Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности сократительной способности миокарда по данным эхокардиографии у больных ишемической болезнью сердца при сахарном диабете

»5 0 5 3 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ • ХАРЬКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

АЛИ ХУССЕЙН ТАКИ

ОСОБЕННОСТИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА ПО ДАННЫМ ЭХОКАРДИОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

14.00.06 - кардиология Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков-1992

Работа выполнена в Харьковском медицинском институте

МЗ УССР/

Научный руководитель - Действительный член РАДОН, доктор

медицинских наук, профессор Л.Т.МАЛАЯ

Официальные оппоненты: Дэктор медицинских наук, профессор ТИХОНОВА Е.П. доцент Шустваль Н.Ф.

Ведущая организация - Киевский ШИ кардиологии им.нкад. Н.Д.Стражеско

Защита состоится " ^ " 1993 г> в ¡4 с *"на

заседании специализированного совета Д 088.23.01 при Харьковском медицинском институте /310022, Харьков, пр. Ленина, 4/..

- С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского медицинского института.

Автореферат разослан " ^ " 1992 г<

Ученый секретарь специализированного совета

.кандидат медицинских наук Л.И.ОВЧЛРЕНКО

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Возникновение и развитие сахарного диабета определяют многие патогенетические и клинические аспекты ишемической болезни сердца, как с точки зрения развития и прогрессировать атеросклероза, так и клинических проявлений ишемической болезни сердца, состояния сократительной способности сердца и сердечной недостаточности, выраженности макро- и микрососудистых поражений. /Ад:,ел М., Яеда И., Вышек В., 1966, Ефимов A.C., 1989,-Левша Л.Л., 1989/.

Взаимозависимость воздействий сахарного диабета, ишемической болезни сердца на основные гомеостатическиэ механизмы функционирования организма имеют преимущественно отрицательный агонизм.

Сахарный диабет предрасполагает к развитию атеросклероза, особенно коронарных сосудов, и ИБС у больных сахарным диабетом встречается чаще, возникает раньше, протекает тяжелее и дает более высоную смертность, чем в общей популяции. /Щшоъ A.C., 1989, Левина Л.Л., 1989, Липшнский К.П., 1986, Wilson et al., 1983; Peeifle В., Ditgchuneit H., 1983/.

Хотя некоторые авторы подчеркивают отсутствие прямой связи между развитием этих осложнений при сочетании ишемической болезни сярдца с сахярным диабетом, и склонны думать, что атеросклероз и сахарный диабет является параллельными процессами.

С другой стороны, у больных ишемической болезнью сердца часто, имеются скрытые нарушения углеводного обмена, и что .риск развития атеросклероза у больных сахарным диабетом связан с интолерактностью к глюкозе, и с другой стороны при этом наблюдается повышенная, склонность к заболеванию гмпертоничес-

кой болезнью, лечение последней гипотензивными средствами, в частности диуретиками, способствует часто развитию сахар- . ного диабета. / Старков Н.Г., 1983, Jarrett й., Shipley U.M., 1985, Ohlson Ь.О. , 1989/.

В настоящее время является общепризнанным, что сахарный диабет играет важную роль в патогенезе ишемической болезни сердца, а последняя способствует возникновению нарушений углеводного обмена. / Сохор К., 1982, Bjuro Г. et al.; 1989, Lundgren Н. et al. 1988/.

Взаимные влияния ишемической болезни сердца и сахарного диабета не ограничиваются метаболическими воздействиями на углеводный, жировой и липидный обмен. С клинической точки зрения важным является воздействие на течение и прогрессйро-вание атеросклероза, состояние сократительной способности миокарда и выраженность сердечной недостаточности, а также развитие микроангиопатических изменений, оказывающих существенное влияние на процессы жизнедеятельности больных, их трудоспособность, длительность жизни, функционирование " систем организма, в частности сердечно-сосудистой системы,

. В последнее десятилетие центральное внимание уделяется исследованиям посьященнш изучению особенностей течения сахарного диабета у больных ишемической болезнью серцца с целью предупреждения и ранней диагностики сердечных осложнений при сочетании этих заболеваний.

Большое количество сосудистых осложнений при сахарном диабете, развитии атерооклероза и ишемической болезни сердца, яркие их клинические проявления, диабетические микроан-гиопатии и нейропатии, могут быть причиной особенно тяжелых

форы сосудистых заболеваний, которой может служить сердечная недостаточность, выступающая в данном случае причиной патологического процесса в целом. Учитывая то, что лечение таких осложнений'представляет существенные трудности, необходимо прежде всего проводить активное выявление легких скрыто протекающих её форм и осуществлять лечение с использованием различных методов целенаправленной терапии.

