Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка шовного лигирования терминальных ветвей верхней прямокишечной и циркулярной слизисто-подслизистой резекции прямой кишки при лечении хронического

На правах рукописи

Комяк Кирилл Николаевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ШОВНОГО ЛИГИРОВАНИЯ ТЕРМИНАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ ВЕРХНЕЙ ПРЯМОКИШЕЧНОЙ АРТЕРИИ И ЦИРКУЛЯРНОЙ СЛИЗИСТО-ПОДСЛИЗИСТОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО

ГЕМОРРОЯ

14.00.27-Хирургия

Автореферат

диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2008

003448099

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Васильев Сергей Васильевич Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскандер Гафурович -доктор медицинских наук, профессор Михайлов Андрей Потапович

Ведущая организация: Государственный научный центр колопроктологии МЗ РФ, г.Москва

Защита диссертации состоится «_»_2008 г. в _

час.

на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.090.05 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197089, Санкт-Петербург, ул.Льва Толстого, д,6/8) в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт - Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П.Павлова.

Автореферат разослан "..."........2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Марина Олеговна Мясникова

Актуальность проблемы. Геморрой - одно из самых распространенных страданий человека, известное с древних времен. Хотя напрямую угрозы жизни это заболевание не представляет, оно является значительной социальной проблемой, поскольку упорные кровотечения и частые обострения резко снижают качество жизни пациентов, нередко приводят к временной утрате трудоспособности.

Распространенность геморроя достигает 130-145 случаев на 1000 взрослого населения вне зависимости от пола, а среди заболеваний прямой кишки и заднего прохода составляет около 40%. Геморроидальная болезнь наиболее часто поражает лиц среднего возраста, хотя встречается и в раннем детском, и старческом возрасте (Воробьев Г.И. с соавт. 2002 г, Воробьев Г.И., Благодарный Л.А.2001г.).

Если для лечения геморроя 1-И стадии в настоящее время чаще применяется консервативная терапия и малоинвазивные методики, то для пациентов с геморроем Ш-1У ст. методом выбора считается та или иная модификация операции Миляигана-Моргана (Воробьев Г.И. с соавт. 2002г). Однако выраженная боль и длительный период реабилитации после иссечения геморроидальных узлов являются серьезным испытанием для пациентов и часто служат основной причиной отказа от операции.

В связи с этим, большой интерес вызывает появление двух принципиально новых методов лечения геморроя - циркулярной слизисто-подслизистой резекции участка прямой кишки по методу А.Ьог^о и дотирования терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии, которые позволяют существенно уменьшить приток крови к геморроидальным узлам и фиксировать их в анальном канале, в полной мере воздействуя на оба фактора развития хронического геморроя.

Учитывая новизну и схожесть обеих методик, нам представляется очевидной актуальность исследования, направленного на сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов циркулярной слизисто-подслизистой резекции участка прямой кишки по методу А.Ьоп§о и дотирования терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии.

Цель исследования: оценить роль и место шовного дотирования терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии и операции Лонго в среди методов лечения хронического геморроя и их влияние на улучшение результатов лечения.

Гч

Задачи исследования: Изучить и сравнить интенсивность послеоперационного болевого синдрома у пациентов, оперированных по методу А. Лонго и методом шовного дотирования геморроидальных артерий в сравнении с классической геморроидэктомией.

1. Изучить и сравнить характер послеоперационных осложнений в исследуемых группах.

2. Изучить и сравнить сроки социально-трудовой реабилитации у пациентов, оперированных методом шовного дотирования геморроидальных артерий и по методу А. Лонго в сравнении с классической геморроидэктомией.

3. Установить с помощью ультразвуковой допплерографии влияние резекции слизисто-подслизитого слоя прямой кишки по методу Лонго и шовного дотирования геморроидальных артерий на интенсивность кровотока в сосудах кровоснабжающих геморроидальные узлы.

4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов в исследуемых группах.

5. На основании полученных данных определить показания и противопоказания к применению резекции слизисто-подслизитого слоя прямой кишки по методу Лонго и шовного дотирования геморроидальных артерий у больных геморроем в зависимости от стадии заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Циркулярная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки и шовное дотирование дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой доплерометрии позволяют уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома и сократить сроки социально-трудовой реабилитации по сравнению с геморроидэктомией по Миллигану-Моргану.

2. Сравнительное изучение результатов лечения больных хроническим геморроем показало, что хорошие отдаленные результаты получены в 63,8% случаев в группе пациентов, перенесших шовное лигирование, в 77,6% пациентов после операции Лонго, и в 92,1% случаев в группе пациентов оперированных по Миллигану-Моргану.

3. Непосредственные результаты лечения в группе больных после шовного дотирования геморроидальных артерий достоверно лучше, чем у пациентов оперированных по методу А.Ьо^о, однако в

отдаленном периоде наблюдения лучшие результаты получены в группе больных после циркулярной слизисто-подслизистой резекции.

4. Циркулярная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки и проксимальное шовное лигирование дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой доплерометрии в равной степени снижают интенсивность кровотока в ближайшие сроки после хирургического лечения, однако, к исходу первого года после хирургического вмешательства в большинстве наблюдений в обеих сравниваемых группах выявлено полное восстановление интенсивности кровотока. Несмотря на это, в отдаленном периоде наблюдения у большинства пациентов отсутствовали проявления геморроидальной болезни.

5. Выбор способа лечения хронического геморроя зависит от стадии болезни, ее клинических проявлений, желаши и возможностей пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний, а также от оснащенности лечебного учреждения. Лечение таких больных должно осуществляться в специализированных колопроктологических стационарах.

