Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение геморроя с применением подслизистого лигирования геморроидальных сплетений
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение геморроя с применением подслизистого лигирования геморроидальных сплетений
РЕВИН Павел Викторович
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПОДСЛИЗИСТОГО ЛИГИРОВАНИЯ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ СПЛЕТЕНИЙ
14.01.17-хирургия
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
1 з ЯНВ 2011
Смоленск-2010
004618985
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»
Научный руководитель -
доктор медицинских наук доцент Ломаченко Юрий Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Харкевич Николай Григорьевич доктор медицинских наук профессор Барсуков Алексей Николаевич
Ведущая организация —
Московский государственный медико-сматологический университет
Защита состоится « <3» МОИМ 2011 г. в Ы часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 Ьри ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан « 2010 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
Л.В. Тихонова
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Заболевание «геморрой» является проблемной патологией в хирургии, о чем свидетельствует появление разных методик лечения, как результат технологического прогресса в медицине. Заболеваемость составляет 118-120 человек на 1000 населения (Ю.М. Стойко с соавт., 2008). По отдельным данным, распространенность патологии достигает 15% (A.A. Крячко с соавт., 2005).
В России наиболее распространенным методом лечения является операция Миллигана-Моргана и ее модификации, направленные на ликвидацию трех основных групп геморроидальных узлов. Результаты традиционного хирургического лечения нельзя признать удовлетворительными, поскольку послеоперационный период сопряжен с болью в области ран, нарушением мочеиспускания и дефекации, возможностью развития кровотечения, не исключены осложнения в отдаленные сроки (анальная инконтиненция, стриктура и др.).
Эффективность лечения геморроя малоинвазивными методами зависит от стадии заболевания: при II стадии клинического течения хронического геморроя эффективность составляет 91%, при III стадии - снижается до 69-70 %. Геморрой IV стадии или наличие сочетанной патологии в аноректальной зоне (анальная трещина, гипертрофированный выпадающий анальный сосок, пара-ректальный свищ), а также острый геморрой обычно рассматриваются как противопоказания для малоинвазивных технологий лечения (Е.А. Загрядский,
Альтернативой геморроидэктомии предлагают считать операцию Лонго и метод лигирования геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии (Л.Л. Благодарный, 2003; George Felice et al., 2005). Однако, для выполнения данных оперативных вмешательств необходимо специальное дорогостоящее оборудование и соответствующая подготовка хирурга. Лечебная эффективность этих методов продолжает изучаться.
Целесообразным представляется совершенствование известных и поиск новых методик лечения геморроя, основывающихся на преимуществах традиционного и малоинвазивных методов лечения в условиях использования современных шовных технологий.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты хирургического лечения больных геморроем путем применения подслизистого лигирования геморроидальных сплетений.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Разработать способ подслизистого лигирования геморроидальных
сплетений.
2. Обосновать возможность применения подслизистого лигирования геморроидальных сплетений в клинической практике.
3. Усовершенствовать методику ушивания раны после геморроидэктлмни
4. Провести сравнительный анализ использованных методик
ного лечения геморроя с учётом результатов хирургического лечения.
5. Оценить значимость эндоректального ультразвукового исследования
2007).
при планировании операций по поводу хронического геморроя и изучить изменения в зонах хирургического вмешательства по результатам контрольных ультразвуковых исследований в отдалённом послеоперационном периоде.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
- впервые экспериментально обоснована возможность лечения геморроя по новой методике;
- впервые разработан и апробирован способ подслизистого лигирова-ния геморроидальных сплетений;
- показано, что традиционный операционный доступ, из которого выполняется оперативное лечение геморроя, позволяет произвести подслизистое лигирование геморроидального узла по разработанной методике;
- доказано, что подслизистое лигирование позволяет устранить геморроидальный узел как сосудистую структуру, способствует уменьшению ширины формирующегося соединительнотканного рубца в подслизистом слое;
- установлено, что использование разработанного модифицированного способа ушивания раны после геморроидэктомии позволяет сократить протяженность линии шва, предотвращает развитие кровотечений из культи сосудистой ножки удалённого геморроидального узла;
- показано, что эндоректальное ультразвуковое исследование является информативным методом на этапе планирования лечения геморроя для установления показаний к подслизистому лигированию геморроидальных узлов, а также в отдаленном послеоперационном периоде для оценки результатов хирургического лечения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
- использование разработанного метода лигирования геморроидального узла позволяет равномерно вовлекать в шов патологически изменённую геморроидальную ткань, обеспечивая отсутствие выраженной кровоточивости интраоперационно и создавая благоприятные условия для процессов фиброзной трансформации геморроидальной ткани, исключается стенозирование кишки на уровне анального канала (рационализаторское предложение № 1548, СГМА 2009 г.; подана заявка на изобретение, №2009145347(064627) от 07.12.2009; положительное решение о выдаче патента Российской Федерации получено 10.11.2010;
- применение модифицированного способа ушивания раны после геморроидэктомии позволяет добиться надёжного гемостаза, хорошей адаптации краёв раны и уменьшения её линейного размера, что благоприятно сказывается на процессе заживления (рационализаторское предложение № 1486, СГМА 2006 г.);
- использование разработанного способа подслизистого лигирования геморроидальных сплетений и модифицированного способа ушивания раны после геморроидэктомии в лечении больных геморроем позволяют улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Способ подслизистого лигирования геморроидальных сплетений является альтернативной операцией по отношению к геморроидэктомии, поскольку способствует улучшению результатов хирургического лечения больных геморроем, методика лечения общедоступна, не требует привлечения дополнительных инструментальных ресурсов.
2. Способ подслизистого лигирования геморроидальных сплетений характеризуется малой травматичностью, обеспечивает уменьшение числа осложнений в раннем послеоперационном периоде, характеризуется положительно по клиническим и ультразвуковым данным в отдалённые сроки после операции.
3. Модифицированный способ ушивания раны после геморроидэктомии обеспечивает благоприятное течение раннего послеоперационного периода, устраняет риск кровотечений из культи сосудистой ножки удалённого геморроидального узла и развития анального стеноза.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Полученные результаты используются в работе колопроктологического отделения (хирургическое отделение № 1) МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска, в учебном процессе на цикле «Коло-проктология» кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Росздрава».
Методика эндоректального ультразвукового дуплексного сканирования геморроидальных узлов на этапе планирования оперативного лечения хронического геморроя, а также контрольное эндоректальное ультразвуковое исследование зон хирургического вмешательства в отдалённом послеоперационном периоде внедрены в работу отделения функциональной диагностики, колопроктологического отделения (хирургическое отделение № 1) МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Научные результаты отдельных фрагментов исследования доложены на 57-й научной студенческой конференции СГМА (2005 г.), 8-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро 2006» (Санкт-Петербург, 2006 г.), 1-й Международной межвузовской научной конференции студентов и молодых учёных славянских государств «Медицинская наука, молодежь и современность» (Смоленск, 2007 г.), 10-м Юбилейном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро 2008» (Санкт-Петербург, 2008 г.), 12-м Центрально-Европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008 г.), 1-м съезде колопроктологов СНГ (Ташкент, 2009 г.), 34-й, 35-й, 36-й, 37-й, 38-й конференциях молодых учёных СГМА (Смоленск, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010 гг.), заседаниях кафедры госпитальной хирургии СГМА (2008-2010 гг.), заседаниях проблемной комиссии по хирургии СГМА (20092010 гг.).
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 10 в центральной научной печати, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК, 1 публикация в зарубежном научном издании.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 135 страницах, состоит из введения, четырёх глав - «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов исследования», а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 38 рисунками, содержит 15 таблиц и 4 приложения. Список литературы включает 187 работ, из них 110 отечественных и 77 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор С.А. Касумьян) на базе 1-го хирургического (колопроктологического) отделения МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска (заведующий отделением - А.Б. Куненков). Экспериментальные исследования на телах умерших больных проведены на кафедре патологической анатомии Смоленской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой -д.м.н., профессор А.Е. Доросевич), эндоректальные ультразвуковые исследования выполнялись в отделении функциональной диагностики МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска (заведующая отделением - А.Е. Павлова) с консультативной помощью в интерпретации ультразвуковых данных к.м.н. О.В. Костенко.
Работа включает стендовые испытания, разработку этапов оперативного вмешательства в эксперименте и материалы клинических исследований. На фантомной модели, имитирующей ткани аноректальной зоны, выполнены стендовые испытания, после которых проведены экспериментальные исследования в секционном зале на 6 телах умерших. Исследование проводили на нефиксированных трупах пациентов в возрасте от 52 до 73 лет, умерших от цирроза печени в стадии декомпенсации. Отдельный раздел посвящен изучению традиционного операционного доступа, из которого выполняются операции в аноректальной области. Полученные данные использованы для обоснования технической возможности подслизистого лигирования геморроидальных узлов. Результаты вышеуказанных исследований явились основанием для клинической апробации методики подслизистого лигирования геморроидальных узлов.
Поводом к стендовым испытаниям явилась необходимость выбора вида шва, который в последующем можно использовать для лигирования геморроидального узла. Проведены 4 серии испытаний, которые позволили оценить равномерность сдавления вовлекаемой в шов ткани и изучить протяжённость линий швов после завязывания лигатуры. Изучены 4 вида швов (рис. 1). В качест-
ве шовного материала применяли хирургическую нить «ПГА 3/0». Протяжённость линии незавязанных швов изначально составляла 5,0 см в каждом случае.
Задачи исследования в секционном зале: 1) добиться визуализации геморроидальных узлов на телах умерших, 2) применить и оценить методику наложения подслизистого шва в аноректальной зоне соответственно расположению внутреннего геморроидального сплетения.
{•"-»-.У ¡ГУТ
: - С?
И в 0 н
Рис. 1. Виды изученных швов. Швы не завязаны.
Для решения поставленных задач избрали методику катетеризации верхней прямокишечной артерии с последующим введением красителя (бриллиантового зелёного) для визуализации внутреннего геморроидального сплетения, что достигалось нижнесрединной лапаротомией, выделением артерии на уровне ректосигмоидного отдела толстой кишки. Катетеризация артерии производилась полихлорвиниловой дренажной трубкой диаметром 2 мм. Подслизи-стый шов накладывался в зоне расположения внутреннего геморроидального сплетения нитью «ПГА 3/0» традиционными хирургическими инструментами.
