев был быстрым, через 2-3 минуты после вымывания ксенона у пациентов восстанавливалось дыхание и сознание, больные не испытывали дискомфорта, не было тошноты и рвоты. В 13% случаев отмечалось замедленное пробуждение (в течение 10-15 минут). После операции отмечали более длительную анальгезию (30-60 мин), обеспечивающую пациентам активное поведение и перемещение с операционного стола на каталку могли свободно откашливаться. В ближайшем послеоперационном периоде показатели гемодинамики оставались стабильными. Выход же из наркоза больных в группе с закисью азота был замедленным в 73% случаев и составлял 20-25 минут, 60% отмечали тошноту, озноб, слабость, заторможенность при пробуждении.

При сравнении активности гипофизарно-тиреоидной системы во всех группах отмечено, что изменения показателей носили однонаправленный характер и статистически достоверного различия в зависимости от вида анестезии не наблюдали. Во всех группах на травматичном этапе операции отмечали умеренное повышение уровне ТТГ, снижение Т3 и Т4. Однако эти изменения находились в пределах физиологических колебаний, что свидетельствовало об адекватной анестезиологической защите при обоих видах анестезии.

Таблица 4.

Показатели гормонального профиля на этапах анестезии и операции у больных эутиреоидным зобом, М±ш(п=15)

:азатели 1 группа Хе + 02+фентгнил Эутиреоидный зоб 2 группа N20 + 02+фекганил Эутиреоидный зоб

исходно начало операции травматичный этап после операции исходно качало операции травматичный этап после операции

ГГ, пг/мл 44,3 ±6,6 67,9±7,9* 106,5±32,4* 102,4 ±5,6« 40,6±32,1 107,8 ±25,5« 118,5± 12,7« 121,4 ±7,7*

мЕд/л 2,18±1,3 6,58+0,6 ** 6,89 ±0,8" 6,8 ±1,1«« 1,97±0,5 3,50 ±0,9« 3,53±1,2 « 3,42±0,7 *

РТИЗОЛ, 1ЛЬ/Л 583,4*65 849,5 ±43* 850,4±32 * 884,7±28 » 576,8 ±54 877 ±62* 892 ±83* 937,6±44 "

СУЛИН, ^д/мл 6,07 ±3,0 8,37 ±1,4« 9,3+ 2,7* 9*1,5 « 7,42 ±1,8 9,3±2,9 * 10 ±1,1* 11,1 ±2,3»

¡/мл 1,34 ±0,1 1,39 ±0,4 2,36 ±0,3* 2,44 ±0,4 1,87 ±0,5 1,8710,2 2,1*0,5* 2,7 ±0,1*

нмоль/л 1,44+0,2 1,40 ±0,2 1,27 ±0,1* 1,27±0Д 1,71 ±0,2 1,52 ±0,1 1,53±0,2 * 1,57 ±0,2

нмолУл 129,5 ±6,7 120,5 ±7,3 114,5 ±4,7* 124,3 ±4,2 128,6 ±6,8 118,5 ±4,9 119,5 ±5,8« 125,1 ±4,4

* р<0,05 по отношению к исходному уровню

** р <0,05 между группами

Таблица 5.

Показатели гормонального профиля на этапах анестезии и операции у больных тиреотоксическим зобом, М+ш(п=15)

сазатели 3 группа Хе + 02+фентанил Тиреотоксический зоб 4 группа N30 + 02+фентанил Тиреотоксический зоб

исходно начало операции травматичный этап после операции исходно начало операции травматичный этап после операции

ТГ, пг/мл 64,1±22,5 113,5±4,8* 101,4 ±23,1* 63,its,* 68,4±22,3 109,2±11,2* 103±21,3* 62,418,5

Г, мЕд/л 2,23 ±0,7 6,18±0,9»« 6,17+0,4»» 5,78±1,2* 3,1 ШД 5,49±0,5* 5,52±0,8* 5,42±1,3*

ртизол, хль/л 192,3±22 219,3±38 250,1±25* 244,9±63* 221,4±88 356,1±75 372,3*53* 324,1*36

СУЛИН, Ед/мл 7,09±1,3 9,32±1,4* 10,18±2,2* 10,3±1Д* 7,22±2,2 9,11*1,6* 11,812,8« 11,6*2,«"

