Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация технологии низкопоточной анестезии севофлюраном при оперативном родоразрешении

На правах рукописи СИВКОВ ЕВГЕНИЙ НИКОЛАЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНОЛОГИИ НИЗКОПОТОЧНОИ АНЕСТЕЗИИ СЕВОФЛЮРАНОМ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

.-з О.ЙКВ 2029

Новосибирск - 2009

003460841

Работа выполнена в Красноярском государственном медицинском университете им профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального раз вития РФ и в Родильном доме № 1 (г. Красноярск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Грицаи Алексей Иванович

Официальные оппопепты:

доктор медицинских наук, профессор Шмаков Алексей Николаевич

кандидат медицинских наук Дробинская Алла Николаевна

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия Министерств здравоохранения и социального развития.

Защита диссертации состоится « »_2009 г. в_часов на заседани

диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном мед1 цинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальное, развитию по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52, тел/факс (383 229-10-83.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственног медицинского университета Росздрава.

Автореферат разослан « »_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Чеканов МН.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Акушерская анестезиология является одним из наиболее ложных и трудоемких разделов анестезиологии-реаниматологии. Все беременные енщины, поступающие для родов в родовспомогательные учреждения, являются по-енциалышми кандидатками на плановое или экстренное оперативное вмешательство, ледовательно, и на анестезиологическое пособие. Это подтверждается тем, что в РФ 155 % родов осуществляется оперативным путем (Пырегов A.B. с соавт. 2005). Результа-ы многочисленных исследований показали, что при оперативном родоразрешении у доровых беременных наиболее оптимальной методикой обезболивания является регио-арная анестезия (Ванштейн Б.Д., Антипин Д.П., 2001; Пырегов A.B. с соавт. 2005), од-тко в ряде клинических ситуаций (экстреютая операция, противопоказания к решонар-юй анестезии), общая анестезия несомненно, является методом выбора (Пиковский .Ю., 2001).

При выборе метода общей анестезии врач анестезиолог-реаниматолог неизбежно сталкивается с проблемами, связанными как с физиологическими изменениями, происходящими . « беременности (трудная интубация, рвота, аспирация и регурштация), так и с действием редств для наркоза на плод (медикаментозная депрессия) (Пиковский В.Ю., 2001; Морган ж. Э., Михаил М.С., 2004). Последнее, при использовании методики тотальной внутривен-ой анестезии с искусственной вентиляцией лихих, вынуждаег использовать до извлечения ода так называемую «поверхностную» анестезию, что несомненно, снижает качество ане-езии и повышает риск возникновения осложнений, в том числе, не диагностированного ин-аоперационпого пробуждения пациентки (Вангатейн Б.Д., Антипин Д.П., 2001; Исаев C.B. с оавт. 2004; Морозов К.В., 2005). Поэтому в акушерской анестезиологии постоянно ведется оиск наиболее безопасного и оптимального анестетика, как дня беременной женщины, так и - я плода, и новорожденного. В настоящее время, в результате 20-летнего клинического рименения в разных странах мира получены убедительные данные, свидетельствующие, что евофщоран, по своим свойствам (отсутствие резкого запаха, быстрая индукция анестезии, лабовыраженная дозозависимая депрессия миокарда, отсутствие сенсибилизации к аритмо-енному действию катехоламинов, незначительное повышение мозгового кровотока, мини-îaiibHoe влияние на тонус мускулатуры матки), является препаратом, наиболее приближения к идеальному анестетику (Ситников A.B., Лихванцев В.В., 2005; De Heit., et al., 2002; Ta-amatsu I., et al. 2006). Следовательно, использование севофлюрана возможно и при опера-ивном родоразрешении.

До настоящего времени практически не встречаются сведения об изменениях иоказа-■елей кровообращения и газообмена в процессе абдоминального родоразрешения на фоне

з

низкопогочиой ингаляционной анестезии на основе севофлюрана и тотальной внутривешю анестезии с искусственной вентиляцией легких.

Не изучены изменения в системе гемостаза на различных коагуляционных каскадах выраженность стресс-реакций при тотальной внутривенной анестезии и низкопоточной инг ляционной анестезии на основе севофлюрана при абдоминальном родоразрешении.

Отдельный интерес представляет влияние тотальной внутривенной анестезии и низк поточной ингаляционной анестезии на состояние плода и новорожденного, а также особепп ста течения стадий анестезии, раннего послеоперационного периода и удовлетворенность п циента анестезиологическим пособием.

Расширенных исследований по всем выше перечисленным проблемам при абдом! нальном родоразрешении на фоне низкопоточной ингаляционной анестезии на основе сево шорана не проводилось.

Цель исследования: улучшить качество анестезиологического обеспечения при абд минальном родоразрешении путем обоснования, разработки и внедрения метода низкоп точной анестезии на основе севофлюрана.

Задачи исследования:

1. Изучить в динамике состояние и изменение параметров кровообращения и газообм на в процессе абдоминального родоразрешепия на различных этапах низкопоточной шггаь ционной анестезии на основе севофлюрана и тотальной внутривенной анестезии на основ тиопенгала натрия.

2. Оценить изменения в системе гемокоагуляции при низкопоточной ингаляционно анестезии и тотальной внутривенной анестезии при абдоминальном родоразрешении.

3. Исследовать в сравнении выраженность стресс-реакций на этапах различных метод! общей анестезии при операции кесарево сечение.

4. Оценить влияние низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала натрия на состояния плода и нов рожденного.

5. Провести анализ особенностей течения стадий анестезии, раннего послеоперационн го периода и удовлетворенность пациентов анестезией в зависимости от варианта анесгези логического пособия.

6. На основании анализа результатов исследования оптимизировать протокол низкоп точной ингаляционной анестезии при абдоминальном родоразрешении для использования клинической практике.

Научная ношппа. Впервые показано, что ингаляционная низкопоточная анестезия I

основе севофлюрана в сравнении с тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ в процес

абдоминального родоразрешепия обеспечивает статистически значимое более стабильнь

параметры кровообращения, минимизирует потребление миокардом кислорода при сохр

4

гении газообмена в легких на достаточном уровне и выполнении условий концепции «безо-йсной» искусстпепной вентиляции легких.

Впервые в акушерской практике установлено, что анестезия на основе севофлюрана не казывает значимого влияния на систему гемокоагуляции; а анестезиологическое пособие на снове тионентала натрия способствует активации свертывающего звена гемостаза, стати-пиески значимому увеличению тромбинемии и создает тенденцию к повышению уровня ибршюгепа. Доказано, что методика общей анестезии существешю не шшяет на оценку со-тояпия поворождешюго по шкале Апгар на 1 и 5 мш1утах после рождения. Научно обосно-' на возможность применения методики низкопоточной анестезии ингаляционной анестезии и основе севофлюрана в акушерской практике.

Практическая значимость. Использование севофлюрана в качестве базового анесте-ика является безопасным для плода и новорожденного, так как при его применении обеспе-ивается статистически значимо более высокий уровень оксигенации пуповшпюй крови, ем при применении тиопентала натрия.

Установлены хронометрические и клинические особенности течения стадий анестезии индукция, поддержание, выход) при использовании в качестве базового анестетика севоф-|рана, подтверждающие безопасность его применения в акушерской практике. Доказано, о низкопоточная ингаляционная анестезия на основе севофлюрана (в сравнении с тоталь-гой внутривенной анестезией) при абдоминальном родоразрешении позволяет обеспечить аиболее адекватную защиту от операционного стресса, что подтверждено более благопри-ным выходом из анестезии, наименьшей частотой послеоперационных побочных эффектов удовлетворенностью пациенток анестезией.

Низкопоточную ингаляционную анестезию на основе севофлюрана целесообразно притенять в качестве метода выбора анестезиологического пособия при операции кесарево се-ение, проводимой, как в плановом, так и в экстренном порядке при наличии противопоказа-й к применению эпидуральной или спинальной анестезии, и при отказе беременной жен-шы от регионарных методов обезболивания.

При использовании методики, на основе севофлюрана, перед переводом пациентки из перащюнной для уменьшения выраженности послеоперационного болевого синдрома целе-ообразно назначать ненаркотические анальгетики (кетопрофен), а при уровне боли по деся-и бальной визуальной аналоговой шкале более 5-6 баллов сочетать с наркотическими налгетиками (промедол).

Для повседневной клинической практики в акушерской клинике предложено осуществ-гь оценку качества анестезиологического пособия на основе анализа послеоперационных обочных эффектов и удовлетворешюсти пациентки анестезией через 4 часа после оконча-я операции и анестезии. Оптимизирован протокол общей анестезии для проведения опера-и кесарево сечение в плановом и экстренном порядке.

