Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сравнительная оценка течения и исходов острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST за 15 лет по данным Красноярского городского кардиологического центра

На правах рукописи

Парфенова Татьяна Михайловна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА вТ ЗА 15 ЛЕТ ПО ДАННЫМ КРАСНОЯРСКОГО ГОРОДСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО

ЦЕНТРА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2007

003161737

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации», на кафедре внутренних болезней №1

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Шульман Владимир Абрамович кандидат медицинских наук, доцент Головенкин Сергей Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Поликарпов Леонид Севастьянович доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник Гоголапшили Николай Гамлетович

Ведущая организация: ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ и СР РФ

Защита состоится « 7&у> ^¿г^б^ 2007 г в часов

на заседании диссертационного совета Д 208 037 01 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, ул Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Автореферат разослан«-^»¿^¿¿¡^^ г

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Гончарук 3 Н

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Начиная со второй половины XX столетия в большинстве развитых стран, включая Россию, наблюдалось поистине эпидемическое распространение шпемической болезни сердца (ИБС), в том числе её наиболее тяжелого проявления - инфаркта миокарда (ИМ) До настоящего времени это заболевание играет ведущую роль в инвалидизации и смертности населения

Но за последние 2 десятилетия достигнуты большие успехи в лечении ИМ, которые позволили существенным образом снизить частоту различных осложнений и смертность при этом заболевании Так, госпитальная летальность при ИМ в 70-80-е годы прошлого столетия составляла 18-20% (AJI Сыркин, 1991, J J De Vreede et al, 1991, J P Bassand et al, 2005) В настоящее время она уменьшилась до 5-8% (М Elliot et al, 2006, A A Fox et al, 2007) Частота разрывов сердца в 70-80-е годы была равна 3-20% (О А Гукова и др , 1980, Л Т Малая и др, 1981, М Я Руда, 1981), в настоящее время-2-4% (Г А Трофимов и др., 1994; М Jamón et al, 2004, Н М Bueno et al, 2005) Частота отека легких также снизилась с 25-30% (ИЕ Ганелина и др , 1970, Т Killip et al, 1967) в 70-80-е годы до 15- 20% в настоящее время (А Н Репин, 2005, J Figueras et al, 2005) Частота кардиогенного шока в 70-80-е годы составляла 9-18% (А И Грицюк,1973, ИЕ Ганелина, 1977) в настоящее время 5-15% (ИИ Староверов, 2002, A Babaev et al, 2005; R.V Jeger et al, 2006)

Снижение летальности и частоты различных осложнений при ИМ обусловлено прежде всего кардинальным изменением характера терапии этого заболевания и прежде всего ранней (в первые часы ИМ) реваскуляризацией, как методом коронарной ангиопластики, так и тромболитической терапии Большое значение в снижении летальности и частоты осложнений при ИМ должно иметь значительно большее применение в последнее время препаратов, положительно влияющих на гемодинамику и кровоснабжение миокарда, таких как [3-

адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, жидкие нитраты и др Однако до

1

настоящего времени влияние этих препаратов на частоту возникновения наиболее грозных осложнений ИМ изучено недостаточно Кроме того, приведенное выше сравнение исходов и осложнений ИМ в различные десятилетия получено на основании данных из различных лечебных учреждений и на различных популяциях В то же время, отсутствуют сравнительные исследования осложнений и исходов ИМ, полученные за продолжительный период времени (10-20 лет) по данным одного лечебного учреждения и на одной популяции

Цель настоящего исследования провести сравнительное изучение осложнений и исходов ИМ в динамике за 15 лет в условиях одного лечебного учреждения и на одной популяции

Задачи исследования

1 Изучить динамику госпитальной летальности ИМ за 15 лет (1989,1993,2003гг)

2 Провести сравнительное исследование частоты таких осложнений ИМ, как разрыв сердца, кардиогенный шок, отек легких, фибрилляция желудочков, фибрилляция предсердий в 1989,1993 и 2003гг

3 Изучить структуру госпитальной летальности в динамике за 15 лет. 4.Изучить влияние ТЛТ на летальность и частоту возникновения различных осложнений при ИМ

Научная новизна исследования

Впервые на одной популяции в условиях одного лечебного учреждения проведено сравнительное изучение осложнений и исходов ИМ в динамике за 15 лет. Показано, что снижение летальности от ИМ произошло в основном за счет снижения таких осложнений, как РС и ОЛ Впервые выявлено, что общее снижение частоты РС происходило в основном за счет уменьшения частоты этого осложнения у женщин Показано, что частота разрывов сердца при ИМ

2

находится в прямой корреляционной зависимости от величины как систолического, так и диастолического артериального давления, а также частоты сердечных сокращений

Практическая ценность работы

Выявлено изменение частоты наиболее грозных осложнений и исходов ИМ на протяжении 15-летнего периода в условиях одного лечебного учреждения на одной популяции на примере специализированного лечебного учреждения крупного промышленного города Сибири Изучено изменение структуры летальности у этих больных за данный период времени

Выявление прямой корреляционной зависимости между РС и систолическим, диастолическим артериальным давлением, а также частотой сердечных сокращений позволит скорректировать эти показатели гемодинамики для уменьшения вероятности возникновения этого осложнения ИМ

Выяснение наиболее значимых предикторов возникновения РС, ОЛ, КШ, ФЖ, ФП, выявленных в процессе обучения нейронных сетей, позволит предвидеть развитие данных осложнений и своевременно индивидуализировать врачебную тактику по отношению к конкретному пациенту

Внедрение результатов исследования.

Результаты научной работы используются в лечебном процессе отделения реанимации и интенсивной терапии Красноярского городского кардиологического центра

Положения, выносимые на защиту

13а 15-летний период наблюдения (1989-2003 гг) произошло достоверное снижение летальности от инфаркта миокарда

2В 2003 г (в сравнении с 1989 г и 1993 г) летальные исходы наблюдались у более тяжелых (по индексу Пила) больных

3

3.3а исследуемый 15-летний период произошло достоверное снижение частоты возникновения таких осложнений ИМ, как разрыв сердца, отек легких, кардиогенный шок, фибрилляция желудочков

4 Снижение частоты РС за 15-летний период времени было обусловлено более эффективным контролем как систолического, гак и диастолического АД, а также ЧСС

5 Использование методики обучения компьютерных нейронных сетей позволяет выяснить наиболее важные группы лекарственных препаратов, снижающих вероятность возникновения тяжелых осложнений ИМ

