Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка способов пластики пахового канала по Shouldice и Lichtenstein

На правах рукописи

КУЧЕРЯВЫЙ АНДРЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СПОСОБОВ ПЛАСТИКИ ПАХОВОГО КАНАЛА ПО SHOULDICE И LICHTENSTEIN

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003176637

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов» (РУДН)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Климов

Алексей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Российский Научный центр хирургии Российской Академии Медицинских наук

Тимошин

Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Российский Университет дружбы народов

Протасов

Андрей Витальевич

Ведущая организация

Российский Государственный медицинский университет

Зашита состоится "_"_2007 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д 212 203 09 в Российском университете дружбы народов по адресу 117198, Москва, ул Миклухо-Маклая д 8

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу 117198, Москва, ул Миклухо-Маклая, д б

Автореферат разослан"_"_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Э.Д. Смирнова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки - актуальная проблема абдоминальной хирургии Ежегодно в мире выполняется более 20 млн операций по поводу паховых грыж, что составляет от 10 до 15% всех оперативных вмешательств вообще [Жебровский В В , 1995, Ордуян С Л, 2005] Больные с паховыми грыжами составляют до 80 % от общего числа больных с вентральными грыжами, которых оперируют в общехирургических стационарах [Тимошин А Д, 2003] Потенциальным грыженосителем является каждый 3-5 житель Земли [Сахаутдинов В Г, 2002]

Актуальность и сложность проблемы состоит в том, что, несмотря на огромное количество способов пластики пахового канала при паховых грыжах (свыше 300), при первичных паховых грыжах рецидивы наблюдаются в 10 - 30% [Мясников А Д , 2000, Кузин H M , 2002, Бекоев В Д, 2003, Liem M S L , 1997] Особенно большим остается количество рецидивов при так называемых сложных формах паховых грыж скользящих, комбинированных, обширных и гигантских, рецидивных и многократно рецидивирующих Здесь количество рецидивов составляет 40 - 50% [Саенко В Ф, 2002, Славин JIЕ, 2005, Korenkov M, 2002] Лишь в единичных клиниках, специально занимающихся вопросами хирургии грыж, процент рецидивов снижен до минимума (1 - 2%) [Жебровский В В , 1995, Дерюгина M С , 1998, Шулутко A M , 2003, Bendavid RH, 2001], тогда как более 90% всех грыжесечений выполняют и, видимо, всегда будут выполняться в общехирургических стационарах,

Около 90% рецидивов наступает через год после операции и 10% - в более поздние сроки [Нестеренко Ю А , 2005] Рецидив грыжи нарушает трудовую активность пациентов, выполняющих физическую работу, увеличивает риск ущемления органов брюшной полости Выявление причин рецидива заболевания и следовательно, выбор метода операции в зависимости от степени разрушения пахового канала является чрезвычайно актуальным как в плане оздоровления населения, так и по экономическим соображениям

Неудовлетворительные результаты лечения паховых грыж «натяжными» способами послужили причиной для разработки и внедрения в практику различных методов пластики пахового канала, среди которых выделяется способ Lichtenstein, заключающийся в протезировании задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой при использовании традиционного пахового доступа к паховому каналу Результаты применения указанной гернио-пластики продемонстрировали низкий процент послеоперационных осложнений (1 - 2 % рецидивов)

В настоящее время хирурги не отказались от натяжных методов пластики пахового канала, среди которых широкое распространение получил способ Shouldice, заключающийся в многослойной пластике пахового канала с использованием дубликатуры поперечной фасции

Отдаленные результаты лечения больных с паховыми грыжами по способу Shouldice сопоставимы с результатами после пластики Lxchtenstem [Сайбуллаев С А, 2000, Нестеренко Ю А, 2004, Мс Gillicuddy J Е, 1998, Bendavid RH, 2001]

Вместе с тем, внедрение в хирургические стационары способов пластики пахового канала по Lichtenstein и Shouldice оставляет открытым целый ряд вопросов, связанных с их применением Не определены четкие показания и противопоказания к применению этих методик Несмотря на большое количество работ, посвященных пластике Lichtenstein, остается невыясненным вопрос о возможности применения ее как операции выбора при всех формах паховых грыж у взрослых Не изучены вопросы влияния оперативного вмешательства по способам Lichtenstein и Shouldice на качество жизни больных в послеоперационном периоде Этот вопрос представляется важным хотя бы потому, что значительное число паховых грыженосителей - люди пожилого и старческого возраста и вопросы их реабилитации в послеоперационном периоде приобретают особое значение