5

Положения, выносимые на защиту:

1. Ингаляционная низкопоточная анестезия на основе севофлюрана в сравнении с то тальной внутривенной анестезией на основе тиопентала натрия б процессе абдоминально родоразрешения обеспечивает более стабильные показатели кровообращения, минимизирует потребление миокардом кислорода при сохранении газообмена в легких.

2. Анестезия на основе севофлюрана не оказывает значимого влияния на систему гемо стаза на различных коагуляционных каскадах и существенно не влияет на оценку состоял новорожденного по шкале Апгар.

3. Низкопоточная ингаляционная анестезия на основе севофлюрана является методо выбора анестезиологического пособия при операции кесарево сечение, при наличии проти вопоказаний или отказе беременной женщины от регионарных методов обезболивания.

4. Оптимизированный протокол анестезии при абдоминальном родоразрешении позво ляет улучшить безопасность и качество анестезиологического обеспечения оперативнь вмешательств в акушерской практике.

Внедрение результатов исследования. Оптимизированный вариант ингаляционной низ копоточной анестезии на основе севофлюрана используется в практической работе отделе ния анестезиологии и реанимации МУЗ «Родильный дом №1» г. Красноярска. Полученны автором диссертационного исследования теоретические и практические сведения применя ются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО Красноярске государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого. Раз работаны и опубликованы методические рекомендации «Низкопоточная ингаляционн-анестезия на основе севофлюрана в акушерстве» для последипломного образования врачей 1 рационализаторское предложение.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на тучно практических конференциях в МУЗ «Родильный дом № 1» (Красноярск, 2006 - 2008), П Межрегиональной конференции анестезиологов-реаниматологов, посвященной 70-лет! профессора И.П. Верещагина (Новосибирск, 2006), III Межрегиональной конференции «Ак туальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2006), XI съезде Федера ции анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 6 научных работ, из гак 1 научном журнале, рецензируемом Высшей Аттестационной Комиссией.

Личное участие автора. Материалы, представленные в диссертации, проанализирован и обработаны лично автором. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологиче ском обеспечении 95-ти пациенток.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 129 страницах печатного текст состою из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списк

литературы. Библиографический указатель содержит 165 источников, из которых 83 отечественных и 82 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 12 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Красноярского государственного медицинского университета.

Для решения поставленных задач проведено неконтролируемое рандомизированное исследование и обследовано 95 пациенток в возрасте от 15 до 44 лет со сроком гестащш от 34 до 41 недель, которым в плановом и экстренном порядке было проведено абдоминальное родоразрешение в период с марта по декабрь 2006 года.

Распределение больных по возрастной структуре представлено в таблице 1, по характеру заболевания в таблице 2.

Таблица 1. Возрастная структура исследуемых пациенток

Возраст Число беременных, абс Доля беременных, %

15-19 лет 3 3,2

20-24 года 25 26,3

25-29 лет 39 41,0

30-34 года 21 22,1

35-39 лет 6 6,3

40-44 года 1 1.1

Всего 95 100,0

Таблица 2. Распределение пациенток по характеру заболевания

Диагноз Количество, абс Доля, %

Патология со стороны матери:

Рубец на матке после кесарева сечения 25 26,3

Дородовое излитие околоплодных вод 7 7,3

Преждевременные роды 4 4,2

Гестоз средней степени тяжести 6 6,3

Гестоз легкой степени 3 3,1

Пиелонефрит беременной 2 2,1

Ли (.координация родовой деятельности 3 3,1

эко 3 зд

Бесплодие 4 4,2

Миопия 6 6,3

Общеравномерно узкий таз 6 6,3

Патология сердечно-сосудистой системы 2 2,1

Патология гемостаза 1 1.0

Патология легких 1 1,0

Патология матки 3 зд

Патология со стороны плода:

Тазовое предлежание 10 10.5

Острая гипоксия плода 3 3,1

Крупный плод 1 1,0

Неустойчивое положение плода 2 2,1

Двойня 3 3,1

Всего 95 100,0

У всех женщин, включенных в исследование, проводился практически один и тот ж объем обследования, в котором оценивались соматический статус и степень анестезиологического риска. Соматический статус оценивался в ходе предоперационного осмотра с учетом данных объективного обследования, анамнеза и лабораторных данных. Степень анестезио логического риска оценивалась по классификации Американского общества анестезиолого (ASA) и равнялась I - II или I - IIЕ. Беременные с более высоким риском анестезии в иссле дование не включались.

Для оценки качества общей анестезии, в зависимости от ее методики с помощью метод' «конвертов» больные были разделены на две группы: 1 группа (основная) и 2 группа (кон трольная) таблица 3. Основную группу составили 45 (47,4 %) женщин, у которых применя лась ингаляционная низкопоточная анестезия основе севофлюрана («Севоран», производи тель Abbott Laboratories S.A., США). В контрольную группу вошли 50 (52,6 %) беремен пых, которым проводилась тотальная внутривенная анестезия с искусствегаюй вентиляцие легких.

Таблица 3. Сравнительная характеристика исследуемых пациенток, М ± m

Показатели Группы сравнения Р

1 группа(основная) 2 группа(контрольная)

Число беременных, абс (%) 45 (47,4 %) 50 (52,6 %) -

Возраст, лет 26,9 ± 0,6 27,2 ± 0,8 >0,05

Масса тела, кг 77,2 ±1,9 77,5 ± 1,8 >0,05

Срок гестации, нед 38,6 ±0,2 38,9 ±0,2 >0,05

Вид анестезии Ингаляционная анестезия ТВА + ИВЛ

Анестетик севофлюран тиопентал натрия -

До поступления беремешюй в операционную премедикация не проводилась. В опера ционной всем женщинам проводилась венепункция с постановкой периферического катете ра. Премедикация в обеих группах осуществлялась на операционном столе путем введет атропина 0,1 % в дозе 0,05-0,1 мг/кг.

Методика шпкопоточной (low-flow) ингаляционной анестезии на основе севофлю рана. Преоксигенация проводилась через маску наркозного аппарата в течение 3-5 минут Индукция в анестезию у больных 1 группы проводилась (после заполнения дыхателыюг контура анестетиком) путем ингаляции севофлюрана в концентрации 7,9 ±0,1 об/% до ап ноэ (17 - 23 вдоха) в потоке Ог = 5,2 ± 0,1 л/мин в сочетании с внутривенным введеш!ем фен танила 0,005 % 0,1 мг. После наступления апноэ пациентку переводили на вспомогательна вентиляцию через маску, продолжая ингаляцию севофлюрана в течение 1-1,5 минут д обеспечения глубины анестезии. Миорелаксация обеспечивалась введением суксаметош гидрохлорида в дозе 2,5 ±0,1 мг/кг с последующей интубацией и переводом на ИВ Л в ре жиме вентиляции, контролируемой по объему VC со следующими параметрами: Vt = мл/кг(Лмт), F = 10 — 14 дых/мин (PetC02=32 - 34 мм.рг.сг.), 1:Е = 1:2, Fi02 = 0,3 - 0,4. Поел

перевода на ИВЛ продолжалась ингаляция севофлюрана 2,4 ± 0,1 об/% при потоке свежего газа, равного 2 л/мин до разреза кожи. После извлечения плода для поддержания анестезии существлялось внутривенное введение фептапила 0,005 % в дозе 2,7 мкг/кг/час и пипеку-ния бромида в дозе 0,03 ± 0,001 мг/кг/час. В процессе анестезии в зависимости от этапа перации концентрация севофлюрана изменялась в пределах 2,4 ±0,1 - 2,7 ± 0,1 об/%. По-ача севофлюрана прекращалась па этапе наложения швов на кожу.

Методика тотальной внутривенной анестезнн с искусственной вентиляцией л crux. У пациенток второй группы преоксигенация проводилась через маску наркозного аппа-та в течение 3-5 минут. Индукция включала внутривенное введение тиопенгала натрия 1,0 % в дозе 4,6 ± 0,3 мг/кг и фентанила 0,005 % в 0,1 мг, миорелаксация - суксаметоний шдрохлорид в дозе 2,5 ± 0,7 мг/кг с последующей интубацией трахеи и переводом па ИВЛ.

араметры ИВЛ устанавливались такими же, как и в первой группе. Поддержание анестезии осуществлялось после извлечения плода использованием тиопенгала натрия 1 % в дозе 4,2 ± 0,3 мг/кг/час, фентанила 0,005 % в дозе 4,8 ± 0,3 мкг/кг/час и пипекурошы бромида в дозе 0,05 ± 0,001 мг/кг/час.

