Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Ксеноновая анестезия при операциях с искусственным кровообращением

На правах рукописи

СТЕПАНОВА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

КСЕНОНОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ

14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы 14.00.37 - Анестезиология и реаниматология.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ1652Э2

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Игорь Александрович Козлов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Николай Евгеньевич БУРОВ доктор медицинских наук, профессор Эдуард Николаевич Казаков

Ведущее учреждение:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Защита состоится 31 марта 2008 г. в 14 ч на заседании диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГУ «Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ» по адресу: 123182, г. Москва, ул. Щукинская, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» Автореферат диссертации разослан « »_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Ольга Павловна Шевченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы исследования. При анестезиологическом обеспечении сложных операций на сердце с искусственным кровообращением и, тем более, при трансплантациях сердца постоянную актуальность сохраняет проблема выбора варианта пособия с минимальными эффектами на систему кровообращения В этой связи, представляется перспективным использование ксенона, который, судя по ряду экспериментальных и немногочисленных клинических исследований, практически не влияет на центральную гемодинамику и функцию миокарда [Hecker К Е et al, 2004, Preckel В et al, 2004, Schmidt M et al, 2004, Wappler F et al, 2007]

Инертный газ ксенон в качестве ингаляционного анестетика впервые зарегистрирован и разрешен для клинического использования в России (приказ МЗ РФ № 363 от 8 10 1999) [Буров Н Е и соавт, 2000] Наряду с минимальными гемодинамическими эффектами и практически отсутствующим влиянием на различные органы и системы, ксенон за счет быстрой элиминации может обеспечить раннее и комфортное послеоперационное пробуждение пациентов [Буров Н Е и соавт, 2000, Hecker К Е et al, 2004]

У больных, оперируемых с искусственным кровообращением, опыт применения этого анестетика остается крайне ограниченным Приоритет в использовании ксенона во время операций на открытом сердце принадлежит клиницистам НИИТиИО [Козлов И А и соавт, 2003] За рубежом опубликованы единичные сообщения о ксеноновой анестезии у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, оперированных без искусственного кровообращения [Baumert J Н et al, 2005, Hofland J et al, 2001] В 2006 г группа английских авторов опубликовала сообщение об успешном и безопасном применении ксенона у 16 пациентов, оперированных с искусственным кровообращением по поводу ишемической болезни сердца [Lockwood G G et al, 2006] В настоящее время опубликованы первые сообщения из отдельных отечественных клиник об успешном применении ксеноновой анестезии в ог-

раниченных группах кардиохирургических больных [Кожевников В А и со-авт , 2006, Руденко МИ и соавт, 2006]

В проблеме ксеноновой анестезии при операциях на сердце, таким образом, сформировался значимый разрыв между детальными экспериментальными и немногочисленными клиническими работами Поэтому комплексное исследование, обобщающее значительный клинический опыт и результаты целенаправленного изучения различных аспектов использования ксенона при операциях с искусственным кровообращением, имеет несомненную научно-практическую актуальность

Изложенное определило цель и задачи настоящего диссертационного исследования

Цель исследования: оптимизировать анестезиологическое обеспечение операций с искусственным кровообращением путем научно обоснованного внедрения в практику ксеноновой анестезии

Для реализации цели работы решали следующие задачи.

1 Исследовать эффективность анестезиологической защиты, состояние центральной гемодинамики, легочный газообмен и кислородотранспортную функцию крови при использовании ксенона до и после искусственного кровообращения

2 Проанализировать эффективность ксеноновой анестезии в аспекте ранней послеоперационной активизации больных

3 Изучить безопасность анестезии ксеноном во время операций с искусственным кровообращением

4 Оценить возможность и целесообразность ксеноновой вводной анестезии, а также комбинированного использования ксенона и других вариантов анестезиологического пособия

5 Проанализировать эффективность ксеноновой анестезии у больных высокого риска с резко сниженной сократительной функцией миокарда и/или полиорганной недостаточностью

6 Выработать практические рекомендации по применению ксенона в качестве основного компонента пособия у больных, оперируемых с искусственным кровообращением Научная новизна результатов исследования. Впервые выполнено комплексное исследование различных аспектов эффективности и безопасности новейшего метода ксеноновой анестезии во время операций с искусственным кровообращением На основании изучения электроэнцефалографических показателей (биспектральный индекс, индекс слуховых вызванных потенциалов) и кортизолемии установлена адекватность ксеноновой анестезии как в предперфузионный период, так и после искусственного кровообращения Показана высокая управляемость ксеноновой анестезии, обеспечивающая пробуждение пациентов, перенесших операцию, в среднем через 10 мин после прекращения подачи анестетика. Продемонстрировано, что при использовании ксенона высокоэффективная анестезиологическая защита достигается при максимальной стабильности показателей центральной гемодинамики и в отсутствие каких-либо негативных влияний на легочный газообмен и кислородотранспортную функцию крови На основании изучения маркеров повреждения головного мозга (протеин Б 100(3 и мат-риксная металлопротеиназа 9) установлена безопасность назначения ксенона до и после искусственного кровообращения Продемонстрировано, что ксеноновая анестезия обеспечивает более благоприятную динамику психометрических параметров и более быстрое восстановление физической активности после операций, чем варианты пособия на основе других современных анестезиологических препаратов Установлено, что у больных с не-корригированной патологией сердца и коронарных артерий ксенон обеспечивает эффективную вводную анестезию без влияния на центральную гемодинамику и показатели, характеризующие условия для коронарного кровотока и потребность миокарда в кислороде Продемонстрирована приемлемость совместного использования ксенона и изофлурана, а также ксенона и высокой эпидуральной анестезии Впервые проанализирован успешный

клинический опыт применения ксенона у больных высокого и максимально высокого операционного риска, в том числе при трансплантации сердца

Практическое значение работы. На основании выполненных исследований выработаны практические рекомендации по использованию ксено-новой анестезии во время операций с искусственным кровообращением Обоснована максимальная безопасность и целесообразность ксеноновой анестезии, в том числе у больных высокого и максимально высокого риска Продемонстрировано, что использование ксенона в качестве основного компонента пособия при операциях с искусственным кровообращением позволяет выполнить раннюю активизацию более чем 90% больных Установлены концентрации ксенона, обеспечивающие в комбинации с минимальными дозировками фентанила эффективную анестезиологическую защиту как до, так и после искусственного кровообращения Продемонстрирована безопасность применения ксенона в аспектах его повышенной вязкости (отсутствие клинически значимого влияния на сопротивление дыхательного контура) и высокой диффузионной способности (отсутствие усиления проявления воздушной микроэмболии в сосуды головного мозга во время искусственного кровообращения) Показана возможность назначения ксенона в комбинации с изофлураном или с эпидуральной анестезией, что позволяет снизить концентрацию газа во вдыхаемой смеси на 13-17% без уменьшения эффективности анестезиологической защиты

Реализация результатов работы. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделения анестезиологии-реанимации, отделения коронарной хирургии и трансплантации сердца и отделения сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСМЕДТЕХНОЛО-ГИЙ» Практические рекомендации по оптимизации анестезиологического обеспечения операций с искусственным кровообращением за счет внедрения в практику ксеноновой анестезии могут использоваться в практической дея-

тельности различных лечебных учреждений, выполняющих операции с искусственным кровообращением, в том числе у больных высокого риска.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

1 10-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов Москва, 10-13 ноября 2004 г

2 6-й Ежегодной сессии Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов Голицино, 25 марта 2005 г

3 9-й Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных Москва, май-июнь 2005 г

4 Беломорском симпозиуме Архангельск, 23-24 июня 2005 г

5 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» Анапа, 28-30 сентября 2005 г

6 Конференции «Ксенон и ксеноносберегающие технологии в медицине -2005», Москва, октябрь 2005 г

7 11-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов Москва, 23-26 октября 2005 г

8 10-й Ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых Москва, 14-16 мая 2006 г

9 Конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» Санкт-Петербург, 18-19 мая 2006 г

10 2-м Беломорском симпозиуме Архангельск, июнь 2007 г

11 Научной конференции клинических подразделений ФГУ «НИИТиИО РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ» 12 10 2007 г

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 в центральных рецензируемых журналах и 1 - за рубежом

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит го введения, 5 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 58 работ отечественных и 98 - зарубежных авторов Диссертация юложена на 124 страницах, содержит 20 таблиц, иллюстрирована 32 рисунками СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клинические наблюдения. В исследование включили данные обследования 104 пациентов, оперированных с искусственным кровообращением (ИК) в 2002-2004 гг

Таблица 1.

