Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка способов создания анастомозов ободочной и прямой кишки конец в конец

На правах рукописи

Р Г Б ОД

2 7 ПИВ

плотников

ВАЛЕРИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СПОСОБОВ СОЗДАНИЯ АНАСТОМОЗОВ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ КОНЕЦ В КОНЕЦ

14.00.27. - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учено» степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 1996

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Тюменском Государственной медицинском академии, в Курганском областной клинической больнице и Курганском республиканском центре клапанной гастроэнтерологии им.Я.Д.Витебского.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Р.В.Зиганьшии.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Б.К.Гиберт; доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент АЕН РФ С.А.Совцов.

Ведущая организация:

Омская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится

199

г.

в_часов на заседании диссертационного Совета К 084.48.01. при

Тюменской медицинской академии по адресу: 625023, г.Тюмень. ул.Одесская. 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской медицинской академии.

Автореферат разослан "_

199 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук.

доиешп В.П.Кудряшов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Все имеющиеся методы соединения кишечной трубки в том или ином мере не удовлетворяют хирурга, особенно это относится к конце-концевым анастомозам. Не случайно предложено более 400 модификаций кишечного шва (О.А.Чибис, В.А.Голднн, 1988).

Хирургический шов. выполняемый лигатурами в один, два и даже три ряда, проницаем для инфекции и, можно сказать, исчерпал своп возможности, несмотря на большие успехи в производстве хирургических игл и шовного материала. Частота несостоятельности такого шва и сейчас достигает 8% (Б.Н.Джерелей, 1984; В.М.Буянов и соавт., 1993; В.Д.Федоров и соавт., 1994; В.П.Петров и соавт., 1995; Gross Е. et al., 1987; Gullichsen R., 1993). Послеоперационная летальность при развитии перитонита достигает 26% (Я.В.Минц, 1982; В.Д.Федоров. 1994; Richon V., 1989).

Появившиеся в России в 60-х годах аппараты механического шва, безусловно, способствовали значительному улучшению результатов операций на толстой кишке и снизили послеоперационную летальность до 2-6% (В.А.Ривкин и соавт., 1986; Cady J., 1986; Cahill C.J. et al., 1989). И все же. ни один из многочисленных видов ручного и механического кишечных швов не отвечает в полной мере хирургическим требованиям. Главная причина, как нам кажется, состоит в том. что несмотря на постоянное совершенствование хирургического шва. его технология остается неизменной: сквозное прошивание стенок кишки в первом ряду. И даже если это однорядный шов Пирогова-Матешука. все равно лигатура и ее канал сообщаются с полостью кишки.

Именно этим можно объяснить неудовлетворенность хирургов лигатурным швом и поиски к возрождению предложенного еше в

прошлом веке компрессионного шва Мерфи (1892). начавшиеся в конце 7()-х голов.

Так. Н.Н.Каншин (1975. 1981, 1987) совместно с Р.А.Джалагония (1979), Н.К.Пермяковым, А.И.Хамидовым и С.И.Яковлевым (1982) усовершенствовали аппараты механического шва ( НЖКА. УКЛ-60) н получили эффект компрессионного шва. Позднее они разработали аппараты АКА-2 и АКА-4 для конце-концевых анастомозов толстой кишки и внедрили их в практику. Результаты операций на толстой кишке еще более улучшились: несостоятельность швов по данным Н.Н.Каншина и соавт. (1984) и В.П.Сажина (1995) у отдельных авторов достигла 2,2%, хотя была и 15,1%. Снизилась послеоперационная летальность, связанная с качеством шва, до 0,8-4,2% (А.И.Хамидов, 1989; А.Пац и соавт., 1995).

Между тем, наличие в аппаратах серии АКА прокалывающих насквозь стенку кишки элементов возвращает механический компрессионный шов к игле и нитке, когда по лигатурным каналам эндогенная инфекция проникает во все слои анастомоза, вызывая анастомозит, инфильтрат и даже несостоятельность шва.

Несмотря на то, что за последнее время появился ряд оригинальных предложений по формированию компрессионного шва. в хирургической практике до настоящего времени нет большого выбора компрессионных устройств и аппаратов для хирургической колопроктологии. Эта проблема продолжает оставаться столь же острой, как и много лет тому назад.

Цель » задачи исследования.