При изучении параметров операционного доступа использован подход, рекомендованный А.Ю. Сазон-Ярошевичем с изучением следующих показателей: направления оси операционного действия (ОД); расстояния до предполагаемого дна раны, то есть зоны лигирования сосудистой ножки геморроидального узла; угла ОД, угла наклонения оси ОД и зоны доступности (фактической площади полностью открытого дна раны, выраженной в см2).
Научному анализу подвергнуты материалы историй болезни 80 больных с хроническим смешанным геморроем, находившихся на лечении в период с 2003 по 2010 гг. Согласно классификации ФГУ Государственного научного центра колопроктологии Росмедтехнологий больные имели 11-1У стадии заболевания. Пациенты разделены на 3 группы в зависимости от особенностей метода хирургического лечения: 1 -я основная группа (20 человек) - во время операции применено подслизистое лигирование геморроидальных сплетений; 2-я основная группа (30 человек) - после геморроидэктомии выполнено ушивание ран модифицированным способом; 3-я группа сравнения (30 человек) - гемор-роидэктомия осуществлена по методике Миллигана-Моргана во II модификации ФГУ Государственного научного центра колопроктологии Росмедтехнологий. Клинические исследования носили проспективный характер.
Приоритетная методика ушивания раны после геморроидэктомии (рационализаторское предложение «Модифицированный способ ушивания раны
после геморроидэктомии» № 1486, СГМА 2006 г.) предусматривает изменение технологии ушивания раны после геморроидэктомии путём наложения дополнительного восьмиобразного шва в области перевязанной и пересечённой сосудистой ножки геморроидального узла (рис. 2).
Рис. 2. Ушивание раны с этапа наложения предполагаемого дополнительного восьмиобразного шва в области перевязанной и пересечённой сосудистой ножки геморроидального узла Обозначения: 1 - лигатура на культе сосудистой ножки геморроидального узла; 2 - восьмиобразный шов: а - часть нити, идущая к первому вколу иглы, б - часть нити между первым выколом и вторым вколом иглы
Подслизистое лигирование геморроидальных сплетений защищено приоритетами в виде рационализаторского предложения «Применение подслизистого цитирования геморроидального узла в лечении больных хроническим геморроем» (№ 1548, СГМА 2009 г.) и оформленной заявки на изобретение «Способ лигирования геморроидального узла» (№ 2009145347(064627) от 07.12.2009), положительное решение о выдаче патента Российской Федерации получено 10.11.2010.
Сущность методики подслизистого лигирования геморроидального узла состоит в наложении непрерывного шва из рассасывающегося шовного материала. Первый стежок шва проводят под основание внутреннего геморроидального узла в косом направлении от уровня гребешковой линии к сосудистой ножке узла. Далее лигирование в подслизистом слое продолжают наружной частью лигатуры путём наложения поперечных стежков (до четырех однонаправленных витков нити), которые последовательно обвивают ткань внутреннего геморроидального сплетения. Вкол соответствует выколу иглы, а лигатуру проводят последовательно то по верхней, то по нижней поверхностям узла до полного вовлечения геморроидальной ткани в шов. После наложения каждого из витков производят поэтапное затягивание лигатуры, которую завязывают в области сосудистой ножки после последнего выкола иглы в точке нахождения внутренней части нити (рис. 3).
В 1-й основной группе больных достоверно чаще имелась сочетанная хирургическая патология на уровне анального канала - геморрою сопутствовала хроническая анальная трещина (20% против 3,3 % во 2-й группе и отсутствие таких больных в 3-й группе; р<0,05). Анальная трещина иссекалась общепринятым хирургическим методом с применением окаймляющего разреза с последующим восстановлением тканей узловыми кетгутовыми швами.
Рис. 3. Методика лигирования геморроидального узла Обозначения: 1 - внутренний геморроидальный узел; 2 - первый стежок шва; 3 - гребешковая линия; 4 - сосудистая ножка геморроидального узла; 5 — поперечные стежки шва; 6 - места вкола (выкола) иглы; 7 - место последнего выкола иглы.
Среди пациентов 1-й группы было 14 (70%) мужчин и 6 (30%) женщин, средний возраст составил 47±1,9 года; во 2-й группе - 28 (93,3%) мужчин и 2 (6,7%) женщины, средний возраст - 44,9±1,7 года; в 3-й группе - 26 (86,7%) мужчин и 4 (13,3%) женщины, средний возраст - 44,4±1,7 года. Значимых различий по полу и среднему возрасту больных при сравнении групп не установлено (р>0,05). Средняя продолжительность заболевания составила в 1-й группе - 11,8±2,1, во 2-й - 12,5±1,4, в 3-й - 12,9±0,9 года.
С явлениями разрешающегося тромбоза геморроидальных узлов поступило в стационар 6 (7,5%) пациентов: 2-я группа - 4 (13,3%), 3-я - 2 (6,7%). Жалобы на боли различной интенсивности в области заднего прохода предъявляли 74 (92,5%) больных: 1-я группа - 19 (95%), 2-я - 27 (90%), 3-я - 28 (93,3%). Причем, более выраженный болевой синдром чаще отмечался у 5 (6,25%) больных с сочетанной проктологической патологией - анальной трещиной, из них: 4 (20%) были в 1-й; 1 (3,3%) - во 2-й группе. Кровотечение разной степени выраженности наблюдалось у 70 (87,5%) пациентов: 1-я группа -16 (80%), 2-я - 26 (86,7%), 3-я - 28 (93,3%). Причем, у 7 (8,75%) больных диагностирована постгеморрагическая анемия: у 1 (5%) - из 1-й, у 1 (3,3%) - из 2-й, у 5 (16,7%) - из 3-й группы. На анальный зуд указал 41 (51,2%) пациент: 1-я группа - 10 (50%), 2-я - 16 (53,3%), 3-я - 15 (50%). Полип прямой кишки на уровне анального канала выявлен у 1 (3,3%) больного 2-й группы.
Группы были сопоставимы по полу (р>0,05) и возрасту (р>0,05) пациентов, течению и стадиям их заболевания, а также по установленной у них сопутствующей патологии (р>0,05).
Стандарт обследования больных: 1) опрос, изучение жалоб и анамнеза заболевания; 2) лабораторные анализы (общеклинические анализы крови и мочи, показатели свёртывающей системы крови, изучение уровней глюкозы и мочевины и других показателей крови при наличии показаний); 3) пальцевое ректальное исследование; 4) электрокардиография; 5) ректороманоскопия с осмотром дистального отдела толстой кишки; 6) фиброколоноскопия (при наличии жалоб на склонность к запорам); 7) осмотр прямой кишки при помощи ректального зеркала (интраоперационно).
Эндоректальное ультразвуковое исследование. Эндоректальное цветное дуплексное сканирование геморроидальных узлов выполнено на ультразвуковом аппарате «Siemens Sonoline G 60 S» универсальным датчиком с диапазоном частот от 6 до 10 мГц. Первичное ультразвуковое исследование выполнялось до операции, контрольное - через 2-4 месяца после хирургического вмешательства. В дооперационном периоде исследовали геморроидальные узлы с оценкой их ультрасонографической структуры и размеров (в В-режиме), а также регистрировали кровоток и его спектральные характеристики в области сосудистых ножек геморроидальных узлов (в цветовом допплеровском и спектральном импульсно-волновом допплеровском режимах). В отдалённом послеоперационном периоде в аналогичных режимах определяли размеры, структуру рубцов и отсутствие или наличие кровотока в зоне ранее выполненной операции.
Метод анкетирования - применялись разработанные анкеты для пациентов, которые содержали вопросы о жалобах, анамнестических сведениях и самочувствии в послеоперационном периоде (нарушение мочеиспускания, наступление первого акта дефекации и нормализация стула, болевой симптом, температурная реакция, личная оценка больным своего состояния). Интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде оценивалась по индивидуальной рейтинговой 10-балльной шкале.
В период изучения отдалённых результатов лечения (спустя 2-4 месяца после операции) анкета включала вопросы о жалобах на момент анкетирования и эффективности хирургического лечения с точки зрения больного.
Особенности ведения больных в до- и послеоперационном периодах. Основная цель предоперационной подготовки была направлена на тщательную подготовку толстой кишки накануне и в день операции.
Во время операции больные находились на операционном столе в положении «на спине» с уложенными на подставках согнутыми нижними конечностями в тазобедренных и коленных суставах. У пациентов применялись спинномозговая или внутривенная анестезии.
Всем пациентам в качестве анальгетиков в течение 1 суток после операции вводились парентерально препараты наркотического ряда через каждые 6 часов (2% раствор промедола или 1% раствор морфина). Для купирования послеоперационных болей применялись также препараты группы НПВС.
Статистический анализ проводился в соответствии с методиками статистического анализа, изложенными в книге Медик В.А., Токмачев М.С., Фиш-ман Б.Б. «Статистика в медицине и биологии» (2001г.). В первую очередь опре-
делялся характер распределения переменных. В случае нормального распределения в анализируемых выборках применялся критерий Стьюдента: парный для изучения динамики внутри групп и непарный для изучения динамики между группами. При ненормальном распределении использовались критерии Уил-коксона и Манн-Уитни, а также критерий Колмогорова-Смирнова. Различия групп по частоте выявления признака оценивали в таблицах сопряженности 2x2 с помощью теста хи-квадрат. Результаты были представлены в виде М±ш. Использовались следующие уровни значимости различий: р<0,05; р<0,01; р<0,001.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследований на фантомной модели, имитирующей ткани аноректальной зоны. После завязывания лигатуры длина первого шва (А) уменьшилась с 5,0 см до 3,3 см. Укорочение линии других швов оказалось не столь значимым (В=4,0 см; С=4,3 см; D=4,0 см). Шов А оказывал равномерное сдавление тканей губки в осевом направлении аналогично швам В и С. По данному показателю плохую характеристику имел шов D, поскольку явно отмечалась неравномерная деформация ткани губки с образованием крупнобугристой неровности.
После завязывания шва А в ткани губки образовывалось желобоватое углубление в отличие от швов В и С, что позволило нам заключить о том, что сдавление равномерное по своему характеру тканей происходит во всех направлениях. К недостаткам шва С следует отнести технические трудности, которые определяли увеличение временных затрат на процесс лигирования. Шов А избран для дальнейших исследований.
Результаты исследования в секционном зале на нефиксированных трупах. Введение раствора бриллиантового зелёного в катетеризированную верхнепрямокишечную артерию позволило выявить локализацию внутренних геморроидальных узлов. Раствор красителя депонировался в подслизистом слое прямой кишки выше пограничной линии. При этом появление окраски тканей отмечено соответственно расположению трёх основных групп геморроидальных сплетений, то есть на 3, 7 и 11 часах условного циферблата (ч.у.ц.).