Личный вклад автора

Диссертация является самостоятельным научным трудом, выполненным на клинической базе кафедры внутренних болезней №1 Красноярской государственной медицинской академии (Городской кардиологический центр ГКБ №20 им И С Берзона) Автором осуществлялась работа с историями болезни пациентов, госпитализированных в 1989 и 1993 гт, и работа с пациентами, госпитализированными в 2003г, оценка их клинического состояния сбор жалоб, данных анамнеза, объективный осмотр, запись ЭКГ, постановка диагноза, функциональных методов исследования (участвовала в проведении эхокардиографии) Автором проведено занесение полученной информации в базу данных, статистическая обработка результатов и написание диссертации

Апробация работы Материалы диссертации доложены, на 5-ом российском научном форуме «Кардиология-2003» -(Москва-2003), на научной конференции имени академика Б С Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии» (Красноярск 2003, 2004, 2006 гг), на I Всероссийском съезде аритмологов (Москва 2005 год), на XII Симпозиуме по Русско -Японскому медицинскому обмену (Красноярск 2005 год), на I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск 2005 год), на ХП

4

Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2005 год), на заседании Красноярского краевого общества терапевтов (Красноярск октябрь, 2006 год), на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» (Москва 2007 год). Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии по специальностям внутренние болезни, кардиология ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации» «12» сентября 2007 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ в центральной и местной печати, из них одна статья в журнале, рекомендованном ВАК для изложения основных положений диссертационных исследований

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 187 страницах печатного текста, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов, раздела собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, приложения Работа содержит 12 рисунков, 40 таблиц Библиография включает 100 отечественных и 182 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

Общая характеристика больных инфарктом миокарда. В

исследование были включены все больные ИМ с подъёмом сегмента БТ, поступавшие в отделение реанимации и интенсивной терапии (Городской кардиологический центр ГКБ №20 им И С Берзона) в 1989, 1993 и 2003гг Всего в исследование было включено 1453 больных ИМ. Все больные были разделены на три группы 1-я группа - больные, госпитализированные в 1989

5

году, 2-я - в 1993 году, 3-я- в 2003 г В 1993 и 2003 гг госпитализированные пациенты были достоверно старше и чаще имели в анамнезе стенокардию, ГБ, СН, но достоверно не отличались по частоте ИМ и СД в анамнезе, а также были тяжелее (по индексу Пила) по сравнению с больными 1989 года (табл 1), Такие показатели, как АД и ЧСС в 2003г были достоверно ниже, в сравнении с 1989 и 1993 гг В 2003 г увеличилась частота ИМ с зубцом Q по сравнению с предыдущими годами

В работе изучалось влияние лекарственной терапии на частоту возникновения осложнений и исходов ИМ (PC, КШ, ОЛ, ФП, ФЖ, летальный исход). Выявлено, что частота назначения таких препаратов, как ТЛТ, инъекционные нитраты, таблетированные и инъекционные |3-адреноблокаторы, и-АПФ, антикоагулянты достоверно увеличилась в 1993 и 2003 гг в сравнении с 1989 г (табл 2) С целью оценки влияния ТЛТ на частоту различных осложнений и исходов ИМ больные, перенесшие ИМ в 2003 году, были разделены на 2 подгруппы В 1-ю подгруппу вошли 143 больных, получивших ТЛТ, во 2-ю - 388 больных без ТЛТ Пациенты 1-й и 2-й подгрупп достоверно не отличались по тяжести состояния (индекс Пила), а также по полу, данным анамнеза, глубине и локализации ИМ

Клинико-инструментальные методы исследования.

Всем больным в первые 3 суток проводилось мониторирование сердечного ритма с помощью кардиомониторов типа РМ 8014 ("Drager") и «Agilent» Ферментативная диагностика ОИМ осуществлялась на основании определения в плазме крови активности креатинфософкиназы (КФК) и МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК), тропонина Т (в 2003г ) В подострой стадии заболевания проводились зхокардиография (Эхо-КГ) аппаратом ACUSON 128 ХР/4 Всем больным вычислялся прогностический индекс Пила (Peell et al, 1962) Причины смерти изучались по данным протоколов патологоанатомического вскрытия

б

Статистические методы исследования.

Статистический анализ полученных данных проводился по методам, используемым в медицине (С Гланц, 1999) с использованием параметрических и непараметрических методов сравнения В случае необходимости парных сравнений при нормальном распределении применяли критерий Стьюдента В случае ненормального распределения использовали критерий Уилкоксона, критерий Манна-Уитни, критерий %2 При нулевом статистическом коэффициенте применялась методика Л С Каминского Различия считались достоверными при р<0,05. Для исследования силы взаимосвязи показателей вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г) Обработка статистических данных проводилась с использованием компьютерного пакета прикладных программ Statlstlca

Методика обучения компьютерных нейронных сетей.

Для определения значимости параметров, влияющих на развитие осложнений при ИМ, мы использовали методику обучения компьютерных нейронных сетей (АН Горбань, 1990,1996) Использовалась компьютерная программа-нейроимитатор «Рапа1угег», разработанная сотрудниками Института вычислительного моделирования СО РАН (АН Горбань, 1996, ДА Россиев, 2005,2006)

Таблица 1.

Сравнительная характеристика больных с ИМ в 1989,1993 и 2003гг.

1989(1) 1993 (2) 2003 (3)

абс (%) абс (%) абс (%)

п=447 п=475 п=531

1 Возраст 60,2±0,б 61,7±0,5 62,7±0,5

2 Женщины 153 (34,2%) 192 (40,4%) 189 (35,6%)

3 ИМ в анамнезе 151 (33,8%) 172 (36,2%) 164 (30,9%)

4 Стенокардия в анамнезе 206 (46,1%) 303 (63,8%) 297 (56,0%)

5 ГБ в анамнезе 198 (44,3%) 318(67,0%) 381 (71,7%)

6 СН в анамнезе 23 (5,1%) 51 (10,7%) 70 (13,1%)

7 СД в анамнезе 46(10,6%) 57 (12,0%) 70(13,2%)

8 Индекс Пила 9,0±0,2 11,5±0,2 10,6±0,2

9 Среднее систол 134,8±1,6 131,4±1,4 126,2±1,3

АД в 1-е сут

10 Среднее диастол АД в 1-е сух 84,9±1,0 79,8±0,8 76,7±0,7

11 Средняя ЧСС в 1 -е сут 83,1±1,0 85,Ш,2 80,1±0,9

12 ИМ с зубцом О 299 (66,9%) 296 (62,3%) 362 (68,1%)

13 Локализация ИМ

Передний / боковой/ переднее-боковой 215 (48,1%) 248 (52,2%) 254 (47,8%)

Нижне-задний 208 (46,5%) 187 (39,4%) 228 (43,0%)

Примечание *-р>0,05

Таблица 2

Лекарственная терапия, получаемая больными с ИМ в 1989,1993 и 2003 гг.

