Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация хирургического и комбинированного лечения рака ободочной кишки

На правах рукописи

ДУДНИК Вячеслав Юрьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 14.00.27 - хирургия 14.00.14 -онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

УФА-2004

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и областном онкологическом диспансере г. Костаная Республики Казахстан

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Ганцев Шамиль Ханафиевич Член - корреспондент РАМН, Заслуженный врач Российской Федерации Важен и н Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Каланов Рим Гарипович Доктор медицинских наук, профессор Шайн Айзик Абрамович Доктор медицинских наук, профессор Мехдиев Джемал Исаевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « » 2004 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.006.01) при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирском государственном медицинском университете» МЗ и СР РФ (450000, Уфа-центр, ул. Ленина,3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирском государственном медицинском университете» МЗ и СР РФ . Автореферат разослан « » 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Нигматуллин Р.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В диссертации изложены основные научные и практические результаты, связанные с хирургическим и комбинированным лечением рака ободочной кишки, которые получены и опубликованы автором за период 1999 - 2004 гг. Работа выполнена в клиниках онкологии гг.Уфы, Челябинска, Костаная (Республика Казахстан)

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируются 600000 новых случаев рака ободочной кишки (РОК), половина из них умирает. В 2003 году с РОК на учете во всем мире состоит более 3,5 миллионов человек.

В США ежегодно диагностируется 145000 новых случаев колоректального рака, а умирают почти 60000 больных (в 3,9 раза больше, чем от рака желудка) (Boning C.C, 1998).

Рост заболеваемости РОК в последние годы отмечают во всех экономически развитых странах Северной Америки и Западной Европы и менее выражено в Азии и сельских общинах Африки.

По данным Московского городского онкологического диспансера, больные с РОК в возрасте старше 60 лет составляют 75%, из них лиц старше 70 лет было 40%. Рак в I-IV стадии составлял 75%. В России ежегодно берутся на учет 40000 новых случаев, из них умирают 31000. Смертность от РОК с 1992 по 2001гг. увеличилась у мужчин на 2,5%, а у женщин на 6,2%. Заболеваемость выросла за эти же годы соответственно на 14,7% и 22% (Чиссов В.И. и соавт., 2003).

В Республике Казахстан в 2002 году зарегистрировано 1178 больных с РОК, из них в I-IV стадии - 86,3 %, заболеваемость составила 7,9 на 100 тыс. населения, смертность - 5,4 (Арзыкулов Ж.А. и соавт., 2003).

На сегодняшний день основным способом лечения РОК является хирургический. Только 50% больных с колоректальным раком подвергаются радикальному хирургическому лечению. Послеоперационная летальность при РОК, по данным литературы, составляет 8-22% (Каланов Р.Г., 1994; Кныш В.Н.,

1997).

Основную роль в структуре послеоперационной летальности играют гнойно-воспалительные осложнения (55-60%), и в первую очередь несостоятельность анастомоза ободочной кишки - от 3 до 69% (Алков С.А.,

1998).

Улучшение качества и надежности анастомоза ободочной кишки является

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

проблемой хирургии рака ободочной кишки. В свою очередь, наличие большого количества вариантов толстокишечных анастомозов, указывает на отсутствие одного общепризнанного, доступного широкому кругу хирургов, способа наложения межкишечного соустья.

Благодаря успехам современной хирургии увеличилась резектабельность при РОК и 5-летняя выживаемость при только хирургическом лечении держится стабильно на 50-60%.

Данный показатель является предельным для только хирургического способа лечения РОК, т.к. причиной смерти больных в послеоперационном периоде являются в 20% случаев метастазы. Это следствие неполного удаления метастатических лимфоузлов, либо причина в диссеминации опухолевого процесса при мобилизации рака. Воспрепятствовать этому и повысить процент 5-летней выживаемости может предоперационное лучевое лечение РОК.

Комбинированное лечение РОК получило развитие только в последнее время. Ранее считалось, что лучевое лечение может привести к резкому росту послеоперационных осложнений, а функциональная подвижность ободочной кишки при адекватном лучевом лечении может привести к повреждению органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

О. Е. Постникова (1980) изучила эффективность комбинированного лечения РОК у 106 больных. У 70% больных были получены хорошие результаты.

В клинике РОНЦ РАМН было проведено исследование по комбинированному лечению 292 больных РОК. Предоперационное облучение проводили среднефракционными курсами (20 Грей за 5 дней). 5-летняя выживаемость достоверно была выше и составляла 88,6% (Кныш В.У., 1997).

В настоящее время, совершенствуются методики предоперационной лучевой терапии с применением новых режимов фракционирования дозы и радиосенсибилизаторов (Чиссов В.И., 2000), используют нейтроны и тяжелые ионы (Голдобенко Т.В. и др., 1983; Carter S.,1982).

Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о целесообразности комбинированного лечения больных раком ободочной кишки. Вместе с тем, в настоящее время еще не выработаны четкие показания к применению комбинированного лечения РОК. Именно это послужило основанием для написания данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического и комбинированного лечения больных с местно-распространенным раком ободочной кишки.

ЗАДАЧИ

1. На основании многоцентрового анализа статистических данных (по Республике Башкортостан, Челябинской области, Костанайской области Республики Казахстан) показать необходимость совершенствования лечения рака ободочной кишки.

2. Разработать, внедрить и оценить эффективность нового метода хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки с использованием клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» при правосторонней гемиколэктомии.

3. Разработать методические основы предоперационного облучения рака ободочной кишки с местно-распространенным процессом нетрадиционным фракционированием доз (методы дробления дозы, адекватный объем мишени, величина предоперационного интервала).

4. Провести сравнительный анализ осложнений раннего послеоперационного периода при комбинированном и хирургическом лечении рака ободочной кишки с оценкой выраженности и частоты лучевых реакций.

5. Дать оценку непосредственных и отдалённых результатов хирургического и комбинированного лечения рака ободочной кишки при различных видах анастомозов по материалам Башкирского республиканского онкодиспансера, областного онкологического диспансера г. Челябинска и областного онкологического диспансера г. Костаная.

6. Оценить влияние предоперационной лучевой терапии с нетрадиционным фракционированием доз на продолжительность и качество жизни больных с неоперабельным раком ободочной кишки при паллиативном лечении.

7. Разработать схему регионарной организации комбинированного этапного лечения больных раком ободочной кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. На большом статистическом материале регионов России и Республики Казахстан был произведён сравнительный анализ показателей заболеваемости, смертности и выживаемости населения от рака ободочной кишки.

2. Впервые разработан и внедрен новой метод хирургического лечения рака правой половины ободочной КИШКИ С использованием клапанного

илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» при правосторонней гемиколэктомии, произведена оценка его эффективности. (Патент на изобретение РК №2003/0597.1 от 30.04.2003 года на «Способ наложения клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец»).

3. Разработан новый комбинированный метод лечения' рака ободочной кишки при местно-распространенном процессе с применением в предоперационном периоде лучевой терапии с нетрадиционным фракционированием доз.

4. Произведен сравнительный анализ осложнений раннего послеоперационного периода при комбинированном и хирургическом лечении рака ободочной кишки с оценкой выраженности и частоты лучевых реакций.

5. Впервые на большом клиническом материале произведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения рака ободочной кишки с местно-распространенным процессом при хирургическом (при различных видах анастомозов) и комбинированном лечении с использованием нетрадиционных доз фракционирования.

6. Впервые произведена оценка эффективности паллиативной предоперационной лучевой терапии нетрадиционным фракционированием доз при неоперабельном раке ободочной кишки.

7. Впервые внедрена организационная схема комбинированного этапного лечения больных раком ободочной кишки на регионарном уровне.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан и внедрен в практику новый метод хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки с использованием клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» при правосторонней гемиколэктомии.

Практическая значимость проведённого исследования состоит в обосновании применения нетрадиционных схем лучевой терапии больных с местно-распространенным раком ободочной кишки. Применение данной методики комбинированного лечения рака ободочной кишки позволяет не ухудшить результаты раннего послеоперационного периода по сравнению с хирургическим методом лечения и значительно улучшить отдаленные результаты лечения. Показаны возможности более эффективного использования дубликатурного (инвагинационного) анастомоза по сравнению с традиционным анастомозом в схеме комбинированного лечения рака ободочной кишки. Показаны возможности использования паллиативного

лучевого лечения нетрадиционным фракционированием доз при лечении неоперабельного рака ободочной кишки. Разработана и внедрена организационная схема комбинированного этапного лечения больных раком ободочной кишки на регионарном уровне.

ВНЕДРЕНИЕ

Материалы диссертации включены в лечебный процесс колопроктологического и радиологического отделений Башкирского республиканского онкологического диспансера, Челябинского областного онкологического диспансера, Костанайского онкологического диспансера. Полученные автором- исследования материалы используются в учебном процессе кафедр онкологии и радиологии Башкирского государственного медицинского университета, Челябинской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на заседаниях Челябинского областного общества онкологов, Костанайского областного общества онкологов, совместном заседании кафедр хирургии, неотложных состояний УГМАДО, кафедры онкологии» УГМАДО, кафедры- лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, кафедры онкологии ЧГМА, врачей Челябинского ООД, на конференции посвященной 50-тилетию НИИ ОиР г. Алматы (2000 г.). В завершенном виде диссертация обсуждена на заседании кафедры онкологии БГМУ с участием сотрудников Башкирского республиканского онкологического диспансера (2003 год). По теме диссертации опубликованы 31 печатные работы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Обоснование необходимости совершенствования лечения рака ободочной кишки.

2. Новый метод хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки с использованием клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» при правосторонней гемиколэктомии.

3. Методические основы предоперационного облучения рака ободочной кишки с местно-распространенным процессом нетрадиционным фракционированием доз (методы дробления дозы, адекватный объем мишени, величина предоперационного интервала).

4. Осложнения раннего послеоперационного периода при комбинированном и хирургическом лечении рака ободочной кишки с оценкой выраженности и частоты лучевых реакций.

5. Непосредственные и отдалённые результаты хирургического и комбинированного лечения рака ободочной кишки при различных видах анастомозов.

6. Влияние предоперационной лучевой терапии с нетрадиционным фракционированием доз на продолжительность и качество жизни больных с неоперабельным раком ободочной кишки при паллиативном лечении.

7. Организационная схема регионарной организации комбинированного этапного лечения больных раком ободочной кишки.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 282 стр. машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами, содержит 9 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 230 отечественных и 86 иностранных источников.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертация выполнена на кафедре онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета. Для выполнения поставленной цели и задач использованы данные канцеррегистра, первичная медицинская документация (истории болезни, амбулаторные карты, операционные журналы) больных лечившихся в Башкирском республиканском онкологическом диспансере, Челябинском областном онкологическом диспансере, Костанайском онкологическом диспансере. Дизайн основной части исследования: случай-контроль. План диссертации одобрен локальным этическим комитетом Ассоциации онкологов Башкортостана и утвержден Ученым Советом Башкирского государственного медицинского университета.

В основу данной работы было положено исследование результатов лечения 442 больных раком ободочной кишки, которые обследовались и лечились в период с 1995 г. по 2003 г. В исследование включили больных РОК, получивших радикальное хирургическое или комбинированное лечение, а также паллиативное хирургическое лечение с предоперационным облучением и без него.

Условием исследования было:

1. РОК в II, III, IV стадии заболевания.

2. Морфологическое подтверждение диагноза РОК.

3. Отсутствие декомпенсированной сопутствующей патологии.

4. Отсутствие первично-множественного синхронного и метахронного рака.

5. Отсутствие осложненного течения опухолевого процесса в виде острой кишечной непроходимости.

6. Отсутствие обширной диссеминации опухолевого процесса

Среди пациентов было 57% женщин, и 43% мужчин. В исследуемой группе по возрасту преобладали больные от 50 до 60 лет (43%), затем от 60 до 70 лет (30%), старше 70-ти лет - 6,2%.

Пожилой возраст не являлся противопоказанием для хирургического и комбинированного лечения РОК.

Распределение исследуемых больных по стадиям было следующим: IIA -6,6%, ПБ - 2,3%, IIIA - 43,7%, ШБ - 29,7%. Пациенты с IV стадией составили 17,7%.

Морфологически опухоли ободочной кишки были представлены аденокарциномой различной степени дифференцировки. У 61,7% пациентов с ШБ - IV стадией аденокарцинома была низкодифференцированной или слизистой.

В группе больных, подвергшихся исследованию, были представлены все локализации рака ободочной кишки. Преобладали опухоли сигмовидной кишки - 242 (54,7%) больных, затем - рак нисходящего отдела кишки - 62 (17%) и восходящего отдела ободочной кишки - 59 (13,3%). Меньшим объёмом были представлены локализации рака в поперечном отделе - 13 (3%), селезёночном углу - 8(1,8%) и печёночном углу -6(1,4%).

Влияние различных методов лечения больных РОК на ближайшие и отдалённые результаты изучали отдельно между двумя группами пациентов, получивших радикальное лечение (364 больных) и получивших паллиативное лечение (78). Группа радикально пролеченных больных состояла из подгруппы пациентов, получивших только хирургическое лечение (237 больных) и подгруппа пациентов, получивших комбинированное лечение (127).

Залогом успешного оперативного лечения рака ободочной кишки является выбор надёжного межкишечного соустья, так как основной причиной летальных исходов в раннем послеоперационном периоде при операциях на ободочной кишке является перитонит на фоне несостоятельности анастомоза. Для проведения сравнительного исследования по видам анастомозов была взята группа больных, которые получили только хирургическое лечение, и состояли

из трёх подгрупп, отличавшихся между собой по методу наложения

1. Ручной анастомоз с двухрядным швом - 62 больных (26,2%).