Научная новнзна._Впервые проведена сравнительная оценка двух принципиально новых методов лечения геморроя, основной лечебный эффект которых базируется на уменьшении притока крови к геморроидальным сплетениям, в отличие от классической геморроидэктомии и всех известных на сегодняшний день малоивазивных методов лечения, при которых цель манипуляции - редукция патологически измененной кавернозной ткани.

Практическое значение. Проведенное исследование позволило уточнить показания к применению резекции слизисто-подслизитого слоя прямой кишки с помощью циркулярного степлера по методу Лонго и шовного лигирования терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии у больных геморроем. При использовании метода шовного лигирования при 2 стадии геморроя и при использозании операции Лонго при 3 стадии геморроидальной болезни, в большинстве случаев удалось добиться хороших результатов лечения.

Личное участие. Непосредственно автором было выполнено 26 операции по методу Лонго, 22 операции шовного лигирования под контролем УЗ-допплера, более 200 операций по Миллигану-Моргану, проводилось обследование всех пациентов, из исследуемых групп, обработка статистического материала.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы колопроктологического

отделения больницы № 9 (Санкт-Петербург, Крестовский проспект, дом 18). Научные и практические рекомендации также внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре хирургических болезнейстоматологического факультета с курсом колопроктологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, дом 6/8).

Апробация работы и публикации. Диссертация обсуждена и одобрена совместным заседанием кафедры хирургических болезней стоматологического факультета и проблемной комиссии «абдоминальная хирургия и онкология» Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 111 листах машинописного текста, содержит 35 рисунков, 18 таблиц. В указателе литературы приведено 190 работ цитируемых авторов, в том числе 59 отечественных и 131 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В основу настоящего исследования положены данные о 223 больных оперированных с января 2001 по июнь 2005 гола в Городской больнице №9 Санкт-Петербурга (главный врач Гриненко H.H.), являющейся клинической базой Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени акад. И.П. Павлова.

Для включения пациентов в исследование были избраны следующие критерии:

1. Пациенты со 2-3 стадией хронического геморроя.

2. Пациенты с 4 стадией хронического геморроя и четко ограниченными внутренними геморроидальными узлами.

3. Длительность заболевания более 1года.

Критериями исключения пациентов из исследования служили:

1. Ранее перенесенные оперативные вмешательства на анальном канале.

2. Наличие сопутствующих проктологических заболеваний.

3. Наличие сопутствующих хронических соматических заболеваний в фазе декомпенсации.

4. Наличие алкогольной, лекарственной или наркотической зависимости; неврастении с неадекватным поведением.

Для проведения исследования больные были разделены на две основные и одну контрольную группы. Первую основную группу составили 79 больных, перенесших циркулярную слизисто-подслизистую резекцию участка прямой кишки по методу А.Ьопцо с использованием специально разработанного и производимого фирмой ЕЙйсоп (США) набора инструментов "РРН-01". Во вторую группу вошли 68 больных, которым было выполнено шовное лигирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии. Третью (контрольную) группу составили 76 пациентов, которым была выполнена классическая открытая геморроидэктомия по Миллигану-Моргану с использованием высокочастотного электрохирургического прибора.

Группы были полностью сопоставимы по основным критериям -полу, возрасту, стадии заболевания. Средний возраст в первой группе (операция Лонго) составил 45,5±2,1 года, во второй группе (шовное лигирование) - 46,1±2,1 года, в контрольной - 46,5±2,5 года. У большинства пациентов всех сравниваемых групп диагностирована III стадия геморроя согласно общепринятой классификации Генри и Своша предложенной в 1987г.

В пред- и послеоперационном периоде проговодиось клиническое обследование и инструментальные исследования. Обследование проводилось по общепринятой методике. Всем больным, помимо «общеклинического минимума», проводилось стандартное проктологическое обследование, включавшее пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию, ректороманоскопию, а так же по показаниям ирриго- и фиброколоноскопию. С целью объективизации результатов проведенного лечения в пред- и послеоперационном периоде использовались дополнительные методы обследования пациентов.

Пациентам настоящего исследования выполнялось допплеровское сканирование анального канала, что позволило провести качественный и количественный анализ интенсивности кровотока в геморроидальных сосудах до операций, а также определить степень его редукции после вмешательств. Исследование проводилось на аппарате "Ангиодин-прокто" (НПФ «БИОСС», Россия), который использовался и для проведения процедуры шовного дотирования геморроидальных артерий.

Для оценки степени повреждения замыкательного аппарата прямой кишки исследуемыми методиками хирургического вмешательства в нашем исследовании применялась профилометрия анального сфинктера. Измерения анального давления проводились в группах до и после операции. Целью проведения профилометрии было определение динамики показателей профилограмм в послеоперационном периоде у пациентов

оперированных по поводу хронического геморроя. Исследование проводились на отечественном аппарате "Колодинамик-3" (фирма «Прогресс», г. Ростов-на-Дону).

Пациентам первой группы была выполнена циркулярная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки по методу А.Ьоп§о, предложенному в 1993 году. Операция производилась под внутривенным наркозом с использованием специально разработанного и производимого фирмой ЕАкоп (США) набора инструментов "РРН-01", включающего геморроидальный степлер 33-мм (НСЭЗЗ), вдеватель нити, циркулярный анальный дилататор и аноскоп для наложения кисетного шва. При этом вмешательстве выполняется резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с пересечением проходящих в нем дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии и одномоментным наложением анастомоза без иссечения геморроидальных узлов. Таким образом, происходит ликвидация кровотока по магистральным геморроидальным сосудам, подтягивание геморроидальных узлов в проксимальном направлении и их фиксация в анальном канале. Отсутствие обширной раневой поверхности в чувствительной зоне позволяет предполагать значительное снижение послеоперационного болевого синдрома.