Мало изучено влияние способа пластики пахового канала на половую функцию пациентов, что актуально с учетом большого количества бесплодных браков - до 15%, в том числе в 30 - 60% из-за стерильности мужчин [Кириллов Ю Б , 2006] Наличие паховой грыжи является фактором, отрицательно влияющим на сперматогенез, на функциональное состояние яичка, но еще больший вред наносится при грыжесечении Ситуация усугубляется еще и тем, что длительная обтурация семенного протока как за счет перевязки или пересечения, так и за счет воспалительно- рубцового процесса вокруг протока ведет к нарушению функции яичка не только на стороне поражения, но и контрлатерально [Стехун Ф И, 1987] Обеспокоенность судьбой семя-выносящего протока в связи с его возможным вовлечением в рубцовый процесс, вызванный сетчатым имплантатом, помещенным в паховый канал, высказывают многие авторы Некоторые даже предлагают перемещать семенной канатик в подкожную клетчатку с целью исключения контакта его с полипропиленовым протезом [Гвенетадзе ТК, 2003, Демидов ДГ, 2003] Таким образом, вопрос применения пластики Lichtenstein у молодых мужчин не решен В связи с этим и проведено данное исследование

Цель исследования

Определение наиболее рационального вида пластики на основе сравнительной оценки отдаленных результатов пластики пахового канала по способам Lichtensteiii и Shouldice

Для решения этой цели поставлены следующие задачи

Задачи исследования

1 Изучить отдаленные результаты хирургического лечения в группах больных, которым выполнялась пластика пахового канала по способам Lichtenstein и Shouldice

2 Изучить влияние оперативного лечения паховых грыж по способам Lichtenstein и Shouldice на качество жизни пациентов

3 Изучить состояние половой функции пациентов после герниопластик по Lichtenstein и Shouldice

Научная новизна

При изучении отдаленных результатов у больных после грыжесечения по Lichtenstein и Shouldice впервые изучено качество жизни больных в послеоперационном периоде с применением шкалы SF-36, отличающейся значительной степенью универсальности

Доказана важность вопроса качества жизни в плане реабилитации пациентов после оперативного лечения паховых грыж

Уделено внимание вопросу хронической невралгии в послеоперационном периоде

Изучено состояние половой функции больных после оперативного лечения по Lichtenstein и Shouldice, при этом изучено влияние имплантата, применяемого при пластике Lichtenstem на состояние фертальной и копулятив-ной функции пациентов Проведен анализ причин возникновения рецидивов паховых грыж

Практическая значимость

При сравнении способов пластики пахового канала по Lichtenstein и Shouldice показано, что наиболее рациональным является способ Lichtenstem, поскольку он позволяет избежать рецидива грыжи, а используемый эндопротез не влияет на состояние половой функции пациентов При этом установлено, что при пластике по Lichtenstein качество жизни пациентов выше

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей России в г Тверь 20 12 2006 года, на 239 заседании поликлинических хирургов г Москвы 24 05 2007 года, на совместном заседании хирургической клиники Городской Клинической больницы № 64 г Москвы и кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов 28 06 2007 года По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 - в издании, входящем в список Высшей Аттестационной Комиссии

Реализация и внедрение результатов

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Городской Клинической больницы №

64 г Москвы, а также используются в преподавании студентов 4 курса на кафедре факультетской хирургии Российского университета дружбы народов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

В работе использованы результаты лечения пациентов с паховыми грыжами в клинике кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе Городской Клинической больницы №64 г Москвы за период с 1999 по август 2005 года

За указанный период выполнено 195 герниопластик у 193 пациентов по способам Shouldice и Lichtenstein Способ Lichtenstein стал применяться с 2002 года В двух наблюдениях операция одновременно выполнена с двух сторон

По методу Shouldice было оперировано 124 пациента Средний возраст больных отмечен от 15 до 82 лет и составил, в среднем, 56,3 ± 8,4 лет В 2(1,6%) наблюдениях операция выполнялась у женщин, остальные 122(98,4%) пациента были мужчины

По способу Lichtenstein оперировано 69 пациентов Возраст оперированных больных был от 25 до 85 лет, составляя, в среднем, 62,6 ± 9,6 лет Всего выполнено 70 герниопластик Среди больных было 68(98,5%) мужчин и одна женщина Отдаленные результаты изучены у 88(71%) больных, оперированных по Shouldice и у 53(77%) больных, оперированных по способу Lichtenstein

Изученные группы сравнимы по возрасту, характеру сопутствующей патологии, размеру грыжи Обследованы больные, у которых после операции прошло не менее 1 года Учитывался рецидив грыжи, степень интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде и его продолжительность, наличие таких осложнений как боль в яичке, отек и водянка яичка Первичный опрос пациентов осуществлялся по телефону При выявлении осложнений со стороны мочеполовой системы все больные были осмотрены урологом Данные о влиянии оперативного лечения на половую функцию (фер-тильную и копулятивную) получены в процессе первичного опроса, в дальнейшем путем анализа спермограмм, а также с помощью шкалы МИЭФ (международный индекс эректильной функции)

Анализ качества жизни больных в послеоперационном периоде осуществлялся с помощью опросника SF-36 Health Status Survey Этот опросник относится к неспецифическим для оценки качества жизни, он распространен в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни С его помощью были проведены исследования отдельных популяций здоровых людей и получены результаты характерные для здорового населения и для групп больных с различными хроническими заболеваниями Перевод на русский язык и апробация методики были проведены Институтом клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург)