2. Аппаратный анастомоз - 58 больных (24,4%).

3. Дубликатурный (инвагинационный) анастомоз - 117 больных (49,4%).

Анастомоз формировали по одному из трех ниже представленных способов. Концевой анастомоз с двухрядным ручным швом был выполнен в классическом варианте. Аппаратный анастомоз чаще применяли при резекции сигмовидной кишки. Использовали два вида аппарата: АКА-2 у ЕЕА Premium СЕЕА. Аппарат АКА-2 формировал бесшовный компрессионный анастомоз за счёт дозированного сдавления тканей пластиковыми кольцами. Аппарат серии ЕЕА накладывал два циркулярных ряда скобочных швов из тантала.

Дубликатурный анастомоз по Г.В. Бондарю нами выполнен у 244 больных. Методика его исполнения следующая. После резекции участка кишки, поражённой патологическим процессом, в пределах здоровой ткани, мобилизовывали участки приводящей и отводящей кишки по брыжеечному и противобрыжеечному краю на 4-5 см от уровня резекции. На уровне резекции на стенку кишки накладывали зажимы Кохера и по ним отсекали. Узловыми швами на уровне мобилизации (5 см от края кишки) накладывали первый ряд швов. Приподнимали мобилизованные отрезки кишки, сближали их задние стенки, снимали зажимы, открывали просветы приводящего и отводящего отделов. Рассекали сближенные задние стенки через все слои в продольном направлении на 2 см и ушивали заднюю губу анастомоза отдельными узловыми кетгутовыми швами через все слои. Затем формировали переднюю губу анастомоза узловыми кетгутовыми швами узелками внутрь. Надавливая на стенку приводящей кишки тупфером или пальцем, первый ряд швов погружали по ходу перистальтики в просвет отводящей кишки, чем достигалось удвоение стенки и соприкосновение серозных оболочек на большом протяжении. Затем на переднюю полуокружность анастомоза накладывали второй (наружный) ряд узловых серозно-мышечных швов.

В свою очередь, группа больных, получивших только паллиативное лечение, была разделена на 2 подгруппы:

1. Только симптоматические операции - 32 больных (41%).

2. Предоперационное облучение + симптоматическая операция - 46 больных (59%).

В 61,5% случаев операция состояла в наложении разгрузочной колостомы или энтеростомы. Предпочтение отдавали двуствольному искусственному анусу, а на правой половине ободочной кишки - цекостоме.

Илеотрансверзоанастомоз применяли у 23 больных (29,5%), а трансверзосигмоанастомоз - у 7 больных (9%).

В группе больных, получивших радикальное лечение только хирургическим методом, были представлены следующие объёмы оперативных вмешательств:

1. Резекция сигмовидной кишки или сигмоидэктомия - 187 больных

(51,3%).

2. Правосторонняя гемиколэктомия - 112(30,8%).

3. Левостороння гемиколэктомия - 57 (15,7%).

4. Резекция поперечного отдела ободочной кишки - 8 (2,2%).

В исследование вошли все объёмы радикальных операций на ободочной кишке с восстановлением её проходимости по средствам межкишечного соустья.

Материалы и методы, относящиеся к разделу «Способ хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки с использованием клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец», будут приведены в соответствующем разделе.

Как видно из представленного материала, группы больных несколько отличались в количественном составе, так как не было искусственного подбора пациентов, но вместе с тем по качественным показателям они близки. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, характеру заболевания, стадиям процесса,. объёму оперативного вмешательства и относились к одной генеральной совокупности.

Данные многоцентрового анализа статистических материалов

заболеваемости, смертности и выживаемости при раке толстой кишки

Показатель заболеваемости РОК в России составил в 2002 году 19,4 на 100 тыс. населения. В 1992 году данный показатель составлял 13,9 на 100 тыс. населения. За 10 лет отмечается прирост заболеваемости на 34,5%. Среди больных с диагнозом РОК доля 1-11 стадии составила 20,5%, в III - 40,7%, в IV- 32,4%.

В 2001 году контингент больных РОК, находящихся на учете в России достиг 89,1 тыс. человек и вырос за 10 лет на 33 тыс. человек. Более 5 лет живут 45,3% пациентов. В структуре смертности от злокачественных новообразований в России за 2002 год РОК занимает третье место у женщин (7,1%). У мужчин смертность от РОК находится на 5 месте (8,9%). В 2002 году в России от РОК умерло 18450 больных. В Санкт-Петербурге 10,8% больных умирают в течение месяца от момента установления диагноза РОК.

В Республике Казахстан (РК) по данным КазНИИ ОиР заболеваемость РОК в 2002 году составила 7,9 на 100 тыс. населения. Данная патология занимает седьмое ранговое место в структуре онкологической заболеваемости (4%). В 2002 году на учет в РК взято 1178 больных РОК. Всего на учете состоит 3555 человек, при этом летальность наблюдаемого контингента составляет 22,7%, из них живут 5 лет и более - 42,5%. Смертность на первом году с момента установления диагноза РОК составила в 2002г. - 38,1%, это связано с тем, что РОК у 31,7% больных был установлен в IV стадии. РОК был диагностирован в Ш стадии у 13,7% пациентов.

Интересны, на наш взгляд, сравнительные показатели структуры заболеваемости у казахского и русского населения РК (1998). Так РОК у мужского казахского населения составил 2%, а у мужского русского населения - 4%, соответственно у женщин — 3% и 5%. Из данных показателей следует, что русское население чаще болеет РОК, чем казахское население.

Среди мужчин в РК РОК составляет 3,7% и занимает восьмое ранговое место после рака предстательной железы и печени. Среди женщин РОК составляет 4,3% и занимает девятое место после рака легкого и яичников.

География РОК в РК выглядит следующим образом: на первом месте но заболеваемости идет Восточно-Казахстанская область 13,2 на 100 тыс. населения, затем Северо-Казахстанская область (13,0) и Карагандинская (12,0). Наименьшая заболеваемость РОК в Кзылординской области (2,8).

Показатель смертности от РОК в РК в 2002 году составила 5,4 на 100 тыс. населения. В структуре смертности от онкопатологии РОК занимает пятое место. По смертности от РОК лидируют Карагандинская область (9,6) и г. Алматы (9,6). Наименьшие показатели в Кзылординской области (1,3).

Нами была проанализированы показатели заболеваемости и смертности от РОК и выживаемость больных в Республике Башкортостан, Челябинской и Костанайской областях. Характеристика этих показателей в трех исследуемых регионах (за 7 лет с 1996г. по 2002г.) представлена на рисунках 1-3.

Наибольшие показатели заболеваемости РОК в Челябинской области: с 19,4 на 100 тыс. населения в 1996 году до 23,5 в 2002 году. Они значительно превышают показатели других регионов: Костанайской области в 2 раза и Республики Башкортостан в 1,7 раза. В Республике Башкортостан показатель заболеваемости РОК в 1996 году составлял 11,3 на 100 тыс. населения, а в 2002 году - 13,9. В Костанайской области - 8,2 в 1996 году и 9,5 на 100 тыс. населения в 2002 году.

Рис. 2 Характеристика показателей смертности раком ободочной кишки в исследуемых регионах за 1996-2002 годы (интенсивный показатель на 100 тыс. населения)

В 1997 году контингент по РОК в Челябинской области, Республике Башкортостан и Костанайской области составлял 66,3; 40; 28 на 100 тыс. населения, соответственно. В 2002 году он вырос и составил 70,3; 52,2; 37,1 на 100 тыс. населения, соответственно. Пятилетняя выживаемость представлена на рис. 3. Если в 1995 году она была в Костанайской области 60,2%, в Челябинской - 44,6%, в Республике Башкортостан - 47,8%, то к 2002 году выросла до 53,2%, 53,8% и 57,1%, соответственно.

Характеристика показателей смертности по регионам представлена на рис. 2. Показатель смертности от РОК выше в Челябинской области (в 2001 году) 13,0 на 100 тыс. населения, в Республике Башкортостан - 8,2, а в Костанайской области - 7,7.

Таким образом, показатели заболеваемости РОК неуклонно растут в России и Республике Казахстан, при этом большой процент больных берется на учет в запущенной стадии, что приводит к трудностям в проведении радикального лечения и, как следствие, высокой смертности от РОК. За прошедшее десятилетие в медицине не произошло прорыва в улучшении диагностики РОК, несмотря на достижения в здравоохранении, медицине и технике. Поэтому сегодня вызывает обоснованный интерес разработка новых методов лечения местно-распространенного рака ободочной кишки.

Способ хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки с использованием клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» при правосторонней гемиколэктомии и оценка его эффективности

Существует много вариантов и методов формирования тонкотолстокишечного анастомоза при правосторонней гемиколэктомии. Ни один из существующих методов формирования кишечного соустья не отвечает полностью предъявляемым к ней современным требованиям. Уже на ранних этапах использования анастомозов было выявлено, что они являются причиной целого ряда специфических патологических состояний. Анастомоз «бок в бок»

не выполняет заслонную роль удалённого илеоцекального угла, что приводит к нарушению моторно-эвакуаторной функции в области соустья.

Предложенные многими авторами методики клапанных анастомозов при тонкотолстокишечном соустье находят применение в повседневной хирургии ободочной кишки, но они так же не лишены недостатков. Кроме того, анастомозы сложны в исполнении.

Всё вышесказанное побудило нас к разработке нового тонкотолстокишечного анастомоза с клапанной функцией, применение которого при оперативном лечении рака правой половины ободочной кишки позволило бы улучшить функциональные результаты.

Нами был разработан и получен патент на изобретение Республики Казахстан №2003/0597.1 от 30 апреля 2003 года на «Способ наложения клапанного илеотрансверзоанастомоза бок в конец». (Дудник В.Ю., Ганцев Ш.Х., Гатаулин Н.Г., Ильясов А.В., Акмалов Ю.М.). А61В 17/00. Приоритет установлен Национальным институтом интеллектуальной собственности РК. Цель' изобретения - создание способа наложения клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец», позволяющего предупреждать развитие эвакуаторных расстройств, при правосторонней гемиколэктомии, за счет обеспечения жомной функции вновь созданного клапана. Техническим результатом является предупреждение развития эвакуаторных расстройств при правосторонней гемиколэктомии.

Это достигается тем, что в известном способе наложения клапанного илеотрансверзаанастомоза «бок в конец», включающем поперечное пересечение тонкой и толстой кишки с последующей обработкой культи подвздошной кишки и наложение швов, по типу бок тонкой в конец толстой кишки, согласно изобретению, стенка подвздошной кишки в месте наложения анастомоза рассекается не в продольном, а в поперечном направлении вдоль циркулярных мышц, что приводит к созданию клапанного соустья между подвздошной и ободочной кишкой. Способ осуществляется следующим образом:

Производят резекцию левой половины ободочной кишки с дистальной частью подвздошной кишки. Ушивают с помощью аппарата УО-60 приводящий конец подвздошной кишки , перитонизируют механические швы узловыми шелковыми швами. Резецированный конец ободочной кишки двумя зажимами растягивают за края в строго поперечном направлении. По углам ободочной кишки, по линии разреза с обеих сторон, накладывают по дба узловых шелковых вворачивающих сквозных шва.

Рис. 1 - Ушитый конец подвздошной кишки. Наложение узловых вворачивающихся швов по углам ободочной кишки

Рис. 2 - Вскрыт просвет подвздошной кишки в поперечном направлении к ее оси. Наложение задней стенки анастомоза

Рис 3 — Общий вид клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец».

Этим достигают соответствия диаметров будущего межкишечного соустья со стороны ободочной кишки и поперечного размера подвздошной кишки. При этом формируют две серозно-мышечные направляющие складки в виде "искусственного жома" в области будущего соустья со стороны ободочной кишки. Отступя 3 см от ушитого наглухо конца подвздошной кишки по противобрыжеечному краю в поперечном направлении, накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных швов между подвздошной кишкой и концом ободочной кишки (4-5 швов). Швы завязывают последовательно. После их наложения электроножом, параллельно линии первого ряда швов, отступя от нее 0,5 см, дистально вскрывают просвет подвздошной кишки в поперечном направлении по отношению к оси кишки. Величина разреза стенки подвздошной кишки должна строго соответствовать размеру сформированного конца просвета ободочной кишки. Производят гемостаз по краю разреза подвздошной кишки. Узловыми кетгутовыми швами через все слои накладывают второй ряд межкишечного анастомоза. Третий ряд анастомоза выполняют узловыми вворачивающимися кетгутовыми швами Перитонизацию линии анастомоза достигают наложением четвертого ряда узловых серозно-мышечных швов По бокам анастомоза с обеих сторон, с целью герметизации соустья, накладывают серозно-мышечные шелковые швы (тройной шов), в

который берут три стенки кишки: стенка подвздошной кишки, а также передняя и задняя стенки ободочной кишки.

Таким образом, данный способ наложения тонкотолстокишечного анастомоза по типу «бок в конец» приводит к формированию жомной функции клапанного механизма между подвздошной и ободочной кишкой за счет сохранения целостности функции циркулярных мышц стенки подвздошной кишки в области межкишечного соустья. Способ отличается простотой в исполнении и надежностью.

Разработка клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» и изучение его свойств была проведена нами в эксперименте. Для эксперимента было использовано 7 трупов и 28 взрослых беспородных собак. Первоначально разработанный нами анастомоз, был технически отработан на 7 трупах. Затем, с помощью пневмокомпрессии было проведено на трупах изучение герметичности и надёжности тонкотолстокишечного анастомоза.

