Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при обтурационном нарушении проходимости ободочной кишки

РГ6 од

1 П

* и кРОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ им. А. В. ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

ТОТИКОВ Валерий Зелимханович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОБТУРАЦИОННОМ НАРУШЕНИИ ПРОХОДИМОСТИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

(14.00.27 — хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1993

"ч

Работа выполнена в Государственном Научном Центре Проктологии МЗ РФ.

Научный консультант — д. м. н., профессор Воробьев Г. И.

Официальные оппоненты: д. м. н., профессор Нестеренко Ю. А.

д, м. н., профессор Петров В. П. д. м. н., профессор Рудин Э. П.

Ведущая организация — Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Защита состоится _» __| , 1993 года на заседании специализированного совета Д.001.19.01 в Институте хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН по адресу: г. Москва, ул. Б. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат ¡разослан «, ,» __) , 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета к. м. н. Шульгина Н. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение больных с нарушением проходимости ободочной кишки остается одним из сложных вопросов современной хирургии. Несмотря на значительный прогресс медицины, совершенствование медицинской техники и внедрение новых лекарственных средств летальность при этом заболевании в пределах 15—50% и не имеет-тенденции к снижению (К. И. Мышкнн и соавт., 1984; Г. В. Пахомова 1986; Spears H., et al. 1988; Roncononi L. et al. 1987; другие работы).

Среди причин этого, наряду с тяжестью самого процесса и пожилым возрастом большинства больных, особое место занимает отсутствие единой рациональной хирургической тактики. До настоящего времени нет единого мнения о целесообразности, информативности и последовательности использования -специальных методов исследования и консервативных способов декомпрессии, служащих одновременно и диагностическими тестами. Некоторые авторы ограничиваются традиционными методами диагностики (обзорной рентгенографией брюшной полости, ирригоскопией и РРС), другие считают наиболее информативными колоноскспию и лапароскопию (В. И. Кукош и соавт. 1984; Э. Г. Топузов 1886; В. И. Юхтин и соавт, 1984; Mon.se-nat R. и et. al. 1989; Keivin Г. M. et. al. 1988). Однако, все эти методы позволяют определить только вид и причину вызвавшую непроходимость, а также ее локализацию. Они не дают возможность определить степень распространения опухоли и сопутствующую хирургическую патологию, сопровождающую об-турационную толстокише-ную непроходимость у 19—31% больных (В. М. Маневич и соавт. 1984). Кроме того, у 5—8% пациентов после ирригоскошш, колоноскопии и лапароскопии возникают серьезные осложнения.

Противоречивы мнения и о длительности и объеме предоперационной подготовки. Одни предлагают выполнять оперативные вмешательства в экстренном порядке, другие — после длительной предоперационной подготовки (А. М. Ганичкин и соавт. 1980; В. Б. Александров и соавт. 1980; И. И. Затевахин и соавт.

3984; Chabert M. et al. 1989; Mcentee G. P., et al. 1987; Lunci-sano E. et al. 1988; Lernma F. et al. 1989). Подобные различия в хирургической тактике связаны с неоднозначной оценкой и недостаточной изученностью клинического течения нарушения проходимости ободочной кишки на фоне декомирессионной терапии, что не позволяет индивидуально для каждого больного определить длительность и объем предоперационной подготовки.

Немаловажную роль в снижении послеоперационных осложнений и летальных исходов играет выбор оптимального объема и вида оперативного вмешательства. Однако, и этот вопрос до настоящего времени полностью не изучен и дискутируется. Одни авторы предлагают ограничиваться операциями разгрузочного типа, другие — выполнять первичные резекции, третьи — сторонники радикальных одноэтапных оперативных вмешательств (В. С. Маят и соавт, 1984; Л. Г. Завгородний и соавт. 1987; В. П. Петров п соавт. 1990; Huber R. Y. e't а\1. 1987; Hanter А. et al. 1987; AUvan M. H. et' aî. 1988). В то же время, почти не рассматривается вопрос о хирургической тактике при местно-распространенном раке ободочной кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью.

Наиболее частым и грозным осложнением при одноэтапных операциях у больных с нарушением проходимости ободочной кишки или при восстановлении естественного пассажа кишечного содержимого при двуэтапных операциях является несостоятельность анастомоза (у 5—55% больных) (Яицкий Н. А., 1983; De Antoni Е. et al. 1988, Cucchiara G. et al. 1987, Cortese F. et al. 1988).

Но не менее актуальна проблема профилактики воспалительных осложнений у больных после двуэтапных резекций без наложения анастомоза и после операции разгрузочного типа; количество этих осложнений по данным Топузова Э. Г. (1986) и Петрова В. П. и соавт. (1989), Esteva С. et al. 1989, достигает

10—78%.

Таким образом, дальнейшая разработка рациональной хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости, определение показаний к радикальным одноэтапным и двухэтапным операциям с максимально облегченным и упрощенным вторым этапом, разработка способов прогнозирования, профилактики и лечения воспалительных осложнений у таких больных представляются актуальными.

Цель исследования: Разработка рациональной хирургической тактики, расширение показаний к радикальным одноэтап-

пым и дсухэгалныи оперативным вмешательствам с максимально облегченным и упрощенным вторым восстановительным этаном, разработка способов прогнозирования, профилактики и лечения воспалительным осложнении у больных с обтурациониой ненрсходимсстыо ободочной кишки.

Задачи исследования:

1. Выявить наиболее частые причины развития послеоперационных воспалительных осложнений и летальных исходов у больных с обтуранионным нарушением проходимости ободочной кишки.

2. Изучить клинические варианты и динамику развития нарушения проходимости ободочной кишки на фоне декомпресснон-пон терапии и выявить критерии прогноза непроходимости.

3. Определить диагностические возможности и последовательность использования наиболее информативных специальных методов исследования с целью повышения их эффективности и сокращения сроков обследования.

4. Обосновать длительность предопер ад ионной подготовки и •определить показания к неотложным, срочным н отсроченным оперативным вмешательствам у больных с острым нарушением проходимости ободочной кишки в зависимости от степени тяжести заболевания и результата декомпрессионной терапии.

5. Разработать способы до- и интраоперационного удаления содержимого ободочной кишки и защиты анастомоза у больных с обтурационным нарушением проходимости ободочной кишки, с целью расширения показаний к наложению анастомоза.

6. Определить показания к выполнению первичных резекций у пациентов с обтурационным нарушением проходимости ободочной кишки.

7. Определить показания к комбинированным оперативным вмешательствам у больных с мсстнораслространенным раком ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью, и к сочетанным операциям при сопутствующих хирургических заболеваниях брюшной полости.

8. Создать комплекс консервативных и хирургических лечебных мероприятии, направленных на профилактику несостоятельности толстокишечных анастомозов н послеоперационных воспалительных осложнений и интоксикации.

9. Разработать способы оперативных вмешательств у больных с острым обтурационным нарушением проходимости ободочной кишки, псволяющие при восстановительном этапе уменьшить риск развития воспалительных осложнений и летальных исходов.

10. Разработать пути медицинской и социально-трудовой реабилитации пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу толстокишечной непроходимости.

Научная новизна исследования: Впервые дана характеристика информационной ценности,различных специальных методов диагностики при остром обтурационном нарушении проходимости ободочной кишки. Определена целесообразность и последовательность их использования. Впервые для диагностики острого обтурационного нарушения проходимости ободочной кишки применена ультрасонография.

Впервые разработан новый способ декомпрессии ободочной кишки при острой толстокишечной непроходимости.

Впервые разработан способ прогнозирования исхода декомп-рессионной терапии.

На основании изучения информационной ценности специальных методов диагностики и определения критериев прогноза исхода деко'мпрессионной терапии разработана предоперационная диагностнческо-лечебная программа.

Обоснованы показания к выполнению комбинированных операций у больных с местнорасдрострааенным раком ободочной кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью, а также сочетанных операций у больных острым обтурационным нарушением проходимости ободочной кишки и сопутствующими хирургическими заболеваниями брюшной полости.

Разработан комплекс лечебно-профилактических мер для профилактики воспалительных осложнений и интоксикации в послеоперационном периоде. Комплекс включает систематизирование существующих мер, а также разработанные и внедренные в хирургическую практику новые: способ профилактики и ранней диагностики несостоятельности кишечного анастомоза и устройство для его осуществления; способ интраоперационноп подготовки ободочной кишки при острой толстокишечной непроходимости; способ защиты анастомоза для профилактики несостоятельности анастомоза (положительное решение на изобретение 4935187/023251 от 27.09.1991 г.); два варианта наложения «частичного внебрюшного анастомоза» (авторское свидетельство на изобретение 1178845 от 15.11.1991 г.); «Способ асептического выполнения промежносгного этапа брюшно-анальной резекции прямей кишки и устройство для его осуществления» (авторское свидетельство на изобретение 1571810 от 15.02.1990 г.); для снижения параколостомических воспалительных осложнений «Способ асептического наложения колосто-мы щри острой кишечной непроходимости».