Течение послеоперационного периода и его осложнения

При изучении болевого симптома обращало на себя внимание значительно меньшая выраженность последнего в группе больных, оперированных по методу Lichtenstein При выписке из стационара на 7 - 9 день после операции, 26(49%) пациентов после герниопластики по Lichtenstein отмечали полное отсутствие каких-либо болевых ощущений в области операции

В группе больных, оперированных по методике Shouldice, таких больных было только 22(24%) После пластики по Shouldice однократное введение наркотических анальгетиков потребовалось всего в 11(9%) случаях, тогда как при использовании методики Lichtenstein процент однократного использования указанных препаратов возрастает до 56%, у 38 пациентов В группе больных после герниопластики по Shouldice, трехкратно вводить наркотические анальгетики для купирования болевого симптома в послеоперационном периоде пришлось у 17(19%) больных, в то время как в группе оперированных по Lichtenstein - только у 2(4%) больных

Таким образом, в группе больных, где применена ненатяжная пластика, болевой симптом в раннем послеоперационном периоде был выражен в меньшей степени, и можно говорить о более ранней активации больных после использовании пластики Lichtenstein

Общая структура осложнений после пластики пахового канала по Shouldice и Lichtenstein представлена в таблице 1

Таблица 1

Общая характеристика осложнений после пластики пахового канала по Shouldice и Lichtenstein

Вид осложнения Shouldice (п=88) Lichtenstein(n=53)

Рецидивы 7 (7,95%) 0

Отек мошонки 3 (3,4%) 1 (1,9%)

Орхит 1 (1,13%) 1 (1,9%)

Инфильтрат семенного канатика 0 1 (1,9%)

Водянка яичка 2 (2,3%) 1 (1,9%)

Острая задержка мочи 1 (1,13%) 0

Хроническая невралгия 12 (13,6%) 2 (3,8%)

При анализе отдаленных результатов выявлено, что рецидивов после герниопластики Lichtenstein в сроки до 4-х лет не отмечено Рецидив паховой грыжи после пластики Shouldice отмечен у 7(7,95%) пациентов В 2(28,5 %) случаях из 7 рецидив возник у больных молодого возраста (22 года и 35 лет) Возраст остальных больных был 50 лет и старше В 85 % случаев рецидив возник ранее, чем через 2 года после первичной операции

Болевой синдром в области послеоперационного рубца после герниопластики может быть обусловлен ятрогенным повреждением нервного аппарата паховой области при герниопластике Купирование болей в области послеоперационного рубца нестероидными противовоспалительными препара-

хами и курсы физиотерапии не всегда эффективны Психологические аспекты статуса пациентов после перенесенной операции на фоне возникших болей в области послеоперационного рубца - факт, влияющий на качество жизни оперируемых пациентов Причина невралгии заключается в том, что при выполнении доступа к паховому каналу, выделения из окружающих тканей и удаления грыжевого мешка зачастую возникает травма нервных стволов, а пластика как передней, так и задней стенки пахового канала сопровождаются многократным прошиванием мягких тканей с их последующим натяжением в поперечном направлении по отношению к сосудам, нервным стволам и элементам семенного канатика

Описано 4 вида невралгий [Славин Л Е, 2006] 1) болезненная неврома это наиболее общий тип Он состоит в пролиферации нервных волокон за пределы оболочки нерва Возникает после частичного или полного пересечения нерва Гипоестезию наблюдают на протяжении всего кожного разреза 2) локализованная - жгучая боль, похожая на ожог, возникает после полного или частичного пересечения нерва или его ущемления лигатурой 3) отраженная - интактный нерв упакован в рубец или захвачен лигатурой Боль возникает при легком прикосновении на протяжении расположения нерва 4) направляющая - повреждения на расстоянии, такие как воспалительная гранулема вокруг шва или культи грыжевого мешка

В сравниваемых группах явления хронической невралгии отмечены у 12 больных (13,6%), перенесших пластику пахового канала по Shouldice и у 2 больных (3,8%) после пластики Lichtenstein У подавляющего числа больных (11) эти явления носили характер болезненной невриномы У 3 больных (из них 2 после герниопластики Shouldice) болевые ощущения носили характер отраженной боли

Все больные с явлениями невралгии отмечали, что сохранение болевых ощущений неблагоприятно сказывается на их общем жизненном фоне, в основном, затрагивая психологический компонент Четверо больных после пластики Shouldice отметили выраженное ограничение физических нагрузок в связи с сохранением болевого симптома То есть, болевой синдром в послеоперационном периоде у больных после «натяжной» пластики Shouldice более выражен, чем после пластики Lichtenstein Как нам кажется, это имеет немаловажное значение в плане качества жизни пациентов - как психологическом, так и физическом компоненте Полученные данные согласуются и с показателями качества жизни по шкале SF-36, рассмотренные далее