Вид терапии 1989 (1) п= 447 1993 (2) п=475 2003 (3) п=531 Достоверность отличий, (р)

1 ТЛТ, и 21(4,7%) 23 (5,9%) 143 (26,9%) Р1,г<0,05, Ри<0,05, Р м<0,05

2 Инъекционные нитраты, п 0 (0+0,89%) 26 (5,5%) 325 (61,2%) Р1.2<0,05, рм<0,05, Ргз<0,05

3 Инъекционные р-адреноблокаторы, п 4 (0,9%) 3 (0,6%) 91 (17,1%) Р1,з<0,05, Рг,з<0,05

4 Таблетированные р-адреноблокаторы, п 220 (49,2%) 88 (18,5%) 387 (72,9%) Р12<0,05 Р1,з<0,05, Р2.з<0,05

5 и-АПФ, п 0 (0+0,89%) 81 (17,0%) 411 (77,4%) Р1,2<0,05, Р1з<0,05, Р г.з<0,05

6 Гепарин внутривенный, п 126 (28,2%) 168 (35,4%) 325 (61,2%) Р12<0,05, Р1,з<0,05, Р2.з<0,05

7 Гепарин подкожно, п 314 (70,3%) 441 (92,8%) 212 (40,0%) Р1,2<0,05, р1>3<0,05, Р2,З<0,05

8 Аспирин, п 399 (89,2%) 436 (91,8%) 470 (88,5%) *

Примечание

*-р>0,05

Результаты исследования 1. Разрыв сердца. В 1989 году РС произошли у 18 из 447 больных ИМ (4,0%), в 1993 году - у 16 из 475 больных ИМ (3,4%), в 2003 году - у 10 из 531 больных (1,9%) (рис 1).

Рис.1 Осложнения и исходы ОИМ в 1989,1993,2003 гг.

Снижение частоты РС в 2003г. по сравнению с ¡989г. было статистически значимым. При раздельном анализе частоты РС в зависимости от пола оказалось, что в 1989 и в 1993 гг. частота РС у женщин превышала таковую у мужчин. В 2003г. это различие практически исчезло за счет резкого снижения частоты РС у женщин. У мужчин также имело место снижение частоты РС в 2003 г., в сравнении с 1989г., но оно было значительно меньшим, чем у женщин и не было статистически значимым (табл. 3).

Таблица 3.

Частота разрывов сердца у больных инфарктом миокарда.

1989г. 1993 г. 2003 г. Р

Частота разрывов сердца у женщин 7,2% (у И из 153) 5,7% (у 11 из 193) 1,6% (у 3 из 188) Ри< 0,05 Р2.з< 0,05

Частота разрывов сердца у мужчин 2,4% (у 7 из 276) 1,8% (у 5 из 282) 2,1% (у 7 из 343) Р1,з>0,05 р2,з>0,05

Частота разрывов сердца у всех пациентов 4,0% (у 18 из 447) 3,4% (у 16 из 475) 1,9% (у 10 из 531) Р1,з< 0,05

□ 1993

0 2003 (3) _1,9%_ 1 7,2%

10,5%

16,4%

13,7%

0 15,0%

1

| 10,0%

5,0%

19,7%

Р1 ,э < 0,05

25,0%

20,0%

Летальные исходы

Согласно данным литературы, одним из важнейших факторов риска РС при ИМ является повышенное АД, при котором возрастает внутрижелудочковое давление и, соответственно, давление на инфарцированный участок миокарда (А П Голиков и др, 1984) Мы сравнили величину среднего систолического и диастолического АД в 1-е сутки ИМ у мужчин и женщин в разные годы В 1989г среднее систолическое АД у 'женщин составило 141,2±2,8 мм.рт.ст , у мужчин - 131,4-Ы,9 мм рт ст (р<0,01) Среднее диастолическое АД у женщин-85,7±1,6 ммртст, у мужчин-82,0±1,2 ммртст (р<0,05) В 1993г среднее систолическое АД у женщин составило 136,4±2,3 ммртст, у мужчин-127,9± 1,7 ммртст (р<0,01) Среднее диастолическое АД у женщин зафиксировано на уровне 81,9±1,3 ммртст, у мужчин-78,4±1,0 ммртст (р<0,05) В 2003г среднее систолическое АД у женщин составило 128,0±2,4 мм рт ст, у мужчин - 125,0±1,5 мм рт ст (р>0,05) Среднее диастолическое АД у женщин 76,9±1,4 мм рт ст, у мужчин - 76,4±0,9 ммртст (р>0,05) Таким образом, выявлено, что в 1989 и 1993 гг среднее АД у женщин было достоверно выше, чем у мужчин В 2003 I эти показатели практически сравнялись за счет большего снижения исходного АД у женщин по сравнению с мужчинами. В результате в 2003 г средние величины систолического и диастолического АД как у мужчин, так и у женщин оказались в пределах нормальных значений (рис 2,3)

Рис 2 Среднее систолическое АД в первые сутки госпитального периода у больных ОИМ

ш

Рис. 3. Среднее диастолическое АД в первые сутки госпитального периода у больных OHM

Важным фактором риска PC при ИМ является синусовая тахикардия (В.И. Гороховский и др., 1973; A.A. Ступницкий, 1984). Средняя ЧСС у женщин в 1989г. составила 86,0±1,5, в 1993г. - 85,0±1,3, в 2003г. - 81,0±1,7 (Р!,з <0,05; р2,3<0,05). Т.е. у женщин в 2003г., в сравнении с 1989 и 1993гг., наблюдалось достоверное снижение этого показателя. У мужчин средняя ЧСС в 1989г. составила 81,7±1,1, в 1993г. - 85,1±1,9, в 2003г. - 80,0±1,2 (pU2<0,05; р2,з< 0,05; pii3>0,05). Таким образом, у мужчин в 2003г., в сравнении с 1989г., снижение ЧСС наблюдалось, но оно не было статистически значимым.

Значительное снижение показателей АД, а также ЧСС и приближение их к нормальным значениям может быть связано с более эффективной терапией ИМ в 2003 г. по сравнению с предыдущими годами. Сравнительная характеристика медикаментозной терапии в 1989, 1993 и 2003 гг. представлена в табл. 2. Особого внимания заслуживает тот факт, что достоверно чаще стали применяться ß-адреноблокаторы, нитраты, и-АПФ, что способствовало уменьшению внутрижелудочкового давления, снижению нагрузки на стенки левого желудочка и соответственно уменьшению частоты PC.

