Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Сравнительная оценка структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы у больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом типа 2 во взаимосвязи с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний

0050147ЭО

МЕЛЬНИКОВ Илья Юльевич

На правах рукописи

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С ФАКТОРАМИ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ыар Ш

Челябинск - 2012

005014758

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии № 2 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ЯШИНА Людмила Михайловна ГРИГОРИЧЕВА Елена Александровна

ШАПОШНИК Игорь Иосифович СМОЛЕНСКАЯ Ольга Георгиевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « » марта 2012 г. в ¿ОРО на заседании диссертационного совета Д 208.117.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Автореферат разослан « § » ¿¿ШжЬяМ- 2012 г.

»

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ТИШЕВСКАЯ Н.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

ВСР вариабельность сердечного ритма

ГБ гипертоническая болезнь

гр. группа

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ индекс массы тела

лж левый желудочек

ОСА общая сонная артерия

ОХс общий холестерин

СД сахарный диабет

СКФ скорость клубочковой фильтрации

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

тг триглицериды

ТИМ толщина интимы-медии

ФВ лж фракция выброса левого желудочка

хниз хронические неинфекционные заболевания

ХсЛПВП холестерин липопротеидов высокой плотности

ХсЛПНП холестерин липопротеидов низкой плотности

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭхоКГ эхокардиография

NOcyM сумма нитрит- и нитрат-анионов

SCORE Systematic COronary Risk Evaluation

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной заболеваемости и смертности в современном мире. В 2007 г. в РФ от ССЗ погибли более 1 млн. 185 тыс. человек, из них от ИБС — 50,1% и цереброваскулярной болезни - 34,5% [Кардиоваскулярная профилактика..., 2011]. Не менее актуальна проблема СД. В РФ, по данным Госрегистра больных СД на 1 января 2009 г., СД выявлен более чем у 3 млн. человек, из них 2,7 млн. страдают СД типа 2.

Развитие ССЗ, в основе которых лежит прогрессирование атеросклероза, в последние 15 лет рассматривается с позиций сердечно-сосудистого континуума [Dzau V.J. et al., 2006]. Начинаясь как многофакторный, многокомпонентный процесс, сердечно-сосудистый континуум пролонгируется через серию изменений артерий (дисфункция эндотелия, атеросклероз, артериосклероз) и сердца (гипертрофия левого желудочка, низкая вариабельность сердечного ритма, высокая частота сердечных сокращений). Непрерывная цепь взаимосвязанных изменений структуры и функции сразу нескольких органов и систем организма в рамках континуума предполагает наличие общих патофизиологических механизмов развития и прогрессирования органных повреждений. С современных позиций, общим звеном патогенеза АГ и атеросклероза, играющим ключевую роль в развитии этих патологических состояний, является дисфункция эндотелия [Перепеч Н.Б., 2011; Celermajer D.S. et al., 1992]. Ускоряет сердечно-сосудистый континуум и ухудшает прогноз пациентов присоединение СД типа 2. У 50% пациентов с АГ выявляются нарушения углеводного обмена и СД типа 2, 60-80% больных СД типа 2 имеют АГ [Верткин A.JI. и др., 2005]. Сочетание АГ, ИБС и СД ассоциируется с возрастанием сердечно-сосудистой смертности в 5-7 раз [Stamler J. et al., 1993].

В литературе описаны изменения сердечно-сосудистой системы у больных ГБ, ИБС и СД типа 2, однако сравнительных исследований факторов риска ХНИЗ и показателей структурно-функционального статуса сердечнососудистой системы у пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой патологией и СД типа 2, находящихся на различных этапах сердечно-сосудистого континуума, практически нет.

Цель работы

Провести сравнительный анализ показателей структуры и функции сердечно-сосудистой системы у пациентов с изолированной ГБ, у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС во взаимосвязи с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний и в сопоставлении с практически здоровыми лицами.

Задачи исследования

1. Изучить факторы риска ХНИЗ и показатели структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы у пациентов с изолированной ГБ, у па-

циентов с ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС в сравнении с практически здоровыми лицами.

2. Изучить и сопоставить частоту встречаемости и выраженность факторов риска ХНИЗ у пациентов с изолированной ГБ, у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС.

3. Исследовать и провести сравнительный анализ показателей структурно-функционального статуса артерий у пациентов с изолированной ГБ, у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС.

4. Исследовать и провести сравнительный анализ показателей структуры и функции сердца у пациентов с изолированной ГБ, у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС.

5. Выявить взаимосвязи между показателями структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы и уровнем 10-летнего фатального риска сердечно-сосудистых осложнений (SCORE) у пациентов с изолированной ГБ.

6. Провести анализ взаимосвязей между показателями структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы у пациентов с изолированной ГБ, у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС.

7. Провести анализ взаимосвязей факторов риска ХНИЗ с показателями структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы у пациентов с изолированной ГБ, у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС.

Научная новизна исследования

Впервые проведено сравнительное комплексное исследование факторов риска ХНИЗ и структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы у пациентов, находящихся на различных этапах сердечно-сосудистого континуума, с включением таких современных показателей, как локальная жесткость артериальной стенки, толщина интимы-медии сонных артерий, уровень конечных метаболитов оксида азота в сыворотке крови, вариабельность сердечного ритма, эхокардиографические признаки ремоделирования сердца.

У пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС выявлен наиболее неблагоприятный профиль факторов риска ХНИЗ (ожирение, дислипидемия, снижение фильтрационной функции почек, высокое пульсовое артериальное давление), наибольшие изменения структуры (высокая жесткость стенок, увеличение толщины интимы-медии, атеросклеротические стенозы сонных артерий, гипертрофия стенок левого желудочка) и функции (признаки дисфункции эндотелия, стабилизация сердечного ритма, высокая частота сердечных сокращений, систоло-диастолическая дисфункция левого желудочка) сердца и артерий.