Важную диагностическую ценность для оценки, сократительной способности миокарда, центральной и Енутрисердечной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца имеет эхо-кардиография /ЭхоКГ/. 7 Заряцкий В.В., 1979, Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., 1981, Максудов Э.Ю., Гасилин B.C., I960; Wickln S.A. et al., 1986, Madaras E.L.,1983, Schmittger I., 1985, Coben R.D. et al. 1983, Heger J.J. et alI980 и др./. Описаны изменения основных эхокардиогра<$ических показателей левого зелудочка при сахарном диабете /Коган Б.М.,. 1985, Камышев Е.П. и др. 1989, Левина Л.Л. 1989, Bertoni P.D., Morand! G., 1984, (ioodwin J.Т. ,1980/.

Бэлее часто выявляют /до 90-92?«/ электрокардиографические изменения /Голубятников P.A., 1988, Панова Е.И., 1989/, что связывают с наличием коронарной недостаточности /Куренева П.С., 1983, Федорова П.И. и соавт., 1985/ или автономной диабетической вегетонейропатии и никроамгиопатии /Тихонова Е.П., 1987/. Учитывая наличие особенностей поражения сердечнососудистой системы при ишемической болезни сердца необходимо изучение характера изменения сократительной способности шго-нарда, центральной и внутрисердечной гемодинамики при разных проявлениях сахарного диабета, что может явиться обоснованием

I

для разработки новых подходов к медикаментозной и немедикаментозной терапии. Целью'нагаей работы явилось изучение особенности сократительной способности миокарда у больных ИБС при сахарном диабете по данным эхокардиографии в динамике медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Основными задачами исследования явились :

1. Выяснить возрастные и половые особенности сократительной способности миокарда у больных ИБС с сахарным диабетом.

2. Изучить особенности внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца при различных клинических вариантах сахарного диабета.

3. Изучить сократительную способность миокарда в центральной и внутрисердечной гемодинамике у больных сахарным диабетом без наличия ишемической болезни сердца.

4. Обследовать периферическое кровообращение по данным "тепловидения у больных ИБС и сахарным диабетом и при их сочетании.

5. Изучить особенности липидного обмена и белковой части липопротеидоз у больных ИБС и сахарным диабетов, и при

| сочетании этих заболеваний.

6. Определить влияние медикаментозной и немедикаментозной терапии на показатели сократимости миокарда, центральну«) и периферическую гемодинамику у больных ИБС при сахарном диабете.

Научная новизна работа. Полученные данные, свидетельству,пщиз о том, что сочетание ишемической болезни сердца с сахарным диабетом характеризуется значительным снижением со' кратительной способности миокарда, увеличением конечно

систолического и диастолического объема и снижением фракции выброса, усилением атеросклеротического поражения корня и восходящей дуги аорты я более выраженными признаками хронической недостаточности кровообращения. Достоверными признаками выраженности хронической недостаточности кровообращения у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом являлись большая степень дилатадаи левого желудочка, размеры левого предсердия и правого желудочка. Степень тяжести'гемоданамических нарушений определяется также типом сахарного диабета и более значительна при инсулинезависимом сахарном диабете.

Сахарный диабет характеризовался также снижением сократительной способности миокарда, что подтверждалось снижением фракции выброса, ударного объела сердца, увеличением размеров левого предсердия, уменьшением скорости циркулярного укорочения волокон миокарда, более частым появлением пролабировшшя митрального клапана. Адекватное лечение инсулином оказывало нормализующее влияние на структуру сократимости сердца.

• Шрушения лугпдного обмена проявлялись в виде гиперхоле-стеринемии, триглщеридемии, увеличения содержания холестерина липидов очень низкой плотности ДС ЛПОНП/ и холестерина липопротеидов низкой плотности /5-С Д1Ш/ а также уровня апо-В при снижении уровня апо-А, что является показателем атерогенных сдвигов плазмы крови.' Указанное изменения обнаруживались при инсулинозавиекмом сахарном диабете в сочетании с ишемиче ской болезнью сердца, а также инсулинзависимом сахарном диабете как при наличии Ж), так и без таковой.

Изучение характера микроциркуляторкых нарушений по изменен™ термографической картины показало, что особенностью

термографических изменений инсуллнозависимого сахарного диабета является симметричность поражения с обрывом свечения

термографического рисунка, что свидетельствует о преобладании микроангиопагических изменений, в то время как при инсулино-

незавксиыом сахарном диабете и ИБС чаще всего наблюдается ассшетрические нарушения термограмм, что характерно для (формирования локальных атеросклеротических сосудистых поражений. Диагностическую зависимость имеют термографическое обследование нижних конечностей. /

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют говорить о диагностической значимости ранних критериев развития сердечно)! недостаточности у больных сахарным диабетом, в том числе и'при наличии шемической болезни серд-

—V. •

ца, определяют необходимость раннего применения гиполипвде-мических средств у больных • инсулинонезависишм диабетом на этапах доклинических проявлений шемической болезни сердца, и позволяют исп'ользуя особенности термографических изменений объективизировать особенности сосудистых изменений при различи ых форм ах сахарного диабета.

Положения. выносимые на защиту:

1. Сахарный диабет характеризуется снижением сократительной способности миокарда с уменьшением ударного объема сердца, снижением фракции выброса, увеличением размеров левого предсердия, снижением скорости циркулярного укорочения волокон миокарда и учащением дисфункции клапанного аппарата сердца в виде пролабирования митрального клапана.