Нами было проведено сравнение данных полученных статистическим методом с результатами корреляционного и нейросетевого анализа.

По результатам корреляционного анализа выявлена достоверная прямая корреляция между разрывом сердца и возрастом, средним систолическим и диастолическим артериальным давлением и средней частотой сердечных сокращений в первые сутки заболевания

Методика обучения компьютерных нейронных сетей позволяет выявить наиболее значимые параметры, влияющие на развитее того или иного осложнения Для прогнозирования возникновения РС нами проводилось обучение трех нейронных сетей отдельно на данных пациентов 1989г, 1993г и 2003г После обучения нейронных сетей, используя функцию оценки, выявлено, что наиболее значимыми параметрами при прогнозировании РС стали, наличие нарушений ритма, передняя/передне-боковая локализация ИМ, глубина ИМ, пол пациента (в 1989,1993гг.), отсутствие в анамнезе ИМ (в 1989, 1993гг), наличие КШ, наличие ОЛ, возраст, ЧСС (в 1989г), наличие перикардита, отсутствие применения нитратов, гепарина, аспирина, (3-адреноблокаторов

2. Отек легких. В 2003 г частота ОЛ по сравнению с 1989 г сократилась более чем вдвое (рис 1) В 1989 г. ОЛ был диагностирован у 76 из 447 больных ИМ (17,0%), в 1993 году- у 72 из 475 больных (15,2%), а уже в 2003 г у 38 из 531 больного (7,2%) Сравнение пациентов с ОЛ по прогностическому индексу Пила показало, что в 1993 и 2003 гг больные с ОЛ были тяжелее по сравнению с 1989 годом Так, индекс Пила в 1989 году составил 13,0±0,4 баллов, тогда как в 1993 и 2003 годах 16,5±0,4 и 15,0±0,7 баллов соответственно ^¿<0,001, Ри<0,05). Достоверно чаще среди больных ИМ с ОЛ в 2003 году встречались в анамнезе хроническая СН (31,6%) и ГБ (79,0%) В 1989 г частота СН была 7,9%, а частота ГБ- 56,6%. В то же время обращает на себя внимание тот факт, что у больных с отеком легких АД в 1-й день госпитализации в 2003 г оказалось более низким и составило 117,8±4,4 мм рт ст систолическое и 71,8±2,7мм. рт.ст диастолическое в сравнении с 1989г- 131,3±4,2 и 82,6±2,8 (р<0,05) АД у больных ОЛ в 2003 г оказалось также достоверно ниже в

12

сравнении с больными ИМ без ОЛ - 126,9±1,3 и 77,1±0,7 (р<0,05) Этот факт может выглядеть парадоксальным, поскольку, как упоминалось выше, среди больных с ОЛ в 2003 г частота ГБ в анамнезе была более высокой в сравнении с 1989 г Более часто (хотя различие и не было статистически достоверным) в 2003 г ГБ в анамнезе встречалась у больных с ОЛ в сравнении с больными ИМ без ОЛ. Учитывая вышеизложенное, сравнительно низкое АД у больных с ОЛ в 2003 г нельзя объяснить только лучшим контролем АД в рассматриваемый отрезок времени Такое снижение АД, по-видимому, в большей мере связано с тем, что сократительная функция миокарда у больных с ОЛ в 2003 г была снижена в большей мере, чем в 1989 г, т.е ОЛ в 2003 г. возникал у более тяжелого контингента больных в сравнении с 1989 г Несмотря на тот факт, что ОЛ в 2003 г возникал у более тяжелых больных ИМ, в сравнении с 1989 г, летальность больных с ОЛ в 2003 г составила 47,3%, что несколько ниже, чем в 1989 г.-57,9% (хотя различия и не достигли уровня достоверности) Необходимо отметить, что снижение летальности больных с ОЛ наблюдалось в 1993 г и составило 43,0%, что ниже, чем в 1989г -57,9% (р<0,05) Уменьшение количества больных ИМ с ОЛ в 2003 г в сравнении с 1989г можно объяснить кардинальным изменением терапии больных ИМ за прошедший период (табл 2)

По результатам корреляционного анализа выявлена достоверная (статистически значимая) прямая корреляция между ОЛ и возрастом пациентов и средней ЧСС в первые сутки заболевания

Для прогнозирования возникновения ОЛ нами проводилось обучение трёх нейронных сетей отдельно на показателях пациентов 1989г, 1993г и 2003г После обучения нейронных сетей, используя функцию оценки выявлено, что наиболее значимыми параметрами при прогнозировании ОЛ стали возраст пациента, наличие в анамнезе ИМ, СН, СД, возникновение при поступлении в клинику КШ, синусовая тахикардия, нарушения сердечного ритма, а также отсутствие применения нитратов, гепарина, аспирина, р-адреноблокаторов в первые часы после поступления больного в клинику

13

3. Кардиогенный шок. Частота КШ у больных ИМ в 2003 г. оказалась достоверно меньшей в сравнении с 1989 и 1993 гг В 1989г частота КШ составила 9,2%, в 1993 г -10,5% и в 2003 г -6,0% (рис 1) В то же время следует отметить, что в 2003 г. КШ развивался у более тяжелого контингента больных в сравнении с 1989 и 1993 гг. Так, индекс Пила в 1989 г составил 13,5±0,9 баллов, тогда как в 1993 и 2003 гг. он составил 17,4±0,6 и 18,7±0,8 баллов соответственно (р!,2<0,001, Р1,з<0,001) В 2003 г достоверно чаще ИМ был повторным, соответственно у 44,0% в 1989 г, 36,0% в 1993 г. и 59,4% в 2003 году (р2,з<0,05) У больных с КШ в 2003 г частота ГБ составила 71,9%, в 1989 г 44,0% (р<0,05) КШ в 2003 г протекал более тяжело в сравнении с 1989 и 1993 гг Об этом свидетельствуют более низкие цифры АД у больных с КШ в 2003 г систолическое АД-57,6±6,3 мм рт ст, диастолическое 33,4±4,1 ммртст Тогда как в 1989г.-73,4±8,9 и 56,3±5,7 соответственно, а в 1993г 75,4±5,4 и 58,0±3,8. Но летальность больных КШ в 2003 году была даже меньшей в сравнении с 1989 и 1993 гг (75,0%, 80,5% и 88,0% соответственно) Однако различия не достигли уровня достоверности Уменьшение количества больных ИМ с КШ в 2003 г можно в определенной мере связать с изменением медикаментозной