Проведен анализ взаимосвязей между факторами риска ХНИЗ и показателями структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы у пациентов с изолированной ГБ, у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ и у паци-

ентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС. Впервые обнаружено, что у пациентов с изолированной ГБ более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE ассоциирован с более выраженной жесткостью артерий и с большим диаметром аорты, а увеличение частоты сердечных сокращений и уменьшение вариабельности сердечного ритма ассоциированы с увеличением нитроксидпродуцирующей функции эндотелия. У пациентов с изолированной ГБ и у пациентов с сочетанием ГБ и ИБС увеличение частоты сердечных сокращений и уменьшение вариабельности сердечного ритма ассоциированы с увеличением уровня триглицеридов и уменьшением уровня холестерина липо-протеидов высокой плотности.

Практическая значимость

Выявлен комплекс доступных, наиболее информативных и значимо изменяющихся показателей для оценки тяжести поражения структуры и функции сердечно-сосудистой системы у больных изолированной ГБ, а также у больных ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС: уровень конечных метаболитов оксида азота в сыворотке крови, жесткость артериальной стенки, вариабельность сердечного ритма.

Доказано, что ультразвуковой метод оценки локальной жесткости стенок общих сонных артерий у больных СД типа 2 и сердечно-сосудистыми заболеваниями информативен при определении степени вовлеченности сосудистого русла в патологический процесс.

У пациентов с изолированной ГБ выявлена прямая зависимость между величиной локальной артериальной жесткости и уровнем такого интегрального прогностического показателя, как риск сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE, а значит жесткость стенок общих сонных артерий возможно использовать при стратификации 10-летнего фатального риска сердечнососудистых осложнений.

Установлено, что метод оценки вариабельности сердечного ритма целесообразно использовать для выявления дизрегуляции синусового ритма сердца у пациентов с ГБ, ИБС и СД типа 2.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу кардиологического отделения Клиники ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России и в учебный процесс кафедры госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.

Положения выносимые на защиту

1. У пациентов с изолированной ГБ, у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС в сравнении с практически здоровыми лицами имеется неблагоприятный профиль факторов риска ХНИЗ (избыточная масса тела, дислипидемия, снижение фильтрационной функции почек), а также негативные изменения показателей структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы (жесткости стенок и толщины интимы-

медии сонных артерий, нитроксидпродуцирующей функции эндотелия, вариабельности сердечного ритма, частоты сердечных сокращений, показателей ре-моделирования сердца).

2. Наиболее неблагоприятный профиль факторов риска ХНИЗ (избыточная масса тела, абдоминальное ожирение, дислипидемия, снижение скорости клу-бочковой фильтрации), более выраженные нарушения структуры (высокая локальная жесткость стенок, увеличение толщины интимы-медии, атеросклероти-ческие стенозы сонных артерий, гипертрофия левого желудочка) и функции (дисфункция эндотелия, низкая вариабельность сердечного ритма, высокая частота сердечных сокращений, систоло-диастолическая дисфункция левого желудочка) сердца и артерий выявлены у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС.

3. У пациентов с изолированной ГБ, у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС выявлены взаимосвязи факторов риска ХНИЗ и показателей структурно-функционального статуса сердечнососудистой системы. У пациентов с изолированной ГБ большая жесткость стенок сонных артерий и больший диаметр аорты ассоциированы с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE. У пациентов с изолированной ГБ и у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ увеличение частоты сердечных сокращений и снижение вариабельности сердечного ритма ассоциированы с атерогенным профилем липидов сыворотки крови. Кроме того, у пациентов с изолированной ГБ увеличение частоты сердечных сокращений и снижение вариабельности сердечного ритма ассоциированы с гиперпродукцией оксида азота.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Межрегиональной научно-практической конференции Уральского федерального округа «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов 2010 (Москва, 2010), Областной научно-практической конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2011). Статья по теме диссертации заняла II место на конкурсе молодых ученых в рамках V съезда кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 2 главы результатов собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Список литературы включает 93 отечественных и 237 иностранных источников. Иллюстрации представлены 15 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Проведено одномоментное поперечное исследование. Набор пациентов для исследования проводился методом случайной выборки за период с 01.09.2008 по 01.09.2010 г. на базе кардиологического и эндокринологического отделений поликлиники № 1 Клиники ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразви-тия России. Обследовано 223 человека (рис. 1), 58 (26%) мужчин и 165 (74%) женщин в возрасте от 40 до 69 лет. Средний возраст составил 57,9 ± 7,9 лет.

Группа ГБ Группа ИБС Группа СД

Рис. 1. Дизайн исследования.

Группу наблюдения составили 190 человек с ГБ в возрасте от 40 до 69 лет. По результатам комплексного обследования всем пациентам были выставлены диагнозы с клинико-функциональными характеристиками в соответствии с современными классификациями заболеваний, на основании чего были выделены группы:

1) группа ГБ - 62 пациента с изолированной ГБ II стадии (27% мужчин и 73% женщин). Средний возраст составил 57,9 ± 7,8 (от 40 до 69) лет;

2) группа ИБС - 68 пациентов со стабильными формами ИБС в сочетании с ГБ (31% мужчин и 69% женщин). Средний возраст - 59,3 ± 6,6 (от 42 до 69) лет;

3) группа СД - 60 пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС (33% мужчин и 67% женщин). Средний возраст - 60,4 ± 6,5 (43-69) лет.

Критерии включения пациентов в группу наблюдения: 1) возраст 40-69 лет; 2) наличие ГБ как изолированной, так и в сочетании с ИБС и СД типа 2; 3) согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения пациентов из исследования:

1) вторичный характер АГ; 2) несинусовый ритм сердца; 3) тяжелая сопутствующая соматическая патология; 4) отказ пациента от участия в исследовании.

Группу контроля составили 33 практически здоровых человека, у которых не были диагностированы ГБ, ИБС, СД типа 2 и другие заболевания внутренних органов, но имелись факторы риска ХНИЗ. Средний возраст составил 48,3 ± 7,0 (от 40 до 62) лет.

Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту и половому составу.

Для решения поставленных задач применялись клинические, лабораторные и инструментальные исследования. Клиническое исследование включало сбор жалоб, анамнеза и объективное обследование. У пациентов с изолированной ГБ и в группе контроля оценивался 10-летний риск смерти от ССЗ с помощью шкалы риска SCORE. Использован вариант шкалы для Европейских регионов с высоким риском ССЗ [Conroy R.M. et al., 2003].

