Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Патогенетический выбор способа операции паховой грыжи

На правах рукописи

Абоев Александр Сафарбекович

I

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ВЫБОР СПОСОБА ОПЕРАЦИИ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нальчик 2005

Работа выполнена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кульчиев Ахсарбек Агубеевич доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ Нестеренко Юрий Александрович доктор медицинских наук, профессор Кушхабиев Виктор Юсупович Московский государственный медико-стоматологический университет

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Защита состоится «I

■М»« /У

» 2005 г. в «

» часов на

заседании Диссертационного Совета К-112.076.02 при Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (360000, г. Нальчик, ул. И.Арманд, 1).

Автореферат разослан « /Д» « <10 » 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор

Иванова М.Р.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Важность проблемы хирургического лечения паховых грыж обусловлена большой распространенностью заболевания, особенно у людей пожилого и старческого возраста, и неудовлетворительными отдаленными результатами. До 10-21% объема работы общехирургического стационара приходится на операцию по поводу паховой грыжи (И.Ф. Бородин, 1987; К.Д.Тоскин, 1990). Рецидивы после хирургического лечения выявляются у 15-42,5% больных и зависят как от общих причин, так и от способа укрепления пахового канала (Ю.А.Нестеренко, 1980; Ю.М.Стойко, 1989). Необходимость укрепления задней стенки пахового канала при сложных формах паховых грыж признают почти все авторы, при этом большинство из них надежду на улучшение результатов хирургического лечения возлагают на один какой-то способ - «золотой стандарт», что, без учета вариантов строения и изменений задней стенки в каждом конкретном случае, себя не оправдывает. Применение сетчатых протезов существенно уменьшает число рецидивов (P.K.Amid, 1993), в то же время отмечается рост послеоперационных осложнений, нарушение функций яичка из-за вовлечения семенного канатика в процесс рубцевания (Т.К.Гвенетадзе, 2004). По литературным данным варианты строения, отдельные термины и выделяемые образования пахового канала нуждаются в уточнении, а определение главного критерия выбора способа операции имеет большое практическое значение.

Цель работы: улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения паховых грыж путем выбора патогенетически обоснованной операции.

Задачи исследования:

1. Провести анализ отдаленных результатов оперативного лечения паховых грыж при традиционных подходах к выбору способа пластики и уточнить основные причины рецидива заболевания у больных старше 18 лет.

2. Конкретизировать термины: «паховый промежуток», «высота пахового промежутка».

3. Определить основной критерий выбора способа пластики пахового канала исходя из патогенеза рецидива паховой грыжи.

4. Разработать патогенетически обоснованные модификации пластики задней стенки пахового канала.

5. Изучить отдаленные результаты предложенных патогенетически обоснованных модификаций пластики задней стенки пахового канала и разработать алгоритм выбора способа операции паховой грыжи.

Научная новизна: Впервые доказано, что основным критерием выбора способа пластики пахового канала является высота пахового промежутка, от величины которой зависит сила натяжения в сшиваемых тканях - один из

важных патогенетических

большом

з

клиническом материале обоснована необходимость обязательного укрепления задней стенки при любой форме паховой грыжи, выбора способа операции в зависимости от высоты пахового промежутка и патологических изменений задней стенки. Получено уведомление Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам от 24 марта 2005г. о положительном результате формальной экспертизы на заявку № 2005105876/14(007283) «Способ хирургического лечения паховой грыжи».

Практическая ценность: Внедрение в практику предложенных модификаций пластики задней стенки позволило свести к минимуму опасность повреждения внутренних органов, сосудов и нервов, а применение предложенного алгоритма выбора способа операции - добиться значительного уменьшения интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и количества рецидивов.

Основные положения, выносимые на защиту: 1 При любой форме паховой грыжи обязательным является укрепление задней стенки пахового канала.

2. Основной критерий выбора способа пластики задней стенки - высота пахового промежутка.

3. Патогенетически обоснованными способами пластики задней стенки следует считать фасциально-апоневротические, при которых, наряду с укреплением задней стенки опускается край боковых мышц живота, сохраняется естественная слойность тканей пахового канала и его косое направление.

4. Предлагаемый алгоритм выбора способа укрепления задней стенки позволяет свести к минимуму интенсивность послеоперационного болевого синдром и снизить процент рецидивов до 0,4.

Внедрение результатов работы в практику. Предложенные в диссертационной работе две модификации пластики задней стенки пахового канала и алгоритм выбора способа укрепления задней стенки внедрены в работу хирургического отделения центральной районной больницы г. Алагир. Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы для обучения интернов и курсантов последипломного образования.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 6 научных работ.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены на III международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2004), заседании хирургического общества PCO-Алания (Владикавказ, 2003, 2004), научно-практических конференциях кафедры хирургии факультета последипломного образования СОГМА (Владикавказ, 2004) и кафедры госпитальной хирургии №1 РГМУ (Москва, 2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения,

выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 28 рисунками и одной краткой выпиской из истории болезни. Библиографический указатель включает 250 источников, из которых 147 отечественных и 103 иностранных.