Пациентам второй группы производилось шовное лигирование дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвукового доплеровского сканирования, предложенное Моппаца К, Наэиёа К. в 1995 году. Методика заключается в топической диагностике дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии, питающих геморроидальные узлы, с помощью ультразвуковой доплерометрии с последующим прошиванием и завязыванием восьмиобразного шва в подслизистом слое на 2-3 см выше зубчатой линии вокруг каждой из них. Критерием правильного лигирования геморроидальных сосудов является исчезновение шума пульсации. Кроме очевидного воздействия на сосудистый компонент патогенеза геморроя, исследователи и авторы метода указывают также на воздействие на механический фактор, за счет образования рубцов в местах прошивания артерий.

Пациентам третьей (контрольной) группы по поводу хронического геморроя была выполнена открытаягеморроидэктомия по Миллигану-Моргану в модификации ГНЦ Колопроктологии с использованием высокочастотного электрохирургического прибора. Операция проводилась под общим обезболиванием.

Сравнительная оценка проведенного хирургического лечения в исследуемых группах проводилась на основании сопоставления -8-

непосредственных результатов - продолжительности операции, количества и характера послеоперационных осложнений, интенсивности и длительности послеоперационного болевого синдрома, динамики колодинамических показателей (через 2 недели и 1 месяц после вмешательств), качественных и количественных показателей локального кровотока (через 4 недели после проведенного лечения), сроков восстановления трудоспособности. Отдаленные результаты оценивались в сроки от 10 до 18 месяцев, при этом критериями сравнения были: наличие или отсутствие рецидива заболевания, наличие или отсутствие отдаленных осложнений проведенного лечения - стриктуры анального канала, инконтиненции, рубцовых деформаций. Проводилась оценка качества жизни на основании анкетирования в отдалённом послеоперационном периоде. Сопоставлялись изменения показателей кровотока в анальном канале.

Интенсивность послеоперационного болевого синдрома оценивалась по десятибалльной визуально-аналоговой шкале и потребности в наркотических и ненаркотических анальгетиках.

Субъективное впечатление об эффективности проведенного лечения самими пациентами, особенно при столь специфической патологии, как геморроидальная болезнь, является неотъемлемой частью комплексной оценки любой методики. У всех больных с прослеженными отдаленными результатами был проведен анализ качества жизни. Исследование осуществлялось с помощью специально разработанной в 1999 году И.Ю. Акимжановой, Ю.М. Шептуновым анкеты для пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу хронического геморроя.

НЕПОСРЕДСВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализируя непосредственные результаты лечения хронического геморроя у пациентов трех сравниваемых групп мы сделали следующие заключения.

Выигрыш во времени достигается только при шовном лигировании геморроидальных артерий (27 ± 3,4)Разница в времени операции по методу Лонго и открытой геморроидэктомии по Миллигану-Моргану статистически не достоверно (37±4,3 и 36 ± 11мин соответственно). Проведенный сравнительный анализ интенсивности послеоперационного болевого синдрома в промежутке от 4 до 12 часов позволил заключить, что обе исследуемые методики значительно менее болезненны по сравнению с контрольной группой (средний балл по ВАШ 5,5±1,1), однако, выраженность болевого синдрома после шовного лигирования (2,9±1,0 балла) оказалась существенно ниже по сравнению с операцией

Лонго (3,7 ± 1,0 балла), как в ближайшие часы после вмешательства, так и в целом (р<0,05).

Характеристика ранних послеоперационных осложнений представлена в следующей таблице.

Таблица 2.

Осложнения раннего послеоперационного периода_

Осложнения Операция Лонго Шовное лигирование Контрольная группа

Абс. % Абс. % Абс. %

Дизурические явления 2 2,5 - - 7 9,2

Тромбоз геморроидальных узлов 9 11,4 1 1,5

Кровотечение 2 2,5 1 1,5 5 6,7

Всего 13 16,5 2 2,9 12 15,8

Как видно из таблицы, ранние послеоперационные осложнения отмечались у 13 (16,5%) человек после операции Лонго и у 2 (2,9%) пациентов, перенесших шовное лигирование (различия статистически достоверны, р<0.01).

Дизурические явления, характеризовавшиеся задержкой самостоятельного мочеиспускания, после операции Лонго возникли в 2 (2,5%) наблюдениях, после шовного лигирования таковых не отмечалось. При этом в контрольной группе значимые затруднения при мочеиспускании в первые дни послеоперационного периода отмечали 9,2% пациентов. Следует отметить, что данное осложнение отмечалось лишь у пожилых больных, страдавших аденомой предстательной железы или перенесших ранее трансуретральную аденомэктомию, и во всех случаях было купировано однократной катетеризацией мочевого пузыря.

Тромбоз наружных геморроидальных узлов отмечался у 9 (11,4%) пациентов, которым была выполнена циркулярная слизисто-подслизистая резекция участка прямой кишки. Шестеро (7,6%) из данной группы были оперированы с IV стадией геморроя, трое (3,8%) - с III стадией. Среди больных, перенесших шовное лигирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, тромбоз возник в одном случае, у пациента с III стадией заболевания и выраженным наружным компонентом. В контрольной группе этого осложнения не наблюдалось, что объясняется техникой оперативного вмешательства. Таким образом, если исключить из анализа осложнение в виде тромбоза

геморроидальных узлов, который просто невозможен после классической геморроидэктомии из-за особенностей техники операции, обе исследуемые методики характеризовались меньшим количеством ранних послеоперационных осложнений по сравнению с контрольной группой, при этом шовное лигирование обладало некоторым преимуществом.