Пневмокомпрессию кишки в зоне соустья выполняли следующим образом. Иссекали участок кишки с анастомозом. С одного конца герметично лигировали, а к другому подсоединяли систему, состоящую из баллона Ричардсона и манометра. Кишку погружали в ёмкость с водой и в её просвет нагнетали воздух. Анастомоз в классическом исполнении («бок в бок» двухрядный) выдерживал давление 161±4,0 мм. рт. ст. Клапанный илеотрансверзо анастомоз «бок в конец» сохранял прочность до 188± 3,0 мм. рт. ст.

Таким образом, предложенный клапанный анастомоз «бок в конец» обладает достаточной прочностью и превосходит по прочности анастомоз «бок в бок».

Сравнительную оценку прочности предложенного соустья и анастомоза «бок в бок» проводили затем на собаках. Часть собак (17) были прооперированы с использованием методики клапанного анастомоза «бок в конец», а 11 собакам был выполнена правосторонняя гемиколэктомия с анастомозом «бок в бок». Оценку анастомозов проводили по всем параметрам (герметичность и морфологическая картина заживления) на 1-е, 3-й, 5-е, 9-е, 21-е сутки и через 3 месяца. Пневмокомпрессию анастомоза у собак выполняли по методике, описанной выше.

Достоверное различие (р<0,05) в механической прочности обеих видов анастомозов по сравнению с исходной отмечено с 3-4 суток.

Таблица 1

Механическая прочность анастомозов в различные сроки заживления (мм. рт. ст.), М. ± м

Вид анастомоза сразу после операции 1 сутки 3 сутки 5 сутки 9 сутки 21 сутки

Анастомоз • «бок в бок» 158±2 147+3,2 104,2±3,7 124±6,8 207±3,1 214±2,0

Клапанный анастомоз «бок в конец» 170±4 151+2,7 132±4,2 161±3,1 226±4,7 232±3,5

Исходные показатели в эксперименте на собаках почти одинаковы. Такое же взаимоотношение сохранялось и через сутки после операции. В период максимальной выраженности воспаления в зоне анастомоза на третьи сутки достоверно более прочным становится клапанный анастомоз «бок в конец», по сравнению с анастомозом «бок в бок». На 5-е сутки купируется воспалительный процесс и повышается механическая прочность соустий, особенно при клапанном анастомозе. К 9-м суткам тонкотолстокишечные соустья, с применением обеих методик, имели достаточно высокую надёжность, значительно превышающие исходные показатели.

У собак проводили морфологическое исследование зоны клапанного тонкотолстокишечного соустья в сравнении с анастомозом «бок в бок». Исследование проводили на 1-е, 3-й, 5-е, 9-е сутки и через 3 месяца. Патоморфологическое изучение зоны анастомоза показало, что отчётливой разницы в степени выраженности воспалительных изменений при использовании обоих видов межкишечного анастомоза не было. Такие признаки травматического воспаления, как отёк и диффузные кровоизлияния с полиморфно-ядерной клеточной инфильтрацией всех слоёв стенки кишки, уже к 3-м суткам начинали регрессировать. На смену им приходили регенеративные процессы: нарастание кишечного эпителия, увеличение количества молодых фибробластов. К 5-м суткам отсутствовала лейкоцитарная инфильтрация, слизистая оболочка на всём протяжении шва имела гипертрофированный характер, находилась в стадии формирования. Морфологическая структура стенки клапана идентична морфологической структуре илеоцекальной заслонки, представленной из слизистой тонкой и толстой кишки и мышечного слоя тонкой кишки между ними.

Через 3 недели после операции собакам исследовали заслоночные функции клапанного анастомоза «бок в конец». Для этого ретроградно вводили контраст в кишку при давлении 4,0 мм. рт. ст. Было выявлено, что барий плотно заполняет все отделы ободочной кишки до анастомоза, отсутствует заброска контрастного вещества в тонкую кишку. Таким образом, клапанная функция анастомоза «бок в конец» очевидна.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования, дали убедительные научные материалы, что позволило нам применить клапанный илеотрансверзоанастомоз «бок в конец» при правосторонней гемиколэктомии в клинике.

В дальнейшем анастомоз был применён на практике в Костанайском областном онкологическом диспансере, Башкирском республиканском онкологическом диспансере и в Челябинском областном онкологическом диспансере

Клиническая характеристика больных при хирургическом лечении рака правой половины ободочной кишки приведена ниже.

В основу работы были положены результаты хирургического лечения 161 больного раком правой половины ободочной кишки, с наложением илеотрансверзоанастомоза по материалам Костанайского областного онкологического диспансера, Башкирского областного онкологического диспансера и Челябинского областного онкологического диспансера. Женщин среди оперированных больных было больше - 98 (60,8%), чем мужчин - 63 (39,2%). Превалировали больные от 60 до 70 лет (47,8%), затем шла группа пациентов от 50 до 60 лет (31,6%). У всех больных был рак правой половины ободочной кишки. Преобладали больные в III стадии - 72%. Более половины больных (54%) имели умеренно дифференцированную аденокарциному.

При правосторонней гемиколэктомии новый способ формирования клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» был выполнен у 57 больных. В контрольную группу вошли 104 больных, которым был выполнен илеотрансверзоанастомоз «бок в бок». Группы больных несколько отличались в количественном составе, так как не было искусственного подбора пациентов, но по качественным показателям они похожи. Группы больных сопоставимы по возрасту, полу и характеру заболевания и относятся к одной генеральной совокупности.

К стандартным исследованиям была добавлена внутриполостная тонометрия. Её проводили с помощью устройства предложенного В.В.

Дарвиным (АС № 1769863). Оно состоит из датчика, тонкого гибкого кабеля и контрольно-измерительного прибора.

Во время операции через прямую кишку заводили два датчика, проводником выступал толстый полихлорвиниловый кишечный зонд. В дальнейшем зонд удаляли. Один датчик внутриполостного давления оставляли в ободочной кишке в 2 см от анастомоза, а другой проводили через анастомоз в приводящий отдел подвздошной кишки. Учитывая, что датчик соединен с аппаратом тонким гибким кабелем, можно утверждать, что он не влияет на работу клапана анастомоза. Погрешность измерений устройства составляет 1,2 ±3%, чувствительность - 0,1 мм. рт. ст.

Впервые нами было исследовано внутриполостное давление (ВПД) при различных видах анастомозов при правосторонней гемиколэктомии. Анализу были подвергнуты две группы: первая группа из 12 больных, которым был наложен клапанный анастомоз «бок в конец»; и вторая группа из 14 пациентов с анастомозом «бок в бок». В клинических исследованиях, проведенных В.В. Дарвиным в 1997 году, был проведен динамический послеоперационный тонометрический мониторинг у 88 больных. Больным ушивали ранение толстой кишки, а также производили резекцию тонкой кишки или реконструктивно-восстановительную операцию на ободочной кишке. В результате исследования были составлены графики ВПД в тонкой и толстой кишке в послеоперационном периоде.

По В.В. Дарвину при тонометрии подвздошного отдела тонкой кишки в послеоперационном периоде отмечается подъем ВПД через 24-48 часов до 3,9±0,7 мм. рт. ст. В последующем, через 1-2 суток отмечается возвращение уровня ВПД к физиологическому (1,6±0,2 мм. рт. ст.).

При динамической послеоперационной тонометрии толстой кишки было отмечено, что ВПД в первые 12 часов составляло 4,7+0,6 мм. рт. ст. В дальнейшем отмечался рост ВПД: через 24 часа - 5,8±0,7 мм. рт. ст.; через 72 часа - 4,8±0,9 мм. рт. ст.

Разница ВПД в тонкой и толстой кишке вызвана не только различной анатомией и физиологией этих отделов кишечника, а также наличием между ними Боугеньевой заслонки (клапана), выполняющего барьерную роль. В своем исследовании ВПД при различных видах анастомоза мы ставили целью доказать наличие клапанной функции предложенного анастомоза «бок в конец». Данные, полученные при исследовании ВПД, приведены на рисунках 46.

Внутриполостная тонометрия была проведена у 14 пациентов с анастомозом «бок в бок». Через сутки после операции ВПД в ободочной кишке было 5,9±0,2 мм. рт. ст., а в подвздошной 5,4±0,3 мм. рт. ст.; через двое суток оно сравнялось и было 5,2±0,1 мм. рт. ст.; через трое суток ВПД уменьшилось до 4,2±0,2 мм. рт. ст. в ободочной кишке и 4,0±0,3 мм. рт. ст. в подвздошной кишке; через четверо суток ВПД было одинаковым в ободочной и подвздошной кишке в области анастомоза «бок в бок» (3,3±О,2 мм. рт. ст.).

Исследование динамики ВПД в области клапанного анастомоза «бок в конец» было проведено у 12 больных. Через сутки после операции ВПД в области анастомоза было 5,6+0,3 мм. рт. ст. в ободочной кишке и 4,0±0,1 мм. рт. ст. в подвздошной кишке; через двое суток - 5,4±0,3 мм. рт. ст. и 3,4±0,2 мм. рт.. ст. соответственно; через трое суток ВПД снижалось и составило 4,5+0,1 мм. рт. ст. в ободочной кишке и 2,6±0,3 мм. рт. ст. в тонкой кишке; на четвертые сутки — 3,2±0,1 мм. рт. ст. в ободочной и 1,9+0,2 мм. рт. ст. в тонкой кишке. Разница ВПД на четвертые сутки составила 40,6%.

Из приведенных данных исследования ВПД следует, что ВПД в области анастомоза «бок в бок» на протяжении четырех суток после операции практически одинаково в ободочной кишке и подвздошной кишке, и на четвертые сутки оно составляет 3,3 мм. рт. ст. в обоих отрезках кишки. ВПД в области клапанного анастомоза «бок в бок» в раннем послеоперационном периоде разное. ВПД в ободочной кишке выше, чем ВПД в подвздошной: в первые сутки на 28%, на вторые сутки на 37%, на третьи сутки на 37%, на четвертые сутки на 40%.

Таким образом, различное ВПД в отрезках приводящей и отводящей кишки в области клапанного анастомоза «бок в конец» при правосторонней гемиколэктомии указывает на наличие барьерной (клапанной) функции исследованного межкишечного соустья.

С целью оценки эффективного использования предложенного клапанного анастомоза «бок в конец» была произведена сравнительная характеристика ближайших результатов хирургического лечения двух групп больных. В первую группу вошли 57 больных с предложенным клапанным илеотрансверзоанастомозом «бок в конец», во вторую группу вошли 104 больных с илеотрансверзоанастомозом «бок в бок» после правосторонней гемиколэктомии. Оценивались послеоперационная летальность, осложнения и несостоятельность швов анастомоза.

Таблица 2

Послеоперационная летальность и осложнения в зависимости'от вида илеотрансверзоанастомоза.

Вид анастомоза Всего Осложнения Летальность

Клапанный анастомоз 17,5% 5,2%

«бок в конец» 57 (10) (3)

Илеотрансверзоанастомоз 22,1% 11,5%

«бок в бок» 104 (23) (12)

Послеоперационная летальность при использовании

илеотрансверзоанастомоза «бок в бок» была 11,5%, а при соустье «бок в конец» - 5,2%. Несостоятельность анастомоза явилась причиной летального исхода соответственно в 2,8% и 1,7% случаев.

Осложнения при соустье «бок в бок» в раннем послеоперационном периоде развивались у 22,1% больных. Чаще всего (4,8%) это была несостоятельность илеотрансверзоанастомоза.

Во второй группе больных с клапанным илеотрансверзоанастомозом «бок в конец» послеоперационные осложнения составили 17,5%. Из анализа послеоперационной летальности и осложнений можно сделать вывод, что предложенный и разработанный новый вид клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец», применяемый при правосторонней гемиколэктомии, не ухудшает ближайшие послеоперационные результаты лечения больных раком ободочной кишки.

Для сравнения отдаленных результатов исследуемых групп были подвергнуты анализу истории болезни и амбулаторные карты больных. В течение трех лет после операции была отслежена судьба 128 пациентов из 161, что составило 79,5%. В данном разделе исследования нас интересует не выживаемость больных в отдаленном периоде, а качество жизни пациентов. Как правило, функциональные критерии кишечного тракта в послеоперационном периоде оцениваются по трехступенчатой шкале:

- хорошие результаты;

- удовлетворительные результаты;

- неудовлетворительные результаты.

Хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде характеризуются следующими показателями: хорошее общее состояние, стабильный вес, отсутствие жалоб на функцию кишечника, регулярный стул (1-2 раза в сутки), оформленный кал, копрограмма в норме.

Удовлетворительные результаты: хорошее общее состояние, потеря веса в послеоперационном периоде не более 10% от массы тела, периодические (1 раз в 10 дней) жалобы на жидкий стул, вздутие живота, копрограмма в норме. Жалобы на кишечную патологию хорошо поддаются коррекции спазмолитиками и препаратами, регулирующими кишечную флору.

Неудовлетворительные результаты: общее состояние страдает. Потеря веса более чем на 10% от массы тела, постоянные жалобы на вздутие живота, урчание, боли в животе, частый жидкий стул. Кишечные жалобы плохо поддаются медикаментозной коррекции. В копрограмме присутствует непереваренная пища.