Материалы и методы исследования

Материалом исследования явился 25-летний опыт хирургического лечения больных с паховой грыжей в возрасте от 18 до 92 лет в хирургическом отделении Алагирской центральной районной больницы в 1979-2003 г.г. Оперировано 1793 больных, которым выполнено 1834 операции, что составило 12,4% всех операций. Мужчин было 1665 (92,9%), женщин - 128 (7,1%). Рост заболеваемости отмечен в возрастной группе от 41 до 70 лет, пик которого пришелся на возраст 51-60 лет (рис. 1).

£

До 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 Старше

70

Возраст,г

Рис. 1. Распределение больных по возрасту

Методы исследования были разделены на пред-, интра- и послеоперационные. Предоперационное исследование включало сбор анамнеза, клинические и вспомогательные методы. Справа грыжа была выявлена у 1013 (56,5%) больных, слева - у 733 (40,9%) и билатеральная - у 47 (2,6%). Во время операции проводилась ревизия пахового канала. Определялся вид грыжи, размеры глубокого пахового кольца, выраженность поперечной фасции,

подвздошно-лобкового тяжа и паховой связки, форма пахового промежутка. При целенаправленной ревизии задней стенки на 1159 операциях в 1149 (99,1%) случаях подвздошно-лобковый тяж был достаточно хорошо выражен, у 10 больных с многократно рецидивирующей грыжей подвздошно-лобковый тяж и паховая связка были полностью разрушены. Из общего количества грыж сложные формы составили 67,2%. До операции не были диагностированы липомы семенного канатика у 390 больных, скользящая и комбинированная грыжи, у 27 неправильно определен вид грыжи. Дефекты предоперационной диагностики выявлены в 28,7% случаях. Во время 546 операций обнажалась предбрюшинная клетчатка. При этом у 17,8% больных запирательная артерия отходила от нижней надчревной, у 1,3% пациентов встретился дивертикул мочевого пузыря, сочетание паховой и бедренной грыж выявлено в 0,4% случаев. Для решения поставленных целей и задач у 516 больных во время операции производилось определение высоты пахового промежутка. Высоту промежутка овально-щелевидной формы определяли в самой широкой части овала. Высоту промежутка треугольной формы - как высоту треугольника с основанием на паховой связке и вершиной в точке вхождения соединенного сухожилия во влагалище прямой мышцы. Измерение производили градуированной ручкой скальпеля. Нам не встретился промежуток высотой более 5 см (таблица 1). Для выяснения способности поперечной фасции выдерживать силу натяжения, которая возникает при сшивании соединенного сухожилия с подвздошно-лобковым тяжем, определялась величина этой силы при паховых промежутках различной высоты. При исследовании был использован электронный безмен НЕ -107 (торговая марка <CONTACT> USA).

Таблица 1

Распределение паховых промежутков по высоте_

Высота пахового промежутка Количество %

до 3 см 302 58,5

до 4 см 136 26,4

более 4 см 78 15,1

Всего 516 100

После обработки грыжевого мешка и определения высоты пахового промежутка прошивали соединенное сухожилие, нить цепляли за безмен. Далее, потягивая за безмен, сопоставляли соединенное сухожилие с паховой связкой и в момент их соприкосновения фиксировали силу натяжения.

Исследование произведено у 45 мужчин в возрасте от 50 до 60 лет со сроком грыженосительства до 1 года (таблица 2).

Таблица 2

Сила натяжения при сопоставлении соединенного сухожилия с паховой связкой

Высота пахового промежутка Количество больных Сила натяжения, грамм

3 см 15 150±25

4 см 15 250+25

5 см 15 420±25

Максимальная сила натяжения при высоте пахового промежутка 3 см не превышала 175 грамм, при высоте 4 см - 275 грамм и при высоте 5 см - 445 грамм. Во время операции у 3 человек была повреждена стенка мочевого пузыря. После операции раны нагноились у 69 (3,8%) больных, глубокие гематомы выявлены у 23 (1,3%), отек яичка - у 21 (1,2%). Средний койко-день составил 8,2. Отдаленные результаты оценивались на основе жалоб, осмотра и пальпации области операции, наличия рецидива грыжи. Из 1793 оперированных больных в сроки от 3 до 9 лет после операции осмотрено 1490 (83,1%) человек. Стойкий болевой синдром сохранялся у 18 (1,2%) пациентов. Рецидивы выявлены у 119 (8,0%) больных. В течение первого года после операции грыжа рецидивировала у 104 (87,4%), через 2 года у 12 (10,1%), через 3 года и более - у 3 (2,5%) человек.

Результаты исследования и обсуждение

Исследуемые группы формировались в процессе практической работы. Анализировались результаты хирургического лечения больных с паховой грыжей, оперированных за время с 1979 г. по 2003 г. В зависимости от подходов к выбору способа операции были выделены три периода. Основные ориентиры выбора операции менялись на основе анализа результатов каждого предыдущего периода, уточнения патогенеза и причин рецидива паховой грыжи. Больные в группах не различались по полу, возрасту, срокам грыженосительства, характеру трудовой деятельности, наличию сопутствующих заболеваний.

