Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Сравнительная оценка современных вариантов ингаляционной и внутривенной общей анестезии при операциях с искусственным кровообращением

На правах рукописи

АВРАМЕНКО ОЛЕГ ГРИГОРЬЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОВРЕМЕННЫХ ВАРИАНТОВ ИНГАЛЯЦИОННОЙ И ВНУТРИВЕННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

14.00.41 - Трансплантологияи искусственные органы 14.00.37 - Анестезиология и реаниматология.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗиСР РФ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор

Игорь Александрович Козлов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Эдуард Николаевич Казаков Михаил Григорьевич Лепилин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН

совета Д.208.055.01 при ГУ Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗиСР РФ по адресу: 123182, г.Москва, ул.Щукинская, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗиСР РФ

Автореферат диссертации разослан «........»...............2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Ольга Павловна Шевченко

Защита состоится.

2005 г. в 14 ч на заседании диссертационного

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Реальным методическим подходом к увеличению числа хирургических вмешательств на сердце с искусственным кровообращением является видоизменение общей анестезии с ориентацией на максимально быструю послеоперационную активизацию больных [Шумаков В.И. и соавт., 2003]. Для отечественной медицины особенно актуально расширение операций по поводу ишемической болезни сердца (ИБС), число которых, особенно в региональных центрах, все еще существенно отстает от реальных потребностей [Бокерия Л. А., 2002].

Вместе с тем, описание методик анестезиологического пособия, ориентированного на раннюю послеоперационную активизацию в современной литературе существенно варьирует [Маркин СМ., 1997; Яворовский А.Г., 2005; Яворовский А.Г. и соавт., 2002; Бараш П. и соавт., 2004; London M.J. et al., 1998]. Такое анестезиологическое пособие для больных ИБС представляет сложную клиническую задачу. С одной стороны необходимо избежать чрезмерного углубления общей анестезии, препятствующего быстрому и предсказуемому послеоперационному пробуждению больных; с другой - достичь максимально эффективной анестезиологической защиты, направленной, прежде всего, на профилактику нежелательных изменений коронарного кровотока и повышения потребности миокарда в кислороде [Карпун А.Н., 1999; Трекова Н.А., 2005; Kaplan J.A. et al., 1999]. Особенно сложен выбор рациональных компонентов пособия у пациентов сопутствующей гипертонической болезнью [Аксель-род Б.А., 2002]. В рассмотренной клинической ситуации необходимо применение современных ингаляционных и внутривенных анестезиологических препаратов, спектр которых в настоящее время достаточно широк. Все большее распространение получают ингаляционные анестетики изофлюран и энфлюран [Лихванцев В.В., 2002], не менее активно используют внутривенный анестетик ультракороткого действия пропофол и бензодиазепин нового поколения мидазолам [Маркин СМ., 1997]. Однако до настоящего времени сообщения о гемоди-намических эффектах этих препаратов во время операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением, особенно у больных с сопутствующей гипертонической болезнью, остаются неоднозначными [Аксельрод Б.А., 2002; Карпун А.Н., 1999; Ait-kenhead A.R., Smith G.,1999; Ikeda T., 1994; Pac-Soo С, 1998].

В этой связи актуальной представляется сравнительная оценка различных вариантов анестезиологического пособия с использованием современных ингаляционных и внутривенных средств с акцентом на их гемодинамические эффекты и приемлемость для ранней, в

сроки до 6 ч после операции, активизации больных, которым выполняют реваскуляризацию миокарда в условиях искусственного кровообращения.

Цель и задачи исследования. В работе была поставлена цель: оптимизировать анестезиологическое пособие при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением, в том числе у пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью, путем сравнительного анализа клинической эффективности современных ингаляционных или внутривенных вариантов общей анестезии.

Для реализации цели исследования решали следующие задачи.

1. Выполнить сравнительное изучение интраоперационных показателей центральной гемодинамики при использовании изофлюрановой и энфлюрановой общей анестезии, в том числе у больных с сопутствующей гипертонической болезнью.

2. Выполнить сравнительное изучение интраоперационных показателей центральной гемодинамики при использовании мидазолам-фентаниловой и пропофоловой общей анестезии, в том числе у больных сопутствующей гипертонической болезнью.

3. Проанализировать приемлемость использованных ингаляционных и внутривенных методик анестезиологического пособия для ранней послеоперационной активизации больных.

4. Провести сравнительный клинико-экономический анализ эффективности использованных ингаляционных и внутривенных вариантов общей анестезии.

5. Выработать практические рекомендации по рациональному применению современных ингаляционных и внутривенных средств для общей анестезии при обеспечении операций реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. Научная новизна результатов исследования. Впервые выполнен комплексный сравнительный анализ влияния вариантов общей анестезии с использованием изофлюрана, эн-флюрана, мидазолама и пропофола на показатели центральной гемодинамики, фракцию изгнания правого желудочка и условия для коронарной перфузии у больных, оперируемых по поводу ИБС с искусственным кровообращением. Выявлены особенности гемодинамических эффектов указанных ингаляционных и внутривенных средств для общей анестезии на показатели кровообращения у больных с сопутствующей гипертонической болезнью. Установлено, что эффекты изофлюрана характеризуются преимущественной вазодилатацией, а эн-флюрана - гемодинамическими признаками ухудшения сократительной функции миокарда. Продемонстрировано, что у пациентов с гипертонической болезнью энфлюрановая и пропо-фоловая анестезия могут сопровождаться кардиодепрессивными эффектами.

Впервые сравнительно проанализированы фармакоэкономические аспекты и приемлемость различных методик ингаляционной и внутривенной анестезии для ускорения темпа

послеоперационной активизации больных, которым выполнили реваскуляризацию миокарда в условиях искусственного кровообращения. Научно обоснована оптимальность низкопоточной изофлюрановой анестезии и внутривенной анестезии на основе мидазолама и фента-нила, в том числе у больных с сопутствующей гипертонической болезнью.

Практическое значение работы. На основе выполненных исследований выработаны практические рекомендации по выбору варианта ингаляционной или внутривенной анестезии для пособия больных во время операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением в том числе в условиях региональных кардиохирургических стационаров. Выявлено, что при использовании современных вариантов общей анестезии возможна активизация 90% пациентов в сроки до 6 ч после операции, при этом срок госпитализации в отделении интенсивной терапии сокращается до 16-18 ч.

Установлено, что, существенно не отличаясь по стоимости при условии использования низкопоточной методики ингаляционной анестезии, энфлюран вызывает существенно более неблагоприятные гемодинамические эффекты, чем изофлюран. Продемонстрировано, что дорогостоящая пропофоловая анестезия не обеспечивает ускорения сроков послеоперационной активизации, а у больных с сопутствующей гипертонической болезнью может приводить к нежелательным изменениям гемодинамики и условий для коронарной перфузии. Обоснована оптимальность внутривенной анестезии на основе мидазолама и фентанила, которая не только обеспечивает максимальную гемодинамическую стабильность, но и дает возможность выполнить раннюю активизацию большинства больных без назначения дорогостоящего антагониста бензодиазепинов флюмазенила.

Реализациярезультатов работы. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделений анестезиологии-реанимации, коронарной хирургии и трансплантации сердца, кардиохирургии и вспомогательного кровообращения ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗиСР РФ. Практические рекомендации по применению ингаляционных и внутривенных методик общей анестезии могут использоваться в практической деятельности лечебных учреждений, выполняющих оперативные вмешательства с искусственным кровообращением по поводу ИБС.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены

на:

1. Научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологии». Санкт-Петербург, 10-11 октября, 1996 г.

2. 1-й ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 19-21 мая 1997 г.

3. Съезде анестезиологов и реаниматологов Краснодарского края. Краснодар-Геленджик, 3-6 октября 1997 г.

4. 6-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов. Москва, 7-10 октября, 1998 г.

5. 6-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Москва, 5-8 декабря 2000 г.

6. 7-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Москва, 27-30 ноября 2001 г.

7. Научной конференции клинических отделений ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗиСР РФ. Москва, 28 декабря 2004 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 -в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 31 работу отечественных и 83 работы зарубежных авторов. Диссертация изложена на____страницах, содержит 9 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинические наблюдения. Обследовали 92 больных (мужчины) в возрасте 35-69 (53,4 ±5,4) лет, оперированных с ИК, по поводу ИБС. Тяжесть исходного состояния больных соответствовала П-Н" (3,2±0,3) функциональному классу по шкале Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. В зависимости от методики общей анестезии были выделены 4 группы (табл. 1): 1-я - ингаляционная анестезия на основе изофлюрана; 2-я - на основе энфлюрана; 3-я -внутривенная анестезия на основе мидазолама и фентанила; 4-я - анестезия на основе про-пофола и фентанила. Кроме того, каждая из групп была разбита на подгруппы больных в зависимости от наличия сопутствующей гипертонической болезни. Предоперационное состояние пациентов и основные характеристики выполненных оперативных вмешательств в выделенных группах не отличались (р>0,05).