Исследуемые группы больных через три года после операции распределились по функциональной шкале следующим образом. В группе с клапанным анастомозом «бок в конец» преобладают больные с хорошими функциональными результатами (66,7%), неудовлетворительных всего 11,9%. В группе с традиционным соустьем «бок в бок» хорошие функциональные результаты занимают третью часть (35,1%), удовлетворительные результаты составляют наибольший процент (43,3%), неудовлетворительные - 21,6%.

Нами была изучена функция кишечника в раннем послеоперационном периоде при различных видах соустий. При илеотрансверзоанастомозе «бок в бок» первый стул был на 4-6 сутки после операции. В дальнейшем на протяжении 1-1,5 месяцев стул у больных частый, жидкий, до 4-5 раз в сутки. В дальнейшем у пациентов стул 1-2 раза в сутки кашицеобразный, иногда с болями в брюшной полости. Периодически проводили медикаментозную коррекцию работы кишечника.

В группе больных с клапанным илеотрансверзоанастомозом «бок в конец» в послеоперационном периоде первый стул - на 3-4 сутки. В дальнейшем в течение 3-х недель стул кашицеобразный, 2-3 раза в сутки. Через 3 недели стул становится оформленным и регулярным 1-2 раза в сутки.

Хорошая и регулярная работа кишечника способствует быстрому восстановлению организма в послеоперационном периоде, лучшему усвоению пищи, а также хорошему психологическому настрою больного на выздоровление.

Таким образом, применение предложенного нами клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» позволило улучшить функциональные показатели кишечника в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Функцию кишечника и состояние анастомоза в поздние сроки после операции исследовали с помощью ФКС и ирригоскопического метода. Всего

обследовали 42 больных. Им было выполнено 34 ирригоскопии и 27 -фиброколоноскопий. Исследования проводили в сроки от 9 месяцев до 3 лет.

При рентгенологическом исследовании двух групп больных с разными видами анастомозов достаточно убедительно обнаружено наличие барьерной функции клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец». Бариевая взвесь поступает через соустье из подвздошной кишки в ободочную порциями. Маятникообразного движения бария в области клапанного анастомоза не наблюдается. При ретроградном заполнении кишечника контрастом, барий проходит через соустье «бок в конец» в подвздошную кишку только под давлением.

Эндоскопическое исследование было проведено 27 больным в срок от 9 месяцев до 3 лет. Полученные данные были изучены и обобщены в зависимости от вида межкишечного соустья.

При сравнении эндоскопической картины обеих анастомозов, безусловно, видно, что анастомоз, выполненный по типу «бок в конец» имеет клапанный механизм в виде створок, через которые порциями поступает содержимое из подвздошной кишки в ободочную, а при анастомозе «бок в бок» наблюдаем зияющее отверстие межкишечного соустья с маятникообразным движением пищи в его области. Необходимо отметить, что в области анастомоза «бок в бок» эндоскопическая картина чаще указывает на наличие хронического воспаления (анастомозита), чем при описании соустья «бок в конец».

Морфологическое исследование области анастомозов проводили после забора материала при эндоскопии, а так же при заборе материала после вскрытия умершего пациента. Пациент умер от сердечно-легочной недостаточности через 7 месяцев после правосторонней гемиколэктомии с наложением клапанного анастомоза «бок в конец».

Морфологическая картина области клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» была следующая. В слизистой тонкой кишки определяется неравномерная толщина ворсин, укорочение части ворсин, утолщение дистальных отделов. На вершинах некоторых ворсин выявлена телеангиэктазия. В нижних отделах крипт определяется пролиферация энтероцитов, в верхней части ворсин клетки зрелые, слизистые. Определяется полиморфноклеточная инфильтрация стромы. В подслизистой оболочке выявлено разрастание соединительной ткани.

Мышечная оболочка тонкой кишки в области анастомоза имеет два слоя, внутренний - циркулярный слой хорошо развит, без признаков дистрофии и фибросклероза, наружный — продольный менее развит, определяются

мышечные пучки, переходящие из одного слоя в другой. В межмышечных соединительнотканных пространствах умеренно выражена

лимфоплазмоцитарная инфильтрация. В сосудах стенки кишки определяются фибросклеротические изменения.

Таким образом, патоморфологическая картина илеотрансверзоанастомоза «бок в бок» имеет описание хронического воспаления в стенке кишки (анастомозита). В области клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» нет выраженных морфологических отклонений, указывающих на воспаление (анастомозит). Вместе с тем, на секционном материале достоверно показано мышечное строение вновь созданного клапанного механизма илеотрансверзоанастомоза.

Подводя итог, необходимо отметить, что предложенный, разработанный, запатентованный и апробированный в нашей клинике клапанный илеотрансверзоанастомоз «бок в конец» является надежным, простым в исполнении соустьем, не ухудшающим послеоперационные показатели и улучшающим функциональные показатели за счёт искусственно-воссозданного клапанного механизма между подвздошной и ободочной кишкой.

Комбинированное лечение рака ободочной кишки при местном распространенном процессе с применением в предоперационном периоде лучевой терапии с нетрадиционным фракционированием доз

Резектабельность РОК составляет 70 - 75%, пятилетняя выживаемость при хирургическом лечении РОК - 53 - 65%, а у 30 - 35% больных в отдаленном послеоперационном периоде смерть наступает от рецидива и метастазов. Причина кроется в неполном удалении метастатических лимфоузлов, либо в диссеминации опухолевого процесса при его мобилизации. Воспрепятствовать этому, улучшив пятилетнюю выживаемость, может предоперационное лучевое лечение РОК.

При лучевом воздействии на опухоль имеется возможность локального подведения повреждающего агента (ионизирующей радиации), его точного дозирования и адекватной оценки биологической эффективности.

Лучевая терапия с традиционным фракционированием дозы излучения оказалась недостаточно эффективной при лечении такой радиорезистентной опухоли, какой является аденокарцинома ободочной кишки. Остается окончательно нерешенным ряд вопросов предоперационного облучения. К ним относятся выбор оптимальной дозы облучения, и распределение ее во времени. Суммарная доза облучения, подведенная к опухоли, должна быть достаточной

для того, чтобы вызвать гибель основной части раковых клеток, способных диссеминироваться во время операции. Вместе с тем, данная доза облучения не должна вызывать выраженных лучевых изменений в нормальных тканях и нарушать их репаративные возможности в послеоперационном периоде.

Клинически и экспериментально было установлено, что моделирование различных вариантов временного распределения суммарной очаговой дозы 4045 Гр или 13 Гр однократно несет в себе оптимальное сочетание максимального повреждения раковых клеток и сохранение репаративных способностей нормальной ткани.

Это послужило основанием для поиска нетрадиционных схем лучевой терапии. Совместно с членом - корреспондентом РАМН А.В. Важениным на базе Челябинского ООД и Костанайского ООД разработаны методические основы облучения рака ободочной кишки нетрадиционным фракционированием.

Больные РОК получали до операции облучение в режиме нетрадиционного фракционирования с дневным дроблением дозы (НФДДД) до суммарной очаговой дозы (СОД) равной 16 Гр, что эквивалентно 40 - 45 ГР классического фракционирования. Методика облучения следующая: производится дневное дробление дозы на две фракции по 4 Гр с интервалом по 4 часа, затем после 48 часов перерыва облучение повторяли в той же дневной дозе 4 Гр два раза. Операцию выполняли через 24 часа.

Дневное дробление дозы на две фракции с последующим 48 часовым перерывом позволило значительно снизить число и выраженность лучевых реакций. Основанием для этого послужило представление о различиях в репаративных способностях нормальных и опухолевых клеток. Репаративность при дневном дроблении дозы увеличивается за счет сублетальных повреждений опухолевых клеток при повторном, через 4 часа облучении. Кроме того, за этот промежуток времени происходит максимальная реоксигенация опухоли, что усиливает воздействие облучения на опухолевые клетки. В нормальных тканях за 4-5 часов происходит полное восстановление сублетальных повреждений.

Задачи данного метода лечения определены нами с учетом радиобиологических и топографо-анатомических особенностей злокачественных опухолей ободочной кишки.

1. Ликвидация внутристеночных опухолевых диссеминатов.

2. Уничтожение микрометастазов в регионарных лимфатических узлах.

3. Снижение биопотенциала опухоли.

4. Профилактика имплантационных метастазов.

Предоперационное облучение проводили как операбельным больным, так и сомнительно операбельным больным раком ободочной кишки.

Дистанционная лучевая терапия > проводилась на гамма-терапевтических установках "Рокус-М", "Агат-Р", и "Луч-С" с двух встречно-направленных фигурных полей 10-14 х 12-16 см (8-10,10-15), или линейном ускорителе с использованием тормозного излучения с энергией 18 МэВ. В соответствии с поставленными задачами в объем облучения включалась первичная опухоль с окружающими тканями на расстоянии не менее 4 см и зоны регионарного метастазирования (лимфоузлы брыжейки).

Паллиативная лучевая терапия способствует увеличению продолжительности и улучшению качества жизни онкологических больных. При этом решаются следующие задачи:

1. Уменьшение размеров первичной опухоли.

2. Уменьшение размеров регионарных метастазов.

3. Уменьшение сопутствующих воспалительных изменений.

4. Снижение биологического потенциала опухолевых клеток.

Лучевая терапия с нетрадиционным фракционированием и суммарной дозой, эквивалентной 42 — 44 Гр позволяет оптимально реализовать цели предоперационного облучения. При невозможности выполнить радикальное оперативное вмешательство, предоперационное облучение будет решать задачи паллиативного лечение.

Наличие у больного рака ободочной кишки является показанием к проведению комбинированного лечения. Не надо искать показаний к комбинированному лечению, а необходимо в случае наличия противопоказаний обоснованно отказываться от него. Противопоказания для комбинированного лечения рака ободочной кишки стандартные: острая кишечная непроходимость, распад опухоли с кровотечением, параколический абсцесс, тяжелое состояние больного, его отказ от облучения.

Лучевая терапия в указанных вариантах и объемах позволила на наш взгляд наиболее оптимально реализовать задачи данного метода лечения больных с распространенным раком ободочной кишки.

Сравнительный анализ осложнений раннего послеоперационного периода при комбинированном и хирургическом лечении рака ободочной кишки с оценкой выраженности и частоты лучевых реакций

В основу раздела было положено изучение результатов лечения 244

больных РОК. Всем им была выполнена радикальная операция на ободочной кишке с восстановлением целостности кишечной трубки при помощи дубликатурного анастомоза. Только хирургическое лечение получили 117 больных (47,9%), а 127 больным (52,1%) была проведена предоперационная лучевая терапия НФДЦД с СОД-16 Гр по методике описанной выше.

Применение новой методики лучевого лечения всегда оценивается по соотношению эффекта и сопровождающих лечение осложнений, которые проявляются в виде лучевых реакций и повреждений. Лучевые повреждения относятся к необратимым органическим и функциональным изменениям, которые требуют дополнительного лечения. В свою очередь лучевые реакции проходят самостоятельно без лечения.

Ни у одного больного, получившего комбинированное лечение, лучевое повреждение не развилось. Общие лучевые реакции имели место у 19 больных (14,9%). Они выражались общей слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, лейкопенией с 3*109/л до 3,9*109/л. Токсический эффект со стороны желудочно-кишечного тракта не превышал II степени токсичности, а со стороны лейкопоэза - I степени. Проявления общей лучевой реакции наблюдали преимущественно после первых сеансов облучения, они легко купировались медикаментозными методами — введением внутривенно 50% раствора глюкозы с витаминами группы В и С, гемодезом. В дальнейшем лучевая реакция не препятствовала проводимому лечению. Не было зафиксировано изменений со стороны сердечно-сосудистой, нервной систем и красного ростка кроветворения.

При проведении комбинированного лечения ни в одном случае местной реакции со стороны брюшины или ободочной кишки не было отмечено.

Из вышеизложенного можно сделать вывод, что проведение лучевой терапии в режиме НФДДД в СОД-16 Гр РОК не сопровождается тяжёлыми лучевыми реакциями. Облучение не превышало толерантности нормальных тканей, что позволило избежать лучевых повреждений. Расстройства, испытанные больными в процессе предоперационного облучения, относятся к разряду обратимых. Их вынужденный характер обусловлен самой природой излучения и особенностями анатомического расположения ободочной кишки.

Для нас, в первую очередь, представляет интерес сравнительный анализ послеоперационных осложнений в обеих группах в раннем послеоперационном периоде. При использовании в качестве контроля показателей хирургического лечения, мы получили, что предоперационное облучение не увеличивает число послеоперационных осложнений, а при некоторых вариантах даже

способствует их снижению. Развившиеся осложнения протекали не тяжелее, чем после хирургического метода лечения. При проведении только хирургического лечения РОК послеоперационные осложнения имели место у 23% больных. При комбинированном лечении РОК данный показатель был равен 22%.

По нашим данным не отмечено увеличения самого грозного хирургического осложнения - несостоятельности швов анастомоза; так при комбинированном методе оно составило 3,9%, при хирургическом - 5,1%. Хотя, как и при только хирургическом лечении, наиболее частым и тяжелым осложнением комбинированного лечения РОК являлись гнойно-воспалительные процессы в брюшной полости и послеоперационной ране. Они составили 57,2% ко всем послеоперационным осложнениям.

Таким образом, на основании полученных данных можно утверждать, что предоперационное облучение рака ободочной кишки в режиме нестандартного фракционирования с дневным дроблением дозы в СОД 16 Гр, не изменяет частоту и характер послеоперационных осложнений. Лучевые реакции при данном методе лечения имеют в основном I, редко II степень токсичности и носят обратимый характер.