Первый период работы (1979-1987 г.г.). Выбор способа операции зависел от пристрастий хирурга к тем ли иным способам, в основном без учета вида грыжи. Оперировано 658 человек, произведено 675 операций (таблица 3).

Раны нагноились у 19 (2,9%) больных. Глубокие гематомы отмечены у 11 (1,7%), инфильтраты у - 26 (4,0%), отек яичка у - 9 (1,4%) пациентов. В сроки от 3 до 8 лет после операции осмотрено 489 (74,3%) человек. Стойкий болевой синдром сохранялся у 9 (1,8%), рецидивы выявлены у 96 (19,6%). Как видно из таблицы способ Мартынова у молодых больных с небольшой косой грыжей дал 7,8% рецидивов. Способ Жирара-Спасокукоцкого при косых грыжах дал 20,6%, при прямых - 36,0% и при рецидивных - 40,0% возврата грыжи. При сложных формах способ Бассини дал от 19,0% до 21,1%, а способ Постемпского - 16,2% рецидивов. Анализ отдаленных результатов показал порочность шаблонного, без учета патогенеза паховой грыжи подхода к выбору способа операции.

Таблица 3

Результаты первого периода работы (1979-1987 г.г.)_

Вид грыжи Способ пластики Число операций Осмотрено больных Рецидив

Косая Мартынов 89 64 5 (7,8%)

Жирар-Спасокукоцкий 367 267 55 (20,6%)

Прямая Жирар-Спасокукоцкий 40 25 9 (36,0%)

Бассини 72 58 11 (19,0%)

Комбинированная Постемпский 9 4 -

Рецидивная Жирар-Спасокукоцкий 22 15 6 (40,0%)

Бассини 27 19 4(21,1%)

Постемпский 49 37 6(16,2%)

Итого 675 489 96(19,6%)

Второй период работы (1988-1993 г.г.). Выбор способа пластики пахового канала основывался на разделении грыж на простые и сложные формы. При простых формах применялся способ Жирара-Спасокукоцкого, при сложных - задняя стенка пахового канал укреплялась фасциально-апоневротическими способами. У лиц старше 60 лет использовался второй способ Кукуджанова, при многократно рецидивирующих грыжах - способ Гуанар-Мак Вея. Во всех остальных случаях - способ Нестеренко-Салова.

Произведено 442 операции у 431 больного. Осложнения послеоперационного периода не отличались от таковых первого периода работы. В сроки от 3 до 7 лет осмотрено 428 (99,3%) человек. Стойкий болевой синдром сохранялся у 5 (1,2%) пациентов. Рецидивы выявлены у 21 (4,9%) (таблица 4).

Таблица 4

Результаты второго периода работы (1988-1993 г.г.)_

Вид грыжи Способ пластики Число операций Осмотрено больных Рецидив

Жирар-Спасокукоцкий 75 75 11 (14,7%)

Косая Нестеренко-Салов 161 158 2(1,3%)

Кукуджанов 58 57 12(1,8%)

Прямая Нестеренко-Салов 51 48 2(4,1%)

Кукуджанов 27 25 1 (4,0%)

Комбинированная Нестеренко-Салов 5 4 -

Кукуджанов 1 - -

Нестеренко-Салов 19 18 2(11,1%)

Рецидивная Кукуджанов 37 35 1 (2,8%)

Гуанар-Мак Вей 8 8

Итого 442 428 21 (4,9%)

Укрепление передней стенки пахового канала при небольших косых грыжах и укрепление задней с ориентацией на возраст больного оказалось не эффективным в 14,7% и 4,0% случаев соответственно. При рецидивных грыжах способ Нестеренко-Салова дал 11,1% возврата грыжи. Следовательно, вид грыжи, размеры грыжевого мешка, возраст больного не могут являться ориентирами в выборе способа операции.

Третий период работы (1994-2003 г.г.). Даже при небольшом расширении глубокого пахового кольца внутренняя косая мышца не всегда способна защитить прикрываемый ею участок задней стенки и предотвратить формирование косой грыжи. Учитывая необходимость ревизии и обязательного укрепления всей задней стенки, в этот период работы мы начали включать в