Методики анестезиологического пособия. Премедикация у всех пациентов была стандартной: за 30 мин до операции внутримышечно вводили промедол (О,3±О,ОЗ мг/кг), димедрол (0,14±0,02 мг/кг) и диазепам (0,15±0,02 мг/кг). Для вводной анестезии пациентам 1,2 и 3-й групп назначали фентанил (6,8±0,26 мкг/кг) и мидазолам (0,12±0,03) мг/кг. Индукцию в 4-й группе осуществляли фентанилом (6,7±0,29 мкг/кг) и пропофолом (2±0,47 мг/кг). Интубацию

трахеи выполняли в условиях миорелаксации, обеспеченной атракуриумом (0,67+0,07 мг/кг). Миорелаксацию в дальнейшем поддерживали рекомендуемыми дозами препарата.

Таблица 1.

Характеристика обследованных больных и _выполненных операт ивных вмешательств (М±т)_

—____Группы Показатели ~ —___ 1-я (п=25) 2-я (п=22) 3-я (ч=18) 4-я (п=27)

Возраст, лет 49,9±0,7 47,8±1,1 48,4±0,9 47,4±0,9

Класс КУНА 3,2±0,2 3,1±1,4 3±0,3 3,2±0,3

Исходная ФИЛЖ,% 5,39±1,3 53,6±0,7 54Д±1,1 53,5±0,9

Длительность анестезии, мин 344,5±12,3 356,3±14,1 370,8±9,8 367,8+7,8

Длительность ИК, мин 128,1±5,1 125,6±б,7 120,2±7,1 129,2±7,2

Ишемия миокарда, мин 76,2±5,9 78,9±4,б 75,1 ±5,7 77±6,4

Количество шунтов 3,2±0,05 3,1 ±0,07 3,05±0,08 3,1±0,06

Больные гипертонической болезнью, п (%) 13 (52) 11(50) 9(50) 14(52)

Поддержание анестезии в 1 и 2-й группах осуществляли посредством ингаляции эн-флюрана и изофлюрана (G,4-G,7 МАК) и постоянным введением фентанила в дозе 3-5 мкг/кг/ч. Во время ИК для сохранения гипнотического эффекта вводили мидазолам в средней дозе G,18±G,23 мг/кг. В постперфузионный период продолжали подачу ингаляционных анестетиков, а введение фентанила прекращали. Ингаляционные анестетики применяли с помощью низкопоточной методики. Поддержание анестезии в 3-й группе проводили мидазоламом (G,15±G,G7 мг/кг/ч) и фентанилом (5,5±G,1 мкг/кг/ч); в 4-й - пропофолом (6,2±G,15 мг/кг/ч) и фентанилом (5,6±G,26 мкг/кг/ч). Дозы фентанила после ИК снижали вдвое, инфузию пропофола продолжали до конца операции, а мидазолама - прекращали за 3G-4G мин до наложения кожных швов.

У всех больных ИВЛ (аппараты Excel 21GSE фирмы ВОС Ohmeda) проводили в режиме умеренной гипервентиляции с соотношением вдоха и выдоха 1:1 или 1:2, положительным давлением в конце выдоха 5 см вод.ст., фракцией кислорода во вдыхаемой смеси 4G-6G%. Для постоянной внутривенной инфузии анестезиологических, и кардио-вазотропных препаратов использовали шприцевые дозаторами фирм Baxter, Ohmeda или B.Braun. ИК проводили аппаратом S-Ш фирмы Stockert с обеспечением компьютерной программой CAPS. Использовали одноразовые мембранные оксигенаторы D-7G3 (Dideco), Spiral Gold (Baxter) или Medtronic по стандартной методике. Основной этап операции у всех пациентов выполняли в условиях умеренной гипотермии (27,9±G,9°C). Защиту миокарда в период выключения коронарного кровотока осуществляли кровяной фармако-холодовой кардиоплегией с использованием растворов «Св. Томас», «Глутон» или только охлажденным раствором «Консол» по стандартной методике.

Гемодинамический мониторинг включал регистрацию ЭКГ, частоты сердечных сокращений (ЧСС), измерение среднего артериального давления (АДср) инвазивным методом с помощью монитора SMU 612 (Hellige). Для изучения кровообращения в малом круге, насосной функции сердца и фракции изгнания правого желудочка ФИПЖ использовали катетеры Edwards Swan-Ganz RVEF (Baxter), оснащенные термистором с малой постоянной времени (период ответа не более 90 с). Регистрировали (монитор SMU 612) давление в правом предсердии (ДПП), среднее давление в легочной артерии (ДЛАср) и давление заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА). Сердечный выброс и ФИПЖ измеряли методом холодовой термоди-люции с помощью мониторов REF4 или Explorer (Baxter).

Проанализировали динамику измеряемых (АДср, ЧСС, ДПП, ДЛАср, ДЗЛА, ФИПЖ) и расчетных показателей кровообращения: СИ, индексов ударного объема (ИУО), общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), общего легочного сосудистого сопротивления (ИОЛСС), а также коронарно-перфузионных градиентов (КПП и КПГ2). КПГ вычисляли по формулам: КПП = АДср - ДПП; КПГ2 = АДср - ДЗЛА.

Обработку данных гемодинамического мониторинга выполнили на следующих этапах: 1 - исход (на фоне действия премедикации); 2-5 мин после индукции и интубации трахеи; 3 - после кожного разреза; 4 - после стернотомии; 5 - перед канюляцией аорты; 6 - после окончания ИК через 5 мин; 7 - после окончания ИК через 20 мин.

Проанализировали частоту и дозировки кардиотонических и вазоактивных лекарственных средств, длительность ИВЛ, длительность госпитализации в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Выполнили фармакоэкономический анализ с расчетом стоимости 1 ч анестезиологического пособия.

Статистическую обработку данных провели методами параметрической статистики с помощью коммерческой программы Microsoft Excel и статистической программы Биостатистика. Вычисляли средние арифметические значения (М), среднюю частоту признаков (?) и ошибки средних величин (ю). Расчет средних величин абсолютных значений гемоди-намических параметров выполнили на 7 этапах исследования. Кроме того, вычисляли усредненные значения показателей за этапы 3-5 (предперфузионный период) и 6-7 (постперфузи-онный период), которые сравнивали со значениями этапа 1, принятыми за 100%. Достоверность оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ В УСЛОВИЯХОБЩЕЙАНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕИНГАЛЯЦИОННЫХАНЕСТЕТИКОВ.

Интраоперационная гемодинамикау больных без сопутствующей ГБ. В обеих группах пациентов без ГБ гемодинамические профили были типичными для операций с ИК (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели ЦГД и условий для коронарной перфузии у больных без ГБ, оперированных в условиях общей анестезии изофлюраном (1-я группа; п=12) _и энфлюраном (2-я группа; . п=11) (М+т)_

Показатели"""—^ 1 2 3 4 5 6 7

АДср, мм рт.ст. 1-ягр. 82±2,7 85±2,9 101±3,1* 94±2,8*л 87±3,7Л 82±2,6 81 ±2,6

2-ягр. 88±2,5 89±3,5 94±1,5* 81±и* 75±2,8* 78±2,6* 79±2,8*

ЧСС, мин"1 1-я гр. 79±1,1 59±1Д* 63±0,8* 63±1,4* 67±0,8*л 81±0,8 82±1,4

2-ягр. 76±2,4 59±2,3* 60±1,6* 66±1,5* 75±2,8 84±2,9* 86±2,8*

СИ, л/мин/м2 1-я гр. 3±0,15 2,3±0,1* 2,3±0,1* 1,9±0,03* 2±0,04* 4,6±0,2*л 3,1 ±0,14

2-я гр. 2,9±0,18 2,1±0,13* 1,94±0,1* 2,05±0,1* 2,18±0,1* 3,29±0,18 2,9±0,46

ИУО, мл/м2 1-ягр. 37±0,6Л 39±1,5Л 37±2,4Л 30±0,4* 29±0,8* 46±2,2*А 37±1,2

2-ягр. 44±2,5 34±1,6* 31±1* 31 ±1,6* 30±2* 38±1Д* 34±1,5*

ДПП, мм рт.ст. 1-ягр. б±0,3л 8,1 ±0,5 *л 8,4±0,7*л 7,6±0,5*л 7,б±0,4*л 11±0,9*л 12±1,2*л

2-ягр. 3,5±0,5 5,1*0,5* 5,3±0,6* 4,9±0,3* 4,4±0,4 б,8±1,1* 7,5±1,1*

ДЗЛА, мм рт.ст 1-ягр. 12,1+0,4л 9,4±0,7* 10,2±0,6*л 9,7±0,8* 8,8±0,7* 12Д±0,6Л 12,5±0,8

2-ягр. 5,4 + 0,7 7,7±0,8* 8,1 ±0,6* 7,4±0,5* 6,8±0,8 9,2±0,9* 10,2±1,1*

ДЛАср, мм рт.ст. 1-я гр. 16^0,6* 12±0,7* 17,6*0,9* 14±0,7*л 17±0,6Л 20±1,1*л 20±0,3*А

2-ягр. 10,3±0,5 13±0,7* 13,3±0,8* 11,2±1,1 И,Ш,3 15,9±1,5* 14,9±1,6*

ИОПСС динЧ'м'/см5 1-я гр. 2438180 2438*80* 2109±124*л 2922*132* 2035±120*л 12б2±143*л 1772±95*

2-ягр. 2390184 3388±172* 3933±233* 3114±153* 2649±121 1705±150» 2000*92«

иолсс дкн*с*м:/см5 1-я гр. 282±21л 221±19*л 251±40л 198±32*л 165±23*л 158±23*л 134±10*л

2-ягр. 427±6,2 45018,1* 473±9,3* 414±5,4 348±10* 261±6,2* 266±9,6*

ФИПЖ, % 1-я гр. 38±2 37±1л 38±1л 39±1л 39±1л 40±2 42±2

2-я гр. 37±0,3 25±0,0б* 32±0,2* 32±0,4* 31±0,3* 38±0,3* 38±0,2*

КПП мм рт.ст. 1-ягр. 76±2,7Л 77±2,8Л 93±2,8* 8б±2,4*л 79±2,7 71±2,6 69±3,3

2-ягр. 85±2,5 84±3,2 89±3,5 76±2,4* 71±4,1* 71±3,7* 73±2,8*

КПГ2 мм рт.ст. 1-ягр. 70±2,4Л 76±1,7 91±2,4* 84±4,4*л 78±13*л 70±2,5 69±1

2-ягр. 83±2,3 81±3,1 86±3,8 74±2,4* 68±3,9* 67±3,6* 69±2,6*

Примечание: этапы исследования: 1 -исход; 2 - после индукции; 3 - кожный разрез; 4 -стернотомия; 5 - перед канюляцией аорты; 6 - после ИК через 5 мин; 7- после ИК через 20 мин. *- достоверное различие (р<0,05) с этапом 1,А - достоверное различие (р<0,05) при межгрупповом сравнении.