Цель исследования состояла в том, чтобы, усовершенствуя существующие способы компрессионного шва. улучшить результаты хирургического лечения опухолей толстой кишки.

Для реализации этой пели были поставлены следующие залами:

1. Изучить литературу по способам толстокишечного анастомоза и применению никелидтитанового компрессионного шва в брюшной хирургии.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты операции резекции толстой кишки с созданием соустья конец в конец лигатурным (узелковым) способом (90) и компрессионным аппаратом АКА (54) по данным проктологнческого отделения Курганской областной клинической больницы с 1979 по 1994 г.г.

3. Усовершенствовать компрессионное устройство (положительное решение на заявку № 4882411/14/111773 от 20.11.90 г.) для создания толстокишечных анастомозов конец в конец. Изучить его физикомеханические свойства в условиях ЦНИЛ АО "Курганприбор" и произвести математический расчет силы его сжатия.

4. Прооперировать "сферическим" компрессионным устройством и усовершенствованным устройством с эффектом "памяти" формы 50 больных.

5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты операции, выполненных собственными устройствами.

6. Провести сравнительную оценку результатов 3-х способов толстокишечного шва и определить оптимальный вариант его применения.

Научная новизна.

1. Совместно с инженерной группой ЦНИЛ Курганского приборостроительного завода впервые разработано новое копрессионное устройство для анастомозов толстой кишки конец в конец и математически рассчитана сила его сжатия.

2. В хирургической колопроктологпн имеет большое значение простота и разборность конструкции, дозированная сила сжатия тканей, агравматичность компрессионного шва толстой кишки, полное отсутствие лигатур по всему периметру соустья.

3. Впервые выполнена серия операции резекции ободочной кишки с использованием компрессионного устройства собственной конструкции, изучены непосредственные и отдаленные результаты.

4. Впервые проведена сравнительная характеристика трех видов шва толстой кишки: узелкового, аппаратного аппаратами АКА-2, АКА-4 и компрессионного имплантатом собственной конструкции.

Основные положения диссертации, которые выносятся на защиту.

1. Компрессионное устройство собственной конструкции отличается технической простотой, возможностью дозировать силу сжатия тканей, позволяет управлять скоростью сближения компрессирующих колец и не спешить во время операции, устраняет ущемление кисетной лигатуры в пружине, значительно упрощает технику операции конце-концевого толстокишечного анастомоза.

2. Сравнительная оценка результатов операции резекции ободочной кишки (195), в которых применялись 3 вида шва (лигатурный, компрессионный аппаратами серии АКА и компрессионный устройствами с эффектом "памяти" формы), свидетельствуют о преимуществах компрессионного шва. Он существенно снижает количество послеоперационных осложнений и улучшает результат.

Научно-практнческая значимость исследования.

В результате исследования усовершенствован способ формирования компрессионных анастомозов толстой кишки

оригинальными устройствами на основе никелнда титана - металла с "памятью" формы. С помощью этих устройств можно сформировать наиболее функциональное толстокишечное соустье без применения, в конечном счете, ручного шва. Последнее обстоятельство имеет огромное значение. Данные анастомозы по простоте исполнения и надежности существенно отличаются от известных, они также более доступны для начинающих хирургов. Унифицированное оригинальное компрессионное устройство может быть применено в любом отделе ободочной кишки, и в его конструктивных особенностях заложено условие для дальнейшего медико-инженерного совершенствования и создания новой серии сшивающих аппаратов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на совместном заседании проблемной комиссии по Хирургии и кафедры факультетской хирургии Тюменской медицинской академии (Тюмень, 1993), на мемориальной научной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Я. Д. Витебского (Курган, 1994), заседании Курганского областного научного общества хирургов (Курган, 1995), Международной конференции "Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине" (Новосибирск. 1995), XXVIII юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Курганской областной клинической больницы (Курган. 1996), заседании ассоциации хирургов Тюмени (Тюмень. 1996). " " ~ _ :

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16-"работ. 1 рационализаторское прехтожение. Получено положительное решение формальной экспертизы форма 91 ИЗПО-95 от 4.04.96 г. "Устройство

для компрессионного анастомоза толстой кишки конец в конец" (н соавторстве с Р.В.Зиганьшиным. С.В.Мыслнвцевым. Ю.Б.Чинаревым. А.Е.Галкиным, Н.Л.Долгих. В.Э.Гюнтером).

Внедрение.