Таким образом, по полученным данным, пластика Lichtenstein предпочтительнее по таким важнейшим показателям, как число рецидивов (р<0,05) и наличию хронической невралгии в послеоперационном периоде (р<0,05) В плане остальных осложнений (ишемический орхит, водянка яичка, острая задержка мочи) существенных отличий между рассмотренными способами не выявлено (р > 0,05)

Состояние половой функции больных в послеоперационном периоде

При изучении влияния грыжесечений по Shouldice и Lichtenstein на половую функцию пациентов нашей основной задачей было выяснение вопроса о возможном неблагоприятном влиянии сетчатого полипропиленового эндо-протеза на копулятивную функцию - либидо, эрекция, эякуляция, оргазм и фертильную или генеративную функцию - способность к оплодотворению Вопрос о влиянии операции на фертильный компонент нами не ставился, так как больные исследованы в послеоперационном периоде, а само грыженоси-тельство уже является фактором, неблагоприятно влияющим на сперматогенез Таким образом, возможные изменения могли развиться и до операции Поэтому спермограммы исследованы только в группе больных, оперированных по Lichtenstein

При анализе состояния копулятивной функции пациентов в послеоперационном периоде нами учитывались такие стороны копулятивной функции как 1 Либидо, 2 Эрекция а) утренняя, б) спонтанная, в) адекватная, 3 Эякуляция а) ускоренная, б) замедленная, в) болезненная (сперматическая колика), 4 Оргазм а) сглаженный, б) отсутствие

Среди изученных пациентов не было случаев наличия в анамнезе таких заболеваний, как сахарный диабет, хронический простатит, варикоцеле, венерических и урогенитальных заболеваний, причин, могущих оказать отрицательное влияние на сперматогенез Учтен был также и возрастной критерий, возраст всех обследованных больных не превышал 60 лет Были исследованы 21 больной после пластики по Shouldice и 17 больных после пластики по Lichtenstein

Учитывались следующие показатели спермограмм

1 Количество эякулята Этот показатель свидетельствует об общей анд-рогенной насыщенности организма В норме он составляет 2 мл и более (надо учитывать, что спермограмма сдается не ранее, чем через 48 часов полового воздержания) Учитывались такие нарушениия, как олигоспермия (количество составляет менее 2 мл), и аспермия (эякулята нет вообще)

2 Концентрация сперматозоидов в 1 мл эякулята В норме это количество составляет 20 млн и более Исследовано наличие случаев олигозооспер-мии (менее 20 млн) и азооспермии (сперматозоидов нет вообще, но сам эякулят присутствует) Случаи, когда количество сперматозоидов превышает 120 млн (полизооспермия) не относятся к варианту нормы, так как обычно в этом случае количество идет в ущерб качеству и уменьшается либо подвижность сперматозоидов, либо их морфологические свойства

3 Подвижность сперматозоидов Исследовано 2 вида подвижности общая (количество подвижных сперматозоидов должно быть более 50%) и активная (категория 1 - более 25% сперматозоидов имеют быстрое поступательное движение) Обращено внимание на случаи астенозооспермии (если этих 2 условий нет) и некрозооспермии - случаи, когда все сперматозоиды неподвижны

4 Морфология сперматозоидов Нормальные по морфологическому строению сперматозоиды в норме составляют более 30% Патологические

формы включают в себя патологию головки, шейки и средней части, хвоста, а также смешанные формы Исследованы случаи тератозооспермии (количество нормальных сперматозоидов составляет менее 30%) 5 Жизнеспособность сперматозоидов

При выяснении сексуального анамнеза обращало на себя внимание отсутствие жалоб в группе больных, оперированных по способу Lichtenstein После операции Shouldice у 2(9,5%) больных отмечены нарушения копуля-тивной функции У одного из них нарушения эти носили характер эякуля-торной составляющей, у одного больного это проявилось в нарушении эрек-ционной составляющей У этих пациентов жалобы появились на сроках 4-6 месяцев после операции, возраст у них составил на момент операции 35 и 49 лет

При опросе по шкале МИЭФ у 3(14,2%) больных после пластики Shouldice отмечено нарушения копулятивной функции (менее 40 баллов) В группе больных, оперированных по Lichtenstein, нарушений копулятивной функции не выявлено В числе этих больных были и те двое, у которых нарушения копулятивной функции были выявлены путем сбора сексуального анамнеза В группе больных после операции Lichtenstein нарушений копулятивной функции не отмечено Нарушений со стороны либидо (менее 15 баллов) в обеих группах отмечено не было

Говоря о фертильном компоненте, отмечено, что из 21 обследованного больного после операции Shouldice в двух семьях родились дети через 1 и 1,5 года после операции соответственно, причем у первого больного через 2 года после операции имел место рецидив

При опросе группы из 17 больных, оперированных по Lichtenstein было установлено, что в семьях 2 пациентов после операции родились дети Больным на момент операции было 28 и 48 лет соответственно Дети появились на свет спустя 2 года и 1 год 2 месяца после операции Обращало на себя внимание, что во всех остальных наблюдениях не было ни одного, где желание иметь детей упиралось бы в какие-то трудности неясного характера Как правило, в семьях этих пациентов дети уже были, и в силу каких-то личных причин, пополнение семьи не предвиделось То есть, на этапе первичного опроса, можно было сделать предварительный вывод об отсутствии каких-либо нежелательных последствий со стороны фертилыюго компонента сексуальной функции в указанной группе больных