После вводной анестезии зарегистрировали практически одинаковое снижение СИ. Депрессия насосной функции сердца сохранялась вплоть до начала ИК. Уровень СИ не имел межгрупповых различий. Динамика остальных показателей в предперфузионный период у

пациентов обеих групп была схожей, все показатели варьировали в пределах допустимых значений. Отдельные достоверные межгрупповые отличия на этапах исследования, по-видимому, были обусловлены несколько отличающимися исходными значениями показателей. После ИК гемодинамические сдвиги были однотипными: увеличение СИ на фоне умеренного повышения давлений наполнения левых (ДЗЛА) и правых отделов (ДПП) сердца. Сходными были и поэтапные изменения остальных изученных параметров. Таким образом, анализ абсолютных значений гемодинамических показателей не выявил ярко выраженных закономерных межгрупповых отличий при изофлюрановой и энфлюрановой анестезии у больных без сопутствующей ГБ.

Предпринятый на следующем этапе анализ степени депрессии или прироста значений усредненных параметров относительно исходного уровня, принятого за 100%, позволил выявить специфические отличия, характерные для разных вариантов ингаляционной анестезии. В предперфузионный период уровень АДср статистически значимо не отличался от исходного. В обеих группах ЧСС была снижена (р<0,05) на 12-19% по сравнению с этапом до вводной анестезии. Уменьшение СИ на 31% (р<0,05) при разных методиках ингаляционной анестезии регистрировали при существенно отличающихся остальных показателях. В условиях изофлюрановой анестезии ИУО был снижен на 14% (р<0,05) на фоне уменьшения ДЗЛА на 22% (р<0,05) по отношению к исходному уровню, что свидетельствовало о значимой вазодилатации при минимальном изменении контрактильности миокарда. ИОПСС не отличался от исходного. Назначение энфлюрана в эквианестетических концентрациях приводило к уменьшению ИУО на 30% (р<0,05) и увеличению ДЗЛА на 37% (р<0,05). При этом ИОПСС был повышен на 35% (р<0,05). Зарегистрированные сдвиги указывали на значимую депрессию сократительной функции сердца. Отчетливо различалось и состояние гемодинамики в малом круге. Уровень ДПП в группах был практически одинаково увеличен (на 3138%; р<0,05) При этом для пациентов 1-й группы были характерны неизменное ДЛАср и существенно сниженное ИОЛСС (на 27%; р<0,05) при исходном среднем уровне ФИПЖ. У больных 2-й группы регистрировали повышение ДЛАср (на 15%; р<0,05) и практически исходное значение ИОЛСС; ФИПЖ была снижена на 14% (р<0,05). Усредненные значения КПГ при изофлюрановой анестезии были на 13-20% выше (р<0,05), чем в исходе; при энфлюрановой - не отличались от исходного уровня. Эти данные продемонстрировали более предпочтительные условия для венечной перфузии у больных 1-й группы.

В постперфузионный период отличия гемодинамических эффектов ингаляционных анестетиков продолжали прослеживаться. АДср у больных, получавших изофлюран, не отличалось от исходного, а при использовании энфлюрана было снижено на 21% (р<0,05). Вместе с тем, в 1-й группе СИ после ИК был повышен на 28% (р<0,05) на фоне увеличен-

ных ИУО (на 12%; р<0,05) при практически исходных значениях ДЗЛА и ЧСС ИОПСС был уменьшен на 48% (р<0,05). Повышение ДПП (на 90%; р<0,05) и ДЛАср (на 21%; р<0,05) при снижении ИОЛСС (на 48%; р<0,05) сопровождалось некоторым улучшением систолической функции правого желудочка - увеличением ФИПЖ на 8% (р<0,05). Во 2-й группе исходный уровень СИ обеспечивался повышением ЧСС на 12% (р<0,05) при выраженном приросте ДЗЛА (на 80%; р<0,05), снижении ИУО (на 18%; р<0,05) и уменьшении ИОПСС на 22% (р<0,05). Исходный уровень ФИПЖ сохранялся на фоне повышения ДЛАср на 50% (р<0,05) и ДПП - на 103% (р<0,05) при сниженном на 48% (р<0,05) ИОЛСС, что подтверждало сохранение систолической дисфункции правого желудочка. КПГ при изофлюрановой анестезии не отличались от исходного уровня, а при энфлюрановой были на 16-18% ниже уровня, отмеченного в начале исследования (р<0,05). Это указывало на сохранение в условиях изофлюрановой анестезии лучших условий для венечного кровотока.

Интраоперационная гемодинамика у больных сопутствующей ГБ. В обеих группах (табл. 3) вводная анестезия (этап 2) сопровождалась сходными гемодинамическими сдвигами: снижение ЧСС и СИ (во 2-й группе тенденция к снижению СИ) при неизменных АДср и ИУО. На последующих этапах (3-5) предперфузионного периода значения всех этих показателей постепенно уменьшались, вместе с тем четких групповых особенностей не было. Отдельные межгрупповые отличия ДПП, ДЗЛА, ДЛАср и ИОПСС, очевидно, были обусловлены отличающимся уровнем этих показателей в исходе. При анализе гемодинамиче-ских показателей малого круга выявили тенденцию к более благоприятным сдвигам в условиях изофлюрановой анестезии (более низкие значения ИОЛСС и более высокие ФИПЖ). Значения КПГ были вариабельны и не имели четких межгрупповых отличий.

Постперфузионный период (этапы 6-7) в обеих группах характеризовался типичными для этого этапа операций с ИК изменениями: повышением СИ на фоне умеренно увеличенных или неизменных давлений наполнения правых и левых отделов сердца. В 1-й группе ИУО (на этапе 6) и ДПП были достоверно выше, а ИОЛСС - ниже. Четких межгрупповых отличий в значениях остальных показателей не было.

Оценка уровня усредненных значений подтвердила установленные у больных без ГБ закономерности. В предперфузионный период у пациентов 1-й группы регистрировали практически исходный уровень АДср (рис. 1), во 2-й группе он был снижен. При энфлюра-новой анестезии значимо меньший, чем у больных 1-й группы ИУО, и тенденция к меньшей ЧСС обусловили тенденцию к более низкому СИ. Вместе с тем, ДЗЛА во 2-й группе было выше исходного и значимо превышало аналогичный показатель 1-й группы.

ИОПСС у пациентов, получавших изофлюран, был ниже исходного, а при использовании энфлюрана не отличался от значения на первом этапе исследования. Различались показатели гемодинамики малого круга и систолической функции правого желудочка. В 1-й группе повышение ДПП сочеталось со снижением ДЛАср и ИОЛСС при практически исходных значениях ФИПЖ. Во 2-й группе повышение ДПП регистрировали одновременно с повышением ДЛАср. При этом ИОЛСС не отличался от исходного, а ФИПЖ значимо снижалась. Оба КПГ во 2-й группе были снижены в большей степени.

Таблица 3.

