Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Факторы риска неблагоприятного прогноза и послеоперационных осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа с ишемической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование

I 003484124

На правах рукописи

ЗЛХАРЬЯН Ирина Ивановна

ФАКТОРЫ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, ПЕРЕНЕСШИХ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Санкт-Петербург 2009

07741977

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

Красилышкова Елена Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Свистов Александр Сергеевич доктор медицинских наук профессор Гришкиц Юрий Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

у Защита диссертации состоится «//^»декабря 2009 г. в /^ часов на - заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГОУ ВГ10 «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « ' » ноября 2009 I".

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Филиппов

Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сахарный диабет (СД) относится к широко распространенным заболеваниям, им страдают более 4 % населения и предполагается, что у такого же количества людей СД не диагностирован. Среди больных СД более 95 % составляют больные СД 2 типа. В последние годы распространенность СД возросла до размеров эпидемии (Nathan D.. et al., 2009; Engelgau M.. et al., 2000; Johnson S.. et al., 2005; Harris R. et al., 2003; USPSTF, 2003; King H., Aubert R., Hermann W., 1998). Параллельно с общим ростом заболеваемости, несомненно, будет увеличиваться частота осложнений СД.

Основной причиной инвалидизации и смертности больных СД являются сердечно-сосудистые заболевания. Установлено, что у больных СД, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний повышена - в 2-3 раза у мужчин и в 3-5 раз у женщин, по сравнению с лицами без СД (Александров A.A., 2007; Васюк Ю.А. и др., 2007; Мычка В.Б. и др., 2003; Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet: general information and national estimates on diabetes in the United States. Atlanta, Georgia: US Departament of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2004. Accessed August 30, 2005, Kannel W„ 'Agostino R„ Wilson P., 1990). Тяжелое поражение коронарных артерий у больных СД хорошо документировано с помощью ангиографических исследований. Установлено, что для больных диабетом характерно множественное поражение коронарных артерий. При этом выраженность и распространенность атеросклеротического поражения у больных СД значительно выше, чем у лиц без диабета. В связи с этим, большинство больных ИБС с диабетом являются кандидатами для проведения операции реваскуляризации миокарда, так как консервативная терапия при столь выраженном поражении коронарных артерий у больных СД во многих случаях оказывается недостаточно эффективной.

В настоящее время для восстановления коронарного кровотока наиболее часто проводятся операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА). Ii наиболее крупном исследовании BARI выявлены существенные различия в 5-летней (19 % и 35 %; р=0,02) и 7-летней (23,6 % и 44,3 %; р=0,043) смертности при использовании АКШ и ЧТКА соответственно. Исходя из этого, был сделан вывод о том, что АКШ более предпочтительно у больных СД с

многососудистым атеросклеротическим поражением коронарных артерий. При этом в проведенных исследованиях имеются противоречивые данные об увеличении риска послеоперационных осложнений у больных СД и причинах их возникновения, что требует дальнейшего изучения, так как данная проблема представляет большую практическую значимость. Поэтому выявление факторов, определяющих неблагоприятный прогноз больных СД, во время операции и в раннем послеоперационном периодах представляется весьма актуальным.

Цель исследования

Изучить особенности клинического течения ишемической болезни сердца, подготовку и проведение операции аорто-коронарного шунтирования и раннего послеоперационного периода у больных сахарным диабетом 2 типа и без диабета для выявления факторов, влияющих на ближайший прогноз оперативного лечения.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, поступивших в стационар для проведения аорто-коронарного шунтирования, по данным клинических и инструментальных методов исследования и сопоставить с результатами исследования больных ишемической болезнью сердца без сахарного диабета.

2. Изучить клиническое течение сахарного диабета 2 типа у больных, поступивших в стационар для проведения аорто-коронарного шунтирования (длительность заболевания, степень контроля сахарного диабета, наличие хронических осложнений сахарного диабета и сопутствующих заболеваний).

3. Сравнить показатели суточного мониторирования электрокардиограммы, ЭХО-кардиографического исследования и результаты коронарографии у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа, и без диабета до проведения у них кардиохирургического лечения.

4. Изучить особенности терапевтической тактики ведения пациентов с сахарным диабетом 2 типа во время операции аорто-коронарного шунтирования, в раннем послеоперационном периоде и сопоставить с данными, полученными у больных без сахарного диабета.

5. Оценить частоту осложнений во время операции аорто-коронарного шунтирования и в раннем послеоперационном периоде у больных сахарным диабетом 2 типа и у лиц без сахарного диабета.

6. Выявить факторы, влияющие на прогноз при проведении операции аорто-коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Среди пациентов, направленных в стационар для проведения аорто-коронарного шунтирования, больные ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа достоверно чаще имеют избыточный вес, ожирение, гипертоническую болезнь, нарушения ритма сердца, выраженные степени сердечной недостаточности, безболевые формы ишемической болезни сердца, включая анамнестические указания на безболевые инфаркты миокарда и более выраженные структурно-функциональные изменения миокарда, чем больные ишемической болезнью сердца без диабета.

2. Характер атеросклеротического поражения коронарного русла, объем операции, и основные показатели во время операции и в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца не зависят от наличия у них сахарного диабета, что, возможно, связано с поздним направлением их на оперативное лечение.

3. Наиболее неблагоприятное влияние на ранний послеоперационный прогноз у больных ишемической болезнью сердца (с сахарным диабетом и без диабета) оказывает наличие гипертонической болезни, а у больных с сахарным диабетом 2 типа -постпрандиальная гипергликемия.

4. У больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа, и без диабета частота осложнений оперативного лечения не различаются, но больные сахарным диабетом 2 типа нуждаются в более длительной и интенсивной инотропной поддержке, коррелирующей с выраженностью нарушений сократительной способности миокарда.

5. При правильной подготовке и своевременном направлении больных ишемической болезнью сердца на операцию реваскуляризации миокарда, наличие сахарного диабета 2 типа не должно быть препятствием для ее проведения.

Научная новизна

Установлено, что несмотря на большое количество сопутствующих заболеваний и более выраженные изменения структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы, выявленные у больных ИБС с СД 2 типа по сравнению с пациентами без диабета, объем поражения коронарного русла по данным ангиографии у сопоставляемых групп больных был одинаков, что, по-видимому, связано с поздним направлением пациентов на оперативное лечение.

Выявлено, что наличие артериальной гипертензии, а не СД, оказывает наиболее неблагоприятное влияние на течение раннего послеоперационного периода, полученные данные расширяют имеющиеся представления о патогенетических механизмах развития сердечно-сосудистых осложнений у кардиохирургических больных.