Сроки восстановления трудоспособности являлись важным критерием оценки травматичности сравниваемых методик лечения. Подавляющее большинство пациентов основных групп сравнения вернулось к труду в срок до 6-ти суток после проведенного оперативного лечения. Так после операции слизисто-подслизистой резекции 70 пациентов (88,6%) вернулись к труду на 3-6 сутки и 51 пациент (75,0%) после проведения шовного лигирования геморроидальных артерий в срок до 3-х суток, тогда как после классической геморроидэктомии лишь 26 пациентов (34,2%) приступили к работе на 10-15 сутки после операции (р<0,01). При этом после шовного лигирования, в сравнении с операцией Лонго, больные достоверно быстрее возвращались к полноценной повседневной жизни, и трудовой деятельности в частности.

Оценка функциональных результатов проведенного лечения у больных представленных групп проводилась методом профилометрии анального канала непосредственно после вмешательства.

Колодинамическое исследование выполнялось на аппарате "Колодинамик-3" перед операцией, через две недели и месяц после хирургического вмешательства. Анализ включал измерение профилометрических показателей в покое и при напряжении. Так показатели давления в анальном канале через две недели у пациентов с хроническим геморроем перенесших слизисто-подслизистую резекцию и у пациентов, которым выполнено шовное лигирование дистальных ветвей геморроидальных артерий не имеют статистически значимых различий (32,6 ± 12,4 мм вод. ст. и 34,6 ± 12,4 мм вод. ст. соответственно (р>0,05). В контрольной группе пациентов оперированных с использованием методики Миллигана-Моргана, через 2 недели выявлено статистически значимое снижение цифр анального давления (20,6 ± 11,4 мм вод. ст.) в сравнении с таковыми у пациентов исследуемых групп. (р<0,05).Через четыре недели тонус сфинктерного аппарата практически полностью восстановился как в группе пациентов оперированных методом Лонго (41,2 ± 11,7 мм вод. ст.), так и в группе пациентов перенесших шовное лигирование (41,8 ± 10,8 мм вод. ст.). В те же сроки (4 недели после операции) у пациентов контрольной группы сохранился умеренный гипотонус анального сфинктра (35,6 ± 13,7 мм вод. ст.). Следует отметить, что клинически ни у одного из пациентов исследованных групп явлений анальной инконтиненции не наблюдалось.

Ультразвуковое допплеровское сканирование до и после манипуляции проводилось всем пациентам, перенесшим шовное лигирование. В группе больных, которым была выполнена операция Лонго, допплерографию удалось провести перед вмешательством и в послеоперационном периоде в 20 (27,3%) наблюдениях. У большинства обследованных пациентов (более 80%) определялось от 4 до 5 "геморроидальных" артерий, а более пяти почти в 20% наблюдений. Топографически в абсолютном большинстве случаев пульсация определялась на 3, 5, 7, и 11 часах. Нередко дополнительный сосуд лоцировался датчиком аппарата в проекции 13, реже - 9 часов. При наличии 6-7 артерий эхосигнал был значительно слабее, что, очевидно, объяснялось "рассыпным" типом кровоснабжения, характеризующимся наличием большого количества мелких питающих сосудов. Корреляции между числом терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии и стадией заболевания выявить не удалось.

При обследовании пациентов обеих групп через месяц после операций в 80% наблюдений определялась минимальная остаточная артериальная пульсация, регистрировавшаяся в тех же зонах, что и до операции. В 20% случаев отмечалась окклюзия части геморроидальных сосудов (обычно на 1-3). В артериальных стволах с сохранившимся кровотоком определялось значительное снижение его интенсивности.

С целью углубленной и статистически достоверной оценки влияния описанных методик на параметры кровотока в анальном канале был проведен сравнительный анализ средних показателей максимальной (М), средней (Б) и диастолической (О) скоростей кровотока в геморроидальных артериях, полученных при допплерографическом сканировании пациентов обеих групп до и после (через один месяц) лечения (табл. 4).

Таблица 4.

Показатели интенсивности кровотока до и через 1 месяц _после манипуляции в см/с_

Период Операция Лонго Шовное лигирование

М Б В М в В

До 5,0±2,1 24±4,2 6,3±3,3 5,3±1,8 22±5,4 6,5±2,9

операции

1 мес. 3,1±1,2 8,5±2,3 3,1±1,1 3,4±1,3 7,9±2,8 2,9±1,3

после

операции

Как видно из таблицы, значения всех исследуемых показателей кровотока в анальном канале как до так и после операции имеют

статистически значимые различия как в группе пациентов оперированных по методу Донго, так и перенесших шовное лигирование (р<0,01). Приведенные данные позволили объективизировать редукцию кровотока через геморроидальные сосуды, как после циркулярной слизисто-подслизистой резекции участка прямой кишки, так и шовного лигирования дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии. Однако, статистически значимого различия в степени редукции кровотока по геморроидальным артериям при сравнении между исследуемыми основными группами (больные, оперированные при помощи операции Лонго и больные, оперированные при помощи шовного лигирования геморроидальных артерий) выявить не удалось.

Подводя итог вышесказанному, необходимо отметить хорошие функциональные результаты лечения больных хроническим геморроем в ближайшие сроки после операции как в группе пациентов, перенесших шовное лигирование, так и операцшо Лонго. Данное заключение подтверждается субъективной оценкой полученных результатов самими больными и представленными данными послеоперационной профилометрии и допплерографии. В то же время, по целому ряду основных критериев сравнения данных методик удалось выявить статистически значимые различия.