Показатели ЦГД и условий для коронарной перфузии у больных ГБ, оперированных в

условиях общей анестезии изофлюраном (1-я группа; п=13) __и энфлюраном (2-я группа; п=11) (М±т) __

Показетелй~— 1 2 3 4 5 6 7

АДср, ми рт.ст. 1-1 гр. 108 ±5,2 116±4,4 120±3*л 83±9* 93±10* 92±5,6*л 90±8,5*

2-ягр. 111±2,8 107± 7,3 92±7,5* 77±3,8* 77±4,9* 76±4,5* 77±5,2*

ЧСС. мин 1-ягр. 82±Э,2 52±3,6*л 70 ±6,3 69 ±5,6* 80 ±2,7 83 ±7,1 85±8,3

2-ягр. 88,8±4,8 70 ±5,7* 70±1,8* 73±1,3* 77,3 ±2,9 81,3 ±4,5 81±4,8

СИ, л/мин/м2 1-я гр. 3,0±0,2 2,1 ±0,3 *л 2,7±0,2 2,2±0,54 2,0±0,4*л 3,9±0,38* 3,4±0,5

2-я гр. 3,62± 0,4 2,93± 0,2 2,49±0,3* 2,4±0,26* 2,99±0,2 3,12±0,16 2,7±0,1*

ИУО, мл/м2 1-я гр. 40±1,9 40±2,3 38±2,5 41 ±1,8Л 33±3,4* 48±3*л 45±5,6

2-я гр. 43±2,2 42±3,1 36±1,5* 32 ±2,7* 38±2,7 39±1,9 34±2,9*

ДПП, мм рт.ст. 1-я гр. 6,5±0,4Л 10±0,6*л 8,7±0,4*л 8,3±0,5*л 8±0,6*л 9,7±0,9*л 12±0,3*л

2-я гр. 4±0,3 5,2±0,4* 5±0,2* 5,2±0,3* 5,2±0,2* 6,8±0,8* 7±0,7*

ДЗЛА, мм рт.ст 1-я гр. 12,7±0,8Л 10±1* 10,3 ±2,1 9,6±2,1* 9±2,1* 10,3±2,4 11,3±1,6

2-я гр. 6,3 ±0,7 7,8 ±0,7 7,6±0,6 8±0,5 8,6 ±0,4* 10±0,8* 10±0,6*

ДЛАср, мм рт.ст. 1-я гр. 19,2±0,4Л 16,3±0,3* 17±0,4*л 14±0,5*л 16±0,4*л 17,7±0,5* 16,7±0,7*

2-ягр. 8,3±1,3 14,8±2,3* 8,4±2,4 10,8 ±1,7 10±1,4 17,4±3,3* 16,2±3,5*

ИОПСС динЧ'м'/см5 1-ягр. 4876±243л 4279±207л 3946±127*л 2833*315* 3618±245*л 1658*87* 1866*292*

2-ягр. 2492±132 3185±246* 2918±147» 2553*165 2467*124 1764*127* 2068*153*

ИОЛСС 1-ягр- 203±17 163±21А 169±16л 103±15*л 208±35 112±14*л 104±11*л

2-ягр. 243±11 211±Ш* 297±14* 221±11* 158±12* 293±13* 289±1б*

ФИПЖ, % 1-я гр. 38±2 37±2Л 45±2*л 38±1л 30±1* 43±3 39±2

2-ягр. 39±3 25±0,6* 32±0,2* 32±0,4* 31±0,3* 38±0,3 38±0,2

КПП мм рт.ст. 1-ягр. Ю7±2,1 106 ±2,3 111±2,4Л 75±2,5* 85±3,3*л 82±4,1*л 78±1,5*

2-ягр. 107±2,1 102±1,6 87±3,2* 69±4,4* 69±4,4* 69±4,3* 70±7,6*

КПП мм рт.ст. 1-ягр. 95±2,5Л 106±2,7* 110±2,7*л 73±2,2* 84±3,4*л 82±2,7*л 79±3,4*

2-я гр. 105±2,1 99±1,9* 84±2,2* 69±2,6* 68±5,1* 66±5,4* 67±5,6*

Примечание: те же, что в табл. 2.

В постперфузионный период у больных, получавших изофлюран, отметили признаки вазодилатации в большом круге и улучшения насосной функции сердца (рис. 2). Были снижены АДср, ИОПСС и ДЗЛА. СИ увеличивался на 22% (р<0,05) за счет прироста ИУО при исходной ЧСС. У пациентов 2-й группы, напротив, прослеживались признаки депрессии сократительной функции миокарда. Уменьшение уровня АДср сочеталось со снижением СИ за счет редукции ИУО и урежения ЧСС. При этом ДЗЛА было повышено, а ИОПСС не отличался от исходного. Значимо отличалось состояние гемодинамики в малом круге.

АДср ЧСС

Рис. 1. Усредненные за предперфузнонный период (этапы 3-5) показателя

гемодинамики прн назначении изофлюрана (1-я гр. -светлые столбы) и энфлюрава (2-я гр. -темные столбы) в % от исходного уровня у больных сопутствующей ГБ.

*- р<0,05 по сравнению с исходом; " - р<0,05 между группами.

АДср НСС

Рис. 2. Усредненные за постперфузионный период (этапы 6-7) показателя

гемодинамики при назначении изофлюрана (1-я гр. - светлые столбы) и энфлюрана (2-я гр. - темные столбы) в % от исходного уровня у больных сопутствующей ГБ.

* - р<0,05 по сравнению с исходом; " - р<0,05 между группами.

Уровень ДПП был повышен в одинаковой степени. У пациентов 1-й группы снижение ДЛАср и ИОЛСС сопровождалось сохранением ФИПЖ на исходном уровне. Во 2-й группе зарегистрировали значимое увеличение ДЛАср и повышение ИОЛСС. При этом ФИПЖ имела тенденцию к снижению и была значимо меньше, чем в 1-й группе. Оба КПГ в исследованных группах были снижены. Вместе с тем снижение КПГ2 у пациентов 2-й группы было выражено в значительно большей степени.

Особенности расхода анестетиков и дополнительных лекарственных средств у больных сопутствующей ГБ. Выраженная кардиодепресиия у больных ГБ получила объяснение при анализе концентраций ингаляционных анестетиков, назначаемых в этой клинической ситуации (табл. 4). Установили, что пациентам с сопутствующей ГБ в течение пособия назначали в 1,5 раза большие объемные концентрации изофлюрана и в 1,3 - энфлюрана. Расход фентанила был во всех случаях идентичным. Можно полагать, что при использовании изофлюрана увеличение подаваемой концентрации анестетика приводило к усилению вазодилатации, а при энфлюрановой анестезии - преимущественно к выраженному угнетению насосной функции сердца. Это требовало более активной кардиотонической терапии в постперфузионный период.

Таблица 4.

Средний расход анестезиологических и дополнительных лекарственных средств при ингаляционной анестезии в зависимости от наличия ГБ (М±т).

----^__Группы Наличие 1-я 2-я

Показатели —__ ГБ

Дозировка анестетика, БезГБ 0,51±0,04 0,81 ±0,06

об.% с ГБ 0,79±0,05ф 1,07±0,07*

Дозировка БезГБ 5,8±0,14 6,0±0,12

фентанила, мкг/кг/ч сГБ 6,1±0,18 6,1±0,14

Расход дофамина и/или БезГБ 0,54±0,07 0,8±0,2

добутамина, мкг/кг/мин сГБ - 1,3±0,1*л

Расход адалата, БезГБ - -

мкг/кг/мин сГБ 0,14±0,01 0,17±0,01л

Примечание: * • достоверность отличий при сравнении пациентов без ГБ и

с ГБ внутри групп; л - достоверность межгрупповых отличий.

Полученные данные дали основание сделать вывод об изофлюрановой анестезии при реваскуляризации миокарда в условиях ИК, как наиболее гемодинамически благоприятном варианте пособия на основе ингаляционного анестетика, в том числе у пациентов с сопутствующей ГБ, когда необходимо повышение концентрации агента. Энфлюран, даже в относительно небольших концентрациях вызывает заметное угнетение сократительной функции сердца и существенное ухудшение условий для венечной перфузии. При увеличении у боль-

ных ГБ концентрации анестетика его кардиодепрессивные эффекты проявляются особенно отчетливо.

ОСОБЕННОСТИКРОВООБРАЩЕНИЯВ УСЛОВИЯХ ВНУТРИВЕННОЙОБЩЕЙАНЕСТЕЗИИ Интраоперационная гемодинамика у больных без сопутствующей ГБ. У пациентов обеих групп (табл. 5) в предперфузионный период и после ИК регистрировали сходную динамику изученных параметров. Стойких межгрупповых отличий по большинству показателей не было.

Таблица 5.

Показатели ЦГД и условий для коронарной перфузии у больных без ГБ, оперированных в условиях общей анестезии с использованием мидазолама (3-я группа: п=9) и пропофола (4-я группа; п= 13) (М±ш)

Показатели^— 1 2 3 4 5 б 7

АДср, мм рт.ст. 3-я гр. 87±4,3 83,4*3,6 94,3*3,2Л 93,7*3,1 87,8±4,8 78,5*2,7 82,5*3,2А

4-я гр. 98*5,2 76*2,7* 111*4,4* 99*3,5 80*2,9* 76*3,2* 75*2,2*

ЧСС, мин"1 3-я гр. 75,3*3,2 59,4*3,3* 65,1*2,2* 66,7*2,4*л 68,8*2,8Л 96,5±3,1*л 95,4±4,3*л

4-я гр. 69*3,1 64±2,6 61*2,1 77*3,7 89*2,6* 85*3,2* 84*2,5*

СИ, л/мин/м2 3-я гр. 2,7*0,11 2,1*0,06* 2,5*0,04* 2,4*0,02* 2,5*0,14* 3,3*0,2* 3,2*0,2*

4-я гр. 3*0,2 2,3±0,12* 2,4*0,15* 2,4±0,П* 2,4*0,15* 3,5*0,15* 3,2*0,2

ИУО, мл/м2 3-ягр. 40,7*1,1 35*2,4 39±2,5 34,2±2,4 * 33,7±2,8* 44,4*3,1 37,8*4,3

4-я гр. 43*2,2 34*2,4* 40±3,6 38±2,8 29*2,3* 40*2,2 33*2*

ДПП, мм рт.ст. 3-ягр. 6,8±0,4Л 10±0,7*л 9,5±0,7*л 8,6±0,7*л 8,2*0,6*л 11,4±0,6*л 11,5±0,9*л