Обследованные больные и выполненные оперативные вмешательства (Иш, М±т).

~~ '--- Группы Показатели Основная Контрольная

М/~Ж 52/29 21/2

Возраст, лет 21-82 (56±2,1) 24-68 (53,4±2,8)

КУНА класс 1-4 (3,2±0,06) 1-4 (3,2±0,06)

Длительность пособий, мин 177-630 (332,2±10,5) 210-470 (348,3±20,8)

Длительность операций, мин 140-410 (250,7±7,4) 178-322 (239±15,4)

Длительность ИК, мин 21-206 (98,9±4,5) 64-189(112,5±6,6)

Длительность ишемии миокарда, мин 18-232 (70,1±4,1) 35-149 (69±5,6)

Выполненные оперативные вмешательства

Реваскуляризация миокарда 38 (46,9%) 17 (73,9%)

Протезирование 1-3 клапанов сердца 30 (37%) 6 (26,1%)

Сочетанные операции на клапанах сердца и коронарных артериях 6 (7,4%) -

Ортотопическая трансплантация сердца 2(2,5%) -

Другие операции в условиях ИК 3 (3,7%) -

Некардиохирургические операции у больных с осложненным послеоперационным периодом 2 (2,5%)

У 81 больного (основная группа) в качестве компонента пособия применяли ксенон (Хе), у 23 пациентов (контрольная группа) использовали другие варианты общей анестезии (табл 1) Ингаляцию Хе использовали для поддержания общей анестезии до и после ИК в 49 наблюдениях (60,5%), индук-

ции общей анестезии - в 7 (8,6%), поддержания общей анестезии до и после ИК в комбинации с изофлураном - в 13 (16,1%), поддержания общей анестезии до и после ИК в комбинации с высокой (Th3-Th4) эпидуральной анестезией в 10 (12,3%), поддержания общей анестезии при некардиохирургиче-ских вмешательствах у больных, ранее оперированных с ИК, - в 2 (2,5 %) У больных контрольной группы для поддержания анестезии использовали комбинации фентанила, пропофола, мидазолама, изофлурана и/или севофлурана Во время ИК всем пациентам вводили фентанил, пропофол и/или мидазолам Методика ингаляционной ксеноновой анестезии. Для подачи Хе (Ксенон медицинский «КсеМед», регистрационное удостоверение № 99/363/4, ООО Акела-Н) использовали адаптированные аппараты Blease-Frontline 8500 или Blease Sirius (Blease), обеспечивающие ингаляционную анестезию с минимальным потоком свежих газов Оценку состава газовой смеси осуществляли газоанализатором RGM 5250 (Ohmeda) и анализатором Хе ГКМ-ОЗ-ИНСОВТ (Россия) Сбор Хе для рециклинга выполняли с помощью блоков улавливания (ФГУП НИКИЭТ им Н А Доллежаля)

После 6-10 мин денитрогенизации (ингаляция 100% 02) начинали подачу Хе Насыщение Хе осуществляли при общем газотоке 6-8 л/мин (02 - 2-3 л/мин, Хе - 4-5 л/мин) После достижения необходимой концентрации Хе в дыхательном контуре газоток снижали Поддерживали концентрацию Хе 4070% Поддержание анестезии проходило при суммарном газотоке 0,4-0,7 л/мин (0,2-0,4 л/мин 02, 0,05-0,4 л/мин Хе) После канюляции аорты начинали инфузию пропофола, отключали подачу анестетика, увеличивали поток 02, выполняли дексенонизацию пациента при F1O21,0 После ИК насыщение Хе повторяли, ингаляцию газа продолжали вплоть до завершения операции

Выполненные исследования. Оценку адекватности анестезиологической защиты выполняли путем регистрации биспектрального индекса (БСИ) электроэнцефалограммы (ЭЭГ) (блок BIS Module монитора М1167А, Agilent) Мониторинг индекса слуховых вызванных потенциалов (ИСВП) ЭЭГ проводили с помощью прибора фирмы Alans Определение содержания

кортизола в крови выполняли радиоиммунологическим методом с помощью набора CORTISOL RIA (Immunotech, кат № А08150)

Исследование давления в дыхательном контуре выполняли с помощью мониторов аппаратов искусственной вентиляции легких Blease-Frontlme 8500 или Blease Sinus (Blease) Газовый состав крови исследовали с помощью анализаторов ABL 700 и ABL 555 (Radiometr) Анализировали парциальное напряжение О2 и СО2 в артериальной и венозной крови (Ра02, РаС02), насыщение гемоглобина Ог в артериальной и венозной крови (Sa02), рассчитывали индекс оксигенации (Pa02/Fi02) и внутрилёгочный шунт (Qs/Qt), а также объемное содержание 02 в артериальной и венозной крови (Са02 и Cv02), артериовенозную разницу по 02 (Ca-v02), коэффициент экстракции 02 (КЭ02) и показатели кислородотранспортной функции крови (КТФК) индексы доставки (D02I) и потребления (VO2I) 02

Для изучения центральной гемодинамики (ЦГД) использовали катетеры Swan-Ganz Регистрировали давление в правом предсердии (ДПП), систолическое, среднее давление в легочной артерии (ДЛАср), а также заклинивающее давление легочной артерии (ЗДЛА) Измерение перечисленных параметров проводили с помощью мониторов М1167А (Agilent). Сердечный выброс измеряли методом термодилюции с помощью специальных блоков мониторов М1167А (Agilent) или мониторов Vigilance (Edvard LifeScience) Анализировали измеряемые и расчетные показатели ЦГД систолическое и среднее артериальное давление (АДс, АДср), частоту сердечных сокращений (ЧСС), сердечный индекс (СИ), индексы ударного объема (ИУО), общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС), общего легочного сосудистого сопротивления (ИОЛСС), ударной работы левого (ИУРЛЖ) и правого желудочка (ИУРПЖ), насосных коэффициентов левого (НКЛЖ) и правого желудочка (НКЛЖ), коронарных перфузионных градиентов (КПГ1,КПГ2, КПГз) и показателя потребности миокарда в О2 (RPP)

Маркеры повреждения головного мозга (матриксная металлопротеи-наза 9 и протеин S 100ß) с помощью аппарата Triage Stroke panel (Biosite Incorporated) флуоресцентным методом

Для оценки влияния ксеноновой анестезии на психоэмоциональное состояние выполнили психометрическое исследование (уровень тревоги и депрессии) методом тестирования по шкале Hospital Anxiety and Depression scale (HADS) Анализировали субъективную оценку больными послеоперационного периода по шкале, отражающей выраженность симптома от О (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность) При целенаправленной оценке степени операционного риска использовали шкалу EuroSCORE

Статистическую обработку выполнили методами параметрической статистики с помощью коммерческой программы "Microsoft Excel 2003" и статистической программы Статистика 6 Вычисляли средние арифметические значения (М), среднюю частоту признаков (Р) и ошибки средних величин (m) Достоверность отличий средних величин оценивали по t-критерию Стьюдента Вычисляли коэффициенты парной линейной корреляции (г) Различия значений и наличие линейной корреляции считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Электроэнцефалографические и гормональные показатели эффективности ксеноновой анестезии. Установили (табл 2), что после индукции (этап 3) БСИ и ИСВП снижались до уровня, характерного для адекватной общей анестезии После насыщения организма больных Хе (этап 5) БСИ снижался, а ИСВП не изменялся На фоне ингаляции Хе как до начала оперативного вмешательства (этап 6), так и в условиях хирургической травмы (этапы 7-10) БСИ и ИСВП находились на уровне, характерном для эффективной анестезиологической защиты На начальных этапах операции отметили вполне отчетливые отрицательные корреляционные связи между концентрацией Хе и БСИ (рис 1) и между концентрацией Хе и ИСВП (рис 2)

Таблица 2.