понятие «паховый промежуток» всю заднюю стенку, ограниченную постоянными, прочными образованиями: с латеральной стороны - паховой связкой; с медиальной - краем прямой мышцы; с верхне-медиальной - пучками поперечной мышцы, ее апоневрозом и соединенным сухожилием. Сшивая соединенное сухожилие с подвздошно-лобковым тяжем (пластика по Нестеренко-Салову) было обращено внимание на то, что при высоте пахового промежутка до 3 см швы завязывались без натяжения и без диастаза между сшитыми тканями. При рецидивах после операции Нестеренко-Салова паховый промежуток всегда был более 3 см высотой, а при рецидивах после способа Кукуджанова - более 4 см. Подшивание глубокого листка влагалища прямой мышцы к гребешковой связке опускает край боковых мышц живота на 1 см (пластика по Кукуджанову). Следовательно, операция Кукуджанова дает рецидив при высоте пахового промежутка более 4 см. Паховые промежутки мы выделили в зависимости от высоты: до 3 см, до 4 см, более 4 см. Проанализировав отдаленные результаты различных способов операций первого и второго периодов работы, мы пришли к выводу, что в каждом конкретном случае необходим патогенетический подход к выбору способа пластики. Основным критерием должна быть высота пахового промежутка, то есть расстояние между сшиваемыми тканями. При высоте промежутка до 3 см применяли способ Нестереко-Салова, при высоте до 4 см - способ Кукуджанова, при высоте более 4 см - способ Гуанара-Мак Вея. Послабляющие разрезы при способах Кукуджанова и Гуанара-Мак Вея поэтапно делали такой длины, чтобы швы завязывались без натяжения. С таким походом к выбору способа операции в 1994-2000 г.г. (первая подгруппа) было оперировано 503 человека, выполнено 516 операций. Наркотики после операции не назначались. Раны нагноились у 14 (2,8%) больных. Инфильтраты отмечены у 20 (4,0%), глубокие гематомы - у 4 (0,8%) и отек яичка - у 5 (1,0%). В сроки отЗ до 9 лет осмотрено 435 человек. Стойкий болевой синдром отмечен у 4 (0,9%) больных. Рецидивы выявлены у 2 (0,5%) (таблица 5).

Техническое исполнение способа Гуанара-Мак Вея сложнее способов Нестеренко-Салова и Кукуджанова. Поперечная фасция, способная даже растянутой выдерживать нагрузку в 735 грамм, либо иссекается (способ Кукуджанова), либо инвагинируется швами в предбрюшинную клетчатку (способ Нестеренко-Салова). В 1999 г. мы модифицировали способы Нестеренко-Салова и Кукуджанова, суть которых заключается в дополнительном укреплении вновь созданной задней стенки предварительно выкроенным лоскутом поперечной фасции, при этом сила натяжения равномерно распределяется на два ряда швов.

Техника операции. Под местной анестезией вскрывают паховый канал, проводят ревизию задней стенки, выделяют и обрабатывают грыжевой мешок, определяют высоту промежутка. Поперечную фасцию рассекают от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца (рис. 2).

Таблица 5

Результаты третьего периода работы (1994-2000 г.г.)

Вид грыжи Высота пахового промежутка Способ пластики Число операций Осмотрено больных Рецидив

До 3 см Нестеренко-Салов 238 197 1

Косая До 4 см Кукуджанов 93 82 -

Более 4 см Гуанар-Мак Вей 54 48 -

До 3 см Нестеренко-Салов 55 47 -

Прямая До 4 см Кукуджанов 26 23 1

Более 4 см Гуанар-Мак Вей 18 15 -

Комбинированная До 3 см Нестеренко-Салов 2 2 -

До 4 см Кукуджанов 6 3 -

Более 4 см Гуанар-Мак Вей 1 - -

Рецидивная До 3 см Нестеренко-Салов 7 4 -

До 4 см Кукуджанов 11 9 -

Более 4 см Гуанар-Мак Вей 5 5 -

Итого 516 435 2 (0,5%)

Рис. 2. Паховый промежуток (пунктиром показана линия рассечения поперечной фасции)

Выкроенный лоскут отворачивают латерально (рис. 3). Проводят ревизию предбрюшинного пространства для выявления дивертикула мочевого пузыря, начальной формы бедренной грыжи, вариантов отхождения запирательной артерии.

1 - выкроен и отвернут лоскут поперечной фасции, 2 - предбрюшинная клетчатка.

Рис. 3. Паховый промежуток

Модификация способа Нестеренко-Салова. Под семенным канатиком край влагалища прямой мышцы подшивают к лобковому бугорку и далее -соединенное сухожилие и апоневроз поперечной мышцы сшивают с подвздошно-лобковым тяжем. В последний шов захватывают оболочки семенного канатика, формируют глубокое паховое кольцо (рис. 4).

Лоскут поперечной фасции подшивают к соединенному сухожилию и апоневрозу поперечной мышцы (рис. 5). Если лоскут оказывается растянутым, его удваивают швами как показано на рисунке 6 и уже удвоенным укрепляют сформированную заднюю стенку (рис. 7). Над канатиком сшивают листки апоневроза наружной косой мышцы.

I - апоневроз поперечной мышцы, 2 - соединенное сухожилие, 3 - глубокий листок влагалища прямой мышцы, 4 - лобковый бугорок, 5 - предбрюшинная клетчатка, 6 - подвдошно-лобковый тяж, 7 - лоскут поперечной фасции, 8 - семенной канатик, 9 - листки апоневроза наружной косой мышцы,

10 - внутренняя косая мышца.