Г, Умл 2,6*0,4 3,210,4 3,9+0,2« 3,7+0,5* 2,910,1 3,7±0,4 4±0,3* 3,5±0,5*

нмоль/л 1,8±0,1 1,7±0,1 1,7±0,1 1,6*0,2 1,4±0,1 1,3*0,1 1,2±0,2 1,3*0,2

нмоль/л 104,9±3,3 94,4±6,3 93,8±2,7* 102,9+4,6 116,8±7,6 108,1*3,5 107,8*8,5» 112,6*7,7

* р<0,05 по отношению к исходному уровню

** р <0,05 между группами

Динамика АКТГ и кортизола в группах на этапах анестезии и операции также достоверно не различалась: уровни АКТГ и кортизола закономерно

повышались в травматичный период операции и оставались несколько повышенными после операции (таб. 4,5).

Содержание СТГ при анестезии ксеноном в 1 и 3 группах достоверно превосходило исходный показатель и было выше, чем при анестезии закисью азота на этапах операции и после окончания (таб.4,5).

Таким образом, к преимуществам ксеноновой анестезии можно отнести статистически достоверное повышение СТГ, лучшее соотношение СТГ/кортизола и АКТГ/СТГ. Анализируя динамику катаболических гормонов, можно отметить, что гипофизарно-адреналовая система при обоих видах анестезии активно включается в нейрогуморальный ответ на операционный стресс увеличением концентрации гормона гипофиза АКТГ и соответствующим выбросом кортизола. Ксенон в большей мере, чем закись азота, ограничивал катаболические процессы в организме и предотвращал чрезмерную активацию гипофизарно-надпочечниковой системы, что очень важно при тиреотоксикозах. При этом в процессе ксеноновой анестезии фентанил вводили в 2 раза меньше, чем при закиси азота (табл.6).

Таблица 6.

Расход препаратов для поддержания анестезии и среднее значение BIS

M±m

Препараты 1 группа Хе+ 02+фентанил Эутиреоидный зоб 2rpynna N20 + 0}+фентанил Эутиреоидкый зоб 3 группа Хе + Ог+фентанил Тирео токсический зоб 4группа + N2O + Оз+фентзнил Тиреотоксический зоб

Фентанил мкг/кг/ч. 1,48±0,02* 4,53±0,01* 2,11±0,03* 4,96±0,02*

Пропофол мг/кг/ч. 0 3,4±0,01* 0 6,6±0,02*

Тракриум (атракурий), мг/кг/ч. 0,2±0,04* 0,5±0,08* 0,3±0,07* 0,S±0,02*

BIS среднее 25,4±1,8* 35,3±1,7* 25,1±1,3* 40,4±1,2*

* р <0,05 между группами

Уровень инсулина во всех группах значительно повышался в травматичный период и слегка снижался в ближайшем послеоперационном периоде, и не отмечено его дефицита на всех этапах исследования. Уровень гемоглобина в конце операции недостоверно снизился в основном за счет гемодилюции, поскольку характер операций и техника хирургов не создавали условий для кровопотери. Показатель РЮ2 в процессе анестезии оставался на уровне 30 %, а перед экстубацией он вернулся к исходной норме. Все показатели носили устойчивый характер и колебались в нормальных пределах. Имелись однонаправленные изменения и в показателях КОС, и газов крови, и электролитов. Обращает на себя внимание, что показатели рС02 во всех группах оставались в норме.

Выводы

1. У больных токсическим зобом, при дооперационном гипердинамическом типе кровообращения использование базового ингаляционного анестетика ксенона, позволяет обеспечить нормодинамический режим функционирования сердечно-сосудистой системы, в то время как использование закиси азота не приводит к снижению интраоперационной гиперактивности сердечно-сосудистой системы.

2. У больных эутиреоидным зобом при использовании ксенона и закиси азота существенных различий в интраоперационных показателях центральной гемодинамики не найдено.

3. При анестезии закисью азота уровень кортизола и АКТГ на этапе выделения щитовидной железы (наиболее травматичный этап) у больных эутиреоидным и токсическим зобом был достоверно выше, чем при анестезии ксеноном у тех же групп больных, что свидетельствует о надежной анестезиологической защите.

4. По показаниям ВГБ-монитора уровень седации при комбинированной анестезии ксеноном у больных токсическим и эутиреоидным зобом был глубже, чем при анестезии закисью азота, несмотря на использование стандартных доз гипнотика пропофола.