2. Сочетание ишемической болезни сердца с сахарным диабетом характеризуется более значительными нарушениями сократительной способности миокарда, усилением атепосклеротических изменений сердца;

3,. Степень тяжести гемодинамических нарушений определяется типом сахарного диабета и более значительна при инсу-линонезависимон сахарном диабете.

4. Нарушение липидного обмена при сахарном диабете аналогичное таковым у.больных ишемической болезнью сердца и проявляются в виде гиперхолестеринемии, триглицеридемнк и увеличения содержания XG Я10Ш и ).С ЛПШ,' а также ano-В при снижении апо-А, которые более рано развиваются у больных инсулинонезависиыым сахарным диабетом.

5. Симметричный обрыв свечения термографической картины у больных инсулинозависимым сахарным диабетом свидетельствует о преимущественном развитии мккроангиопатий, при отсутствии нарушений липидного обмена, в то время, как для ин-сулинокезависишго сахарного диабета характерным является ассиметркчность нарушений термограмм, признаком локальных атеросклеротических поражений, •

Апробация работы. Основные материалы работы доложены на научных конференциях Харьковского научно-исследовательакого института терапии /1992 г./, заседании кафедры госпитальной терапии и кафедры внутренних болезней педиатрического факультета Харьковского медицинского института.

Публикации и другие формы ■ внедрения. Результаты работы внедрены в'-клиническую практику лечебно-профилактических учреждений г..Харькова и области.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных наблюдений, заключения,- выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего отечественных //g¿f/ и / 3$

иностранных источников. ■

Работа изложена ка ' ^Ь _ страницах машинописи, иллюстри--рована /' ^ рисунками и таблицами.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и метода. При выполнении работы обследовано 145 больных, лечившихся в стационаре Харьковского научно-исследовательского института терапии /ХНИИГ/, 27-й городской, клинической

больницы и 2-й Сов, больницы /отделение эндокринологии/. В их число входило 90 больных ишемической болезнью сердца, 55 больных сахарным диабетом инсулинозависимым и ин-оулиноиезависишм типов. Контрольную группу составили 28 практически здоровых лиц.

По возрастным группам больные ишешмеской болезнью сердца распределялись в соответствии классификации принятой на Ленинградском /1962/ и международном /Киев, 1963/ симпозиумах по вопросам геронтологии.

Больные шемическоЦ болезнью сердца в возрасте от 30 до 44 лет составили 10% /9 человек/, от 45 до 59 лет - 60% /54 человека/, и от ;60 и старше - ЗОЙ /27 человек-, соеДний возраст составил 51,4 + 1,75 года. Во всех возрастных группах преобладали мужчины - 70^ /63 человека/, ленприш - 30?о /27 . человек/. При анализе наличия факторов риска установлено, что наиболее часто встречается аоториальная гипертония, как один из важнейших факторов риска игсеыической болезни сердца обнаружена у 59 человек, ожирением страдали 18 человек, среди вредных привычек наиболее часто встречалось курение - 45 человек, срёди сопутствующих заболеваний встречаются: сахарный диабет у 45 человек, постин|арктный кардиосклероз у 41

человека. Соответственно классификации А.Д.Страгсеско и В.X.Василенко, у 71 больного имелись признаки недостаточности кровообращения: Ш I ст. у 33 человек ; Ш ПА ст. у 30 человек, Ш ПБ ст. у 8 человек. ¡Г.алобы больных сводились в основном к следующему: приступы стенокардга ткш'ганы, с приступообразным характером, боли различной продолжительности, интенсивности, локализации и иррадиации. Длительность ангинозного приступа составила до 5 минут у 61 больного, от 5 до 10 минут у II больных, свыше 10 кинут у II больных, частота приступов от одного в неделю до 20 в сутки, количество принятых таблеток нитроглицерина составило в среднем 13,5 + 1,32 в сутки, у 17 больню: приступы не снимались нитроглицерином.

Тахикардия и экстрасистолия наблюдались у 36 больных, одышка у 72 больных, у 9, больнкх отмечалась безболевая "немая" форма ишекической болезни сердца, 10 больных в прошлом перенесли инфаркт миокарда. Длительность заболевания до I года у 27 больных, от I года до 3 лет у 44 человек, свыше 3 лет у 19 человек. При ОКГ обследовании у 33 больных выявлены очаги рубцовнх изменений в виде QS, QR, (¿г, гЗ снижении вольтажа комплекса qRS и изменение зубца Т.

У 8 больных 'Oîtr характеристика комплекса QRSb видеОЗ с подъемом сегмента ST вше изолишш с формированием отрицательного зубца Т. Электрокардиография и рентгенография сердца дали еозыогность установить наличие гипертрофии и далатации миокарда левого келудочка у 69 больных, нарушение процессов penoляризации отмечалось у 13 больных, у 27 больных развилось нарушение поедсердао-не^удочковой про. водпкосте. Среди Z6 бодышх переиессих инфаркт миокарда

имелся сахарный диабет, у 5 больных была диагностирована хроническая аневризма сердца.