I

терапии больных ИМ в 2003 г в сравнении с предыдущими годами (табл. 2)

По результатам корреляционного анализа выявлена прямая достоверная (статистически значимая) корреляция между возникновением КШ и возрастом пациента, индексом Пила (комплексным показателем тяжести течения заболевания), ЧСС Обратная корреляционная зависимость выявлена между возникновением КШ и величиной АД

Для прогнозирования возникновения КШ нами проводилось обучение трёх нейронных сетей отдельно на показателях пациентов 1989г, 1993г и 2003г После обучения нейронных сетей, используя функцию оценки, выявлено, что наиболее значимыми параметрами при прогнозировании КШ стали1 возраст пациента; наличие в анамнезе ИМ, СН, СД, возникновение при поступлении в клинику синусовой тахикардии, а также отсутствие применения

нитратов, гепарина, аспирина, ß-адреноблокаторов в первые часы после поступления больного в клинику

4. Фибрилляция желудочков. Частота ФЖ достоверно снизилась в 2003 г , по сравнению с 1989 и 1993 гг В 1989г ФЖ возникла у 7,2% пациентов, в 1993г -6,5%, в 2003г -4,0% (рис 1) ФЖ в 2003 г возникала у более тяжелого контингента больных, в сравнении с 1989 г В частности достоверно чаще среди больных с ФЖ в 2003 г встречалась ГБ, частота которой составила 76,2%, тогда как в 1989- 46,9%, а в 1993 г-45,2% (ри<0,05, р2,3<0,05) Несмотря на меньшую встречаемость ГБ в анамнезе больных с ФЖ в 1989 г по сравнению с 2003 г, систолическое и диастолическое АД в 2003 г у больных с ФЖ было значительно ниже по сравнению с 1989 г Это свидетельствует о значительном снижении сократительной функции миокарда у данных больных Сравнение пациентов с ФЖ по прогностическому индексу Пила также показало, что в 1993 и 2003 гг. больные были тяжелее по сравнению с 1989 г Так, индекс Пила в 1989 году составил 11,0±0,9 баллов, тогда как в 1993 и 2003 гг он составил 14,0±0,8 и 14,2±1,2 баллов соответственно (pi^^OjOS, pi3<0,05) Уменьшение частоты ФЖ в 2003 г по сравнению с 1989 г можно связать с более частым назначением в 2003 году ß-адреноблокаторов и TJIT (табл 2) Снижения летальности среди больных с ФЖ за анализируемый период времени достигнуть не удалось

Корреляционный анализ между параметром «ФЖ» и остальными числовыми значениями, характеризующими пациента, проводился для больных 1989, 1993 и 2003 годов отдельно По результатам анализа всех групп выявлена достоверная (статистически значимая) прямая корреляция между возникновением ФЖ и низким АД при поступлении, индексом Пила

Для прогнозирования возникновения ФЖ нами проводилось обучение трёх нейронных сетей отдельно на показателях пациентов 1989г, 1993г и 2003г После обучения нейронных сетей, используя функцию оценки выявлено, что наиболее значимыми параметрами при прогнозировании ФЖ стали

15

возникновение тяжелых аритмий в острый период заболевания, наличие явлений СН в стационаре, индекс Пила, глубина ИМ, отсутствие в комплексной терапии жидких нитратов и жидких (3-адреноблокаторов

5.Фибрилляция предсердий. Частота ФП среди больных ИМ за весь исследуемый отрезок времени в целом осталась практически на одинаковом уровне, составляя в 1989г-8,8%, в 1993-10,5%, в 2003 г-11,1% (рис.1). За исследуемый период несколько изменилось течение ФП у больных с ИМ Так, ФП в 1989г возникала у достоверно более пожилых больных, чем в 1993г Их возраст в 1989 г составлял в среднем 70,4±1,8 лет, в 1993-66,0±1,3 лет и в 2003-67,5±1,4 лет В 2003 г у больных с ФП увеличилась частота СН в анамнезе с 7,7% в 1989 г. до 23,7% в 2003 г (риз<0,05) т е контингент больных с ФП в 2003 г был более тяжелым, хотя тяжесть пациентов по индексу Пилу за исследуемые годы достоверно не изменилась Частота ОЛ у больных с ФП достоверно снизилась с 51,3% в 1989г до 15,2% в 2003г. Необходимо отметить, что летальность среди больных с ФП в 2003г составила 27,1%, что ниже, чем в 1989г - 43,6% однако различия не были статистически достоверными

По результатам корреляционного анализа всех групп (1989, 1993 и 2003 годы) выявлена достоверная (статистически значимая) корреляция между возникновением ФП и возрастом, ЧСС, синусовой тахикардией, величинами левого предсердия и левого желудочка при проведении ЭхоКГ (в 2003г)

После обучения нейронных сетей наиболее значимыми параметрами при прогнозировании ФП стали возраст пациента, наличие синусовой тахикардии и нарушений ритма в острый период заболевания, применение в составе комплексной терапии ИМ жидких нитратов, жидких р-адреноблокаторов и антиагрегантов (аспирина)

6. Летальные исходы. В 2003г частота ЛИ по сравнению с 1989г сократилась В 1989г умерло 88 из 447 больных ИМ (19,7%), в 1993г - 78 из 475 больных (16,4%), а в 2003г 73 из 531 больного - 13,7% (рис 1) Различие между 1989 и

16

2003 годами было статистически достоверным (р<0,05) Сравнение умерших пациентов по прогностическому индексу Пила показало, что в 1993 и 2003 гг умершие больные были тяжелее, чем в 1989г Так, индекс Пила в 1989 году составил 12,0±0,5 баллов, тогда как в 1993 и 2003 гг он составил 15,9±0,5 и 15,0±0,5 баллов соответственно (р1_2<0,001, Р1,з<0,001) Достоверно чаще среди умерших больных ИМ в 2003г встречались в анамнезе ИМ (46,6%), ГБ (79,4%) и СН(30,1%)

Структура летальности пациентов ИМ, умерших в 1989, 1993 й 2003 гг, представлена на рисунках 4,5,6 В структуре летальности за исследуемый промежуток времени произошли следующие изменения

1 Удельный вес РС в структуре летальных исходов в 1989 и 1993 годах находился практически на одном уровне, составляя 20,4% и 20,5% соответственно Однако в 2003 году данное осложнение послужило причиной летального исхода только у 13,8%, умерших больных, что достоверно ниже, чем в предыдущие годы Таким образом, РС как причина летального исхода за исследуемые 15 лет сместился со 2 места на 3-е Нами выявлено, что снижение частоты РС произошло за счет снижения этого осложнения у женщин с 7,2% до 1,6% (р<0,05) Это можно объяснить более адекватным медикаментозным контролем АД и ЧСС, как на этапе «скорой помощи», так и в ОриИТ в 2003 г в сравнении с 1989 и 1993 гг