Впервые разработаны новые способы, позволяющие облегчить и упростить восстановительный этап и снизить количество воспалительных осложнений у больных после первичных резекций с наложением стом.

Практическая ценность работы: Разработанная предоперационная лечебно-диагностическая программа и способ прогнозирования исхода декомпрессионной терапии позволит в минимально короткие сроки индивидуально для каждого больного определить длительность предоперационной подготовки, объем предполагаемого оперативного вмешательства, оценить степень риска развития воспалительных осложнений, что будет способствовать снижению количества диагностических ошибок, воспалительных осложнений и летальных исходов.

Разработанный способ декомпрессии позволяет у части больных разрешить острые явления кишечной непроходимости и производить оперативные вмешательства в более выгодном отсроченном порядке.

Внедрение комбинированных операций в клиническую практику позволяет увеличить число радикально оперированных больных при месгнараспространенном раке ободочной кишки, осложненном сстрой толстокишечной непроходимостью, что будет способствовать улучшению результатов лечения у этого контингента больных.

Внедрение сочетанных операций позволяет избавить больных с обтурациоиным нарушением проходимости ободочной кишки в дальнейшем от повторных операций по поводу сопутствующих хирургических заболеваний брюшной полости.

Внедрение комплекса мер профилактики воспалительных осложнений и интоксикации позволяет в ближайшем послеоперационном периоде снизить количество послеоперационных воспалительных осложнений и летальных исходов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Лечебно-диагностическая программа у больных с обтурациоиным нарушением проходимости ободочной кишки.

2. Усовершенствованная классификация острого нарушения проходимости ободочной кишки.

3. Способы додперационной декомпрессии обтурацнонного нарушения проходимости ободочной кишки.

4. Возможность выполнения комбинированных операций у больных с местнораспространенным раком ободочной кишки, осложненным толстокишечной непроходимостью.

5. Возможность выполнения сочетанию операций у больных раком ободочной кишки, осложненным острым нарушением проходимости ободочной, кишки.

13. Эффективность комплекса интраоперационных лечебно-грофилактических мероприятий, направленных на снижение уровня воспалительных осложнений и профилактику интоксикации.

Внедрение в практику: Предложенный комплекс лечебно-профилактических мер, способов диагностики и лечения обту-раиионного нарушения проходимости ободочной кишки внедрен в клиническую практику хирургических отделений Научно-исследовательского института проктологии МЗ РФ. (г. Москва), Клинической больницы скорой помощи (г. Владикавказ), городской клинической больницы № 15 (г. Москва), отделенческой больницы Северо-Кавказской железной дороги (г. Владикавказ), городской больницы № 6 (г. Грозный), городской клинической больницы № 1 (г. Владикавказ), проктологического отделения Республиканской клинической больницы (г. Владикавказ), проктологического отделения областной больницы (г. Тула).

Апробация работы: Диссертация апробирована на научной конференции НИИ проктологии МЗ РФ. Материалы диссертации докладывались на научных конференциях Северо-Осетин-ского государственного медицинского института (1986, 1990), на научной конференции НИИ проктологии МЗ РФ (1991), на научном обществе хирургов СО ССР (1986, 1988, 1993).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, получено 3 авторских свидетельства на изобретение л 13 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 309 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 29 рисунками и 51 таблицами. Указатель литературы включает работы 331 отечественных и 344 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу данного исследования положены результаты лечения 370 больных с опухолевым обтурационным нарушением

проходимости ободочной кишки, оперированных в течение 10 лег (с 1981 по 1990 гг.). у 48,4% больных имело место острое течение заболевания, у 51,6% хроническое.

Возраст больных колебался от 19 до 91 года, но чаще (58,9%) обтурацнонное нарушение проходимости ободочной кишки встречалось у больных старше 60 лет, чем объясняется и высокий процент сопутствующих болезней. В первую очередь, это поражения сердечно-сосудистой системы (у 62,4%), реже дыхательной системы (у 16,3%), заболевания пищеварительной системы, мочеполовой (у 14,2%), желез внутренней секреции (У 7,9%) и аллергические заболевания (у 18,4% больных).

У большинства больных (75,2%) обтурационная непроходимость ободочной кишки сопровождалась развитием анемии, у 71,4% пшокалиемнен, у 11,9% гипокальцемией, у 26,3% гппо-хлегемней и у 40,5% пшоирстеингмиэн.

Вышеперечисленные факторы обусловили у большинства Сольных тяжелое течение заболевания: только у 15,1% больных тяжесть физического состояния была расценена как легкая степень, тогда как II, III и IV степень тяжести имели место сост-петсгвешга у 46,5%, 35,4% и 2,9% больных.

У подавляющего большинства больных (95,7%) причиной развития ебтургннопной непроходимости ободочной кишки был рак, у 13(3,5%) воспалительные опухоли н у 3(0,8%) доброкачественные опухоли.

Чаще всего (V 61,9% больных) препятствие локализовалось в сигмовидной кишке, у 18,2% в нисходящей, у 6,6% в поперечной ободочной и у 13,3% в восходящей кишке.

Почти у 20% больных причиной развития непроходимости ободочной кишки был местнораспространенный рак, у 25,5% больных — рак с наличием отдаленных и местных метастазов.

У 93 больгых с мест:-ораспростраиенпым раком ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью, имел место 141 случай грорастания опухоли в различные органы, чаще всего (у 22(22,4%) больных) в петли тонкой кишки, боковые стенки брюшной полости (у 22(22,4%)), в мочевой пузырь (у 19(19,4%)), брыжейку ободочной кишки (у 11(11,2%)), в придатки матки (у 9(9,2%)), сальник (у 8(8,2%)), в брыжейку тонкой кишки (у 7(7,1%)), стенки малого таза (у 3(3,1%)). У 6 больных отмечено прорастание опухоли в другие отделы толстой кишки н червеобразный отросток. У 5—околопочечную клетчатку. По 4 случая прорастания отмечено в мочеточники, матку и почки, по 2 случая в желудок, селезенку и подвздошные сосуды, по одному случаю выявлено сращение опухоли с аортой, печенью и двенадцатиперстной кишкой.

Таблица!

Характер оперативных вмешательств при обтурационной толстокишечной непроходимости

Объем операции

Характер оперативного вмешательства:

;;смбиг!и- ссчстан- ! разгруз. зованные иые типа

ale. ч. э'е. ч. ave. ч. (%) (%) ' <%)

типичные резекции

Правосторонняя

гемиколэктомия 30(15,2) 8(12,3) 3(15,8) 41(11,1)

Резекция поперечной ободочной КШ11КИ 6(3,0) 10,5) 1 (5,3) 8(2,2)

Левосторонняя гемиколэктомия 47(23,9) 17(26,2) 5(26,3) 69(18,6)

Резекция сигмовидной кишки 110(55,8) 37(56,9) 10(52,6) 157(42,4)

Субтотальная резекция 3(1,5) 1(1,5) 4(1,1)

Брюшчоачаль-ная резекция 1 (0,5) 1(1,5) 2(0,5)

Двуствольная колостома 60(67,4) 60(16,2)

Токко-толстоки-шечный анастомоз 14(15,7) 14(3,8)

Толсто-толстокишечный анастомоз 7(7,9) 7(1,9)

Илеостомы 3(3,4) 3(0,8)

Цекостомы 5(5,6) 5(1,4)

ИТОГО 197(53,2) 65(17,6) 19(5,1) 89(24,1) 370

Однако, истинное прорастание рака выявлено только у 65(66,3%) больных, а у остальных — перифокальный воспалительный цроцесс. При этом следует отметить, что во время операции установить характер прорастания у многих больных не представляется возможным.

Первичные резекции были выполнены 281(75,9%) больным, ь том числе 197(53,2%) выполнены типичные резекции, 65(17,6%) комбинированные, 19(5,1%) сочетанные резекции и 89(24,1%) операции разгрузочного типа (табл. 1). Приблизительно одинаково часто выполнялись типичные, комбинированные и сочетанные гемиколэктомии, резекции поперечной ободоч-

ной кишки, в том числе на фоне перитонита. Возраст п тяжесть физического состояния больных при первичных резекциях и операциях разгрузочного типа также были приблизительно одинаковыми. Следует отмстить еще, что одинаково часто первичные типичные, комбинированные и сочетанные резекции, а также операции сазгрузочного типа выполнялись по неотложным показаниям (соответственно у 39%, 40%, 36,9% и 43% больных).

При комбинированных операциях наряду с резекцией ободочной кишки выполнялись резекции мочевого пузыря, топкой кишки, желудка, матки, придатков, почки, участка печени, передней брюшной стенки, сальника, спленэктомия, аппендекто-мия. У 49 больных выполнены биорганные оперативные вмешательства и у 16 — полиорганные.

При сочетанных операциях производили резекцию желудка, придатков матки, грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки, холпцистэктомию, вскрытие и дренирование абсцесса печени.