Показатели адекватности общей анестезии при использовании Хе (М±т).

№ —____ Показатели Этапы _______ Хе, % БСИ ИСВП Кортизол, нмодь/л

1 За сутки до операции - - - 289+35

2 До вводной анестезии - 89,9±3,0 77,3±5 488±92

3 После вводной анестезии - 54,6±2,5* 20,7±2,1* 266±37*

4 До подачи Хе (1) - 51,1+1,3* 18,9±1,1* -

5 После насыщения Хе 54,2+1,7 43,3±1,5*+ 17,8±1,6* 243+27*

6 До кожного разреза 56,4+1,9 42,8±1,7*+ 19,5±1,9* -

7 После кожного разреза 57Д±1,9 39,6±2,4*+ 19,6+2,2* -

8 После стернотомии 59,0±1,8 38,4±1,9*+ 16,2+1,3* 244+32*

9 Перикардотомия 60,0±1,8 38,4±1,4*+ 13,5±1,0*+ -

10 Кисет на аорту 59,3±1,8 37,5±1,7*+ 13,3±1,3*+ 347±46

11 Перед Ж - 43,6±1,5*+ 14,0±1,5*+ -

12 Конец ИК - 47,1+1,6* 18,4±1,4* -

13 До подачи Хе (2) - 49,5+1,7* 18,4±1,7* -

14 После насыщения Хе 56,7+1,5 40,5+1,8*+Л 12,8±1,1*+л 560±114+

15 Ушивание грудины 60,2±1,3 41,9±1,7*+Л 14,8±1,4*+ -

16 Конец операции 61,1±1,2 47,5+1,9* 14,5±1,3*+ 480±82+

17 Пробуждение 79,8+4,2* 56,0±4,5*+ 661±99+

* - р<0,05 по сравнению с данными этапа «до вводной анестезии»; - р<0,05 по сравнению с данными этапа «до подачи Хе(1)» (для кортизола по сравнению с этапом 3 -«после вводной анестезии»); л- р<0,05 по сравнению с данными этапа «до подачи Хе(2)».

гш ^1,68; р=0,012

Рис. 1. Корреляционная связь между Рис. 2. Корреляционная связь между

концентрацией Хе и БСИ после концентрацией Хе и ИСВП

кожного разреза после перикардотомии.

В постперфузионный период после насыщения Хе (табл. 2, этапы 1416) значения БСИ сохранялись на уровне ниже 50, а ИСВП колебался в более низких пределах, чем после вводной анестезии. После ИК также отметили корреляционную связь между концентрацией Хе и БСИ (г= -0,62; р=0,0008). После прекращения подачи Хе (этап 17) происходило закономерное увеличение обоих показателей, свидетельствующее о пробуждении пациентов.

Кортизолемия после вводной анестезии (см табл 2) снижалась На фоне ингаляции Хе до ИК уровень кортизола в крови значимо не изменялся, после ИК возрастал, однако не отличался от исходного

Время от прекращения подачи Хе до пробуждения обследованных больных составило 9±1,2 мин, ни у кого из пациентов не наблюдали выраженной постмедикации Экстубацию трахеи у 30 (91%) больных выполнили в течение 54,5±11,2 мин

Влияние Хе на основные характеристики ИВЛ и легочный газообмен Учитывая высокую плотность Хе, оценили давление в дыхательных путях при его ингаляции Достоверных изменений абсолютных значений давлений в дыхательном контуре не было Динамика параметров в процентном отношении к исходному уровню характеризовалась приростом Ртах на 7,44% (р<0,05), что не имело клинического значения

После насыщения Хе предперфузионный период (табл 3, этап 2) отметили закономерное снижение Ра02 и БаОг, которые сохранялись на приемлемом уровне и не сочетались с уменьшением РаС^ЯчС^ и увеличением (^/(¡Н Изменений РаС02, СаСЬ, СуСЬ не было В постперфузионный период (этапы 3 и 4) изменения всех показателей были типичными для операций с ИК Индекс РаОгЯаОг обеспечивал удовлетворительное РаОг

Таблица 3.

Легочный газообмен при ксеноновой анестезии (М±т).

После вводной На фоне Хе до Через 30 мин Кожные

анестезии ИК после ИК Швы

Показатели 1 2 3 4

Хс,°о - 56,6±3,9 60,7±1,7 57,5±4,2

РаСОг, мм рт ст 38,0±1,2 40,1±1,2 41,3±1,2 41,9±1,1*

РаОз, мм рт ст 438,7±35,4 212,8±25,6* 199,3±21,3* 180,6±22,2*

БаОг, % 99,8±0,1 99,3±0Д* 99,1±0,2* 98,7±0,4*

РаСЬЛчСЬ, мм рт ст 491,9±20,5 451,7±23,1 435,8±27,5 390,5±16,7*

Оз/Ог 8,9±1 8,5±1,5 9,9±1,4 10,3±1,1

* - р<0,05 по сравнению с данными этапа «после вводной анестезии»

Центральная гемодинамика и КТФК. ЦГД в предперфузионный период (табл 4, этапы 3-5) отличалась стабильностью, не наблюдали достоверных изменений АД, ДНИ, ЧСС, СИ, ИУО и ИОПСС На фоне хирургических

манипуляций в полости перикарда (этап 5) были умеренно повышены ДЛА и ЗДЛА НКЛЖ в это время снижался, а НКПЖ, напротив, повышался Отмеченные изменения отдельных показателей были минимальными

В постперфузионный период (этапы 6-9) профиль ЦГД был типичным для операций с ИК В отсутствие кардиотонической терапии наблюдали увеличение СИ на фоне прироста ЧСС, неизменного ИУО и тенденции к увеличению ДПП и ЗДЛА, которые становились выше исходных в конце операции АД и ИОПСС были умеренно снижены по сравнению с исходным уровнем ДЛА было умеренно повышено, однако ИОЛСС не отличался от данных после вводной анестезии В течение всего постперфузионного периода оставался умеренно сниженным НКЛЖ при стабильных значениях НКПЖ

В 37% наблюдений в течение всего пособия показаний к назначению симпатомиметических кардиотоников не было У остальных больных после ИК назначали различные комбинации умеренных доз симпатомиметических средств В целом, состояние ЦГД в условиях ксеноновой анестезии как при некорригированной патологии сердца, так и в ранний постперфузионный период можно было расценить как стабильное

До ИК изменений С(а-у)02, КЭ02 и показателей КТФК не было (см табл 4) Корреляционная связь между Б021 и У021 отсутствовала Содержание лактата в артериальной крови умеренно возрастало, однако его среднее значение находилось в нормальных пределах После ИК хорошая насосная функция сердца обеспечивала удовлетворительный уровень С(а-у)02, КЭ02 и показателей КТФК, несмотря на снижение содержания 02 в артериальной и венозной крови, обусловленное постперфузионной гемодилюцией Корреляционная связь между 0021 и У021 отсутствовала Уровень лактата в артериальной крови был умеренно повышен, но тенденции к его приросту не было

В целом, динамика всех изученных параметров была характерна для вмешательств с ИК и не имела отличий, которые можно было бы трактовать, как специфические эффекты общего анестетика

Таблица 4.