Согласно классификации 11анадской ассоциации кардиологов, уточненной и дополненной специалистами В1СНЦ у наблюдаемых больных шемпческой болезнью сердца была диагностирована стабильная стенокардия напряжения и покоя: II функционального класса - у 20 больных /22,2%/, Ш функционального класса --у 50 больных /55,6^7, и у 1У функционального класса - у 20 больных /22,2%/. Лечение больных современными антиангиналь-ными средствам!-! - нитратами, антагонистами кальция и др. позволило улучшить состояние у 72 больных /80%/.Летальных исходоы в этой группе не отмечалось.

Кроме больных ИБС было обследовано 55 лиц с сахарным диабетом, в их числе в возрасте до 44 лет составили 30 человек /54; 5^/, от 45 лет й-старше - 25 человек /45; 556/. В обеих возрастных группах преобладали женщины - 34 человека, мужчины - 21 человек. При анализе наличия факторов риска установлено, что наиболее часто имели менто: артериальная гипертензия - у 32 больных, купение - у 20.человек, ожирение - у 16 человек, ¡анемическая болезнь сердца - у .14 человек, наследственная предрасположенность к сахарному диа-. бету - у 18 человек, малоподвижный образ жизни - 15.человек, психическая травма, травма и инфекции - у. 13 человек. 'Жалобы больных сводились к жажде, сухость во рту, повышение аппетита, похудению, что наблюдалось у 34 больных /61,8,^/, кардиалгии у 29 больных /52,7%/, боли в области сердца у 15 больных /27,2#/, боли в икроножных мышцах, онемение и жжения в дастальных отделах рук и ног- у 29 больных /50,9;'/, кожный зуд - у 5 больных /9¡2/.

Длительность заболевания колебалась до I года у 7 человек, от I до 5 лет у 15 человек, 6 лет и более у 33 человек. Содержание глюкозы в крови натощак колебалось от 8,2 до 18,5 ммоль/л, в среднем 12 + 1,4 кыоль/л. В'моче от 0 . до 55 г за сутки, количество принятого инсулина от 40 до 'ВО Е|ц, в среднем 60 Ей в сутки. По данным электрокардиографии у больных независимо от их возраста выязлеио нарушение процессов реполяризации у 65,4Я /36 человек/, у 20?; /II человек/ выявлены коронарные изменения ЭКГ, свидетельствующие об атероскяеротическнх поражениях п ишемии миокарда, гипертрофия и дилатация полости левого желудочка были выявлены у 58,1% /32 человека/ по данным ЭКГ и рентгенографии.

Среди основных осложнений сахарного диабета: атеросклероз периферических сосудов выявлен у 46 человек / 63,о%/, ретинопатия у 44 человек /&№/, признаки диабетического глоыерулонефрита у II больных /20%/, диабетическая нейрогта-тия в виде периферической нейропатии - 4 человека, ИБС! у 14 больных /25,4°£/. В соответствии классификации сахарного диабета, предложенной научной группой ВОЗ /1Ш5/ нами било обследовано 33 больных /6055/ ийсулкноэависимым сахарным диабетом /ИЗСД/ I типа, и 22 человека /Ш'°/ больных ннсули-данезависшнм сахарным дкабетои П типа, по гякести течения: легкая форма наблюдалась у 5 больных, форма средней тштес-ти у 17 большх, тяжелая форма у 33 больных. По состояний компенсации больше распределялись следующим образом: с-г. компенсирования у 24 большх, субкомпенсиргаанная ст. у II большх, у £0 больных отмечалась декомпеисированная стадия болезни.

В плане обследования больные были разделены ка 3 группы:

1 группа - 45 человек, больных НЕС с сахарным диабетом,

2 группа - 45 человек, больных ИБС без сахарного диабета и

3 группа - 55 человек с сахарным диабетом двух типов без шемической болезни сердца. Контрольная группа составила 28 человек. В комплекс обследования больных были включены следующие методы:

метод эхокардиографического исследования, проводился на аппарате "Алока" ССД-280 /Япония/, работающем в .одномерном и двухмерном режимах. По зхокардиограймё левого желудочка определяли переднезадний размер его полости в систолу и диавто- ' лу /КСР, НДР/, также измеряли толщину межжелудочковой перегородки и задней стерши левого желудочка, размеры левого предсердия, правого желудочка устанавливали аналогичным способом при М-сканировании. Для определения объема полости левого желудочка применяли $ормулуь.Те1сШо1а :

V = Д3> где Д - переднезадний размер левого желу-

дочке в систолу или диастолу.

Исследование основных параметров сократительной и насосной

функции сердца: . •

Фракция выброса /ф В/ - —-х 100% ;

степень укорочения передне-заднего размера левого желудочка, Мэ , % 3= 1005ь, где'Дц - КДР, а Дз - КСР;

скорость циркулярного укорочения волокон миокарда с

Ус? , окружность /с, где Ти - время сокращения.