Результаты исследования внедрены в хирургических отделениях областной клинической больницы г.Кургана, больницы скорой и неотложной помощи г.Кургана.

Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 329 источника, из них на русском языке - 261. Содержание диссертации изложено на 143 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 66 рисунками и 40 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа носит клинико-экспериментальный характер. Ее клиническая часть основана на анализе 195 операций на толстой кишке, выполненных в проктологическом отделении Курганского республиканского - центра клапанной гастроэнтерологии им.Я.Д.Витебского с 1979 по 1996 г.г.

Показанием для них служили у 157 (80,51°/о) злокачественные опухоли ободочной кишки, у 17 (8.7%) были свиши после операции Гартман I, у 21 пациента (10.76%) - доброкачественные опухоли толстой "кпшкн.

Из злокачественных опухолей преобладала аденокарцинома (89.2%). Женщин было 114 человек (58.47%), мужчин почти в 1.5 раза

меньше - 81 человек (41.53"м). Более 2/3 оперированных были в возрасте старше 50 лет (68.8"..). На ряду с основным заболеванием. 116 больных (59.5"") имели разнообразные сопутствующие болезни (ИБС. гипертонию, сахарный диабет, хронические заболевания легких). У 39 больных (19.5" о) на почве стенозируюшего характера опухоли левой половины ободочной кишки отмечалась интоксикация, связанная с хронической толстокпшечной непроходимостью и неполноценным опорожнением ободочной кишки.

До операции всем больным проведено рентгенологическое и эндоскопическое исследование толстой кишки. биопснонная диагностика характера опухоли. Использовались колоноскопы фирмы "ОПтрив", фотодиагностика, сонография.

Все оперированные больные были разделены на три группа (А. В, С). В группе "А" (90 чел.) были больные, оперированные в основном до 1993 г. и при этом конце-концевой анастомоз после резекции части толстой кишки мы накладывали двухрядным узелковым швом. В группе "В" (54 чел.) анастомозы наложены компрессионными аппаратами серии АКА. Диаметр головки сшивающего элемента был 26 и 31 мм. В группе "С" (51 чел.) впервые в проктологической практике Курганского центра гастроэнтерологии был использован метод компрессионного шва анастомоза, в основе которого лежало механическое усилие на сжатие -эффект памяти формы (ЭПФ) - у сплавов на основе никелида титана.

Вначале мы реализовали его при помощи устройства, предложенного нам для клинического испытания кафедрой факультетской хирургии Тюменской медицинской академии (положительное решение патентной экспертизы о выдаче патента по Ф01 ИЗ-91 от 20.05.92 г. по заявке 4884211/14/111773). Перед этим компрессирующее устройство было основательно испытано в эксперименте на животных (И.М.Крючков. 1992) (рис. 1).

Рис. 1. Сферическое компрессионное устройство с ЭПФ.

Оно представляло собой две полусферы с компрессирующими кольцами (внутренний диаметр 31, 29, 27 мм) из нержавеющей стали (провод сечением 3 мм), соединенными между собой никелид-титановой пружиной из провода сечением 1,9 мм. Марка сплава ТН-10. Пружина имела 12 витков и внутренний диаметр 10 мм. При охлаждении устройства до +2 + +4° С пружина легко растягивалась на расстояние 1012 см, а при нагревании до +25° -ь +30° С сжималась и приводила устройство в исходное состояние. На этом был основан эффект компрессии тканей сшиваемых концов толстой кишки. Сила сжатия

экспериментально установлена, _она_____была 1200 г. Имплантат

удерживался 7-8 суток на тканях~^а~ затем отторгался и выделялся естественным путем. -"-"..•

Клинические испытания . вскоре: выдвинули перед нами ряд проблем. Нас не удовлетворншг-иесколько моментов: ненадежная фиксация компрессирующих колец и полусферы к пружине устройства, попадание кисетного шва между витками пружины и сближение

компрессирующих колец во время надевания концов кишки, соскальзывание фиксаторов за пределы компрессирующего кольца, быстрое отторжение устройства в связи с большой силой сжатия. Требовалась экспериментальная разработка принципиально нового устройства, лишенного выше перечисленных недостатков. Совместно с инженерами Н.Л.Долгих и А.Е.Галкиным в ЦНИЛе АО "Курганприбор" было разработано новое "Устройство для компрессионного анастомоза толстой кишки конец в конец" (положительное решение экспертизы Ф № 91 ИЗПО-95 от 4.04.96 г.). Оно было разборным, содержало две чашки, втулку для защиты пружины, направляющие с выступами, которые позволяют поворотом чашек по часовой стрелке в растянутом положении пружины застопорить ее сжатие на расстоянии 2,5 см. никелид-титановая пружина для жесткой фиксации стопорилась торцевыми шайбами и гайками. Компрессионные кольца имели четыре диаметра - 26, 28, 30, 32 мм - для применения в различных отделах ободочной кишки (рис. 2).