Установлено, что у больных СД 2 типа неблагоприятное течение послеоперационного периода при проведении ЛКШ было тесно связано с наличием у них постпрандиальной гипергликемии.

Показано, что частота осложнений кардиохирургического лечения у больных ИБС существенно не различалась в зависимости от наличия или отсутствия у них сахарного диабета, но больные с СД 2 типа нуждались в более длительной и интенсивной инотропной поддержке, коррелирующей с выраженностью нарушений сократительной - способности миокарда. Полученные данные свидетельствуют, что при соответствующей подготовке, наличие СД не должно быть препятствием для проведения операции АКШ.

Практическая значимость

Проведенное исследование показало, что больные ИБС направляются в кардиохирургический стационар несвоевременно, так как в 88 % случаев имеют поражение трех и более коронарных артерий или поражение главного ствола левой коронарной артерии, при этом более половины имеют анамнестические указания на один, а в трети случаев и более инфарктов миокарда. Эти данные свидетельствуют о целесообразности более раннего направления больных ИБС на оперативное лечение.

Установлено, что, несмотря на имеющиеся рекомендации, в реальной клинической практике, препараты из группы статинов назначаются чрезвычайно редко. Так, среди больных, направленных для оперативного лечения по поводу атеросклероза коронарных артерий, только 18 % (21,8 % больных ИБС без СД и 8,9 % больных ИБС с СД) получали лечение статинами, при этом ни у одного из 295

обследованных не было противопоказаний к их назначению. Кроме того, несмотря на имеющиеся рекомендации, только 3,8 % обследованных больных СД до проведения кардиохирургического лечения были переведены на лечение инсулином, при этом хороший контроль гликемии имелся только у половины больных СД. Проведенное исследование показало, что у больных СД, имеющих более высокие показатели постираидиальной гликемии, частота послеоперационных осложнений была значительно выше. Эти данные делают необходимым рекомендовать более тщательный контроль гликемии у больных СД перед кардиохирургическим лечением.

Выявлено, что при одинаковой частоте послеоперационных осложнений больные СД нуждались в более длительной и более интенсивной инотропной поддержке, коррелирующей с выраженностью нарушений сократительной способности миокарда, что можно было прогнозировать еще до оперативного лечения.

Проведенное исследование позволило выявить факторы, прогнозирующие неблагоприятные явления при проведении операции АКШ у больных ИБС с СД 2 типа: к ним относятся, прежде всего, факт наличия артериальной гипергензии и постпрандиальная гипергликемия. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения более жесткою контроля достижения «целевых» значений артериального давления и показателей гликемии у больных перед проведением оперативного лечения.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором разработана методология исследования. Проведено комплексное клиническое и лабораторное обследование больных, поступивших в стационар для оперативного лечения. Анализ клинических и инструментальных данных больных в процессе проведения операции и в раннем послеоперационном периоде, также проведен лично автором. Наряду с этим, автор производила перевод больных СД на инсулинотерапию при поступлении в кардиохирургическое отделение, корректировала дозы инсулина в процессе операции и в послеоперационном периоде. Автором осуществлена статистическая обработка полученных данных, на основании которых обоснованы выводы и даны практические рекомендации.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в учебный процесс и лечебную работу Федерального Центра «Сердца, крови и

эндокринологии» им. В.А. Алмазова МЗ РФ и кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены И обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии «Заболевания сердечно-сосудистой системы, крови и эндокринных органов», и кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (02.2009; 06.2009), на VI международной конференции по реабилитологии (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, включает 51 таблицу, иллюстрирована 21 рисунком. Указатель литературы содержит 178 источников, из которых 23 отечественных и 155 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 295 больных ишемической болезнью сердца (ИБС), которые были госпитализированы в кардиохирургичсское отделение ФЦ «Сердца, крови и эндокринологии» им. В.А. Алмазова. Целью госпитализации было проведение операции аорто-коронарного шунтирования. Все больные до поступления в стационар были неоднократно осмотрены кардиологами, а больные сахарным диабетом (СД) - кроме кардиолога осматривались эндокринологом. На догоспитальном этапе было проведено подробное обследование, включающее, помимо общеклинических исследований, проведение коронарографии.

Среди включенных в исследование 295 больных ИБС - 79 пациентов (26,8 %) имели СД 2 типа. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1. Установлено, что соотношение

мужчин и женщин, а также средний возраст больных ИБС с СД, и без диабета существенно не различались.

Таблица 1

Пол и возраст обследованных больных ишемической болезнью сердца

Показатели Группы обследованных больных

Все больные ИБС, п/% Больные ИБС без СД, п/% Больные ИБС с СД 2 типа, п/%

Количество больных 295/100 216/73,2 79/26,8

Мужчины Женщины 260/88,1 35/11,9 194/89,8 22/10,2 66/83,5 13/16,5

Средний возраст, год 56,31+0,51 57,84±1,11 55,76*2,31

Обследование больных включало тщательный сбор анамнеза с определением длительности ИБС, СД 2 типа, наличия сопутствующих заболеваний.

Проводился анализ клинических проявлений ИБС, наличия и выраженности сердечной недостаточности (СН), нарушений ритма сердца, а также оценивался характер проводимой терапии.

Уровень глюкозы крови определялся глюкозооксидантным методом («Лабораторные методы исследования в клинике», 1987). Определение общего холестерина проводилось по стандартному методу («Лабораторные методы исследования в клинике», 1987).

Всем больным было выполнено суточное мониторирование ЭКГ с помощью монитора «Кардиотехника 400 Инкард». Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате «\%к-5» (Дженерал Электрик, США) с использованием датчика 3,25 МГц в М-модальном и двухмерном режимах в стандартных эхокардиографических позициях. Толщина стенок левого желудочка (ЛЖ) и размеры полости определялись из нарастернальной позиции длинной оси ЛЖ. Измерения делались в М-режиме при ультразвуковом луче параллельном короткой оси левого желудочка. Все измерения осуществлялись на протяжении не менее трех сердечных циклов, а затем усреднялись. Коронарографическое исследование проводилось на установке Согаьсор «Сименс», Германия.

Статистический анализ проводился при помощи программы Statistica версии 6,0 для Windows ХР на компьютере IBM PC-Pentium IV. Данные приведены в виде М±а, где М - среднее значение, о -среднеквадратичное отклонение. Оценку достоверности различий между группами проводили при помощи t-теста Стьюдента, ANOVA и непараметрического критерия Мана-Уитни, различий в одной группе, в разных точках при помощи t-теста Стыодента и непарамстрического критерия Вилкоксона. Частоту встречаемости признака оценивали по методу х2 и точного теста Фишера. Использовались методы корреляционного и регрессионного анализа, в том числе метод множественной пошаговой регрессии. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий) был принят равным 0,05.