Метод термографического исследования периферического кровообращения с использованием отечественного термографа "Радуга-М Т" и тепловизионной системы дал -700 /Швеция/. В основе метода положены результаты дистанционной термогра-14

фии туловища, конечностей с регистрацией визуализированного изображения путем фотографирования с ¡экрана электронно-лучевой трубки.

Биохимическое исследование липидов, Включало определение в плазме общего холестерина, триглпцеридов и холестерина ЛПВИ ферментативным методом на автоанализаторе "Corona" /Швеция/ с использованием наборов фирмы " Mannheln " /ФРГ-Австрия/. Содержание холестерина ЛТОЩ рассчитывали по формуле: ус .цпош = уровень Ж ЛПШ - + ХС ЛПШ/ ;

холестериновый коэффициент атерогенности /Ш/ А.Н.Климова

рассчитывали по формуле: вд _ 0ХС_-_>'0_ЛПШ_

"V.C ЛПШ

Типировали гиперлипопротеидемию по D.Pridricson.

Метод твердофазного иммуноферментного анализа в "Сэндвич" варианте определяли содержание Ano-Aj и Апо-В. Использовали коммерческие иммуноферментные тест-системы производства опытного предприятия Центрального научно-ис-следовательокого института вакцин и сывороток км.Ii.Ю.Мечникова. Реагенты для определения Ano-Aj и Ало-В получены из лаборатории иммунохимии Института Экспериментальной кардиологии ВШЗЦ с использованием комплекса оборудования для иммуноферментного анализа фирмы " ^iow " /Великобритания/.

При изучении зхокардиографических показателей у больных ИБС с сахарным диабетом /I группа/ по сравнению с больными ИБС без проявлений сахарного диабета /2 группа/ выявлено достоверное ухудшение гемодинамичеоких показателей у больных с сахарным диабетом и стабильной стенокардией Ш и !

1У функциональных классов по сравнению с больными ИБС без сахарного диабета. КСО и 1(ДР левого желудочка у больных с сахарным диабетом и стабильной стенокардией 1У функционального класса достигали соответственно 98 + 15,17 и 195 + 23,-2. мл при сниженной фракции выброса до 50 + 3,46 '/о. В тоже время у больных кшемнческой болезнью сердца, сходных по тяжести клинических проявлений, но без сахарного диабета, среднее значение ЖД и ¡¡ДО практически не выходили за пределы нормы /соответственно 50 + 3,14 и 145 +'5,4 мл/ при сохраненной суммарной фракции внб}юса /65 + 1,4?»/. Для больных I группы были были характерны более частые эхокардиографические признаки атеросклерогического поражения корня и восходящей аорты, что прс являлось ее расширением /в среднем до- 3,8 + 0,1 см/. Признаки выраженной хронической недостаточности кровообращения более часто наблюдались у больных I группы /у 40 больных/, чем во 2 группе /у ЗГ больного/, причем 11Б стадия наблюдалась только у 8 больных I группы. Этому соответствовала большая степень дилатации левого желудочка, и по мере прогрессировали« хронической недостаточности кровообращения увеличивались разм еры левого предсердия и правого желудочка. ИЗО и КФ> фракция выброса у больных I группы с хронической недостаточностью кровообращения /ПА стадия/.досу тигали соответственно 81 + 12,1 и 175 + 21,9 мл и 54 + 1,62%, по сравнению со П группой без'сахарного диабета, 53 + 4,6; 139 + 7,84 и 62 + 1,15;з, практически эти показатели не выходили за пределы нормы "у больных П группа. Анализ зависимости от типа сахарного диабета параметров гемодинамики и сократительной функции миокарда у больных ишемичес-кой болезнью сердца показал, что у больных с I типом еахар-

16

кого диабета, происходило умеренное увеличение НС0 /до 58 + 9,34 мм/ и незначительное сгогаенке фракции вь'броса /60 + 2,47;'/. Более выраженные сдвиги эхокардгагрэфических показателей обнаружены у больных со П типом сахарного диабета: значительное возрастание КСО и КД) соответственно 64 + 9,14 мл ; 174 + 15,23 мл, значительно снижена фракция выброса до 51 + 4,88 с признаками дклатации левого предсердия, лербго и правого желудочков соответственно, 3,7 + 0,2 и 3,0 + 0,14 см, со снижением % "V с 3? окр/с, соответственно до 27 + 1,5 и 0,9+ 0,1, таким образом наш: установлено неблагоприятное влияние сахарного диабета П типа у больных ИБС на внутрисер-дечную гемодинамику и на сократилось миокарда, по сравнению с I типом. При изучении эхокардиографических показателей у больных ИБС, сахарным диабетом и сопутствующей гтшертони-ческой болезнью П стадии по сравнению с больными ИБС и сахарным диабетом без гипертонической болезни, отмечалось прежде всего всаженной степенью гипертрофии миокарда левого желудочка у этих больных КСО, ВДО соответственно /20 +31,0 и 180 + 35,2 мл/ по сравнению с больными без гипертонической болезни соответственно /62 + 24,3 и 173 +24,1 мл/, фракцггя выброса у больных итаемической болезнью сердца с сахарном диабетом и гипертонической болезнью - 50 + 4,695. • У больных без гипертонической болезни - 52 + 5,4$, масса миокарда левого желудочка /г/ соответственно 166 + 7,5 и 138 + 5,9 г, у больных ИБС и ГБ без сахарного диабета КСО ' и КДО левого желудочка достигали соответственно 54 + 5,4 и 132 + 18,Г мл, фракция выброса , возрастала по сравнению с больными ИБС и СД до 60 + 3,6%, масса миокарда левого желу-