Так, очевидное преимущество шовного лигирования под контролем допплерографии в сравнении с циркулярной слизисто-подслизистой резекцией участка прямой кишки, выражалось в относительной простоте (возможности амбулаторного применения), малой травматичности методики. Последнее обстоятельство, являющееся исключительно важным для пациентов, подтверждалось несравненно менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и минимальными сроками реабилитации.

Кроме того, неоспоримым достоинством шовного лигирования относительно операции Лонго явилась достоверно более низкая частота ранних послеоперационных осложнений.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

В сроки от 10 до 18 месяцев отдаленные результаты проведенного лечения были прослежены у 189 (84,8%) из 223 человек. В указанную группу вошли 58 (85,3%) пациентов, перенесших шовное лигирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии, 67 (84,8%) больной после циркулярной слизисто-подслизистой резекции участка прямой кишки по методу A.Longo и 64 человека (84,2%) после открытой геморроидэктомии.

Для изучения отдаленных результатов лечения пациенты приглашались на прием в клинику через 3, 6 месяцев и 1 год после

операции. Обследование включало сбор жалоб, общий осмотр, пальцевое исследование прямой кишки и аноскопию. Особое внимание уделялось наличию или отсутствию внутренних геморроидальных узлов и их размерам. Контрольная допплерография проводилась через 1 год после проведения вмешательства.

При опросе выяснялось наличие болевого синдрома, зуда, жжения в заднем проходе, выделения крови при дефекации, тромбоза наружных или выпадения внутренних узлов. После описанного обследования проводилась комплексная оценка результатов лечения по основным критериям:

1. Наличие рецидива заболевания.

2. Отдаленные осложнения проведенного лечения - стриктуры анального канала, инконтиненция и пр.

3. Качество жизни оперированных больных (субъективные впечатления пациентов от проведенного лечения).

4. Динамика изменений показателей локального кровотока

Под рецидивом заболевания подразумевалось обнаружение через

год после хирургического вмешательства той же (или более выраженной) стадии геморроя, что и до проведенного лечения.

При анализе отдаленных результатов в исследуемых группах пациентов рецидив был выявлен в тринадцати наблюдениях. В трех (4,5% от всех больных данной группы) случаях после проведенной циркулярной слизисто-подслизистой резекции участка прямой кишки по методу A.Longo и у девяти пациентов (15,5%) после шовного дотирования терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии. В контрольной группе пациентов за рассматриваемый период наблюдения рецидив заболевания выявлен у одного (1,6%) пациента. В группе пациентов оперированных по методу A.Longo рецидив заболевания возник в 3 случаях (4,5%) у больных оперированных по поводу комбинированного геморроя III и IV стадиями, тогда как в группе шовного дотирования рецидив имел место у одного пациента со II стадией, 3 пациентов оперированных с геморроем III стадии и у 5 пациентов с геморроем IV стадии, всего в 9 случаях (15,5%). Из группы пациентов перенесших операцию Миллигана-Моргана рецидив отмечен лишь в одном случае (1,6%) у больного, оперированного по поводу IV стадии геморроя.

При исследовании замыкательной функции анального канала после проведенного хирургического лечения выраженных нарушений (стриктур, инконтиненции и пр.) не было отмечено ни в группе пациентов, перенесших слизисто-подслизистую резекцию прямой кишки, ни у пациентов, которым было выполнено шовное дотирование -14-

терминальных ветвей геморроидальных артерий. Отсутствие столь неприятных осложнений в описываемые сроки после оперативного вмешательства позволяет признать операцию Лонго и шовное лигирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии равнозначно безопасными. В контрольной группе у 2 (3,1%) пациентов была выявлена умеренная стриктура анального канала. В дальнейшем эти пациенты прошли лечение методом бужирования с положительными результатами.

Согласно данным, полученным при анкетировании, качество своей жизни как хорошее определяет 92,1% пациентов оперированных по общепринятой методике Миллигана-Моргана, 77,6% пациентов оперированных методом Лонго и 63,4% больных из группы пациентов в которой выполнялось шовное лигирование (р<0,05). Приведенные данные позволяют придти к выводу, что с точки зрения пациентов отдаленные результаты хирургического лечения геморроидальной болезни по методу Лонго достоверно превосходят таковые при проведении шовного лигирования ветвей верхней прямокишечной артерии, а обе методики существенно уступают по отдаленным результатам контрольной группе.

Необходимо подчеркнуть, что неудовлетворительные исходы в обеих группах отмечались в основном при IV стадии заболевания. Более того, среди пациентов, перенесших проксимальное шовное лигирование, неудовлетворительные результаты лечения отметили подавляющее большинство пациентов с данной стадией геморроя, однако рецидив геморроя в этой группе отмечается и у пациентов оперированных со II стадией заболевания.

Проведенный углубленный анализ отдаленных результатов хирургических вмешательств у больных хроническим геморроем позволил установить, что применение описанных методик при менее выраженных местных изменениях позволяет добиться существенно более оптимистичных показателей. Так, хорошие субъективные показатели лечения при II и III стадиях заболевания отмечались после операции Лонго и шовного лигирования в 83,0% и 72,6% наблюдений соответственно. Изолированное изучение исходов оперативных вмешательств у пациентов обеих основных групп со II стадией геморроидальной болезни документально подтвердило одинаково хорошие результаты в подавляющем большинстве случаев. При III стадии геморроя количество хороших результатов достоверно выше в группе пациентов перенесших слизисто-подслюистую резекцию нижнеампулярного отдела прямой кишки (81,3%), чем в группе пациентов которым было выполнено шовное лигирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой доплерометрии (69,2%). Качество своей жизни как неудовлетворительное оценили 2% пациентов из группы

оперированных по методу А.Ьог^о и 7,8% пациентов из группы после шовного лигирования (р<0,05).