Проведение исследования одобрено этическим комитетом СПбГМУ им. акад. И.Г1. Павлова.

Результаты исследования

Обследование 295 больных ИБС, поступивших в стационар для проведения АКШ, показало, что 26,8 % больных (79 чел.) имели СД 2 типа. По возрасту, полу, длительности ИБС больные с СД 2 типа и без диабета не различались. В то же время, больные СД 2 типа в 4 раза чаще имели избыточный вес, в 10 раз чаще - ожирение, диагноз СН им ставился' в 3 раза чаще. Среди обследованных больных ИБС только у пациентов с СД 2 типа выявлялись нарушения ритма сердца, а также имелись указания в анамнезе на безболевые инфаркты миокарда (ИМ). Необходимо отметить, что более половины больных, планируемых для проведения операции АКШ, в прошлом уже перенесли ИМ. Из этого становится ясным, что вопрос о необходимости оперативного лечения ИБС должен был быть поставлен значительно раньше.

Анализ проводимого лечения по поводу ИБС, артериальной гипертензии, проявлений СН показал, что 2/3 больных получали ингибиторы АПФ, с такой же частотой назначались бета-адреноблокаторы и аспирин. 55 % больных получали блокаторы кальциевых каналов и диуретики, 1/3 больных получали нитраты. При этом достоверных различий в частоте использования названных групп препаратов у больных с диабетом и без диабета не выявлено.

Что касается применения статинов, то только 21,8 % больных (47 чел. из 216) ИБС без диабета и 8,9 % (7 чел. из 79) больных ИБС с диабетом получали статины. При этом, только у 24 % обследованных больных имелся нормальный уровень холестерина сыворотки крови.

Проведенный тщательный анализ имеющихся данных у обследованных больных показал, что ни у одного больного не было противопоказаний к назначению этих препаратов, напротив, по всем критериям они были показаны больным.

Среди больных СД 2 типа половина находилась на монотерапии диетой, 44,2 % - получали препараты сульфонилмочевины и только 3,8 % при поступлении в кардиохирургическое отделение для проведения оперативного лечения получали лечение инсулином. При этом только половина больных имела адекватный контроль гликемии.

Суточное мониторирование ЭКГ выявило наличие явных ишемичсских изменений только у половины больных ИБС, при этом у больных СД 2 типа в 4,2 раза чаще имели место эпизоды безболевой ишемии миокарда. Проведенное эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) выявило наличие выраженных изменений структурно-функциональных показателей миокарда у подавляющего большинства обследованных больных (табл. 2).

Установлено, что у 25,4 % обследованных имелась гипертрофия задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), у половины -увеличен диаметр левого предсердия, у 1/3 - больных увеличен конечный диастолический объем (КДОЛЖ), а у половины больных увеличен и конечный систолический объем левого желудочка (КСОЛЖ); более, чем у трети - имеется кардиомегалия.

Сопоставление частоты нормальных показателей КДОЛЖ и КСОЛЖ выявило, что оба показателя были нормальными только у 12 % обследованных, при этом в два раза реже нормальные показатели имелись у больных СД.

Выявленные изменения сопровождались значительным нарушением сократительной способности миокарда и приводили к снижению фракции выброса у половины больных СД и у более, чем трети больных без диабета. Кроме того, у больных СД достоверно чаще отмечалось наличие легочной гипертензии и кальциноза клапанов сердца или коронарных артерий, чем у больных без диабета.

Полученные данные согласуются с имеющимися представлениями о значительно более выраженных нарушениях структурно-функциональных показателей миокарда у больных СД.

Таблица 2

Сравнительные результаты ЭХО- кардиографического исследования у обследованных групп больных

Изученные показатели Группы обследованных больных ИБС

Все больные (п=295) ИБС и СД 2 типа (п=79) ИБС без СД (п=216)

п % ■ П % п %

Нормальная ФВ 164 55,6 34 43.0 130 60,2

Сниженная ФВ 131 44,4 45 57,0 86 39,8

Нормальная толщина ЗСЛЖ 220 74,6 52 65,8 168 77,8

Гипертрофия ЗСЛЖ 75 25,4 27 34,2 48 22,2

Наличие кальцкноза клапанов или короларных артерий 65 22,0 30 38,0 35 16,2

Наличие кардиомегални 114 38,6 37 46,8 77 35,6

Наличие легочной гипертензии 21 7,1 10 12,7 И 5,1

Диаметр левого предсердия Норма 132 44,7 31 39,2 101 46,8

Увеличение 163 55.3 48 60,8 115 53,2

КДОЛЖ Норма 194 65,8 51 64,6 143 66,2

Увеличение 101 34,2 28 35,4 73 33,8

КСОЛЖ Уменьшение 4 1,4 0 0,0 4 1,9

Норма 136 46,1 33 41.8 103 47,7

Увеличение 155 52,5 46 58.2 109 50,4

ФВ: х2=7,00; р<0,009; ЗСЛЖ: х2=0,40; р>0,10 Кальциноз: х2=15,96; р<0,001; Кардиомегалия: х2=3,05; р=0,077; Легочная гапертензия: х2=3,93; р=0,047; Диаметр лев. предсердия: хг=2,02; р>0,10; КДОЛЖ: х!=0,0б; р>0,10; КСОЛЖ: х2=1,86; р>0,10. условные обозначения - см. список сокращений.

Перед оперативным лечением больным ИБС было проведено коронарографическое исследование. При анализе полученных данных выявлено тяжелое поражение коронарных артерий У всех больных ИБ>С, независимо от наличия или отсутствия у них диабета (табл. 3).

Таблица 3

Объем поражения коронарного русла у обследованных больных

Поражение коронарных артерий Группы обследованных больных

Все больные (п=295) ИБС и СД 2 типа (п=79) ИБС без СД (п=2.16)

п % п % п %

Одна артерия 8 2,7 2 2,5 6 2,7

Две артерии 52 17,6 14 17,7 38 17,6

Три артерии и более 180 61,0 51 64,6 129 59,7

Основной ствол левой коронарной артерии 85 28,8 18 22,8 67 31,0

Так, у больных ИБС с СД 87,4 % больных (69 чел.), и 90,7 % больных (196 чел.) без диабета имели значительные изменения при коронарографическом исследовании, заключающиеся в поражении трех и более коронарных артерий и в поражении основного ствола левой коронарной артерии. Поражение основного ствола левой коронарной артерии несколько чаще встречалось у больных ИБС без диабета (31,0 %), чем у лиц с СД (22,8 %). У 25 % обследованных больных ИБС независимо от наличия у них СД обнаружено сочетанное поражение двух или трех коронарных артерий и основного ствола левой коронарной артерии. Учитывая практически одинаковую выраженность поражения коронарного русла у больных ИБС с СД и без диабета, объем оперативного вмешательства у больных сопоставляемых групп практически не различался (табл. 4).