Методика подслизистого лигирования апробирована в области внутреннего геморроидального сплетения на 3, 7 и 11 ч.у.ц. Установлено, что наложение разработанного подслизистого шва на 3 и 7 ч.у.ц. не представляет технических сложностей, однако использование данной методики в области геморроидального узла на 11 ч.у.ц. затруднено в силу сложностей манипулирования хирургическими инструментами в данной анатомической зоне.
При затягивании лигатуры на завершающем этапе наложения шва происходило равномерное сдавление вовлекаемых в шов тканей в осевом направлении, при этом формировался уплотнённый участок тканей линейной формы с равномерным желобоватым углублением.
Апробирование разработанного приоритетного шва на телах б умерших подтвердило возможность его технического исполнения. Решено было применить методику в клинической практике.
В рамках предметного обсуждения параметров хирургического доступа для решения целей нашей работы, следует отметить, что параметры доступа можно изменять, осуществляя хирургическими инструментами захват и тракции тканей в зоне операционного действия, а также путём удерживания определённым образом нитей уже завязанных швов. При геморроидэктомии нам удавалось прибегать к этим приёмам, что облегчило выполнение операции. За счёт тракции за лигатуру перевязанной и пересечённой сосудистой ножки удалённого геморроидального узла в направлении оси ОД можно достичь уменьшения расстояния до предполагаемого дна раны. При этом, в связи с изменением угла наклонения оси ОД увеличивался угол ОД создавая достаточную зону доступности. Особенности расположения геморроидальных узлов, определяющие направление и угол наклонения оси ОД по отношению к руке хирурга определяют различия углов ОД во время ушивания ран после геморроидэктомии на 3,7,11 ч.у.ц.
Дополнительное смещение тканей во время подслизистого лигирования геморроидального узла изменяет топографию, что затрудняет наложение шва, поэтому эти приёмы мало приемлемы.
Оперативные методы лечения геморроя и их сравнительная оценка (клинические аспекты), ультразвуковым методом изучено 23 геморроидальных узла на предмет возможности выполнения операции подслизистого лигирования. Размеры узлов по данным предоперационного ультразвукового исследования варьировали в пределах: длина 10,2-32,7 мм; ширина 5,0-26,3 мм; средняя длина составила 17,8±1,14 мм; средняя ширина - 12,20±1,18 мм. Ультразвуковая структура всех изученных геморроидальных узлов была гетерогенной - с гипо- и гипер-эхогенными участками. В области сосудистой ножки каждого из узлов визуализирован кровоток артериального типа. Все исследованные геморроидальные узлы признаны потенциально возможными объектами для подслизистого лигирования.
Операция подслизистого лигирования геморроидальных сплетений применена у 20 пациентов 1-й основной группы с их информированного согласия. У большинства больных выполнено подслизистое лигирование одного внутреннего геморроидального узла (р<0,05). Достоверно чаще лигирован геморроидальный узел на 7 ч.у.ц. Из трёх типично расположенных групп геморроидальных узлов он оказался наиболее удобным для лигирования.
Операция лигирования во всех случаях сочеталась с геморроидэктоми-ей- удалением оставшихся геморроидальных узлов. При этом мы отдавали предпочтение собственной приоритетной методике ушивания раны после геморроидэктомии с наложением дополнительного восьмиобразного шва в области культи сосудистой ножки каждого геморроидального узла.
После подслизистого лигирования внутреннего геморроидального узла выполняли удаление соответствующих наружных геморроидальных узлов с ушиванием раны кетгутом ввиду наличия гипертрофированных кожных складок, образовавшихся в результате длительного страдания больных геморроем.
Рассматривая положительные и отрицательные стороны исследуемых способов хирургического лечения хронического геморроя, мы постарались оценить технические особенности выполнения операций, сопоставить различные
параметры, характеризующие течение раннего послеоперационного периода, а также проанализировали отдалённые результаты лечения в исследуемых группах.
Во время наложения подслизистого шва соблюдали принцип, согласно которому шов должен максимально широко охватывать геморроидальный узел с лигированием его сосудистой ножки на завершающем этапе. Вкол соответствовал выколу иглы для того, чтобы лигатура находилась вне просвета кишки. Ин-траоперационно не наблюдали ни кровотечений, ни образования клинически значимых гематом.
Геморроидэктомия с ушиванием раны по приоритетной методике, также как и подслизистое лигирование, не сопровождалась интраоперационными техническими трудностями. За счёт особенностей шва протяжённость раны уменьшалась настолько, что при её дальнейшем ушивании требовалось на 1-2 узловых шва меньше по сравнению с традиционной методикой. За счёт этого компенсировались затраты времени, которые мы использовали на наложение разработанного восьмиобразного шва.
Следует сказать, что при возникновении разного рода технических трудностей при наложении подслизистого шва всегда возможна конверсия с дальнейшим выполнением геморроидэктомии, что нами выполнено в одном случае. При осуществлении традиционной геморроидэктомии дважды наблюдалось кровотечение из культи сосудистой ножки удаленного геморроидального узла, потребовалось повторное оперативное вмешательство с гемостазом методом прошивания кровоточащего сосуда.
Оценка интенсивности боли по индивидуальной рейтинговой 10-балльной шкале показала, что в первые сутки после операции у большинства пациентов выражен болевой синдром в области ануса. Интенсивность болей у большинства прооперированных (62,5%) соответствовала 8-9 баллам. Максимальная оценка (10 баллов) выставлена 14 (17,5%) пациентами. Интенсивность болей в послеоперационном периоде среди пациентов исследованных групп достоверно не различалась (р>0,05).
Нарушения мочеиспускания у оперированных наблюдались чаще всего на 1 и 2 сутки после операции (р<0,01). При этом на 1 сутки они достоверно чаще встречались в 3-й группе (группа сравнения), чем в 1-й и 2-й основных группах (р<0,01).
Нормализация дефекации у пациентов 1-й основной группы наступала на 9-10 сутки после первого акта дефекации, что составило на 2 дня быстрее, чем во 2-й основной группе и на 4 дня быстрее, чем в 3-й группе сравнения, в которых нормализация дефекации происходила соответственно на 11-12 и 13-14 сутки после первого стула.
Достоверной разницы в динамике температурной реакции во все дни послеоперационного периода в зависимости от способа хирургического вмешательства не установлено (р>0,05).
В 3-й группе сравнения в раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов выявлены признаки формирующегося анального стеноза, что потребовало
бужирования во время стационарного лечения. В 1-й и 2-й основных группах подобного рода осложнений не отмечено.
Срок стационарного лечения пациентов 1-й группы был достоверно меньше аналогичного показателя во 2-й и 3-й группах (р<0,01). Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре пациентов 3-й группы составила 17,8±0,7 и была достоверно больше, чем в 1 и 2 группах (р<0,01). Необходимо отметить, что в отличие от других характеристик изучение показателя продолжительности стационарного лечения производилось ретроспективно.
По данным анкетирования установлено, что в отдаленном послеоперационном периоде количество предъявляемых пациентами жалоб в 1-й и 2-й группах было меньше, чем в 3-й группе. Только одного пациента из 1-й группы беспокоил анальный зуд, во 2-й группе жалобы присутствовали у 6 (20%) пациентов, тогда как в 3-й группе почти у половины прооперированных отмечено наличие разного рода жалоб.
Средние показатели условной эффективности оперативного вмешательства, отмеченные больными, имели следующие значения: 1-я основная группа-100%, 2-я основная группа - 98,7±0,9%, 3-я группа сравнения - 95,4± 1,6%. Полностью излеченными считают себя 76 (95%) оперированных пациентов, не удовлетворены проведенным хирургическим лечением только 4 пациента (1 — из 2-й группы, 3 - из 3-й группы). Основанием к такому заключению явились жалобы на сохраняющееся ощущение инородного тела в области заднего прохода (2), появление болей при физической нагрузке (2) и актах дефекации (1), эпизодически кровянистые выделения (2), анальный зуд (3). У отдельных пациентов сохранились некоторые предоперационные жалобы, не обусловленные геморроем, но связанные с нарушением функций толстой кишки. По результатам контрольных осмотров у них не выявлено признаков органической патологии прямой кишки на уровне анального канала.
Контрольное эндоректальное ультразвуковое дуплексное сканирование через 2-4 месяца после выполненного хирургического вмешательства позволило сравнить результаты геморроидэктомии и подслизистого лигирования геморроидальных узлов.
Кровоток в области подслизисто лигированных, а также удалённых геморроидальных узлов не был лоцирован. Констатированное отсутствие кровотока в области сосудистой ножки, выполняющей трофическую функцию геморроидального узла, позволяет заключить, что операция подслизистого лигирования не уступает по своей эффективности геморроидэктомии.
По данным ультразвукового сравнения структуры, размеров, формы рубцовой ткани в области подслизисто лигированных и удалённых геморроидальных узлов установлено, что зоны хирургического вмешательства при каждом виде операций имеют гиперэхогенную структуру. Форма фиброзной ткани после геморроидэктомии неправильная в отличие от фиброзной ткани в месте выполненного подслизистого лигирования, которая имеет линейный вид. Ультразвуковые размеры послеоперационных рубцов в зависимости от особенностей выполненной операции представлены в таблице.
Таблица
Ультразвуковые размеры послеоперационных рубцов в зависимости от особенностей выполненной операции__
Вид хирургического вмешательства Размеры послеоперационных рубцов Количество исследованных рубцов
длина, мм (М±ш) ширина, мм (М±ш)
Подслизистое лигирование геморроидальных узлов 18,88±1,12 2,53±0,26* 23
Геморроидэктомия 21,83±0,74 9,78±0,92* 37
*-р<0,01
Представленные данные свидетельствуют о наличии достоверной разницы в ширине послеоперационных рубцов. У пациентов, которым выполнена операция подслизистого лигирования геморроидальных узлов, ширина рубца в зоне хирургического вмешательства имеет достоверно меньшие размеры (р<0,01), что свидетельствует о различиях в травматичности данного оперативного вмешательства и геморроидэктомии, преимуществах подслизистого лигирования геморроидальных сплетений.
ВЫВОДЫ
1. Подслизистое дотирование геморроидального узла является малотравматичным и эффективным способом хирургического лечения геморроя.
2. Операционный доступ, из которого выполняется оперативное лечение геморроя, позволяет произвести лигирование геморроидального узла по разработанной нами методике.