В таблице 2 указаны наиболее важные показатели спермограмм исследованных больных после операции Lichtenstein

Таблица 2

Показатели спермогрзмм бочьных, оперированных по ЬюЫепйем, п=17 _

Объем эяк\ лята (мт) Концентрация сперматозоидов в мт эякутята Концентрация сперматозоидов в эяк\тяте Подвижность сперматозоидов (%) Жизнеспособность (%) Нормальные формы (%)

1 3,0 26 78 56 52 38

2 3 0 28 84 54 62 40

3 40 68 272 54 60 58

4 2,0 42 84 52 45 42

5 40 48 192 61 51 38

6 3,0 68 204 54 62 43

7 3,0 29 87 47 65 54

8 3,0 123 369 74 84 55

9 3 0 38 114 62 64 48

10 2,4 127 304 36 45 54

11 4,0 72 288 62 69 30

12 3 0 44 132 50 61 41

13 2,6 28 72 52 58 37

14 2,0 22 44 36 50 35

15 2,4 62 149 64 75 54

16 2 2 38 84 52 67 54

17 3 0 73 219 68 75 56

Норма 20 20 и > 40 и > 50 и > 75 и> 30 и >

При анализе спермограмм больных, оперированных по 1лс1Пеп51ет, у всех больных показатели объема эякулята и количества сперматозоидов в 1 мл эякулята находятся в пределах нормы У 2-х больных количество сперматозоидов в 1 мл эякулята превысило 120 млн (больные № 8 и 10), то есть имела место полизооспермия Однако в данном случае говорить о каких-то нарушениях не приходится, так как у этих больных остальные показатели спермограммы (подвижность, жизнеспособность, морфология сперматозоидов) находятся в пределах нормы и даже на порядок превышают ее, количество не идет в ущерб качеству

Показатели подвижности и морфологии сперматозоидов практически у всех больных находились в пределах нормы, за исключением больного, рассмотренного ранее и больного 30 лет (№11), у которого показатель морфологии сперматозоидов находится в пределах нижней границы нормы Однако с учетом того, что все остальные показатели у данного больного нормальны, никаких жалоб сексуального характера он не предъявляет, никаких изменений после оперативного лечения со стороны половой сферы не отмечает, можно думать о том, что оперативное вмешательство не явилось причиной данных изменений

Показатели жизнеспособности у 13 больных находятся несколько ниже нормальных показателей Однако указанные изменения имели бы важное значение лишь в случае сочетания их с другими изменениями спермограммы Но среди изученных больных нет ни одного случая совпадения снижения жизнеспособности и морфологии сперматозоидов и всего 3 случая сочетания

снижения показателей жизнеспособности и подвижности сперматозоидов (№№ 7,10 и 14) У одного больного (№10) после операции через 1год и 2 месяца родился ребенок, показатель же подвижности другого (№7) снижен весьма незначительно (47% при норме 50%) Что касается больного №14, то жалоб он не предъявляет, остальные показатели абсолютно нормальны Указанные изменения вряд ли возможны при вероятном вовлечении семенного канатика в какие-то рубцово-воспалителыше изменения, связанные с наличием сетчатого эндопротеза в паховом канале

Таким образом, на основании изучения состояния копулятивной и фер-тильной функций больных в послеоперационном периоде можно сделать вывод об отсутствии сколь-либо значимого негативного влияния сетчатого эндопротеза на половую функцию, что делает возможным применение его у молодых пациентов

Из полученных данных видно, что фертильная функция в послеоперационном периоде после операции Lichtenstein не претерпевает значительных изменений даже у больных средних лет Что касается копулятивного компонента, то здесь по полученным данным пластика Lichtenstein даже превзошла натяжную пластику Таким образом, никаких противопоказаний для ненатяжной пластики со стороны половой сферы не обнаружено

Анализ качества жизни больных

Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных с паховыми грыжами по способам Shouldice и Lichtenstein предпринято изучение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде Для изучения качества жизни больных после герниопластик по Shouldice и Lichtenstein нами был использован опросник SF-36 Health Status Survey

Все 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя душевное и физическое благополучие

Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни Количественно оцениваются следующие показатели

1 Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т п) Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья Напротив, высокие показатели указывают на то, что физическое состояние не является фактором, ограничивающим физическую активность больного в послеоперационном периоде

2 Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role- Physical Functioning - RP) показывает влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей и т п) Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная активность значительно ограничена физическим компонентом состояния пациента в силу каких-то причин

3 Интенсивность боли (Bodily pain - BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, в роли ограничения активности пациента боль занимает значительное место

4 Общее состояние здоровья (General Health - GH) это оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив возможного лечения Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья

5 Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности

6 Социальное функционирование (Social Functioning - SF) определяется степенью, в которое физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (социальные контакты, общение) Низкие баллы по данной шкале свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния

7 Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и тп) Низкие показатели по этой шкале могут быть интерпретированы как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния

8 Психическое здоровье (Mental Health - МН) характеризует настроение наличие или отсутствие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии

Все шкалы группируются в два показателя - «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»

1 Физический компонент здоровья (Physical Health - РН) Составляющие шкалы а) Физическое функционирование, б) Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, в) Интенсивность боли, г) Общее состояние здоровья

2 Психологический компонент здоровья (Mental Health - МН) Составляющие шкалы а) Психическое здоровье, б) Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, в) Социальное функционирование, г) Жизненная активность

Для подсчета цифровых значений компонентов качества жизни использовались специальные формулы пересчета Для отражения результатов ис-

следования качества жизни пациентов после герниопластик по Shouldice и Lichtenstein, используются средние показатели полученных данных, диаграмма 1.

Диаграмма 1

Показатели качества жизни больных после операций Shouldice и Lichtenstein

80 70 60 50 40 30 20 10 0

г" ■ —

PF RP BP GH VT SF RE МН

□ Shouldice

□ Lichtenstein

Как видно из приведенной диаграммы, качество жизни у больных, оперированных по способу Lichtenstein выше, чем у больных после герниопла-стики по Shouldice по 7 параметрам из 8. Причем преимущество единственного показателя, по которому пластика Shouldice имеет превосходство, социальное функционирование, составляет всего 1,1 балла. Для сравнения из таблицы видно, что такие показатели качества жизни как физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли и психическое здоровье у пациентов, перенесших пластику Lichtenstein выше на 3 и более баллов.

Обращает на себя внимание и то, что из этих 4 показателей 3 относятся к физическому компоненту здоровья. Это согласуется и с общими показателями физического и психического здоровья, где преимущество ненатяжной пластики более выражено в физическом аспекте, чем в психологическом. Из этого можно сделать вывод, что пластика Lichtenstein более предпочтительна в психологическом, и физическом компонентах качества жизни.

Этот показатель важен тем, что средний возраст больных, оперированных по способу Lichtenstein изначально был выше (62,6 против 56,3 у оперированных по Shouldice), что делает преимущество ненатяжной пластики еще более показательным.

Таким образом, пластика пахового канала по Lichtenstein по сравнению с операцией Shouldice является малотравматичным вмешательством с меньшим сроком реабилитации.

выводы

1 При изучении отдаленных результатов хирургического лечения больных с паховыми грыжами выявлено, что после пластики пахового канала по способу Lichtenstein рецидивов нет, тогда как после пластики пахового канала по способу Shouldice рецидивы отмечены в 7,95 % случаев

2 У больных, оперированных по Lichtenstein, показатели качества жизни после операции выше, чем у больных, оперированных по способу Shouldice

3 При исследовании половой функции отрицательного влияния имплан-тата на фертильный компонент (способность к оплодотворению) пациентов не выявлено В то же время, нарушения копулятивной функции (эрекции, эякуляции) у пациентов после операции Shouldice более выражены

4 Болевой симптом, обусловленный возникновением хронической невралгии, встречается чаще у больных после пластики пахового канала по Shouldice, чем у больных, оперированных по способу Lichtenstein (13,6 % против 3,8 %)

5 При лечении пациентов с паховыми грыжами наиболее рациональным видом пластики пахового канала является способ Lichtenstein

ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ

Использование пластики Lichtenstein целесообразно у пациентов всех возрастных групп при любой форме паховой грыжи

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Сравнительная оценка способов Shouldice и Lichtenstein в хирургии паховых грыж//Герниология -М №3(11) -2006 - С 27 (В соавт с Климовым А Е , Пауткиным Ю Ф )

2 Отдаленные результаты пластики пахового канала по Shouldice и Lichtenstem // Успенские чтения Материалы конференции - Тверь, 2006 -С 181-182 (В соавт с Климовым А Е , Пауткиным Ю Ф)

3 Сравнительная оценка результатов герниопластик по Shouldice и Lichtenstein в лечении больных с паховыми грыжами // «Аспирант и соискатель» -М №1 -2007 - С 154-155 (В соавт с Климовым А Е, Пауткиным ЮФ)

4 Сравнительная оценка герниопластик по Shouldice и Lichtenstem // Виноградовские чтения Материалы конференции - М 2007 - С 49-50

5 Отдаленные результаты герниопластик по Shouldice и Lichtenstein в лечении больных с паховыми грыжами // «Врач» - М №7 - 2007 - С 54 (В соавт с Климовым А Е , Пауткиным Ю Ф )

Кучерявый Андрей Евгеньевич (Россия)

Сравнительная оценка способов пластики пахового капала по Shouldice и Lichtenstein