дочка достигала 146,3 + 8,1 р." Анализ эхокардиографических показателей у больных ШЗС в сочетании с гипертонической болезнью, показал неблагоприятное влияние на центральную и внутрисердечную гемодинамику, при наличии сахарного диабета у этих больных отмечалось более значительное нарушение сократительной функции миокарда. Отчетливое неблагоприятное влияние на гемодинамические показатели оказывало наличие у 26 больных очагово-рубцовых изменений в результате ранее перенесенного инфаркта миокарда. Характерно, что из общего числа больных с обширной аневризм ой сердца, которая обнаружена у 8 больных, у 6 больных был сахарный диабет. У больных сахарным диабетом, перенесших инфаркт миокарда КСО, КДО досц тигали соответственно /90 + 32 , 0 и 184 + 38,2 мл/, фракция выброса /51 + 3,6/5/ по сравнению с больными постинфарктным кардиосклерозом без сахйрного диабета, у которых ¡СД и КДО соответственно были /63 +6,3 и 154 + 11,4 мл/, фракция йыб- } роса /59 + 2,1%/. Кроме того у больных постинфарктным кар- | диосклерозом с сахарным диабетом в большей степени происходило развитие дклатации левых и правых отделов сердца, что ' ' сопровождалось снижением параметров общей и регионарной сократимости, прогрессироваотем миокардиальной недостаточности, что свидетельствует о нарушении функционирования у них компенсаторно-адаптационных механизмов по сравнению с больными постинфарктннм кардиосклерозом без сахарного диабета.

Лечение больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом антиангинальньши и сахаросникающими препаратами приводили индивидуально, начинал о назначения пролонгирован-яых нитратов /Н/,/еуетах, нитронг, сустанит/. При неаф^вк-тиркости монотерапии нитритами в максимально переносимых дозах назначали антагонисты кальция, а при отсутствии про-18

тивопоказвний назначали бета-блокаторн /БЕ/ или сочетали эти группы препаратов. При лечении больных ИБС в сочетании С сахарным диабетом мы использовали ступенчатую схему для комбинации -антиангинальннх и других препаратов с учетом их действия на содержание сахара крови. При изучении эхокардио-графических показателей в динамике терапии отмечалось достоверное улучшение у больных ИЮ под влиянием нитратов и антагонистов кальция. У больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом нередко наблюдалось улучшение при комбинации нитратов и бета-аДреноблокаторов. Таким образом, в динамике лечения нитратами и антагонистами кальция больных ИБС достоверное улучгаение показателей центральной и внутрисердсчной гемодинамики и сократительной способности миокарда, так до лечения КСО, !Щ0 составили у 32 больнкх соответственно /91 + 10,2 и 187+19,4 мл/ против соответственно после лечения /64 + 7,4 и 155 + 14,3 мл/, фракция выброса «о лечения составила 51 + 5,4%,.после лечения составила 59 + 6,9%, что свидетельствует об улучшении гемодинамических показателей и сократительной функции миокарда." У 16 больных ИБС с сахарным диабетом лечение комбинацией нитратов, с бета-адренобло-каторами показало, что до лечения КСО, ВД) составляли соответственно. 95 + 11,4 и 192 + 20,4 мл, фракция выброса -50 + 4,5с/г, по Сравнению с результатами после лечения КСО, КДО составили Ьоответственно 65 + 8,1 и 159 + мл, когда фракция выброса составила 58 + 5,9?$.

Изучение центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных сахарным диабетом по данным эхокардиографик показало достоверное изменение этих показателей, по сравнению с