Лабораторное исследование включало общепринятые методы клинической и биохимической лабораторной диагностики. Кроме того, изучался ли-пидный профиль с определением уровней ОХс, ТГ, ХсЛПВП, ХсЛПНП (набор реактивов «Labsystems»). Определялись конечные метаболиты оксида азота (N0) в сыворотке крови - нитриты (NO2") и нитраты (NO3"), с последующим расчетом их суммы (NOcyM) [Емченко Н.Л. и др., 1994]. Исследовался уровень креатинина сыворотки крови, и вычислялась СКФ по формуле MDRD [Hallan S. et al., 2004].

Инструментальное исследование включало триплексное сканирование сонных артерий на ультразвуковом сканере «LOGIQ 5» линейным датчиком с частотой 12 МГц в М-, В-, CDW- и PW-режимах. Измерялась ТИМ сонной артерии (Poli A. et al., 1988). Визуализировались атеросклеротические бляшки, и измерялся процент стеноза в поперечном сечении сонных артерий. Рассчитывали показатели локальной жесткости стенок ОСА: растяжимость артерии (D = (Ds - Dd) / ((Ps - Pd) x Dd), где Ds - систолический диаметр OCA; Dd - диастоли-ческий диаметр OCA; Ps - систолическое АД; Pd - диастолическое АД), модули эластичности Петерсона (Ер = ((Ps - Pd) * Dd) / (Ds - Dd)) и Юнга (Ey = ((Ps - Pd)x Dd) / ((Ds - Dd) x h), где h - толщина стенки сосуда), индекс жесткости (SI = In [(Ps / Pd) / ((Ds - Dd) / Dd)]) (Laurent S. et al., 2006). С целью оценки вегетативной регуляции сердечного ритма выполнялась ритмокардиография высокого разрешения со статистическим временным и спектральным анализом с определением ВСР на аппарате КАП-РК-01-«Микор» (Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 1995). В состоянии покоя определялись показатели RR (дает общую характеристику частоты сердечного ритма), oRR (интегральный показатель вариабельности сердечного ритма), ol, от, os, ol%, сш%, os%, соответствующие Российским методическим рекомендациям «Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем» (2000). С целью изучения структуры и функции сердца выполняли двухмерную ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ на ультразвуковом сканере «Philips SD 800» датчиком с частотой 3,5 МГц по стандартным методикам.

Обработка и анализ данных выполнялись с использованием пакета прикладных программ для статистического анализа SPSS 16.0, Microsoft Excel 2007. Вычисляли показатели описательной статистики: среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (а), доля (Р), ошибка доли (шр). Данные представлены в виде М ± о, Р ± шр. Значимость различий средних определяли по критериям Ньюмена-Кейлса, Крускала-Уоллиса и х2- Критический уровень

значимости (р) был 0,05. С целью выявления зависимостей между показателями и оценки их силы рассчитывались коэффициенты корреляции Пирсона (г) и ранговой корреляции Спирмена (г5) [Гланц С., 1999; Платонов А.Е., 2000].

Результаты собственных исследований

Факторы риска ХНИЗ у пациентов групп ГБ, ИБС и СД

По данным объективного обследования пациенты гр. ГБ, гр. ИБС и гр. СД имели окружность талии и ИМТ большие в сравнении с гр. контроля (табл. 1). У пациентов гр. СД окружность талии и ИМТ были больше, чем у пациентов гр. ГБ и гр. ИБС.

Таблица 1

Модифицируемые факторы риска ХНИЗ в контрольной группе и _у пациентов групп ГБ, ИБС и СД, М ± о _

Модифицируемые факторы риска ХНИЗ Контроль (П = 33) ГБ (п = 62) ГБ+ИБС (п = 68) ГБ+ИБС+СД (п = 60)

1 2 3 4

Окружность талии, см 87 ± 6 97± 11 Pi,2< 0,001 95 ±9 р1>3< 0,001 102 ± 12 pi;4 < 0,001 p¡,4 < 0,05 Рз.4<0,01

ИМТ, кг/м2 23,0 ±3,0 29,1 ±4,7 р1>2< 0,001 28,6 ± 4,0 р,,з< 0,001 32,5 ± 5,2 р,,4< 0,001 Р2,4<0,01 Рз 4 < 0,001

Систолическое АД, мм рт. ст. 125 ±9 144 ±22 р,.2< 0,001 140 ±23 р,.з< 0,001 148 ±22 р,.4< 0,001

Диастолическое АД, мм рт. ст. 78 ±6 88 ± 12 Pi.2 < 0,001 86 ± 12 pi з < 0,01 84± 11 Pl.4<0,01

Примечание: р - уровень значимости по критериям Ньюмена-Кейлса, Крускала-Уоллиса.

Уровни систолического и диастолического АД у пациентов гр. ГБ, гр. ИБС и гр. СД были больше, чем в гр. контроля. Значимых различий по уровню АД между пациентами всех 3-х групп выявлено не было.

Показатели липидного профиля представлены в табл. 2. В гр. контроля уровни ОХс, ТГ, ХсЛПНП в сыворотке крови были меньше, чем у пациентов гр. ГБ, гр. ИБС и гр. СД, а уровень ХсЛПВП - больше в сравнении с пациентами гр. ИБС и гр. СД.

У пациентов гр. СД уровень ТГ в сыворотке крови был больше, чем у пациентов гр. ГБ и гр. ИБС. У пациентов гр. ИБС и гр. СД уровень ХсЛПВП в сыворотке крови был меньше, чем у пациентов гр. ГБ.

Таблица 2

Показатели липидиого спектра в контрольной группе и у пациентов групп ГБ, __ИБС и СД, М ± о_

Показатель, ммоль/л Контроль СП = 33) ГБ (п = 57) ГБ+ИБС (п = 64) ГБ+ИБС+СД (п = 58)

1 2 3 4

ОХс 5,10 ±0,97 6,27 ± 1,55 6,06 ± 1,08 6,16 ± 1,41

р,.2< 0,001 р, з <0,001 р, 4 < 0,001

ТГ 0,89 ±0,41 1,65 ±0,77 1,61 ±0,72 2,42 ± 1,79

Р!,2< 0,001 Р1,з< 0,001 р,,4 < 0,001 Р2,4 < 0,05 Рз.4 < 0,05

ХсЛПВП 1,35 ±0,21 1,28 ±0,24 1,20 ±0,21 Рг.з < 0,01 Ргз<0,05 1,16 ±0,26 р,,4< 0,001 Р2 4<0,05

ХсЛПНП 3,34 ±0,86 4,22 ± 1,55 4,14 ± 1,04 3,89 ± 1,30

Р,.2<0,01 р13< 0,001 Ры<0,05

Примечание: р - уровень значимости по критериям Ньюмена-Кейлса, Крускала-Уоллиса.