Таблица 4

Объем оперативного вмешательства при проведении аорто-коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца

Количество шунтов Все больные Группы обследованных больных

ИБС и СД 2 типа 0^=79) ИБС без СД (п=216)

п % п % п %

1 10 3,4 6 7,6 4 1,9

2 47 15,9 16 20,3 31 14,4

3 161 54,6 37 46,8 124 57,4

>3 77 26,1 20 25,3 57 26,3

В половине случаев в результате оперативного лечения было установлено три шунта, у трети больных - более трех. Для проведения операции АКШ в качестве материала для шунтов использовали внутригрудную или лучевую артерии, а также вены. Частота использования вышеприведенных материалов для шунтоё у больных с СД 2 типа, и без диабета не различалась.

Для выявления особенностей ведения больных ИБС с СД 2 типа, во время операции АКШ был проанализирован целый ряд показателей, характеризующих период оперативного вмешательства. Такие показатели, характеризующие тяжесть операции, как длительность использования аппарата искусственного' кровообращения и длительность ишемии миокарда у больных с диабетом и без диабета не различались (табл. 5).

Таблица 5

Длительность использования аппарата искусственного кровообращения и длительность ишемии миокарда во время операции аорто-коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца

Изученный показатель Группы обследованных больных Р1-2

Всего (п=295) ИБС и СД 2 типа (п=79) ИБС без СД (п=216)

Длительность ЭКК (мин.) от 43 43 55 -

до 298 298 177 -

Среднее значение 106,4+3,2 109,1+4,3 101,7±4,8 >0,10

Длительность ишемии миокарда (мин.) от 25 25 34 -

до 142 142 122 -

Среднее значение 68,6±2,1 68,1+2,6 69,3+3,5 >0,10

После отключения аппарата искусственного кровообращения важным показателем является характер восстановления сердечного ритма (табл. 6). Установлено, что более, чем в 80,0 % случаев для восстановления сердечной деятельности потребовалось проведение кардиоверсии. При этом различий в группах больных с СД и без диабета не было.

Проведенный анализ показал, что наличие у обследованных больных артериальной гипертензии, ожирения, сердечной недостаточности, анамнестических указаний на инфаркт миокарда, получаемое больными медикаментозное лечение до операции не

оказывало существенного влияния на характер восстановления сердечного ритма.

Таблица 6

Характер восстановления сердечной деятельности после отключения аппарата искусственного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца

Изученный показатель Все больные Группы обследованных больных х2;р

ИБС и СД 2 тина (п=79) ИБС без СД (п=216)

п % п % п %

Спонтанное восстановление синусового ритма 39 13,2 14 17,7 25 11,6 х2=0,2 8 р>0,1 0

Проведение кардиоверсии 25 б 86,8 65 82,3 191 88,4

Необходимо отметить, что во время и после проведения операции АКШ 295 больным ИБС смертельных исходов не было. Наиболее частыми осложнениями интраоперационного периода являлись инфаркт миокарда и синдром малого выброса (табл. 7).

Таблица 7

Осложнения интраоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца

Группы обследованных больных Все больные с осложнениями Без осложнений Осложнения

п % п % Инфаркт миокарда Синдром малого выброса

п % п %

Все больные 154 52,2 141 47,8 35 11.9 11 9 40,3

ИБС и СД 2 типа 44 , 55,7 35 44,3 6 7,6 38 48,1

ИБС без СД 110 50,9 106 49,1 29 13,4 81 37,5

Установлено, что осложнения имелись у половины больных ИБС, их частота не различалась у больных СД и без диабета. Синдром малого выброса отмечался у 40,3 % больных ИБС и его встречаемость была несколько чаще у лиц с СД, что, видимо, объяснялось более выраженными изменениями, выявленными при ЭХО-КГ исследовании. Частота развития ИМ, напротив, у больных ИБС с диабетом, была в 1,8 раза меньше, чем у лиц без диабета.

Был проанализирован ряд параметров, которые могли влиять на возникновение осложнений во время АКШ у больных ИБС. Достоверного влияния возраста и длительности заболеваний на частоту и характер возникновения интраоперационных осложнений не выявлено. Проведенный анализ взаимосвязи интраоперационных осложнений и наличия у больных ГБ показал, что как в целом по группе, так и отдельно у больных с СД и без диабета наличие Г'Б значительно увеличивало чисто осложнений (табл. 8). Так, в группе больных ИБС без ГБ инфаркты миокарда развивались в 5,7 раза реже, чем у больных с ГБ. Если сравнивать частоту инфарктов миокарда среди больных ИБС без СД, то их количество у больных имеющих ГБ составило 17,5 %, в то время как среди (зольных ИБС без ГБ инфаркт миокарда имели только 3,2 % больных. В подгруппе больных СД инфаркты миокарда были только у пациентов, имеющих гипертоническую болезнь. Синдром малого выброса также развивался у больных с ГБ несколько чаше, чем у лиц без ГБ, однако достоверных различий выявлено не было. Наибольшие различия касались больных СД, где наличие ГБ значительно учащало развитие синдрома малого выброса (табл.8). В целом, частота всех осложнений в группе больных ИБС с ГБ была в 1,6 раза выше, чем у лиц, имеющих нормальные цифры АД. Причем наличие или отсутствие СД не изменяло эту закономерность.

Проведенный анализ не выявил влияния таких показателей как масса тела, выраженность СП на частоту развития осложнений во время проведения операции , как у больных СД , гак и у больных без диабета. Сравнение значений уровня глюкозы и холестерина сыворотки крови у сопоставляемых групп больных показало отсутствие различий у больных, имеющих интраоперационные осложнения, и без таковых.

У больных СД было проведено сопоставление характера сахароснижающей терапии, получаемой больными при поступлении в кардиохирургическое отделение, и частоты интраоперационных осложнений. Данные полученные у больных, получавших лечение инсулином, не анализировались, поскольку группа была

малочисленной. Среди больных, получавших препараты еульфонилмочевины, интраоперациошше осложнения развивались несколько чаще, чем у больных, находившихся на монотераиии диетой, но достоверных различий выявлено не было.