В связи с различной хирургической тактикой, используемой в двух клиниках до и после 1988 года, а также внедрением нового комплекса лечебно-профилактических мероприятий, мы разделили больных на 2 группы. Первая — 225 больных, находившихся на лечении с 1981 по 1987 год, и вторая группа — 145 ботькых, находившихся на лечении с 1988 по 1990 год.

По иолу, возрасту и тяжести физического состояния обе группы приблизительно одинаковы, но острые формы непроходимости чаще (на 16,8%) встречались у больных 2-й группы.

Во второй группе были расширены показания к выполнению первичных (резекций (с 69,4% до 86,2%), к комбинированным и сочетанным операциям. Так, если до 1988 года комбинированные резекции были выполнены только 14,2% больным, то во второй группе 22,8%, а сочетанные операции соответственно 1,7% и 10,3% больным.

Только технически неудалимая опухоль или наличие множества отдаленных метастазов являлись противопоказанием к выполнению первичной резекции и комбинированных операций у больных второй группы. До 1988 года причиной отказа от ¡радикальней операции у 35(15,6%) больных были, кроме того, тяжесть физического состояния или наличие перитонита.

Во второй группе правосторонние гемиколэктомии выполнялись на 2,8% чаще, чем в первой, левосторонние гемиколэктомии на 6,2%. Субтотальная гемиколэктомия в первой группе выполнена только у одного больного, а во второй у 3. Во второй группе при нарушении проходимости ободочной кишки 2

больным впервые была произведена брюшно-анальная резекция прямой кишки и резекция сигмовидной кишки.

В то_же время, меньшие по объему операции (резекция поперечной ободочной кишки и резекция сигмовидной кишки) выполнялась приблизительно одинаково в обоих группах.

Для диагностики обтурационного нарушения проходимоста ободочной кишки помимо общеклинических методов исследования в обоих группах были использованы следующие специальные методы: обзорная рентгенография брюшной полости, пассаж бария по желудочному тракту, ирригоскопия, РРС, лапароскопия. <

Для определения уровня интоксикации организма и оценки эффективности (разработанных нами способов интраолерацион-мсго удаления кишечного содержимого было проведено сравнительное изучение содержания фенола в сыворотке крови у больных с различной степенью выраженности острого нарушения проходимости ободочной кишки.

Для прогнозирования исхода воспалительного процесса и контроля эффективности лечения нами пфоизведено также исследование сстрофазных белков в сыворотке крови больных, лечившихся с применением нового комплекса мероприятий и без него.

У больных первой группы различные послеоперационные осложнения выявлены у 127(56,4%), из них у 49(21,8%) они являлись причиной легального исхода.

У этих 127 больны î имелись 229 осложнений, в том числе у 7! было одно ссложнс-ние, у 27 — два, у 20 — три, у 7 — четыре н у 2 больных пять осложнений. Осложнения воспалительного характера выявлены у 87(38,7%) больных, в том, числе перитонит у 32(14,2%) больных, абсцессы брюшной полости у 15(6,7%), кишечные свищи у 4(1,8%), параколостомические абсцессы у 29(12,9%), нагноения лапаротомной раны у 41 (И,2%) и эвентераиия у 2(0,9%).

Из осложнений невоспалительного характера чаще всего встречались сердечно-сосудистая недостаточность у 21(9,3%), пневмония или плеврит у 19(8,4%), парез желудочно-кишечного тракта более чем на 3 суток у 18(8%).

Причинами легальных исходов у 28(12,1%) больных были местные воспалительные осложнения, у 16(7,1%) прогрессирующая интоксикация и сердечно-сосудистая недостаточность и у 2(0,8%) тромбоэмболия сосудов головного мозга и легких.

Наличие сопутствующих заболеваний привело к увеличению воспалительных осложнений на 3,5%, и легальных исходов на 5,5%.

Еще в большей степени эти показатели зависят от тяжести физического состояния пациентов. Так, из больных с первой степенью тяжести физического состояния ни один не умер, а воспалительные осложнения возникли у 14,3%, при 2-ой степе-пи тяжести состояния летальность составила 15,1% и воспалительные осложнения отмечены у 29,2% больных, при 3-ей степени тяжести эти показатели достигли соответственно 30,9% и 46,4%, при 4-ой степени тяжести физического состояния из 7 Сольных умерли 4, воспалительные осложнения имелись у 3.

Частота летальных исходов прямо зависела от эффективности п длительности предоперационной подготовки.

Так, у больных с хронической частичной кишечной непроходимостью, у которых проводимая декомпрессионная терапия была эффективна, летальность составила 7,6%, а с острой непроходимостью 9,1%. У больных же с острой формой и неэффективной предоперационной подготовкой летальные исходы достигали 50%.

Для более детального анализа причин неудовлетворительных исходов, результаты лечения были изучены в отдельности у больных с различными вариантами исхода декомпрессионной терапии.

У больных с 1-ым вариантом, когда удавалось ликвидировать острые язления непроходимости, провести коррекцию метаболических нарушений и выполнять оперативные вмешательства в отсроченном порядке, послеоперационная летальность составила 9,1%. Наибольшее количество послеоперационных летальных исходов (51,5%) отмечено у больных со вторым вариантом исхода декомпрессионной терапии. Летальность у этого контингента больных зависела от длительности предоперационной подготовки. Лучшие результаты отмечены у больных, оперированных в сроки от 13 до 24 часов, то есть после коррекции водно-электролитных нарушений и сердечно-сосудистой деятельности. В послеоперационном периоде не умер ни одни нз эти;; больных. Попытки более длительного проведения предоперационной подготовки или, наоборот, се сокращения привели к роен/ летальности. В первом случае летальность составила 62,5%, во втором из 3 больных умерли 2.

Следует отметить, что ведущей причиной затягивания сроков операции было то, что на фоне проводимой декомпрессионной и инфузпонной терапии отмечалось частичное отхождение содержимого кишечника н в первые часы улучшалось самочувствие больных, в связи с чем создавалось ложное представление об эффективности предоперационной подготовки. В результате оперативные вмешательства производились только при по-

втор пом ооострении заболевания. Подобная тактика у 5 больных привела к развитию перитонита.

Высокий процент (48%) послеоперационных летальных исходов отмечен и у больных с третьим вариантом исхода деком-преепкынон терапии.

Причиной затягивания предоперационной подготовки у этих больных было наличие умеренно выраженной клинической и рентгенологической картины толстокишечной непроходимости при поступлении и ее медленное нарастание на фоне проводимой терапии, в связи с чем хирурги акцентировали свое внимание на коррекции метаболических и сердечно-сосудистых нарушений. Однако, подобная тактика позволяла улучшить состояние больных только в первые часы, но в последующем нарастали явления кишечной непроходимости и метаболические нарушения. У 3 больных па фоне проводимой терапии развилась картина перитонита, в том числе у одного из-за перфорации кишки выше опухоли.

Наилучшие результаты отмечены у больных, оперированных после короткой интенсивной инфузионной терапии в течение 4—12 часов. Из 11 таких больных умерли 2, тогда как из оперированных в более поздние сроки, из 13 пациентов умерли 9. Умер также больной, оперированный сразу же при поступлении без коррекции водно-электролитных и сердечно-сосудистых нарушений.

Одной из причин большого количества послеоперационных летальных исходов было еще и то, что на основании существующих классификаций трудно прогнозировать результаты деком-прессионной терапии и, следовательно, определять длительность предоперационной подготовки у больных с острой непроходимостью.

На ближайшие послеоперационные результаты не оказывал заметного влияния объем оперативного вмешательства. Так, после операции разгрузочного типа послеоперационная леталь-ьостд и частота развития воспалительных осложнений была на 12% и 4% (соответственно) выше, чем у больных с первичными резекциями. Это объясняется тем, что операции разгрузочного типа выполнялись у более тяжелого контингента больных, хотя при одинаковой тяжести физического состояния больных при обоих видах операций число летальных исходов было приблизительно одинаково высоким. Также общей для обоих видов операций является тенденция к увеличению осложнений и летальных исходов в зависимости от тяжести физического состояния. Так, после разгрузочных стом у больных со 2-й степенью тяжести состояния послеоперационная летальность соста-

вила 21,4%, с 3-ей степенью — 28,6% и с 4-ой степенью умерли все 3 больных. Частота несмертгльных воспалительных осложнений не зависела от тяжести физического состояния.

Аналогичная тенденция отмечена и после первичных резекций опухоли. У больных с 1 степенью тяжести физического состояния летальных исходов не было, при 2-ой степени тяжести умерли 15% больных, при 3-ей — 31,6% и п,рц. 4-ой степени из 2 умер один. Закономерности в развитии воспалительных осложнений у больных с различной степенью тяжести физического состояния после этих операций нами не выявлено.

Подобный рост летальности при обоих видах операции объясняется тем, что у больных с тяжелыми формами непроходимости в брюшной полости сохранялся источник интоксикации и инфекции — патологически измененная ободочная кишки с секвестрированном жидкостью. Это было подтверждено1 путем исследования фенола в сыворотке крови. У больных, которым интраоперационно производилось удаление содержимого кишечника, отмечено снижение его на 2,3 мг/л, в то время как без удаления— нарастание на 1,9 мг/л.