В гр. СД уровень креатинина сыворотки крови был выше (табл. 3), чем у пациентов гр. ГБ и гр. контроля. СКФ у пациентов гр. СД была значимо меньше, чем во всех остальных группах, и средний показатель СКФ был меньше 60 мл/мин/1,73м2, что свидетельствует о нарушении функции почек у больных данной группы.

Таблица 3

Показатели функции почек в группе контроля и у пациентов групп ГБ, ИБС и

СД, М ± а

Показатель Контроль ГБ ГБ+ИБС ГБ+ИБС+СД

(п = 33) (п = 45) (п = 48) (п = 47)

1 2 3 4

Креатинин, 78 ±9 86 ± 10 90 ± 14 95 ± 18

мкмоль/л Риг < 0,05 р,,з< 0,001 р1,4 < 0,001

Р2.4 < 0,05

СКФ, 85 ±22 71 ±14 67± 13 59 ±11

мл/мин/1,73 м2 Р1,2<0,05 р,>3< 0,001 р1;4< 0,001

Р2,4<0,01

Рз.4 <0,01

Примечание: р - уровень значимости по критериям Ньюмена-Кейлса, Крускала-Уоллиса.

Таким образом, наиболее неблагоприятное сочетание факторов риска ХНИЗ было выявлено у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС: избыточная масса тела, абдоминальное ожирение, дислипидемия, снижение фильтрационной функции почек.

Нитроксидпродуцирующая функция эндотелия у пациентов групп ГБ, ИБС

и СД

Было выявлено более высокое содержание МОсум и >Юз~ (рис. 2) в сыворотке крови пациентов гр. ИБС (22,40 ± 6,73 и 15,50 ± 4,69 мкмоль/л соответственно) и гр. СД (23,14 ± 6,27 и 15,95 ± 4,56 мкмоль/л соответственно) в сравнении с гр. контроля (19,04 ± 5,74 и 12,80 ± 4,99 мкмоль/л соответственно, р < 0,05).

■ ТчЮсум я N02-

■ N03-

ш!1........ МР

Контроль ГБ

Рис. 2. Содержание "ЫОсум, N02" и N03 групп ГБ, ИБС, СД и в контрольной группе.

Примечание: * - наличие интегральных

ГБ+ИБС ГБ+ИБС+СД

в сыворотке крови пациентов различий между группами

наблюдения и контрольной группой (р < 0,05).

Отмечена тенденция нарастания уровней N0^, N02" и N03" с наименьшими показателями при изолированной ГБ и максимальными при СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС, что может свидетельствовать о прогрессировании дисфункции эндотелия при нарастании тяжести сердечно-сосудистой патологии и присоединении СД типа 2. По данным Е.Б. Манухиной с соавторами (2000) у больных ИБС и ГБ, несмотря на дефицит эндотелиального N0 и снижение эн-дотелиально-зависимого расслабления сосудов, обнаруживается высокий уровень в плазме крови конечных метаболитов N0. Установлено, что при умеренной гиперхолестеринемии отмечается повышение уровня КОсум в плазме крови, обусловленное липопротеидами низкой плотности, стимулирующими активность NO-cинтaзы [ЬиЬгапо V. е1 а1., 2003]. Также эффективным стимулятором синтеза N0 является умеренная периодическая гипоксия, возникающая при ИБС [Уе 1.8. е1 а1., 2002].

Сосудистое ремоделирование у пациентов групп ГБ, ИБС и СД

Выявлено, что у пациентов гр. СД (табл. 4) растяжимость артерий была меньше, а модули эластичности Петерсона, Юнга и индекс жесткости - больше в сравнении с пациентами всех остальных групп (кроме модуля эластичности Юнга у пациентов с изолированной ГБ). У пациентов гр. ИБС модуль эластичности Петерсона и индекс жесткости были больше в сравнении с гр. контроля. У пациентов гр. ГБ растяжимость артерий была меньше, а модули эластичности Петерсона и Юнга, индекс жесткости — больше в сравнении с гр. контроля.

Таблица 4

Показатели локальной жесткости ОСА в группе контроля и у пациентов групп _ГБ, ИБС и СД, М ± о_

Показатели жесткости ОСА Контроль (п = 33.) ГБ (п = 42) ГБ+ИБС (п = 41) ГБ+ИБС+СД (п = 45)

1 2 3 4

Растяжимость, мм рт. ст."1 0,0034±0,0011 0,0024±0,0012 р1,2<0,05 0,0027±0,0015 0,0017±0,0010 р,,4< 0,001 Р2,4 < 0,05 Рз.4 < 0,05

Модуль Петерсона, мм рт. ст. 316 ± 79 534 ±290 Pl,2<0,01 513 ±329 Pi_3 < 0,01 797 ±532 Pi,4< 0,001 Р2,4 < 0,05 Рз.4 < 0,05

Модуль Юнга, мм рт. ст./см 2628 ± 789 3820±1951 Pi.2<0,05 3519 ±2328 5205 ±3127 р,,4< 0,001 Рз.4 < 0,05

Индекс жесткости 3,0 ±0,7 4,5 ±2,3 Pl,2 < 0,01 4,4 ±2,7 Pu <0,05 6,8 ±4,7 Pi,4< 0,001 Р2,4 < 0,05 Рз.4 <0,05

Примечание: р - уровень значимости по критериям Ньюмена-Кейлса, Крускала-Уоллиса.

Для показателей локальной жесткости стенок ОСА в группе практически здоровых лиц были определены нормы (M ± 2о): растяжимость - от 0,0012 до 0,0056 мм рт. ст."', модуль эластичности Петерсона - от 158 до 474 мм рт. ст., модуль эластичности Юнга - от 1050 до 4206 мм рт. ст./см и индекс жесткости-от 1,6 до 4,4.