Таблица 8

Характер осложнений во время проведения операции аорто-короиарного шунтирования у больных ишемнческой болезнью сердца

и наличие у них гипертонической болезни

Группы обследованных больных Осложнения Без осложнений

Все ИМ Синдром малого выброса

п % п % а % п %

ИБС и ГБ (вся группа) 126 57,6 33 15,0 93 42,5 93 42,4

ИБС без ГБ (вся группа) 28 36,8 2 2,6 26 34,2 48 63,2

ИБС+ГБ без СД 87 56,5 27 17,5 60 38,9 67 43,5

ИБС без ГБ и без СД 23 37,1 о 3,2 21 33,9 39 62,9

ИБС+ГБ+СД 39 60,0 6 9,2 33 50,8 26 40,0

ИБС без ГБ, с СД 5 42,9 0 , 0 | ^ 35,7 9 57,1

(В результате проведенного исследования не выявлено взаимосвязи между обнаруженными изменениями коронарного русла, объемом операции и осложнениями, развившимися во время операции. На развитие интраоперационного ИМ не оказывала влияния продолжительность экстракорпорального кровообращения (ЭКК) и ишемии миокарда (табл. 9). В то же время, развитие синдрома малого выброса чаще отмечалось у лиц с более длительным периодом ЭКК и ишемии миокарда. В целом, более длительный период ЭКК и ишемии миокарда сопровождались большим числом интраоперациониых осложнений.

Таблица 9

Наличие осложнений во время операции аорто-коронарного шунтирования, длительность экстракорпорального кровообращения и ишемии миокарда

Изученный показатель Осложнения Без осложнений Р1 -4 Р2-4 РЗ-4

Все ИМ Синдром малого выброса

1 2 3 4

Длительность ЭКК, мин От 56 65 56 43 - - -

До 298 146 298 177 - - -

Средний показа тель 115, 2 ±5,8 102,9 ±10,0 117,1± 6,0 100,4± 3,6 0,0 2 > 0,10 0,01 4

Длительность ишемии, мин От 38 39 38 25 - - -

До 142 86 142 135 - - -

Средний показа тель 73,2 ± 3,4 63,9± 5,4 74,5± 3,5 65,9± 2,6 0,0 8 > 0,10 0,04 7

Во время проведения АКШ, части больных потребовалось дополнительное введение препаратов для улучшения сократительной способности миокарда. В качестве средств инотропной поддержки использовали допамин (добутрекс), адреналин или их сочетание (табл. 10).

Таблица 10

Характер инотропной поддержки во время операции аорто-коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца

Обследованные больные Частота использования инотропной поддержки, %:

Допамин (добутрекс) Адреналин Сочетание допамина и адреналина

ИБС (вся группа) 24,8 12,8 8,5

ИБС и СД 2 типа 25,0 11.1 11,1

ИБС без СД 17,8 15,6 4,4

В целом по группе прооперированных больных 46,1 % нуждались в инотропной поддержке. Причем, чаще всего использовался допамин, в 1,9 раза реже - адреналин и в 2,9 раза реже -сочетание допамина и адреналина. При рассмотрении^ характера инотропной поддержки отдельно в подгруппах больных ИБС с СД и

без СД, следует отметить, что по частоте использования допамшга и адреналина различий не было (х2=2,0; р>0,1). Однако, комбинация двух препаратов (добутамин и адреналин) требовалась больным с СД 2 типа в 2,5 раза чаще, чем лицам без диабета. Эти данные косвенно свидетельствуют о худшей сократительной способности миокарда у больных СД. Проведенный анализ не выявил значительного влияния сопутствующих заболеваний (ГБ, ожирение, СН), показателей метаболического контроля и проводимой до операции терапии на характер инотропной поддержки. Не влияли на этот показатель и объем поражения коронарного русла, а также объем оперативного вмешательства.

После проведения операции АКШ больные переводились в • отделение реанимации (РО). Средняя длительность пребывания больных в реанимационном отделении составила двое суток и не различалась у больных с СД и без СД. При более подробном анализе длительности пребывания больных в РО оказалось, что больные диабетом в 2 раза чаще находились в отделении РО 3 и более суток, чем больные без диабета, Проведенный анализ показал, что развитие интраоперационных осложнений, требовало более длительного нахождения больных в отделении РО, в целом по группе (х2= 48,53; р<0,001), у больных ИБС с СД (х2= 24,5; р=0,018) и без СД (х2= 35,78; р<0,001). Как у больных СД, так и без него имелась прямая коррелятивная зависимость между длительностью пребывания в РО и наличием инфаркта миокарда (х"= 0,44; р>0,10), а также синдрома малого выброса (х2= 2,80; р>0,10). Таким образом, решающим обстоятельством, относительно времени пребывания в РО, было наличие интраоперационных осложнений, а не сахарного диабета.

В обследованной группе больных ИБС, перенесших операцию АКШ, кровотечений, тромбоэмболий, пневмоний, летальных исходов не было. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями у больных ИБС являлись развитие плеврита, требующего проведения плевральной пункции, торакальные осложнения, осложнения со стороны нижних конечностей, постперикардиотомный синдром. В целом по группе осложнения имелись более, чем у половины больных. При этом частота послеоперационных осложнений у больных с СД и без диабета не различалась (табл. 11). Надо отметить, что осложнения в подгруппе больных СД встречались даже реже, чем у больных без СД.

Как было указано выше, наиболее частым послеоперационным осложнением являлся постперикардиотомный синдром, который имел место у 54,2 % больных, причем его частота не зависела от наличия

или отсутствия у больных СД. Однако больные СД значительно дольше находились в РО. Аналогичная закономерность выявлена и при анализе плевральных пункций. Больные ИБС без СД находились в РО 2-е суток, а 60 % больных СД - 3 и более суток. Полученные данные свидетельствуют, что при одинаковой частоте послеоперационных осложнений, больные ИБС с СД переносили их возникновение значительно тяжелее, что приводило к более длительному пребыванию в отделении РО.

Таблица 11

Характер послеоперационных осложнений у больных ишемической болезнью сердца

Послеоперационные осложнения Группы обследованных больных Р

Всего ИБС и СД 2 типа ИБС без СД

п % п % п %

Плевральная пункция Нет 27,3 92.5 74 93,7 199 92,1 >0,10

Есть 22 7,5 5 6,3 17 7,9

Торакальные осложнения Пет 286 96,9 78 98,7 208 96,2 х2= 3,76 Р> 0,10

Поверхностное нагноение 5 1,6 1 13 4 1,9

Повторный остео-синтез грудины 4 1,5 0 0 4 1,9

Осложнения со стороны нижних конечностей Нет 282 95,6 78 98,7 204 94,4 Х"= 5,53 Р= 0,062

есть 13 4,4 1 1,3 12 5,6

Постперикард ио-томный синдром Нет 135 45,8 36 45,6 99 45,8 Р> 0,10

есть 160 54,2 43 54,4 117 54,2

У больных ИБС с СД был сопоставлен уровень глюкозы крови в зависимости от наличия у них послеоперационных осложнений (табл. 12). Обращает внимание, что средний уровень глюкозы крови после еды у больных с наличием послеоперационных осложнений был значительно (р<0,05) выше, чем у больных без осложнений. При этом показатели гликемии натощак существенно не различались. Эти данные свидетельствуют о важности достижения нормогликемии для профилактики развития послеоперационных осложнений.