При сопоставлении результатов типичных, комбинированных и сочетанных резекции не отмечено заметного влияния объема ■операции на частоту развития послеоперационных осложнений и летальных исходов. Хотя объем и травматичность вмешательства при комбинированных и сочетанных резекциях значительно больше, частота послеоперационных воспалительных осложнений и летальных исходов не увеличилась. После типичных резекций умерли 17,5% больных, воспалительные осложнения выявлены у 31,6%, после комбинированных резекций летальность составила 12,5%., частота воспалительных осложнений 37,5%. При сочетанных операциях умерли 2 из 4 пациентов. Меньшее число летальных исходов после комбинированных резекций объясняется тем, что они реже производились у больных с 3-ей н 4-ой степенью тяжести физического состояния.

Частота послеоперационных воспалительных осложнений и летальных исходов явно зависели от интраоперационного состояния кишечннка н брюшной полости. После операций выполненных на неизмененной кишке и без кишечного содержимого умерли 4.5% (4) больных, воспалительные осложнения выявлены у 16,9% (15). тогда как при наличии каловых масс в кишке, эти показатели были соответственно 22,9 % (8 больных) и 40% (14 больных), а у больных с визуально измененной толстой киш-кей, заполненной каловыми массами и секвестрированной жидкостью соответственно 26,7% (12 больных) ц 57,8% (26 больных). Значитгльвый рост летальности и осложнений отмечен у боль-

пых с декомпенсированнсй формой непроходимости, т. е. при. резко раздутой ободочной кишке, заполненной каловыми массами и секвестрированной жидкостью, паличнй выпота в брюшной полости. Послеоперационная летальность у этих больных составила 41,2%, воспалительные осложнения 61,8% (21 боль-нон) .

Из 22 больных с перитонитом умерли 8(36,4%), воспалительные осложнения развились у 12(54,5%).

Чаще всего послеоперационные осложнения и летальные исходы у больных сострой кишечной непроходимостью расш вались из-за несостоятельности анастомоза, но у больных с подготовленным кишечником недостаточность анастомоза имела место только в 2,8%, тогда как из 13 больных с каловыми массами в проксимальных отделах толстой кишки у 3. Еще чаще несостоятельность анастсмоза осложняла послеоперационное течение у больных с гипертрофированной отечной кишечной стенкой и наличием каловых масс в приводящих отделах: несостоятельность у 12 из 15 такн:: больных, в том числе у всех 3 больных с превентивной искссгсмой. У больных с декомпенсированнсй стадиен"! все однеэтапные радикальные операции закончились песо соя ге л ьностыо анастомоза.

После первичных резекций с наложением стом летальные исходы и воспалительные осложения были значительно реже. При наличии каловых масс в кишке, но без изменения кишечной стенки частота летальных исходов и осложнений составила соответственно 6,2% и 12,5%. У больных с гипертрофией кишечной стенки и каловыми массами в просвете кишки эти показатели были 18,7% и 25%, у больных с декомпенсированной сгадие": 22,2с/о и 55,5% и у больных с перитонитом 40% и 40%.

Причиной летального исхода у 6 из 8 умерших больных этой группы было тяжелое общефизическое состояние, обусловленное как нарушениями в гзмеостазе, так и сопутствующими заболеваниями. Седьмой больней после операции Гартмана умер из-за прогрессирующего перитонита, развившегося из-за несостоятельности культи прямой кишкн, и восьмой из-за перитонита вследствие ретракции двуствольной кслостомы.

Всего же причиной развития воспалительных осложнений у !2% стомщрованных болышх была несостоятельность анастомоза, у 0,9% несостоятельность культи прямой кишки, у 0,9% некроз и ретракция стомы, а у остальных 32% больных инфицирование лапаротомной раны и параколостомнческой клетчатки.

Для диагностики хронического обтурационного нарушения проходимости ободочной кишки нами применялись ирригоско-пия, ректороманоскопия, колоноскопия, лапароскопия и ультра-

сонография, а у больных с острой формой непроходимости наряду с вышеперечисленными методами, обзорная рентгенография брюшной полости н пассаж бария по желудочно-кишечному т г акту.

У больных с хронической формой непроходимости все перечисленные специальные способы исследования как на первом этапе работы (до 1988 г.), так и на втором, использовались по традиционным методикам. Частота диагностических ошибок была такая же, как у больных с неосложненным раком ободочной кишки.

При сстром нарушении проходимости ободочной кишки наиболее информативными и безопасными методами диагностики являются обзорная рентгенография брюшной полости и ультра-ссьография. При помощи обзорной рентгенографии у 88,7% был уточнен диагноз, проведена дифференциальная диагностика между механической и динамической кишечной непроходимостью, определена степень непроходимости и проводился контроль за динамикой се развития.

В результате изучения рентгенограмм брюшной полости в динамике у больных с острой обтурационной толстокишечнон непроходимостью и сопоставления полученных данных с динамикой развития заболевания на фоне декомпрессионной терапии, нами были выявлены прогностические критерии исхода терапии, направленной на разрешение непроходимости.

Для этего на рентгенограммах с помощью специальной линейки измерялся объем газа над уровнем жидкости. Уменьшение объема жидкости и газа на 30% и более после декомпрессионной терапии (через 6 часов после первого исследования) являлось признаком разрешения острых явлений непроходимости. Уменьшение этого объема менее чем на 30% указывало на то, что возможно только временное приостановление развития непроходимости, а увеличение объема жидкости и газа на рентгенограммах являлось достоверным признаком прогрессирова-ния заболевания. Данный метод был применен с 1988 г. у 62 больных с острой непроходимостью.

Для диаггостики острого обтурационного нарушения проходимости ободочной кишки впервые у 11 больных была применена ульт?асон"графия. У всех больных были выявлены опухоли ободочной кишки, определены их размеры и структура, отношение этих образований к окружающим тканям и органам. У всех Сольных четко определялись уровни жидкости и скопление газа в кишке. Наряду с этим, у 2 больных выявлены метастазы в печени, у 3 прорастание опухоли в окружающие ткани и орга-

г.ы, у 2 пациентов порифокальнос воспаление и еще у 2 конкременты в желчном пузыре.

Менее информативными для диагностики острого обтураци-онпого нарушения проходимости ободочной кишки являются кслоноскопня и ирригоскопия. Данные методы позволяют у 88—90% больных выявить механическое препятствие, определить его локализацию, характер и степень сужения. Использование их вместе с обзорной рентгенографией брюшной полости \льтрасонографией позволяло уточнить диагноз.

Наиболее информативны эти методы в такой последовательности, когда после обзорной рентгенографии брюшной полости н ультрасонографии производили колоноскопию; только при неудаче эндоскопии показана ирригоскопия.

Диагностическая ценность рентгенологического исследования пассажа бария по желудочно-кишечному тракту, а также лапароскопии ободочной кишки невелика: только в 25—30% случаев удается определить причину развития непроходимости. В то жг время увеличивается время обеследования и лучевая нагрузка.

Изучены критерии прогноза декомпеисированной терапии в еэ динамике у больных с различными размерами ракового канала и локализацией опухоли. Декомпенсированная терапия провода-лгеь традиционным способом — назначали спазмолитики, сла-бптелы ыс средства, парансфральные или эпидуральные блокады, очистительные или сифонные клизмы.

Нарушение проходимости ободочной кишки развивалось и нарастало при диаметре ракового канала до 15 мм и меньше, хотя полной обтурации просвета кишки опухолью не выявлено пи у одного больного. При диаметре ракового канала 10— 15 мм только у 24,5% была острая непроходимость. При диаметре ракового канала 6—10 мм острая фо;рма развилась у 57,6%, хроническая у 42,4%, а при сужении кишки до 5 мм острая непроходимость развилась у 77,8% больных.

Терапия, направленная на разрешение непроходимости у больных с хронической формой была эффективна у всех, цри острой у 24,1%, причем при диаметре сужения 11 — 15 мм у 8 из 14 больных, при сужении просвета кишки до 6—10 мм только у 7 из 34, а при диаметре ракового канала менее 5 мм лишь у 5 из 35 больных.

У 42,2% (35 больных) с острой непроходимостью ободочной кишки на фоне декомпрессионной терапии заболевание протекало волнообразно или клиника медленно нарастала. Такое течение наиболее характерно для больных с диаметром стрик-

туры 6—10 ми (у 5 больных из 14) и при меньшем диаметре (5 и менее) —у 14 из 21 больного.

Отсутствие эффекта от проводимой декомнрессионной тера-иш более характерно при сужении просвета кишки менее чем о мм (у 16 из 35 больных), при сужении от 6 до 10 мм (у 11 из 34) и реже при диаметре 11 —15 мм (у одного из 15).

Таким образом, данные проведенного исследования позволяют в течении развития острого нарушения проходимости ободочной китщда выделить 4 стадии.