Рис. 4. Модификация способа Нестеренко-Салова

Рис. 6. Модификация способа Нестеренко-Салова (продолжение)

Рис. 7. Модификация способа Нестеренко-Салова (продолжение)

Модификация способа Кукуджанова. Под семенным канатиком глубокий листок влагалища прямой мышцы на протяжении 3 см от лобкового бугорка подшивают к гребешковой связке. Соединенное сухожилие и апоневроз поперечной мышцы сшивают с подвздошно-лобковым тяжем. В последний шов захватывают оболочки семенного канатика. Перед завязыванием швов на глубоком листке влагалища прямой мышцы делают послабляющий разрез. Формируют глубокое паховое кольцо (рис. 8).

1 - апоневроз поперечной мышцы, 2 - соединенное сухожилие, 3 - глубокий листок влагалища прямой мышцы, 4 - лобковый бугорок, 5- гребешковая связка, 6 - подвдошно-лобковый тяж, 7 -лоскут поперечной фасции, 8- предбрюшинная клетчатка, 9 - нижние подчревные сосуды, 10 -семенной канатик, 11 - листки апоневроза наружной косой мышцы, 12 - внутренняя косая мышца

Рис. 8. Модификация способа Кукуджанова

Лоскут поперечной фасции подшивают к латеральному краю рассеченного глубокого листка влагалища прямой мышцы, соединенному сухожилию и апоневрозу поперечной мышцы (рис. 9). Если выкроенный лоскут поперечной фасции оказывается широким, его удваивают швами, как на рисунке 10. Над семенным канатиком сшивают листки апоневроза наружной косой мышцы.

При высоте промежутка 3 см максимальная сила натяжения в тканях не превышает 175 грамм. Эти две величины - высота пахового промежутка 3 см и сила натяжения в тканях 175 грамм - взяты нами за отправную точку при определении места предложенных нами модификаций укрепления задней стенки в хирургическом лечении паховых грыж. Максимальная сила натяжения

1 - послабляющий разрез на глубоком листке влагалища прямой мышцы. Рис. 9. Модификация способа Кукуджанова (продолжение)

Рис. 10. Модификация способа Кукуджанова (продолжение)

275 грамм при высоте пахового промежутка 4 см в модификации способа Нестеренко-Салова равномерно распределяется на два ряда швов, составляя по 137,5 грамма на каждый ряд. При высоте пахового промежутка 5 см способ Кукуджанова уменьшает эту высоту с 5 до 4 см и соответственно максимальная

сила натяжения с 445 грамм снижается до 275 грамм. В этой ситуации дополнительное укрепление задней стенки лоскутом поперечной фасции равномерно распределяет силу натяжения на два ряда швов - по 137,5 грамма на каждый. Таким образом, предложенные модификации позволили отказаться от операции Гуанара-Мак Вея при сохранной поперечной фасции.

За период 1999-2003 г.г. оперированы 201 больной (вторая подгруппа) с * различными видами паховых грыж, с сохранной поперечной фасцией. При

высоте пахового промежутка до 4 см выполнялась модификация способа Нестеренко-Салова, при высоте более 4 см - модификация способа V Кукуджанова. После операции наркотики не назначались. Рана нагноилась у 1

(0,5%) больного. Инфильтрат раны отмечен у 69 (3,0%) человек, отек яичка у 1 (0,5%). В сроки не менее 3 лет после операции осмотрено 138 (68,9%) пациента (табл. 6). Жалоб никто не предъявлял, рецидивов не выявлено.

Таблица 6

Результаты модифицированных способов пластики задней стенки

Высота пахового промежутка Способ пластики задней стенки Число операций Осмотрено больных Рецидив

До 4 см Модификация способа Нестеренко-Салова 137 97 -

4-5 см Модификация способа Кукуджанова 64 41 -

Итого 201 138 (68,9%) -

Таким образом, у больных третьей группы, оперированных в период 1994-2003 г.г., выбор способа операции зависел только от высоты пахового промежутка, сохранности поперечной фасции, подвздошно-лобкового тяжа, 4 паховой связки. Иными словами, мы придерживались определенного алгоритма

(рис. 27).

При сохраненных поперечной фасции, подвздошно-лобковом тяже, 4 паховой связке и высоте пахового промежутка до 4 см использовали нашу

модификацию способа Нестеренко-Салова и, если высота пахового промежутка более 4 см, применяли так же нашу модификацию способа Кукуджанова. В том случае, если поперечная фасция не дифференцировалась, а подвздошно-лобковый тяж и паховая связка были выражены, при паховом промежутке высотой до 3 см производили пластику задней стенки по Нестеренко-Салову; высотой от 3 до 4 см - пластику по Кукуджанову; высотой более 4 см -пластику по Гуанару-Мак Вею. Если поперечная фасция, подвздошно-лобковый тяж и паховая связка были полностью разрушены, что наблюдалось

при многократно рецидивирующих грыжах, производилось укрепление задней стенки по Гуанару - Мак Вею. Ни в одном случае операции паховой грыжи нами не ставился вопрос об использовании трансплантата для закрытия грыжевых ворот.