Таблица 12

Осложнения в группе больных ишемической болезныо сердца с сахарным диабетом 2 типа и уровень глюкозы крови

Осложнения Средний уровень глюкозы натощак (ммоль/л) Средний уровень глюкозы после еды (ммоль/л)

Плевральная пункция Нет 6,12±0,16 7,67±0,19

Есть 6,62±1,23 9,00+1,44

Торакальные осложнения (все) Нет 6,15±0,16 7,75+0,20

Есть 6,80 8,30

Осложнения со стороны нижних конечностей Нет 6,15+0,16 7,74±0,20

Есть 7,90 9,30

Постперикардиотом-ный синдром Нет 5,79±0,18 7,36+0,23

Есть 6,46±0,25 8,10±0,30

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что при соответствующей подготовке наличие СД не должно быть препятствием для проведения операции АКШ.

выводы

1. Установлено, что больные ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа, поступившие в стационар для проведения кардиохирургического лечения, значительно чаще имели избыточный вес, ожирение, гипертоническую болезнь, нарушения ритма сердца, выраженные степени сердечной недостаточности, безболевые формы ишемической болезни сердца, включая безболевые инфаркты миокарда, чем больные без диабета.

2. Показано, что у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа имелись более выраженные структурно-функциональные изменения миокарда, значительно чаще выявлялось наличие легочной гипертензии, кальциноза клапанов сердца и коронарных артерий, чем у больных без диабета.

3. Характер поражения коронарного русла, объем оперативного вмешательства, длительность использования аппарата искусственного кровообращения, длительность ишемии миокарда, а также характер восстановления сердечного ритма после отключения аппарата искусственного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа и без диабета не различались.

4. Большинство больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа, перед оперативным вмешательством, имели умеренную гиперхолестеринемию и гипергликемию и, несмотря на имеющиеся стандарты по ведению больных, чрезвычайно редко (8,9 % случаев) получали лечение статинами и в 96,2 % случаев не переводились на инсулинотерапию, что в определенной степени ухудшило результаты оперативного лечения: у больных, имеющих послеоперационные осложнения, средний уровень постпрандиальной гликемии был достоверно выше, чем у лиц без осложнений.

5. Выявлено, что при одинаковой частоте послеоперационных осложнений больные сахарным диабетом нуждались в более длительной и более интенсивной инотропной поддержке.

6. Наличие гипертонической болезни оказывало значительно большее неблагоприятное влияние на прогноз оперативного лечения больных ишемической болезнью сердца, чем факт наличия сахарного диабета.

7. При соответствующей подготовке наличие сахарного диабета 2 типа у больных ишемической болезнью сердца не должно быть препятствием к более широкому проведению у них радикальной реваскуляризации миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении ишемичеекой болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа, рекомендуется более широкое проведение коронарографических исследований, для своевременного решения вопроса о необходимости кардиохирургического лечения.

2. Необходимо внедрять в повседневную клиническую практику имеющиеся стандарты по ведению больных ишемичеекой болезнью сердца, а именно: назначать им адекватную гиполипидемическую терапию; перед оперативным вмешательством больные с сахарным диабетом для достижения стойкой нормогликсмии должны быть переведены на инсулинотерапию. Особое значение при этом имеет постпрандиальный уровень глюкозы крови, так как его повышение может оказывать негативное влияние на прогноз оперативного лечения.

3. При соответствующей подготовке, наличие сахарного диабета 2 типа у больных ишемичеекой болезнью сердца не является препятствием для проведения операции реваскуляризации миокарда.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Захарьян И.И. Автономная нейропатия сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом/ Е.И.Красильникова, ТЛ.Каронова, О.К.Хмельницкий, И.И.Захарьян // Бюлл. Научно-исследовательского института кардиологии им. В.А.Алмазова.- 2004.Т. II,-С. 220-221.

2. Захарьян И.И. Диабетическая нейропатия /Е.И.Красильникова, Е.В.Шляхто, ТЛ.Каронова, А.А.Быстрова, О.К.Хмельницкий, Е.А.Шапкова, И.И.Захарьян, И.А.Рюмина// Ученые записки.- 2005.- Т.ХН, №4.- С.60-68.

3. Захарьян И.И. Место берлитиона в комплексном лечении больных сахарным диабетом// Е.А.Шапкова, О.В.Мамонтов,, О.К.Хмельницкий, А.В.Березинова, А.В.Козленок, И.И.Захарьян //Материалы конгресса «XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сборник материалов конгресса (тезисы докладов).- М., 2006.- С.329.

4. Захарьян И.И. Производные бигуанидов (Сиофор) -средства выбора при лечении больных сахарным диабетом типа 21 Я.В.Благосклонная, Е.И.Красильникова, А.А.Быстрова, И.А.Рюмина, И.И.Захарьян, В.Л.Степанова, Е.Н.Остроухова// Материалы конгресса

«XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сборник материалов конгресса (тезисы докладов).- М., 2006.- С.179.

5. Захарьян И.И. Эффективность своевременного назначения инсулина «Лантус» с использованием телекоммуникационных технологий для лечения пациентов с сахарным диабетом тип 2/ И.И. Захарьян// Материалы VI международной конференции по реабилитологии: Сборник материалов конференции (тезисы докладов).- М„ 2006,- С. 176-179.

6. Захарьян И.И. Клинико-инструментальные показатели больных ишемической болезнью сердца, страдающих сахарным диабетом, перед проведением аорто-коронарного шунтирования/ И.И.Захарьян, Е.И.Красилышкова, Е.В.Шляхто// Кремлевская медицина: клинический вестник.- 2007,- №2.- С.73-77.