3. Приоритетный метод подслизистого лигирования позволяет устранить геморроидальный узел как сосудистую структуру, способствует уменьшению ширины формирующегося соединительнотканного рубца в подслизистом слое, на 4 дня ускоряет нормализацию акта дефекации и снижает частоту рефлекторных нарушений мочеиспускания в послеоперационном периоде, улучшает отдалённые результаты лечения (в сравнении с изученными методами геморроидэктомии, р<0,01).
4. Модифицированный способ ушивания раны после геморроидэктомии обеспечивает условия для хорошей адаптации краёв слизистой оболочки прямой кишки и уменьшения протяжённости линии шва, снижает риск кровотечений из культи сосудистой ножки удалённого геморроидального узла, на 2 дня ускоряет нормализацию акта дефекации и снижает частоту рефлекторных нарушений мочеиспускания (в сравнении с традиционной геморроидэктомией, р<0,05).
5. Эндоректальное ультразвуковое цветное дуплексное сканирование является информативным методом на этапе планирования лечения геморроя для установления показаний к подслизистому лигированию геморроидальных
узлов, а также в отдалённом послеоперационном периоде - для объективизации результатов лечения геморроя независимо от особенностей выполненной операции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При планировании операции подслизистого лигирования геморроидальных сплетений по поводу хронического геморроя в алгоритм обследования пациентов рекомендуется включать эндоректальное дуплексное сканирование с оценкой эхоструктуры геморроидальных узлов и кровотока в области их сосудистых ножек для исключения явлений тромбоза, при наличии которых целесообразно отказаться от планируемой операции. Наличие анальной трещины и анального полипа при отсутствии местного острого воспалительного процесса не препятствует проведению операции подслизистого лигирования геморроидальных узлов.
2. При выполнении подслизистого лигирования геморроидальных сплетений для достижения хорошего результата рекомендуется соблюдать основной принцип предлагаемой операции - максимальное вовлечение геморроидальной структуры (узла) в шов с обязательным лидированием сосудистой ножки геморроидального узла. По завершении операции лигатура должна полностью находиться в подслизистом слое, что обеспечивается соответствием вкола вы-колу иглы в процессе наложения шва.
3. Подслизистое лигирование целесообразно выполнять, соблюдая предлагаемую технику, предусматривающую поэтапное затягивание нити, чтобы предупредить развитие интраоперационных внутритканевых кровоизлияний.
4. При возникновении технических трудностей при наложении подслизистого шва целесообразно отказаться от продолжения подслизистого лигирования, завершив операцию геморроидэктомией.
5. При ушивании раны после геморроидэктомии рекомендуется применить дополнительный восьмиобразный шов по разработанной методике, который накладывается в области культи сосудистой ножки геморроидального узла. При этом следует быть уверенным в правильности его наложения, что предупреждает соскальзывание лигатуры с культи сосудистой ножки и развитие кровотечения, облегчает дальнейшие манипуляции по ушиванию раны.
6. Эндоректальное ультразвуковое исследование предлагается использовать для объективной оценки лечебной эффективности операции подслизистого лигирования геморроидальных сплетений и других видов хирургического лечения геморроя. Эхографические данные позволяют оценить изменения в тканях зоны лечебного воздействия.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Ревин П. В. Оценка оперативного метода лечения геморроя с учетом результатов анкетирования больных: Тез. докл. 33-й конф. молодых учёных и 57-й научн. студенческой конф. СГМА. - Смоленск, 2005. - С.71-72.
2. Ревин П. В. Модифицированный способ ушивания раны после геморроид-
эктомии: Тез. докл. 34-й конф. молодых учёных и 58-й научн. студенческой конф. СГМА. - Смоленск, 2006. - С.70-71.
3. Ревин П.В., Ломаченко Ю.И. Геморроидэктомия: взгляд врача и больного
на операцию // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - № 1-2,-С.126.
4. Ревин П.В. Оценка хирургического способа лечения геморроя // Аспирант-
ские чтения 2006: Матер, межвузовской конф. молодых учёных. - Самара, 2006.-С.112-114.
5. Ревин П.В. Обоснование использования нового метода лигирования гемор-
роидальных узлов: Тез. докл. 35-й конф. молодых учёных и 59-й научн. студенческой конф. СГМА. - Смоленск, 2007. - С.36-37.
6. Ревин П.В. Геморроидэктомия: отдаленные результаты по данным анкети-
рования // Медицинская наука, молодежь и современность: Матер. 1 Международной межвузовской конф. студентов и молодых учёных славянских государств. - Смоленск, 2007. - С.74.
7. Ревин П.В., Куненков А.Б., Ломаченко Ю.И. и др. Отдаленные результаты
хирургического лечения геморроя // Проблемы хирургии в современной России: Матер. Всерос. научно-практической конф. - СПб., 2007. -С. 142-144.
8. Ревин П.В., Ломаченко Ю.И., Куненков А.Б. и др. Перспективы хирурги-
ческих методов в лечении геморроя // Клиническая больница скорой медицинской помощи (к 110-летию основания). - Смоленск, 2007. - С. 243250.
9. Ревин П.В. Лечение геморроя в госпитальной хирургической клинике СГМА (Россия) и госпитале St.Josefs (Хаген, Германия): Тез. докл. 60-й научн. студенческой конф. и 36-й конф. молодых учёных СГМА. - Смоленск, 2008. - С.191-192.
10. Ревин П. В. Результаты геморроидэктомии в различных возрастных группах больных // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2008. - № 2-3. -С. 98.
11. Ревин П.В., Ломаченко Ю.И. Рациональный прием при ушивании раны после геморроидэктомии // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2008. - № 2. - С. 56-59 .
12. Ревин П.В. К вопросу ушивания раны после геморроидэктомии // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - № 4. - С. 120.
13. Ревин П.В., Ломаченко Ю.И. Геморроидэктомия и ее перспективы в лечении геморроя // Альманах клинической медицины. - 2008. - Т. 17. — С. 245-246.
14. Lomachenko Ju. I., Revin P. V. Beneficial surgical technique when haemorrhoid-
ectomie is performed // Proktologia. - 2008. - Vol. 9 (1). - P. 87-88.
15. Ревин П.В. Первый опыт подслизистого лигирования геморроидального узла // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2009. - № 2. -С. 77-79.
16. Ревин П.В., Ломаченко Ю.И., Куненков А.Б. и др. Возможности совершенствования хирургического лечении геморроя // Медицинские вести регионов. - 2009. - С. 53-56.
17. Ревин П.В., Ломаченко Ю.И. Экспериментальное обоснование возможности подслизистого лигирования геморроидального узла // Матер. 1 съезда колопроктологов СНГ. - Ташкент, 2009. - С. 318-319.
18. Ревин П.В. Использование нового метода ушивания раны после гемор-роидэктомии // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. -2010. - Т. 5, №1 (1).-С. 219-220.
19. Ревин П.В., Костенко О.В. Метод лигирования геморроидального узла// Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2010. - Т. 5, № 1 (1).-С. 222.
20. Ревин П.В. Эндоректальное дуплексное сканирование в планировании и оценке результатов хирургического лечения хронического геморроя II Вестник Смоленской медицинской академии. - 2010,- Спецвыпуск. -С. 90-92.
Объем 1,0 усл. печ. листов. Заказ № 60641. Тираж 100 экз. Формат А5. Подписано в печать 24.11.2010 г. Отпечатано в ООО «ТМ Диджитал». 214000, г. Смоленск, ул. Коммунистическая, д. 5. Тел.: (4812) 356-000,356-111.
Оглавление диссертации Ревин, Павел Викторович :: 2011 :: Смоленск
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ХИРУРГИЧЕСКИХ И АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ПОДХОДАХ В ЛЕЧЕНИИ ГЕМОРРОЯ ' (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Анатомо-физиологические сведения, этиопатогенетические аспекты и статистические показатели.:.И
1.2. Перспективы хирургических методов.
1.2.1. Геморроидэктомия и ее модификации.1.
1.2.2. Супраанодермальная стейплерная мукозэктомия операция^ Лонго).
1.3. Показания, достоинства и недостатки малоинвазивных технологий.
1.3.1. Общая характеристика малоинвазивных методов лечения.
1.3.2. Склеротерапия.
1.3.3. Инфракрасная фотокоагуляция.
1.3.4. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами;.
1.3.5. Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии:.
1.3.6. Комбинированные способы малоинвазивного лечения.
1.4. Возможности ультразвуковой диагностики аноректальной патологии.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика работы.
2.2. Стендовые испытания.
2.2.1. Исследования на фантомной модели, имитирующей ткани аноректальной зоны.
2.2.2. Разработка этапов оперативного вмешательства в эксперименте.
2.2.3. Изучение параметров операционного доступа.
2.3. Клинические исследования'.
2.3.1. Общая характеристика клинического материала.
2.3.2. Методы исследования.
2.3.2.1. Стандарт обследования больных.
2.3.2.2. Эндоректальное ультразвуковое исследование.
2.3.2.3. Метод анкетирования.
2.4. Особенности ведения больных в до- и послеоперационном периодах.
2.5. Статистическая обработка результатов исследования.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Обоснование возможности под слизистого лигирования геморроидальных сплетений по результатам стендовых испытаний.
3.1.1. Результаты исследований на фантомной модели, имитирующей ткани аноректальной зоны.
3.1.2. Результаты разработки этапов оперативного вмешательства в эксперименте.
3.1.3. Обоснование возможности подслизистого лигирования геморроидальных сплетений из традиционного операционного доступа:.
3.2. Оперативные методы лечения геморроя и их сравнительная оценка (клинические аспекты).
3.2.1. Метод подслизистого лигирования геморроидальных сплетений.
3.2.2. Геморроидэктомия с ушиванием раны по разработанному модифицированному способу.
3.2.3. Геморроидэктомия, выполненная по традиционной методике клиники.
3.2.4. Преимущества и недостатки изученных оперативных методов в сравнительном аспекте.
3.2.5. Оценка изученных оперативных методов лечения геморроя по данным эндоректального УЗ-исследования.
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Ревин, Павел Викторович, автореферат
Актуальность исследования. Заболевание «геморрой» является проблемной патологией в. хирургии, о чем свидетельствует разнообразие методик лечения, большая часть которых предложена в последние десятилетия, как результат технологического прогресса в медицине. Геморрой, занимая ведущее место в.структуре заболеваний прямой кишки, одновременно.является. распространенной патологией у людей. По общеизвестному мнению, развитие заболевания предуготовлено прямохождением человека, поэтому нет оснований рассчитывать на снижение заболеваемости, которая* на данный момент составляет 118-120 человек на 1000 населения [33, 97]. Геморроем страдает 11% взросл ого населения. По отдельным данным показатели распространенности патологии достигают 15% [61].