Показатели ЦГД, содержание кислорода в крови и КТФК при использовании Хе (М±т).

ч\. Этапы После После После После За 15 мин Па фоне Хе Ушивание Кожные Конец

вводной насыщения кожного стернотоми до начала анестезии грудины швы операции

анестезии Хе до разреза и ИК после ИК

до подачи кожного

Хе разреза

Показатели 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Хе, % 0 47,1±1,2 48,7±1,5 49,6±0,99 52,5±1,03 47,7±1 52,2±0,95 53,3±1,4 53,3±1,4

АДср, мм рт ст 93,4±5,4 83,9±4,9 85,3±3,5 90,7±4,2 85,8±4,1 77,3±2,5* 72,5±3,2* 76,1±2,2* 80,2±2,2*

ДПП, мм рт ст 7,5*0,4 7,7±0,5 8,2±0,7 8,3±0,7 7,9±0,8 8,9±0,7 7,8±0,6 10,2±0,7* 9,7±0,7*

ЧСС, мин' 69,7±3,4 61,4±2,8 62,3±4,1 69,8±5,б 65,1±4 86,4±3,6* 87,1±3,8* 92,4±2,8* 92,5±3,4*

ДЛАср, мм рг ст 13,4±0,4 14,7±0,7 16,2±1* 15,5±1,1 16,5±0,9* 17,1±1* 15,8±0,7* 17,7±0,8* 17,5±0,8*

ЗДЛА, мм рт ст 8,1±0,4 8,1±0,4 9,3±0,6 9,2±0,8 10,5±0,8* 9,4±0,8 9,4±0,7 10,4±0,7* 9,7±0,7

СИ, л/мин/м2 2,4±0,1 2,4±0,1 2,3±0,1 2,3±0,1 2,3±0,1 3,1±0,1* 3,1±0,12* 3,2±0,1* 3,2±0,1*

ИУО, мл/м" 35,6±2 40,7±1,9 39,2±2,3 36,3±2,7 37,8±2,6 36,5±2,1 36,7±2,3 35,4±1,6 35,4±1,6

ИОПСС, дин*с*м2/см5 2949±155 2508±162 2661±100 2826±153 2747±190 1821±111* 1734±122* 1645±79* 1645±79*

ИОЛСС, дин*с*м^/см"> 178,5±11 216,3±15,6 236,2±18* 216,2±21,9 212,2±22,1 204,4±18 169,4±12,8 180,6±11,5 180,6±11,5

ИУРЛЖ, г*м/м' 41,2±3,6 42,3±3,8 40,8±3,4 40,3±3,8 38,7±3,5 33,5±1,9 30,8±1,8* 27,7±11* 29,5±1,6*

ИУРПЖ, г*м/м' 2,8±0,3 3,9±0,4* 4,5±0,6* 3,6±0,5 4,4±0,5* 4,2±0,5 4±0,3 2,9±0,3 3,2±0,3

НКЛЖ, гм/мм рт ст /м^ 5,5±0,6 5,4±0,5 4,7±0,5 3,8±0,3* 3,99±0,4* 3,6±0,3* 2,9±0,3* 3,2±0,3*

НКПЖ, гм/мм рт ст /мг 0,4±0,1 0,5±0,1 0,6±0,1 0,5±0,1 0,7±0,1* 0,5±0,1 0,6±0,1 0,3±0,04 0,4±0,1

CaOj, мл/100 мл 18,9±0,5 18,2±0,5 13,1±0,4* 13,6±0,2*

Cv02, мл/100 мл 14,3±0,7 13,1±0,6 9,6±0,5* 9,6±0,4*

C(a-v)02, мл/100 мл 4,6±0,3 5,2±0,3 3,5±0,3* 4±0,3

КЭ02, % 24,6±2 28,8+1,9 27±2,6 29,6±2,1

DO2I, мл/мин/м^ 445,6±22,6 397,6±19,8 427,6±21 442,4±18,5

VO2I, мл/мин/м^ 109±9,7 112,1±7,6 114±11 130,3±11,8

Г DO2I-VO2I 0,43 (р=0,1) 0,28 (р=0,3) 0,41 (р=0,1) 0,42 (р=0,1)

Лактат, ммоль/л 1±0,1 1,8±0,1* 3,1±0,4* 3±0,3*

* - р<0,05 по сравнению с данными этапа «после вводной анестезии»

Биохимические маркеры повреждения головного мозга Прироста содержания в крови протеина Б 1000 (табл 5) после ИК не зарегистрировали во всех наблюдениях уровень показателя был менее 100 пг/мл (нижний предел чувствительности метода определения) Межгрупповых отличий в содержании матриксной металлопротеиназы 9 (ММП 9) на этапах исследования не было

У пациентов, оперированных в условиях ксеноновой анестезии, ММП 9 в конце операции проявляла тенденцию (р>0,05) к увеличению Через сутки после операции уровень ММП 9 был в 3,6 раза меньше, чем до ИК В контрольной группе динамика была аналогичной, однако уменьшение ММП 9 через сутки после операции не достигло степени статистической значимости

Таблица 5,

Биохимические маркеры повреждения головного мозга у больных основной _ и контрольной групп (М±т)._

____ Этапы Показатели -— ДоИК Конец операции Сутки после операции

ММП 9, нг/мл Хе 113,3±24,8 248,7±81,1 31,2±6,2*

Контроль 70,6±24,4 164,2±46,8 31,6±6,6

S 100 р, пг/мл Хе <100 <100 <100

Контроль <100 <100 <100

* - р<0,05 при сравнении данных этапов «сутки после операции» и «до ИК»

Полученные данные позволили констатировать, что использование Хе при операциях с ИК не повышает риск повреждения головного мозга за счет явлений газовой эмболии его сосудов

Послеоперационная реабилитация пациентов. Исходные психометрические характеристики по шкале НАБЭ у пациентов, получавших Хе, и в контрольной группе не отличались (р>0,05) частота дооперационных проявлений тревоги у больных, которым проводили Хе анестезию, составляла 31%, в контрольной - 37%, депрессии - 23 и 25%

Таблица 6.

Количественные показатели шкалы HAPS у обследованных больных (М±ш).

——. Этапы Показатели До операции После операции

Хе Контроль Хе Контроль

Тревога, баллы 4,9±1,0 6,2±0,8 4,0+0,8 6,6+0,9*

Депрессия, баллы 4,0+1,1 5,4+1,0 3,0±0,7 5,2+0,7*

* - р<0,05 при межгрупповом сравнении

Межгрупповых отличий в показателях шкалы не было (табл 6) В послеоперационный период в группе Хе тревога и депрессия проявляла тенден-

цию к снижению, а в контрольной не изменялась

Таблица 7.