Пульсовое АД у пациентов гр. ГБ составило 53,2 ± 15,2 мм рт. ст., у пациентов гр. ИБС - 58,5 ± 17,5, у пациентов гр. СД - 64,9 ± 17,1 и в гр. контроля -48,5 ± 12,8. Пульсовое АД у пациентов гр. ИБС и гр. СД было больше, чем в гр. контроля (р < 0,05). Кроме того, пульсовое АД у пациентов гр. СД было больше, чем у пациентов с изолированной ГБ (р < 0,05). Повышение пульсового АД типично при повышении жесткости крупных артерий и связано с ранним отражением пульсовой волны [Иваненко В.В. и др., 2009].

Таким образом, наиболее выраженные изменения показателей жесткости артерий выявлены у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС. К повышению жесткости артерий при СД типа 2 ведет процесс неферментативного соединения глюкозы с белковыми и липидными молекулами матрикса стенок эластических сосудов [Соколов Е.И., 2002].

В гр. контроля ТИМ была меньше (0,06 ± 0,01 см, р < 0,05), чем у пациентов гр. ГБ, гр. ИБС и гр. СД (0,10 ± 0,02, 0,11 ± 0,03 и 0,11 ± 0,02 см соответственно). У пациентов гр. ИБС и гр. СД ТИМ была больше, чем в гр. ГБ

(р < 0,05). В группах ГБ, ИБС и СД имелись атеросклеротические стенозы сонных артерий без значимой разницы по степени стеноза между группами.

Вегетативная регуляция и ремоделирование сердца у пациентов групп ГБ,

ИБСиСД

Данные ритмокардиографии представлены в табл. 5. В гр. контроля показатель Ш1 был меньше, чем у пациентов гр. ГБ и гр. ИБС; показатели оЯЯ, о1, от, об, стт% были больше, чем у пациентов гр. ГБ, гр. ИБС и гр. СД, а -больше в сравнении с пациентами гр. ГБ; показатель о1% был меньше в сравнении со всеми группами пациентов.

Таблица 5

ВСР Контроль (п = 33 чел.) ГБ (п = 49) ГБ+ИБС (п = 53) ГБ+ИБС+СД (п = 43)

1 2 3 4

Ш1,с 0,784 ±0,116 0,858 ± 0,124 р,.2<0,01 0,882 ±0,150 Ри <0,01 0,768 ±0,109 Р2,4 < 0,01 Рз.4 < 0,001

сШ1, с 0,041 ±0,019 0,026 ±0,012 р,,2 < 0,001 0,021 ±0,010 р,,з < 0,001 р2,з < 0,05 0,015 ±0,007 Р1,4< 0,001 р2>4< 0,001 РЗ.4 <0,01

с1, с 0,027 ±0,014 0,019 ±0,010 р,,2 < 0,01 0,015 ±0,008 р,,з< 0,001 р2,з < 0,05 0,010 ±0,005 р1>4 < 0,001 Р2^4 < 0,001 РЗ.4 <0,01

от, с 0,021 ±0,010 0,011 ±0,006 р,,2< 0,001 0,008 ±0,005 Р1.з < 0,001 р2,3 < 0,01 0,006 ± 0,003 р,,4< 0,001 р2'4< 0,001 Рз.4<0,01

ОБ, с 0,023 ±0,016 0,011 ±0,007 р1>2< 0,001 0,011 ±0,006 Р1,з< 0,001 0,008 ± 0,005 Р1,4< 0,001 р2,4 <0,01 рз.4 < 0,05

о1%, % 39,7 ± 15,1 55,2 ± 17,8 Р12 <0,001 53,5 ± 17,2 р, з <0,001 53,2 ±20,7 Рк4 < 0,01

ат%, % 29,1 ±13,1 22,5 ± 12,9 р1,2 < 0,05 17,9 ± 10,8 Р1>3 < 0,001 17,1 ± 10,0 р1>4 < 0,001 р2'4 < 0,035

ОБ%, % 31,3 ±19,1 22,3 ± 14,2 Р1.2 < 0,05 27,9 ± 19,3 29,7 ±21,5

Примечание: р - уровень значимости по критериям Ньюмена-Кейлса, Крускала-Уоллиса.

Показатель ЯИ. у пациентов гр. СД был значимо меньше, чем у пациентов гр. ГБ и гр. ИБС, что свидетельствует о наибольшей ЧСС у данной группы пациентов. Показатель оЯЯ у пациентов гр. СД был меньше, чем у пациентов гр. ГБ и гр. ИБС, а у пациентов гр. ИБС - меньше, чем в гр. ГБ. Эти данные свидетельствуют о наименьшей ВСР у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС. Показатели о1, от и об у пациентов гр. СД были меньше, чем у пациентов гр. ГБ и гр. ИБС. У пациентов гр. ИБС о1 и от регистрировались меньше, чем в гр. ГБ.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов гр. ГБ, гр. ИБС и гр. СД имеются выраженные нарушения регуляции сердечного ритма: снижение общей ВСР; снижение амплитуд парасимпатических, симпатических и гуморальных волн; уменьшение долей симпатических, парасимпатических волн и увеличение доли гуморальных волн. Эти изменения у пациентов групп ГБ, ИБС и СД свидетельствуют о стабилизации сердечного ритма с переходом регуляции ритма с рефлекторного уровня (симпато-парасимпатического) на филогенетически более старый, медленно и недостаточно реагирующий - гу-морально-метаболический. Сравнительный анализ показателей ВСР в группах пациентов показывает, что прослеживается ухудшение вегетативной регуляции синусового ритма сердца по мере утяжеления патологии с самыми выраженными нарушениями у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС. Нарушения ВСР при ИБС, вероятно, связаны с недостаточностью перфузии ткани синусового узла и ишемическим ремоделированием сердца. Выраженная стабилизация сердечного ритма на фоне высокой ЧСС у пациентов с СД типа 2 свидетельствует о развитии автономной кардионейропатии, как одного из проявлений диабетической автономной нейропатии [Миронова Т.Ф., Миронов В.А., 2006]. Высокую ЧСС при СД типа 2 можно объяснить тем, что при диабетической автономной нейропатии поражается в первую очередь блуждающий нерв, являющийся наиболее длинным из всех нервов, иннервирующих сердце, что приводит к преобладанию симпатических влияний и развитию тахикардии покоя [Чернышева Т.Е. и др., 2005].