Первая — на фоне декомпрессионной терапии клинически и рентгенологически отмечается обратное развитие острой толсто--кишечней непроходимости.

Вторая — на фоне декомпрессионной терапии отмечается отхожденне калсвых масс и газов, рентгенологически уменьшается объем секвестрированной в просвете жидкости и газа в первые часы после очистительных и сифонных клизм. Однако, полиостью клинические и рентгенологические признаки непроходи-• остп пс исчезают н в последующем, несмотря на проводимую терапию, они принимают волнообразный характер или в итоге медленно нарастают.

Третья — проводимая терапия эффекта не приносит, клинические и рентгенологические признаки нарастают, часто несмотря на отхожденне каловых масс и газов.

Четвертая — стадия развития перитонита вследствие инфицирования выпота брюшной полости из-за снижения барьерной функции стенки кишки или перфорации стенки ободочной кишки в проксимальных отделах.

Для стадии развития нарушения проходимости ободочной кишки выделены следующие прогностические критерии.

Для первой стадии: косвенными прогностическими признаками являются обильное отхожденне каловых масс и газов, уменьшение вздутия живста, снижение интенсивности болевого синдрома, улучшение общего состояния. Объективными критериями являются: на обзорной рентгенограмме брюшной полости уменьшение объема газа над уровнем жидкости на 30% и более, а также диаметр' ракового канала более 10 мм.

Для второй стадии косвенными признаками являются умеренное отхожденне каловых масс и газов, умеренное уменьшение вздутия, снижение интенсивности болевого синдрома, улучшение общего состояния. Объективными на обзорной рентгенограмме брюшной полости уменьшение объема жидкости и газа на 30% и менее, диаметр ракового канала 6—10 мм.

Для третьей стадии косвенные признаки: кишечное содержимое отходит в незначительном количестве, вздутие живота и

болевой синдром сохраняются, общее состояние ухудшается. Объективные критерии — на обзорной рентгенограмме брюшной полости нарастание объема газа над уровнями жидкости, диаметр ракового канала менее 5 мм.

Для четвертой стадии: наличие наряду с явлениями острой кишечной непроходимости перитонеальных симптомов.

Проведенный анализ причин развития летальных исходов и воспалительных осложнений, диагностической ценности специальных методов исследования, особенностей клинического течения обтурационной непроходимости на фоне декомнресснонной терапии и определение критериев прогноза этой терапии позволили разработать лечебно-диагностическую программу (ст. 19).

Наряду с традиционными способами разрешения кишечной непроходимости, у больных второй основной (с 1988г.) группы нами для дексмгрессиц были применены перидуральнын блоки разработанные специальные способы реканализацни ракового канала. Перидуральный блок был применен 19 больным, в том числе, у 8 после безуспешного введения новокаина в паране-■фральную клетчатку. У 11 больных был положительный эффект, в том числе у 3 после безуспешной паранефральной блокады.

У 6 больных произведена реканализация ракового канала. При ¡рсктороманоскошш с помещью специального приспособления в раковы'й канал вводился «шарящий» зокд. Затем по нему проводился силиконовый трубчатый зонд. С помощью последнего производилось отмывание и декомпрессия отделов обо-дочней кишки выше опухоли.

У 3 больных из 4 декомпрессия была успешно осуществлена с помощью силиконового катетера, проведенного в раковый канал во время колоноскопии. Через силиконовый катетер в проксимальные отделы ободочной кишки вводили 30—40 мл вазели нового масла.

Использование специальной лечебно-диагностической программы позволило индивидуально для каждого больного определить в перпые 5—6 часов поступления оптимальные сроки предоперационной подготовки.

Из 85 больных с острым нарушением проходимости ободочной кишки у 14 выявлена клиника перитонита. У этих больных время предоперационной подготовки было ограничено 2—3 часами для проведения тдрапии, направленной на коррекцию водно-электролитных и сердечно-сосудистых нарушений. Дополнительных обследований с использованием специальных методов диагностики и лечения в предоперационном периоде у них не производилось.

Лечебно-диагностическая программа при остром нарушении проходимости ободочной кишки.

Обгшш осмотр, общий ачалпз крови м мочи, биохимия кропи, ЭКГ осмотр терапевта.

IV стадия (перитонит). одержимого верхних отделов ЖКТ. Коррекция водноэлектролитных нарушении. Эпдолимфатическое введение антибиотиков. В течение 2—3 часов операция.

Параиефральные блокады, пери! дуральньш блок, спазмолитики, стим\лядия кишечника, очистительные или сифонные клизмы. При необходимости колоноскопия, ¡PPS, иррнгоскопня

' I

Аспирация ссдеожпчого верхних отделов ЖКТ. Коррекция го.чео-стаза.

I стадия. Коррекция мета- : болических и сердсчпо-со-судистых нарушении, прием, слабительных средств, операция в отсроченном порядке. Эндолимфагическое введение антибиотиков. При перифокальном воспалительном процессе в течение 7—8 дней до операции.

II стадия. Коррекция водно-электролитных сердечно-сосудистых нарушений в течение 12—24 часов

Ш стадия. Коррекция водно-электро-лпт::ых, сердечно-сосудистых нарушений iq течение 6—12 ча-;ссв (до еперсции)

Из остальных 71 больного в результате применения лечебно-диагностической программы у 24(25,С%) диагностирована 1 стадия нарушения проходимости ободочной кишки, у них де-комгарессионная терапия была продолжена целенаправленно до полного разрешения острых явлений непроходимости, что и удалось осуществить в течение 24 часов. В последующем, вплоть до оперативного вмешательства больные получали вазелиновое масло по 30 мл 4—5 раз в' сутки, спазмолитики, очистительные клизмы и бесшлаковую диету. Наряду с этим, в течение предоперационной подготовки больным проводилась терапия, на-

правленная на коррекцию метаболических и сердечно-сосудистых нарушений. У 5 больных с перифокальным воспалительным процессом ежедневно эндолимфатически вводили антибиотики, доза и вид которых подбирался индивидуально для каждого больного по методу П. П. Коваленко.

Операции у больных с первой стадией острого нарушения проходимости ободочной кишки выполнялись в сроки от 5 до 10 дней.

У 32(39%) больных диагностирована II стадия острого об-•турационного нарушения проходимости ободочной кишки, в ■связи с чем, орски предоперационной подготовки у них были ограничены 12—24 часами. В течение этого времени была проведена коррекция водно-электролитных, белковых и сердечнососудистых нарушений. С профилактической целью после индивидуального подбора назначались антибиотики, в том числе 14 больным путем энедолимфатического введения и 18 — внутривенного.

У 15(18,3%) больных диагностирована III стадия острой непроходимости ободочной кишки. Длительность предоперационной подготовки у них ограничивалась б—12 часами. В течение этого времени всем больным проводилась терапия, направленная на возмещение водно-электролитных потерь, введение препаратов, поддерживающих сердечно-сосудистую деятельность, а также профилактически вводились антибиотики, в том числе, 7—в лимфатический сосуд, остальным внутривенно за 1,5—2 часа до операции. Подбор антибиотиков осуществлялся по способу П. П. Коваленко.

Из 85 больных с острым обтурациониым нарушением проходимости ободочной кишки ухудшение физического состояния отмечено у 5 больных со II стадией, у 3 из них это было связано с отказом пациентов в течение 32—64 часов ст оперативного вмешательства. У 2 больных задержка операции обусловлена неправильной интерпретацией данных специальных методов диагностики.

Всем 60 больным с хроническим нарушением проходимости ободочной кишки с первого дня поступления назначались бесшлаковая диета, слабительные оредства (вазелиновое масло по ,30 мл 3—4 раза в сутки, или 30 мл 15% раствора сернокислотной магнезии 4—5 раз в сутки), ежедневно очистительные клизмы, накануне операции вечером и утром по две клизмы.

В результате проведенной декомпрессионной терапии у 48 больных с хронической и у 15 — с острой формой обтурацион-пого нарушения проходимости ободочной кишки интраопера--"ционно выявлена адекватная подготовка кишечника. Наличие

каловых масс в просвете ободочной кишки без изменения ее стенок выявлено у 5 больных с хронической и 7 с острой формой непроходимости. Гипертрофия кишечной стенки с наличием каловых масс в просвете кишки выявлена у б больных с хронической и у 28 с острой формой кишечной непроходимости. Резкое расширение ободочной кишки, заполненной каловыми массами и секвестированной жидкостью и наличием выпота в брюшной полости имело место у 21 больного с острой кишечной непроходимостью, а у 14 зтих больных выявлен перитонит, в том числе у 6 перитонит был следствием перфорации супра-стенотического отдела ободочной кишки и у 8 вследствие инфи-цн;ования выпота брюшной полости.