контрольной группой. Прежде всего наблюдалось снижение сократительной способности миокарда, о чем свидетельствует изменение фракции выброса /ФВ/ до 52 + 3,2%; снижение ударного объема /УО/ до 65 + 2,2 мл, увеличение размеров левого предсердия до 3,5 + 0,04 см, снижение степени укорочения перед-незаднего размера левого желудочка до 25 + I,"9 ; уменьшение скорости гиркуляторного укорочешя волокон миокарда до 0,8 + 0,04. О возрастом достоверно увеличиваются гипертрофия миокарда левого желудочка /р 0,05/ и частота дилатации полости левого, желудочка, к увеличение КДО, снижение КД) в 2 раза чаще у больных I типом, а гипертрофия миокарда левого желудочка выявлены у 3/4 больных сахарным диабетом II типа со средней тяжестью. Характер терапии '/инсулин или пероральные сахароснижающие препараты/ влиял на объем левого желудочка: при применении инсулина в 2 раза чаще /р 0,001/ регистрировалось снижение ВДЭ, чем при лечении сульфоаниламидными ' препаратами, соответственно 1ЭДЗ. составил 95 + 4,4 и 189 + 15,4 мл. При диабете П типа отмечена тенденция к увеличению ударного объема, при сахарном диабете I типа его снижение. У 8 больных был выражен синдром пролабироЕания митрального клапана при снижении у всех ВДО, причем у этих больных имел место сахарный диабет П типа. Таким образом, сахарному диабету, при котором отмечаются сложные нарушения обмена веществ, свойственны различные нарушения центральной гемодинамики.и сократительной функции миокарда.

Изучение возможных нарушений спектра липопротеидов, которые логу? способствовать ускоренному развитию ИБС, пред-

ставляет большой интерес, поэтому для этой цели мы исследовали количественную характеристику основных лппидшх и апо-белковых компонентов липопротёйдов У больных диабетом при налипли и отсутствии шемической болезни сердца. При анализе материалов,'видно, что у больных с I типом сахарного ■■ диабета . ИБС по сравнению с больными с I тгпом без ИБС, уровень общего холестерина, триглицеридов, ХС ЛПОШ, ;:С ЛТНП, индексы атерогенности достоверно выгае, а уровень ХС ЛПШ достоверно ниже. У больных со П типом сахарного диабета в сочетай™ с ИБС по сравнению с больными со П типом без }!ВС уровень ТГ и УС ЛПОШ достоверно выше, а .уровень 70 ЛПШ имеет тенденцию к снижению.

У больных сахарным диабетом П типа без ИБС по сравнении с больными с I типом без ИБС, обнаружено достоверное повышение содержания ТГ, ГС ЛПОШ, ХС ЛПШ, индексы атерогенности, и снижение содержания ХС ЛПШ, что свидетельствует об атеро-генной роли сахарного диабета П типа. При анализе содержания апо-А2 и апо-В у больных сахарным диабетом как I, так и П типа при наличии ИБС отмечено достоверное повышение содержания апо-В и соотношения апо-В / апо-А^ более чем I, что является достоверным показателем атерогенных сдвигов плазмы крови. . ■

В последние годы внимание многих исследователей привлекают нарушения мнкроциркуляции, как фактор патогенеза диабетических мпкроангиопатий и макроаигкопатиЯ у больных сахарным диабетом. Г! связи с отпм нами было изучено нарушение периферического кровообращения у больных ИБС при сахарном диа-

бете методом термографии. Обследовано 145 больных, разделенных на 4 группы в зависимости от основного диагноза: в первую группу рошли больные сахарным диабетом I типа в возрасте до 44 ле т /33 человека/. Проведенное тепловизионное исследование показало, что практически у всех больных I группы. термография нижних конечностей обнаруживает симметрический обрыв свечения на различных уровнях конечности, причем у 31 из 33 больных человек /94%/, за исключением 2 .больных, у которых венозная недостаточность привела к потеплению конечностей и искажению типичного для микроангиопатии теплового рисунка конечностей. Гипотермия верхних конечностей и термо-асскметрия 6 области грудной клетки у больных I группы наблюдались у 16 из 33 человек /48,5/°/. Во П группу вошли больше сахарным даабеток П иша /РЩП/ - 22 человека в возрасте старше 45 лет. Проведенное тепловизионное исследование периферического кровообращения в области нижних конечностей, у этих больных, выявило, что у 15 из 22 человек /68,2%/ ассиметричное изменение термограмм на разных уровнях левой 4 или правой конечностей, что мокно объяснить неравномерным развитием отеноэиругацего атеросклероза. Однако у 5 из 22 человек /22,756/ имели место термограммы с симметричным обрывом. свечения. Термоасиметрия верхних конечностей и груди у больных П группы наблюдалась у б больных /24,2%/. В Ш группу вошли больные /45 человек/ ИБС с диабетом двух типов, в возрасте старше 40 лет. Тепловизионное исследование Ш группы показало, что у 39 человек из 45 /66,6%/ имелось наличие астшетричного изменения тер%югра>4М нижних нонечлос-