__Степень дискомфортности раннего послеоперационного периода_

' ' —---Группы Субъективная оценка ——-___ Хе Контроль

Неприятные ощущения при пробуждении, баллы 1,5±0,2 1,6±0,1

Дискомфортное состояние в ОИТ, баллы 2,2±0,2 2,1±0,1

Снижение физической активности на 5-е сутки п/о периода, баллы 1±0 1,4±0,1*

Нарушение аппетита на 5-е сутки п/о периода, баллы 1,3+0,17 2,1±0,2*

Нарушение общего состояния на 5-е сутки п/о периода, баллы 1,8±0,15 1,8±0,1

* - 1x0,05 при межгрупповом сравнении

Степень дискомфортности раннего послеоперационного периода (табл 7) больные обеих групп оценивали практически одинаково Снижение физической активности и нарушение аппетита у больных, получавших во время операции Хе, после операции были значимо меньше, чем в контроле

Ксеноновая индукция общей анестезии Выявили, что в среднем на 4-й минуте ингаляции Хе (табл 8) происходит потеря вербального контакта с больными При этом снижение БСИ не достигало статистической значимости, однако ИСВП значимо уменьшался и свидетельствовал о глубокой степени седации На 7-й минуте БСИ значимо снижался, а ИСВП оставался стабильным На 8-й минуте выраженность анестезии позволяла выполнять интубацию трахеи

Все показатели ЦГД в процессе индукции характеризовались стабильностью Происходило некоторое урежение ЧСС на этапе «перед интубацией трахеи» Все показатели сосудистого тонуса и насосной функции сердца свидетельствовали об отсутствии вазодилатации и какой-либо кардиодепрессии Неизменные КГГГ указывали на сохранение стабильных условий для коронарной перфузии Сопоставление КПГ и показателя потребности миокарда в 02 (КРР) указывало на поддержание в миокарде баланса «доставка-потребление С>2 »

Комбинации Хе с изофлураном и высокой эпидуральной анестезией.

Применение Хе в комбинации с изофлураном (0,2±0,04-0,6±0,04 об%) позволило снизить концентрацию Хе до 46,7±1,1-50,6±1,3% (в среднем за пособие на 17% по сравнению с пропофол-Хе анестезией) При этом среднее за пособие значение БСИ составило 41,8±1, ИСВП -13,2±0,5

Таблица 8.

Показатели адекватности обшей анестезии и ЦГД, условий для коронарной перфузии и потребности миокарда в при индукции общей анестезии Хе (М±ш).

—_________ Этапы До индукции Потеря Перед После

анестезии вербального интубацией интубации

Показатели "— контакта трахеи трахеи

Минуты - 4±1 7±1,1 8,9±1,2

Хе, % - 59±3,9 61,2±2,7 58,1±3

БСИ 92,8±3,3 76±11 58±13,6* 36,8±1,8*

ИСВП 65,2±10,4 31±8,6* 32,6±9,6* 24,2±8,2*

АДср, мм рт ст 98,7±5 96,5±5,4 91,7±7,6 104,9±7,2

ДПП, мм рт ст 5,4±0,3 7,4±1,6 7±1 7,4±0,6

ЧСС, мин"1 80,9±4,1 77,4±4,8 70,3±5,5 76,1±7

ДЛАср, мм рт ст 16±1 18,9±2,1 16,9±1,9 19,3±2

ЗДЛА мм рт ст 8,4±0,9 7,9±1,1 7,7±0,5 9±0,6

СИ, л/мин/м2 3,4±0,2 3,7±0,3 3,4±0,2 3,4±0,2

ИУО, мл/м' 42,8±2,7 49,7±6 50,7±4,9 47,5±5,9

ИОПСС, дин*с*м'/см3 2214,9±112,9 198б±184,3 2023,3±247,5 2384,9±295,7

ИОЛСС, дин*с*м2/см5 181,5±18,9 257,5±56,4 232,2±53,4 267,8±73,5

ИУРЛЖ, гм/м2 53,0±5,8 59,1±6,6 57,1±7,2 60±6,7

ИУРПЖ, гм/м2 6,1 ±0,4 6,9±1,1 6,4±0,7 6,9±0,5

НКЛЖ, гм/мм рт ст /м2 7,3±1,7 8,8±1,8 7,9±1,5 7,0±1,1

НКПЖ, гм/мм рт ст /м2 1,1±0,1 1,2±0,3 1,0±0,2 0,95±0,1

КПГ1,ммртст 71,4±4,3 70±3,8 67,6±6,2 79,1±5,4

КПГг, мм рт ст 74,4±4,1 70,4±5,1 68,3±6,8 80,7±6

КПГ3, мм рт ст 114,4±8,0 110,3±8,2 102,7±12,4 114,9±11,3

RPP, мм рт ст *мин"' 1134811009 10710±1103 9179±1323 11145±1719

* - р<0,05 по сравнению с данными этапа «до индукции»

Каких-либо отрицательных эффектов комбинированной Хе-изофлурановой анестезии на легочный газообмен и содержание 02 в артериальной и венозной крови не отметили ЦГД в предперфузионный период отличалась достаточной стабильностью, однако на этапах «после насыщения Хе» и «перед ИК» отмечали достоверное снижение (р<0,05) АДс на 16-21 мм рт ст В постперфузионный период профиль ЦГД был типичным для операций с ИК, 10 (77%) пациентов нуждались в назначении симпатомиметиче-

ских препаратов Комбинация Хе и изофлурана позволила снизить расход фентанила до 2±0,1 мкг/кг/ч Время пробуждения пациентов составило 15±3,4 мин и было более длительным, чем при использовании Хе-пропофоловой анестезии (р<0,05)

При комбинации Хе и высокой (ТЬз-Иц) эпидуральной анестезии (на-ропин в дозе 135,8±14,7 мг) средняя за пособие концентрация Хе на вдохе составила 51,5±0,5% и была на 13% ниже, чем при Хе-пропофоловой анестезии После насыщения Хе зарегистрировали статистически значимое снижение БСИ и ИСВП На дальнейших этапах исследования оба ЭЭГ показателя статистически значимо не изменялись и свидетельствовали об адекватной общей анестезии Среднее за пособие значение БСИ составило 44,2±0,8, ИСВП -16±0,7

До ИК не было значимых изменений АД и ДИН, вместе с тем, на этапах «после насыщения Хе»-«после стернотомии» отметили умеренную кар-диодепрессию значения СИ 1,9±0,1-1,8±0,2 л/мин/м2, НКПЖ 0,3±0,1-0,4±0,1 гм/мм рт ст /м2, умеренное повышение ИОПСС 3441,9±266,1-3657,1±394,3 дин*с*м2/см5 Перед ИК СИ составлял 2,1 л/мин/ м2, а ИОПСС - 2116,9±234,8 дин*с*м2/см5 В постперфузионный период наблюдали улучшение насосной функции сердца, однако стабильность ЦГД в 100% наблюдений обеспечивалась инфузией умеренных доз симпатомиметических препаратов

Расход фентанила за пособие составил 2,1 ±0,26 мкг/кг/ч, а время пробуждения - 10,1±1,9 мин и не отличалось от среднего значения у больных, оперированных в условиях Хе-пропофоловой анестезии

Таким образом, использование Хе в комбинации с изофлураном или с эпидуральной анестезией было вполне приемлемо и позволило снизить концентрацию Хе и расход фентанила без уменьшения эффективности анестезиологической защиты Вместе с тем, значимых клинических преимуществ рассмотренные варианты поддержания анестезии не имели Ингаляция Хе не препятствовала реализации гемодинамических эффектов, типичных для ин-

галяционной анестезии изофлураном или для высокой эпидуральной блокады

Ксеноновая анестезия у больных высокого риска. В группу больных с высоким операционным риском вошло 14 пациентов в возрасте от 29 до 82 лет Операционный риск по ЕиюБСОКЕ составил 6-9 (7,9±0,3) баллов Наиболее частыми факторами риска являлись возраст старше 70 лет - в 21,4% наблюдений, хронические неспецифические заболевания легких - в 21,4%, периферическая артериопатия - в 28,6%, неврологический дефицит - в 35,7%, предшествующие операции на сердце - в 28,6%, креатинемия более 200 мкмоль/л - в 7,1%, активный эндокардит с критическим предоперационным состоянием - в 14,3%, экстренная операция на сердце - в 21,4% У всех пациентов имели место различные сочетания отдельных факторов риска В 21,4% наблюдений накануне операций больным была налажена внутриаор-тальная баллонная контрапульсация Прогнозируемая летальность могла составить 6-16 (11,5±0,8)% Реальной госпитальной летальности в этой группе пациентов не было Можно полагать, что оптимизация общей анестезии за счет применения Хе сыграла определенную роль в благоприятном исходе хирургического лечения этих больных