Для оценки интенсивности кровообращения в зоне операции через год после вмешательства пациентам обеих основных групп выполнялось ультразвуковое допплеровское сканирование. Исследование удалось осуществить у 58 больных (все с прослеженными отдаленными результатами лечения), перенесшим шовное лигирование и 20 (29,8%) пациентам после операции Лонго.

Анализ полученных результатов показал, что полной редукции кровотока не наступило ни в одном наблюдении. Окклюзия части "геморроидальных" артерий (по сравнению с данными, полученными при допплерографии перед оперативным вмешательством) отмечалась лишь приблизительно в 10% наблюдений. Анализ средних значений основных допплерографических показателей интенсивности кровотока в геморроидальных артериях (максимальной (М), средней (Б) и диастолической (Б) скоростей) у обеих исследуемых групп пациентов через 1 год после проведенного лечения констатировал возврат всех показателей практически к исходному уровню.

Таблица 8.

Динамика средних показателей интенсивности кровотока в см/с

Период Операция Лонго Шовное лигирование

М Б 1> М Б В

До операц ИИ 5,0+2,1 24+4,2 6,3+3,3 5,3±1,8 22,0+ 5,4 6,5±2,9

Через 1 3,1±1,2 8,5±2,3 3,1±1,1 3,4±1,3 7,9±2,8 2,9+1,3

месяц

Через 1 год 4,7±1,8 23 ±3,9 6,1+2,9 4,9±2,1 20,0± 4,3 6,2±2,7

Как видно из представленной таблицы, величины показателей кровотока полученные через 1 месяц после проведенных операций достоверно (р<0,05) отличаются от данных полученных до и через год после вмешательств. Достоверных различий в величинах показателей интенсивности локального крозотока перед операциями и через год после таковых выявлено не было.

Представленные результаты исследования гемодинамики в геморроидальных сосудах в отдаленные сроки после проведенного лечения у пациентов обеих групп (перенесших операцию Лонго или шовное лигирование ветвей верхней прямокишечной артерии)

заставляют констатировать полное восстановление кровообращения в зоне хирургического вмешательства.

Описанные в предыдущей главе преимущества шовного лигирования перед операцией Лонго, заключающиеся в малой травматичности, возможности амбулаторного применения, коротком периоде реабилитации и минимальном количестве осложнений, при оценке более поздних результатов уже не представляются столь существенными. Троекратный перевес количества неудовлетворительных исходов лечения (15,5% против 4,5%) в группе пациентов, перенесших это вмешательство по сравнению со слизисто-подслизистой резекцией, статистически достоверная разница в количестве положительных (по оценкам самих пациентов) результатов (63,8% против 77,6%) заставляют признать методику A.Longo в целом функционально более эффективной, а стало быть - предпочтительной.

В то же время, хорошие отдаленные показатели лечения при ранних формах геморроидальной болезни (И стадии) как шовного лигирования терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, так и операции Лонго, позволяют считать применение обоих методов в подобной клинической ситуации одинаково правомочным. При III стадии геморроя отдаленные результаты лечения после операции по методу А.Ьоп§о оказались лучше, чем после шовного лигирования (81,3% и 69,2% соответственно). Таким образом, при данной стадии заболевания более оправдано применение циркулярной слизисто-подслизистой резекции, чем шовного лигирования геморроидальных сосудов.

Проведенный изолированный анализ отдаленных результатов хирургического лечения запущенных (IV ст.) форм геморроя у пациентов обеих групп, констатировал неприемлемо высокую частоту возврата симптоматики заболевания после операции: 25,0% при выполнении слизисто-подслизистой резекции и 71,4% при шовном дотировании ветвей прямокишечной артерии. Данный факт заставляет считать применение обеих методов лечения у больных с IV стадией геморроидальной болезни нецелесообразным.

Исследование особенностей кровообращения в сосудах прямой кишки, проведенное с помощью ультразвуковой допплерографии у пациентов обеих групп выявило практически полное восстановление интенсивности кровотока (по всем основным параметрам) к исходу первого года после хирургического вмешательства в подавляющем большинстве наблюдений, как после операции Лонго, так и после шовного лигирования. Однако, восстановление интенсивности кровотока не имело прямой корреляции с частотой рецидива заболевания, так как

подобная допплерографическая картина наблюдалась и у пациентов с отсутствием жалоб и объективных данных за рецидив заболевания. Это позволяет предположить, что снижение уровня кровотока в зоне геморроидальных сплетений уступает по значимости механическому фактору, воздействие на который подразумевает фиксацию геморроидальных узлов в их физиологическом положении, что, вероятно, ведет к нормализации соотношения притока и оттока крови в кавернозных сплетениях анального канала.

ВЫВОДЫ

1. Циркулярная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки и шовное лигирование дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой доплерометрии позволяют уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома и сократить сроки социально-трудовой реабилитации по сравнению с геморроидэктомией по Миллигану-Моргану.

2. Сравнительное изучение результатов лечения больных хроническим геморроем показало, что хорошие отдаленные результаты получены в 63,8% случаев в группе пациентов, перенесших шовное лигирование, в 77,6% пациентов после операции Лонго, и в 92,1% случаев в группе пациентов оперированных по Миллигану-Моргану.