По данным двухмерной ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ в гр. контроля ИММЛЖ был меньше (88 ± 24 г/м2, р < 0,05), чем у пациентов гр. ГБ (126 ± 30), гр. ИБС (117 ± 33) и гр. СД (125 ± 37), а ФВ ЛЖ - больше (63 ± 10, р < 0,05), чем у пациентов гр. ИБС (57 ± 8 %) и гр. СД (57 ± 9 %). У пациентов гр. ИБС и гр. СД ФВ была меньше, чем у пациентов гр. ГБ (63 ± 7 %, р < 0,05). Диастолическая дисфункция ЛЖ, преимущественно по 1 типу, чаще встречается у пациентов гр. СД (79,6 ± 5,8 %) в сравнении с пациентами гр. ГБ (57,1 ± 7,6 %) и гр. ИБС (56,0 ± 7,0 %) (р < 0,05). Имеются литературные данные о высокой частоте диа-столической дисфункции ЛЖ у пациентов с СД типа 2: как при нормальном АД- в 75%, так и при АГ - в 93,3% случаев [Сапожникова И.Е. и др., 2011].

Таким образом, по данным ЭхоКГ у пациентов групп ГБ, ИБС и СД имеются признаки структурно-функционального ремоделирования сердца, включающие гипертрофию стенок ЛЖ, систолическую и диастолическую дисфунк-

цию, которые наиболее выражены у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС.

Взаимосвязи между факторами риска ХНИЗ и показателями структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы у пациентов групп

ГБ, ИБС и СД

Был проведен поиск корреляций между факторами риска ХНИЗ и показателями структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы у пациентов групп ГБ, ИБС и СД. Представлены только значимые корреляции.

У пациентов гр. ГБ были выявлены положительные корреляции средней силы между степенью риска по шкале SCORE и модулем Петерсона (г = 0,57, р < 0,05), модулем Юнга (г = 0,55, р < 0,05), индексом жесткости (г = 0,54, р < 0,05), пульсовым АД (г = 0,58, р < 0,05), диаметром аорты (г = 0,52, р < 0,05) и отрицательная - с растяжимостью (г = -0,49, р < 0,05) (рис. 3). Положительные корреляции показателей жесткости артерий и SCORE могут свидетельствовать об увеличении риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с изолированной ГБ при увеличении артериальной жесткости. Также можно предположить, что сосудистая стенка является органом-мишенью для воздействия факторов риска, учитываемых по шкале SCORE (общий холестерин сыворотки крови, систолическое артериальное давление, пол, возраст, статус курения). Увеличение диаметра аорты ассоциировано с увеличением сердечнососудистого риска. Увеличение диаметра корня аорты повышает риск ее расслоения [Legget М.Е. et al., 1996].

Рис. 3. Коэффициенты корреляции между уровнем SCORE, показателями жесткости артерий и диаметром аорты у пациентов группы ГБ.

Примечание: * - р < 0,05.

У пациентов гр. ГБ была выявлена отрицательная корреляция средней силы степени стеноза правой сонной артерии с растяжимостью сонных артерий (г= -0,60, р < 0,05) и положительная - с пульсовым АД (rs = 0,47, р < 0,05). У пациентов гр. СД были выявлены положительные корреляции средней силы между ТИМ и модулем эластичности Петерсона (г = 0,40, р < 0,05), индексом

жесткости (г = 0,41, р < 0,05) и пульсовым АД (г = 0,36, р < 0,05). Таким образом, из полученных данных видно, что степень атеросклероза сонных артерий и ТИМ в гр. ГБ и гр. СД связаны прямой зависимостью с жесткостью артерий и пульсовым АД.

При изучении корреляций между показателями локальной жесткости артерий и данными ЭхоКГ у пациентов гр. ГБ были выявлены отрицательные корреляции средней силы между ФВ ЛЖ и модулем эластичности Петерсона (г = -0,65, р < 0,05) и индексом жесткости артерий (г = -0,66, р < 0,01). Развивающееся при увеличении жесткости артерий повышение систолического АД вызывает гипертрофию миокарда, ухудшает диастолическую функцию ЛЖ и снижает выброс крови из него [О'Яоигке М.Р. е1 а1., 2004].

У пациентов гр. ГБ для показателей ЯИ и стИЯ были получены корреляции средней силы (рис. 4): положительные (г = 0,55 и г = 0,48 соответственно, р < 0,05) - с концентрацией ХсЛПВП и отрицательные (г = -0,45 и г = -0,32 соответственно, р < 0,05) - с концентрацией ТГ. У пациентов гр. ИБС были получены корреляции средней силы показателя ЯК (рис. 5): отрицательная (г = -0,41, р < 0,05) - с концентрацией ТГ и положительная (г = 0,39, р < 0,05) - с концентрацией ХсЛПВП. Показатель аКК у пациентов в гр. ИБС имел отрицательную корреляцию средней силы с концентрацией ТГ (г = -0,37, р < 0,05). Таким образом, у пациентов гр. ГБ и гр. ИБС уменьшение ВСР и увеличение ЧСС ассоциированы со снижением уровня ХсЛПВП и повышением уровня ТГ. В литературе имеются данные об увеличении ЧСС при атерогенных изменениях липид-ного профиля (ВопааК.Н., АгпеБеп Е., 1992).

ТГ >

г = -0,45*

г = -0,32*

ИИ

г = 0,48*

г = 0,55* -——►( ХсЛПВП

Рис. 4. Коэффициенты корреляции между ЧСС, ВСР и уровнями ТГ и ХсЛПВП у пациентов группы ГБ. Примечание: * - р < 0,05.

Рис. 5. Коэффициенты корреляции между ЧСС, ВСР и уровнями ТГ и ХсЛПВП у пациентов группы ИБС.

Примечание: * - р < 0,05.