Лечение больных, страдающих геморроем, дифференцируется в зависимости от клинических проявлений и патоморфологических изменений в аноректальной зоне, которые требуют от хирурга индивидуального подхода и нередко нестандартных решений. Методы хирургического вмешательства существенно^ различаются. Наиболее распространенной является операция' Миллигана-Моргана и ее модификации, направленные на ликвидацию .трех основных групп геморроидальных узлов. Результаты традиционного хирургического лечения нельзя признать удовлетворительными, поскольку послеоперационный период сопряжен с болью в области ран, нарушением мочеиспускания и дефекации, возможностью развития кровотечения, не исключены осложнения в отдаленные сроки (анальная инконтиненция, стриктура и др.). До 4% оперированных нуждаются в повторном хирургическом пособии в связи с возобновлением разного рода клинических симптомов [60].
Малоинвазивные способы лечения геморроя привлекают колопрокто-логов, эти методы изучаются и все чаще применяются в клинической практике. Вместе с тем, установлено, что эффективность лечения малоинвазивными методами зависит от стадии заболевания: при II стадии клинического течения хронического геморроя эффективность составляет 91%, при III стадии - снижается до 69-70 %. Геморрой IV стадии или наличие сочетанной патологии в аноректальной зоне (анальная трещина; гипертрофированный выпадающий анальный сосок, параректальный свищ), а также острый геморрой* требуют индивидуального подхода для^ достижения благоприятных результатов и, как правило, рассматриваются как противопоказания для мало-инвазивных технологий лечения [40, 50, 125].
Хирургический метод лечения с проведением геморроидэктомии предусматривает устранение морфологического субстрата заболевания, что позволяет ее отнести к радикальному способу лечения. В-этом заключается преимущество данного оперативного вмешательства перед другими лечебными методиками, достоинством которых, в свою очередь, является меньшая травматичность. i
Альтернативой геморроидэктомии предлагают считать операцию Лон-го Hi метод лигирования геморроидальных* артерий под контролем ультразвуковой, допплерометрии (Благодарный Л.Л., 2003; George Felice et al., 2005): Однако для выполнения* данных оперативных вмешательств необходимо специальное дорогостоящее оборудование и соответствующая подготовка хирурга. Лечебная эффективность.этих методов в настоящее время-продолжает изучаться.
Принимая во внимание вышеизложенные факты, целесообразным представляется совершенствование известных и поиск новых методик лечения геморроя, основывающихся на преимуществах традиционного и мало-инвазивных методов лечения в условиях использования современных шовных технологий.
Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения больных геморроем путем применения подслизистого лигирования геморроидальных сплетений.
Задачи исследования:
1. Разработать способ; подслизистого лигирования геморроидальных сплетений.
2. Обосновать возможность применения, подслизистого« лигирования* геморроидальных сплетений в клинической практике.
3. Усовершенствовать методику ушивания раны после геморроидэктомии.
4. Провести сравнительный-анализ использованных методик оперативного лечения геморроя с учетом ррзультатовхирургичёского лечения: ч* I
5. Оценить значимость эндоректального УЗ-исследования при планировании'операций по поводу хронического геморроя и изучить изменения в зонах хирургического вмешательства- по результатам* контрольных УЗисследований в отдаленном послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования: впервые экспериментально обоснована-возможность лечения геморроя по новой методике; впервые* разработан^ и апробирован способ подслизистого лигирова-ния геморроидальных сплетений; показано, что традиционный операционный доступ, из которого выполняется, оперативное лечение геморроя, позволяет произвести1 под слизистое лигирование геморроидального узла по разработанной методике; доказано, что подслизистое лигирование позволяет устранить геморроидальный узел как сосудистую структуру, способствует уменьшению ширины формирующегося соединительнотканного рубца в подслизистом слое; установлено, что использование разработанного модифицированного способа ушивания раны после геморроидэктомии позволяет сократить протяженность линии шва, предотвращает развитие кровотечений из культи сосу-диетой ножки удаленного геморроидального узла; показано^ что эндоректальное ультразвуковое исследование является* информативным методом на этапе планирования лечения^ геморроя для установления показаний к подслизистому лигированию геморроидальных узлов, а также в отдаленном послеоперационном периоде для оценки результатов хирургического лечения.
Практическая значимость работы: использование разработанного метода лигирования геморроидального узла позволяет равномерно вовлекать в шов патологически измененную геморроидальную ткань, обеспечивая-отсутствие выраженной кровоточивости интраоперационно и создавая» благоприятные условия для процессов фиброзной трансформации геморроидальной ткани, исключается стенозиро-вание кишки на уровне анального канала (рационализаторское предложение № 1548, СГМА 2009 г.; подана заявка на изобретение, № 2009145347(064627) от 07.12.2009; положительное решение о выдаче патента Российской Федерации получено 10.11.2010; применение модифицированного способа ушивания- раны после ге-морроидэктомии позволяет добиться надежного гемостаза, хорошей адаптации краев раны и уменьшения ее линейного размера, что благоприятно сказывается на процессе заживления"(рационализаторское предложение № 1486, СГМА 2006 г.); использование разработанного способа подслизистого лигирования геморроидальных сплетений и модифицированного способа ушивания раны после геморроидэктомии в лечении больных геморроем позволяют улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Способ подслизистого лигирования геморроидальных сплетений является альтернативной операцией по отношению к геморроидэктомии, поскольку способствует улучшению результатов хирургического лечения больных геморроем, методика лечения общедоступна, не требует привлечения-дополнительных инструментальных ресурсов.
2. Способ подслизистого лигирования геморроидальных сплетений характеризуется малой травматичностью, обеспечивает уменьшение числа осложнений в раннем послеоперационном периоде, характеризуется положительно по клиническим и УЗ-данным в отдаленные сроки после операции.
3. Модифицированный способ ушивания раны после геморроидэкто-мии обеспечивает благоприятное течение раннего послеоперационного периода, устраняет риск кровотечений из культи сосудистой ножки удаленного геморроидального узла и развития анального стеноза.
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение геморроя с применением подслизистого лигирования геморроидальных сплетений"
109 ВЫВОДЫ
1. Подслизистое лигирование геморроидального узла является малотравматичными эффективным способом хирургического лечения геморроя.
2. Операционный доступ, из которого выполняется оперативное лечение геморроя, позволяет произвести лигирование геморроидального узла« по > разработанной нами методике.
3'. Приоритетный метод под слизистого лигирования позволяет устранить геморроидальный узел как сосудистую'структуру, способствует уменьшению ширины формирующегося соединительнотканного рубца в под слизистом слое, на 4 дня ускоряет нормализацию акта дефекации и снижает частоту рефлекторных нарушений мочеиспускания в послеоперационном периоде, улучшает отдаленные результаты лечения (в сравнении с изученными методами геморроидэктомии, р<0,01).
4. Модифицированный способ ушивания раны после геморроидэктомии обеспечивает условия»для хорошей адаптации краев слизистой оболочки прямой кишки и уменьшения протяженности линии шва, снижает риск кровотечений из культи сосудистой ножки удаленного геморроидального узла, на 2 дня ускоряет нормализацию акта дефекации и снижает частоту рефлекторных нарушений мочеиспускания (в сравнении с традиционной» гемор-роидэктомией, р<0,05).
5. Эндоректальное ультразвуковое цветное дуплексное сканирование является информативным методом на этапе планирования лечения-геморроя для, установления показаний, к подслизистому лигированию геморроидальных узлов, а также в отдаленном послеоперационном периоде — для объективизации результатов лечения геморроя независимо от особенностей выполненной операции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При планировании операции подслизистого лигирования геморроидальных сплетений по поводу хронического геморроя в алгоритм обследования. пациентов рекомендуется включать, эндоректальное дуплексное сканирование с оценкой эхоструктуры геморроидальных узлов и кровотока в области их сосудистых ножек для исключения" явлений тромбоза, при наличии которых целесообразно отказаться от планируемой операции. Наличие анальной трещины и анального полипа при отсутствии местного острого воспалительного^ процесса не препятствует проведению операции подслизистого лигирования геморроидальных узлов:
2. При выполнении подслизистого лигирования геморроидальных сплетений для достижения^ хорошего результата рекомендуется соблюдать основной принцип предлагаемой операции^- максимальное вовлечение геморроидальной г структуры, (узла) в шов с обязательным лигированием сосудистой ножки' геморроидального узла. По завершении операции лигатура должна полностью находиться* в подслизистом слое, что обеспечивается*соответствием вкола выколу иглы в процессе наложения шва.
3. Под слизистое лигирование целесообразно выполнять, соблюдая предлагаемую технику, предусматривающую поэтапное затягивание нити, чтобы предупредить.развитие интраоперационных внутритканевых кровоизлияний.
4. При возникновении технических трудностей при наложении подслизистого шва целесообразно отказаться.от продолжения подслизистого лигирования, завершив операцию геморроидэктомией.
5. При утаивании раны после геморроидэктомии рекомендуется применить дополнительный восьмиобразный шов по разработанной методике, который накладывается в области культи сосудистой ножки геморроидаль ного узла. При этом следует быть уверенным в правильности его наложения, что предупреждает соскальзывание лигатуры с культи сосудистой ножки и развитие кровотечения, облегчает дальнейшие манипуляции по ушиванию раны.
6. Эндоректальное УЗ-исследование предлагается использовать для объективной оценки лечебной эффективности операции подслизистого лигирования геморроидальных сплетений и других видов хирургического лечения геморроя. Эхографические данные позволяют оценить изменения в тканях зоны лечебного воздействия.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Ревин, Павел Викторович
1. Акопян Э.Б., Назаров Л.У., Багдасарян С.Г. Хирургическое лечение геморроя // Вестник хирургии. — 1989. № 6. - С. 113-116.
2. Алиев С.А., Ахмедова Э.В. Эволюция методов лечения острого тромбоза // Вестник хирургии. 2009. - № 2 (168). - С. 117-121.
3. Аминев A.M. Геморрой. Куйбышев: Книжн. изд-во, 1959. - 178 с.
4. Аминев A.M. Лекции по проктологии. М.: Медицина, 1969. - 364 с.
5. Аминев A.M. Руководство по проктологии. В 2 т. Куйбышев, 1971. Т. 2-С. 5-179.
6. Аминев A.M. Учебное пособие по проктологии. М.: Медицина, 1977. -236 с.
7. Ан В.К., Ривкин В.Л. Неотложная проктология. М.: Изд-во Медпракти-ка-М., 2003.- 144 с.