2 Удельный вес ОЛ в структуре летальных исходов достоверно снизился с 16,0% в 1989 году, до 6,4% в 19.93 и 5,5% в 2003 году, что обусловлено на наш взгляд более частым применением таких препаратов, как жидкие нитраты, жидкие и таблетированные Р-адреноблокаторы и И-АПФ, а также ТЛТ Как причина летального исхода ОЛ за исследуемые 15 лет сместился с 3-го места в 1989г, на 5-е место в 1993г и на 6-е место в 2003 году

3.Необходимо отметить, что удельный вес таких грозных летальных осложнений, как КШ и ФЖ в структуре летальности в 1989, 1993 и 2003 годах практически не изменился Удельный вес КШ в структуре летальности

составил 29,5%; 35,9% и 33,3% соответственно. Удельный вес ФЖ 6,8%; 6,4% и 5,5% соответственно.

4.Удельный вес асистолии в структуре летальности не изменился 9,0% в 1989 году, 7,6% в 1993 году и 9,7% в 2003 году.

5.Удельный вес прогрессирующей СН в структуре летальных исходов составил 12,5% в 1989 году; 16,6% в 1993 и 19,4% в 2003 г.

3 4,5% тромбозы □ 1,3% другие □ 6,8% ФЖ

□ 29,5% КШ

■ 9,0% асистолия

□ 12,5% СН

□ 16,0% ОЛ

■ 20,4% РС

Рис. 4. Структура летальности среди больных с ИМ в 1989 г.

5,1% Тромбозы 6,4% ФЖ '

1,3% другие

7,7% асистолия

16,6% СН

35,9% КШ

6,4% ОЛ

20,5% РС

Рис. 5 Структура летальности среди больных с ИМ в 1993 г.

Рис. 6 Структура летальности среди больных с ИМ в 2003 г.

Реваскуляризация.

В 2003 году 143 (26,9%) пациентам из 531 поступивших больных была проведена тромболитическая терапия (ТЛТ). Пациенты 1-й подгруппы (получившие ТЛТ) достоверно не отличались по полу, данным анамнеза, индексу Пила и другой терапии от пациентов 2-й подгруппы (не получивших ТЛТ). При сравнении течения и исходов ИМ пациентов 1-й и 2-й подгрупп (табл. 4) было выявлено, что они достоверно не отличались по частоте возникновения таких осложнений, как ЖТ, ФП, ФЖ, АУ- блокада III степени, рецидивирование ИМ, КШ и РС. В то же время частота возникновения ОЛ, ОЛЖН (ОЛ+КШ) и летального исхода была достоверно ниже в 1 -ой подгруппе, т.е. среди пациентов, получавших ТЛТ. Уменьшение частоты ОЛЖН можно объяснить меньшим снижением сократительной функции миокарда у пациентов, получивших ТЛТ. Об этом свидетельствует достоверно большая ФВ (по данным ЭхоКГ) у больных, получивших этот вид лечения. Таким образом, проведение ТЛТ достоверно улучшало течение и исходы госпитального периода у больных ИМ.

Таблица 4.

Сравнение исходов ИМ у больных с применением и без применения TJIT.

Больные С ТЛТ п=143 Без ТЛТ п = 388 Достоверность различий, (р)

жт 2(1,6%) 7(1,8%) *

ФП 16(11,2%) 43(11,0%) *

ФЖ 6 (4,2%) 15 ( 3,9%) *

AV- блокада III степени 3(2,4%) 17(4,4%) *

ФВ при выписке 65,2±0,7 61,6±0,6 р<0,05

КШ 5(3,5%) 27 (7,0%) *

ОЛ 5 (3,5%) 33( 8,5%) р<0,05

Острая левожелудочковая недостаточность (КШ+ОЛ) 10(7,0%) 60(15,5%) р<0,05

PC 3(2,0%) 7(1,8%) *

Рецидив ИМ 16(11,2%) 25 (6,4%) *

Летальный исход 12 (8,4%) 60( 15,5%) р<0,05

* р>0,05

ВЫВОДЫ

1 За 15-летний период с 1989 по 2003 гг наблюдалось достоверное снижение госпитальной летальности больных инфарктом миокарда (с 19,7% до 13,7%) Летальность в 2003 г наблюдалась у более тяжелого контингента больных по сравнению с 1989 г (средний индекс Пила среди умерших больных в 1989 году составил 12,0±0,5 балла, в 2003-15,0±0,5 балла)

2. За исследуемый 15 летний период произошло достоверное снижение таких осложнений инфаркта миокарда как отек легких (с 17,0 % до 7,2%), фибрилляция желудочков (с 7,2% до 4,0%), кардиогенный шок (с 9,2% до 6,0%)

3. Частота разрыва сердца за 15 летний период достоверно снизилась с 4,0% до 1,9% Общее снижение частоты разрывов сердца произошло за счет уменьшения частоты этого осложнения у женщин Частота такого осложнения инфаркта миокарда как разрыв сердца находится в прямой корреляционной зависимости от таких показателей гемодинамики как систолическое и диастолическое артериальное давление, а также частоты сердечных сокращений

4 Использование методики обучения компьютерных нейронных сетей позволило выяснить, что применение в комплексной терапии |3-адреноблокаторов, нитратов, и-АПФ снижает вероятность возникновения разрыва сердца, применение инъекционных Р-адреноблокаторов, инъекционных нитратов снижает вероятность возникновения острой левожелудочковой недостаточности (ОД КШ) 5. ТЛТ способствует сохранению сократительной функции миокарда о чем свидетельствует более высокая фракция выброса у пациентов, получивших ТЛТ (65,2±0,7) в сравнении с больными не получившими ТЛТ (61,6±0,6) Применение ТЛТ способствует снижению госпитальной летальности больных ИМ прежде всего за счет уменьшения частоты острой левожелудочковой недостаточности (КШ+ОЛ)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обученные нейронные сети позволяют выделить группы больных с высоким риском развития ФП, ФЖ, ОЛ, КШ, ЛИ с целью своевременного проведения необходимых профилактических мероприятий и индивидуализации тактики лечения и ведения этих пациентов 2 Для снижения вероятности возникновения РС у всех больных уже на этапе «скорой помощи» необходимо добиваться снижения (нормализации) систолического и диастолического АД и ЧСС