Для показателя ИЛ у больных гр. ГБ были получены отрицательные корреляции средней силы (рис. 6) с концентрациями Ж)сум (г = -0,35, р < 0,05) и К03" (г = -0,36, р < 0,05). Для показателя оЮ1 у больных гр, ГБ была получена отрицательная корреляция средней силы с концентрацией ЫОсум (г = -0,35,

р < 0,05). Из полученных результатов видно, что увеличение ЧСС и уменьшение ВСР у больных гр. ГБ ассоциированы с увеличением нитроксидпродуци-рующей функции эндотелия сосудов. Эти взаимосвязи можно объяснить тем, что эффекты N0 выражены в областях мозга, которые контролируют симпатическую активность и блуждающий нерв [Реутов В.П. и др., 1997; Швалев В.Н., 2007].

Рис. 6. Коэффициенты корреляции между показателями RR, cRR и концентрацией конечных метаболитов NO у пациентов группы ГБ.

Примечание: * - р < 0,05.

Для показателя RR у пациентов гр. ИБС была получена отрицательная корреляция средней силы со степенью стеноза правой сонной артерии (г = -0,51, р < 0,05). Таким образом, выявлена прямая зависимость между ЧСС и выраженностью атеросклероза сонных артерий у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ. Можно предположить, что механический стресс артериальной стенки возрастает параллельно росту ЧСС и способствует развитию атеросклероза. Нарушаются межклеточные контакты, увеличивая тем самым проницаемость эндотели-апьных клеток и проникновение атерогенных частиц в tunica intima [Shaper A.G. et al., 1993].

Подводя итоги проведенному исследованию, можно отметить, что у пациентов групп ГБ, ИБС и СД в сравнении с практически здоровыми лицами имеется неблагоприятный профиль факторов риска ХНИЗ (индекса массы тела, окружности талии, липидного спектра, фильтрационной функции почек) и нарушение структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы (жесткости, толщины интимы-медии сонных артерий, нитроксидпродуцирую-щей функции эндотелия, вариабельности ритма сердца, ЧСС, показателей структурного ремоделирования сердца). У пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС выявлен наиболее неблагоприятный профиль факторов риска ХНИЗ (избыточная масса тела, абдоминальное ожирение, дислипидемия, снижение скорости клубочковой фильтрации), наиболее выраженные негативные изменения структуры (высокая локальная жесткость стенок, увеличение толщины интимы-медии, атеросклеротические стенозы сонных артерий, гипертрофия левого желудочка) и функции (дисфункция эндотелия, низкая вариабельность сердечного ритма, высокая ЧСС, систоло-диастолическая дисфункция левого желудочка) сердца и артерий. У пациентов групп ГБ, ИБС и СД имеются взаимосвязи факторов риска ХНИЗ с показателями структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы, а различные показатели данного статуса взаимосвязаны между собой.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с изолированной ГБ и при ее сочетании с ИБС и СД типа 2 в сравнении с практически здоровыми лицами выявлен неблагоприятный профиль факторов риска ХНИЗ (избыточная масса тела, дислипидемия, снижение фильтрационной функции почек) и нарушение структурно-функционального статуса сердечо-сосудистой системы (атеросклеротические стенозы, увеличение локальной жесткости и толщины интимы-медии сонных артерий, увеличение нитроксидпродуцирующей функции эндотелия, частоты сердечных сокращений, снижение вариабельности сердечного ритма и систоло-диастолической функции левого желудочка).

2. У пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС в сравнении с пациентами с изолированной ГБ, а также с пациентами с сочетанием ИБС и ГБ выявлен наиболее неблагоприятный профиль факторов риска ХНИЗ: увеличение индекса массы тела, окружности талии, уровня триглицеридов, уменьшение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности и скорости клубочковой фильтрации.

3. У пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС в сравнении с пациентами с изолированной ГБ и пациентами с ИБС в сочетании с ГБ имеются наиболее выраженные признаки ремоделирования (увеличение локальной жесткости стенок и толщины интимы-медии сонных артерий, атеросклеротические стенозы сонных артерий) и нарушения функции артерий (дисфункция эндотелия с повышением уровня конечных метаболитов оксида азота в крови).

4. У пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС в сравнении с пациентами с изолированной ГБ и пациентами с сочетанием ИБС и ГБ выявлены более выраженные нарушения структуры и функции сердца (гипертрофия левого желудочка, высокая частота сердечных сокращений, низкая вариабельность сердечного ритма, систоло-диастолическая дисфункция левого желудочка).

5. У пациентов с изолированной ГБ увеличение локальной жесткости стенок общих сонных артерий, пульсового артериального давления и диаметра аорты ассоциировано с увеличением 10-летнего фатального риска сердечнососудистых осложнений (SCORE).

6. У пациентов с изолированной ГБ увеличение локальной жесткости стенок общих сонных артерий и пульсового артериального давления ассоциировано с увеличением степени атеросклеротических стенозов сонных артерий и с уменьшением фракции выброса левого желудочка, а увеличение частоты сердечных сокращений и уменьшение вариабельности сердечного ритма ассоциированы с увеличением нитроксидпродуцирующей функции эндотелия.

7. У пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС повышение локальной жесткости стенок сонных артерий ассоциировано с увеличением толщины интимы-медии сонных артерий.

8. У пациентов с изолированной ГБ и у пациентов с сочетанием ИБС и ГБ увеличение частоты сердечных сокращений и уменьшение вариабельности сердечного ритма ассоциированы с увеличением уровня триглицеридов и умень-

шением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности. Дополнительно, при сочетании ИБС с ГБ выявлена прямая зависимость между частотой сердечных сокращений и степенью атеросклеротических стенозов сонных артерий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести поражения сосудистого русла у пациентов с ГБ, ИБС и СД типа 2 рекомендуется использовать оценку локальной жесткости стенок общих сонных артерий с помощью ультразвукового метода. Нормативы показателей локальной жесткости стенок общих сонных артерий у практически здоровых лиц: растяжимость - от 0,0012 до 0,0056 мм рт. ст."1, модуль эластичности Петерсона - от 158 до 474 мм рт. ст., модуль эластичности Юнга - от 1050 до 4206 мм рт. ст./см и индекс жесткости - от 1,6 до 4,4.

2. Результаты исследования локальной жесткости стенок общих сонных артерий у больных изолированной ГБ рекомендуется учитывать при стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений. У пациентов с изолированной ГБ величина локальной жесткости стенок общих сонных артерий ассоциирована с 10-летним фатальным риском сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE. Высокие показатели артериальной жесткости соответствуют более высокому риску сердечно-сосудистых осложнений.