4-я гр. 4,6*0,4 5,3*0,4 6*0,5* 5*0,6 4,9*0,7 7,1*0,7* 7,8*0,7*

ДЗЛА, мм рт.ст 3-ягр. 12*0,4Л 13±0,5Л 13±0,5Л 12,6*0,7Л 11,6±0,7Л 13*0,3*л 13,3±0,3*л

4-я гр. 6,9*0,6 6,1*0,5 9,1*0,6* 6,3*0,4 5,3*0,4* 6,8*0,4 6,9*0,3

ДЛАср, мм ртхт. 3-я гр. 22,3*1,1л 18,4*0,8* 19±0,6*л 19,2±0,5*л 16±0,9*л 22,5*1,7Л 22,4±1,8Л

4-я гр. 11*0,5 12*0,7Л 13,4*0,7* 10,6±0,8 8,1*0,9* 10,1*1,2 10,9*0,7

ИОПСС дин'с^/см5 3-я гр. 2123*159* 2587±197 2400±220л 2831*226* 2715*234* 1584*145* 1894±195

4-я гр. 2667*162 2732±102 3529*180* 3038±124* 2409*80 1789*142* 1900*95*

иолсс дин*с*м,/см5 3-ягр. 236*18Л 183*17* 212*15 178*19* 177*19* 175*13* 181*11*

4-я гр. 158±20 169*18 218*18* 177*18 153*23 134*9 156*19

ФИ1ТЖ, % 3-ягр. 36*1 41±2*л 34*1 41±2*л 37±3 38*1А 39*3

4-я гр- 41±3 30*3* 35*6 28±6 33*7 34*1* 36*3

КПГ1 мм рт.ст. 3-ягр. 80,2*2,8Л 73,2*3,8 84,8±2,3Л 85,1*3,1 79,6*2,8 67,1*3,5* 71*3,6

4-я гр. 93,4±1,4 70,7*2,4* 105*3,9* 94±3,б 75*3* 69*3,1* 66*2,4*

КПП мм рт.ст. 3-ягр. 75*1,5Л 80±3,7 81,3*3,2Л 91,1*3,5* 71,2*4,1 65,4*3,4* 69,2*3,8

4-я гр. 91*1,4 70*1,6* 102*2,2* 92,7*3,4 74,7*1,8* 69*2,3* 68*2*

Примечание: этапы исследования: 1 - исход; 2 - после индукции; 3 - кожный разрез; 4 -стернотомия; 5 - перед канюляцией аорты; 6 - после ИК через 5 мин; 7- после Ж через 20 мин. *- достоверное различие (р<0,05) с этапом 1, " - достоверное различие (р<0,05) при межгрупповом сравнении.

Анализ отклонения усредненных за предперфузионный период показателей гемодинамики большого круга от исходного уровня также позволил выделить лишь некоторые отличия. Отклонения АДср и ДЗЛА от значений на 1 этапе исследования были минимальны. СИ в 3-й группе был снижен на 9% (р<0,05), в 4-й - на 20% (р<0,05); ИУО, соответственно,

на 8 и 17% (р<0,05). При мидазолам-фентаниловой анестезии ЧСС была реже исходной на 11% (р<0,05), а при пропофоловой - на 10% чаще (р<0,05). ИОПСС в обеих грушах был умеренно повышен. При практически одинаково повышенном уровне ДПП у больных 3-й группы отметили снижение ДЛАср на 22% (р<0,05) и ИОЛСС - на 20% (р<0,05), а в 4-й группе неизменное ДЛАср и повышенное на 15% (р<0,05) ИОЛСС. ФИПЖ в 3-й группе не отличалась от исхода, а в 4-й - значимо снижалась. Значения обоих КПГ были близки к исходному уровню: КПП -104 и 98% от исхода (р > 0,05), КПП 108 и 98% (р<0,05).

В постперфузионный период у пациентов 3-й группы АДср соответствовало исходному уровню, а в 4-й было снижено на 22% (р<0,05). Степень прироста (р<0,05) СИ (на 20 и 12%) и ЧСС (на 30 и 21%) в обеих группах была сопоставимой. ДЗЛА практически соответствовало значениям на этапе 1. Однако при мидазолам-фентаниловой анестезии ИУО соответствовал исходному, а при пропофоловой был снижен на 15% (р<0,05). ИОПСС в большей степени (на 31%; р<0,05) был редуцирован в 4-й группе, а в 3-й отличался от исхода лишь на 18% (р<0,05). Отклонения ДПП и ДЗЛА от исхода в обеих группах были практически идентичны. ИОЛСС снижалось в 3-й группе на 24% (р<0,05) и в 4-й - на 8% (р<0,05). ФИПЖ при мидазолам-фентаниловой анестезии не отличалась от исходной, а при пропофоловой была уменьшена на 28% (р<0,05). КПП в 3-й группе составлял 86% от исхода, в 4-й - 72% (р<0,05), КПГ2, соответственно, 90 и 86% (р>0,05).

Несмотря на отдельные зарегистрированные отличия, при обоих вариантах статистической обработки данных не удалось установить однозначную предпочтительность той или иной схемы поддержания внутривенной анестезии во время реваскуляризации миокарда. Обе методики обеспечивали удовлетворительный уровень основных гемодинамических параметров и условий для коронарной перфузии. Отметили, что при использовании пропофола возможно снижение ФИПЖ и более значимое уменьшение КПП. Вместе с тем, расход симпа-томиметических кардиотоников в ближайший постперфузионный период (табл. 7) при про-пофоловой анестезии оказался в 3,4 раза выше (р<0,05), чем при мидазолам-фентаниловой.

Интраоперационная гемодинамика у больных сопутствующей ГБ. После вводной анестезии (табл. 6, этап 2) по обеим внутривенным схемам отмечали умеренное, но статистически достоверное уменьшение АДср, СИ и ЧСС. В дальнейшем (этапы 3-5) СИ оставался сниженным. Уменьшение СИ происходило как за счет урежения ЧСС, так из-за тенденции к снижению или статистически значимого снижения ИУО. АДср в предперфузионный период не превышало значений этапа 1, а перед Ж (этап 5) было на 17-32 мин-1 ниже (р<0,05). Динамика ДПП и ДЗЛА характеризовалась постепенным повышением показателей. ДЛАср в 3-й группе изменялось незначительно, а в 4-й умеренно повышалось.

Таблица 6.

Показатели ЦГД и условий для коронарной перфузии у больных гипертонической болезнью, оперированных в условиях общей анестезии с использованием _мидазолама 3-я группа п=9) и пропофола (4-я группа; п= 14) (М ± ш)._

—^Эпшы Показателя^—^ 1 2 3 4 5 6 7

АДср, ммрт.ст. 3-я гр. 111±3,8 97*3,8" 99±4,1* 104±4,3 94±3,9* 77±3,8* 84±4,9*

4-я гр. 115±3,2 96±б,4* 105±6,4 102±5,7 83±5,9* 78±6,1* 81±2,7*

ЧСС, мин4 3-е гр. 81±3,1 58±2,7*л 59±2,6*л 65±4,2* 86±6,3 84±7,1 92±8,3

4-я гр. 80*2,5 69±3,3* 66±2,4* 70±1,8* 78±5,7 82±4,4 83±5,9

СИ, л/мин/м2 3-я гр. 3,0±0,3 2,^0,19' 2,3±0,16* 2,3±0,11* 2,35±0,17* 3,17±0,32 2,97±0,19

4-я гр. 3,4*0,28 2,4±0,19* 2,2±0,2* 2,5±0,2* 2,3±0,18* 3,4±0ДЗ 2,8±0,15

ИУО, мл/м2 З-ягр. 42±4,7 39±3,6 42±3,1л 37±2,4 30±2,5* 45*3,2 39±5Д

4-я гр. 43±2,1 35±2,7* 33*2,8* 35±2,9* 29±1,5* 40±4,8 35±3,3*

ДПП, мм рт.ст. 3-я гр. 5±0,4 7,2±0,7* 7,5±0,6* 6,6±0,6* 8±0,8* 10,8±1,4* 11,4±1,4*

4-я гр. 5,6±0,7 8±1,2* 7,1±1 7±1 9,8±1,3* 9,9±1,4*

ДЗЛА, мм рт.ст З-ягр. 7±0,4 П±0,8*л 10,5±0,9* 9,4±0,5* 10,8±0,5*л 12,6±0,7* 13±1,2*

4-я гр. 7,6±0,6 7,б±0,8 10,8±0,7* 9,8±0,7* 8,8±0,7 11,6±1,2* 11,4±1,2*

ДЛАср, ммрт.ст. 3-я гр. 15±1,3А 15,6±1л 14,5±1,5 14,6±1,4 14,4±1,6 17,8±1,7 17,4±2Д

4-я гр. 11,1±0,8 Н,7±1 15,2±0,3* 15^0,5* 13,2±0,5* 17,1±1* 15,5±1Д*

ИОПСС дии'с'н'/см5 З-ягр. 2536±130 3276±321* 3!88±225* 31044375 2935±36б 1761±247» 1988±255*