3. Непосредственные результаты лечения в группе больных после шовного лигирования геморроидальных артерий достоверно лучше, чем у пациентов оперированных по методу A.Longo, однако в отдаленном периоде наблюдения лучшие результаты получены в группе больных после циркулярной слизисто-подслизистой резекции.

4. Циркулярная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки и проксимальное шовное лигирование дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой доплерометрии в равной степени снижают интенсивность кровотока в ближайшие сроки после хирургического лечения, однако, к исходу первого года после хирургического вмешательства в большинстве наблюдений в обеих сравниваемых группах выявлено полное восстановление интенсивности кровотока. Несмотря на это, в отдаленном периоде наблюдения у большинства пациентов отсутствовали проявления геморроидальной болезни.

5. Выбор способа лечения хронического геморроя зависит от стадии болезни, ее клинических проявлений, желания и возможностей пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний, а также от

оснащенности лечебного учреждения. Лечение таких больных должно осуществляться специалистом колопроктологом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Шовное лигирование дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой доплерометрии и циркулярная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки могут быть использованы в лечении хронического геморроя II-III стадии, при этом предпочтительно использовать шовное лигирование геморроидальных артерий в лечении пациентов со II стадией заболевания, а операцию Лонго при III стадии хронического геморроя.

2. Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану остается операцией выбора в лечении хронического геморроя IV стадии.

3. Шовное лигирование геморроидальных артерий может выполняться в амбулаторных условиях под местным обезболиванием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Комяк К.Н., Васильев C.B., Недозимованьгй А.И., Опыт применения резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки в лечении хронического геморроя // Амбулаторная хирургия 2006 г., №3(23).

2. Васильев C.B., Комяк К.Н., Недозимованый А.И., Сравнительная оценка операции Лонго и шовного лигирования терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии в лечении хронического геморроя. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2007 г., №3(166)

3. Васильев C.B., Комяк К.Н., Недозимованый А.И., Резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки в лечении хронического геморроя // Ученые записки 2007 г., №2(14)

4. Соболева С.Н., Иткин И.М., Комяк К.Н., Лечение комбинированного геморроя методом аппаратной слизисто-подслизистой циркулярной резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы научно-практической конференции посвященной 40-летию ГНЦК. 2005г., Москва, 2005 г. - С. -500 - 502.

5. Васильев C.B., Комяк К.Н., Недозимованный А.И., Сравнительная оценка операции Лонго и шовного лигирования терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой доплерометрии //Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова: Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика РАМН Николая Антоновича Яицкого// Издательство СПбГМУ, 2008. - С. -101-104.

Лицензия ИД №00597 от 15.12.99 Подписано в печать 28 08 08 Уел печ л 1,25 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 643/08 197022, Санкт - Петербург, ул Л Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Актуальность проблемы. Геморрой - одно из самых распространенных страданий человека, известное с древних времен. Хотя напрямую угрозы жизни это заболевание не представляет, оно является значительной социальной проблемой, поскольку упорные кровотечения и частые обострения резко снижают качество жизни пациентов, нередко приводят к временной утрате трудоспособности.

Распространенность геморроя достигает 130-145 случаев на 1000 взрослого населения вне зависимости от пола, а среди заболеваний прямой кишки и заднего прохода составляет около 40%. Геморроидальная болезнь наиболее часто поражает лиц среднего возраста, хотя встречается и в раннем детском, и старческом возрасте (Воробьев Г.И. с соавт. 2002 г, Воробьев Г.И., Благодарный JT.A.2001r.).

Если для лечения геморроя I-II стадии в настоящее время чаще применяется консервативная терапия и малоинвазивные методики, то для пациентов с геморроем III-IV ст. методом выбора считается та или иная модификация операции Миллигана-Моргана (Воробьев Г.И. с соавт. 2002г). Однако выраженная боль и длительный период реабилитации после иссечения геморроидальных узлов являются серьезным испытанием для пациентов и часто служат основной причиной отказа от операции. Все предлагаемые модификации операции Миллигана-Моргана с использованием того или иного режущего инструмента, применение сопутствующих процедур, например латеральной внутренней сфинктеротомии, оказываются в этом смысле недостаточно эффективными, так как не решают главную проблему, связанную с тяжелой травмой чувствительной слизистой анального канала при удалении геморроидальных узлов. Стремление снизить уровень послеоперационной боли, сократить срок восстановления трудоспособности заставляет специалистов искать новые способы хирургического лечения геморроидальной болезни.

В связи с этим, большой интерес вызывает появления двух принципиально новых методов лечения геморроя - циркулярной слизисто-подслизистой резекции участка прямой кишки по методу A.Longo и лигирования терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии, которые позволяют существенно уменьшить приток крови к геморроидальным узлам и фиксировать их в анальном канале, в полной мере воздействуя на оба фактора развития хронического геморроя.

Учитывая новизну и схожесть обеих методик, нам представляется очевидной актуальность исследования, направленного на сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов циркулярной слизисто-подслизистой резекции участка прямой кишки по методу A.Longo и лигирования терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии.

Цель исследования: Оценить роль и место шовного лигирования терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии и операции Лонго в арсенале методов лечения хронического геморроя и их влияние на улучшение результатов лечения

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить и сравнить интенсивность послеоперационного болевого синдрома у пациентов, оперированных по методу А. Лонго и методом шовного лигирования геморроидальных артерий в сравнении с классической геморроидэктомией.

2. Изучить и сравнить характер послеоперационных осложнений в исследуемых группах.