7. Захарьян И.И. Современные принципы коррекции метаболического синдрома //Е.И.Красильникова, А.А.Быстрова, В.Л.Степанова, И.А.Рюмина, И.И.Захарьян, ТЛ.Каронова// Эфферентная терапия,- 2007.- Т.13, №1.- С.30-32.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ГБ - гипертоническая болезнь

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудоч ка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КДОЛЖ - конечный диасголичсский объем левого желудочка

КСОЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка

РО - реанимационное отделение

СД - сахарный диабет

СН - сердечная недостаточность

ТГ - триглицериды

ФВ - фракция выброса

ХС - холестерин

ЧТКА - чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЭКГ - электрокардиограмма ЭХО-КГ - эхокардиография

Подписано в печать 10.и.09 Формат60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 884

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) относится к широко распространенным заболеваниям, им страдают более 4 % населения, и предполагается, что у такого же количества людей СД не диагностирован. Среди больных СД более 95 % - составляют больные СД 2 типа. В последние годы, распространенность СД возросла до размеров эпидемии (Nathan D. et al., 2009; Engelgau M. et al., 2000; Johnson S. et al., 2005; Harris R. et al., 2003; USPSTF, 2003; King H., Aubert R., Hermann W., 1998). Параллельно с общим ростом заболеваемости, несомнено будет увеличиваться частота осложнений СД.

Основной причиной инвалидизации и смертности больных СД являются сердечно-сосудистые заболевания. Установлено, что у больных СД смертность от сердечно-сосудистых заболеваний повышена в 2-3 раза у мужчин и в 3-5 раз у женщин, по сравнению с лицами без СД (Александров А.А., 2007; Васюк Ю.А. и др., 2007; Мычка В.Б. и др., 2003; Centers for Disease Control and Prevention. National diabetes fact sheet: general information and national estimates on diabetes in the United States. Atlanta, Georgia: US Departament of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention; 2004. Accessed August 30, 2005, Kannel W., Agostino R., Wilson P., 1990).

Тяжелое поражение коронарных артерий у больных СД хорошо документировано с помощью ангиографических исследований. Установлено, что для больных диабетом характерно множественное поражение коронарных артерий. При этом выраженность и распространенность атеросклеротического поражения у больных СД значительно выше, чем у лиц без диабета. В связи с этим, большинство больных ИБС с сахарным диабетом, являются кандидатами для проведения операции реваскуляризации миокарда, так как консервативная терапия при столь выраженном поражении коронарных артерий, во многих случаях оказывается недостаточно эффективной.

В настоящее время для восстановления коронарного кровотока наиболее часто проводятся операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и чрез-кожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА). В нескольких рандомизированных исследованиях (Toulouse, Goy, ERASI, GABI, С ABM, EAST) проводилось сравнение двух интервенционных методов лечения в популяции больных СД - ЧТКА и АКШ, однако, при этом в ряде из них не учитывался тип СД, длительность заболевания, характер проводимого лечения, что затрудняет трактовку полученных данных. Наиболее крупным и проведенным по всем правилам доказательной медицины является исследование BARI. Анас лиз подгрупп в этом исследовании выявил существенные различия в 5-летней (19 % и 35 %; р=0,02) и 7-летней (23,6 % и 44,3 %; р=0,043) смертности при использовании АКНТи ЧТКА соответственно. Исходя из этого, был сделан вывод о том, что аорто-коронарное шунтирование, более предпочтительно у больных СД с многососудистым' атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Кроме того, установлено, что у больных диабетом риск осложнений, как во время-операции, так и в раннем послеоперационном периоде значительно выше, чем у лиц без СД, что требует дальнейшего изучения, так как данная проблема представляет большую практическую значимость. Поэтому, выявление факторов, определяющих неблагоприятный прогноз больных СД во время операции и в раннем послеоперационном периодах, представляется весьма актуальным.

Цель исследования.

Изучить особенности клинического течения ишемической болезни сердца, подготовку и проведение операции аортокоронарного шунтирования и раннего послеоперационного периода у больных сахарным диабетом 2 типа и без диабета для выявления факторов, влияющих на ближайший прогноз оперативного лечения. Задачи исследования.

1. Изучить особенности течения ишемической болезни сердца у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, поступивших в стационар для проведения аор-то-коронарного шунтирования, по данным клинических и инструментальных методов исследования и сопоставить с результатами исследования больных ишемической болезнью сердца без сахарного диабета.

2. Изучить клиническое течение сахарного диабета 2 типа у больных, поступивших в стационар для проведения аортокоронарного шунтирования (длительность заболевания, степень контроля сахарного диабета, наличие хронических осложнений сахарного, диабета и сопутствующих заболеваний).

3. Сравнить показатели суточного мониторирования электрокардиограммы, ЭХО-кардиографического исследования и результаты коронарографии у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа, и без диабета до проведения у них кардиохирургического лечения.

4. Изучить особенности терапевтической тактики ведения пациентов с сахарным диабетом 2 типа во время операции аортокоронарного шунтирования, в раннем послеоперационном периоде и сопоставить с данными, полученными у больных без сахарного диабета.

5. Оценить частоту осложнений во время операции аортокоронарного шунтирования и в раннем послеоперационном периоде у больных сахарным диабетом 2 типа и у лиц без сахарного диабета.

6. Выявить факторы, влияющие на прогноз при проведении операции аорто-коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Среди пациентов, направленных в стационар для проведения аортокоронарного шунтирования, больные ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа достоверно чаще имеют избыточный вес, ожирение, гипертоническую болезнь, нарушения ритма сердца, выраженные степени сердечной недостаточности, безболевые формы ишемической болезни сердца, включая анамнестические указания на безболевые инфаркты миокарда и более выраженные структурно-функциональные изменения миокарда, чем больные ишемической болезнью сердца без диабета.

2. Характер атеросклеротического поражения коронарного русла, объем операции, основные показатели во время операции и в раннем послеоперационном периоде у больных ишемической болезнью сердца не зависят от наличия у них сахарного диабета, что, возможно, связано с поздним направлением их на оперативное лечение.

3. Наиболее неблагоприятное влияние на ранний послеоперационный прогноз у больных ишемической болезнью сердца (с сахарным диабетом и без диабета) оказывает наличие гипертонической болезни, а у больных с сахарным диабетом 2 типа - постпрандиальная гипергликемия.

4. У больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа, и без диабета частота осложнений оперативного лечения не различаются, но больные сахарным диабетом 2 типа нуждаются в более длительной и интенсивной инотропной поддержке, коррелирующей с выраженностью нарушений сократительной способности миокарда.

5. При правильной подготовке и своевременном направлении больных ишемической болезнью сердца на операцию реваскуляризации миокарда, наличие сахарного диабета 2 типа не должно быть, препятствием для ее проведения.

Научная новизна. Установлено, что несмотря на большое количество сопутствующих заболеваний и более выраженные изменения структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы, выявленные у больных ИБС с СД 2 типа по сравнению, с пациентами без диабета, объем поражения коронарного русла по данным ангиографии у сопоставляемых групп больных был одинаков, что, по-видимому, связано с поздним направлением пациентов на оперативное лечение.