4-я гр. 2718±169 3134±220 3632±205* 3250±227* 2779±177 1822±102* 212б±147*

ИОЛСС дан*с*м2/см' З-ягр. 156±8,8 152±9,1 132±6,2*л 137±5,2*л 116±4,7*л 12^7,6* 127±5,8*л

4-я гр. 138±2,8 157±2,3* 151±2,5* 173±3,1* 140±3,9 138±1,6 150±ЗД*

ФИПЖ, % З-ягр. 48±1 43±0,6* 37±2* 48±5Л 37±3* 42±2* 38±4*

4-я гр. 44±3 39*3 42±4 37±1* 32±2* 37±2 33±4*

КПП ммрт.ст. З-ягр. 106±4,2 90±2,7* 91 ±3,3* 98±3,2 8б±3,9* 66±4,7* 74±3,7*

4-я гр. 109±4,7 90±3,3* 97±6* 95±5,3* 76±3,2* 6&±4,9* 71±2,7*

КПП ммрт.ст. З-ягр. 104±2,6 86±2,5* 88±5,2* 85±3,8* 83±7,8* 65±4,7* 71±6,2*

4-я гр. 107±4,5 88±3,2* 94±5,7 92±4,9* 74 ±3,1* 66±5* 70±2,4*

Примечание: те же, что в табл. 3

ИОПСС в предперфузионный период в обеих группах умеренно повышалось. ИОЛСС в 3-й группе постепенно снижалось, в 4-й поэтапно варьировало. Вариабельность в допустимых пределах также была характерна для ФИПЖ в обеих группах. Оба КПГ постепенно снижались. В конце исследования (этап 6) при обоих вариантах внутривенной анестезии АДср оставалось ниже исходного; ЧСС и СИ не отличались от исходных. ИУО в 3-й группе соответствовал значениям этапа 1, в 4-й был несколько меньше. ДПП и ДЗЛА были умеренно повышены. ДЛАср при мидазолам-фентаниловой анестезии не отличалось от исходного, а при пропофоловой - умеренно увеличено. ИОПСС в обеих группах было снижено. ИОЛСС - в 3-й группе уменьшено, в 4-й - умеренно повышено, однако ФИПЖ в обеих группах не достигала исходного уровня. Оба КПГ оставались меньше исходных.

Оценка усредненного уровня параметров также не выявила ярко выраженных преимуществ одного из вариантов внутривенной анестезии. В предперфузионный период (рис. 3) степень достоверного снижения АДср и ЧСС в обеих группах была практически одинаковой.

АДср ЧСС

Рис. 3. Усредненные за предперфузиоиный период (этапы 3-5) показатели

гемодинамики при назначении мидазолама (3-я гр. - светлые столбы) и пропофола (4-я гр. - темные столбы) % от исходного уровня) у больных сопутствующей ГБ.

* - р<0,05 по сравнению с исходом; " - р<0,05 между группами.

АДер ЧСС

иолсс ' «ипж

Рис. 4. Усредненные за постперфузионный период (этапы 6-7) показатели

гемодинамики при назначении мидазолама (3-я гр. - светлые столбы) и пропофола (4-я гр.-темные столбы) % от исходного уровня) у больных сопутствующей ГБ.

* - р<0,05 по сравнению с исходом; " - р<0,05 между группами.

СИ и ИУО были редуцированы в большей степени при использовании прпофоловой анестезии. ДЗЛА и ИОПСС при разных вариантах анестезии были умеренно и практически одинаково повышены. Отличия гемодинамики малого круга проявлялись разнонаправленными сдвигами ДЛАср и ИОЛСС. В 3-й группе ДЛАср проявляло тенденцию (р>0,05) к уменьшению, а ИОЛСС было снижено, в 4-й первый ДЛАср и ИОЛСС превышали исходный уровень. ДПП при этом в обеих группах было умеренно повышено, а ФИПЖ снижена. Степень снижения обоих КПГ была практически одинаковой.

В постперфузионный период (рис. 4) степень уменьшения АДср в группах была одинаковой. В 3-й группе СИ и ИУО не отличались от исходного уровня, а в 4-й были несколько снижены. ДЗЛА при разных вариантах внутривенной анестезии было повышено, а ИОПСС снижен. Сдвиги гемодинамических параметров малого круга также были сходными: прирост уровня ДПП и ДЛАср при умеренном снижении ФИПЖ. ИОЛСС в 4-й группе не отличался от исходного, а в 3-й умеренно снижался. Существенных отличий в среднем уровне КПГ не было.

Суммируя результаты сравнительного анализа двух методик внутривенной анестезии, можно отметить несколько более выраженные депрессивные эффекты пропофоловой анестезии на основные показатели кровообращения, особенно у пациентов с сопутствующей ГБ. Как было установлено при дальнейшем анализе, удовлетворительное, в целом, состояние кровообращения в постперфузионный период у пациентов, оперированных в условиях про-пофоловой анестезии, требовало более интенсивной симпатомиметической терапии (см. табл. 7).

Особенности расхода анестетиков и дополнительных лекарственных средств у больных с сопутствующей ГБ. Установили, что при использовании мидазолам-фентанило-вой анестезии у пациентов с ГБ прослеживались тенденции к большему расходу и бензодиа-зепина, и наркотического аналгетика, однако эти тенденции не достигали степени статистической значимости (р>0,05). В 4-й группе больным с ГБ назначали значимо большие дозировки пропофола, чем остальным; дозировки фентанила при этом не отличались. Расход адалата в группах больных ГБ не различался, а дофамин значимо активнее использовали у пациентов, оперированных в условиях пропофоловой анестезии.

Таким образом, при сравнении двух методик внутривенной анестезии во время рева-скуляризации миокарда отметили, что оба варианта пособия обеспечивают сохранение удовлетворительных показателей гемодинамики и условий для коронарной перфузии, однако, при пропофоловой анестезии в постперфузионный период существенно возрастает потребность в назначении симпатомиметических кардиотоников, особенно при сопутствующей ГБ.

Таблица 7.

Расход анестезиологических и дополнительных лекарственных средств при внутривенной анестезии в зависимости от наличия ГБ (М+ш).

—Группы Показатели ' ^— Наличие ГБ 3-я 4-я

Дозировка препарата, мг/кг/ч БезГБ 0,14±0,07 4,8±0,7

СГБ 0,16±0,09 7,2±0,9*

Дозировка фентаиила, мкг/кг/ч БезГБ 6,0±0,2 6,1 ±0,2

СГБ 6,3+0,3 6,7±0,3

Расход дофамина и/или добутамина, мкг/кг/мин БезГБ 0,5+0,06 1,7±0ДЛ

СГБ - 2,5±0,4Л

Расход адалата, мкг/кг/мин БезГБ - -

СГБ 0,18±0,01 0,17±0,01

Примечание: * - достоверность отличий при сравнении пациентов без ГБ и с ГБ внутри групп; Л - достоверность межгрупповых отличий

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИЖКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ.

Соотношение стоимости пособия и темпа послеоперационной активизации при различных вариантах анестезии. Стоимость 1 ч анестезии (рис. 5) у пациентов 1, 2 и 3-й групп не имела статистически достоверных отличий, а стоимость пропофоловой анестезии оказалась в 2,3-2,7 раза выше. Наименее дорогостоящим был 1 ч энфлюрановой анестезии, однако отличие от стоимости изофлюрановой анестезии не достигло степени статистической значимости.

Стоимость атстазни, у .«Л

«•ил«

HJU,» 7 2+0,7

1 гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр.

Рис. 5. Средняя стоимость часа общей анестезии у больных

выделенных групп. * - р<0,05 по сравнению с 1-3-й группами.

Темп послеоперационной активизации (табл. 8) в группах был практически одинаковым. Средняя длительность послеоперационной ИВЛ статистически значимо не зависела от варианта использованной анестезии. От варианта общей анестезии также не зависели средние дозировки дофамина в послеоперационный период и продолжительность госпитализации пациентов в ОИТ.

Таблица 8.

Основные показатели раннего послеоперационного периода у больных, оперированных в условиях различных вариантов общей анестезии (M±m, Pirn)

—-_______ Группы Показатели "—■------- 1-я 2-я 3-я 4-я

Длительность п/о ИВЛ, мин 283±35 232±31 266 ±41 241±23

Экстубация трахеи в сроки до 3 ч, % 27±9,5 24±8,5 11±7,4 11±б

Экстубация трахеи в сроки до 6 ч, % 86±7,4 88±6,5 89±7,4 89±6

Расход дофамина в п/о периоде, мкг/кг/ч 0,4±0,05 0,5±0,07 0,8±0,04 0,9±0,1

Длительность пребывания в ОИТ, ч 18±2,4 17,7±1,8 17±2,2 15,6±1,2

Стоимость анестезиологического пособия у больных сопутствующей ГБ. У пациентов с ГБ в 1 и 2-й группах назначали значимо большие дозировки изофлюрана и энфлю-рана и пропофола, что обусловило большую стоимость анестезии (табл. 9).

Таблица 9.

Стоимость анестез иологическ ого пособия в зависимости от наличия ГБ (М±т).

-—^Группы Показатели^-—_ Наличие ГБ 1-Я 2-я 3-я 4-я

Стоимость анестезии, у.е./ч Без ГК 7Д±0,4 5,8±0,б 6,7±0,6 15,1±1,1*л

с ГБ 9,9±0,8* 7,8±0,7* 7,7±0,8 22,7±1,4*л

Примечание: * - достоверность отличий при сравнении пациентов без ГБ и

с ГБ внутри групп; л - достоверность межгрупповых отличий.