8. Артюхов A.C. Основание принципов организации и путей совершенствования проктологической помощи: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 2003.-39 с.
9. Аскерханов Р.П. О некоторых аспектах хирургического лечения геморроя // Вестник хирургии. — 1977. № 6. - С. 24-26.
10. Багдасарян Л.К., Багдасарян С.Л. Комплексное лечение геморроя в условиях центра амбулаторной хирургии // Актуальные вопросы колопрокто-логии: Матер. 2 съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, 2007. - С. 131.
11. Бектенов Ы.А. Сравнительная оценка эффективности различных способов лечения хронического геморроя: Автореф. дисс. . канд. мед. наук-Бишкек, 2008. 14 с.
12. Благодарный Л.А. Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя: Дисс. . д-ра мед. наук. — М., 1999. 322 с.
13. Благодарный Л.А. Фармакотерапия геморроя: средства топического применения // Consilium medicum. 2002. - Приложение № 2. - C.44-46.
14. Благодарный JI.А., Костарев И.В. Лечение кровоточащего геморроя первой стадии // Колопроктология. 2008. - № 1 (23). - С. 17-19.
15. Благодарный Л.А., Подмаренкова Л.Ф., Костарев И.В. Непосредственные результаты различных вариантов склерозирующего лечения геморроя //5
16. Актуальные вопросы колопроктологии: Матер. 2 съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, 2007. - С. 134-136.
17. Благодарный Л.А., Соттаева В.Х. Применение детралекса в комплексном лечении хронического геморроя 3-4 степени // Колопроктология. — 2007.-№4(22).-С. 15-17.
18. Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А. Как улучшить результаты хирургического лечения геморроя // Хирургия. 2006. - № 1. - С. 49-52.
19. Благодарный Л.А., Шелыгин Ю.А., Ефремов A.B. Непосредственные результаты инструментального лигирования геморроидальных узлов ла-тексными кольцами // Проблемы колопроктологии. — 1996. — № 15.1. С. 87-93.
20. Богомазов Ю.К., Туманов А.Б. Преимущества геморроидэктомии с использованием аппарата УДО-38 // Актуальные вопросы колопроктологии: Матер. 2 съезда колопроктологов России с международным участием. -Уфа, 2007. С. 138-139.
21. Борисов М.Ф. Вопросы патогенеза и лечения геморроя: Дисс. . канд. мед. наук. — Смоленск, 1982. — 125 с.
22. Борисов М.Ф. Новый способ иссечения геморроидальных узлов // Вестник хирургии. 1981. — № 1. - С. 52-57.
23. Бородин И.Ф., Николаев Н.Е. Лечение геморроя с помощью инструментальной геморроидэктомии // Здравоохранение Белоруссии. 1987. — № 4.- С. 45-46. ' ,.д
24. Брайцев М.Д. К лечению геморроя // Вестник хирургии. 1969. — № 5.1. С. 78-801 : " '',:
25. Бувайлов И.В. Основные тенденций компаний; производящих ультразвуковые, сканеры // SonoAce-Ultrasound — медицинский журнал по ультра-сонохрафии. 2008: - № 17. - С. 3-5.
26. Василевский И.И., Маркелов Е.М. Опыт хирургического лечения геморроя // Вестник хирургии. 1993. - jNb 5. - С. 111-113.
27. Васильев С .В., Гриненко Н.Н. Сравнительная характеристика хирургических методов лечения хронического геморроя // Актуальные вопросы колопроктологии: Матер. 2;съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа; 2007: - С. 140-141.
28. Вовк Н.И. Новое в лечении геморроя.// Русский медицинский журнал: -2002. Т. 10, № 26 (170). - С. 1206-1210.
29. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии: Учебное пособие. Ростов-на-Дону, 2001. С 78-98.
30. Воробьев Г.И. Резолюция 1 Всероссийского съезда колопроктологов // Российский журнал гастроэнтерологии; гепатологии, колопроктологии. — 2004.— Т. 14, №1. С.54.
31. Воробьев Г.И;, Благодарный Л.А., Шелыгин Ю. А. Что должен знать врач о1 лечении геморроя У/ Русский медицинский журнал. 1999: - №13.1. С. 621-625.
32. Воробьев Г.И., Благодарный JI.A., Шелыгин Ю.А. Геморрой. Современная тактика лечения// Consilium medicum. 2000. — № 1. - С. 69-71.33; Воробьев Г.И., Шелыгин Ю;А., Благодарный JI.A. Геморрой. — М.: Изд-во ООО «Митра-Пресс», 2002. 192 с.
33. Выбор способа лечения геморроя / Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный J1. А. и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. - № 5. — С. 47-50.
34. Галкин Е.В. Рентгеноваскулярная эмболизация верхней ректальной артерии новые возможности в хирургическом лечении хронического геморроя // Вестник рентгенологии и радиологии. — 200Г. - № 6. - С. 44-49.
35. Геллер А.Н., Варшавский И.М., Шатуев М.Т. Об инъекционном методе лечения геморроя: Тр. Куйбышевского медицинского института. — Куйбышев, 1971. -Т. 71. С. 153-196.
36. Геморроидопексия, дополненная иссечением наружных геморроидальных узлов / Овчаренко Д.А., Китаев A.B., Тельцов В.Н. и др. // Матер. 1 съезда колопроктологов СНГ. Ташкент, 2009. - С. 245-246.
37. Геморроидэктомия без-формирования культи сосудистой ножки / Дульцев Ю.В., Титов А.Ю., Каменецкая Т.М. и др: // Хирургия. 1990*12.-С. 127-131.
38. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Медицина, 2001.-592 с.
39. Гурулев A.B., Михаличенко И.А., Потемкин Ю.В. Опыт применения склерозирующего лечения геморроя // Матер. 1 съезда колопроктологов СНГ. Ташкент, 2009. - С. 274-275.
40. Гурулев A.B., Семенов И.А. Опыт применения склерозирующего лечения' геморроя: Тез. докл. 1 международной конф. по торако-абдоминальной хирургии, поев. 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского.-M., 2008.-С. 21.
41. Дощинин К.В., Карамышев A.C. Непосредственные и отдаленные результаты операции Лонго при лечении иронического геморроя // Коло-проктология. 2010. - № 1 (31).-С. 13-18.f г
42. Дульцев Ю.В., Титов А.Ю., Каланов Р.Г. Геморроидэктомия с использованием сшивающих аппаратов // Хирургия. 1989. - № 2. - С. 115-118.
43. Загрядский Е.А. Лечение хронического геморроя, осложненного сопутствующей патологией анального канала // Актуальные вопросы колопрок-тологии: Матер. 2 съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, 2007. - С. 149-150.
44. Загрядский Е.А. Опыт амбулаторного лечения хронического геморроя методом шовного лигирования геморроидальных артерий под'контролемультразвуковой допплерометрии // Колопроктология. 2005. - № 1 (11).—1. С. 11-16.
45. Загрядский Е.А. Трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под допплер-контролем с мукопексией и лифтингом слизистой в лечении геморроя III—IV стадии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2009. - № 2 (52). - С. 52-58.
46. Канаметов М X. Шовное лигирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии в лечении геморроя: Автореф: дисс. . канд. мед. наук. -М., 2002. 24 с.
47. Капуллер JI.JL, Ривкин B:JI. Геморрой: патогенез, клиника, лечение: Метод. рекомендации. М.: Медицина, 1976. - 76 с.
48. Кожин Д.Г. Выбор метода хирургического лечения-больных острым тромбозом геморроидальных узлов: Дисс. канд. мед. наук. М., 2005. -148 с.
49. Комбинированный подход к хирургическому лечению геморроя / Китаев A.B., Овчаренко Д.А., Тельнова В.Н. и др. // Матер. 1 съезда колопрокто-логов СНГ. Ташкент, 2009. - С. 255-256.
50. Костюкова Н.В., Полутарников Е.А., Мерзляков М.В. Опыт применения операции геморроидэктомии с использованием электрохирургического аппарата фирмы «Soring» //Матер. 1 съездаколопроктологов СНГ. -Ташкент, 2009. С. 273.
51. Котарев И.В., Благодарный JI.A., Фролов С.А. Склеротерапия метод выбора лечения геморроя у больных с высоким хирургическим риском // Матер. 1 съезда колопроктологов СНГ. - Ташкент, 2009i - С. 235-236.
52. Крылов H.H. До- и послеоперационная терапия больных геморроем (лекция) // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2009. - № 4. - С. 47-51.
53. Крячко A.A., Беденко В.Е., Простаков E.H. Геморроидэктомия с использованием ультразвукового скальпеля // Актуальные проблемы колопроктологии: Матер, научн. конф; М., 2005. - С. 92-93.
54. Крячко A.A., Беденко В.Е., Простаков E.H. Опыт использования препарата Гинкор Форте в лечении геморроя, осложненного тромбозом узлов //
55. Актуальные проблемы колопроктологии: Матер, научн. конф. — М., 2005.-С. 93-95.
56. Кузьминов A.M., Борисов И.Ф. Геморроидэктомия плазменным скальпелем // Матер. 1 съезда колопроктологов СНГ. Ташкент, 2009. - С. 229.
57. Кузьминов A.M., Борисов И.Ф. Геморроидэктомия с применением высоких энергий (обзор литературы) // Колопроктология. 2009. - №3 (29). -С. 46-51.
58. Кулагин В.А. Применение плазменного скальпеля в лечении геморроя: Дисс. . канд. мед. наук. Смоленск, 2001. - 116 с.
59. Лечение геморроя / Никитин A.M., Ривкин В.Л., Якушин A.B. и др. // Хирургия. 1994. - № 10. - С. 57-60.
60. Лечение геморроя с помощью склерозирующих веществ / Дуденко Ф.И., Люлько А.Н., Шидловский И.Н. и др. // Клиническая хирургия. 1991. -№2.-С. 27.
61. Лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии / Денисенко В.Л., Сушков С.А., Фролов Л.А. и др. // Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. 2010. - Т. 5, № 1 (1).-С. 217.
62. Медведева Л.В. Определение физической герметичности однорядных кишечных швов // Вестник Алтайского государственного аграрного университета. 2005. - № 2 (18). - С. 60-61.
63. Милитарев Ю.М., Протасевич H.H. Выбор способа операции у больных геморроем//Матер. 1 конф. проктологов Грузии. — Тбилиси, 1977.—1. С. 28.
64. Мирончик С.Ф. Поздние постгеморроидэктомические синдромы // Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение: Матер. 5 республиканской научно-практической конф. Минск, 2008. - С. 102.