В процессе индукции анестезии оценивали время от начала индукции до потери сознания в секундах (с), ее продолжительность (с).

Оценка показателей гемодинамики и газообмена осуществлялась у пациенток обеих групп с помощью динамического мониторинга систолического (АДс), диастолического (АДд) и среднего (АДср) артериального давления, числа сердечных сокращений (ЧСС), пульсовой оксиметрии (Sa02), парциального напряжения углекислого газа в конце выдоха (PetC02), плетизмографии с помощью многофункционального монитора Viridia М4 (Agilent echnology Inc., США). Анализ изменений в системе гемокоагуляции осз'ществяялся до индукции (на 1-м этапе) и после операции и выхода из наркоза (на 6-м этапе): протромбшювое время (IIIИ), тромбиповое время (ТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), ортофенонтролиновый тест (ОФТ), количество фибриногена, количество тромбоци-iOB фазово-кмгграстпым методом, агрегация тромбоцитов с АДФ па стекле, активность анти-юмбина III (AT III).

Состояние стресс-лимитирующих систем оценивалось по концентрации кортизола и пролактина в крови иммуноферментным методом па аппарате AIA-21 («TOSOH BIOSCIENCE», Япония) на трех этапах: на 1-м (до индукции), на 4-ом (после извлечения плода) и на 6-ом (после операции и выхода из наркоза).

Состояние новорождегшых оценивали по шкале Апгар на 1 и 5 минуте после рождения, а влияние анестетиков на плод и новорожденного на основании сравнительного анализа газового состава пуповинной крови после извлечения шгода (3 этап). Газовый состав пуповшшой крови проводили на анализаторе ABL (Radiometer, Дания) цутем определения следующих показате-

лей: рН, парциальное напряжение кислорода (РО2), парциальное напряжение углекислого газа (РСОг), сатурация гемоглобина кислородом (SO2), содержание кислорода в крови (02ct).

По окончании операции и прекращения введегам средств для наркоза фиксировалось время восстановления сознания в минутах (мин), способности выполнять команды (мин), отсутствие или наличие депрессии дыхания, а также необходимости проведения продленной ИВЛ; синдрома послеоперационной тошноты и рвоты; психомоторных реакций, вегетативных реакций; необходимости дополнительной аналгезии в раннем послеоперационном периоде. Уровень боли оцешшали по десятибалльной визуальной аналоговой шкале в состоянии покоя (ВАШ); выраженность синдрома тошноты и рвоты (СПОТР) по 4-х бальной шкале; седацию по шкале Ramsey.

Оценка удовлетворенности пациенток анестезией проводилась через 4 часа после окончания анестезиологического пособия по следующим критериям: плохая - анестезия вызвала неприятные ощущения и в дальнейшем ее применение нежелательно; приемлемая - отдельные жалобы, но считает проведенную анестезию вполне допустимой; хорошая - жалоб пет, в дальнейшем хотела бы получить аналогичное анестезиологическое пособие.

Статистическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики, определялась средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (SD) и средняя квадратичная ошибка (m). Степень достоверности находили по таблице Стьюдента с поправкой Бонферрони (Стентон Гланц, 1998). При оценке качественных показателей использовался критерий Z-квадрат. Статистически значимые результаты считались при р < 0,05. Математические расчеты производились с помощью Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования было установлено, что при низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана (1 группа) изменения показателей гемодинамики характеризовались снижением АДс (на 12,7 - 20,1 % от исходного уровня, р < 0,02), АДд (на 13,8 - 21,8 %, р < 0,01), АДср (на 12,2 - 20,2 %, р < 0,02), стабилизацией ЧСС (на 11,5 % от исходной величины, р < 0,01) с максимумом через пять минут после извлечения плода, что способствовало нормализации потребления миокардом кислорода до средне нормативных значений к этому периоду операции и анестезии; и косвенно свидетельствовало о снижении постнагрузки и общего периферического сопротивления при данной методике анестезиологическою пособия. Однако в раннем послеоперационном периоде величина ПМОг вновь возрастала в среднем до 11068,2 усл. ед, но оставалась на 20,4% (р < 0,002) меньше исходной, при этом уровень АДср в течение операции и анестезии в среднем не снижался ниже 79,6 мм. рт. ст.

Наоборот, при тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала натрия (2 группа) после извлечения плода было выявлено повышение АДс - на 8,7 % в сравнении с исходным уровнем (р < 0,05), АДд - на 10 % (р с 0,02), ЧСС - на 11,5 % (р < 0,02) с постепенным их возвращением к исходным величинам лишь после окончания операции и выхода из нар-

коза. Это косвенно свидетельствовало о возрастании постнагрузки за счет повышения общего периферического сопротивления, что подтверждалось повышением АДср на 8,9 % от исходной величины на фоне стресс-реакции, вызванной оперативным вмешательством. На этом фоне сразу после индукции анестезии потребление миокардом кислорода возрастаю в среднем на 21,4 % (р < 0,002) в сравнении с исходной величиной, затем оно постепенно ¡уменьшалось, в течение всей анестезии, операции и в раннем послеоперационном периоде не снижалось до верхней границы средне нормативных значений (10000 усл. ед.).

При сравнительном анализе изменений параметров гемодинамики, в зависимости от методики анестезии было установлено, что при низкопогочиой ингаляционной анестезии на этапах проведения операции наблюдались статистически значимо (р < 0,01 - 0,002) более стабильный уровень АДср, число сердечных сокращений (р < 0,05 - 0,02) в отличие от тотальной внутривенной анестезии, а следовательно, и нормализация, потребления миокардом кислорода уже через 5 минут после извлечения плода рисунок 1.

При оценке состояния газообмена обнаружено, что при обеих методиках анестезии в процессе оперативного вмешательства поддерживались практически одинаковые величины парциального давления углекислого газа в конце выдоха (РеССЬ 33 - 36 мм. рт. ст.) и достаточная оксигенация (БаСЬ > 95%) рисунок 2, а следовательно и адекватная минутная вентиляции легких. В основной группе использовались дыхательный объем, равный 8,6 - 8,1 мл/кг, число аппаратных дыхательных циклов, равное 13,7 - 10,1 дых/мин, на фоне которых пиковое давление на вдохе варьировало в пределах 16,8 - 15,8 см. вод.ст., а в контрольной 8,4 - 7,6 мл/кг, 12,9 - 9,7 дых/мин и 15,8 - 15,7 см. вод. ст. соответственно, что практически соответствует концепции «безопасной» искусственной вентиляции легких.

Зтлпы исследования

.16000.00

Згдпы исследо&ання

О С

13000,00 1 г опо.оо тооо.оо нооо.оо 6000.00 4000.00 2000,00 ООО

Я 1 в 2

Этапы исследования Рисунок 1. Сравнительная динамика АДср, ЧСС, ПМ02 у пациенток 1 и 2 Примечание: * - статистически значимое различие между 1 и 2 группами (р <

группа группа

групп. : 0,05).

В то же время при низкопоточной ингаляционной анестезии в течение всего период; ИВЛ (3-5 этапы исследования) наблюдался статистически значимо больший (на 15,6 - 12,2 % в сравнении с тотальной внутривенной анестезией, р < 0,05) минутный объем дыхани что, вероятно, связано с самой технологией низкопоточной анестезии рисунок 3.

55,5 -

35 4 -

34,5 -!•••

34 4"

33,5 -133 ■¿-

I

I

Ш1 группа Я 2группа

2 3 4 5

Зуэпы икледоезийя

33,50 09,00 С? 58,50

97,50 97,00

«1 группа 82 группа

2 $ 4 5

Этапы иссяедсэшния

Рисунок 2. Сравнительная динамика РеССЬ и 8а(>> у пациенток 1 и 2 групп.

10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00

3,00 2,00 1,00 0,00

!! 1 группа а 2 группа

3 4

Этапы исследования

Рисунок 3. Сравнительная динамика минутной вентиляции легких в процессе ис кусственной вентиляции легких у пациенток 1 и 2 групп.

Примечание: * - статистически значимое различие между I и 2 группами (р < 0,05:

Низкопоточная ингаляционная анестезия на основе севофлюрана, в сравнении с тотальной внутривенной анестезией на основе тиопентала натрия, позволяла обеспечить более стабильную гемодинамику, минимизировало потребление миокардом кислорода при сохранении газообмена в легких на достаточном уровне и выполнении условий концепции «безопасной» искусственной вентиляции легких.