В достаточной степени убедительные данные о минимальных гемоди-намических эффектах Хе обусловили интерес к его применению во время трансплантаций сердца Ксеноновую анестезию использовали у 2 больных На фоне анестезии Хе до ИК у этих пациентов отметили максимальную стабильность показателей ЦГД

Вполне оправдала себя анестезия Хе у 2 пациентов с осложненным течением послеоперационного периода и синдромом полиорганной недостаточности, в том числе с энцефалопатией и острым повреждением легких Основными преимуществами Хе при этом была возможность максимально быстро восстановить самостоятельное дыхание и сознание пациентов, не удлиняя периода послеоперационной ИВЛ Также не наблюдали какого-либо по-

слеоперационного ухудшения функции скомпрометированных органов и систем, что в значимой степени определило благоприятный исход лечения

Результаты исследований и проанализированные клинические наблюдения дают полное основание оценить ксеноновую анестезию как высокоэффективный, безопасный и перспективный вариант пособия при операциях с искусственным кровообращением, в том числе у больных высокого риска Есть основания полагать, что, благодаря отсутствию каких-либо отрицательных эффектов на организм, Хе может занять уникальное положение, близкое к гипотетическому «идеальному анестетику»

ВЫВОДЫ.

1 Ингаляция 50-65% ксенона в сочетании с фентанилом в дозе 2-3 мкг/кг/ч обеспечивает высокоэффективную анестезиологическую защиту до и после искусственного кровообращения, о чем свидетельствуют электроэнцефалографические показатели и кортизолемия, без отрицательных влияний на центральную гемодинамику, легочный газообмен и кислородо-транспортную функцию крови

2 Пробуждение больных происходит в среднем через 10 мин после прекращения подачи ксенона, что дает возможность выполнить раннюю активизацию более чем в 90% наблюдений Для больных, получавших ксенон во время операций с искусственным кровообращением, в послеоперационный период не характерна отрицательная динамика психометрических показателей тревоги и депрессии, а физическая активность лучше, чем при использовании других современных общих анестетиков

3 Использование ксенона во время операций с искусственным кровообращением является безопасной лечебной мерой и не повышает риска газовой эмболии в сосуды головного мозга, о чем свидетельствует динамика содержания в крови белка Б ЮОр и матриксной металлопротеиназы 9 Побочным эффектом при подаче ксенона в дыхательный контур является

умеренное (на 7% от исходного уровня) повышение максимального давления в дыхательных путях

4 Использование ксенона в концентрации 55-65% для индукции общей анестезии обеспечивает быстрое достижение гипнотического состояния без изменений центральной гемодинамики и показателей, характеризующих условия для коронарного кровотока и потребность миокарда в кислороде Отрицательными свойствами ксеноновой вводной анестезии являются возможность психомоторного возбуждения более чем в 10% наблюдений и необходимость снижать фракцию кислорода во вдыхаемой смеси

5 Назначение ксенона в комбинации с изофлураном или с эпидуральной анестезией позволяет уменьшить его подаваемую концентрацию на 13-17% и снизить расход фентанила без уменьшения эффективности анестезиологической защиты Вместе с тем, каких-либо клинических преимуществ комбинированное использование ксенона не имеет.

6 Ксенон может использоваться в качестве основного компонента пособия у больных высокого риска (6-9 баллов по шкале ЕигоБССЖЕ), больных с выраженным снижением сократительной функции миокарда, в том числе при трансплантации сердца, а также у больных с полиорганной дисфункцией

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Для ксеноновой анестезии следует использовать современную наркозно-дыхательную аппаратуру, способную работать при потоке свежих газов 0,4-0,7 л/мин, с обязательным развернутым мониторингом состава дыхательной смеси и анализатором содержания ксенона Следует учитывать, что при концентрации ксенона в дыхательной смеси около 50% максимальное давление в дыхательных путях повышается на 7% от исходного уровня

2 Для поддержания эффективной общей анестезии во время операций с искусственным кровообращением ксенон следует использовать в концен-

трации 50-65% в сочетании с фентанилом в дозировках 2-3 мкг/кг/ч Для оценки глубины ксеноновой анестезии целесообразно использовать бис-пекгральный индекс электроэнцефалограммы, поскольку между концентрацией ксенона и индексом на травматичных этапах операции имеется достоверная обратная зависимость

3 Использование ксенона во время операций с искусственным кровообращением безопасно и особенно целесообразно у больных с высоким риском гемодинамических расстройств и при ориентации на раннюю послеоперационную активизацию, поскольку пробуждение больных происходит в среднем через 10 мин после прекращения подачи анестетика

4 Противопоказанием к использованию ксенона для поддержания общей анестезии является выраженное нарушение оксигенирующей функции легких, поскольку этот вариант пособия требует существенного уменьшения фракции кислорода во вдыхаемой смеси, что сопровождается закономерным снижением показателей оксигенации артериальной крови

5 У больных с максимальным риском гемодинамических расстройств и ишемии миокарда ксенон можно использовать для индукции общей анестезии, поскольку этот анестетик не влияет на сосудистый тонус, показатели насосной функции сердца, условия для коронарной перфузии и потребность миокарда в кислороде При этом следует учитывать возможность психомоторного возбуждения у отдельных больных Ксеноновая вводная анестезия противопоказана больным с выраженным нарушением оксигенирующей функции легких и при риске трудной интубации трахеи

6 Для сокращения расхода ксенона его можно использовать в комбинации с изофлураном или с высокой эпидуральной анестезией, однако следует учитывать, что при этом могут проявляться неблагоприятные гемодина-мические эффекты, характерные для используемого летучего анестетика или высокого эпидурального блока Отсутствие каких-либо клинических преимуществ не дает оснований рекомендовать широкое использование

комбинаций ксенон-изофлуран или ксенон-высокая эпидуральная анестезия при операциях с искусственным кровообращением 7 Отсутствие неблагоприятных гемодинамияеских эффектов и максимально быстрый темп послеоперационного пробуждения без явлений постмеди-кации дают основания использовать ксеноновую анестезию у больных с высоким операционным риском (до 9 баллов по шкале ЕигоБСОИЕ), при выраженном снижении сократительной функции сердца, а также у больных с полиорганной недостаточностью

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1 Кльша Т В , Вершута Д В , Степанова О.В., Козлов И А Первый опыт высокой эпи-дуральной анестезии наропином в комбинации с различными общими анестетиками во время операций с искусственным кровообращением В сб Регионарная анестезия и лечение боли Триада. Тверь, 2004, с 196-204

2 Клыпа Т В , Степанова О.В., Вершута Д В , Воронин С В , Козлов И А Комбинации ксенон-эпидуральная анестезия и ксенон-изофлюран при операциях с искусственным кровообращением Веб Тезисы докладов 10-го Всероссийского Съезда Сердечно Сосудистых Хирургов Москва, 2004, с 232

3 Воронин С В , Степанова О.В., Козлов И А Ингаляция ксеноном у пациентов высокого риска В сб Альманах анестезиологии и реаниматологии, Москва, 2005, с 12

4 Степанова О.В., Воронин С В Психометрические характеристики и субъективная оценка состояния у кардиохирургических больных, оперированных в условиях ксеноновой анестезии В сб Тезисы Всероссийской конференции молодых учёных в рамках 9-й ежегодной сессии НЦССХ им Бакулева А Н РАМН Москва, 2005, том 6, № 3, с 257

5 Kozlov IА , Voronin S V, Stepanova O.V. First experience with xenon anaesthesia in open heart surgery EACTA 2005 European Journal of Anaesthesiology 2005, vol 22 Supplement 35, p 3-4