По этому алгоритму выбора способа укрепления задней стенки пахового канала оперировано 704 больных третьей группы. Из них в сроки не менее 3 лет после операции осмотрено 573 (81,4%) человека. Выявлено 2 (0,4%) рецидива.

Таким образом, у больных, оперированных в период 1994-2003 г.г., выбор способа операции зависел только от высоты пахового промежутка, сохранности поперечной фасции, подвздошно-лобкового тяжа, паховой связки. Иными словами, мы придерживались определенного алгоритма (рис. 11).

При сохраненных поперечной фасции, подвздошно-лобковом тяже, паховой связке и высоте пахового промежутка до 4 см использовали нашу модификацию способа Нестеренко-Салова и, если высота пахового промежутка более 4 см, применяли так же нашу модификацию способа Кукуджанова. В том случае, если поперечная фасция не дифференцировалась, а подвздошно-лобковый тяж и паховая связка были выражены, при паховом промежутке высотой до 3 см производили пластику задней стенки по Нестеренко-Салову; высотой от 3 до 4 см - пластику по Кукуджанову; высотой более 4 см -пластику по Гуанару-Мак Вею. Если поперечная фасция, подвздошно-лобковый тяж и паховая связка были полностью разрушены, что наблюдалось при многократно рецидивирующих грыжах, производилось укрепление задней стенки по Гуанару-Мак Вею. Ни в одном случае операции паховой грыжи нами не ставился вопрос об использовании трансплантата для закрытия грыжевых ворот.

По этому алгоритму выбора способа укрепления задней стенки пахового канала оперировано 704 больных третьей группы. Из них в сроки не менее 3 лет после операции осмотрено 573 (81,4%) человека. Выявлено 2 (0,4%) рецидива.

Основанный на патогенетическом подходе, предложенный алгоритм выбора способа операции позволил свести к минимуму натяжение в сшиваемых тканях и, как следствие, значительно уменьшить число рецидивов (рис. 12).

Укрепление задней стенки пахового канала при сложных формах паховых грыж во втором периоде работы снизило процент рецидивов до 4,9. Индивидуальный подход к выбору способа пластики задней стенки пахового канала в третьем периоде работы позволил уменьшить число рецидивов, по сравнению со вторым периодом работы, в 12 раз.

Рис. 11. Алгоритм выбора способа пластики задней стенки пахового клапана

19,60%

20,00%

15,00% 10,00% 5,00%-0,00%-

_4,90%_

1979-1987 г.г. 1988-1993 г.г. 1994-2003 г.г.

Рис. 12. Отдаленные результаты различных подходов к выбору способа операции паховой грыжи

Выводы

1. Анализ патологических изменений пахового канала при паховой грыже показал, что в каждом случае имеет место «поломка» защитного механизма пахового канала - в первую очередь слабость задней стенки и функциональная недостаточность боковых мышц живота.

2. В патогенезе рецидива паховой грыжи после аутопластического укрепления задней стенки ведущее значение имеет чрезмерное натяжение в сшиваемых тканях, которое напрямую связано с высотой пахового промежутка, определяемого при промежутках треугольной формы как высота треугольника с вершиной в точке вхождения соединенного сухожилия во влагалище прямой мышцы и основанием на паховой связке.

3. Основным критерием выбора способа пластики задней стенки пахового канала является высота пахового промежутка.

4 Патогенетически обоснованными способами пластики задней стенки следует считать фасциально-апоневротические, при которых, наряду с укреплением задней стенки, опускается край боковых мышц живота, сохраняется естественная слойность тканей пахового канала и его косое направление. ?

5. Предложенный нами, патогенетически обоснованный алгоритм выбора способа укрепления задней стенки пахового канала позволил свести к минимуму интенсивность послеоперационного болевого синдрома и снизить процент рецидивов до 0,4.

Практические рекомендации

1. При операции паховой грыжи необходима тщательная ревизия пахового канала, особенно его задней стенки.

2. При любой форме паховой грыжи обязательным является укрепление задней стенки пахового канала.

3. Предпочтение следует отдавать фасциально-апоневротическим способам, при которых, наряду с укреплением задней стенки, восстанавливается функция боковых мышц живота, сохраняется естественная слойность тканей пахового канала и его косое направление.

4. При сохранной поперечной фасции и высоте пахового до 4 см целесообразно применение предложенной нами модификации способа Нестеренко-Салова, при высоте пахового промежутка более 4 см - нашей модификации способа Кукуджанова.

5. Если поперечная фасция разрушена, при высоте пахового промежутка до 3 см показана пластика задней стенки по Нестеренко-Салову, при высоте до 4 см - по Кукуджанову и при высоте более 4 см - по Гуанару-Мак Вею.

6. При полном .разрушении подвздошно-лобкового тяжа и паховой связки операцией выбора является способ Гуанара-Мак Вея.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Нестеренко Ю.А., Серочкин Г.Г., Абоев A.C. Результаты хирургического лечения рецидивных паховых грыж. // Вестник хирургии. - 1986. - № 2. - С. 57-59.