65. Митьков В.В. Диагностический ультразвук: вчера, сегодня, завтра// So-noAce-Ultrasound медицинский журнал по ультрасонографии. - 2009.19.-С. 3-9.
66. Мудров A.A. Консервативное ведение больных хроническим геморроем // Справочник поликлинического врача. 2008. - № 4. - С. 75-76.
67. Опыт лечения геморроя сочетанием малоинвазивных процедур / Григорян В.В., Ковалев В.К., Михель В.В., Комяк К.Н. // Актуальные вопросы колопроктологии: Матер. 2 съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, 2007. - С. 145-146.
68. Орлова Л.П., Зарезаев O.A. Лечение больных острым геморроем, осложненным кровотечением: ультразвуковой метод исследования в оценке эффективности новых лекарственных препаратов // Consilium Medicum. — 2005.-№6(7). С. 34-38.
69. Оценка эффективности методик HAL-Doppler II и геморроидэктомии при хроническом геморрое / Дубинкин В.А., Ищеко В.Н., Крекотень A.A. и др. // Матер. 1 съезда колопроктологов СНГ. Ташкент, 2009. - С. 282283.
70. Применение лазерного скальпеля при удалении геморроидальных узлов / Скобелкин O.K., Брехов В.И., Башилов В.П. и др. // Вестник хирургии. -1980. -№ 1.-С. 63-65.
71. Применение степлерной геморроидопексии в лечении больных с хроническим геморроем II-IV стадии / Лурин И.А., Шудрак A.A., Нечай Е.И. и др. // Матер. 1 съезда колопроктологов СНГ. Ташкент, 2009. - С. 285286.
72. Ратнер Г.Л. Советы молодому хирургу. — Самара: Самарский Дом печати, 1991.-С. 115-123.
73. Рафибеков Э.Д. Оптимизация диагностики и хирургического лечения геморроя: Дисс. . канд мед. наук. Бишкек, 2002. - 123 с.
74. Результаты лечения геморроя методом циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки / Кузьми-нов A.M., Чубаров Ю.Ю., Подмаренко Л.Ф. и др. // Матер. 1 съезда колопроктологов СНГ. Ташкент, 2009. - С. 230-231'.
75. Результаты лечения хронического внутреннего геморроя с использованием комбинированных малоинвазивных методов / Лурин И.А., Шудрак A.A., Ярыныч Ю.В. и др. // Матер. 1 съезда колопроктологов СНГ. -Ташкент, 2009. С. 291-292.
76. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. М.: Медицина, 1985. - 175 с.
77. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. Запоры. — М.: Медпрактика, 2000.-158 с.
78. Руководство по колопроктологии / Ривкин В.Л., Бронштейн A.C., Файн С TL, Ан B.K. М.: Медпрактика-М, 2004. - 488 с.
79. Румянцев В.Г. Болезни*толстой'кишки и аноректальной области. — М.: Анахарсис, 2007. 224 с.
80. Симптоматическое лечение воспалительного обострения,внутреннего геморроя в сельском районе / Радевич О.Л., Расуляк П:И., Коломи-ец В.Ю. и др. Клиническая хирургия. - 1997. - № 9-10. - С. 100.
81. Соболева С.Н. Сравнительная характеристика хирургических методов, лечения хронического геморроя: Дисс. . канд. мед. наук. — СПб., 2004. -132 с.
82. Совершенствование способов лечения хронических неопухолевых заболеваний прямой кишки / Акопян Э.Б., Назаров Л.У., Амбарцумян P.A., Базиян А.Р. // Клиническая хирургия. 1990. — № 2. — С. 35.
83. Современные методики геморроидэктомии / Воронков Д.В., Хубезов Д.А., Трушин С.Н., Семионкин Е.И. // Актуальные вопросы колопрокто-логии: Матер. 2 съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, 2007. - С. 144-145.
84. Соловьев O.JI. Склерозирующая терапия в амбулаторном лечении геморроя: Дисс. канд. мед. наук. -М., 1995. 136 с.
85. Соттаева В.Х. Применение контролируемой аппаратной коагуляции в лечении геморроя: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 2008.-23 с.
86. Соттаева В.Х. Характер течения раневого процесса после аппаратной ге-морроидэктомии // Колопроктология. — 2007. № 4 (22). — С. 9-14.
87. Сравнительная оценка методов лечения больных геморроем / Мохнюк Ю.Н., Балтайтис Ю.В., Мальцев В.Н. и др. // Клиническая хирургия. -1983.-№2.-С. 1-4.
88. Сравнительная оценка оперативного и консервативного методов лечения геморроя / Соловьев O.JL, Наумов А.И., Коцеруба А.Р., Старовидченко А.И. // Актуальные проблемы колопроктологии: Матер, научн. конф. -Н. Новгород, 1995. С. 281-290.
89. Стаценко В.Т., Юпатов С.И., Герцен A.B. Применение лазеров в хирургии аноректальной области // Здравоохранение Белоруссии. — 1990. -№ 3. С. 38-40.
90. Стойко Ю.М., СотниковаВ.А. Патогенетические аспекты лечения геморроя с использованием микронизированного диосмина («Детралекса») // Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение: Сборник научных работ. Минск: БелМАПО, 2008. - С. 124.
91. Структурно-морфологические изменения в геморроидальных узлах после склерозирующего лечения геморроя / Капуллер JI.JL, Благодарный JI.A., Фролов С.А. и др. // Колопроктология. -2007. №4 (22). - С. 4-9.
92. Торопов Ю.Д., Згурский В.Г., Сергунов А.К. Хирургическое лечение геморроя // Клиническая хирургия. — 1991. № 2. - С. 29-30.
93. Федоров В.Д., Милитарев Ю.М., Петрасевич H.H. Сравнительная оценка геморроидэктомий в свете отдаленных результатов // Хирургия. -1977.-№ 1.-С. 127-132.
94. Ханевич M.Д., Мирумян P.B. Склерозирующая терапия геморроя // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. СПб., 2004. - Т. 163, № 2. -С. 132-134.
95. Харнесс Дж. К., Вишер Д.Б. Ультразвуковая диагностика в хирургии: основные сведения и клиническое применение. Пер. с англ. — М.: БИНОМ. Лаборатория-знаний, 2007. 597 с.
96. Хелемендик М.Д. Инъекционно-склерозирующая терапия геморроя // Клиническая хирургия-1989. — №2.-С. 64-65.
97. Хирургическое лечение хронического комбинированного геморроя 4 стадии / Абелевич А.И., Комаров Д.В., Ларин A.A. и др. // Актуальные вопросы колопроктологии: Матер. 2 съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, 2007. — С. 128-129.
98. Хитарьян А.Г., Соловьев О.Л., Ковалев С.А. Профилактика осложнений при ультразвуковой склеротерапии геморроидальных узлов // Матер. 1 съезда колопроктологов СНГ. Ташкент, 2009. - С. 286-288.
99. Хмылов Л.М: Геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2006. — 30 с.
100. Хофер М.Ультразвуковая диагностика. Базовый курс. Пер. с англ. М.: Медицинская литература, 2006.- - 104 с.
101. Цвибель В., Пеллерито Дж. Ультразвуковое исследование-сосудов. Пер. с англ., 5-е изд. доп. М.: Видар, 2008. - 646 с.
102. Шафик А., Мохи-Эль-Дин М!. Геморроидальное венозное сплетение // Актуальные проблемы колопроктологии: Матер, научн. конф. Н. Новгород, 1995.-С. 310-311.
103. A randomized study on hemorrhoidectomy combing with anal dilatation /
104. Mortensen P.E., Olsen J., Petersen I.K. et al. // Dis. Colon Rectum. 1996. -Vol. 10(30).-P. 755-757.
105. A randomized trial to compare rubber band ligation with phenol injection for treatment of haemorrhoids / Greca F., Hares M., Nevah E. et al. // Br J Surg. -1981. Vol. 68. - P. 250-252.
106. Accarpio G., Ballari F., Puglisi R. Outpatient treatment of hemorrhoids with a combined technique: results in 7850 cases // Tech. Coloproctol. 2003. -Vol. 7.-P. 122-123.
107. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids // Gastroenterology. 2004. -Vol. 126.-P. 1461-1462.
108. American Gastroenterological Association Technical Review on the Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids // Gastroenterology. 2004. -Vol. 126. -P. 1463-1473.
109. Barron J. Office ligation of internal hemorrhoids // Am. J. Surg. 1963: -Vol. 105.-P. 563-570.
110. Benign anorectal disease: definition, characterization, and analisis of treatment / Abcarion H., Alexander-Williams J., Christiansen J. et al. // Am. J. Gastroenterology. 1994. Vol. 8 (89). - P. 182-193.
111. Blagodarny L.A., Sottaeva V.H. Detralex application in surgical treatment of haemorrhoidal disease of 3-4 degree // Proktologia. 2008. - Vol. 9(1). -P. 41.
112. Buchmann P. Lehrbuch der Proktologie: Auflage Verlag Hans Huber. Bern, Switzerland, 1994. - 456 s.
113. Carapeni E., Philips R.K. Modern treatment for internal hemorrhoids // BMJ. 1997.-Vol. 315.-P. 881.
114. Carlson E., Mazetty A. Complicatios of the surgical treatment of hemorrhoids and its therapy // Ann. Ital. Chir. 1995. - Vol. 66. - P. 813-816.
115. Celler A. Häufigkeit und Ausprägung einer Chinin-Allergie bei der Hämorrhoidensklerosierung nach Blond // Coloproctology. 1991. - Bd. 13 (207). — S. 10. v
116. Colonic transit after fibre supplementation in patient with haemorrhoids? / . Andersson H., Ryba W., Stencr 1., Stenquist B. // Hum-Nutr-Appl-Nutr.1985.-Vol 2 (39).-Pr 101-107.
117. Comparison of early and 1-year follow-up results of conventionalîhemorrhoidectomy and hemorrhoid artery ligation: a randomized study / Bursics A., Morvay K., Kupcsulik P., Flautner L. // Int. J. Colorectal Dis. 2004: -Vol. 2 (19).-P. 176-180.