Рис. 2. Оригинальные компрессионные устройства с ЭПФ.

При этом мы рассчитали формулу силы сжатия пружиной компрессионных колец. Были сняты характеристики растяжения пружины. Аппроксимацией характеристик получена функция:

!=• = («1-1,75) х 1,417 = 1.417(1-2.479. где Р - сила сжатия пружины. Для более длительной компрессии (до 9-11 суток) она была снижена до 900 г. с1 - межвитковое расстояние в пружине в мм.

Получение нового компрессионного устройства значительно облегчило наложение анастомоза: фиксированное устройство легко внедрялось в оба анастомозируемых конца, имело 4 типоразмера и можно было его подобрать для любого просвета ободочной кишки, кисетный шов свободно завязывался на втулке, защищающей пружину, отсутствовала поспешность, так как компрессионные чашки были фиксированы выступами в пазах. Затем, после завязывания кисетных швов, поворотом чашек против часовой стрелки устройство приводилось в действие, и оно плотно сжимало ткани толстой кишки компрессирующими кольцами за счетЭПФ.

С момента усовершенствования компрессионного устройства с ЭПФ оперированы еще 16 больных, что позволило нам дать оценку устройству собственной конструкции. Напомним, что всего за последние 17 лет оперированы 195 человек. Половой и возрастной состав больных в группах А, В и С был приблизительно одинаков по возрасту, соответственно, 48 ± 0,92; 55 ± 1,01; 47,07 ± 0,88; по полу в группе А женщин было 58,88%, мужчин - 41,12%, в группе В: женщин - 55,55%. мужчин - 44,45%, в группе С: женщин - 60,78%, мужчины - 39.22%. Не было значимых различий и в характере заболеваний оперированных больных. Так. злокачественные опухоли ободочной кишки в группах А. В и С составили, соответственно, 91,12% - 88,9% - 86,28%. поэтому и операции в сравниваемых группах выполнялись примерно в одинаковом

обьеме (гемиколэктомня - 30,7"... резекция сигмовидной кишки - 27.7"... передняя резекция прямой кишки - 23.6"..) и статистически достоверной разницы не было (р > 0.05). Все это позволяло надеяться и на достоверность полученных результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты операций оценивались по критериям, непосредственно связанным с качеством хирургического шва толстой кишки, по частоте послеоперационных осложнений (инфильтрат брюшной полости, абсцесс, несостоятельность шва, разлитой перитонит). В отдаленные сроки обследования нас интересовала, главным образом, функция анастомоза, частота и степень рубцовой стриктуры, которая, как-известно, находится в прямой зависимости от острых и хронических воспалений анастомоза.

Сравнивая непосредственные результаты операций, выполненных тремя разными способами сшивания концов резецированной толстой кишки, мы пришли к выводу, что все виды шва (лигатурный, аппаратный и компрессионный с ЭПФ) не избавлены от ранних послеоперационных осложнений (см. таблицу 1).

Но частота и характер их заметно отличаются друг от друга. Так. при ручном двухрядном лигатурном шве на 90 операций встретились 13 разных осложнений (14,4%). Наиболее частыми были такие, как несостоятельность узелкового шва (6) и перитонит, как следствие несостоятельности (3). Но были и такие, как инфильтрат брюшной полости (2). абсцесс межкишечный (1) и ранняя послеоперационная непроходимость (1).

Неоспоримым было также и то. что компрессионные способы шва толстой кишки, выполненные аппаратами АКА и устройствами с ЭПФ.

давали меньше осложнений, таких, как несостоятельность шва анастомоза и связанного с ней перитонита и инфильтрата брюшной полости. При аппаратном шве летальность была в 2 раза ниже, а при компрессионном шве устройствами с ЭПФ и вовсе не было летальных исходов операции.

Таблица 1.