Выявлено, что наличие артериальной гипертензии, а не СД оказывает наиболее неблагоприятное влияние на течение раннего послеоперационного периода, полученные данные расширяют имеющиеся представления о патогенетических механизмах развития сердечно-сосудистых осложнений у кардио-хирургических больных.

Выявлено, что у больных СД 2 типа постпрандиальная гипергликемия прогнозировала более неблагоприятное течение послеоперационного периода при проведении АКШ.

Показано, что частота осложнений кардиохирургического лечения у больных СД 2 типа существенно не отличалась от показателей больных ИБС без диабета, но больные с СД 2 типа нуждались в более длительной и интенсивной инотропной поддержке, коррелирующей с выраженностью нарушений сократительной способности миокарда.

Полученные данные свидетельствуют, что при соответствующей подготовке наличие СД не должно быть препятствием для проведения операции АКШ.

Практическая значимость. Проведенное исследование показало, что больные ИБС, направляются в кардиохирургический стационар несвоевременно, так как в 88 % случаев имеют поражение трех и более коронарных артерий или поражение главного ствола левой коронарной артерии, при этом более половины имеют анамнестические указания на один, а в трети случаев и более инфарктов миокарда. Эти данные свидетельствуют о целесообразности более раннего направления больных ИБС на оперативное лечение.

Установлено, что, несмотря на имеющиеся рекомендации, в реальной клинической практике препараты из группы статинов назначаются чрезвычайно редко. Так, среди больных, направленных для оперативного лечения по поводу атеросклероза коронарных артерий, только 18 % (21,8 % больных ИБС без СД и 8,9 % больных ИБС с СД) получали лечение статинами, при этом ни у одного из 295 обследованных не было противопоказаний к их назначению. Кроме того, несмотря на имеющиеся рекомендации, только 3,8 % обследованных больных СД до проведения кардиохирургичского лечения были переведены на лечение инсулином, при этом хороший контроль гликемии имелся только у половины больных СД. Проведенное исследование показало, что у больных СД, имеющих более высокие показатели постпрандиальной гликемии, частота послеоперационных осложнений была значительно выше. Эти данные делают необходимым рекомендовать более тщательный контроль гликемии у больных СД перед кар-диохирургическим лечением.

Выявлено, что при одинаковой частоте послеоперационных осложнений больные СД нуждались в более длительной и более интенсивной инотропной поддержке, коррелирующей с выраженностью нарушений сократительной способности миокарда, что могло быть прогнозировано еще до оперативного лечения.

Проведенное исследование позволило выявить факторы, прогнозирующие неблагоприятные явления при проведении операции АКШ у больных ИБС с СД 2 типа: к ним относятся, прежде всего, факт наличия артериальной гипер-тензии и постпрандиальная гипергликемия. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения более жесткого контроля достижения «целевых» значений артериального давления и показателей гликемии у больных перед проведением оперативного лечения.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором разработана методология исследования. Проведено комплексное клиническое и лабораторное обследование больных, поступивших в стационар для оперативного лечения. Анализ клинических и инструментальных данных больных в процессе проведения операции и в раннем послеоперационном периоде, также проведен лично автором. Наряду с этим, автор производила перевод всех больных с СД на инсулинотерапию при поступлении в кардиохирургическое отделение и корректировала дозы инсулина в процессе операции и в послеоперационном периоде. Автором осуществлена статистическая обработка полученных данных, на основании которых обоснованы выводы и даны практические рекомендации.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и лечебную работу Федерального Центра «Сердца, крови и эндокринологии» им. В.А.Алмазова МЗ РФ и кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии «Заболевания сердечно-сосудистой системы, крови и эндокринных органов» и кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (02.2009; 06.2009), на VI Международной конференции по реабилиталогии (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, включает 51 таблицу, иллюстрирована 21 рисунком. Указатель литературы содержит 178 источников, из которых 23 отечественных и 155 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что больные ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа, поступившие в стационар для проведения кардиохирургиче-ского лечения, значительно чаще имели избыточный вес, ожирение, гипертоническую болезнь, нарушения ритма сердца, выраженные степени сердечной недостаточности, безболевые формы ишемической болезни сердца, включая безболевые инфаркты миокарда, чем больные без диабета.

2. Показано, что у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа имелись более выраженные структурно-функциональные изменения миокарда, значительно чаще выявлялось наличие легочной гипертензии, кальциноза клапанов сердца и коронарных артерий, чем у больных без диабета.

3. Характер поражения коронарного русла, объем оперативного вмешательства, длительность использования аппарата искусственного кровообращения, длительность ишемии миокарда, а также характер восстановления сердечного ритма после отключения аппарата искусственного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца с сахарным диабетом 2 типа и без диабета не различались.

4. Большинство больных сахарным диабетом 2 типа перед оперативным вмешательством, имели умеренную гиперхолестеринемию и гипергликемию и, несмотря на имеющиеся стандарты по ведению больных, чрезвычайно редко

8,9 % случаев) получали лечение статинами и в 96,2 % случаев не переводились на инсулинотерапию, что в определенной степени ухудшило результаты оперативного лечения: у больных, имеющих послеоперационные осложнения, средний уровень постпрандиальной гликемии был достоверно выше, чем у лиц без осложнений.

5. Выявлено, что при одинаковой частоте послеоперационных осложнений больные сахарным диабетом нуждались в более длительной и более интенсивной инотропной поддержке.

6. Наличие гипертонической болезни оказывало значительно большее неблагоприятное влияние на прогноз оперативного лечения больных ишемической болезнью сердца, чем факт наличия сахарного диабета.

7. При соответствующей подготовке наличие сахарного диабета 2 типа у больных ишемической болезнью сердца не должно быть препятствием к более широкому проведению у них радикальной реваскуляризации миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом 2 типа рекомендуется более широкое проведение коронарографии для своевременного решения вопроса о необходимости кардиохирургического лечения.

2. Необходимо внедрять в повседневную клиническую практику имеющиеся стандарты по ведению больных ишемической болезнью сердца, а именно: назначать им адекватную гиполипидемическую терапию; перед оперативным вмешательством больные с сахарным диабетом для достижения стойкой нормогликемии должны быть переведены на инсулинотерапию. Особое значение при этом имеет постпрандиальный уровень глюкозы крови, так как его повышение может оказывать негативное влияние на прогноз оперативного лечения.

3. При соответствующей подготовке, наличие сахарного диабета 2 типа у больных ишемической болезнью сердца не является препятствием для проведения операции реваскуляризации миокарда.