Оценка состояния системы гемокоагуляции показала, что перед проведением операции и анестезии у пациенток обеих групп изменения в системе гемостаза характеризовались легкой гиперкоагуляцией по АЧТВ, умеренной тромбинемией, повышенной агрегационной способностью тромбоцитов (при их нормальном количестве) на фоне нормального уровня фибриногена, AT III и факторов протромбинового комплекса таблицы 4, 5.

Таблица 4. Динамика изменений в системе гемостаза у пациенток 1-й группы, М ± m

Показатели Эшпы исследования P

(1 этап) (6 этап)

ПТИ, % 100,9 ± 1,5 100,4 ± 1,3 > 0.05

ТВ, с ТВ, кошроль, с 15,8 ¿0,2 15,7 =fc 0,2 > 0,05

15,2 ±0,1 15,2 ±0,1 -

АЧТВ, с АЧТВ, контроль с 34,8 i 0,4 34,9 ± 0,3 > 0.05

35.4 ±0,4 35,4 ± 0,4 -

ОФТ. мг% 11.5 i 0,4 11.5 ±0,5 > 0,05

AT 111,% 97,2 J. 1,5 94,1 ± 1.1 > 0,05

Фибриноген, г/л 3,9 ±0,1 3,9 ±0,1 > 0.05

Тромбоциты, тыс/мкл 281,6 ±5,9 289,5 ± 5,4 > 0,05

Агрегация с АДФ, с Агрегация с АДФ, контроль, о 21.7 ±0,3* 22,0 ±0,3* > 0,05

28,2 .t 0,2 27,9 ± 0,1 > 0,05

Примечание: р - статистически значимое различие в группе между этапами исследования; * - статистически значимое различие в сравнении с контролем (р < 0,05)

Анестезия на основе севофлюрана и абдоминальное родоразрешение не оказывали существенного влияния на систему гемостаза, что подтверждалось тестами системы гемокоагуляции в раннем послеоперационном периоде. Анестезиологическое пособие на основе тиопентала натрия и операция кесарево сечения приводили к статистически значимому нарастанию уровня тромбннемии (на 40,7 % в сравнении с исходным уровнем, р < 0,01) и создавали тенденцию к повышению уровня фибриногена (на 11,2 % в сравнении с исходной величиной) на фоне легкой хронометрической гиперкоагуляции и высокой агрегационной способности тромбоцитов.

Таким образом, методика тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ на основе тиопентала натрия, в сравнении с низкопоточной ингаляционной анестезией на основе севофлюрана, оказывала большее влияние на систему гемокоагуляции.

Таблица 5. Динамика изменений в системе гемостаза у пациенток 2-й группы, М ± ш

Показатели Этапы исследования Р

(1 этап) (6 зтап)

ПТИ, % 102,8 ± 1,4 99,6 ± 1,6 >0,05

ТВ, с ТВ. контроль, с 15,7 ±0,2 15,4 ±0,2 > 0,05

15,1 ±0,1 15,1 ±0,1 -

АЧТВ, с АЧТВ, контроль с 33,3 ± 0,5 34,0 ± 0,4 > 0,05

34,3 ± 0,4 34,3 ± 0,4 -

ОФ'Г. мг% 11,4 ± 0.5 19,3 ±0,4 <0,01

АТ Ш, % 98,8 * 1,2 97,4 ± 1,4 > 0,05

Фибриноген, г/л 4,0 ± 0,2 4,5 ± 0,6 > 0,05

Тромбоциты, тыс/мкл 294,8 ± 5,4 274,9 ± 7,9 > 0,05

Агрегация с АДФ, с Агрегация с АДФ, контроль, с 21,4 * 0,4* 21,0 ±0,3* > 0,05

27,6 к 0,2 27.710,1 > 0,05

Примечание: р - статистически значимое различие во 2 группе между этапами исследования; * - статистически значимое различие в сравнении с контролем (р < 0,05)

При сравнительной оценке выраженности стресс-реакций на этапах различных видов анестезиологического пособия установлены однонаправленные реакции по активации симнато-адреналовой системы и гипофиза, характеризующиеся диссоциацией в динамике изменений г ормонов стресса рисунок 4.

2580 ................................................................................................................................МЗО ........................................

Ф 8 '<*

ЯК «юо ..................щ»,............Л...........

?.соо ада с шш шш-

щ» ® 5030 *......ЖС-д- 11|| '

I 1300 ж ЙН ■■ 1 адов в»......111м Щ

1 I Ш 1 1

I", I I I 1 III

13 6 .15«

Этапы нед«дева»йЯ Зтаяы исследаеаяия

Рисунок 4. Сравнительная динамика кортизола и нролактина у пациенток I и 2 групп.

Примечание: * - статистически значимое различие между 1 и 2 группами (р<0,02)

Независимо от методики анестезии, максимальное повышение концентрации кортизола имело место в раннем послеоперационном периоде (6 этап исследования), а пролактина — сразу после извлечения плода (3 этап). Однако, с учетом наличия статистически значимой разницы в уровнях концентрации кортизола между исследуемыми группами в раннем послеоперационном периоде (20,3 %, р < 0,01), следует констатировать, что методика низкопоточной ингаляционной анестезии все же имела тенденцию к обеспечению более адекватной зашиты от стресс-реакций, вызванных операционной травмой при операции кесарево сечение.

Используемые в исследовании методики низкопоточной ингаляционной анестезии и тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ не оказывали значимого влияния на оценку состояния новорожденного по шкале Ангар, как на 1, так и на 5 минутах после рождения. Однако при индукции и поддержании анестезии севофлюраном наблюдался более высокий уровень

14

оксигенации пуповинной крови (РО2 на 33,4 %, SO2 - на 19,6 % (р < 0,05), Chct - на 27,2 %, р < 0,05), чем при индукции и поддержании неингаляционным анестетиком - тиопенгалом натрия представлено в таблице 6.

Следовательно, при индукции и поддержатш анестезии севофлюрапом наблюдался бо-ее высокий уровень оксигенации пуповинной крови, чем при индукции и поддержании неингаляционным анестетиком - тиопенгалом натрия.

аблпца 6. Сравнительная оценка газового состава пуповинной крови у новорожденных 1-й (основной) и 2-й (контрольной) групп, М ± m

Показатели Группы сравнения Р

1 группа (основная) 2 ipynna (контрольная)

pH, ед 7,31 ±0,01 7,29 ± 0,02 >0,05

РО2, мм.рт.ст. 31,1 ±2,5 23,3 + 2,4 <0,05

РСОг, мм.рт.ст. 38,8 ±1,6 42,4 ±2,0 >0,05

DE, моль/л -5,9 ± 0,5 -4,9 ± 0,3 >0,05

S02, % 66,5 ± 2,5 55,6+2,8 <0,05

02ct, мл/100г. 12,6 ± 1,0 9,9 ± 0,7 <0,05

При оценке особенности течения стадий используемых в исследовании вариантов нестезиологаческого пособия выявлено, что при индукции анестезии севофлюраном, вре-. 1я от начала индукции до потери созиашга в среднем составило 65,5 ± 3,3 с, а ее длитель-юсть 164,2 ± 7,9 с, что в 1,7 раза (р < 0,002) и па 34,8 % (р < 0,02) соответствешю больше, icm при использовании тиопентала натрия. В то же время, при низкопоточной ингаляцион-ой анестезии пробуждение, экстубация и способность выполнять команды оказались воз-ожными после окончания родоразрешения в среднем через 9,2 мин, 9,4 мин и 13,1 мин оответственно, что статистически значимо быстрее, чем при тотальной внутривенной ане-тезии таблица 7.

1 аблпца 7. Сравнительная характеристика течения анестезии у пациенток 1 (основной) 2 (контрольной) групп, М ± m

Показатели Группы сравнения Р

1 группа (основная) 2 группа (контрольная)

рсмя от начала индукции до потери ознания, с 65,5 ±3,3 38,3 ±2,4 < 0,002

лительноеть индукции анестезии, с 164,2 ±7,9 121,8 ±9,2 <0,01

лительность анестезии, мин 53,5 ± 2,2 58,9 ±2,0 >0,05

лительноеть пробуждения после кончания анестезии, мин 9,2 ±1,1 13,1 ±0,9 <0,05

кстубация, мин 9,4 ±1,0 13,2 ±0,9 <0,05

пособность выполнять команды, мин 13,1 ±1,3 20,2 ±1,3 <0,02

15

При анестезии на основе севофлюрана в сравнении с наркозом на основе тиопентала натрия, использовались статистически значимо метшие количества наркотических аналге-тиков и мышечных релаксантов (па 43,8 % и 40,0 % соответствешю, р < 0,01).