При использовании мидазолам-фентаниловой анестезии у пациентов с ГБ прослеживались лишь тенденция к удорожанию пособия.

Таким образом, сравнительный клинико-экономический анализ показал, что все 4 варианта общей анестезии позволяют выполнить раннюю активизацию пациентов, оперированных с ИК по поводу ИБС. Независимо от варианта анестезиологического пособия оказалось возможным выполнить экстубацию трахеи в сроки до 6 ч в 90% наблюдений. При этом ни в одном из наблюдений 3-й группы не применяли специфический антагонист мидазолама - флумазенил. Наименее экономически выгодным вариантом оказалась внутривенная про-пофол-фентаниловая анестезия. Высокая стоимость пропофоловой анестезии не компенсировалась ни значимым укорочением сроков послеоперационной ИВЛ, ни снижением послеоперационной потребности в дофамине, ни укорочением госпитализации в ОИТ. Не отвергая возможности эффективной пропофоловой анестезии у больных ИБС с сопутствующей ГБ, отметим, что путем оптимизации пособия в этой клинической ситуации может явиться снижение дозировок внутривенного анестетика за счет использования методик его инфузии с регуляцией по концентрации в крови или методов контроля глубины общей анестезии.

выводы.

1. Изофлюран (0,4-0,7 минимальной альвеолярной концентрации) при операциях реваску-ляризации миокарда с искусственным кровообращением обеспечивает более благоприятные, чем энфлюран в аналогичной концентрации, показатели центральной гемодинамики, систолической функции правого желудочка и условия для коронарной перфузии.

2. При изофлюрановой анестезии в предперфузионный период снижение сердечного выброса в среднем на 30% преимущественно обусловлено уменьшением давления наполнения левого желудочка, а при энфлюрановой такое же снижение производительности сердца происходит на фоне ухудшения сократительной функции миокарда. Неблагоприятные гемодинамические эффекты энфлюрана могут быть особенно выражены при повышении его концентраций до уровня более 1 об% у больных сопутствующей гипертонической болезнью.

3. У больных ИБС мидазолам-фентаниловый и пропофоловый варианты внутривенной общей анестезии обеспечивают сохранение удовлетворительных показателей гемодинамики и условий для коронарной перфузии в предперфузионный период. У пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью при использовании пропофола в дозировке более 6 мг/кг/ч в постперфузионный период существенно возрастает потребность в назначении симпатомиметических кардиотоников.

4. Все изученные методики низкопоточной ингаляционной и внутривенной общей анестезии обеспечивают активизацию 90% больных в сроки до 6 часов после операции и сокращают сроки госпитализации в отделении интенсивной терапии до 16-18 часов, однако стоимость пропофоловой анестезии в среднем в 2,5 раза выше, чем остальных вариантов пособия.

5. Оптимальными вариантами пособия, ориентированного на активизацию больных в сроки до 6 ч после операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением, в том числе у больных сопутствующей гипертонической болезнью, являются низкопоточная ингаляционная анестезия изофлюраном или внутривенная анестезия на основе комбинации мидазолама и фентанила.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для выполнения активизации больных в сроки до 6 ч после операций реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения приемлемы ингаляционная анестезия изофлюраном или энфлюраном, а также мидазолам-фентаниловый и прпофоло-вый варианты внутривенной анестезии.

2. При выборе методики низкопоточной ингаляционной анестезии для обеспечения операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением, в том числе у больных сопутствующей гипертонической болезнью, следует отдавать предпочтение изофлюрану, а при выборе варианта внутривенной общей анестезии - комбинации ми-дазолама и фентанила. Обе эти методики являются оптимальными с клинико-экономической точки зрения.

3. Для достижения гемодинамической стабильности в предперфузионный период, снижения расхода симпатомиметических кардиотоников в постперфузионный период и выполнения ранней активизации после операций реваскуляризации миокарда целесообразно назначать для поддержания анестезии изофлюран в концентрации 0,4-0,7 об%, подбирая дозировку фентанила индивидуально в дозе до 6 мкг/кг/ч. В постперфузион-ный период следует поддерживать анестезию только ингаляционным анестетиком.

4. При использовании внутривенной анестезии целесообразно назначать мидазолам в средней дозе 0,15 мг/кг/ч в сочетании с фентанилом в дозе 5-7 мкг/кг/ч. В постперфузи-онный период введение фентанила прекращать, а инфузию мидазолама заканчивать за 30-40 мин до конца операции. При этом ранняя активизация возможна без назначения антагониста бензодиазепинов флюмазенила.

5. У пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью сердца не следует назначать энфлюран в концентрации более 1 об% или пропофол в дозе более б мг/кг/ч.

6. Для профилактики нежелательных гемодинамических эффектов энфлюрановой и про-пофоловой анестезии, возникающих при повышении их дозировок, целесообразно применять методы объективного контроля глубины анестезии.

Список опубликованных работ.

1. А.Ж.Хотеев, О.Г.Авраменко, ИА.Козлов и соавт. Сравнительная оценка влияния изо-флюрана и энфлюрана на центральную гемодинамику и объемные показатели правого желудочка у кардиохирургических больных. Тезисы докладов 6-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, 7-10 октября 1998 г., М., 1998, с. 249

2. А.Ж.Хотеев, О.Г,Авраменко, И АКозлов и соавт. Гемодинамические эффекты и опти-

мальные пути применения современных анестетиков (энфлюран, изофлюран) при протезировании клапанов сердца. Трансплантат. и искусствен, органы. 1998, № 3, с. 57-61.

3. А.Ж.Хотеев, О.Г.Авраменко, С.Б.Хандюков и соавт. Комбинированная ингаляционная анестезия изофлюраном с использованием низкопоточной техники в кардиохирургии. Материалы научно-практ. конференции «Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологии». С-П, 10-11 октября 1996 г.. Terra Medica, 1996, с. 42

4. А.Ж.Хотеев, О.Г.Авраменко, С.Б.Хандюков и соавт. Ингаляционная анестезия изо-флюраном и энфлюраном в условиях низкопоточной техники в кардиохирургии. -Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. Материалы 1-й ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, 19-21 мая 1997 г. М., 1997, с. 204.

5. АЖ.Хотеев, О.Г.Авраменко, ИА.Козлов и соавт. Clinical Acceptability and Economic Advantages of Low Flow Anaesthesia With Isoflurane and Enflurane In Cardiac Surgery. - In book ofabstracts, The 3rd Baltic Sea Conference «Cardiac Interventions», June 1-3, 1997, Vilnius, Lithuania, p. 33.

6. А.Ж.Хотеев, О.ГАвраменко, С.Б.Хандюков и соавт. Первый опыт применения ингаляционных анестетиков изофлюрана и энфлюрана по низкопоточной методике в кардиохирургии. - Кубанский научный медицинский вестник. Материалы съезда анестезиологов и реаниматологов Краснодарского края, 3-6 октября 1997 г., Краснодар, 1997, с. 42.

7. Хандюков СБ., Хотеев А.Ж., Авраменко О.Г. и соавт. Оптимизация выбора анестезии, применяемой при операциях у кардиохирургических больных. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, №2, М., 2000, с. 216.

8. Авраменко О.Г., Козлов ИА, Начаров И.Н. и соавт. Центральная гемодинамика, функция правого желудочка и темп активизации больных, оперированных по поводу ИБС в условиях различных вариантов общей анестезии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Том 2, No 6, Москва, 2001. - С. 181.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДср - среднее артериальное давление;

ГБ - гипертоническая болезнь;

ДПП - давление правого предсердия;

ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии среднее;

ДЛАср - давление легочной артерии среднее;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

ИК - искусственное кровообращение;

ИОЛСС - индекс общего легочного сосудистого сопротивления;

ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления;

ИУО - индекс ударного объема;

КПГ- коронарно-перфузионный градиент;

МАК - минимальная альвеолярная концентрация;

ОИТ - отделение интенсивной терапии;

СВ - сердечный выброс;

СИ - сердечный индекс;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ФИ - фракция изгнания;

ФИПЖ - фракция изгнания правого желудочка; ЦГД - центральная гемодинамика

Заказ № 344. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. !

Отпечатано в ООО «Петроруш». | ,

г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 '

^ -

www.postator.ru ч к

О 7 2005 ' £35

Актуальность темы исследования. Реальным методическим подходом к увеличению числа хирургических вмешательств на сердце с искусственным кровообращением является видоизменение общей анестезии с ориентацией на максимально быструю послеоперационную активизацию больных [Шумаков В.И. и соавт., 2003]. Для отечественной медицины особенно актуально расширение операций по поводу ишемической болезни сердца (ИБС), число которых, особенно в региональных центрах, все еще существенно отстает от реальных потребностей [Бокерия JI.A., 2002].