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Влияние фибрилляции предсердий на ближайший и отдаленный прогноз у больных инфарктом миокарда/ П А Шестерня, С Е Головенкин, В В. Радионов, Т М Парфенова и др // Анналы аритмологии матер Первого Всерос съезда аритмологов - М, 2005 - С 182

2 Головенкин, С Е Методы прогнозирования в кардиологии/ С Е Головенкин, Т М Парфенова// Актуальные вопросы медицины и новые

технологии -2004• сб науч ст., посвящ конф им Б С Гракова -Красноярск, 2004 - С 48-53

3 Головенкин, СЕ Применение болюсного введения тромболитического препарата актилизе при лечении больных острым инфарктом миокарда / С Е Головенкин, В В Радионов, Т М Парфенова// Актуальные вопросы медицины и новые технологии -2006 сб. науч ст, посвящ конф им Б С. Гракова.- Красноярск, 2006.-С 42-48

4 Использование математических методов для прогнозирования в кардиологии / СЕ Головенкин, АН Горбань, Д. А. Россиев, Г В Матюшин, И Г Волгина, В Н Симулин, П А Шестерня, Т М Парфенова и др // Информатика и системы управления - межвуз сб науч тр -Красноярск, 2002 - Вып 7 -С 320-326

5 Наружные разрывы сердца при инфаркте миокарда (предрасполагающие факторы, возможности профилактики) /В А Шульман, С Е Головенкин, В.В Радионов, ТМ Парфенова и др// Российский национальный конгресс кардиологов и конгресс кардиологов стран СНГ тез докл - М, 2007-С 350-351

6 Определение оптимальных нейросетевых параметров при прогнозировании одного из нарушений ритма у больных инфарктом миокарда / С.Е. Головенкин, А Н Горбань, А А. Россиев, Г В Матюшин, Д А Россиев, И Г Волгина, В Н Симулин, П А Шестерня, Т М Парфенова и др// Информатика и системы управления1 - межвуз сб науч тр - Красноярск, 2002 - Вып 7 -С 327-332

7 Применение компьютерных нейронных сетей для прогнозирования в кардиологии/ СЕ Головенкин, ДА. Россиев, В В Радионов, ТМ Парфенова и др // Доказательная медицина' матер. Всерос науч конф -Красноярск, 2003 -С.86-90

8 Прогнозирование возникновения фибрилляции предсердий и фибрилляции желудочков у больных инфарктом миокарда с использованием компьютерных нейронных сетей / С.Е. Головенкин,

22

В В Радионов, И Г Волгина, В Н Симулин, П А Шестерня, Д А Россиев, Т М Парфенова и др // Кардиология 2003 матер 5- го Рос науч форума -М., 2003 -С 45-46

9 Прогнозирование летального исхода у больных инфарктом миокарда с использованием нейронных сетей /СЕ Головенкин, В В Радионов, И Г Волгина, В.Н Симулин, П А Шестерня, Д А Россиев, Т М. Парфенова и др // Кардиология 2003' матер 5- го Рос науч форума — М., 2003 -С 4647

10 Прогнозирование некоторых осложнений инфаркта миокарда с использованием математических методов / С.Е Головенкин, А А. Россиев, ИГ Шупикова, ВН Симулин, Т.М. Парфенова и др// Актуальные вопросы медицины и новые технологии 2003 сб науч ст молодых ученых и специалистов Рос Федерации, посвящ конф им Б С Гракова - Красноярск, 2003 -С 29-35

11 Разрывы сердца при инфаркте миокарда частота и предрасполагающие факторы (15- летнее наблюдение) /В А Шульман, С Б Головенкин, В В. Радионов, ТМ. Парфенова и др// Рациональная фармакотерапия в кардиологии -2007 -№2 -С 6-10

12.Сравнительный анализ тромболитической терапии при лечении острого инфаркта миокарда/ С.Е. Головенкин, В А Шульман, В В Радионов, Т М Парфенова// Сиб мед. обозрение - 2006.-№6 - С -45-49

13 Computer neural network forecasting of some arrhythmia and death m patients with myocardial mfarction / S E Golovenkm, A A. Rossiev, D A. Rossiev, TM Parfenova et al // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange Program & Abstracts - Krasnoyarsk (Russia), 2005 -P 189-190

Список сокращений

ИМ - инфаркт миокарда

ТЛТ- тромболитическая терапия

ОЛ- отек легких

РС- разрыв сердца

КШ- кардиогенный шок

АД- артериальное давление

ЧСС- частота сердечных сокращений

ГБ - гипертоническая болезнь

СН- сердечная недостаточность

ФП- фибрилляция предсердий

ФЖ- фибрилляция желудочков

КФК- креатинфосфокиназа

МВ- КФК -МВ - фракция креатинфосфокиназы

ГКБ №20 им И С Берзона- городская клиническая больница №20 им И С. Берзона

Отпечатано в типографии ООО ПКФ «ФЛАТ»

660075 г Красноярск, ул Маерчака, 23, т 21-65-50, заказ 870, тираж

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Начиная со второй половины XX столетия в большинстве развитых стран, включая Россию, наблюдалось поистине эпидемическое распространение

ИБС и её основной формы - инфаркта миокарда (ИМ). До настоящего времени это заболевание играет ведущую роль в инвалидизации и смертности населения.

В тоже время, за последние 2 десятилетия достигнуты большие успехи в лечении ИМ, которые позволили существенным образом снизить частоту различных осложнений и смертности при этом заболевании.

Так, летальность при ИМ в 70-80-е годы прошлого столетия составляла 18-20% (23,82,83,99). В настоящее время она уменьшилась до 58% (25,105, 149,168,275). Частота разрывов сердца в 70-80-е годы была равна 3-20% (55, 58,68,73,77,85), в настоящее время 2-4% (70,126,129,162). Частота отека легких также снизилась с 25-30%) (18,81,202) в 70-80-е годы до 14,7-20%). (74,91,171). Частота кардиогенного шока в 70-80-е годы составляла 9,4-18%) случаев (17,30,43,58,90) в настоящее время 5-15% (44,56,82,86,106,130,135,167,270,273).

Снижение летальности и частоты различных осложнений при ИМ обусловлено, прежде всего кардинальным изменением характера терапии этого заболевания и прежде всего ранней (в первые часы ИМ) реваскуляризацией, как методом коронарной ангиопластики, так и ТЛТ.

Большое значение в снижении летальности и частоты осложнений при ИМ должно иметь и значительно большее применение в последнее время препаратов положительно влияющих на гемодинамику и кровоснабжение миокарда, таких как (3-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, жидкие нитраты.