6 Козлов И A, Воронин С В , Степанова О.В. Ингаляционная анестезия ксеноном у пациентов высокого риска В сб Тезисы Беломорского симпозиума Архангельск, 2005, с 82-84

7 Козлов И А, Воронин С В, Степанова О.В. Ксенон, как анестетик выбора, у больных высокого риска В сб «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» Вестник интенсивной терапии 2005, № 5, с 92-95

8 Козлов И А, Воронин С В, Степанова О.В. Ксеноновая анестезия у больных высокого риска В сб Ксенон и ксеноносберегающие технологии в медицине -2005, Москва, 2005, с 66-70

9 Козлов И А, Воронин С В, Степанова О.В. Ксенон, как анестетик выбора у кардиохирургических больных высокого риска В сб Тезисы 11-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им АН Бакулева, РАМН Москва, 2005, том 6, №5, с 221

10 Воронин С В , Степанова О.В., Козлов И А Легочный газообмен и кислородотранс-портная функция крови в условиях анестезии ксеноном при операциях с искусственным кровообращением Веб Тезисы 10-й Ежегодной сессии НЦССХ им АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных Москва, 2006, том 7, №3, с 148

11 Козлов И А, Воронин С В , Степанова О.В. Ингаляционная анестезия ксеноном при кардиохирургических операциях у пациентов высокого риска В сб «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» Санкт-Петербург, 2006, с 93-94

12 Степанова О.В., Воронин С В , Ильницкий В В , Ермоленко А Е , Козлов И А Ксеноновая анестезия при операциях реваскуляризации миокарда и трансплантации сердца Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2006, № 2, с 27-32

13 Козлов И А, Степанова О.В., Воронин С В Центральная гемодинамика, газообмен и кислородотранспортная функция крови при комбинированной анестезии с использованием ксенона во время операций с искусственным кровообращением Анестезиология и реаниматология 2006, № 5, с 20-25

14 Степанова О.В., Воронин С В , Козлов И А Ксенон в кардиохирургии комплексная оценка В сб 2-й Беломорский симпозиум, Архангельск, 2007, с 205

Список использованных сокращений

АДс - систолическое артериальное давление

АДср - среднее артериальное давление

БСИ - биспектральный индекс

ДЛАср - среднее давление в легочной артерии

Д1Ш - давление правого предсердия

ЗДЛА - заклинивающее давление лёгочной артерии

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИК - искусственное кровообращение

ИОЛСС - индекс общеголёгочного сосудистого сопротивления

ИОПСС - индекс общегососудистого сосудистого сопротивления

ИСВП - индекс слуховых вызванных потенциалов

ИУО - индекс ударного объёма

ИУРЛЖ - индекс ударной работы левого желудочка

ИУРПЖ - индекс ударной работы правого желудочка

КПГ - коронарный перфузионный градиент

КТФК - кислород транспортная функция крови

КЭОг - коэффициент экстракции кислорода

ММП 9 - матриксная металлопротеиназа 9

НКЛЖ - насосный коэффициент левого желудочка

НКПЖ - насосный коэффициент правого желудочка

СИ - сердечный индекс

Хе - ксенон

ЦГД - центральная гемодинамика ЧСС - частота сердечных сокращений ЭЭГ - электроэнцефалограмма

Са-уОг - аргериовенозная разница объемного содержания кислорода,

Са02 - объемное содержание кислорода в артериальной крови

Су02 - объемное содержание кислорода в венозной крови

БСу - индекс доставки кислорода

БЮ: - фракция вдыхаемого кислорода

02- кислород

Ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови РаОгЯЮг - индекс оксигенации

РаСОз - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови С^ф - внутрилёгочный шунт

ваОг - насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови

УСЫ - индекс потребления кислорода

ЯРР- показатель потребности миокарда в кислороде

Заказ № 546. Объем I п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Пстроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 wmv.postator.ru

Актуальность темы исследования. При анестезиологическом обеспечении сложных операций на сердце с искусственным кровообращением и, тем более, при трансплантациях сердца постоянную актуальность сохраняет проблема выбора варианта пособия с минимальными эффектами на систему кровообращения. В этой связи, представляется перспективным использование ксенона, который, судя по ряду экспериментальных и немногочисленных клинических исследований, практически не влияет на центральную гемодинамику и функцию миокарда [Hecker К. Е. et al., 2004; Preckel В. et al., 2004; Schmidt M. et al., 2004; Wappler F. et al., 2007].

Инертный газ ксенон в качестве ингаляционного анестетика впервые зарегистрирован и разрешен для клинического использования в России (приказ МЗ РФ № 363 от 8.10.1999) [Буров Н.Е. и соавт., 2000]. Наряду с минимальными гемодинамическими эффектами и практически отсутствующим влиянием на различные органы и системы, ксенон за счет быстрой элиминации может обеспечить раннее и комфортное послеоперационное пробуждение пациентов [Буров Н.Е. и соавт., 2000; Hecker К. Е. et al., 2004].

У больных, оперируемых с искусственным кровообращением, опыт применения этого анестетика остается крайне ограниченным. Приоритет в использовании ксенона.во время операций на открытом сердце принадлежит клиницистам НИИТиИО [Козлов И. А. и соавт., 2003]. За рубежом опубликованы единичные сообщения о ксеноновой анестезии у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, оперированных без искусственного кровообращения [Baumert J.H. et al., 2005; Hofland J. et al., 2001]. В 2006 г. группа английских авторов опубликовала сообщение об успешном и безопасном применении ксенона у 16 пациентов, оперированных с искусственным кровообращением по поводу ишемиче-ской болезни сердца [Lockwood G.G. et al., 2006]. В настоящее время опубликованы первые сообщения из отдельных отечественных клиник об успешном применении ксеноновой анестезии в ограниченных группах кардиохирургических больных [Кожевников В.А. и соавт., 2006; Руденко М.И. и соавт., 2006].

В проблеме ксеноновой анестезии при операциях на сердце, таким образом, сформировался значимый разрыв между детальными экспериментальными и немногочисленными клиническими работами. Поэтому комплексное исследование, обобщающее значительный клинический опыт и результаты целенаправленного изучения различных аспектов использования ксенона при операциях с искусственным кровообращением, имеет несомненную научно-практическую актуальность.

Изложенное определило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования: оптимизировать анестезиологическое обеспечение операций с ' искусственным кровообращением путем научно обоснованного внедрения в практику ксеноновой анестезии.

Для реализации цели работы решали следующие задачи.

1. Исследовать эффективность анестезиологической защиты, состояние центральной гемодинамики, легочный газообмен и кислородотранспортную функцию крови при использовании ксенона до и после искусственного кровообращения.

2. Проанализировать эффективность ксеноновой анестезии в аспекте ранней послеоперационной активизации больных.

3. Изучить безопасность анестезии ксеноном во время операций с искусственным кровообращением.

4. Оценить возможность и целесообразность ксеноновой вводной анестезии, а также комбинированного использования ксенона и других вариантов анестезиологического пособия.

5. Проанализировать эффективность ксеноновой анестезии у больных высокого риска с резко сниженной сократительной функцией миокарда и/или полиорганной недостаточностью.

6. Выработать практические рекомендации по применению ксенона в качестве основного компонента пособия у больных, оперируемых с искусственным кровообращением.