В диссертации представлены результаты сравнительной оценки результатов пластики пахового канала по способам Shouldice и Lichtenstein Указанные виды оперативного лечения исследованы по количеству послеоперационных осложнений, рецидивов Исследовано влияние использования полипропиленового эндопротеза на половую функцию пациентов Изучено влияние оперативного лечения по указанным способам на качество жизни больных в послеоперационном периоде Анализ результатов исследования установил, что пластика Lichtenstein имеет меньшее количество послеоперационных осложнений и рецидивов, качество жизни пациентов после операции Lichtenstein выше Противопоказаний к применению полипропиленовой сетки со стороны половой функции не выявлено Пластика Lichtenstein рекомендована к применению у пациентов всех возрастных групп при всех формах паховых грыж

Kuchenaviy Andrey Evgenievich

The comparable analysis of hernioplastic methods by Shouldice and Lichtenstein

In scientific work the comparable analysis result of hernioplastic methods by Shouldice and Lichtenstem are given Those methods are analyzed by the numbers of postoperative complications and recidives The influence of polypropylene mesh implant on sex function is investigated m men patients The level of life is also investigated in patients in postoperative period The statistic results shows that Lichtenstein method gives better results m postoperative complications, recidives and life level The contraindications for this method from the sex function point of view was didn't found As a result of we think that hernioplastic by Lichtenstein is the method of choice m patients of all groups of age and in case of all types of mguinal hermas

Подписано в печать 15 ноября 2007

Формат 60x90/16

Объем 1,0 п л

Тираж 120 экз

Заказ № 15110797

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912X772801001

Адрес 117292, г Москва, ул Дмитрия Ульянова, д 8, кор 2 Тет 740-76-47, 125-22-73 http //www unneipnnt ru

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки — актуальная проблема абдоминальной хирургии. Ежегодно в мире выполняется более 20 млн операций по поводу паховых грыж, что составляет от 10 до 15% всех оперативных вмешательств вообще [Жебровский В.В., 1995; Ордуян C.JI:, 2005]. Больные с паховыми грыжами составляют до 80 % от общего числа больных с вентральными грыжами, которых оперируют в общехирургиче-скнх стационарах [Тимошин А.Д., 2003]. Потенциальным грыженосителем

I i , является каждый 3-5 житель Земли [Сахаутдннов В.Г., 2002].

Актуальность и сложность проблемы состоит в том, что, несмотря па огромное количество способов пластики пахового канала при паховых грыжах (свыше 300), при первичных паховых грыжах рецидивы наблюдаются в 10 - 30% [Мясников А.Д., 2000; Кузин Н.М., 2002; Бекоев В.Д., 2003; Liem M.S.L., 1997]. Особенно большим остается количество рецидивов при так называемых сложных формах паховых грыж: скользящих, комбинированных, , обширных и гигантских, рецидивных и многократно рецидивирующих. Здесь количество рецидивов составляет 40 — 50% [Саенко В.Ф., 2002; Славин JI.E., 2005; Korenkov М., 2002]. Лишь в единичных клиниках, специально занимающихся вопросами хирургии грыж, процент рецидивов снижен до минимума (1 - 2%) [Жебровский В.В., 1995; Дерюгина М.С., 1998; Шулутко A.M., 2003; Bendavid R.H., 2001], тогда как более 90% всех грыжесечений выпол-. няют и, видимо, всегда будут выполняться в общехирургических стационарах,

Около 90% рецидивов наступает через год после операции и 10% - в более поздние сроки [Нестеренко Ю.А., 2005]. Рецидив грыжи нарушает трудовую активность пациентов, выполняющих физическую работу, увеличивает риск ущемления органов брюшной полости. Выявление причин рецидива заболевания и, следовательно, выбор метода операции в зависимости от степени разрушения пахового канала является чрезвычайно актуальным как в плане оздоровления населения, так и по экономическим соображениям.

Неудовлетворительные результаты лечения паховых грыж «натяжными» способами послужили причиной для разработки и внедрения в практику различных методов пластики пахового канала, среди которых выделяется' способ Lichtenstcin, заключающийся в протезировании задней стенки пахово

• » го канала полипропиленовой сеткой при использовании традиционного пахового доступа к паховому каналу. Результаты применения указанной гернио-пластики продемонстрировали низкий процент послеоперационных осложнений (1 — 2% рецидивов).

В настоящее время хирурги не отказались от натяжных методов пластики пахового канала, среди которых широкое распространение получил способ Shouldice, заключающийся в многослойной пластике пахового канала с использованием дубликатуры поперечной фасции. >

Отдаленные результаты лечения больных с паховыми грыжами по способу Shouldice сопоставимы с результатами после пластики Lichtenstein [Сайбуллаев С.А., 2000; Нестерепко 10.А., 2004; Mc.Gillicuddy J.E., 1998; Bendavid R.H., 2001]

Вместе с тем, внедрение в хирургические стационары способов пластики пахового канала по Lichtenstein и Shouldice оставляет открытым целый ряд вопросов, связанных с их применением. Не определены четкие показания и противопоказания к применению этих методик. Несмотря на большое количество работ, посвященных пластике Lichtenstein, остается невыясненным вопрос о возможности применения се как операции выбора при всех формах паховых грыж у взрослых. Не изучены вопросы влияния оперативного вмешательства по способам Lichtenstein и Shouldice на качество жизни больных в послеоперационном периоде. Этот вопрос представляется важным хотя бы потому, что значительное число паховых грыженосителей - люди пожилого и старческого возраста и вопросы их реабилитации в послеоперационном периоде приобретают особое значение.