Однако до настоящего времени влияние этих препаратов на частоту возникновения наиболее грозных осложнений ИМ изучено совершенно недостаточно.

Кроме того, приведенное выше сравнение исходов и осложнений ИМ в различные десятилетия получено на основании данных из различных лечебных учреждений и на различных популяциях.

В тоже время, отсутствуют сравнительные исследования осложнений и исходов ИМ, полученные по данным одного лечебного учреждения и на одной популяции.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Провести сравнительное изучение осложнений и исходов ИМ в динамике за последние 15 лет в условиях одного лечебного учреждения и на одной популяции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Изучить динамику госпитальной летальности ИМ за 15 лет (1989,1993,2003гг.).

2. Провести сравнительное исследование частоты таких осложнений ИМ, как разрыв сердца, кардиогенный шок, отек легких, фибрилляция желудочков, фибрилляция предсердий в 1989, 1993 и 2003 гг.

3. Изучить структуру госпитальной летальности в динамике за 15 лет.

4. Изучить влияние ТЛТ на летальность и частоту возникновения различных осложнений при ИМ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на одной популяции в условиях одного лечебного учреждения проведено сравнительное изучение осложнений и исходов ИМ в динамике за 15 лет. Показано, что снижение летальности от ИМ произошло в основном за счёт снижения таких осложнений, как PC и OJ1. Впервые выявлено, что общее снижение частоты PC происходило в основном за счет уменьшения частоты этого осложнения у женщин. Показано, что частота разрывов сердца при ИМ находится в прямой корреляционной зависимости от величины как систолического, так и диастолического артериального давления, а также частоты сердечных сокращений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Выявлено изменение частоты наиболее грозных осложнений и исходов ИМ на протяжении 15-летнего периода в условиях одного лечебного учреждения на одной популяции на примере специализированного лечебного учреждения крупного промышленного города Сибири. Изучено изменение структуры летальности у этих больных за данный период времени.

Выявление прямой корреляционной зависимости между PC и систолическим, диастолическим артериальным давлением, а также частотой сердечных сокращений позволит скорректировать эти показатели гемодинамики для уменьшения вероятности возникновения этого осложнения ИМ.

Выяснение наиболее значимых предикторов возникновения PC, OJI, КШ, ФЖ, ФП, выявленных в процессе обучения нейронных сетей, позволит предвидеть развитие данных осложнений и во время индивидуализировать врачебную тактику по отношению к конкретному пациенту.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. За 15-летний период наблюдения (1989-2003 гг.) произошло достоверное снижение летальности от инфаркта миокарда.

2. В 2003 г. (в сравнении с 1989 г. и 1993 г.) летальные исходы наблюдались у более тяжелых (по индексу Пила) больных.

3. За исследуемый 15-летний период произошло достоверное снижение частоты возникновения таких осложнений ИМ, как разрыв сердца, отек легких, кардиогенный шок, фибрилляция желудочков.

4. Снижение частоты PC за 15-летний период времени было обусловлено более эффективным контролем как систолического, так и диастолического АД, а также ЧСС.

5. Использование методики обучения компьютерных нейронных сетей позволяет выяснить наиболее важные группы лекарственных препаратов, снижающих вероятность возникновения тяжелых осложнений ИМ.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы диссертации доложены: на 5-ом российском научном форуме «Кардиология 2003» (Москва 2003); на научной конференции имени академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии» (Красноярск 2003, 2004, 2006 гг.); на I Всероссийском съезде аритмологов (Москва 2005 год); на I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск 2005 год); на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2005 год), на XII Симпозиуме по Русско - Японскому медицинскому обмену (Красноярск 2005 год); на заседании Красноярского краевого общества терапевтов (Красноярск октябрь, 2006 год); на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ «Кардиология без границ» (Москва 2007 год). Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии по специальностям внутренние болезни, кардиология ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации» «12» сентября 2007 г.

ВНЕДРЕНИЕ. Основные положения и результаты диссертации нашли практическое применение в работе отделения реанимации и интенсивной терапии городского кардиологического центра МУЗ «Городская клиническая больница №20 им И.С. Берзона» г. Красноярска.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 13 работ в центральной и местной печати, из них-одна статья в журнале, рекомендованном ВАК для изложения основных положений диссертационных исследований.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

выводы

1. За 15- летний период с 1989 по 2003 гг. наблюдалось достоверное снижение госпитальной летальности больных инфарктом миокарда (с 19,7% до 13,7%). Летальность в 2003 г. наблюдалась у более тяжелого контингента больных ио сравнению с 1989 г. (средний индекс Пила среди умерших больных в 1989 году составил 12,0±0,5 балла, в 2003-15,0±0,5 балла).

2. За исследуемый 15 летний период произошло достоверное снижение таких осложнений инфаркта миокарда как отек легких (с 17,0 % до 7,2%), фибрилляция желудочков (с 7,2% до 4,0%), кардиогенный шок (с 9,2% до 6,0%).

3. Частота разрыва сердца за 15 летний период достоверно снизилась с 4,0% до 1,9%. Общее снижение частоты разрывов сердца произошло за счет уменьшения частоты этого осложнения у женщин. Частота такого осложнения инфаркта миокарда как разрыв сердца находится в прямой корреляционной зависимости от таких показателей гемодинамики как систолическое и диастолическое артериальное давление, а также частоты сердечных сокращений.

4. Использование методики обучения компьютерных нейронных сетей позволило выяснить, что применение в комплексной терапии Р-адреноблокаторов, нитратов, и-АПФ снижает вероятность возникновения разрыва сердца; применение инъекционных р-адреноблокаторов, инъекционных нитратов снижает вероятность возникновения острой левожелудочковой недостатосности (ОЛ, КШ).

5. ТЛТ способствует сохранению сократительной функции миокарда о чем свидетельствует более высокая фракция выброса у пациентов, получивших ТЛТ (65,2±0,7) в сравнении с больными не получившими ТЛТ (61,6±0,6). Применение ТЛТ способствует снижению госпитальной летальности больных ИМ прежде всего за счет уменьшения частоты острой левожелудочковой недостаточности (КШ+ОЛ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обученные нейронные сети позволяют выделить группы больных с высоким риском развития ФП, ФЖ, OJI, КШ, ЛИ с целью своевременного проведения необходимых профилактических мероприятий и индивидуализации тактики ведения этих пациентов.

2. Для снижения вероятности возникновения PC у всех больных уже на этапе «скорой помощи» необходимо добиваться снижения (нормализации) систолического и диастолического АД и ЧСС.