118. Gorman M.L. Hemorrhoids // Colon and rectal surgery. 2004. - P. 177253.
119. Doppler-Guided Hemorrhoidal Artery I jgation: An Alternative to Hemorrhoidectomy / Felice G., Privitera A., Ellul E., Klaumann M. // Dis. Colon;
120. Rectum. 2005. Vol. 48. - P. 2090-2093.i 1 '
121. Double-Blind, randomized trial comparing harmonic scalpel hemorrhoidectomy, and scissors excision: ligation technique / Chung G. C., Ha J: P:,
122. Tai Y. P. et al. // Dis. Colon Rectum. 2002. - Vol. 45. - P. 789-794. 128;. Effect of fiber supplements on internal bleeding hemorrhoids / Perez
123. First 100 cases with Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation / Greenberg R., Karin E., Skronock Y. et al. // Dis. Colon Rectum. 2006. - Vol. 49. -P. 485-489.
124. Gaj F., Trecca A., Carboni M. New device for rubber band ligation of haemorrhoids // Dis. Colon Rectum. 1994. - Vol. 5 (37). - P. 494-495.
125. Gearhart SL. Symptomatic hemorrhoids // Adv. Surg. 2004. - Vol. 38. -P. 167-182.
126. Godeberg P. Daflon 500 mg is significantly more effective than placebo in the treatment of hemorrhoids // Phlebology. 1992. - Vol. 7. - P. 61-63.
127. Godeberg P., Conton J.F Atlas of Hemorrhoidis. France, Paris, 1997. -112 p.
128. Gorman M. 3 rd. ed. Philadelphia: JB Lippincon // Colon and Rectal Surgery. 1993.-P. 54-115.
129. Hemorrhoids: pathologie, pathophisiology and aetiologiy / Loder P.B., Kamm M.A., Nicholls R.L. et al. // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81. - P. 947954.
130. Herold A. Die Stapler-Hämorrhoidenoperation: eine technische Revolution von genialer Einfachheit // Coloproctologie. -2004. Bd. 25. - S. 203-207.
131. Herold A. Hämorrhoiden ambulant operieren // Ambulante Chirurgie. -2003.-Bd. 4-S. 26-29.
132. Herold A. Operative Therapie des Hämorrhoidalleidens Neue Techniken, neue Strukturen // Minimal Invasive Chirurgie. - 2004. - Bd. 13 (1). -S. 7-10.
133. Herold A. Therapie des Hämorrhoidalleidens // Chirurg. 2006. - Bd. 77. -S. 737-748.
134. Herold A. Therapiekonzepte bei Hämorrhoiden // Viszeralmedizin. — 2009. Vol. 47.-P. 9.
135. Herold A., Brühl W. Das Hämorrhoidalleiden // MMP. 2003. - Bd. 10. -S. 350-355.
136. Herold A., Kirsch J J. Komplikationen nach Stapler-Hämorrhoidektomie -Ergebnisse einer Umfrage in Deutschland // Coloproctology. 2001. -Bd. 23. -S. 8-16.
137. Herold A., Kirschjun J. Hämorrhoiden harmlos oder heimtückisch? Ambulante Operationstechniken // Medizin für Manager Rhein-Main. - 2006.1. S. 42-43.
138. Ho Y. H. New techniques in surgical haemorrhoidectomi: Proceedings or 4th Symp. of Colon and Rectum Diseases, General Hospital Colorectal Week. Singapore, 1998. - P. 352.
139. Kaidar-Person O., Person B., Wexner S. Hemorrhoidal Disease: A Comprehensive Review // J. Am. Coll. Surg. 2007. - Vol. 204 (1). - P. 102-117.
140. Kirsch J. Ambulante Hämorrhoidenbehandlung Nutzen und Risiko // Aktuelle Chirurgie. - 1989. - Bd. 24 (253). S. 9.
141. Kirsch J. Hämorrhoiden: Diagnostische Abgrenzung und differenzierte Therapie//Dtsch.Ärztebl.-1984.-Bd. 81.-S. 1621-1631.
142. Kosorok P., Mlakar B. Haemorrhoidectomy as a one-day surgical procedure: modified Ferguson technique // Tech. Coloproctol. — 2005. — Vol. 9. -P. 57-59.
143. La Torre F., Nicolai A.P. Clinical use of micronized purified flavonoid fraction for treatment of symptoms after hemorrhoidectomy: results of a randomized, controlled, clinical trial // Dis. Colon Rectum. 2004. - Vol. 47! -P. 704-710.
144. Law P.J., Bartam C.I. Anal endosonography: technique and normal anatomy // Gastrointest. Radiol. 1989. - Vol. 14. - P. 349-353.
145. Leicester E., Nicholls R., Mann C. Infraredcoagulation : a new treatment for hemorrhoids // Dis. Colon Rectum. 1981. - Vol. 24. - P. 602-605.
146. Lenhard B.H. Hämorrhoiden. Differenzialdiagnose und Therapie // Hautarzt. 2004. - Bd. 55. - S. 240-247.
147. Lienert M., Ulsch B. Die dopplergefuhrter Hämmorrhoidalarterien-ligatur,
148. Erfahrungsbericht uber 248 Patienten // Dtch. Med. Wochenschr. 2004. -Vol. 129.-P. 947-950.
149. Life-threatening retroperitoneal sepsis after hemorrhoid injection sclerotherapy. Report of a case / Barwell J., Wackins R., Lloyd-Davies E. et al. // Dis. Colon Rectum. 1999. - Vol. 42 (421). - P. 3.
150. Local'anesthesia for stapled prolapsectomy in day surgery: results of a prospective trial / Mariani P., Arrigoni G.,Quartierini G., et al. // Dis. Colon Rectum. 2005. - Vol. 48. - P. 1447-1450.
151. Longo A. Treatment of haemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure: Proceedings of The Sixth World Congress of Endoscopic Surgery. — Italy, 1998.-P. 777-784.
152. Long-term effects of stapledhaemorrhoidectomy on internal anal function^ and sensitivity / Altomare D. F., Rinaldi M., Sallustio P. L. et al. // Br. J. Surg.-2001.-Vol. 88.-P. 1487-1491.
153. MacRae H.M., McLeod R.S. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities. A meta-analysis // Colon Rectum. 1995. - Vol. 38. - P. 687-694.
154. Mehigan B. J., Monson J.R.T., Hartley J.E. Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy: randomised controlled trial // Lancet. 2000. - Volt 355. - P. 782-785.
155. Misra M.C., Parshad R. Randomized clinical trial of micronized flavonoids in the early control of bleeding from acute internal haemorrhoids // Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87. - P. 868-872.
156. Morgado P.J. Rubber band ligation of haemorrhoids a review of 765 cases // Coloproctology. 1993. - Vol. 2 (15). - P. 111.
157. MorinagaK., Hasuda K., Lkeda T. A novel therapy for internal haemorroids: ligation of the haemoroidal artery with a newly devised instrument (Mori-corn) in conjuction with a Doppler flowmeter // Am. J. Gastroenterol. -1995. Vol. 4 (90);-P. 610-613.
158. Nisar P.J., Scholefield J.H. Managing haemorrhoids // BMJ. 2003. - Vol: 327.-P. 847-851.
159. O'Regan P J. Disposable device and a minimally invasive technique for rubber band ligation of hemorrhoids // Dis. Colon Rectum. 1999. -Vol. 42 (5).-P. 683-685.
160. Prospective randomized multicentre trial comparing stapled withopen hae-morrhoidectomy / Ganio E., Altomare F., Gabrielli F. et al. // Br. J. Surg. -2001. Vol. 88. - P. 669-674.
161. Rechsteiner M., Jacobs J.P. Die Rolle Ernährung. Defekationsprobleme: Inkontinenz, Obstipation und behinderte Entleerung, weshalb und was tun? Therapeutische Umschau. 1997. - Bd. 54. - S. 177-182.
162. Recto Ananl Repair (RAR): a viable new treatment option for high-grade-hemorrhoids. One year results of a prospective study // Pelviperineology. -2009.-Vol. 28.-P. 37-42.
163. Rowsell M., Bello M., Hemingway D.M. Circumferential1 mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy: randomized controlled trial // Lancet. 2000. - Vol. 355. - P. 779-781.
164. Senagore A J. Intrarectal and intra-anal ultrasonography in the evalution of colorectal pathology // Surg. Clinic North. Am. 1994. - Vol. 74.1. P. 1465-1473.
165. Shafik A. Role of warm-water bath in anorectal conditions. The «thermos-phincteric reflex» // J. Clin. Gastroenterol. 1993. - Vol. 16. - P. 304-308.
166. Simon S. B. Short-Term and Long-Term Results of Combined Sclerotherapy and Rubber Band Ligation of Hemorrhoids and Mucosal Prolapse // Dis. Colon Rectum. 2003. - Vol. 9 (46). - P. 1232-1237.
167. Smith L.E. Hemorrhoidectomy with lasers and other contemporary modalities // Surg. Clin. North. Am. 1992. - Vol. 5 (6). - P. 161-162.
168. Smith L.E. Standarts Task Forse-American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the treatment of hemorrhoids // Dis. Colon Rectum. 2003. - Vol. 36. - 1118-1120.
169. Stapled haemorrhoidectomy (haemorrhoidopexy) for the treatment of haemorrhoids: a systematic review and economic evaluation / Burch J., Epstein D., Baba-Akbari A. et al. // Health Technology Assessment. 2008. -Vol. 12, № 8.
170. Staude G. Die operative Hämorrhoidenbehandlung // Wiener Medizinische Wochenschrift. 2004. - Bd. 154. - S. 56-64.
171. Staude G. Hämorrhoidektomie mit dem Circular Stapler. Eine prospektive Studie zum Vergleich mit den „klassischen" Operationsmethoden // Colop-roctology. 1999 -Bd. 21. S. 130-133.
172. Sultan A.H., Kamm M.A., Hudson C.N. Endosography of the anal sphincters: normal anatomy and comparison with manometry // Clin. Radiol. 1994. -Vol. 49.-P. 368-347.
173. Surgical treatment outcome of hemorrhoidal in 475 patients / Nahas S.C., Sobrado Junior C.W., Araujo S.E. et al. // Hosp. Clin. Fac. Med. S-Paulo. -1997. Vol. 52 (4). P. 175-179.
174. Thanapongsathorn W., Vajrabukka T. Clinical trial of oral diosmin (Daflon) in the treatment of hemorrhoids // Dis. Colon Rectum. 1992. -Vol. 35. -P. 1085-1088.
175. The role of intrarectal ultrasonound (IRUS) in staging of rectal cancer and detection of extrarectal pathology / Harnsberger J.R., Charvat P., Longo W.E. et al. // Am. Surg. 1994. - Vol. 60. - P. 571-577.
176. Winkler R. Hämorrhoiden. Zur Wertung verschiedenen chirurgischen Verfahren // Chirurg. 2001. - Bd. 72. - P. 660-666.