Мало изучено влияние способа пластики пахового канала на половую функцию пациентов, что актуально с учетом большого количества бесплодных браков - до 15%, в том числе в 30 - 60% из-за стерильности мужчин [Кириллов Ю.Б., 2006]. Наличие паховой грыжи является фактором, отрицательно влияющим на сперматогенез, на функциональное состояние яичка,- но еще больший вред наносится при грыжесечении. Ситуация усугубляется еще и тем, что длительная обтурация семенного протока как за счет перевязки или пересечения, так и за счет воспалительно — рубцового процесса вокруг протока ведет к нарушению функции яичка не только на стороне поражения, но и контрлатерально [Стехун Ф.И., 1987]. Обеспокоенность судьбой семя-выносящего протока в связи с его возможным вовлечением в рубцовый процесс, вызванный сетчатым имплантатом, помещенным в паховый канал, высказывают многие авторы. Некоторые даже предлагают перемещать семенной канатик в подкожную клетчатку с целыо исключения контакта его с полипропиленовым протезом [Гвенетадзе Т.К., 2003; Демидов Д.Г., 2003]. Таким образом, вопрос применения пластики Lichtenstein у молодых мужчин не решен. В связи с этим и проведено данное исследование. Цель исследования

Определение наиболее рационального вида пластики на основе сравнительной оценки отдаленных результатов пластики пахового канала по способам Lichtenstein и Shouldice.

Для решения этой цели поставлены следующие задачи. Задами исследования

1. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения в группах больных, которым выполнялась пластика пахового канала по способам Lichtenstein и Shouldice.

2. Изучить влияние оперативного лечения паховых грыж по способам Lichtenstein и Shouldice на качество жизни пациентов.

3. Изучить состояние половой функции пациентов после герниопластик по Lichtenstein и Shouldice.

Научная новизна

При изучении отдаленных результатов у больных после грыжесечения по Lichtenstein и Shouldice впервые изучено качество жизни больных в послеоперационном периоде с применением шкалы SF-36, отличающейся значительной степенью универсальности.

Доказана важность вопроса качества жизни в плане реабилитации па

•4 циентов после оперативного лечения паховых грыж.

Уделено внимание вопросу хронической невралгии в послеоперационном периоде.

Изучено состояние половой функции больных после оперативного лечения по Lichtenstein и Shouldice, при этом изучено влияние имплантата, применяемого при пластике Lichtenstein на состояние фертилыюй и копуля-тивной функции пациентов. Проведен анализ причин возникновения рецидивов паховых грыж. Практическая значимость

При сравнении способов пластики пахового канала по Lichtenstein и Shouldice показано, что наиболее рациональным является способ Lichtenstein, поскольку он позволяет избежать рецидива грыжи, а используемый эндопротез не влияет на состояние половой функции пациентов. При этом установлено, что при пластике по Lichtenstein качество жизни пациентов выше.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей России в г. Тверь 20.12.2006 года, на 239 заседании поликлинических хирургов г. Москвы 24.05.2007 года, на совместном заседании хирургической клиники Городской Клинической больницы № 64 г. Москвы и кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов 28.06.2007 года. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 - в издании, входящем в список Высшей Аттестационной Комиссии.

Реализация и внедрение результатов

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Городской Клинической больницы № 64 г. Москвы, а также используются в преподавании студентов 4 курса на кафедре факультетской хирургии Российского университета дружбы народов.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 181 наименование источников, из них 83 работы иностранных авторов. Текст иллюстрирован 10 таблицами, 16 диаграммами и 2 микрофотографиями.

выводы

1. При изучении отдаленных результатов хирургического лечения больных с паховыми грыжами выявлено, что после пластики пахового канала по способу Lichtenstein рецидивов нет, тогда как после пластики пахового канала по способу Shouldice рецидивы отмечены в 7,95% случаев

2. У больных, оперированных по Lichtenstein, показатели качества жизни после операции выше, чем у больных, оперированных по способу Shouldice. I

3. При исследовании половой функции отрицательного влияния имплантата на фертильный компонент (способность к оплодотворению) пациентов не выявлено. В то же время, нарушения копулятивной функции (эрекция, эякуляция) у пациентов после операции Shouldice более выражены.

4. Болевой симптом, обусловленный возникновением хронической невралгии, встречается чаще у больных после пластики пахового канала по Shouldice, чем у больных, оперированных по способу Lichtenstein (13,6% против 3,8%).

5. При лечении пациентов с паховыми грыжами наиболее рациональным виI дом пластики пахового канала является способ Lichtenstein.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ I

Использование пластики иЫйех^ет целесообразно у пациентов всех возрастных групп при любой форме паховой грыжи