Особсе внимание мы уделили интрасперационным способам профилактики воспалительных осложнений. Для этого были пересмотрены показания к наложению первичных анастомозов и внедрен комплекс интраоперационных мер. Обязательным условием для налол<ения межкишечного анастомоза было отсутствие каловых масс в кишке, признаков нарушения микроциркуляции и воспалительных изменений в ее стенке, геморрагического выпога и перитонит В то же время, наличие перифокаль-ного или межпетлевего абсцесса не являлось противопоказанием к восстановлению естественного пассажа кишечного содержимого, но при условии расположения анастомоза вне зоны абсцесса и нераспространения гноя во время оперативного вмешательства за пределы гнойника.

При наличии перифокального воспалительного процесса у больных раком дистальиой трети сигмовидной кишки производили резекцию ободочной кишки, отступя от видимой границы воспалительного процесса на 3—5 см., и только тогда накладывали анастомоз.

Для интраоперашюнного удаления каловых масс и протекции анастомоза был разработан и применен «способ профилактики и ранней диагностики несостоятельности толстокишечных анастомозов и устройство для его осуществления». При помощи данного способа и устройства для его осуществления интраоперационно производилось удаление каловых масс из приводящих отделов ободочной кишки после наложения анастомоза.

При этом зона анастомоза оставалась вне контакта с содержимым кишечника в течение 3—4 суток. В течение указанного времени непрерывно производилась декомпрессия приводящих отделов толстой кишки с одновременным орошением диоксиди-ном, повидон-иодином и вазелиновым маслом: через дополнительные отверстия в зонде зоны анастомоза.

При подозрении на недостаточность анастомоза с помощью данного устройства производилось рентгенологическое исследование зойы соустья.

Также нами был разработан и применен «Способ интраопе-рационной подготовки ободочной кишки и устройство для его осуществления». Путем накладывания мягкого кишечного зажима на 5—6 см выше предполагаемого уровня резекции (выше опухоли) кишечное содержимое проталкивалось от зажима в дистальные отделы, после чего между двумя зажимами кишку пересекали и участок кишки с опухолью удаляли. В приводящую кишку вводили специальную втулку, над которой перевязывали кишку. На кишку и втулку надевали «полиэтиленовый рукав», в который вводили двухпросветнын зонд, подключенный к системе для подачи жидкости и ее отсоса. Таким обр-азом, производили декомпрессию и отмывание содержимого кишки, после чего просвет кишки орошали раствором диокси-дина или хлоргексидина.

В несколько измененном виде данный способ был применен у больных с операциями разгрузочного типа.

Для протекции анастомоза после резекции левых отделов ободочной кишки нами был использован «Способ защиты анастомоза» (положительное решение на изобретение № 4935187/14 (023251) от 27.09.1991 г.), сущность которого в том, что к специально приспособленной петле на стопорном винте аппарата АКА-2 подвязывается полиэтиленовый «рукав», свободный конец которого надевается на концевое сшивающее кольцо и подвязывается на стержне. На «рукав» и сшивающее кольцо надевается проксимальная культя ободочной кишки, которая также перевязывается на стержне. На стержне аппарата но общепринятой методике перевязывается дистальная культя. Кольца соединяют и грошиЕают, аппарат извлекают вместе с привязанным к петле стопорного винта концом полиэтиленового «рукава». В результате зона анастомоза остается вне контакта с кишечным содержимым. Данный способ был применен у 6 больных.

У больных с признаками нарушения микроциркуляции в стенке кишки, наличием каловых масс в ее просвете или при перитоните, с целью предупреждения развития воспалительных осложнений в брюшной полости, ретракции стомы и создания условий для выполнения более простой и менее травматичной операции по восстановлению естественного пассажа, был разработан «Способ наложения частичного анастомоза» (авторское свидетельство на изобретение № 1718845 от 15.11.1991 г.). Согласно этому способу через дополнительный разрез на переднюю брюшную стенку выводили аборальный' и оральный кон-

цы кишки, которые ушивали по брыжеечному краю серосероз-иыми швами на 1/2 окружности между собой, а также по свободным полуокружностям к коже. После раскрытия просвета приводящего и отводящего концов кишки края их сшивали через все слои на 3/4 оружности, а оставшиеся не ушитыми про-тнвобрыжсечные участку, подшивали к коже. Концы лигатур, сшивающих через все слои концы кишки, подвязывали к горизонтальной перекладине поддерживающего устройства, таким образом чтобы сформированная стенка оказывалась выше уровня кожи. Данный способ был применен у 29 больных.

С целью предотвращения инфицирования и обсеменения па-раректальной клетчатки был применен «Способ выполнения прсмежностного этапа брюшне-анальной резекции и устройство для его осуществления» (авгсрское свидетельство на изобретение № 1571810 от 15.02.1990 г.). Способ осуществлялся путем проведения с помощью специальной иглы лавсановой лигатуры в параректалыюй клетчатке вокруг прямой кишки над пубо-рек-тальнсн линией. Этим герметично обтурировался просвет прямой кишки, после чего выполняли промежностный этап брюш-но-анальной резекции прямой кишки.

Для снижения частоты послеоперационных параколостоми-ческих воспалительных осложнений разработан и применен «Способ асептического наложения колостом». После интраопе-ращионноп декомпрессии и удаления кишечного содержимого полиэтиленовый «рукав» с приводящей культей выводили на переднюю брюшную стенку через дополнительный (разрез. После ушивания лапаротомной раны, на уровне кожи рассекали серознс-мышечный слой выведенной культи кишки и подшивали его к коже. Таким образом, стома формировалась без вскрытия просвета кишки. В последующем, через 3—4 суток, в области пересечения серознс-мышечного слоя культю кишки вместе с полиэтиленовым «рукавом» отсекали.

С 1988 г. показания к выполнению первичных резекций у Сольных с обтурационным нарушением проходимости ободочной кишки были расширены. Только технически неудалимая местнораспространенная опухоль или наличие множества отдаленных метастазов являлись цротивопоказанием к выполнению радикальных операций. В результате количество первичных резекций при операциях по поводу непроходимости возросло с 69,3% больных в первой группе до 86,2% во второй основной группе.

Рост процента радикальных операций отмечен и из-за расширений показаний к комбинированным (с 11,2% до 22,8%) и сочетанным (с 1,8% до 10,3%) резекциям.

Типичные резекции были выполнены у 53,1% больных, комбинированные у 22,8%, сочстаиные у 10,3% и операции разгрузочного типа у 13,7%.

При этом при комбинированных операциях одновременно с резекцией кишки у 24 больных выполнены биорганные и у 9 полиорганные резекции.

Несмотря на сравнительно более тяжелые вмешательства, анастомозы чаще накладывались при комбинированных (60%) п сочетанных (73,3%) резекциях, чем при типичных резекциях (у 50%), хотя следует подчеркнуть, что сочетанные резекции выполнялись у больных при отсутствии перитонита и чаще при хронических формах непроходимости.

В послеоперационном периоде кроме традиционной противоболевой терапии мы производили катетеризацию зпидуралыюго пространства на уровне Ы—ЬЗ: через катетер вводили лидо-каин или хримекаин. Длительность катетеризации составляла 4—6 суток. У всех больных перистальтические шумы аускуль-тзтивно определялись уже через 12—24 часа после операции. В обязательном порядке все больные с одкоэтапными оперативными вмешательствами получали вазелиновое масло по 40— 50 мл 4—5 раз в сутки, церукал по 2 мл 3 раза в сутки. На 3-тьи сутки (разрешали пищевой рацион, но в течение 7—9 суток больные получали бесшлаковую диету.

У больных, которым интраоперацнонно была интубцрована толстая кишка в послеоперационном периоде, через 12—24 часа вводили вазелиновое масло. Зонд извлекался на 3—4 сутки.

Обязательно в послеоперационном периоде больным назначались антибиотики, причем, у больных с воспалительными осложнениями предпочтение отдавали энедолимфатическому введению антибиотиков цефалоспоринового ряда.

Различные послеоперационные осложнения в основной (с 1988 г.) группе были выявлены; у 39(26,9%) больных. Из них у 20(13,9%) имелись 36 местных воспалительных осложнений. Послеоперационный перитонит развился у 4 больных, у 2 из-за несостоятельности анастомоза. У одного больного развитие перитонита было связано с перфорацией подвздошной кишки зондом.

Абсцессы брюшной полости имели место у 8 больных, в том числе у 3 из-за несостоятельности швов анастомоза, у одного из-за вскрытия просвета кишки при операции и инфицирования брюшной полости.

Несостоятельность анастомоза выявлена у 6 больных, в том числе у 2 это осложнение диагностировано при ирригоскопии.

У 3 больных воспалительные осложнения брюшной полости сочетались с эвситерацией кишечника.

Нагноение лапаротоыиоп раны отмечено у 18 больных, в том числе у 7 пациентов причиной развития было одно из вышеперечисленных воспалительных осложнений. У 3 больных оно, вероятнее всего, связано с инфицированием раны во время операции.

Параколостомические абсцессы имели место у 4 больных, в том числе у одного с разлитым гнойным перитонитом, у другого больного с сахарным диабетом развился некроз перистомально-то участка кишки. У остальных 2 пациентов достоверно установить причину развития воспалительного осложнения не удалось.