Непосредственные и отдалённые результаты хирургического и комбинированного лечения рака ободочной кишки при различных видах анастомозов

Следующим разделом исследования явилась оценка ранних результатов радикального хирургического лечения рака ободочной кишки в зависимости от способа формирования межкишечного анастомоза.

На ранние результаты хирургического лечения, в первую очередь, влияют послеоперационные осложнения и связанная с ними послеоперационная летальность. Даже в специализированных стационарах при лечении РОК частота послеоперационных осложнений составляет от 20 до 50%, а летальность 6-15%.

В первую очередь на непосредственный результат оперативного вмешательства при РОК влияет выбор способа формирования межкишечного анастомоза. От него зависит вероятность развития несостоятельности межкишечного соустья и связанные с ним гнойно-воспалительные осложнения.

Нами был проведен анализ осложнений и летальных исходов в раннем послеоперационном периоде у 237 больных, которым выполнили радикальные операции при РОК. Для проведения сравнительного исследования, были взяты

три группы больных, отличавшихся между собой по методу наложения межкишечного соустья: ручной анастомоз с двухрядным швом (62 больных), аппаратный анастомоз (58), дубликатурный (инвагинационный) анастомоз (117).

В исследуемой группе общий процент послеоперационных осложнений составил 25,7, а послеоперационная летальность - 8,8%. Полученные данные не противоречат приводимым в литературе: В.И. Кныш - 34,4% и 5,2% (1997г.).

В структуре послеоперационных осложнений при хирургическом лечении РОК основное место занимает несостоятельность швов анастомоза и вызванные этим гнойно-воспалительные процессы. Несостоятельность швов анастомоза в исследуемой группе имела место у 23 больных (9,7%). У 16 больных (6,7%) недостаточность швов анастомоза являлась причиной перитонита.

Нами была проведена сравнительная характеристика осложнений и летальных исходов в зависимости от способа формирования межкишечного анастомоза. Наименьшее число послеоперационных осложнений и летальных исходов было получено при использовании дубликатурного анастомоза. Осложнения развились в 23% случаев, летальные исходы — в 5,9%. Летальность в 1,4 и 2,4 раза была меньше, чем при применении аппаратного и ручного двухрядного анастомозов, соответственно.

Наилучшие результаты при использовании дубликатурного анастомоза связаны с его надежностью, на это указывает процент несостоятельности соустья - 5,1. Несостоятельность анастомоза развилась у 6 больных из 117 оперированных. Данный показатель значительно лучше, чем у аппаратного и ручного двухрядного анастомоза в 2,3 и 3,1 раза, соответственно.

Послеоперационная летальность, зависящая непосредственно от техники применения дубликатурного анастомоза составила - 2,6%. Общая послеоперационная летальность при данной методике составила - 5,9%.

Необходимо указать, что дубликатурный анастомоз отличается надежностью, механической прочностью и технической простотой в исполнении. Нами он широко применяется у больных пожилого возраста с осложненным течением ракового процесса, так же при различных диаметрах анастомозируемых сегментов толстой кишки. Применение аппаратного и ручного двухрядного анастомозов в данных условиях имеет множество противопоказаний.

Таким образом, при радикальном хирургическом лечении РОК анастомозом выбора является дубликатурный анастомоз по сравнению с аппаратным и ручным двухрядным анастомозами.

В доступной нам литературе не удалось найти научных работ, посвященных сочетанию нетрадиционного фракционирования с дневным дроблением доз (НФДДД) в СОД - 16 Гр и дубликатурного (инвагинационного) анастомоза при комбинированном лечении РОК, поэтому данный раздел работы может послужить началом в изучении этой методики лечения.

Нами был проведен непосредственный анализ комбинированного лечения рака ободочной кишки. Больным, получившим лучевое лечение выборочно (около 70%), перед операцией повторно выполняли эндоскопическое, лучевое й пальпаторное исследование. На основании проведенных исследований уменьшения размеров опухоли не было отмечено.

Показатель резектабельности мало отличается по группам и от данных литературы, как по комбинированному, так и по хирургическому лечению. Он составил 74,1±2,3% при комбинированном и 71,6+3,1% при хирургическом лечении. Резектабельность при использовании предоперационной лучевой терапии остаётся почти такой же, как и при хирургическом лечении. Данные, полученные нами, являются ещё одним подтверждением неоправданных надежд онкологов на перевод нерезектабельной опухоли в резектабельную при подведении предоперационных доз ионизирующего излучения. Вместе с тем эти цифры свидетельствуют о недостаточном объёме либо малой информативности используемых методик предоперационного обследования, не позволяющих оценить степень резектабельности.

Операцию выполняли через 24 часа после окончания лучевого лечения. В процессе оперативного вмешательства при комбинированном лечении не было отмечено каких-либо затруднений в их выполнении по сравнению с хирургической группой, кроме незначительного увеличения отёчности тканей в зоне облучения. Кровопотеря при этом не увеличивалась и составила не более 500 - 700 мл. Аналогичный показатель были и при хирургическом лечении.

Объём радикальных операций был одинаков для обеих анализируемых групп. Преобладали операции на левой половине ободочной кишки. При комбинированном лечении правосторонняя гемиколэктомия и сигмоидэктомия составили 81%, а при хирургическом лечении - 92,3%. Операции на поперечном отделе ободочной кишки носили единичный характер. Операцию выполняли в стандартном объеме, который зависел от локализации опухоли и степени ее распространенности, серьезных интраоперационных осложнений не было.

Был произведен сравнительный анализ летальных исходов в обеих группах в раннем послеоперационном периоде. При использовании в качестве контроля показателей хирургического лечения, мы получили, что

ГОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург 4» Я* ыя

предоперационное облучение не увеличивает летальность. При проведении только хирургического лечения РОК летальность составила 6%. При комбинированном лечении РОК данный показатель был равен 5,5%. Изменение показателей при комбинированном лечении в лучшую сторону мы связываем с улучшением оперативной техники хирургов за счет опыта работы.

Нами было произведено изучение лучевого патоморфоза у всех 127 пациентов, получивших облучение в предоперационном периоде в полном объеме. Как и предполагалось, полной гибели раковых клеток не наблюдали ни у одного пациента. Обращает на себя внимание тот факт, что эти данные близки к результатам других исследователей, пользовавшихся более жесткими и более протяженными курсами предоперационной лучевой терапии. Отсутствует зависимость степени патоморфоза от расположения опухоли в ободочной кишке или формы ее роста. Имеет место тенденция к росту III степени патоморфоза у больных с умеренно - дифференцированными формами опухоли по сравнению с высокодифференцированными образованиями.

Таким образом, предоперационное облучение рака ободочной кишки в режиме нестандартного фракционирования с дневным дроблением дозы СОД 16 Гр не усложняет выполнения радикальных оперативных вмешательств, и не увеличивает количество летальных исходов по сравнению с хирургическим лечением.

Главным критерием оценки эффективности предложенного метода лечения в онкологии является выживаемость больных. В связи с этим автору представлялось необходимым провести сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического и комбинированного методов лечения РОК.

Основной задачей предоперационной лучевой терапии при комбинированном лечении РОК, является снижение частоты местных рецидивов и отдаленных метастазов, определяющих основную причину летальных исходов в отдалённом послеоперационном периоде у радикально пролеченных онкологических больных.

Неудачи оперативного лечения, к которым, прежде всего, можно отнести развитие местных рецидивов, обусловлено рядом причин: нерадикальное удаление первичного очага из-за микроинфильтрации злокачественными клетками пограничных тканей, диссеминация опухолевых клеток по операционной ране, кровеносным и лимфатическим сосудам во время оперативного вмешательства. Для предупреждения этих неблагоприятных процессов и было начато использование ионизирующих излучений с целью повышения абластики оперативных вмешательств. Их повреждающее действие

ведёт к изменению биологического потенциала опухоли из-за гибели радиочувствительных, наиболее злокачественных клеточных популяций, что особенно важно. Из-за разрушения клоногенных пролиферирующих клеток снижаются имплантационные способности клеток.

Анализу была подвергнута судьба 336 больных, которым было проведено радикальное лечение при РОК, и они не умерли в раннем послеоперационном периоде от осложнений. Только хирургическое лечение получили 216 больных, они составили первую (контрольную) группу. Во вторую группу вошли 120 пациентов, получивших комбинированное лечение РОК, которое состояло из предоперационного облучения в режиме НФДДД в СОД = 16 Гр и радикальной операции с восстановлением целостности ободочной кишки.

Судьба прооперированных больных была прослежена нами на протяжении трёх лет. В связи с наличием большого миграционного процесса установить судьбу всех 336 пациентов не представлялось возможным. В течение трёх лет прослежена судьба 276 пролеченных нами больных, что составило 82,1%. Из них 117 пациентов получили только хирургическое (радикальное) лечение, а 99 больных - комбинированное лечение. Сроки наблюдения за больными составили от 2 до 11 лет.

Нами был выбран трёхлетний период наблюдения по причине того, что неудовлетворительные результаты лечения являются следствием рецидивов и метастазов, которые наиболее часто проявляются в первые два года после радикального лечения. В каждой группе продолжительность жизни больных высчитывалась методом построения таблиц дожития.

По обеим анализируемым группам общая трёхлетняя выживаемость составила 75,7%. За исследуемый трёхлетний срок наблюдения выживаемость при комбинированном лечении составила 83,8 ± 2,1%, а после хирургического - 71,2 ± 1,7%. Нами также отмечено улучшение результатов одно- и двухлетней выживаемости в группе больных, получивших комбинированное лечение, по сравнению с группой получившей только хирургическое лечение.

Достоверность различия сравниваемых величин оценивали по критерию Х2-Пирсона. При анализе трёхлетней выживаемости различия у исследуемых нами групп принимались за статистически значимые при р<0,01.

При комбинированном методе за трёхлетний период наблюдения в целом рецидивы и метастазы выявлены в 8,4 ± 2,7%, причём рецидивы составили 2,8 ± 0,9%, а метастазы имели место у 5,6 ± 1,8% больных.

Таблица 3

Трехлетняя выживаемость больных в зависимости от стадии, М±m

Стадия Хирургический метод Комбинированный метод

абс. число % абс. число %

11 17 81,2%±1,2% 7 87,5 %±1,4%

III 160 69,8%±0,9% 92 83,5%±1,2%

Таблица 4

Выживаемость больных с РОК в зависимости от метода лечения, М±m

Год наблюдения Хирургический метод Комбинированный метод

абс. число % абс. число %

1 год 188 95±1,5% 109 97,3±1,7%

2 года 153 81,8±2,1% 96 91,4±2,8%

3 года 126 71,2±1,7% 83 83,8±2,1%

Таблица 5

Частота рецидивов и метастазов при трехлетнем сроке наблюдения

в зависимости от метода лечения, М±ш

Метод лечения Абс. число Рецедивы Метастазы

абс. число % абс. число %

Хирургический 194 16 8,2±1% 41 21,1±4,1 %

Комбинированный 107 3 2,8±0,9 % 6 5,6±1,8%

В группе с хирургическим методом лечения метастазы определялись в 21,1 ± 4,1%, а рецидивы в 8,2 ± 1,0% случаев. После хирургического метода лечения за трёхлетний период рецидивы и метастазы составили 29,3 ± 5%. При-комбинированном методе лечения количество рецидивов и метастазов уменьшилось с 29,3 ± 5% до 8,4 ± 2,7% по сравнению только с хирургическим -методом. Из вышесказанного вытекает, что предоперационное облучение РОК достоверно и значительно уменьшает число больных с рецидивами и метастазами в отдалённом послеоперационном периоде.

Обращает на себя внимание факт значительного улучшения результатов комбинированного лечения у больных с III и ШБ стадией рака. Из вышесказанного можно сделать вывод, что предоперационное облучение в режиме НФДДД с СОД 16 Гр значительно улучшает отдалённые результаты радикального лечения РОК за счёт достоверного снижения местных рецидивов и метастазов. Данный эффект значительно выражен при местно-распространённом онкологическом процессе. Тенденция к улучшению результатов лечения РОК говорит о правильности выбранного пути исследования.

Влияние предоперационной лучевой терапии с нетрадиционным фракционированием доз на продолжительность и качество жизни больных с неоперабельным раком ободочной кишки при паллиативном лечении

Следующим большим разделом проведенной работы является изучение результатов паллиативного лечения рака ободочной кишки с применением предоперационного облучения.

По данным литературы у каждого третьего больного РОК, подвергшегося хирургическому вмешательству, операция не может быть выполнена радикально из-за местного распространения опухолевого процесса или из-за наличия отдалённых метастазов.

Нередко больные с РОК в IV стадии заболевания остаются без специального метода лечения, что неблагоприятно сказывается на качестве их жизни, психологическом состоянии самих больных. Симптоматические операции, выполненные этим больным, не воздействуют на саму опухоль, а только выключают пассаж кишечного содержимого по ободочной кишке, при этом происходит снижение травматизации опухоли, уменьшение риска кровотечения, ликвидация возможности развития обтурационной кишечной непроходимости, а так же стихание перифокального воспаления. Положительное влияние симптоматической операции на состояние больного

несомненно, но она не снимает таких тягостных симптомов как боль, опухолевая интоксикация, кровотечение и гнойно-воспалительные процессы.

Анализ клинической картины у пациентов РОК в IV стадии свидетельствует, что длительное время у них преобладают местные симптомы заболевания, что оправдывает применение такого локально-регионарного метода воздействия на опухоль, каким является лучевая терапия.