Анализ особенностей течения раннего послеоперационного периода выявил тенденцию к меньшей частоте возникновения послеоперационных побочных эффектов через 4 часа после окончания наркоза у пациенток, которым проводилась низкопоточная ингаляционная анестезии (в сравнении с ТВА) по следующим критериям: депрессия дыхания (2,2 % против 12,0 % соответствешю), необходимость в проведении продленной ИВЛ (2,2 % против 10 % соответственно), сновидения (6,7 % против 22,0 % соответственно); и статистически значимое меньшее количество случаев головокружений (11,1 % против 48 % соответственно), остаточной седации (2,2 % и 18,0 % соответственно); что свидетельствовало о более благоприятном выходе из наркоза при данном виде анестезиологического пособия таблица 8.

В то же время следует констатировать, что первые 4 часа послеоперационного периода, послеоперационная боль умеренной выраженности (оценка по шкале ВАШ > 4 баллов) статистически значимо чаще (р < 0,001) встречалась при анестезии севофлюраном (в сравнении с ТВА), что вероятно связано с применением меньших доз наркотических аналгети-ков в процессе операции и анестезии и достаточно быстрым окончанием действия средств для наркоза. Это потребовало введения перед переводом из операционной кетонала (кето-профена) в дозе 2,0 мл (100 мг); и в более 50 % случаев (при ВАШ >5-6 баллов) проме-дола 2 % внутримышечно в дозе 20 мг. Тем не менее, статистической значимой разницы в частоте введения наркотических аналгетиков (промедола) первые 4 часа послеоперационного периода между исследуемыми группами выявлено не было (р = 0,627).

Таблица 8. Сравнительная оценка послеоперационных побочных эффектов у пациенток исследуемых групп в течение 4-х часов после окончания анестезии

Показатели Группы сравнения Z-критерий

1 группа (основная) 2 группа (контрольная)

Депрессия дыхания, абс (%) 1 (2,2%) 6(12,0%) р=0,152

Необходимость продленной ИВЛ, абс (%) 1 (2,2%) 5(10,0%) р=0,255

СПОТР, абс (%) 1 (2,2%) 2 (4,0%) р=0,931

Психомоторные реакции, абс (%) 4 (8,9%) 5 (10,0%) р=0,867

Вегетативные реакции, абс (%) 12 26,7%) 14 (28,0%) р=0,929

Воспоминания о ходе операции, абс (%) 1 (2,2%) 4 (8,0%) р=0,421

Головокружение, абс (%) 5(11,1%) 24 (48,0%) р=0,001

Сновидения, абс (%) 3 (6,7%) 11 (22,0%) р=0,070

Уровень седации (0-1 балл), абс (%) 44 (97,8%) 41 (82,0%) р=0,030

Уровень седации (2 балл), абс (%) 1 (2,2%) 9(18,0%) р=0,030

Боль (ВАШ >4 балл), абс (%) 37 (82,2%) 24 (48,0%) р=0,001

Аиалгетики, абс(%) 23 (51,1%) 22 (44,0%) р=0,627

Таким образом, метод анестезии влияет на удовлетворенность пациента анестезией, а низкая УПЛ в большинстве случаев оказывалась связанной, как с характером течения анестезии, так и с различными послеоперационными побочными эффектами. На основе критерия «удовлетворенность пациента анестезией» более высокую оценку получила методика анестезиологического пособия на основе севофлюрана таблица 9.

Таблица 9. Удовлетворенность пациента анестезией в исследуемых группах

Показатели Группы сравнения 2-критериП

1 группа (основная) 2 группа (контрольная)

Плохая, абс (%) 2 (4,4 %) 6(12,0%) р = 0,336

Приемлемая, абс (%) 6 (13,4 %) 12(24,0%) р = 0,292

Хорошая, абс (%) 37 (82,2 %) 32 (64,0 %) р = 0,079

В целом, оптимизированный протокол анестезии при операции кесарево сечение, проводимой в плановом или экстренном порядке представлен на рисунке 5.

Рисунок 5. Оптимизированный протокол анестезии при операции кесарева сечения.

выводы

1. Установлена динамика параметров кровообращения и газообмена на различных эта пах низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана и тотальной внутри венной анестезии на основе тиопентала натрия:

1.1 Изменения гемодинамики в процессе операции кесарево сечение зависят от методик анестезиологического обеспечения. При низкопоточной ингаляционной анестезии имеет м сто умеренное снижете (на 12,7 - 20,5 % от исходного уровня) артериального давления максимумом через 5 минут после извлечения плода и стабилизация числа сердечных сокр щений, но величина среднего АД не снижалось менее 70 мм. рг. ст. При тотальной внутр венной анестезии, наоборот, наблюдается повышение артериального давления (на 8,5 - 8,7 0 от исходного уровня), числа сердечных сокращений (на 12,8 - 15,2 % от исходного уровня) потребление миокардом кислорода (на 21,4 % от исходного уровня) в период операции и ан стезии, с возвращением их, к исходным величинам лишь в раннем послеоперационном п риоде. Сравнительный анализ показывает, что применение низкопоточной ингаляционно анестезии, в отличие от тотальной внутривенной анестезии, позволяет обеспечить статис чески значимо более стабильный уровень среднего артериального давления, меньшие кол бапия частоты сердечных сокращений и снижение потребления миокардом кислорода д средне нормативных значений уже через 5 минут после извлечения плода.

1.2 Параметры респираторной поддержки, для поддержания достаточной оксигенации (Sa > 95 %) и PetCC>2 на уровне 33 - 36 мм. рт. ст., а следовательно и адекватной минутной bchti ляции легких в процессе анестезии и оперативного вмешательства не зависят от методик анестезии и практически соответствуют концепции «безопасной» искусственной вентиляци легких. Однако при низкопоточной ингаляционной анестезии, начиная с момента извлечет плода, используется статистически значимо больший (15,6 - 12,3 %) минутный объем дых ния в сравнении с тотальной внутривенной анестезией, что вероятно связано с применение самой технологии низкопоточной ингаляционной анестезии. На этом фоне величины парт ального напряжения углекислого газа в конце выдоха на всех этапах исследования при и пользовании выше указанных методик анестезии существенно не различаются, что свид тельствуег об отсутствии их влияния на продукцию и утилизацию углекислого газа.

2. При оценке изменений в системе гемостаза в дооперациошюм и раннем послеопер' ционных периодах выявлено, что у пациенток обеих групп перед проведением операции анестезии, изменения в системе гемокоагуляции характеризуются легкой гиперкоагуляцие по АЧТВ, умеренной тромбинемией, повышенной агрегационной способностью тромбоцито (при их нормальном количестве), на фоне нормального уровня фибриногена, AT III и факт ров протромбинового комплекса; что не противоречит литературным данным. Анестезия, i основе севофлюрана, не оказывает значимого влияния на систему гемостаза. Однако, метода

ка тотальной внутривенной анестезии, на основе тиопенгала натрия, в сравнении с низкопоточной ингаляционной анестезией, оказывает большее влияние па систему гемокоагуляции. Что подтверждается статистически значимо более высоким уровнем тромбинемии (на 40,7 % от исходной величины) и тенденцией к птерфибриногснемии (на 11,2 % от исходной веш-чины) на фоне легкой хронометрической гаперкоагуляции и высокой агрегационной способности тромбоцитов.

3. При сравнительном исследовании выраженности стресс-реакций на этапах проведения анестезиологического пособия определено, что независимо от методики анестезии имеет место диссоциация в динамике изменений концентрации гормонов стресса: максимальное повышение кортизола выявлено в раннем послеоперационном периоде, а иролактина - после извлечения плода. При использовании, как низкопоточной ингаляционной анестезии, так и тотальной внутривенной анестезии в процессе оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде, наблюдаются однонаправленные реакции по активации симпа-тоадрепаловой системы и гипофиза. Методика низкопоточной ингаляционной анестезии, (в сравнении с тотальной внутривенной анестезией) имеет тенденцию к обеспечению более адекватной защиты от стресс-реакций вызванных операционной травмой, что подтверждается наличием статистически значимой разницы в уровнях концентрации кортизола в раннем послеоперационном периоде.

4. Методики низкопоточной ингаляционной анестезии и тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ, используемые в исследовании в процессе абдоминального родоразрешения не оказывают значимого влияния на оценку состояния новорожденного но шкале Ангар, как на 1, так и на 5 минуте после рождения. Однако при индукции и поддержании анестезии севоф-люраном наблюдается статистически значимо более высокий уровень оксигенации пуповин-ной крови, чем при индукции и поддержании неингаляционным анестетиком - тиопенталом натрия.