В послеоперационном периоде умерли 10 больных основной группы (6,9%), в том числе' 5 больных погибли из-за развития острой сердечно-сосудистой недостаточности, у 2 больных причиной летального исхода были воспалительные осложнения, у 2 тромбоэмболия легочной артерии и у одного ятрогенньш пневмоторакс.

Частота н характер осложнений и летальных исходов после типичных, комбинированных и сочетанных резекций, а также после операции разгрузочного типа, в основном, тоже были приблизительно одинаковы.

После типичных резекций послеоперационные осложнения имелись у „25,9% (20) больных, из них местные воспалительные у 12(15,6%), другие осложнения также у 12(15,6%) больных. У 5(6,5%) они являлись причиной летальных исходов.

После комбинированных резекций послеоперационные осложнения выявлены-у 7(21,2%), в том числе местные воспалительные у 3(9,1%), другие у 4(12,1%). Летальные исходы у 2(6,1%) больных.

После сочетанных резекций осложнения выявлены у 7(46,6%), в том числе местные воспалительные у 5(33,3%), другие у 2(13,3%). Умерли после- операции 2 больных (13,3%)

Операции разгрузочного типа сопровождались развитием осложнений у 3(15%) больных. Из них местными воспалительными у 1(5%), другими у 2(10%). Послеоперационная летальность составила 5%.

При сравнительном анализе результатов лечения больных осьовнои и контрольной трупп отмечено явное снижение количества послеоперационных осложнений с 56,4% до 27,1%, в том числе, воспалительных осложнений с 37,8% до 14%, других осложнений с 28,9% до 19,4%. (Табл. 2).

При этом у больных основной группы отмечено снижение

Таблица 2'

Результат лечения погле различных оперативных вмешательств

Вид операции Контрольная группа Основная группа

лет. исх. Г!осп. осл. др. осл. тег. исх. восп. осл. др. осл.

а6. ч. % а б. ч.| ио а б. ч.| % аб. ч.| с;„ аб. ч.| % а б. ч.| %

Типичные

резекции 21 17,5 38 31,7 31 25,8 5 6,5 12 15,6 12 15,6

Комбинирован-

ные резекции 4 12,5 12 37,5 7 21,2 2 6,1 4 12,1 4 12,1

Сочетанные

резекции 2 50 2 50 1 25 2 13,6 5 33,3 2 13,3

Паллиативные

операции 19 27,5 35 £0,7 26 37,7 1 5 2 10 1 5

послеоперационных осложнении как при хронической (в 2,5 раза), так и при острой форме непроходимости (на 3,5%).

Количестве летальных исходов снизилось в основной группе с 20,4% до 6,9%, причем наиболее выраженный эффект отмечен у больных с острыми формами толстокишечной непроходимости: летальность снизилась с 39,7% до 9,6%, а у больных с хроническими формами с 6,9% до 3,3%.

Количество летальных исходов после типичных и комбинированных резекций уменьшилось соответственно в 2,9 и 2 раза, а частота местных воспалительных осложнении после комбинированных резекций снизилась в 3,1 раза, после типичных резекций в 2,2 раза. Другие общехирургические осложнения при обоих видах резекций снизились приблизительно в 1,7 раза.

Более высокими остаются показатели послеоперационных, осложнений и летальных исходов после сочетанных резекций, хотя в основной группе отмечается значительнее их снижение (с 50% до 13,6%).

После операций разгрузочного типа летальность снизилась с 27,5% до 5%, местные гнойные осложнения с 50,7% до 10%, другие общехирургические осложнения с 37,7 до 5%.

Восстановительные операции нами были выполнены у Зу больных. Троим после правосторонней гемиколэктомии с наложением на первом этапе илео- и трансверзостом. У 25 больных восстановительные операции выполнены после наложения «частичного внебрюшного анастомоза» и у 6 больных после операции Гартмана.

Восстановление естественного пассажа у 14 больных выпол-

пены внсбрюшным и у 14 внутрибрюшпым способом, в том числе у 4 больных операции выполнены под эпидуральной анестезией. Восстановительные операции после операции Гартмана у 4 больных были выполнены традиционным способом, а у двух, из-за выраженного рубцового процесса в культе прямой кишки, с использованием «Способа защиты анастомоза».

В послеоперационном периоде осложнение в виде нагноения шва раны в области локализации «частичного внебрюшного анастомоза» выявлено у одного больного. Других осложнений и летальных исходов в этой группе больных не было.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми причинами развития послоперацион-ны.х воспалительных осложнений и летальных исходов, составляющих соответственно 38,7 и 20,4%, У больных с обтурацнон-ными нарушениями проходимости ободочной кишки являются: а) необоснованное расширение показаний к наложению анастомоза, без учета наличия содержимого кишечника, состояния его стенок и брюшней полости; 6} выполнение операции разгрузоч-ного^типа, неустраияющих из брюшной полости источник интоксикации и инфекции; в) отсутствие эффективных способов интраоперационного удаления содержимого кишечника; г) отсутствие способов профилактики этих осложнений в послеоперационном пеоиоде.

2. При диагностике острого нарушения проходимости ободочной кишки наиболее информативными и менее травматичными методами являются: обзорная рентгенография брюшной полости, ультрасонография, колоноскопия и ирригоскопия. Они позволяют в 88—100% случаях в течение 6 часов выявить наличие непроходимости, уровень локализации препятствия, отношение его к окружающим органам и прогнозировать исход непроходимости на фоне декомпрессионной терапии, то есть, полупить необходимую информацию для определения дальнейшей тактики. Для уточненной диагностики методы целесообразно применять в следующей последовательности: обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ, колоноскопия и затем иррн-гсскопия.

3. На основе динамики клинико-диагностических признаков непроходимости под воздействием декомпрессионной терапии, выделено 4 стадии острого нарушения проходимости ободочной кишки. Определяющими критериями первой стадии являются ¿обильнее отхождение содержимого кишечника и уменьшение

объема газа над уровнями жидкости более чем на 30%. Для второй стадии — умеренное огхождение кишечного содержимого и уменьшение объема газа над уровнями жидкости до 30%. Для третьей — отсутствие отхождення кишечного содержимого или отхождение небольшого его количества под воздействием декомпрессионной терапии и нарастание рентгенологических признаков острой кишечной непроходимости. Для четвертой стадии характерно наличие симптомов перитонита на фоне острой кишечной непсоходимостн.

4. Наилучшие результаты лечения при первой стадии острого обтурационного нарушения проходимости ободочной кишки отмечены у больных, оперированных в отсроченном порядке (через 6—8 дней), при втором варианте — у больных, оперированных в течение 12—24 часов, при третьем варианте—у больных, оперированных через 6—12 часов и при четвертом—у больных, оперированных в течение 2 часов.

5. Использование разработанных нами способов до- и интра-операииоиной декомпрессии, удаление содержимого ободочной кишки и использование способов защиты анастомоза у больных с обтурационным нарушением проходимости ободочной кишки позволили увеличить количество радикальных едноэтапных операций на 16,6%.

6. При обтурационном нарушении проходимости ободочной кишки, в том числе остром, показаны первичные резекции, так как увеличивается количество радикально оперированных больных с 69,4% до 86,2%. В то же время, количество послеоперационных осложнений и летальных исходов не превышает анало-тчные показатели при паллиативных вмешательствах (операциях разгрузочного типа). Только при наличии множественных отдаленных метастазов и технически неудалимой опухоли показаны операции разгрузочного типа.

7. При местнораспрсстраненном раке ободочной кишки, осложненном нарушением' проходимости ободочной кишки, операцией выбора является комбинированная резекция ободочной кишки с восстановлением естественного поссажа кишечного содержимого или наложением «частичного анастомоза».

8. При наличии сопутствующих хирургических заболеваний брюшной полости у больных с обтурационным нарушением проходимости ободочной кишки целесообразно выполнять сочетан-иые операции, неувеличивающие количество послеоперационных осложнений и легальных исходов. Но в первую очередь, должны выполняться более чистые по характеру операции.

9. Внедрение разработанных новых способов профилактики несостоятельности анастомоза и гнойно-воспалительных ослож-

нений позволило снизить количество указанных осложнений и летальных исходов соответственно с 37,8 до 14,5% и с 20,4 до 6,9%.