Характер послеоперационных осложнений.

№ п/п Осложнения Группы оперированных больных

группа А (90 человек) группа В (54 человека) Группа С (51 человек)

1 Инфильтрат брюшной полости 2 1

2 Абсцесс брюшной полости 1 2

3 Несостоятельность шва анастомоза 6 3 3 (рентгенологически)

4 Перитонит 3 1

5 Ранняя непроходимость кишок 1 1

Всего 13(14,4%) 6(11,1%) 5 (9,8%)

Умерли после операции 3 (3,33%) 1 (1,85%) —

Хронометраж времени наложения анастомозов после резекции толстой кишки показал явное преимущество компрессионных способов шва (см. таблицу 2).

Таблица 2.

Среднее время наложения анастомоза, в минутах.

Способ формирования анастомоза

Ручной узелковый двухрядный шов Механический, компрессионный шов аппаратами АКА-2. АКА-4 Компрессионный шов имплантатами с "памятью" формы

40.31 ±0.54 17.69 ±0.8 5.35 ±0.17

Как видно m таблицы 2. среднее время наложения толстокишечного соустья аппаратами АКА более, чем в 2 para короче, чем при ручном, а компрессионный анастомоз устройствами собственной конструкции накладывался в 7 раз быстрее, чем традиционным способом.

Анализ послеоперационных осложнений и времени, затрачиваемого на формирование соустья, показал, что компрессионный шов аппаратами АКА и устройствами с ЭПФ имеет заметные преимущества перед традиционным ручным узелковым швом. Он быстрее накладывается, протекает со слабой воспалительной реакцией и реже осложняется несостоятельностью, перитонитом и инфильтратами.

Таблиц;! 3.

Отдаленные результаты обследования 94-х больных.

Характер рубцового сужения анастомоза Группы оперированных больных

Группа А 27 человек) Группа В (26 человек) Группа С (12 человек)

Стриктура анастомоза с нарушением функции 2 (7,4%) 6 (23%)

Стриктура анастомоза без нарушения функции 25 (92,6%) 4 (15.4%,) 2 (16.6%)

Всего 27 (юо°;.) 10 (38.4%) 2 (16.6%)

Как следствие ранних послеоперационных осложнений, выявились осложнения и в отдаленном периоде через 1-8 лет. Всего обследовано 65 пациентов (таблица 3).В основном, это были стриктуры анастомоза. Причем, стриктуры, потребовавшие оперативного лечения, были в группах "А" и "В". Ререзекция анастомоза выполнена у 3-х человек, у 5-тн из группы "В" был проведен курс длительного бужировання. Таким образом, критерием оценки отдаленных результатов наших операций стало функциональное состояние анастомоза. В группе "А", и особенно

в группе "В", там. где соустья формировались аппаратами А К А. рубцовые стриктуры с нарушением эвакуации были у 8 человек, в то время, как в группе "С" из 12 обследованных мы ни разу не выявили декомпенсированных рубцовых сужений анастомоза.

Подводя итог проведенному исследованию, целыо которог о было улучшить результаты хирургического лечения опухолей толстой кишки путем оптимизации способа шва, можно констатировать, что ручной узелковый двухрядный шов, наиболее часто используемый в колопроктологии, использованный нами у 90 больных, несмотря на атравматичность игл и качество лигатурного материала, дает наибольшее число ранних послеоперационных осложнений в виде инфильтрата, межкишечного абсцесса, несостоятельности шва и перитонита (14,4%). Компрессионный шов аппаратами серии АКА и устройствами с ЭПФ улучшил непосредственные результаты лечения, снизив осложнения соответственно до 11,1% и 9,8% и послеоперационную летальность до 1,8%. Умерших в группе "С" не было. В отдаленные сроки обследования (1-8 лет) настораживает большая частота рубцовых стриктур анастомоза с нарушением эвакуации (23%) после использования аппарата АКА, в то время, как применение компрессионных устройств собственной конструкции с ЭПФ ни в одном случае из 12 обследованных не выявило декомпенсированной стриктуры анастомоза,-

Устройство и способ его -применения для создания компрессионного шва в колопроктологии, разработанные автором исследования, позволили избавиться от сквозного шва кишки, плавно и дознрованно сжимать анастомозируемые ткани, в 7 раз ускорить технику формирования анастомоза --в сравнении с традиционным узелковым двухрядным швом, получить прочный герметичный шов по

всему периметру анастомоза, отказаться от второго ряда швов за счет пластичности и "резиноподобных" свойств нпкелида гитана.