Объектом для настоящей части работы стали 78 больных неоперабельным РОК. В исследование были включены больные, не получившие радикального хирургического лечения из-за наличия неудалимой первичной опухоли, регионарных метастазов, наличия отдалённых метастазов, а так же больные, имеющие противопоказания по сопутствующим заболеваниям для радикальной операции или отказавшиеся от нее. В исследование не вошли больные с обширным диссеминированным процессом.

Сравнительному анализу были подвергнуты две группы больных, получивших паллиативное лечение. В первую (контрольную) группу вошли 32 пациента (41%), которым была выполнена только симптоматическая операция. Во вторую группу были объединены 46 больных (59%), получивших предоперационное облучение с последующей симптоматической операцией.

Предоперационное лучевое лечение проводили в режиме НФДДД до СОД 16 Гр, по методике, описанной выше.

Наиболее часто среди оперированных больных встречали распространенный процесс с поражением печени и брюшины (65,4%). У меньшего количества больных нерезектабельность была обусловлена местно-распространённым процессом (34,6%).

На послеоперационные осложнения и послеоперационную летальность предоперационное лучевое лечение, выполненное с паллиативной целью, не оказало никакого влияния. Послеоперационная летальность в группе больных с паллиативным предоперационным облучением составила 8,7%, а в группе без облучения - 9,4%, послеоперационные осложнения - 30,4% и 28,1%, соответственно. Локально-регионарное воздействие лучевого лечения на РОК не являлось причиной роста летальных исходов. В большинстве случаев послеоперационная летальность была связана с тяжелым исходным состоянием больных. На первом месте среди послеоперационных осложнений находились гнойно-некротические процессы в области послеоперационной раны. Несостоятельности анастомоза и перитонита не было.

В послеоперационном периоде из-за летальных исходов под нашим наблюдением из 78 больных остался 71. В первой группе 29 больных и во второй 42.

На эффективность паллиативного лучевого лечения распространенного РОК указывает выживаемость больных и изменение клинической картины в сторону улучшения состояния.

В результате паллиативной лучевой терапии происходит уменьшение размеров первичной опухоли и регионарных метастазов, уменьшаются сопутствующие опухоли воспалительные процессы, а так же снижается биологический потенциал опухолевых клеток. Данные процессы значительно улучшают состояние больного, что проявляется клинически. С учетом того, что эффект от облучения в режиме СФДДД непосредственно совпадает с ранним послеоперационным периодом, это затрудняет достоверную оценку последнего.

Непосредственный эффект лучевой терапии оценивался нами через три недели после операции по степени обратного развития патологических симптомов на основании субъективных данных по методике контролируемых клинических исследований. Оценку производили через три недели, так как за этот период регрессировали симптомы, вызванные операционной травмой.

Для сравнительного анализа были взяты два основных симптома запущенного РОК, на которые симптоматическая операция не оказывает выраженного воздействия. К данным симптомам относятся боли в области первичной опухоли и снижение аппетита Данную симптоматику имели 36 больных (85,7%) из 42 получивших облучение. Улучшение от проведенного лучевого лечения было получено у 77,7% пациентов. Улучшение аппетита отмечено у 75%. Боли в проекции опухоли уменьшились у 79,3% больных, а 34% больных отказались в дальнейшем от употребления аналгетиков на продолжительное время.

Нами было проанализировано дальнейшее развитие симптомов распространенного РОК на протяжении двух месяцев в послеоперационном периоде у больных, получивших паллиативное предоперационное облучение, по сравнению с больными, не получившими его Было установлено, что в течение двух месяцев после операции у 79,3% больных, не получавших предоперационное облучение, появились и нарастали симптомы, вызванные запущенностью процесса РОК. У больных, получивших паллиативное предоперационное облучение в режиме НФДДД, развитие данных симптомов имело место в 57,1% случаев.

Наиболее важным показателем эффективности используемого метода лечения является увеличение продолжительности жизни пролеченных больных и их выживаемость. В качестве сравнительного анализа были рассмотрены

показатели средней продолжительности жизни больных и одно- и двухлетняя выживаемость.

В отдаленном послеоперационном периоде прослежена судьба 66 больных (93%). Средняя продолжительность жизни в обеих группах больных получивших паллиативное лечение составила 9,6 ± 0,6 месяца. При этом средняя продолжительность жизни больных, получивших наряду с симптоматической операцией предоперационное облучение в режиме НФДДД, была 11,8 ± 0,5 месяцев, а не получивших предоперационного облучения -7,6 ± 0,5 месяца.

Предоперационное паллиативное облучение в режиме НФДДД с СОД 16 Гр привело к увеличению однолетней выживаемости по сравнению с больными, получившими только симптоматическую операцию, с 17,3 ± 4,3% до 48 ± 6,2% и двухлетней с 1,3 ± 0,6% до 7,3 ± 1,8%. Увеличение показателей статистически достоверно (р < 0,01).

Таким образом, проведенные исследования и сравнительный анализ доказывают эффективное положительное влияние паллиативного предоперационного облучения у больных с распространенным раком ободочной кишки на качество и продолжительность их жизни. Данный эффект достигается при облучении в режиме НФДДД в СОД 16 Гр.

Схема регионарной организации комбинированного этапного лечения больных раком ободочной кишки

Существует большая проблема между разработкой новых достаточно эффективных методов лечения онкологических заболеваний с использованием лучевой терапии и механизмом реализации этих идей в практическом здравоохранении.

Внедрение представленной в работе методики лечения РОК в практику по существующей на сегодняшний день схеме работы лечебно-профилактических учреждений возможно только при наличии у них соответствующей гамма-терапевтической аппаратуры. По понятным причинам данная медицинская аппаратура находится в эксплуатации только в онкодиспансерах. Высококвалифицированные кадры онкологов-радиологов работают так же в профильных лечебных учреждениях. Вместе с тем, на практике выходит так, что большое количество больных РОК лечатся в общелечебной сети.

Нами представлен путь развития и организации регионарной модели оказания высококвалифицированной помощи больным РОК в пределах отдельно взятого региона.

В основу предлагаемой модели регионарной организации комбинированного лечения РОК был положен принцип «этапности», согласно которому, лечение больного было разделено на этапы, которые последовательно, но отдельно выполняли в лечебных учреждениях, где оно могло быть реально оказано на высоком профессиональном уровне с учетом территориальной близости к месту жительства.

Первый опыт организации внутриведомственной онкологической кооперации, по оказанию комбинированного лечения больных принадлежит Челябинскому областному онкологическому диспансеру и относится к 1991 -1993 годам. В дальнейшем данная тема получила развитие в научных трудах профессора Важенина А.В. и Клипфеля Л.Е.

Для внедрения комбинированного этапного лечения больных РОК были определены основные направления организационной работы.

1. Объединены в единую схему комбинированного лечения РОК профильные (онкологические и хирургические) лечебные учреждения региона.

2. Определен и создан методологический центр в головном онкологическом учреждении.

3. Разработаны и утверждены единые стандарты и методика комбинированного этапного лечения РОК.

4. Создана и отработана межведомственная кооперация.

5. Юридически обоснована межведомственная кооперация.

6. Назначен координатор потоками.

7. Решен вопрос с санитарным транспортом.

8. Приближено место лечения к месту жительства пациента.

Для решения поставленных задач по лечению больных с РОК были созданы четыре «куста»:

1. г. Челябинск (ЧООД, ЧГОД, городские больницы № 1, №6, №8).

2. г. Миасс (ГБ№1 г. Миасса, МСЧ ПО «Булат»).

3. г. Магнитогорск (межрайонный онкодиспансер).

4. г. Костанай (КООД, ОБ, ГБ).

Согласно построенной схеме лучевой этап комбинированного лечения РОК в режиме НФДДД с СОД 16 Гр проводили только в онкологических диспансерах, имеющих гамма-терапевтические аппараты, а хирургическое лечение - во всех онкодиспансерах, онкологических отделениях и на общехирургических койках ЛПУ региона.

До начала облучения больные проходили обследование и подготовку на

хирургических койках, затем им параллельно с предоперационным облучением проводили предоперационную подготовку. В радиологическое отделение пациентов доставляли на санитарном транспорте хирургического стационара. При данной модели организации работы заполнение радиологических коек онкодиспансеров было минимальным, при максимальной работе гамма-терапевтической техники.

По вышеописанной схеме комбинированное этапное лечение было проведено 63 больным с местнораспространенным РОК. Обоснованность предложенной схемы организации лечения подтверждает рост охвата комбинированным лечением больных РОК. Необходимо отметить, что от здравоохранения не потребовалось дополнительных финансовых затрат, так как данную задачу решали имеющимися в наличие мощностями и врачебными кадрами.

Разработанная схема организации комбинированного этапного лечения больных РОК позволяет максимально охватить квалифицированной медицинской помощью нуждающихся пациентов при минимальных экономических затратах и максимальной загрузке имеющихся возможностей радиологической службы региона.

Таким образом, в представленной работе получены подтвержденные данные о целесообразности использования предоперационной лучевой терапии в режиме НФДДД в комбинированном лечении больных с местно -распространенным раком ободочной кишки III - ШБ стадии и в паллиативном лечении больных с IV стадией. За счет применения нетрадиционных схем фракционирования дозы была показана принципиальная возможность повышения радиочувствительности аденогенного рака ободочной кишки. Предложенный автором клапанный илеотрансверзоанастомоз «бок в конец» является надежным соустьем, улучшающим функциональные показатели за счёт искусственно-воссозданного клапанного механизма между подвздошной и ободочной кишкой. Подводя итог, необходимо указать, что результаты проведенной работы свидетельствуют о высокой эффективности предложенных методов лечения, а также их перспективности.

ВЫВОДЫ

1. На основании многоцентрового анализа статистических данных (Республика Башкортостан, Челябинская область, Костанайская область Республики Казахстан) установлены рост численности онкологических больных с новообразованиями ободочной кишки, высокие показатели запущенности и заболеваемости и смертности при раке этой локализации.

2. Предложенный и внедренный автором способ илеоколостомии отличается новизной (Патент на изобретение РК №2003/0597.1 от 30.04.2003 года на «Способ наложения клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец»). Он имеет преимущества перед известными способами, так как позволяет предупреждать развитие эвакуаторных расстройств при правосторонней гемиколэктомии за счет обеспечения жомной функции вновь созданного клапана. Предложенный способ позволил улучшить функциональные показатели кишечника в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Наличие функционирующего клапана в области соустья доказывает проведенное исследование внутриполостного давления, морфологии клапана, а также эндоскопическое и лучевое исследование в области анастомоза.

3. Предложенная и разработанная методика предоперационного облучения рака ободочной кишки с местно-распространенным процессом в режиме нетрадиционного фракционирования доз с дневным дроблением дозы (НФДДЦ) до СОД 16 Гр, что эквивалентно 40 - 45 Гр классического фракционирования, улучшает результаты лечения больных комбинированным и паллиативным методами.

4. Сравнительный анализ осложнений раннего послеоперационного периода при комбинированном (режим НФДДД в СОД 16 Гр) и хирургическом лечении рака ободочной кишки не изменяет частоту и характер послеоперационных осложнений (22% и 23%). Не отмечено увеличение несостоятельности швов анастомоза при комбинированном методе (3,9%), по сравнению с хирургическим (5,1%). Лучевых повреждений не было, а лучевые реакции имели место у 14,9% больных. Токсический эффект со стороны желудочно-кишечного тракта не превышал II степени, а со стороны лейкопоэза -1 степени. Лучевые реакции не препятствовали проводимому лечению.

5. Проведенное исследование показало, что комбинированное лечение рака ободочной кишки не ухудшает непосредственные результаты лечения больных по сравнению с хирургическим методом. При этом

послеоперационная летальность остается практически без изменений (5,5% и 6%), соответственно. Изучение отдаленных результатов комбинированного лечения рака ободочной кишки с использованием предоперационного облучения в режиме НФДДД с СОД 16 Гр по сравнению с только хирургическим методом лечения показало увеличение трехлетней выживаемости больных с 71,2 ± 1,7% до 83,8 ± 2,1% (р<0,01). При комбинированном методе лечения по сравнению с хирургическим уменьшилось количество рецидивов (с 8,2 ± 1% до 2,8 ± 0,9%) и метастазов (с 21,1 ± 4,1% до 5,6 ± 1,8%) при р<0,01. Отмечено значительное улучшение результатов комбинированного лечения у больных с III и ШБ стадией онкологического процесса. При комбинированном лечении рака левой половины ободочной кишки анастомозом выбора можно считать дубликатурный (инвагинационный) анастомоз, так как его несостоятельность наступает в 2,3 и 3,1 раза реже, чем у аппаратного и у ручного двухрядного анастомозов.

6. Паллиативная предоперационная лучевая терапия с нетрадиционным фракционированием доз в сочетании с симптоматической операцией увеличивает продолжительность и улучшает качество жизни больных с неоперабельным раком ободочной кишки. Улучшение состояния зарегистрировано у 77,7% больных. Средняя продолжительность жизни пациентов, получивших наряду с симптоматической операцией предоперационное облучение, составила 11,8 ± 0,5 месяца, а не получивших облучение - 7,6 ± 0,5 месяца (р < 0,01). Применение НФДДД с паллиативной целью привело к увеличению однолетней выживаемости с 17,3 ± 4,3% до 48 ± 6,2% и двухлетней с 1,3 ± 0,6% до 7,3 ± 1,8% (р < 0,02) по сравнению с контрольной группой.

7. Модель регионарной организации комбинированного этапного лечения больных раком ободочной кишки, апробированная нами, позволяет с минимальными экономическими затратами оказать максимальному количеству пациентов специальное лечение и достичь лучших результатов при распространенном раке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения развития эвакуаторных расстройств у больных раком ободочной кишки при правосторонней гемиколэктомии рекомендуется использовать новый способ наложения клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» (Патент на изобретение РК

№2003/0597.1 от 30.04.2003 года на «Способ наложения клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец»).