Научная новизна результатов исследования. Впервые выполнено комплексное исследование различных аспектов эффективности и безопасности новейшего метода ксеноновой анестезии во время операций с искусственным кровообращением. На основании изучения электроэнцефалографических показателей (биспектральный индекс, индекс слуховых вызванных потенциалов) и кортизолемии установлена адекватность ксеноновой анестезии как в предперфузионный период, так и после искусственного кровообращения. Показана высокая управляемость ксеноновой анестезии, обеспечивающая-пробуждение пациентов, перенесших операцию, в среднем через 10 мин после прекращения подачи анестетика. Продемонстрировано, что при использовании ксенона высокоэффективная анестезиологическая защита достигается при максимальной стабильности показателей центральной гемодинамики и в отсутствие каких-либо негативных влияний на легочный газообмен и кислородотранспортную функцию крови. На основании изучения маркеров повреждения головного мозга (протеин S100P и матриксная ме-таллопротеиназа 9) установлена безопасность назначения ксенона до и после искусственного кровообращения. Продемонстрировано, что ксеноновая анестезия обеспечивает более благоприятную динамику психометрических параметров и более быстрое восстановление физической активности после операций, чем варианты пособия на основе других современных анестезиологических препаратов. Установлено, что у больных с некор-ригированной патологией сердца и коронарных артерий ксенон обеспечивает эффективную вводную анестезию без влияния на центральную гемодинамику и показатели, характеризующие условия для коронарного кровотока и потребность миокарда в кислороде. Продемонстрирована приемлемость совместного использования ксенона и изофлурана, а также ксенона и высокой эпидуральной анестезии. Впервые проанализирован успешный клинический опыт применения ксенона у больных высокого и максимально высокого операционного риска, в том числе при трансплантации сердца.

Практическое значение работы. На основании выполненных исследований выработаны практические рекомендации по использованию ксеноновой анестезии во время операций с искусственным кровообращением. Обоснована максимальная безопасность и целесообразность ксеноновой анестезии, в том числе у больных высокого и максимально высокого риска. Продемонстрировано, что использование ксенона в качестве основного компонента пособия при операциях с искусственным кровообращением позволяет выполнить раннюю активизацию более чем 90% больных. Установлены концентрации ксенона, обеспечивающие в комбинации с минимальными дозировками фентанила эффективную анестезиологическую защиту как до, так и после искусственного кровообращения. Продемонстрирована безопасность применения ксенона в аспектах его повышенной вязкости (отсутствие клинически значимого влияния на сопротивление дыхательного контура) и высокой диффузионной способности (отсутствие усиления проявления воздушной микроэмболии в сосуды головного мозга во время искусственного кровообращения). Показана возможность назначения ксенона в комбинации с изофлураном или с эпидуральной анестезией, что позволяет снизить концентрацию газа во вдыхаемой смеси на 13-17% без уменьшения эффективности анестезиологической защиты.

Реализация результатов работы. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделения анестезиологии-реанимации, отделения коронарной хирургии и трансплантации сердца и отделения сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов РОСМЕД-ТЕХНОЛОГИЙ». Практические рекомендации по оптимизации анестезиологического обеспечения операций с искусственным кровообращением за счет внедрения в практику ксеноновой анестезии могут использоваться в практической деятельности различных лечебных учреждений, выполняющих операции с искусственным кровообращением, в том числе у больных высокого риска.

выводы.

1. Ингаляция 50-65% ксенона в сочетании с фентанилом в дозе 2-3 мкг/кг/ч обеспечивает высокоэффективную анестезиологическую защиту до и после искусственного кровообращения, о чем свидетельствуют электроэнцефалографические показатели и кор-тизолемия, без отрицательных влияний на центральную гемодинамику, легочный газообмен и кислородо-транспортную функцию крови.

2. Пробуждение больных происходит в среднем через 10 мин после прекращения подачи ксенона, что дает возможность выполнить раннюю активизацию более чем в 90% наблюдений. Для больных, получавших ксенон во время операций с искусственным кровообращением, в послеоперационный период не характерна отрицательная динамика психометрических показателей тревоги и депрессии, а физическая активность лучше, чем при использовании других современных общих анестетиков.

3. Использование ксенона во время операций с искусственным кровообращением является безопасной лечебной мерой и не повышает риска газовой эмболии в сосуды головного мозга, о чем свидетельствует динамика содержания в крови белка S ЮОр и матриксной металлопротеиназы 9. Побочным эффектом при подаче ксенона в дыхательный контур является умеренное (на 7% от исходного уровня) повышение максимального давления в дыхательных путях.

4. Использование ксенона в концентрации 55-65% для индукции общей анестезии обеспечивает быстрое достижение гипнотического состояния без изменений центральной гемодинамики и показателей, характеризующих условия для коронарного кровотока и потребность миокарда в кислороде. Отрицательными свойствами ксеноновой вводной анестезии являются возможность психомоторного возбуждения более чем в 10% наблюдений и необходимость снижать фракцию кислорода во вдыхаемой смеси.

5. Назначение ксенона в комбинации с изофлураном или с эпидуральной анестезией позволяет уменьшить его подаваемую концентрацию на 13-17% и снизить расход фен-танила без уменьшения эффективности анестезиологической защиты. Вместе с тем, каких-либо клинических преимуществ комбинированное использование ксенона не имеет.

6. Ксенон может использоваться в качестве основного компонента пособия у больных высокого риска (6-9 баллов по шкале EuroSCORE), больных с выраженным снижением сократительной функции миокарда, в том числе при трансплантации сердца, а также у больных с полиорганной дисфункцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для ксеноновой анестезии следует использовать современную наркозно-дыхательную аппаратуру, способную работать при потоке свежих газов 0,4-0,7 л/мин, с обязательным развернутым мониторингом состава дыхательной смеси и анализатором содержания ксенона. Следует учитывать, что при концентрации ксенона в дыхательной смеси около 50% максимальное давление в дыхательных путях повышается на 7% от исходного уровня.

2. Для поддержания эффективной общей анестезии во время операций с искусственным кровообращением ксенон следует использовать в концентрации 50-65% в сочетании с фентанилом в дозировках 2-3 мкг/кг/ч. Для оценки глубины ксеноновой анестезии целесообразно использовать биспектральный индекс электроэнцефалограммы, поскольку между концентрацией ксенона и индексом на травматичных этапах операции имеется достоверная обратная зависимость.

3. Использование ксенона во время операций с искусственным кровообращением безопасно и особенно целесообразно у больных с высоким риском гемодинамических расстройств и при ориентации на раннюю послеоперационную активизацию, поскольку пробуждение больных происходит в среднем через 10 мин после прекращения подачи анестетика.

4. Противопоказанием к использованию ксенона для поддержания общей анестезии является выраженное нарушение оксигенирующей функции легких, поскольку этот вариант пособия требует существенного уменьшения фракции кислорода во вдыхаемой смеси, что сопровождается закономерным снижением показателей оксигенации артериальной крови.

5. У больных с максимальным риском гемодинамических расстройств и ишемии миокарда ксенон можно использовать для индукции общей анестезии, поскольку этот анестетик не влияет на сосудистый тонус, показатели насосной функции сердца, условия для коронарной перфузии и потребность миокарда в кислороде. При этом следует учитывать возможность психомоторного возбуждения у отдельных больных. Ксено-новая вводная анестезия противопоказана больным с выраженным нарушением оксигенирующей функции легких и при риске трудной интубации трахеи.

6. Для сокращения расхода ксенона его молено использовать в комбинации с изофлура-ном или с высокой эпидуральной анестезией, однако следует учитывать, что при этом могут проявляться неблагоприятные гемодинамические эффекты, характерные для используемого летучего анестетика или высокого эпидурального блока. Отсутствие каких-либо клинических преимуществ не дает оснований рекомендовать широкое использование комбинаций ксенон-изофлуран или ксенон-высокая эпидуральная анестезия при операциях с искусственным кровообращением.

7. Отсутствие неблагоприятных гемодинамических эффектов и максимально быстрый темп послеоперационного пробуждения без явлений постмедикации дают основания использовать ксеноновую анестезию у больных с высоким операционным риском (до 9 баллов по шкале EuroSCORE), при выраженном снижении сократительной функции сердца, а также у больных с полиорганной недостаточностью.