5. При анализе особенностей течения стадий анестезии и раннего послеоперационного периода установлено:

5.1 Длительность индукции при применении севофлюрана в среднем на 34,8 % длиннее, чем при использовании тиопентала натрия. Однако в процессе поддержания анестезии при использовании методики низкопоточной ингаляционной анестезии требуются статистически значимо меньшие количества наркотических аналгетиков и миорелаксантов, в сравнении с тотальной внутривенной анестезией (на 43,8 % и на 40 % соответственно); а пробуждение, экстубация и способность выполнять команды происходили статистически значимо быстрее (в 1,4 раза; на 28,8 % и 35,1 % соответственно), что позволяет оценить выход из анестезии как более благоприятный.

5.2 Сравнительная оценка послеоперационных побочных эффектов в течение 4-х часов после окончания анестезии позволила определить тенденцию их меньшему возникновению у

19

пациенток, которым проводилась низкопоточная ингаляционная анестезия по следующим критериям: депрессия дыхания, необходимость продленной ИВЛ, сновидения; и статистически значимо меньшую частоту возникновения головокружений, выраженной сонливости, что подтверждается оценкой по критерию «удовлетворенность пациента анестезией».

6. Применение оптимизированного протокола низкопоточной ингаляционной анестезии, на основе севофлюрана, позволяет улучшить качество анестезиологического пособия, повысить уровень безопасности беременной и плода при абдоминальном родоразрешешш.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Общая анестезия по технологии низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана является достаточно безопасным методом анестезиологического обеспечения в акушерской практике. Этот метод оправдано применять при операции кесарево сечение, проводимом, как по акушерским показаниям, так и по показаниям со стороны плода, при наличии противопоказаний к применению эпидуралыюй или спиналыюй анестезии, в том числе и отказе беременной женщины от регионарных методов обезболивания.

2. В акушерской практике низкопоточную ингаляционную анестезию на основе севофлюрана целесообразно осуществлять по ниже следующей методике.

2.1. При осмотре перед плановой или экстренной операцией пациентке необходимо детально обьясшггь суть метода общей анестезии с применением в качестве базового анестетика севофлюрана.

2.2. В операционной провести венепункцию и установить периферический катетер и для премедикации внутривенно ввести атропин 0,01 % в дозе 0,05 - 0,1 мг/кг.

2.3. Осуществить преоксигенащло через маску наркозного аппарата в течение 3-5 минут.

2.4. Провести индукцию в анестезию (после заполнения дыхательною контура анестетиком) путем ингаляции севофлюрана в концентрации 8 об/% до апноэ (17 -23 вдоха) в потоке Ог

5 л/мин в сочетании с внутривенным введением фентанила 0,005 % в дозе 0,1 мг. После наступления апноэ перевести пациентку на вспомогательную вентиляцию через маску, продол жая ингаляцию севофлюрана в течение 1-1,5 минут для обеспечения глубины анестезии.

2.5. Мышечную релаксацию обеспечить введением суксамстопия гидрохлорида с после дующей интубацией и переводом на ИВЛ с помощью паркозно-дыхателыюго аппарата, по зволяющего проводить анестезию с низким потоком, в режиме вентиляции, контролируемо!' по.объему VC со следующими параметрами: Vt = 7-8 мл/кг(дмт), F = 10 - 14 дых/мин, PetCO = 32-36 мм. рт. ст., 1:Е = 1:2, Fi02= 0,3 - 0,4.

2.6. Продолжить ингаляцию севофлюрана 5,0 - 8,0 об/% при потоке свежего газа, равного "> л/мин до разреза кожи.

2.7. После извлечения плода для поддержания анестезии начать внутривенное введение фен танила 0,005 % в дозе 2,5 - 2,9 мкг/кг/час и шшекурония бромида в дозе 0,03 мг/кг/час.

20

2.8. В процессе анестезии п зависимости от этапа операции концентрация севофлгорана возможно изменять в пределах 2,2 - 2,8 об/%.

2.9. Прекратить подачу сенофлюрана на этапе наложения швов на кожу.

3. При использовании методики низкопоточной ингаляционной анестезии на основе се-вофдюрана перед переводом пациентки из операционной для уменьшения выраженности послеоперационного болевого синдрома целесообразно назначать ненаркотические анальгетики (кетопрофеп), а при уровне боли по десяти бальной визуальной аналоговой шкале более 5 - 6 баллов сочетать с наркотическими аналгетиками (промедол).

4. В акушерской практике оценку качества анестезиологического пособия целесообразно осуществлять на основе анализа послеоперационных побочных эффектов (депрессия дыхания, необходимость продленной ИВЛ, синдром послеоперационной тошноты и рвоты, воспоминания о ходе операции, головокружение, сновидения, уровень остаточной седацш, послеоперационный болевой синдром) через 4 часа после окончания операции и анестезии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности выбора методов анестезии при тяжелых формах гестоза / E.H. Сивков, Г.В. Грицан, А.И. Колесгапс, A.B. Голубев, C.B. Бернякович, А.И. Хацкевич // Вестник акушерского реапимациошго-консультативпого центра: сборгапс научных трудов. - Красноярск, 2006. - Выпуск 1. - С. 26 - 29.

2. Выбор метода обезболивания при абдоминальном родоразрешешш / E.H. Сивков, Г.В. Грицан, А.И. Колесник, A.B. Голубев, А.И. Хацкевич, C.B. Бернякович // Вестник акушерского реанимационно-консультативного центра: сборник научных трудов. - Красноярск, 2006. - Выпуск 1. - С. 56- 62.

3. Низкопоточная анестезия на основе севофшорана в акушерстве / E.H. Сивков, АИ. Грицан, Г.В. Грицан, А.И. Колесник // Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: сборник тезисов докладов. - СПб., 2006. - С.121 -122.

4. Низкопоточная анестезия на основе севофлюранав акушерстве: Метод, рекоменд. дня последипломного образования врачей / E.H. Сивков, А.И. Грицаи, Г.В. Грицан, А.И. Колес-пик - Красноярск. Пргиггрейд, 2006. - 36 с.

5. Клиническая эффективность и безопасность низкопоточной анестезии на основе се-вофлюрана в акушерской практике / E.H. Сивков, АИ. Грицан, Г.В. Грицан // Сибирский консилиум. - 2008. -№2 (65). - С. 17 -19.

6. Оценка качества низкопоточной анестезии на основе севофлюрана при абдоминальном родоразрешешга / E.H. Сивков, А.И. Грицан, Г.В. Грицан, Ю.Н. Шевченко, Т.Г. Скороходова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2009. - № 1. С 56 - 59.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ И ИЗОБРЕТЕНИЯ

« Способ низкопоточной анестезии с применением севофлюрана при абдоминальном родо разрешении »"Удостоверение на рационализаторское предложение № 2425 от 5 октября 200 года, выдано Красноярской государственной медицинской академией (соавт. АЛ. Грицан Г.В. Грицан, А.И. Колесник).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДс - артериальное давление систолическое АДд - артериальное давление диастодическое АДср - артериальное давление среднее AT III - антитромбин III

АЧТВ - активированное частичное тромбиновое время

ASA - Американское общество анестезиологов

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ПТИ - протромбиновый индекс

ИВ JI - искусственная вентиляция легких

MV - минутный объем дыхания

ОФТ - ортофенонтролиновый тест

PetC02- парциального напряжения углекислого газа в конце выдоха

Р02 - парциальное напряжение кислорода в пуповинной крови

РСС>2 - парциальное напряжение углекислого газа в пуповинной крови

S02 - сатурация гемоглобина кислородом

SaCb - пульсовая оксиметрия

ПМ02 - потребление миокардом кислорода

ТВ - тромбиновое время

ЧСС - число сердечных сокращений

02ct - содержание кислорода в крови

СПОТР - синдром тошноты и рвоты

Fi02 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

VC - вентиляция контролируемая по объему

Vt - дыхательный объем

УП А - удовлетворенность пациента анестезией

low-flow - низкопоточная анестезия

Подписано в печать 22.01.2009 г. Формат 60*84/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №42

Отпечатано в ООО «Электробыттехника» Городская типография, г. Красноярск, ул. Бограда, 93 а

Тел./факс.: (391) 221-76-76, E-mail: gortip@mail.ru

Актуальность темы:

Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения (далее — Проект), реализуемый в РФ, в том числе и в Красноярском крае, с 2006 года, направлен на повышение доступности и качества оказания медицинской помощи населению. Одним из основных направлений Проекта является совершенствование оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов.

Общеизвестно, что акушерская анестезиология является одним из наиболее сложных и трудоемких разделов анестезиологии-реаниматологии. Все беременные женщины, поступающие для родов в родовспомогательные учреждения, являются потенциальными кандидатами на плановое или экстренное оперативное вмешательство, следовательно, и на анестезиологическое пособие. Это подтверждается тем, что в РФ 15-25% родов осуществляется оперативным путем [Пырегов A.B., с соавт., 2005].