2. Для улучшения результатов комбинированного лечения больных раком ободочной кишки рекомендуется следующая методика облучения в режиме нетрадиционного фракционирования с дневным дроблением дозы до суммарной очаговой дозы равной 16 Гр: необходимо произвести дневное дробление дозы на две фракции по 4 Гр с интервалом по 4 часа, затем после 48 часов перерыва облучение повторить в той же дневной дозе 4 Гр два раза. Радикальную операцию выполнить через 24 часа.

3. Показаниями для паллиативного предоперационного лучевого лечения с нетрадиционным фракционированием доз при раке ободочной кишки являются: нерезектабельная первичная опухоль, регионарные и/или отдалённые метастазы, а так же противопоказания по сопутствующим заболеваниям для радикальной операции. Противопоказанием является обширный диссеминированный процесс. Паллиативное предоперационное облучение с нетрадиционным фракционированием доз проводят по той же методике, что и лучевое лечение в радикальном комбинированном лечении.

4. В целях оптимизации схемы регионарной организации комбинированного лечения больных раком ободочной кишки следует использовать принцип «этапности», согласно которому, лечение больного разделяется на этапы, которые последовательно, но отдельно выполняются в лечебных учреждениях с учетом территориальной близости к месту жительства. Лучевой этап комбинированного лечения рака ободочной кишки в режиме НФДДД с СОД 16 Гр следует проводить только в онкологических диспансерах, имеющих гамма-терапевтические аппараты. Хирургическое лечение рекомендуется проводить во всех онкодиспансерах, онкологических отделениях и на общехирургических койках лечебных организаций региона.

Список работ, опубликованных по теме диссертационного исследования

1. Результаты комбинированного хирургического лечения опухолей таза и ректосигмоидалъного отдела ободочной кишк / В.Ю. Дудник, Н.С. Лопуховский, А.В. Ильясов, А.С. Колесников // Материалы II Республиканской научно-практической конференции «Заболеваемость злокачественными новообразованиями у жителей экологически неблагополучных районов Казахстана».- Семипалатинск.- 1998г.- С. 2728.

2. Дудник В.Ю. Функционирование территориального регистра рака по Костанайской области / Дудник В.Ю., Ясаков Г.П. // «Актуальные вопросы современной онкологии». Материалы научно-практического семинара. - Алматы - Астана. — 1999г. - С. 53-54.

3. Дудник В.Ю. Опыт ведения территориального концеррегистра в Костанайской области / Дудник В.Ю., Ясаков Г.П. // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. - Казань. - 2000г. - № 1- С. 125-126.

4. Дудник В.Ю. Опыт работы отделения абдоминальной онкологии при Костанайском областном онкологическом диспансере / Дудник В.Ю., Ильясов А.В. //5 съезд онкологов России.-Казань.-2000г.-С. 37-38.

5. Дудник В.Ю. Опыт использования дубликатурпого анастомоза при лечении рака ободочной кишки / Дудник В.Ю. // Материалы научно-практической конференции «Экология и рак», посвященные 50-летию онкологической службы Павлодарской области. - 2001г. - С. 254-256.

6. Применение дубликатурного анастомоза при оперативном лечении рака ободочной кишки / Дудник В.Ю., Ильясов А.В., Наурзов М.К. и др. // Научно-практический журнал «Иероглиф».- Челябинск.- 2001г. - Т.4.-№18.- С. 614.

7. Дудник В.Ю. Использование нетрадиционного фракционирования доз в комбинированном лечении рака ободочной кишки / Дудник В.Ю., Важенин А.В. // Рентгенология 21 века. Проблемы и надежды... Тезисы докладов 8 Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. -Челябинск- Москва.- 2001г.- С. 15-16.

8. Дудник В.Ю. Наш опыт комбинированного лечения рака ободочной кишки с применением нетрадиционного фракционирования доз / Дудник В.Ю., Важенин А.В. // Рентгенология 21 века. Проблемы и надежды... Тезисы докладов 8 Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов.-Челябинск- Москва.- 2001г.- С. 17-18.

9. Дудник В.Ю. Комбинированное лечение рака ободочной кишки / Дудник В.Ю. Важенин А.В. // Рентгенология 21 века. Проблемы и надежды... Тезисы докладов 8 Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. -Челябинск- Москва.-2001г.- С. 18-19.

10. Дудник В.Ю. Дубликатурный анастомоз при оперативном лечении рака ободочной кишки / Дудник В.Ю. // Рентгенология 21 века. Проблемы и надежды... Тезисы докладов 8 Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов.- Челябинск-Москва.- 2001г.-С. 16-17.

11. Дудник В.Ю. Эффективность паллиативного лучевого лечения рака ободочной кишки /Дудник В.Ю., Важенин А.В.//Рентгенология 21 века. Проблемы и надежды... Тезисы докладов 8 Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск-Москва.- 2001г.- С. 91-92.

12.Дудник В.Ю. Организация противораковой борьбы в Костанайской области / Дудник В.Ю., Ясаков Г.П. // Материалы из съезда онкологов, рентгенологов и радиологов Республики Казахстан и юбилейной конференции Алматинского городского онкологического диспансера (1314 сентября 2001 г.) - Алматы.- 2001г.- С. 10-12.

13.Дудник В.Ю. Паллиативное лучевое лечение рака ободочной кишки / Дудник В.Ю., Важенин А.В. // Материалы- из съезда онкологов, рентгенологов и радиологов Республики Казахстан и юбилейной конференции Алматинского городского онкологического диспансера (1314 сентября 2001 г.) -Алматы.- 2001г.- С. 325-326.

14.Дудник В.Ю. Комбинированное лечение рака ободочной кишки с применением нетрадиционного фракционирования до. / Дудник В.Ю., Важенин А.В. // Материалы из съезда онкологов, рентгенологов и радиологов Республики Казахстан и юбилейной конференции Алматинского городского онкологического диспансера (13-14 сентября 2001 г.) -Алматы.- 2001г.- С. 326-328.

15.Дудник В.Ю. Анализ онкологической помощи населению Костанайской области в 2000 г / Дудник В.Ю., Ясаков Г.П. // Материалы областной научно-практической конференции: «Предраки и ранняя диагностика опухолей женской половой сферы и молочных желёз», посвященной 10-летию независимости Республики Казахстан.- 2001г.- С. 3-6.

16.Дудник В.Ю. Применение нетрадиционного фракционирования доз в паллиативном лечении рака ободочной кишки I Дудник В.Ю., Важенин А.В. // Паллиативная медицина и реабилитация. V Всероссийская

конференция «Паллиативная помощь в онкологии». - 2001г. - № 2-3. - С. 47-48.

17.Дудник В.Ю. Использование нетрадиционного фракционирования доз в комбинированном лечении рака ободочной кишки / Дудник В.Ю., Важенин А.В. // Паллиативная медицина и реабилитация. V Всероссийская конференция «Паллиативная помощь в онкологии».-2001г.-№2-3.-С. 47.

18.Дудник В.Ю. Организация комбинированного лечения рака ободочной кишки/Дудник В.Ю., Важенин А.В. // Современные аспекты онкологии и радиологии. Сб. научн. тр.-Алматы. - 2002г.- Гл.5.- С. 267.

19. Дудник В.Ю. Комбинированное лечение рака ободочной кишки /Дудник В.Ю., Важенин А.В. // Сибирский онкологический журнал.- 2002г.- № 2. -С. 9-11.

20.Дудник В.Ю. Опыт применения предоперационного облучения неоперабельного рака ободочной кишки с паллиативной целью. / Дудник

B.Ю. // «Паллиативная медицина и реабилитация.» - Москва. - № 1. -2003г.-С. 28-30.

21.Дудник В.Ю. Лечение рака ободочной кишки с использованием дубликатурного (инвагинационного) анастомоза / Дудник В.Ю., Ильясов А.В., Наурзов М.К. // «Экология и медицина». - Караганда. -2003 г.- № 2.- С. 34-35.

22.Сравнительная оценка формирования анастомозов при оперативном лечении рака прямой кишки. / В.Ю. Дудник, М.К. Наурзов, А.В. Ильясов, М.Ю. Бобошко // «Актуальные проблемы онкологии». Сб. науч. тр. Международной научно-практической конференции. - Алматы. -2003г. -

C.197-199.

23.Дудник В.Ю. Некоторые аспекты совершенствования амбулаторной помощи онкологическим больным. / Дудник В.Ю., Вартанян О.В., Бадырова Т.В. // «Актуальные проблемы онкологии». Сб. науч. тр. Международной научно-практической конференции. - Алматы. -2003 г. -С.365.

24.Проблема колоректального рака, осложненного обтурационной кишечной непроходимостью. / В.Ю. Дудник, М.К. Наурзов, А.В. Ильясов, М.Ю. Бобошко, А.С. Колесников // «Актуальные проблемы онкологии». Сб. науч. тр. Международной научно-практической конференции. - Алматы. - 2003г. - С. 283.

25.Дудник В.Ю. Статистика рака ободочной кишки в Республике Казахстан и России /Дудник В.Ю. //«Вестник науки». - Костанай. -№ 8-2.-2003г.-С. 50-51.

26.Дудник В.Ю. Новый способ формирования тонкотолстокишечного анастомоза при правосторонней гемиколэктомии / Дудник В.Ю. // «Вестник науки». - Костанай. -№ 8-2. - 2003г. - С. 52-54.

27.Дудник В.Ю. Тактические аспекты комбинированного лечения рака ободочной кишки /Дудник В.Ю. // «Экология и медицина» (журнал). -Караганда. - 2004г.-№ 2.- С.43-44.

28.Дудник В.Ю. Паллиативное лучевое лечение неоперабельного рака ободочной кишки / Дудник В.Ю. // «Экология и медицина» (журнал). -Караганда. - 2004г.-№ 2.- С.45-46.

29.Дудник В.Ю. Рак ободочной кишки в Костанайской области/ Дудник В.Ю. //«Медицина» (журнал). - Алматы. - 2004 г. - №2.- С. 28-29.

30.Дудник В.Ю. Новый способ формирования илеоколоно анастомоза при правосторонней гемиколэктомии / Дудник В.Ю. // «Онкология и радиология Казахстана» (журнал). - Алматы. - 2004 г. - №2. - С. 24-25.

31. Дудник В.Ю. Рак ободочной кишки. Обзор литературы. (Статистика, классификация, этиология, клиника, диагностика) / Дудник В.Ю. // «Онкология и радиология Казахстана» (журнал). — Алматы. - 2004 г. -№2.-С. 44-47.

Патенты на изобретение

1. «Способ наложения клапанного илеотрансверзаанастомоза бок в конец». Патент Республики Казахстан №2003/0597.1 Дудник В.Ю., Ганцев Ш.Х., Гатаулин Н.Г., Ильясов А.В., Акмалов Ю.М. (30.04.03 г.).

2. «Способ наложения толстокишечного инвагинационного анастомоза». Патент Республики Казахстан № 6156 (1997 г.) Дудник В.Ю., Лохвицкий СВ., Кирилин И.П.

3. «Способ наложения межкишечного инвагинационного анастомоза». Патент Республики Казахстан № 6155 (1997 г.) Дудник В.Ю., Лохвицкий СВ., Кирилин И.П.

ДУДНИК Вячеслав Юрьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия 14.00.14-онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 15.03.2004. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 1/16. Усл.-печ. л. 1,5. Уч.-изд. 1,7. Тираж 200 экз. Заказ № 296.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Башкирский государственный медицинский университет

70 34

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируются 600000 новых случаев рака ободочной кишки (РОК), половина из них умирает. В 2003 году с РОК на учете во всем мире состоит более 3,5 миллионов человек (143,254).

В США ежегодно диагностируется 145000 новых случаев колоректального рака, а умирают почти 60000 больных (в 3,9 раза больше, чем от рака желудка) (4, 307).

Рост заболеваемости РОК в последние годы отмечают во всех экономически развитых странах Северной Америки и Западной Европы и менее выражено в Азии и сельских общинах Африки (6).

По данным Московского городского онкологического диспансера, больные с РОК в возрасте старше 60 лет составляют 75%, из них лиц старше 70 лет было 40%. Рак в II-IV стадии составлял 75%. В России ежегодно берутся на учет 40000 больных, из них умирают 31000. Смертность от рака ободочной кишки с 1992 по 2001гг. увеличилась у мужчин на 2,5%, а у женщин на 6,2%. Заболеваемость выросла за эти же годы соответственно на 14,7% и 22% (Чиссов В.И. и соавт., 2003) (231).

В Республике Казахстан в 2002 году зарегистрировано 1178 больных с РОК, из них в II-IV стадии - 86,3 %, заболеваемость составила 7,9 на 100 тыс. населения, смертность - 5,4 (Арзыкулов Ж.А. и соавт., 2003) (12).

На сегодняшний день основным способом лечения РОК является хирургический. Только 50% больных с колоректальным раком подвергаются радикальному хирургическому лечению.

Послеоперационная летальность при РОК, по данным литературы, составляет 8-22% (Каланов Р.Г., 1994; Кныш В.И., 1997) (106, 107, 119).

Основную роль в структуре послеоперационной летальности играют гнойно-воспалительные осложнения (55-60%), и в первую очередь несостоятельность анастомоза ободочной кишки - от 3 до 69% (86, 105).