3. Изучить и сравнить сроки социально-трудовой реабилитации у пациентов, оперированных методом шовного лигирования геморроидальных артерий и по методу А. Лонго в сравнении с классической геморроидэктомией.

4. Установить влияние резекции слизисто-подслизитого слоя прямой кишки по методу Лонго и шовного лигирования геморроидальных артерий на кровоток в сосудах кровоснабжающих геморроидальные узлы с помощью ультразвуковой допплерографии.

5. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов в исследуемых группах.

6. На основании полученных данных определить показания и противопоказания к применению резекции слизисто-подслизитого слоя прямой кишки по методу Лонго и шовного лигирования геморроидальных артерий у больных геморроем в зависимости от стадии заболевания. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение операции Лонго и шовного лигирования позволяет значительно уменьшить интенсивность болевого синдрома и сроки социально-трудовой реабилитации.

2. С учетом меньшей травматичности и одинаково хороших отдаленных результатов лечения, при 2 стадии геморроидальной болезни операцией выбора является шовное лигирование геморроидальных артерий.

3. При 3 стадии геморроидальной болезни оправдано применение резекции слизйсто-подслизитого слоя прямой кишки по методу Лонго.

4. При хроническом геморрое 4 стадии методом выбора на сегодняшний день является геморроидэктомия по Миллигану-Моргану.

5. Сравнительное изучение результатов лечения больных геморроем показало, что хорошие отдаленные результаты получены у 63,8% больных, перенесших шовное лигирование и у 77,6% пациентов после операции Лонго.

6. Циркулярная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярого отдела прямой кишки и проксимальное шовное лигирование дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой доплерометрии в равной степени снижают интенсивность кровотока в ближайшие сроки после хирургического лечения.

7. К исходу первого года после хирургического вмешательства в подавляющем большинстве наблюдений в обеих сравниваемых группах по данным допплерографии, выявлено полное восстановление интенсивности кровотока.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка двух принципиально новых методов лечения геморроя, основной лечебный эффект которых базируется на уменьшении притока крови к геморроидальным сплетениям, в отличие от классической геморроидэктомии и всех известных на сегодняшний день малоивазивных методов лечения, при которых цель манипуляции - редукция патологически измененной кавернозной ткани.

Практическое значение. Проведенное исследование позволило уточнить показания к применению резекции слизисто-подслизитого слоя прямой кишки с помощью циркулярного степлера по методу Лонго и шовного лигирования терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии у больных геморроем. При использовании метода шовного лигирования при 2 стадии геморроя и при использовании операции Лонго при 3 стадии геморроидальной болезни, в большинстве случаев удалось добиться хороших результатов лечения.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы колопроктологического отделения больницы № 9 (Санкт-Петербург, Крестовский проспект, дом 18). Научные и практические рекомендации также внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета с курсом колопроктологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, дом 6/8).

Апробация работы и публикации. Диссертация обсуждена и одобрена совместным заседанием кафедры хирургических болезней стоматологического факультета и проблемной комиссии «Абдоминальная хирургия и онкология» Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова. По теме диссертации опубликованы статьи в журналах «Амбулаторная хирургия» (№3(23), 2006 год, с. 44-46), «Вестник хирургии им. И.И. Грекова» (т. 166 №3, 2007 год, с.70-72), «Ученые записки» (t.XIV №1, 2007, с.64-67)

Объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 111 листах машинописного текста, содержит 35 рисунков, 18 таблиц. В указателе литературы приведено 190 работ цитируемых авторов, в том числе 59 отечественных и 131 иностранных.

Выводы

1. Циркулярная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки и шовное лигирование дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой доплерометрии позволяют уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома и сократить сроки социально-трудовой реабилитации по сравнению с геморроидэктомией по Миллигану-Моргану.

2. Сравнительное изучение результатов лечения больных хроническим геморроем показало, что хорошие отдаленные результаты получены в 63,8% случаев в группе пациентов, перенесших шовное лигирование, в 77,6% пациентов после операции Лонго, и в 92,1% случаев в группе пациентов оперированных по Миллигану-Моргану.

3. Непосредственные результаты лечения в группе больных после шовного лигирования геморроидальных артерий достоверно лучше, чем у пациентов оперированных по методу A.Longo, однако в отдаленном периоде наблюдения лучшие результаты получены в группе больных после циркулярной слизисто-подслизистой резекции.

4. Циркулярная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки и проксимальное шовное лигирование дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой доплерометрии в равной степени снижают интенсивность кровотока в ближайшие сроки после хирургического лечения, однако, к исходу первого года после хирургического вмешательства в большинстве наблюдений в обеих сравниваемых группах выявлено полное восстановление интенсивности кровотока. Несмотря на это, в отдаленном периоде наблюдения у большинства пациентов отсутствовали проявления геморроидальной болезни.

5. Выбор способа лечения хронического геморроя зависит от стадии болезни, ее клинических проявлений, желания и возможностей пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний, а также от оснащенности лечебного учреждения. Лечение таких больных должно осуществляться в специализированных колопроктологических стационарах.

Практические рекомендации

1. Шовное лигирование дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой доплерометрии и циркулярная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки могут быть использованы в лечении хронического геморроя II-III стадии, при этом предпочтительно использовать шовное лигирование геморроидальных артерий в лечении пациентов со II стадией заболевания, а операцию Лонго при III стадии хронического геморроя.

2. Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану остается операцией выбора в лечении хронического геморроя IV стадии.

3. Шовное лигирование геморроидальных артерий может выполняться в амбулаторных условиях под местным обезболиванием специалистом колопроктологом.