Следует констатировать, что результаты многочисленных исследований показали, что при оперативном родоразрешении у здоровых беременных наиболее оптимальной методикой обезболивания является регионарная анестезия [Ванштейн Б.Д., Антипин Д.П., 2001., Пырегов A.B. с соавт., 2005;], однако, в ряде клинических ситуаций (экстренная операция, противопоказания к регионарной анестезии), общая анестезия, несомненно, является методом выбора [Пиковский В.Ю., 2001;]. Поэтому общая анестезия в акушерстве остается достаточно актуальной.

При выборе метода общей анестезии врач анестезиолог-реаниматолог неизбежно сталкивается с проблемами, связанными как с физиологическими изменениями, происходящими при беременности (трудная интубация, рвота, аспирация и регургитация), так и с действием средств для наркоза на плод (медикаментозная депрессия) [Пиковский В.Ю., 2001., Морган Дж. Э.,

Михаил М.С., 2004., Тюков B.JL, с соавт., 2007;]. Последнее, при использовании методики тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких, вынуждает использовать до извлечения плода, так называемую «поверхностную» анестезию, что несомненно снижает качество анестезии и повышает риск возникновения осложнений, в том числе, не диагностированного интраоперационного пробуждения пациентки [Ванштейн Б.Д., Антипин Д.П., 2001., Исаев C.B., с соавт. 2004., Морозов К.В. 2005;].

Поэтому, в акушерской анестезиологии постоянно ведется поиск наиболее безопасного и оптимального анестетика, как для беременной женщины, так и для плода и новорожденного. В настоящее время, в результате 20-летнего клинического применения в разных странах мира, получены убедительные данные, свидетельствующие, что севофлюран по своим свойствам (отсутствие резкого запаха, быстрая индукция анестезии, слабовыраженная дозозависимая депрессия миокарда, отсутствие сенсибилизации к аритмогенному действию катехоламинов, незначительное повышение мозгового кровотока, минимальное влияние на тонус мускулатуры матки) является препаратом, наиболее приближенным к идеальному анестетику [Ситников А.В., Лихванцев В.В., 2005, De Hert., et al., 2002., Takamatsu I., et al. 2006;]. Следовательно, использование севофлюрапа возможно и при оперативном родоразрешении.

Однако, до настоящего времени практически не встречаются сведения об изменениях показателей кровообращения и газообмена в процессе абдоминального родоразрешения на фоне низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана и тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких.

Не изучены изменения в системе гемостаза на различных коагуляционных каскадах и выраженность стресс-реакций при тотальной внутривенной анестезии, и низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана при оперативном родоразрешении.

Отдельный интерес представляют влияние тотальной внутривенной анестезии и низкопоточной ингаляционной анестезии на состояние плода и новорожденного, а также особенности течения стадий анестезии, раннего послеоперационного периода и удовлетворенность пациента анестезиологическим пособием.

Расширенных исследований по всем выше перечисленным проблемам при абдоминальном родоразрешении на фоне низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана не проводилось.

Цель исследования: улучшить качество анестезиологического обеспечения при абдоминальном родоразрешении путем обоснования, разработки и внедрения метода низкопоточной анестезии на основе севофлюрана, обеспечивающего наиболее адекватную защиту от операционного стресса.

Задачи исследования:

1. Изучить в динамике состояние и изменение параметров кровообращения и газообмена в процессе абдоминального родоразрешепия на различных этапах низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана и тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала натрия.

2. Оценить изменения в системе гемокоагуляции при низкопоточной ингаляционной анестезии и тотальной внутривенной анестезии при абдоминальном родоразрешении.

3. Исследовать в сравнении выраженность стресс-реакций на этапах различных методик общей анестезии при операции кесарево сечение.

4. Оценить влияние низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана и тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала натрия на состояния плода и новорожденного.

5. Провести анализ особенностей течения стадий анестезии, раннего послеоперационного периода и удовлетворенность пациентов анестезией в зависимости от варианта анестезиологического пособия.

6. На основании анализа результатов исследования оптимизировать протокол низкопоточной ингаляционной анестезии при абдоминальном родоразрешении для использования в клинической практике.

Научная новизна:

Впервые показано, что ингаляционная низкопоточная анестезия на основе севофлюрана в сравнении с тотальной внутривенной анестезией с ИВЛ в процессе абдоминального родоразрешения обеспечивает статистически значимое более стабильные параметры кровообращения, минимизирует потребление миокардом кислорода при сохранении газообмена в легких на достаточном уровне и выполнении условий концепции «безопасной» искусственной вентиляции легких.

Впервые в акушерской практике установлено, что анестезия на основе севофлюрана не оказывает значимого влияния на систему гемокоагуляции, а анестезиологическое пособие на основе тиопентала натрия способствует активации свертывающего звена гемостаза, статистически значимому увеличению тромбинемии и создает тенденцию к повышению уровня фибриногена.

Доказано, что методика общей анестезии существенно не влияет на оценку состояния новорожденного по шкале Апгар на 1 и 5 минутах после рождения.

Научно обоснована возможность применения методики низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана в акушерской практике.

Практическая значимость работы:

Использование севофлюрана в качестве базового анестетика является безопасным для плода и новорожденного, так как при его применении обеспечивается статистически значимый более высокий уровень оксигенации пуповинной крови, чем при применении тиопентала натрия.

Установлены хронометрические и клинические особенности течения стадий анестезии (индукция, поддержание, выход) при использовании в качестве базового анестетика севофлюрана, подтверждающие безопасность его применения в акушерской практике. Доказано, что низкопоточная ингаляционная анестезия на основе севофлюрана (в сравнении с тотальной внутривенной анестезией) при абдоминальном родоразрешении позволяет обеспечить наиболее адекватную защиту от операционного стресса, что подтверждено более благоприятным выходом из анестезии, наименьшей частотой послеоперационных побочных эффектов и удовлетворенностью пациенток анестезией.

Полученные результаты исследования оптимизируют протокол анестезиологического обеспечения при абдоминальном родоразрешении.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Ингаляционная низкопоточная анестезия, на основе севофлюрана, в сравнении с тотальной внутривенной анестезией на основе тиопентала натрия в процессе абдоминального родоразрешения обеспечивает более стабильные показатели кровообращения, минимизирует потребление миокардом кислорода при сохранении газообмена в легких.

2. Анестезия на основе севофлюрана не оказывает значимого влияния на систему гемостаза на различных коагуляционных каскадах и существенно не влияет на оценку состояния новорожденного по шкале Апгар.

3. Низкопоточная ингаляционная анестезия на основе севофлюрана является методом выбора анестезиологического пособия при операции кесарево сечение, при наличии противопоказаний или отказе беременной женщины от регионарных методов обезболивания.

4. Оптимизированный протокол анестезии при абдоминальном родоразрешении позволяет улучшить качество и безопасность анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств в акушерской практике.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях в МУЗ «Родильный дом №1» (г. Красноярск, 2006-2008), III Межрегиональной конференции анестезиологов-реаниматологов, посвященной 70-летию профессора И.П. Верещагина (г. Новосибирск, 2006), III Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (г. Иркутск, 2006), XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (г. Санкт-Петербург, 2008).

Публикации:

По результатам исследования опубликовано 6 научных работ, из них 1 -в ведущем научном рецензируемом издании. Разработаны одни методические рекомендации «Низкопоточная ингаляционная анестезия на основе севофлюрана в акушерстве» и одно рационализаторское предложение.

Внедрение результатов в практику:

Результаты диссертационных исследований используются в практической работе отделения анестезиологии и реанимации МУЗ «Родильный дом №1» г. Красноярска.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 129 страницах печатного текста, состоит из списка сокращений, введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 16 таблицами, 12 рисунками. Список литературы представлен 165 источниками, из которых 83 отечественных и 82 иностранных автора.

Личный вклад автора:

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Исследования одобрены локальным этическим комитетом Красноярского Государственного Медицинского Университета г. Красноярска.

выводы

1. Установлена динамика параметров кровообращения и газообмена на различных этапах низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана и тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала натрия.