3. Метод ритмокардиографии высокого разрешения с определением вариабельности сердечного ритма целесообразно использовать для выявления дизре-гуляции синусового ритма сердца у пациентов с ГБ, ИБС и СД типа 2.

4. Тестирование пациентов с сахарным диабетом типа 2 на диабетическую автономную кардионейропатию рекомендуется ввести в стандарт их медицинского обследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мельников, И.Ю. Оценка влияния статинов на состояние нитроксидпро-дуцирующей функции эндотелия и липидный обмен у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией / И.Ю. Мельников, H.H. Шеломова, Л.М. Яшина, Э.Н. Коробейникова // Полипатии в семейной и клинической медицине: материалы межрегион, науч.-практ. конф. Уральского федерального округа, / под ред. О.Ф. Калева, В.А. Шепелева. - Челябинск: Изд-во «ЧелГМА», 2008. - С. 66-68.

2. Мельников, И.Ю. Оценка влияния статинов на состояние нитроксидпро-дуцирующей функции эндотелия у больных ишемической болезнью сердца / И.Ю. Мельников, H.H. Шеломова, Л.М. Яшина, Э.Н. Коробейникова // Материалы VI итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии. - Челябинск: Изд-во «ЧелГМА», 2008. - С. 85-88.

3. Соколова, C.B. Оценка уровня липидов у больных гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией / C.B. Соколова, И.Ю. Мельников // Молодые исследователи - медицине и биологии 2008: материалы LX11 межинститутской науч. студенческой конф. -Челябинск: Изд-во «ЧелГМА», 2008. - С. 104.

4. Мельников, И.Ю. Взаимосвязь показателей вариабельности ритма сердца с содержанием липидов и конечных метаболитов оксида азота в крови / И.Ю. Мельников, Л.М. Яшина, Е.А. Григоричева // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. [Материалы III Всерос. нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2009»] - 2009. - С. 260-261.

5. Яшина, Л.М. Взаимосвязь факторов высокого сердечно-сосудистого риска у больных изолированной гипертонической болезнью и в сочетании с ишемической болезнью сердца / Л.М. Яшина, Е.А. Григоричева, И.Ю. Мельников, H.H. Шеломова, H.A. Комарова // Сборник научно-практических работ «Проект ВОЗ: хронические неинфекционные болезни человека», посвященный 65-летию терапевтической службы Челябинской области и Челябинской областной общественной организации врачей терапевтов. - Челябинск: Изд-во «ЧелГМА», 2009.-С. 209-211.

6. Мельников, И.Ю. Оценка нитроксидпродуцирующей функции эндотелия на различных этапах сердечно сосудистого-континуума / И.Ю. Мельников, Л.М. Яшина, H.H. Шеломова // Кардиология: реалии и перспективы: материалы Российского национального конгресса кардиологов, прил. 1 к журн. «Кардиова-скулярная терапия и профилактика». - 2009. - Т. 8, № 6. - С. 234.

7. Мельников, И.Ю. Оценка эндотелиальной дисфункции у больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа / И.Ю. Мельников, H.H. Шеломова, Л.М. Яшина, Э.Н. Коробейникова // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения: тр. науч. сессии, посвящ. 65-летию мед. акад. - Челябинск: Изд-во «ЧелГМА», 2009.-С, 30-31. * v

8. Мельников, И.Ю.Взаимосвязь локальной жесткости артерий и сердечнососудистого риска у пациентов с гипертонической болезнью / И.Ю. Мельников, JI.M. Яшина, Е.А. Григоричева // Российский национальный конгресс кардиологов 2010: материалы конгр., приложение 1 к журн. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2010. - Т. 9, № 6. - С. 216-217.

9. Мельников, И.Ю. Взаимосвязь между ригидностью артерий и риском смерти по системе SCORE у пациентов с гипертонической болезнью/ И.Ю. Мельников, Л.М. Яшина, Е.А. Григоричева // Полипатии в семейной и клинической медицине: материалы обл. науч.-практ. конф., посвящ. памяти академика АМН, проф. П.Е. Лукомского / под ред. О.Ф. Калева. - Челябинск: Изд-во «ЧелГМА», 2010. - С. 56-58.

10. Мельников, И.Ю. Показатели вариабельности сердечного ритма при нарушениях липидного обмена и нитроксидпродуцирую-щей функции эндотелия / И.Ю. Мельников, Л.М. Яшина, Е.А. Григоричева // XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. материалов конгр. (тез. докл.). -М., 2010.-С. 185.

11. Мельников, И.Ю. Вариабельность сердечного ритма при различных сердечно-сосудистых заболеваниях / И.Ю. Мельников, Л.М. Яшина, Е.А. Григоричева // Врач-аспирант. - 2011- Т. 45, № 2.4. - С. 606-613.

12. Мельников, И.Ю. Сравнительная оценка локальной жесткости артерий у пациентов с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом / И.Ю. Мельников, Е.А. Григоричева, Л.М. Яшина // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2011. -Т. 38, №2.-С. 53-57.

13. Мельников, И.Ю. Сравнительная характеристика локальной жесткости артерий у пациентов с изолированной гипертонической болезнью и гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом типа 2 / И.Ю. Мельников // V съезд кардиологов Уральского федерального округа: материалы съезда. - Екатеринбург, 2011. - С. 176-184.

14. Мельников, И.Ю. Сравнительная характеристика пульсового артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с различными середечно-сосудистыми заболеваниями / И.Ю. Мельников, Л.М. Яшина, Е.А. Григоричева // XVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. материалов конгр. (тез. докл.). - М., 2011. - С. 95.

15. Мельников, И.Ю. Эластические свойства сонных артерий у пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями / И.Ю. Мельников, Е.А. Григоричева, Л.М. Яшина, Ю.Л. Бондарева, В.А. Зонова, Д.А. Яшин // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия образование, здравоохранение, физическая культура. Выпуск 28. - 2011. - Т. 243, № 26. - С. 95-100.

МЕЛЬНИКОВ Илья Юльевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С ФАКТОРАМИ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в ООО "Типография ВК ". Подписано к печати 06.02.12 г. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman». Бумага для офисной техники, 80 мг/м\