тей, У 4 больных /8,6%/ имели место термограммц с симметрич-ныы обрывом свечершя в днстальных отделах конечностей, а у 2 больных имела место искаженная термограмма за счет венозной недостаточности. Термограммы верхних конечностей показали, что у 33 из 45 больных /80%/ имелось наличие гипотерг мии и асимметричные свечения термографического рисунка. Термограммы в области грудной клетки показали у этой группы наличие у 42 из 45 больных /93,3%/ асиметрии кожной температуры, из них 69% имели гипотермию в области сердца. Проведенные нами термографические исследования 1У группы, в которую вошли 45 больных с КБС показали наличие практически у всех обследованных этой группы асиметрпчные обрывы свечения на различных уровнях нижних конечностей у 41 из 45 больных /92,1%/ у 4 больных /8,&%/ была выявлена венозная патология за счет варикозного расширения вен с искаженным термографическим рисунком. Тер.юграфкя верхних конечностей у 1У группы показала изменения в виде гипотермии и аснметрич-ного характера термограмм у 25 больных из 45 /64,4%/ и термоасиметрии у 35 человек /77,7%/ в облаяти грудной клетки, с преимущественной лево-сторонней гипотермией. В диагностике сосудистых расстройств мы определяли дистально-прок-симального.градиента температур, в частности на участке голеностопа, который у практически здоровых лиц составил 2,4 + 0,2°С, у больных сахарным диабетом I и П типов составил 3,8 + 1,1°С и 3,4 + 1,2°С соответственно. Еще более выражена ресница температур этого градиента у больных Ш и 1У группы, он составил 5,8 + 1,6°С и 6,4 + 1,6°С соотзетстзенно. Характеристика теплового поля у больных ишемической болезнью

сердца и сахарным диабетом, при их сочетании при проведении функциональных проб оказались разные: нитроглицериновая проба более чувствительна для кожи в области сердца, проба с .третилом более чувствительна для периферического кровообра-/ щения. .Таким образом, особенностью нарушений термографи-, ческой картины при сахарном диабете I типа является симметричный обрыв свечения термографического рисунка, в то время, как при И типе сахарного диабета и при ИБС чаще всего наблюдаются асимметричные нарушения терыограмм.. Однако наибольшие изменения термопрофиля верхних, конечностей-к груд-, ной клетки, отмечаются при Ш? в сочетании с сахарным диа/ бетоц. •

Терьонвменения верхних конечностей при П типе сахарного диабета по сравнению с I типом относительно невысок и 43,® соответственно/,

вывода '

1. Ишемичсская болезнь сердца в сочетании-с сахарным диабетом характеризуется более тяжелым течением со снижением сократительной способности миокарда, увеличением конечного систолического и диастолического объемов сердца, снижением Фракции выброса, усилением атеросклеротического поражения корня и восходящей дуги аорты и более-тяжелыми признаками хронической недостаточности кровообращения.

2. Влияние сахарного диабета на показатели центральной гемодинамики и внутрисердечной кинетики миокарда зависит от типа сахарного диабета и более значительно при инсулинонезависи-мои сахарном диабете.

3. Достоверными признаками выраженности хронической недостато-

24-

чности кровообращения при ииемической болезни сердца в сочетании с сахарным диабетом является степень днлатации левого желудочка, увеличение' размеров левого предсердия и правого желудочка сердца.

4.Сахарный диабет характеризуется снижением сократительной способности миокарда, выражающемся появлением пролапирова-ния митрального клапана и уменьшением скорости циркулярного увеличения волокон миокарда с последующим снижением ударного объема сердца и снижением фракции выброса. Указанные изменения более выражены при инсулинонезависимом сахарном диабете.

. 5 .Нарушения липидногп обмена в ввде гиперхолестеринемии, три-глицеридемии, увеличении содержания холестерина липидов очень низкой и низкой плотности, а также увеличением уров-I ня апо-Й и снижении апо-А характерны для инсулинозависимо-го сахарного диабета в сочетании с иаемическоЯ болезнью сердца и инсулинонезависимого сахарного диабета, как при на-I личии кпемической болезни сердца так и без нее.

6. Особенностью термографических изменений у больных ичсули-нозависимым сахарным диабетом явллется симметричность поражения с -обрывом свечения термографического рисунка, что

, свидетельствует о наличии микроциркуляторных изменений,характерных для микроангиопатии конечностей.

7.Инсулинонезависимый сахарный диабет характеризуется ассиме-тричным нарушением термографической картины, свидетельствующей об образовании локальных сосудистых поражений атеро-склеротического генеза.

8. Коррекция углеводного обмена подбором адекватных доз инсулина при сахарном диабете характеризуется улучшением сократительной способности миокарда и нормализацией показателей центральной гемодинамики и кинетики миокарда.

9. Среди основных схем антиангинальной терапии наиболее благоприятное влияние на центральную гемодинамику, сократительную способность миокарда и липидный спектр крови у больных ишемической болезнью сердца оказывают нитраты в сочетании с антагонистами кальция. У больных с ишемической болезнью сердца с инсулинонезависимым сахарным диабетом оказывают влияние нитраты с бета-блокаторами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления начальных форм сердечной недостаточности при сахарном диабете необходимо использовать эхокардио-графическве обследование с определением основных показателей центральной гемодинамики и кинетики миокарда.

2. Характер термографической картины у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом позволяет установить раннее появление локального атеросклероза сосудов конечностей, проявляющееся в ввде асимметрии термографической картины.

3. Наличие инсулинонёзависимого сахарного диабета является показанием для раннего применения гиполипвдемической терапии.