Через 9-11 суток и более компрессионное устройство оггоргалось самостоятельно и эндоскопически на 12-14 сутки можно было видеть полностью заэпигелизированный шов с мягкими, эластичными стенками в то время, как ручной шов был еще к этим срокам инфильтрирован, изъязвлен и отечен.

ВЫВОДЫ

1. Двухрядный лигатурный шов толстой кишки, традиционно применяемый для формирования анастомоза конец в конец, в 14,8'."» наблюдений осложняется несостоятельностью шва, перитонитом, инфильтратом и абсцессами брюшной полости. У всех оперированных через 6-12 месяцев наступает частичное рубцовое сужение соустья.

2. Компрессионный анастомоз толстой кишки аппаратом серии АКА сокращает время наложения соустья, общее количество послеоперационных осложнений и летальность в 2 раза, зато в отдаленные сроки у 23% оперированных наблюдается рубцовое сужение анастомоза с нарушением эвакуаторной функции.

3. Разработано новое, оригинальное компрессионное устройство для соединения концов толстой кишки конец в конец, основанное на эффекте "памяти" формы у сплавов никелида титана. Изучены его физико-механические свойства, определена сила сжатия сшиваемых тканей (положительное решение на выдачу патента по полезной модели №91 ИЗПО-95 от 4.04.96). - / -

4. Компрессионные устройства с никелид-титановой пружиной, примененные у 51 больного для резекции толстой кишки, в 1.5 раза снизили количество послеоперационных осложнений, связанных с

герметичностью шва (несостоятельность. инфильтрат. абсцесс, нерп гони г), упростили и в 7 раз ускорили время формирования соустья. Легальных исходов операции не было.

5. Сравнительная оценка трех видов шва при формировании толстокишечного анастомоза конец в конец обнаружила существенные преимущества компрессионного шва аппаратами серии АКА и устройствами собственной конструкции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Компрессионное устройство с никелид-титановой пружиной (ТН-10) и компрессирующими кольцами диаметром 32, 30, 28, 26 мм целесообразно применять для соединения концов толстой кишки после резекции ее части, несущей патологический очаг.

2. Возможно применение устройства в восстановительной хирургии ободочной кишки.

3. Для полной надежности формирования анастомоза нужна тщательная биологическая и физиологическая санация толстой кишки. Если не удается достичь этих условий, необходима превентивная колостома.

4. Каждое компрессионное устройство проверяется перед операцией хирургом или ассистентом на предмет правильности сборки.

.5. Каждое компрессионное устройство с ЭПФ необходимо '-^ "проверять перед операцией на действительную силу сжатия простым способом: фиксируя за один конец и растягивая подвешенным грузом за ..-••¿другой конец, в момент растяжения, мы получаем вес растяжения * ~ пружины - он равен силе ее сжатия. Сила сжатия не должна быть меньше 800 г и больше 1200 г.

6. Для свободного приведения устройства в рабочее состояние

необходимо его охладить до +2° С в растворе антисептика (пливасепт и др.).

7. Для удаления части кишки на анастомотическую площадку накладываются кишечные зажимы и. после резекции кишки, накладывается по краю приводящего конца и отводящего конца кишки кисешый шов любым прочным шовным материалом.

8. Затем снимаются зажимы, и поставленное на стопоры устройство поочередно вводится в оба анастомозируемых конца кишки. Ассистент завязывает кисетные швы.

9. Легким поворотом корпусов против часовой стрелки нпкелид-титановая пружина снимается со стопора и, под влиянием температуры тканей, сжимается. Анастомотические кольца смекаются полностью.

10. Необходим рентгенологический контроль за положением устройства на 10-е сутки. Для этой цели предпочтительней крупнокадровая флюорография. Если устройство находится в ампуле прямой кишки, его можно извлечь при ректоскопии или мануально.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О тактике хирурга при сочетанных поражениях желудка и толстой кишки. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции хирургов. // "Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости". I Саратов, 1980, с.192-194 (в соавт. с Я.Д.Витебским. В.И.Ручкиным).

2. Особенности предоперационной подготовки больных и техники опертивных вмешательств на толстой кишке. // Клиническая хирургия. /Киев, 1981, № 2, с.16-19 (в соавт. с Я.Д.Витебским. Г.Г.Ивановым. М.Е.Матвеенко, В.Н.Терещенко).