1.1 Изменения гемодинамики в процессе операции кесарева сечения зависят от методики анестезиологического обеспечения. При низкопоточной ингаляционной анестезии имеет место умеренное снижение (на 12,7 - 20,5 % от исходного уровня) артериального давления с максимумом через 5 минут после извлечения плода и стабилизация числа сердечных сокращений, но величина среднего АД не снижалась менее 70 мм. рт. ст. При тотальной внутривенной анестезии наоборот, наблюдается повышение артериального давления (на 8,5 - 8,7 % от исходного уровня), частоты сердечных сокращений (на 12,8 - 15,2 % от исходного уровня) и потребление миокардом кислорода (на 21,4 % от исходного уровня) в период операции и анестезии. А возвращение их к исходным величинам происходит лишь в раннем послеоперационном периоде. Сравнительный анализ показывает, что применение низкопоточной ингаляционной анестезии, в отличие от тотальной внутривенной анестезии, позволяет обеспечить статистически значимо более стабильный уровень среднего артериального давления, меньшие колебания частоты сердечных сокращений и снижение потребления миокардом кислорода до средне нормативных значений уже через 5 минут после извлечения плода.

1.2 Параметры респираторной поддержки, для поддержания достаточной оксигенации (БаОг > 95 %) и Ре^Ог на уровне 33 — 36 мм. рт. ст., а следовательно и адекватной минутной вентиляции легких в процессе анестезии и оперативного вмешательства не зависят от методики анестезии и практически соответствуют концепции «безопасной» искусственной . вентиляции легких. Однако, при низкопоточной ингаляционной анестезии, начиная с момента извлечения плода, используется статистически значимо больший (15,6 - 12,3 %) минутный объем дыхания в сравнении с тотальной внутривенной анестезией, что вероятно связано с применением самой технологии низкопоточной ингаляционной анестезии. На этом фоне величины парциального напряжения углекислого газа в конце выдоха на всех этапах исследования при использовании выше указанных методик анестезии существенно не различаются, что свидетельствует об отсутствии их влияния на продукцию и утилизацию углекислого газа.

2. При оценке изменений в системе гемостаза в дооперационном и раннем послеоперационном периодах выявлено, что у пациенток обеих групп перед проведением операции и анестезии изменения в системе гемокоагуляции характеризуются легкой гиперкоагуляцией по АЧТВ, умеренной тромбинемией, повышенной агрегационной способностью тромбоцитов (при их нормальном количестве), на фоне нормального уровня фибриногена, AT III и факторов протромбинового комплекса, что не противоречит литературным данным. Анестезия на основе севофлюрана не оказывает значимого влияния на систему гемостаза. Однако, методика тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала натрия, в сравнении с низкопоточной ингаляционной анестезией, оказывает большее влияние на систему гемокоагуляции. Что подтверждается статистически, более высоким уровнем тромбинемии (на 40,7 % от исходной величины) и тенденцией к гиперфибриногенемии (на 11,2 % от исходной величины) на фоне легкой хронометрической гиперкоагуляции и высокой агрегационной способности тромбоцитов.

3. При сравнительном исследовании выраженности стресс-реакций на этапах проведения анестезиологического пособия определено, что независимо от методики анестезии имеет место диссоциация в динамике изменений концентрации гормонов стресса: максимальное повышение кортизола выявлено в раннем послеоперационном периоде, а пролактина — после извлечения плода. При использовании, как низкопоточной ингаляционной анестезии, так и тотальной внутривенной анестезии в процессе оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде, наблюдаются однонаправленные реакции по активации симпатоадреналовой системы и гипофиза. Однако, методика низкопоточной ингаляционной анестезии, (в сравнении с тотальной внутривенной анестезией) имеет тенденцию к обеспечению более адекватной защиты от стресс-реакций вызванных операционной травмой. Что подтверждается наличием статистически значимой разницы в уровне концентрации кортизола в раннем послеоперационном периоде.

4. Методики низкопоточной ингаляционной анестезии и тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ (используемые в исследовании) в процессе абдоминального родоразрешения не оказывают серьезного влияния на оценку состояния новорожденного по шкале Апгар, как на 1, так й на 5 минуте после рождения. Однако, при индукции и поддержании анестезии севофлюраном наблюдается статистически значимо более высокий уровень оксигенации пуповинной крови, чем при индукции и поддержании неингаляционным анестетиком - тиопенталом натрия.

5. При анализе особенностей течения стадий анестезии и раннего послеоперационного периода установлено:

5.1 Длительность индукции при применении севофлюрана в среднем на 34,8% длиннее, чем при использовании тиопентала натрия. Однако, в процессе поддержания анестезии при использовании методики низкопоточной ингаляционной анестезии требуются статистически значимо меньшее количество наркотических аналгетиков и миорелаксантов, в сравнении с тотальной внутривенной анестезией (на 43,8 % и на 40,0 % соответственно); а пробуждение, экстубация и способность выполнять команды происходили статистически гораздо быстрее (в 1,4 раза; на 28,8 %; 35,1 % соответственно), что позволят оценить выход из анестезии как более благоприятный. ,

5.2 Сравнительная оценка послеоперационных побочных эффектов в течение 4-х часов после окончания анестезии позволила определить тенденцию к их меньшему возникновению у пациенток, которым проводилась низкопоточная ингаляционная анестезия по следующим критериям: депрессия дыхания, необходимость продленной ИВ Л, сновидения и статистически значимо меньшую частоту возникновения головокружений, выраженной сонливости, что подтверждается оценкой по критерию «удовлетворенность пациента анестезией».

6. Применение оптимизированного протокола низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана позволяет улучшить качество анестезиологического пособия, повысить уровень безопасности беременной и плода при абдоминальном родоразрешении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Общая анестезия по технологии низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана является достаточно безопасным методом анестезиологического обеспечения, в акушерской практике. Этот метод оправдано применять при операции кесарево сечение, проводимом, как по акушерским показаниям, так и по показаниям со стороны плода, при наличии противопоказаний к применению эпидуральной или спинальной анестезии, в том числе и отказе беременной женщины от регионарных методов обезболивания.

2. В акушерской практике низкопоточную ингаляционную анестезию на основе севофлюрана целесообразно осуществлять по ниже следующей методике.

2.1 При осмотре перед плановой или экстренной операцией пациентке необходимо детально объяснить суть метода общей анестезии с применением в качестве базового анестетика севофлюрана.

2.2 В операционной провести венепункцию и установить периферический катетер и для премедикации внутривенно ввести атропин 0,1 % в дозе 0,005 -0,01 мг/кг.

2.3 Осуществить преоксигенацию через маску наркозного аппарата в течение 3-5 минут.

2.4 Провести индукцию в анестезию (после заполнения дыхательного контура анестетиком) путем ингаляции севофлюрана в концентрации 8 об% до апноэ (17 - 23 вдоха) в потоке Ог =: 5 л/мин в сочетании с внутривенным введением фентанила 0,005 % в дозе 0,1 мг. После наступления апноэ перевести пациентку на вспомогательную вентиляцию через маску, продолжая ингаляцию севофлюрана в течение 1-1,5 минут для обеспечения глубины анестезии.

2.5 Мышечную релаксацию обеспечить введением суксаметония гидрохлорида с последующей интубацией и переводом на ИВЛ с помощью наркозно-дыхательного аппарата, позволяющего проводить анестезию с низким потоком, в режиме вентиляции, контролируемой по объему УС со следующими параметрами: VI = 7 - 8 мл/кг(дМт)> Р = 10-14 дых/мин, РеЮСЬ = 32-36 мм. рт. ст., 1:Е = 1:2, РЮ2 = 0,3 -0,4.

2.6 Продолжить ингаляцию севофлюрана 5,0-8,0 об/% при потоке свежего газа, равного 2 л/мин до разреза кожи.

2.7 После извлечения плода для поддержания анестезии начать внутривенное введение фентанила 0,005 % в дозе 2,5 - 2,9 мкг/кг/час и пипекурония бромида в дозе 0,03 мг/кг/час.

2.8 В процессе анестезии в зависимости от этапа операции концентрацию севофлюрана возможно изменять в пределах 2,2 - 2,8 об/%.

2.9 Прекратить подачу севофлюрана на этапе наложения швов на кожу.

3. При использовании методики низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана перед переводом пациентки из операционной для уменьшения выраженности послеоперационного болевого синдрома целесообразно назначать ненаркотические анальгетики (кетопрофен), а при уровне боли по десяти бальной визуальной аналоговой шкале более 5-6 баллов сочетать с наркотическими аналгетиками (промедол).

4. В акушерской практике оценку качества анестезиологического пособия целесообразно осуществлять на основе анализа послеоперационных побочных эффектов (депрессия дыхания, необходимость продленной ИВЛ, синдром послеоперационной тошноты и рвоты, воспоминания о ходе операции, головокружение, сновидения, уровень остаточной седации, послеоперационный болевой синдром) через 4 часа после окончания операции и анестезии.