10. Пути медицинской и социально-трудовой реабилитации больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу об-1} рационного нарушения проходимости ободочной кишки, должны распределяться на своевременное адекватное лечение основного заболевания и облегченный восстановительный этап у пациентов, перенесших операции с наложением коло- и илесстом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При остром нарушении проходимости ободочной кишки лечебно-диагностические мероприятия следует производить в следующей последовательности: после общеклинических методов исследования — обзорная рентгенография брюшной полости, ультрасонография, 2-сторонпяя паранефральпая или периду-ральная блокада, спазмолитики, стимуляция кишечника, очистительные или сифонные клизмы, при необходимости колоно-скопия, РРС, ирригоскопия, аспирация содержимого верхних отделов желудочно-кишечного тракта, коррекция гбмеостаза, обзорная рентгенография брюшной полости (через 5—6 часов). У больных с первой стадией оперативные вмешательства следует выполнять в отсроченном порядке через 5—8 диен, в течение этого времени необходимо проводить терапию, направленную на ликвидацию явлений нарушения проходимости ободочной кишки, коррекцию метаболических и сердечно-сосудистых нарушений и лечение сопутствующих заболеваний. При второй стадии длительность предоперационной подготовки необходимо ограничить 12—24 часами, в течение которых необходимо проводить коррекцию водно-электролитных и сердечно-сосудистых нарушений. При третьей стадии предоперационная подготовка ограничивается коррекцией водно-электролитных и сердечно-сосудистых нарушений в течение 6—12 часов. При установлении IV — стадии оперативные вмешательства выполняются после короткой (в течение 2 часов) инфузионной терапии, направленной на возмещение водно-электролитных нарушений и ОЦК.

2. Для проведения адекватной предоперационной подготовки и увеличения количества радикальных одноэтапных операций у больных с острым нарушением проходимости ободочной кишки при отсутствии эффекта от традиционных методов разрешения непроходимости, необходимо применять способы искусственной реканализации ракового канала.

3. При обтурационном нарушении пассажа кишечного содер-

жимого ободочной кишки, независимо от выраженности явления непроходимости показано выполнение первичных резекций. Только гири наличии множественных метастазов или местнорас-пространениой технически неудалимой опухоли следует производить паллиативные операции (операции разгрузочного типа). У больных с опухолью Т1-3Ыд—М0 выполняются типичные первичные резекции. При местнораспространенном раке необходимо стремиться произвести комбинированную резекцию. При наличии сопутствующих хирургических заболеваний органов брюшной полости — сочеташше оперативные вмешательства.

4. При наличии в просвете кишечника жидкости, газа или каловых масс, интраоперационно необходимо производить удаление содержимого толстой и тонкой кишки с помощью предложенных нами способов, так как эти способы позволяют в асептических условиях адекватно эвакуировать содержимое ки-кпшечника и произвести санацию его просвета, что, в свою очередь, способствует снижению уровня интоксикации и развития послеоперационных воспалительных осложнений. Наряду с этим, при отсутствии явлении нарушения микроциркуляции и выраженных воспалительных изменений в стенке кишки, у больных с первичными резекциями становится возможным восстановление естественного пассажа кишечного содержимого на первом этапе.

5. При резекции правых отделов ободочной кишки по поводу обтурационнон кишечной непроходимости, при отсутствии нарушений микроциркуляции или выраженных воспалительных изменений в стенке тонкой кишки, следует накладывать илео-трэнсверзанастамоз «конец в бок» или «конец в конец». При наличии вышеперечисленных изменений, следует завершить операцию наложением илео и трансверзостом по типу операции •Лахея. При наличии воспалительных изменений и нарушений микроциркуляции у больных с резекциями поперечной ободочной кишки оперативные вмешательства следует завершить наложением «частичного внебрюшного анастомоза», при отсутствии этих изменений — анастомоза «конец в конец». Если инг-расперациоино у больных с обтурмрующей опухолью нисходящей или сигмовидной кишки выявлены выраженные воспалительные изменения или нарушения микроциркуляции в приводящих отделах, то необходимо выполнять гемиколэктомию или резекцию сигмовидной кишки с наложением «частичного внебрюшного анастомоза». При невозможности выведения дисталь-ной культи на переднюю брюшную стенку выполняется операция по типу Гартмана. При отсутствии вышеперечисленных изменений или наличии умеренной гипертрофии кишечной стенки

операции следует завершать наложением кишечного соустья с применением «способа защиты анастомоза». При выполнении радикальных двуэтапных операций необходимо использовать «способ асептического наложения колостом». В послеоперационном периоде с помощью предложенных способов производится активная аспирация содержимого кишенчика и орошение просвета кишечника растворами антисептиков.

6. С целыо профилактики послеоперационных воспалительных осложнений, больным с обтурационньш нарушением проходимости ободочной кишки перед оперативным вмешательством и после, целесообразно проводить противовоспалительную терапию путем введения антибиотика в эндолнмфатические сосуды стопы. При наличии перифокального воспалительного процесса у больных с хроническим или первой стадией острого нарушения проходимости ободочной кишки противовоспалительная терапия проводится в течение всего предоперационного периода, у остальных путем однократного введения накануне операции.

7. При восстановлении естественного пассажа кишечного содержимого на втором этапе после наложения «частичного анастомоза» следует производить только краевую резекцию стомы и ушивание передней полуокружности двухрядным швом. У больных после операции Гартмана восстановление естественного пассажа следует выполнять с использованием «способа защиты анастомоза».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение толстокишсчиой непроходимости у больчых раком левых отделов сбод,сч::оп и прямой кишки. / Соавт. Б. П. Ц о р и о и о в, Ю. И. Гончаров, Б. X. С о з н е в, Э. М. Б е р и е в, В. Д. Г а д з и с в//Тез. докл. науч. конф. «Актуальные вопросы проктологии». — УФА, 1987.— С 41—42.

2. Внсбргсшной «частичный анастомоз» при оперативных вмешательствах, на толстой кишке./Соавт. А. К. Хестаиов, Д. Б. Д з г о е в а.//Тез. докл. науч. кочф. «Актуальные вопросы проктологии»—Киев—Москва, 1989.— С. 189—150.

3. Лечглпе заворота сигмовидной кишки у лиц пожилого возраста!/ Соавт. А. К. Хестаиов, Д. Б. Д з г о е в а.//Проблемы проктологии,—М. 1990.— С. 74—76.

4. Профилактика и лечение послеоперационных воспалительных осложнений после наложения стом у больных раком ободочной кишки, осложненным нарушением проходимости. / Соавт. А. П. Ж учен к о, А. К. Хеста-н о в.//Тез. докл. науч. конф. «Актуальные проблемы проктологии». — Красноярск, 1991 — С. 42—44.

5. Ссвсэшегствсзачне хирургической тактики при восстановлении еетест-всниого пассажа кишечного содержимого у колостомировашшх больных. / Соавт. А. К. X е с т а н о в.//Тез. докл. науч. конф. Актуальные проблемы проктологии»,— Красноярск, 1991.— С. 92—94.

6. Лечс ню заворота сигмовидной кишки. / Соавт. А. К. X с с т а н о в, Д. Б. Д з г о с в а.//Актуальные вопросы неотложной хирургии и травматологии. Краснодар, 1991 —С. 46—49.

7. К вопросу о снижении послеоперационных воспалительных осложнений после резекции ободочной кишки. / Соавт. А. К. X е с т а н о в, Д. Б. Д з г о-6 в а.//Проблсмы проктологии.— Л'.. 1991.—С. 160—163.

8. Оценка эффективности некоторых методов исследования в диагностике остро-о обтурационного нарушения проходимости ободочной кишки. / Соавг. Воробьев, К. Н. С а л а м о в, Л. П. О р л о в а.//Проблемы проктолог/ч!.— :992,— С. 153—169.

9. Непосредственные результаты хирургического лечения местнораспрост-р дленного рака ободочной кишки. / Соавт. А. К. X е с т а н о в.//Проблемы проктологии.— 1992.— С. 166—70.

10. Хирургическая тактика при обтурацношгой толстокишечной непроходимости. / Соавт. Г. И. В о р о б ь е в.//Хирургия,— 1993. (принята в печать).

11. Эндолимфатическая антибиотикотерапия в лечении хирургических осложнении рака ободочной кишки. /Соавт. А. К. X е с т а и о в, Д. Б. Д з г о е в а.//Тез. докл. науч. конф. «Актуальные проблемы современной хирургии».— Волгоград: 1993 (принята в печать).

12. Способы профилактики несостоятельности толстокишечпого анаста» коза. / Соавт. Г. И. Воробье в.//Тез. докл. науч. конф. «Актуальные проблемы проктологии».— Санкт-Петербург: 1993 (принята в печать).

13. Способ асептического выполнения промежностного этапа брюшно-акалыюй резекции прямой кишки и устройство для его осуществления./Соавт. А. К. X е с т а н о в, Д. Б. Д з г о е в а, Т. С. О д а р ю к, Ю. И. Г о н-ч а р о в, В. Н. А м е л и н.//Авторское свидетельство на изобретение ¡571810 от 15.02.1990 г.

14. «Частичный внебрюшной анастомоз. / Соавт. А. К. X е с т а н о в.//Авторское свидетельство па изобретение 1718845 от 15.11.1191 г.

15. Способ защиты анастомоза. / Соавт. Г. И. В о р о б ь е в, К. Н. С ал а м о в.//Положительное решение на изобретение 4935187/023251 от .27.09.1991 г.

Респ. кн. типография. Объем 2 уч. из. л. Тираж 100 экз. Зак. 85.