Улучшение качества и надежности анастомоза ободочной кишки является проблемой хирургии рака ободочной кишки. В свою очередь, наличие большого количества вариантов толстокишечных анастомозов, указывает на отсутствие одного общепризнанного, доступного широкому кругу хирургов, способа наложения межкишечного соустья (124).

Благодаря успехам современной хирургии увеличилась резектабельность при раке ободочной кишки и 5-летняя выживаемость при только хирургическом лечении держится стабильно на 50-60% (225).

Данный показатель является предельным для хирургического способа лечения РОК, так как причиной смерти больных в послеоперационном периоде являются в 20% случаев метастазы. Это следствие неполного удаления метастатических лимфоузлов, либо причина в ()диссеминации опухоли при мобилизации рака. Воспрепятствовать этому и повысить процент 5-летней выживаемости может предоперационное лучевое лечение РОК (35).

Комбинированное лечение РОК получило развитие только в последнее время. Ранее считалось, что лучевое лечение может привести к резкому росту послеоперационных осложнений, а функциональная подвижность ободочной кишки при адекватном лучевом лечении может привести к повреждению органов брюшной полости и забрюшинного пространства (34, 77).

О. Е. Постникова (1980) изучила эффективность комбинированного лечения РОК у 106 больных. У 70% больных были получены хорошие результаты.

В клинике РОНЦ РАМН было проведено исследование по комбинированному лечению 292 больных РОК. Предоперационное облучение проводили среднефракционными курсами (20 Грей за 5 дней). 5-летняя выживаемость достоверно была выше и составляла 88,6% (Кныш В.И., 1997) (119, 123).

В настоящее время, совершенствуются методики предоперационной лучевой терапии с применением новых режимов фракционирования дозы и радиосенсибилизаторов (Чиссов В.И., 2000), используют нейтроны и тяжелые ионы (Голдобенко Т.В. и др., 1983) (66, 69, 222).

Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о целесообразности комбинированного лечения больных раком ободочной кишки. Вместе с тем, в настоящее время еще не выработаны четкие показания к применению комбинированного лечения РОК. Именно это послужило основанием для выполнения данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического и комбинированного лечения больных раком ободочной кишки.

ЗАДАЧИ

1. На основании многоцентрового анализа статистических данных (по Республике Башкортостан, Челябинской области, Костанайской области Республики Казахстан) показать необходимость совершенствования лечения рака ободочной кишки.

2. Разработать, внедрить и оценить эффективность нового метода хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки с использованием клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» при правосторонней гемиколэктомии.

3. Разработать методические основы предоперационного облучения рака ободочной кишки с местно-распространенным процессом нетрадиционным фракционированием доз (методы дробления дозы, адекватный объем мишени, величина предоперационного интервала).

4. Провести сравнительный анализ осложнений раннего послеоперационного периода при комбинированном и хирургическом лечении рака ободочной кишки с оценкой выраженности и частоты лучевых реакций.

5. Дать оценку непосредственных и отдалённых результатов хирургического и комбинированного лечения рака ободочной кишки при различных видах анастомозов по материалам Башкирского республиканского онкодиспансера, областного онкологического диспансера г. Челябинска и областного онкологического диспансера г. Костаная.

6. Оценить влияние предоперационной лучевой терапии с нетрадиционным фракционированием доз на продолжительность и качество жизни больных с неоперабельным раком ободочной кишки при паллиативном лечении.

7. Разработать схему регионарной организации комбинированного этапного лечения больных раком ободочной кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. На большом статистическом материале регионов России и Республики Казахстан был проведён сравнительный анализ показателей заболеваемости, смертности и выживаемости населения от рака ободочной кишки.

2. Впервые разработан и внедрен новой метод хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки с использованием клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» при правосторонней гемиколэктомии, произведена оценка его эффективности. (Патент на изобретение РК №2003/0597.1 от 30.04.2003 года на «Способ наложения клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец»).

3. Разработан новый комбинированный метод лечения рака ободочной кишки при местно-распространенном процессе с применением в предоперационном периоде лучевой терапии с нетрадиционным фракционированием доз.

4. Проведен сравнительный анализ осложнений раннего послеоперационного периода при комбинированном и хирургическом лечении рака ободочной кишки с оценкой выраженности и частоты лучевых реакций.

5. Впервые на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения рака ободочной кишки с местно-распространенным процессом при хирургическом (при различных видах анастомозов) и комбинированном лечении с использованием нетрадиционных доз фракционирования.

6. Впервые проведена оценка эффективности паллиативной предоперационной лучевой терапии нетрадиционным фракционированием доз при неоперабельном раке ободочной кишки.

7. Впервые разработана и внедрена организационная схема комбинированного этапного лечения больных раком ободочной кишки на регионарном уровне.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан и внедрен в практику новый метод хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки с использованием клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» при правосторонней гемиколэктомии.

Практическая значимость проведённого исследования состоит в обосновании применения нетрадиционных схем лучевой терапии больных с местно-распространенным раком ободочной кишки. Применение данной методики комбинированного лечения рака ободочной кишки позволяет не ухудшить результаты раннего послеоперационного периода по сравнению с хирургическим методом лечения и значительно улучшить отдаленные результаты лечения. Показаны возможности более эффективного использования дубликатурного (инвагинационного) анастомоза по сравнению с традиционным анастомозом в схеме комбинированного лечения рака ободочной кишки. Показаны возможности использования паллиативного лучевого лечения нетрадиционным фракционированием доз при лечении неоперабельного рака ободочной кишки. Разработана и внедрена организационная схема комбинированного этапного лечения больных раком ободочной кишки на регионарном уровне.

ВНЕДРЕНИЕ

Материалы диссертации включены в лечебный процесс колопроктологического и радиологического отделений Башкирского республиканского онкологического диспансера, Челябинского областного онкологического диспансера, Костанайского онкологического диспансера, Казахстанского НИИ онкологии и радиологии, Алматинского городского онкодиспансера, Семипалатинского областного онкологического центра, хирургических отделений областной и городской больниц города Костаная. Полученные автором исследования материалы используются в учебном процессе кафедр онкологии и радиологии Башкирского государственного медицинского университета, Челябинской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на заседаниях Челябинского областного общества онкологов (1999-2003), Костанайского областного общества онкологов (1999-2003), Костанайского областного общества хирургов (1999-2003), совместном заседании кафедр хирургии, неотложных состояний УГМАДО, кафедры онкологии УГМАДО, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, кафедры онкологии ЧГМА, врачей Челябинского ООД, на конференции посвященной 50-тилетию НИИ ОиР г. Алматы (2000). В завершенном виде диссертация обсуждена на заседании кафедры онкологии БГМУ с участием сотрудников Башкирского республиканского онкологического диспансера (2003). По теме диссертации опубликованы 31 печатные работы

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Обоснование необходимости совершенствования лечения рака ободочной кишки.

2. Новый метод хирургического лечения рака правой половины ободочной кишки с использованием клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» при правосторонней гемиколэктомии.

3. Методические основы предоперационного облучения рака ободочной кишки с местно-распространенным процессом нетрадиционным фракционированием доз (методы дробления дозы, адекватный объем мишени, величина предоперационного интервала).

4. Осложнения раннего послеоперационного периода при комбинированном и хирургическом лечении рака ободочной кишки с оценкой выраженности и частоты лучевых реакций.

5. Непосредственные и отдалённые результаты хирургического и комбинированного лечения рака ободочной кишки при различных видах анастомозов.

6. Влияние предоперационной лучевой терапии с нетрадиционным фракционированием доз на продолжительность и качество жизни больных с неоперабельным раком ободочной кишки при паллиативном лечении.

7. Организационная схема регионарной организации комбинированного этапного лечения больных раком ободочной кишки.

227 ВЫВОДЫ

1. На основании многоцентрового анализа статистических данных (Республика Башкортостан, Челябинская область, Костанайская область Республики Казахстан) установлены рост численности онкологических больных с новообразованиями ободочной кишки, высокие показатели заболеваемости, смертности и запущенности при раке этой локализации.

2. Предложенный и внедренный автором способ илеоколостомии отличается новизной (Патент на изобретение РК 2003/0597.1 от 30.04.2003 года на «Способ наложения клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец»). Он имеет преимущества перед известными способами, так как позволяет предупреждать развитие эвакуаторных расстройств при правосторонней гемиколэктомии за счет обеспечения жомной функции вновь созданного клапана. Предложенный способ позволил улучшить функциональные показатели кишечника в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Наличие функционирующего клапана в области соустья доказывает проведенное исследование внутриполостного давления, а также эндоскопическое и лучевое и морфологическое исследование в области анастомоза.

3. Предложенная и разработанная методика предоперационного облучения рака ободочной кишки с местно-распространенным процессом в режиме нетрадиционного фракционирования доз с дневным дроблением дозы (НФДДД) до СОД 16 Гр, что эквивалентно 40 - 45 Гр классического фракционирования, улучшает результаты лечения больных комбинированным и паллиативным методами.

4. Сравнительный анализ осложнений раннего послеоперационного периода при комбинированном (режим НФДДД в СОД 16 Гр) и хирургическом лечении рака ободочной кишки не изменяет частоту и характер послеоперационных осложнений (22% и 23%). Не отмечено увеличение несостоятельности швов анастомоза при комбинированном методе (3,9%), по сравнению с хирургическим (5,1%). Лучевых повреждений не было, а лучевые реакции имели место у 14,9% больных. Токсический эффект со стороны желудочно-кишечного тракта не превышал II степени, а лейкопоэза — I степени. Лучевые реакции не препятствовали проводимому лечению.

5. Проведенное исследование показало, что комбинированное лечение рака ободочной кишки не ухудшает непосредственные результаты лечения больных по сравнению с хирургическим методом. При этом послеоперационная летальность остается практически без изменений (5,5%> и 6%), соответственно. Изучение отдаленных результатов комбинированного лечения рака ободочной кишки с использованием предоперационного облучения в режиме НФДДД с СОД 16 Гр по сравнению с только хирургическим методом лечения показало увеличение трехлетней выживаемости больных с 71,2 ± 1,7% до 83,8 ± 2,1% (р<0,01). При комбинированном методе лечения по сравнению с хирургическим уменьшилось количество рецидивов (с 8,2 ± 1% до 2,8 ± 0,9%) и метастазов (с 21,1 ± 4,1% до 5,6 ± 1,8%) при р<0,01. Отмечено значительное улучшение результатов комбинированного лечения у больных с III и ШБ стадией онкологического процесса. При комбинированном лечении рака левой половины ободочной кишки анастомозом выбора можно считать дубликатурный (инвагинационный) анастомоз, так как его несостоятельность наступает в 2,3 и 3,1 раза реже, чем у аппаратного и у ручного двухрядного анастомозов.

6. Паллиативная предоперационная лучевая терапия с нетрадиционным фракционированием доз в сочетании с симптоматической операцией увеличивает продолжительность и улучшает качество жизни больных с неоперабельным раком ободочной кишки. Улучшение состояния зарегистрировано у 77,7% больных. Средняя продолжительность жизни пациентов, получивших наряду с симптоматической операцией предоперационное облучение, составила 11,8 ± 0,5 месяца, а не получивших облучение - 7,6 ± 0,5 месяца (р < 0,01). Применение НФДДД с паллиативной целью привело к увеличению однолетней выживаемости с 17,3 ± 4,3% до 48 ± 6,2% и двухлетней с 1,3 ± 0,6% до 7,3 ± 1,8% (р < 0,02) по сравнению с контрольной группой.

7. Модель регионарной организации комбинированного этапного лечения больных раком ободочной кишки, апробированная нами, позволяет с минимальными экономическими затратами оказать максимальному количеству пациентов специальное лечение и достичь лучших результатов при распространенном раке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью предупреждения развития эвакуаторных расстройств у больных раком ободочной кишки при правосторонней гемиколэктомии рекомендуется использовать новый способ наложения клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец» (Патент на изобретение РК №2003/0597.1 от 30.04.2003 года на «Способ наложения клапанного илеотрансверзоанастомоза «бок в конец»).

2. Для улучшения результатов комбинированного лечения больных раком ободочной кишки рекомендуется следующая методика облучения в режиме нетрадиционного фракционирования с дневным дроблением дозы до суммарной очаговой дозы равной 16 Гр: необходимо произвести дневное дробление дозы на две фракции по 4 Гр с интервалом по 4 часа, затем после 48 часов перерыва облучение повторить в той же дневной дозе 4 Гр два раза. Радикальную операцию выполнить через 24 часа.

3. Показаниями для паллиативного предоперационного лучевого лечения с нетрадиционным фракционированием доз при раке ободочной кишки являются: нерезектабельная первичная опухоль, регионарные и/или отдалённые метастазы, а так же противопоказания по сопутствующим заболеваниям для радикальной операции. Противопоказанием является обширный диссеминированный процесс. Паллиативное предоперационное облучение с нетрадиционным фракционированием доз проводят по той же методике, что и лучевое лечение в радикальном комбинированном лечении.

4. В целях оптимизации схемы регионарной организации комбинированного лечения больных раком ободочной кишки следует использовать принцип «этапности», согласно которому, лечение больного разделяется на этапы, которые последовательно, но отдельно выполняются в лечебных учреждениях с учетом территориальной близости к месту жительства. Лучевой этап комбинированного лечения рака ободочной кишки в режиме НФДДД с СОД 16 Гр следует проводить только в онкологических диспансерах, имеющих гамма-терапевтические аппараты. Хирургическое лечение рекомендуется проводить во всех онкодиспансерах, онкологических отделениях и на общехирургических койках лечебных организаций региона.