Вместе с тем, описание методик анестезиологического пособия, ориентированного на раннюю послеоперационную активизацию в современной литературе существенно варьирует [Маркин С.М., 1997; Яворовский А.Г., 2005; Яворовский А.Г. и соавт., 2002; Бараш П. и соавт., 2004; London M.J. et al., 1998]. Такое анестезиологическое пособие для больных ИБС представляет сложную клиническую задачу. С одной стороны необходимо избежать чрезмерного углубления общей анестезии, препятствующего быстрому и> предсказуемому послеоперационному пробуждению больных; с другой - достичь максимально эффективной анестезиологической защиты, направленной, прежде всего, на профилактику нежелательных изменений коронарного кровотока и повышения потребности миокарда в кислороде [Карпун А.Н., 1999; Трекова Н.А., 2005; Kaplan J.A. et al., 1999]. Особенно сложен выбор рациональных компонентов пособия у пациентов сопутствующей гипертонической болезнью [Аксельрод Б.А., 2002].

В рассмотренной клинической ситуации необходимо применение современных ингаляционных и внутривенных анестезиологических препаратов, спектр которых в настоящее время достаточно широк. Все большее распространение получают ингаляционные анестетики изофлюран и энфлюран [Лихванцев В.В., 2002], не менее активно используют внутривенный анестетик ультракороткого действия пропофол и бензодиазепин нового поколения мидазолам [Маркин С.М., 1997]. Однако до настоящего времени сообщения о гемодинамических эффектах этих препаратов во время операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением, особенно у больных с сопутствующей гипертонической болезнью, остаются неоднозначными [Аксельрод Б.А., 2002; Карпун А.Н., 1999; AitkenheadA.R.,SmithG.,1999; IkedaT., 1994; Pac-Soo С., 1998].

В этой связи актуальной представляется сравнительная оценка различных вариантов анестезиологического пособия с использованием современных ингаляционных и внутривенных средств с акцентом на их гемодинамические эффекты и приемлемость для ранней, в сроки до 6 ч после операции, активизации больных, которым выполняют рева-скуляризацию миокарда в условиях искусственного кровообращения.

Цель и задачи исследования. В работе была поставлена цель: оптимизировать анестезиологическое пособие при операциях реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением, в том числе у пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью, путем сравнительного анализа клинической эффективности современных ингаляционных или внутривенных вариантов общей анестезии.

Для реализации цели исследования решали следующие задачи.

1. Выполнить сравнительное изучение интраоперационных показателей центральной гемодинамики при использовании изофлюрановой и энфлюрановой общей анестезии, в том числе у больных с сопутствующей гипертонической болезнью.

2. Выполнить сравнительное изучение интраоперационных показателей центральной гемодинамики при использовании мидазолам-фентаниловой и пропофоловой общей анестезии, в том числе у больных сопутствующей гипертонической болезнью.

3. Проанализировать приемлемость использованных ингаляционных и внутривенных методик анестезиологического пособия для ранней послеоперационной активизации больных.

4. Провести сравнительный клинико-экономический анализ эффективности использованных ингаляционных и внутривенных вариантов общей анестезии.

5. Выработать практические рекомендации по рациональному применению современных ингаляционных и внутривенных средств для общей анестезии при обеспечении операций реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения.

Научная новизна результатов исследования. Впервые выполнен комплексный сравнительный анализ влияния вариантов общей анестезии с использованием изофлюра-на, энфлюрана, мидазолама и пропофола на показатели центральной гемодинамики, фракцию изгнания правого желудочка и условия для коронарной перфузии у больных, оперируемых по поводу ИБС с искусственным кровообращением. Выявлены особенности гемо-динамических эффектов указанных ингаляционных и внутривенных средств для общей анестезии на показатели кровообращения у больных с сопутствующей гипертонической болезнью. Установлено, что эффекты изофлюрана характеризуются преимущественной вазодилатацией, а энфлюрана - гемодинамическими признаками ухудшения сократительной функции миокарда. Продемонстрировано, что у пациентов с гипертонической болезнью энфлюрановая и пропофоловая анестезия могут сопровождаться кардиодепрессив-ньши эффектами.

Впервые сравнительно проанализированы фармакоэкономические аспекты и приемлемость различных методик ингаляционной и внутривенной анестезии для ускорения темпа послеоперационной активизации больных, которым выполнили реваскуляризацию миокарда в условиях искусственного кровообращения. Научно обоснована оптимальность низкопоточной изофлюрановой анестезии и внутривенной анестезии на основе мидазола-ма и фентанила, в том числе у больных с сопутствующей гипертонической болезнью.

Практическое значение работы. На основе выполненных исследований выработаны практические рекомендации по выбору варианта ингаляционной или внутривенной анестезии для пособия больных во время операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением в условиях краевого кардиохирургического центра. Выявлено, что при использовании современных вариантов общей анестезии возможна активизация 90% пациентов в сроки до 6 ч после операции, при этом срок госпитализации в отделении интенсивной терапии сокращается до 16-18 ч.

Установлено, что, существенно не отличаясь по стоимости при условия использования низкопоточной методики ингаляционной анестезии, энфлюран вызывает существенно более неблагоприятные гемодинамические эффекты, чем изофлюран. Продемонстрировано, что дорогостоящая пропофоловая анестезия не обеспечивает ускорения сроков послеоперационной активизации, а у больных с сопутствующей гипертонической болезнью может приводить к нежелательным изменениям гемодинамики и условий для коронарной перфузии. Обоснована оптимальность внутривенной анестезии на основе мидазо-лама и фентанила, которая не только обеспечивает максимальную гемодинамическую стабильность, но и дает возможность выполнить раннюю активизацию большинства больных без назначения дорогостоящего антагониста бензодиазепинов флюмазенила.

Реализация результатов работы. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделений анестезиологии-реанимации, коронарной хирургии и трансплантации сердца, кардиохирургии и вспомогательного кровообращения ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗиСР РФ. Практические рекомендации по применению ингаляционных и внутривенных методик общей анестезии могут использоваться в практической деятельности лечебных учреждений, выполняющих оперативные вмешательства с искусственным кровообращением по поводу ИБС.

выводы.

1. Изофлюран (0,4-0,7 минимальной альвеолярной концентрации) при операциях рева-екуляризации миокарда с искусственным кровообращением обеспечивает более благоприятные, чем энфлюран в аналогичной концентрации, показатели центральной гемодинамики, систолической функции правого желудочка и условия для коронарной перфузии.

2. При изофлюрановой анестезии в предперфузионныЙ период снижение сердечного выброса в среднем на 30% преимущественно обусловлено уменьшением давления наполнения левого желудочка, а при энфлюрановой такое же снижение производительности сердца происходит на фоне ухудшения сократительной функции миокарда. Неблагоприятные гемодинамические эффекты энфлюрана могут быть особенно выражены при повышении его концентраций до уровня более 1об% у больных сопутствующей гипертонической болезнью.

3. У больных ИБС мидазолам-фентаниловый и пропофоловый варианты внутривенной общей анестезии обеспечивают сохранение удовлетворительных показателей гемодинамики и условий для коронарной перфузии в предперфузионныЙ период. У пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью при использовании пропофола в дозировке более 6 мг/кг/ч в постперфузионный период существенно возрастает потребность в назначении симпатомиметических кардиотоников.

4. Все изученные методики низкопоточной ингаляционной и внутривенной общей анестезии обеспечивают активизацию 90% больных в сроки до 6 часов после операции и сокращают сроки госпитализации в отделении интенсивной терапии до 16-18 часов, однако стоимость пропофоловой анестезии в среднем в 2,5 раза выше, чем остальных вариантов пособия.

5. Оптимальными вариантами пособия, ориентированного на активизацию больных в сроки до 6 ч после операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением, в том числе у больных сопутствующей гипертонической болезнью, являются низкопоточная ингаляционная анестезия изофлюраном или внутривенная анестезия на основе комбинации мидазолама и фентанила.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для выполнения активизации больных в сроки до 6 ч после операций реваскуляри-зации миокарда в условиях искусственного кровообращения приемлемы ингаляционная анестезия изофлюраном или энфлюраном, а также мидазолам-фентаниловый и прпофоловый варианты внутривенной анестезии.

2. При выборе методики низкопоточной ингаляционной анестезии для обеспечения операций реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением, в том числе у больных сопутствующей гипертонической болезнью, следует отдавать предпочтение изофлюрану, а при выборе варианта внутривенной общей анестезии - комбинации мидазолама и фентанила. Обе эти методики являются оптимальными с кли-нико-экономической точки зрения.

3. Для достижения гемодинамической стабильности в предперфузионный период, снижения расхода симпатомиметических кардиотоников в постперфузиоиный период и выполнения ранней активизации после операций реваскуляризации миокарда целесообразно назначать для поддержания анестезии изофлюран в концентрации 0,4-0,7 об%, подбирая дозировку фентанила индивидуально в дозе до 6 мкг/кг/ч. В постперфузиоиный период следует поддерживать анестезию только ингаляционным анестетиком.

4. При использовании внутривенной анестезии целесообразно назначать мидазолам в средней дозе 0,15 мг/кг/ч в сочетании с фентанилом в дозе 5-7 мкг/кг/ч. В постперфузиоиный период введение фентанила прекращать, а инфузию мидазолама заканчивать за 30-40 мин до конца операции. При этом ранняя активизация возможна без назначения антагониста бензодиазепинов флюмазенила.

5. У пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью сердца не следует назначать энфлюран в концентрации более 1 об% или пропофол в дозе более 6 мг/кг/ч.

6. Для профилактики нежелательных гемодинамических эффектов энфлюрановой и пропофоловой анестезии, возникающих при повышении их дозировок, целесообразно применять методы объективного контроля глубины анестезии.