3. Редкое осложнение рака ободочной кишки. // Клиническая хирургия. /Киев, 1982, № 2, с.57-58 (в соавт. с Я.Д.Витебским).

4. Вопросы подготовки больных к операциям на толстой кишке. //Материалы Всесоюзного симпозиума "Современные методы применения клапанных анастомозов в гастроэнтерологии". /Курган, 1986. с. 152-154.

5. Бактериограмма фекалий у больных с опухолями толстой кишки и предоперационная подготовка. // Материалы XXIV научно-практической конференции врачей Курганской области. /Курган. 1992. с.5-6 (в соавт. с В.М.Брагиным, В.Т.Кальновым, С.В.Мысливцевым. Ю.Б.Чинаревым).

6. Левосторонняя гемиколэктомия с передней резекцией прямой кишки аппаратом АКА-2 как метод лечения больных с хроническими запорами. Первый опыт. // Материалы XXIV научно-практической конференции врачей Курганской области. /Курган, 1992, с.21-22.

7. Сочетанные и комбинированные операции при лечении рака толстой кишки. // Комплексное изучение медико-биологических проблем здоровья населения Тюменской области (сборник научных трудов.

посвященный 30-летию Тюменского государственного медицинского института). II часть. /Тюмень. 1993. с.З.

Компрессионный толстокишечный анастомоз: преимущества, перспектива развития. // Современные проблемы гастроэнтерологии. Материалы мемориальной научной конференции, посвященной 75-летшо со дня рождения профессора Я.Д.Витебского. /Курган, 1994, с.305-306.

9. Сочетанные и комбинированные операции при лечении рака толстой кишки. // Экспериментальные и клинические исследования висцеральных систем организма человека. Сборник научных трудов. /Курган, 1994, с.253-255.

10. Лечение стриктур колоректальных анастомозов после передней резекции прямой кишки с применением аппарата АКА. //Экспериментальные и клинические исследования висцеральных систем организма человека. Сборник научных трудов. /Курган, 1994, с.261-262 (в соавт. с С.В.Мысливцевым, Ю.Б.Чинаревым).

11. Опыт применения, преимущества и недостатки аппарата АКА-2 // Материалы XXVII научно-практической конференции врачей Курганской области. /Курган, 1995, с.39-40.

12. Компрессионные анастомозы с аппаратами АКА и имплантатами с памятью формы (ИПФ) в хирургии толстой кишки. //Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы конференции. /Нижний Новгород, 3-4 октября 1995г., с.202-203.

13. Компрессионное устройство для толстокишечных анастомозов на основе Т1№. Сверхэластичные имплантаты с памятью формы в медицине. //Матерпады-докладов международной конференции. /Россия. Новосибирск. 24-26йЩр5Г 1995г., с.119-120.

14. Компрессионные бесшовные анастомозы в хирургии толстой кишки. // Материалы докладов международной конференции. /Россия. Новосибирск, 24-26 ноября 1995г., с. 135-136.

15. Аппараты серии АКА - опыт применения, преимущества и недостатки. // Проблемы медицины и биологии. Материалы XXVIII юбилейной областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Курганской областной клинической больницы. /Курган, 1996. с.77-79.

16. Эндоскопическая характеристика толстокишечных анастомозов. // Проблемы медицины и биологии. Материалы XXVIII юбилейной областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Курганской областной клинической больницы. /Курган, 1996, с.83-85 (в соавт. с Ф.О.Рамазановым, О.Ю.Кушниренко, С.В.Мысливцевым, Ю.Б.Чинаревым).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Получено положительное решение экспертизы Ф № 91 ИЗПО-95 от 4.04.96 г. на "Устройство для компрессионного анастомоза толстой кишки конец в конец" (в соавт. с Р.В.Зиганьшиным, С.В.Мысливцевым. Ю.Б.Чинаревым, Н.Л.Долгих, А.Е.Галкиным, В.Э.Гюнтером).

2. Использование мандрена ректоскопа для накручивания металлических оливовидных бужей различного диаметра (удостоверение Курганской областной клинической юольницы № 13-96 от 13.08.96 г., в соавт. с С.В.Мысливцевым, В.М.Брагиным, В.Т.Кальновым. Ю.Б.Чинаревым).