2. Абоев A.C., Кульчиев A.A., Сланов A.B., Легкоев В.Б. Высота пахового промежутка и выбор способа пластики пахового канала. // Герниология. -2004. - № 3. - С. 5.

3. Кульчиев A.A., Гутнов М.Б., Тибилов М.С., Абоев A.C., Цереков Ю.В., Калоев М.Т. Герниопластика в центре амбулаторной хирургии со стационаром одного дня. II Герниология. - 2004. - № 3.- С. 30.

4. Абоев A.C., Кульчиев A.A. Модификация способа Кукуджанова при паховых грыжах. // Герниология. - 2004. - № 4. - С. 19-21.

5. Кульчиев A.A., Гутнов М.Б., Тибилов В.Е., Калоев М.Т., Абоев A.C. Актуальные вопросы герниологии в центре амбулаторной хирургии со стационаром кратковременного пребывания и в круглосуточном хирургическом стационаре. // Вестник герниологии. / Сборник научных статей,- Москва. - 2004. - С. - 70-74.

6. Абоев A.C. Патогенетический выбор операции паховой грыжи (пособие для врачей). - Владикавказ. - 2005. - 44 с.

s.

Г

Сдано в набор 01 09 2005 г Подписано в печать 10092005 г Гарнитура Times New Roman Печать трафаретная Формат 70x108 / Бумага офсстная Уел пет. я. 2.0 Тираж 100 яо. ЗаюпЛЫ 137

Типография ООО НКПК «МАВР», Лицея»» ПД№ ОНО? 162040. г Втадагюниan, уп Аягуспжхнх события. 8 Тел (8672) 44-19-1!

91 8 4 9 7

РНБ Русский фонд

2006-4 21675

Актуальность темы: Проблема хирургического лечения паховых грыж и сегодня не утратила своей актуальности, привлекая внимание многих хирургов, как в России, так и за рубежом. Это объясняется большой распространенностью заболевания и неудовлетворительными отдаленными результатами лечения, не соответствующими современному состоянию хирургической науки.

Паховые грыжи составляют 70-80% всех грыж брюшной стенки [64, 68]. До 10-21% объема работы общехирургического стационара приходится на операцию по поводу паховой грыжи [18, 128, 147]. Только в США ежегодно оперируют 700000 больных с паховыми грыжами [232], в Германии - 153000 [2267]. В России за год производится до 100000 паховых грыжесечений, при этом число больных в несколько раз больше [15]. В целом на планете ежегодно выполняется более 1,5 миллиона операций по поводу паховых грыж [167].

Важность проблемы определяется также ростом заболеваемости, что обусловлено увеличением числа людей пожилого и старческого возраста с присущими им хроническими заболеваниями, приводящими к периодическому повышению внутрибрюшного давления, болезнями обмена веществ.

Неудовлетворенность хирургов результатами традиционных операций паховой грыжи стимулировала разработку новых методов закрытия грыжевых ворот. Так, если к 1984 г. было известно 350 способов пахового грыжесечения [3], то в 2002 г. их стало более 660, половина из которых не нашла практического применения [21].

Многочисленными работами отечественных и зарубежных авторов обосновано ведущее значение слабости задней стенки пахового канала в генезе паховой грыжи, однако при небольших косых грыжах ряд авторов рекомендует пластику передней стенки пахового канала [83, 105, 117]. Необходимость укрепления задней стенки при сложных формах признается почти всеми, при этом большинство авторов надежду на улучшение результатов хирургического лечения возлагают на какой-то один способ — «золотой стандарт». Такой подход к решению проблемы, без учета варианта строения и изменений задней стенки в каждом конкретном случае, себя не оправдывает.

Рецидивы после хирургического лечения выявляются у 15,0-42,5% больных и зависят как от общих причин (возраст, характер трудовой деятельности, наличие сопутствующих .заболеваний), так и от способа укрепления пахового канала [64, 71, 83, 105, 117]. Во время операции хирург не может повлиять на общие причины рецидивирования, но интраоперационное выявление и коррекция имеющихся изменений пахового канала, выбор наиболее оптимального и патогенетически обоснованного способа укрепления грыжевых ворот в данной, конкретной ситуации, полностью зависят от него.

В последнее время некоторые авторы предлагают схемы выбора способов укрепления грыжевых ворот в зависимости от систематизированных ими патологических изменений задней стенки, площади пахового промежутка и нарушений функции пахового канала [15, 69, 93, 145]. Судя по имеющимся литературным данным, варианты строения, отдельные термины и выделяемые образования пахового канала нуждаются в уточнении, а определение главного критерия выбора способа операции находится в стадии разработки и обсуждения, решение его имеет большое практическое значение.

Цель исследования:

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж путем выбора патогенетически обоснованной операции.

Задачи исследования:

1. Провести анализ отдаленных результатов оперативного лечения паховых грыж при традиционных подходах к выбору способа пластики и уточнить основные причины рецидива заболевания у больных старше 18 лет.

2. Конкретизировать термины: «паховый промежуток», «высота пахового промежутка».

3. Определить основной критерий выбора способа пластики пахового канала исходя из патогенеза рецидива паховой грыжи.

4. Разработать патогенетически обоснованные модификации пластики задней стенки пахового канала.

5. Изучить отдаленные результаты предложенных, патогенетически обоснованных модификаций пластики задней стенки пахового канала и разработать алгоритм выбора способа операции паховой грыжи.

Научная новизна:

Впервые доказано, что основным критерием выбора способа пластики пахового канала является высота пахового промежутка, от величины которой зависит сила натяжения в сшиваемых тканях — один из важных патогенетических факторов рецидива паховой грыжи.

На большом клиническом материале обоснована необходимость обязательного укрепления задней стенки пахового канала при любом виде паховой грыжи, выбора способа операции в зависимости от высоты пахового промежутка и патологических изменений задней стенки.

Получено Уведомление Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам от 24 марта 2005 г. о положительном результате формальной экспертизы на заявку № 2005105876/14(007283) «Способ хирургического лечения паховой грыжи».

Практическая значимость:

Разработаны две модификации пластики задней стенки пахового канала. Предложен патогенетически обоснованный алгоритм выбора способа укрепления задней стенки в зависимости от величины высоты пахового промежутка и патологических изменений фасциально-апоневротических образований пахового канала.

Внедрение в практику предложенных модификаций пластики задней стенки пахового канала позволило свести к минимуму опасность повреждения внутренних органов, сосудов и нервов, а применение предложенного алгоритма выбора способа операции - добиться значительного уменьшения интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде и количества рецидивов.

Работа выполнена в клинике хирургии факультета последипломного образования Северо-Осетинской государственной медицинской академии и центральной районной больнице г. Алагир.

Внедрение в практику:

Разработанные две модификации пластики задней стенки и алгоритм выбора способа укрепления задней стенки пахового канала внедрены в повседневную практику работы хирургических отделений центральной районной больницы г. Алагир и Узловой больницы ст. Владикавказ.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены на III международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2004), обществе хирургов Республики Северная Осетия-Алания (Владикавказ, 2003, 2004), научно-практических конференциях кафедры хирургии факультета последипломного образования СОГМА (Владикавказ, 2004) и кафедры госпитальной хирургии №1 РГМУ (Москва, 2004).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в научных сборниках и журналах центральной медицинской печати.

Структура диссертации:

Диссертация изложена на русском языке на 102 страницах и состоит из введения, 3 глав (в том числе обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 28 рисунками, одной краткой выпиской из истории болезни. Рисунки выполнены автором. Список литературы включает 147 отечественных и 103 зарубежных работ.

ВЫВОДЫ

1. Анализ патологических изменений пахового канала при паховой грыже показал, что в каждом случае имеет место «поломка» защитного механизма пахового канала - в первую очередь слабость задней стенки и функциональная недостаточность боковых мышц живота.

2. В патогенезе рецидива паховой грыжи после аутопластического укрепления задней стенки ведущее значение имеет чрезмерное натяжение в сшиваемых тканях, которое напрямую связано с высотой пахового промежутка, определяемого при промежутках треугольной формы как высота треугольника с вершиной в точке вхождения соединенного сухожилия во влагалище прямой мышцы и основанием на паховой связке.

3. Основным критерием выбора способа пластики задней стенки пахового канала является высота пахового промежутка.

4. Патогенетически обоснованными способами пластики задней стенки следует считать фасциально-апоневротические, при которых, наряду с укреплением задней стенки, опускается край боковых мышц живота, сохраняется естественная слойность тканей пахового канала и его косое направление.

5. Предложенный нами патогенетически обоснованный алгоритм выбора способа укрепления задней стенки пахового канала позволил свести к минимуму интенсивность послеоперационного болевого синдрома и снизить процент рецидивов до 0,4.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При операции паховой грыжи необходима тщательная ревизия пахового канала, особенно его задней стенки.

2. При любой форме паховой грыжи обязательным является укрепление задней стенки пахового канала.

3. Предпочтение следует отдавать фасциально-апоневротическим способам, при которых, наряду с укреплением задней стенки, восстанавливается функция боковых мышц живота, сохраняется естественная слойность тканей пахового канала и его косое направление.

4. При сохранной поперечной фасции и высоте пахового промежутка до 4 см целесообразно применение предложенной нами модификации способа Нестеренко-Салова, при высоте пахового промежутка более 4 см — нашей модификации способа Кукуджанова.

5. Если поперечная фасция разрушена, при высоте пахового промежутка до 3 см показана пластика задней стенки по Нестеренко-Салову, при высоте до 4 см — по Кукуджанову и при высоте более 4 см - по Гуанару-Мак Вею.

6. При полном разрушении подвздошно-лобкового тяжа и паховой связки операцией выбора является способ Гуанара-Мак Вея.