5. Потребность во введении фентанила в процессе анестезии ксеноном в изучаемых группах была в два раза меньше, чем при традиционном введении фентанила на фоне анестезии закисью азота, что демонстрирует более выраженный обезболивающий эффект у ксенона в сравнении с закисью азота.

6. Комбинированная анестезия ксеноном в лучшей степени, чем анестезия закисью азота обеспечивала стабильность электрофизиологических, функциональных, биохимических нейрогуморальных показателей в интра- и послеоперационном периоде у больных с заболеваниями щитовидной железы, что позволяет считать анестезию ксеноном по закрытому контуру с минимальным газотоком методом выбора при анестезиологическом обеспечении больных с заболеваниями щитовидной железы.

Практические рекомендации

1. Отсутствие признаков кардиотоксичности у ксенона дает основание рекомендовать его к применению в качестве анестетика выбора у больных с тиреотоксйческим зобом, у которых исходно наличие сердечно-сосудистой патологий.

2. Мощное анальгетическое, седативное, антистрессовое и вазоплегическое свойство ксенона являются показанием к применению его у хирургических

больных для которых характерны трудно прогнозируемые изменения гемодинамики в ответ на хирургическую агрессию.

3. Отсутствие общей и специфической токсичности ксенона, при наличии его мощного анестезиологического потенциала, обеспечивает его преимущество перед другими анестетиками.

4. Общая комбинированная анестезия с включением ксенона не оказывает депрессивного влияния на функциональное состояние жизненно важных систем организма, более эффективно предупреждает развитие стресс-реакции во время выполнения наиболее травматичных этапов оперативного вмешательства.

5. Короткий период постнаркозной реабилитации, характеризующийся быстрым восстановлением сознания и самостоятельного дыхания, позволяет в ранние сроки активизировать пациентов, что в определенной мере способствует профилактике возможных осложнений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем.

6. Учитывая относительную дороговизну ксенона, целесообразно его применить по разработанной отечественными авторами технологии ксенон-сберегающей анестезии с использованием минимального потока или закрытого контура с рециклингом выдыхаемого газа (его сбора, накопления в адсорбере по ксенону с последующей регенерацией и повторным использованием).

7. В связи с сохраняющейся пролонгированной послеоперационной анальгезией, после анестезии ксеноном, введение опиоидов с целью обезболивания может быть отсрочено на 8-9 часов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. М.К. Доева., И.В. Молчанов, H.H. Пулина. «Комбинированная анестезия ксеноном у больных с заболеваниями щитовидной железы» // Московский хирургический журнал. №2, М2010г. С 24-30.

2. М.К. Доева, И.В. Молчанов. «Комбинированная анестезия ксеноном у больных с заболеваниями щитовидной железы» // Клиническая анестезиология и реаниматология. Т.5, №6, М.2008.-С.25-33.

3. М.К. Доева., И.В. Молчанов. «Анестезия ксеноном при тиреотоксическом зобе» // Клиническая практика // Сборник научных трудов ФМБА России, М. 2010г. С-43-45.

4. М.К. Доева., И.В. Молчанов, H.H. Пулина. « Состояние центральной гемодинамики при ксеноновой анестезии» // Вестник интенсивной терапии №2, М. 2010г. С-15-21.

5. М.К. Доева., H.H. Пулина. « Нейрогуморальный эффект ксенона при операциях на щитовидной железе» // Сборник научных трудов « Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболевании», Клинического госпиталя МЧС ГУВД по г. Москве, 2010г. С-53-57.

6. М.К. Доева., И.В. Молчанов, H.H. «Комбинированная анестезия ксеноном у больных с заболеваниями щитовидной железы» // Материалы научно - практической конференции, приуроченной к 20-летию Клинического Госпиталя МСЧ ГУВД по г. Москве, 2009г. С.46-48.

Список сокращений

АГ- артериальная гипертензия АД- артериальное давление АДс- артериальное давление систолическое АДц- артериальное давление диастолическое РЛЖ-работа левого желудочка

ОПСС- общее периферическое сосудистое сопротивление

СИ-сердечный индекс

ССС-сердечно-сосудистая система

У О - ударный объём

ЦГ Д- центральная гемодинамика

Ч С С - частота сердечных сокращений

Хе- ксенон

N2 0-закись азота

02-кислород

Подписано в печать:

27.10.2010

Заказ № 4384 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru