Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клиническое значение вариантной анатомии прямокишечных артерий в хирургическом лечении рака прямой кишки

На правах рукописи

КАЗАРЕЗОВ Олег Владимирович

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВАРИАНТНОЙ АНАТОМИИ ПРЯМОКИШЕЧНЫХ АРТЕРИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА

ПРЯМОЙ КИШКИ

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ПАР 2015

005561073

Воронеж 2015

005561073

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Жданов Александр Иванович Официальные оппоненты:

Грошилин Виталий Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургических болезней №2, заведующий

Олейник Наталья Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», отделение колопроктологии, врач-колопроктолог

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « /¿ъ » 2015 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте академии по адресу: http://wvvw.vsmaburdenko.ru/.

Автореферат разослан «_» «_» 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Особенностями пространственной и структурной организации кровеносного русла прямой кишки являются многоуровневость и обилие источников кровоснабжения, что обуславливает высокую вариабельность анатомии прямокишечных артерий. Изучение индивидуальных особенностей ангиоархитектоники сосудов прямой кишки крайне важно в свете разработок и внедрения в клиническую практику локорегионарных методов лечения ректального рака.

Заболеваемость раком прямой кишки имеет устойчивую тенденцию к росту во всех развитых странах мира, в том числе и в России. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в нашей стране в 2012 году его доля составила соответственно 5,4 % и 4,7 % среди мужского и женского населения. В Воронежской области стандартизированный показатель заболеваемости раком прямой кишки составляет 8,38 на 100 тыс. населения [А.Д. Каприн и соавт., 2014; М.И. Давыдов и соавт., 2014].

Выбор эффективного метода лечения рака прямой кишки был и остается одним из актуальных и наиболее сложных вопросов современной онкоколопроктологии [Ю.А. Барсуков и соавт., 2000; В.Б. Александров, 2001; В.В. Пророков и соавт., 2002; Coebergh J.W., 2004]. Внедрение методов комбинированного лечения позволяет улучшить не только отдаленные, но и функциональные результаты у больных данной категории [С.Р. Баширов, 2006; Б.А. Бердов, 2005; М.П. Захараш, 2005; З.А. Меджидов, 2007]. Дальнейший прогресс в этом направлении связывают с разработкой и оптимизацией методик эндоваскулярных вмешательств и локальным воздействием на опухоль [Д.П. Абраменков, 2012; A.A. Захарченко, 2009; С.А. Тюляндин и соавт., 2004]. При этом следует отметить важность учёта индивидуальных особенностей кровоснабжения пораженного органа [С.А. Гаспарян и соавт., 1979; Д.А. Черных, 2010; О.Г. Югринов, 1998].

В литературе имеется множество противоречивых мнений об особенностях строения артериального русла прямой кишки [A.A. Захарченко, 2009; Лужа Д., 1973; А.И. Пугачева, 1963; A.M. Шестаков и соавт., 2011; W.C. Wood et al., 2010]. Однако большинство исследований проводилось на отдельных анатомических препаратах или с использованием трупов, и тем самым они не отражают особенностей прижизненной ангиоархитектоники прямокишечных артерий.

Таким образом, анализ индивидуальных особенностей анатомии прямокишечных артерий является одним из ключевых моментов при решении вопроса о выборе оптимального эндоваскулярного вмешательства, и углубленное изучение организации артериального русла прямой кишки является актуальной проблемой, имеющей большое клиническое значение.

Цель исследования Изучение прижизненной вариантной анатомии прямокишечных артерий методом ангиографии и обоснование методики локорегионарных вмешательств у больных раком прямой кишки.

Задачи исследования

1. На основании ангиографических данных установить дистрибутивность верхней и средних прямокишечных артерий в кровоснабжении прямой кишки на примере различных клинических состояний: окклюзионно-стенотического поражения терминального отдела аорты, окклюзии подвздошно-бедренных сегментов, атеросклеротического поражения бедренно-подколенного сегмента.

2. На основании выявленной дистрибутивности верхней и средних прямокишечных артерий определить прижизненные особенности кровоснабжения различных отделов прямой кишки.

3. Изучить прижизненную пластичность прямокишечных артерий при редукции кровотока в одном из бассейнов, участвующих в кровоснабжении прямой кишки, и выявить in vivo клинически значимые анастомозы прямокишечных артерий.

4. Обосновать целесообразность проведения локорегионарной терапии при раке прямой кишки с учётом индивидуальных особенностей её кровоснабжения.

Научная новизна исследования Работа является детальным исследованием, посвященным целенаправленному прижизненному изучению индивидуальных особенностей кровоснабжения прямой кишки.

На основании сравнительного анализа большого объема ангиографического материала изучена вариантная анатомия прямокишечных артерий у пациентов с атеросклеротическим окклюзионным поражением аорто-подвздошного сегмента, артерий нижних конечностей и у больных раком прямой кишки.

Впервые доказана прижизненная билатеральная асимметрия средних прямокишечных артерий с преимущественным развитием левой средней прямокишечной артерии.

Анатомически обоснована методика эндоваскулярных вмешательств (регионарной внутриартериальной химиотерапии, селективной химиоэмболизации, внутриартериальной радиомодификации) на прямокишечных артериях с учётом особенностей их вариантной анатомии у больных раком прямой кишки.

Практическая значимость работы

Учёт индивидуальных особенностей ангиоархитектоники верхней и средних прямокишечных артерий при выполнении оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки позволит в полной мере соблюсти принципы абластики, основанные на первоочередном лигировании основных сосудов, участвующих в кровоснабжении прямой кишки.

Применение модифицированных эндоваскулярных вмешательств в бассейнах доминантных прямокишечных артерий отличается высокой селективностью, что создает предпосылки для повышения эффективности лечения.

Внедрение индивидуального подхода к лечению больных раком прямой кишки с учётом особенностей её кровоснабжения позволит укоротить время проведения диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательств и снизить лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал.

Положения, выносимые на защиту

1. Полученные in vivo данные об особенностях кровоснабжения прямой кишки обуславливают возможность выполнения эндоваскулярных вмешательств с редукцией кровотока в прямокишечных артериях.

2. Средние прямокишечные артерии являются дополнительным и непостоянным источником кровоснабжения прямой кишки, характеризующимся выраженной асимметрией с преимущественным развитием левой средней прямокишечной артерии.

3. Кровоснабжение нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала осуществляется в основном терминальными ветвями верхней и средних прямокишечных артерий.

4. Учёт индивидуальных особенностей кровоснабжения прямой кишки при выполнении селективных локорегионарных вмешательств у больных раком прямой кишки способствует максимально целевой доставке действующего агента к опухоли.

Внедрение основных положений работы в практику Результаты исследований внедрены в работу БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1» и БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер».

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ВГМА имени H.H. Бурденко Минздрава России.

Личное участие автора в проведении исследования Автором проведён отбор 152 пациентов, анализ медицинской документации, данных ангиографий и аортографий, осуществлено участие в хирургическом лечении группы пациентов с онкопатологией прямой кишки, сформирована база данных и выполнена статистическая обработка полученных результатов.

Реализация работы и её апробация Основные положения диссертации доложены и обсуждены на сетевой научно-практической конференции ОАО «РЖД» «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии и онкологии» (Воронеж, 2013); VIII Молодёжном инновационном форуме (Воронеж, 2013); Региональной научно-практической конференции с международным участием «Малоинвазивная и бескровная хирургия - реальность XXI века» (Владикавказ, 2014); Межрегиональной научно-практической конференции «Дифференциальная диагностика и лечение онкологических заболеваний органов брюшной полости» (Воронеж, 2014); Научно-практической конференции «Аспирантские чтения. Хирургия» (Воронеж, 2014), а также на межкафедральном заседании Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для изложения основных положений диссертационного исследования, 8 тезисов в материалах научных конференций и съездов, в том числе 2 зарубежных.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 169 источников (81 отечественный и 88 зарубежных). Работа проиллюстрирована 9 таблицами и 48 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Исследование основано на анализе данных селективных ангиографий и аортографий 152 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет. Информационную основу составили сведения, содержащиеся в CD-записях ангиографических исследований пациентов, находившихся на лечении в БУЗ ВО ВОКБ №1 и БУЗ ВО ВОКОД за период с января 2009 по декабрь 2013 г.

Больные, включенные в исследование, в зависимости от характера патологии были разделены на следующие группы:

■ Группа А: атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей - 40 (26,3 %) пациентов;

■ Группа В: окклюзия инфраренального отдела аорты с вовлечением устья нижней брыжеечной артерии — 29 (19,1 %) пациентов;

■ Группа С: окклюзионно-стенотическое поражение подвздошных артерий - 68 (44,7 %) пациентов;

■ Группа D: злокачественные новообразования прямой кишки — 15 (9,9 %) пациентов.

В группу D были включены пациенты с гистологически верифицированным диагнозом аденокарциномы прямой кишки. Степень дифференцировки опухолевых клеток была различной, с превалированием умеренного варианта (табл. 1).

Таблица 1

Гистологические формы рака прямой кишки у больных группы О

Степень днфференцнровки опухолевых клеток N %

Высокодифференцированная аденокарцинома (Gl) 5 33,3

Умереннодифференцированная аденокарцинома (G2) 9 60

Низкодифференцированная аденокарцинома (G3) 1 6,7

При анализе расположения опухоли отмечено 4 случая верхне-, 8 случаев средне- и 3 случая нижнеампулярного поражения прямой кишки. В 6 случаях имели место региональные метастазы в лимфатические узлы мезоректальной клетчатки, выявленные дооперационно при магнитно-резонансной томографии органов малого таза (МРТ). Распределение больных в соответствии с международной классификацией TNM (7-е изд., 2009г.) согласно результатам

гистологического исследования удаленного препарата после хирургического лечения представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение пациентов группы D в соответствии с международной классификацией TNM (7-е изд., 2009г.)

N

ТЗ N0 МО 3

ТЗ Nib МО 1

T4aN0 МО 9

Т4а Nlb МО 1

Т4а N2 МО 1

Кроме того, у всех больных группы D имелись признаки частичной толстокишечной непроходимости.

Контрольную группу (группа А) составили 40 пациентов с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, у которых отсутствовало поражение основных сосудистых бассейнов, участвующих в кровоснабжении прямой кишки, а также не было патологии органов малого таза.

Сравнительный анализ исследуемых групп не выявил достоверных различий по полу и возрасту (р > 0,05). Среди 40 пациентов, включенных в группу А, было 33 (82,5 %) мужчины и 7 (17,5 %) женщин, а средний возраст больных составил 54,8 ±1,7 лет. В группе В соотношение мужчин и женщин составило 23 (79,3 %) и б (20,7 %), средний возраст составил 60,1 ± 1,4 лет. Из 68 пациентов группы С было 57 (83,8 %) мужчин и 11 (16,2 %) женщин, средний возраст - 58,7 ± 1,0 лет. А в группе D соотношение мужчин и женщин было соответственно 6 (40 %) и 9 (60 %), средний возраст - 61,6 ± 2,7 лет.

Все ангиографические исследования проводились в рентгеноперационных на цифровых ангиографических комплексах «Angiostar Plus» (Siemens), «Artis Zee MP» (Siemens), «Infinix» (Toshiba), «Innova - 3100» (General Electric). В качестве контраста использовали нейонные препараты «Омнипак-ЗОО» (Nycomed, General Electric), «Ультравист-370» (Bayer). Выбор объемной скорости введения контрастного вещества определялся на основании мануальной оценки скорости кровотока в сосуде с точностью до 0,5 мл/с. Также введение контраста осуществляли при помощи автоматического шприца-инъектора «Mark V ProVis®» (Medrad). У большинства пациентов эндоваскулярные вмешательства выполняли

из правого феморального доступа. У 29 больных с окклюзионным поражением терминального отдела аорты использовали подмышечный доступ. В зависимости от необходимой селективности катетеризации использовали различные катетеры (MP, Cobra, JR, Roberts) диаметром от 3,5F до 5F, микрокатетеры PROGREAT® (Terumo), а также прямые и J-образные проводники (Cook, Cordis).

Всем пациентам исследуемой и контрольной группы выполняли вначале диагностическую аортографию и ангиографию подвздошных артерий и артерий нижних конечностей. Для более точной оценки сосудистой анатомии у больных раком прямой кишки после аортографии выполняли селективную катетеризацию внутренних подвздошных артерий последовательно с двух сторон и суперселективную катетеризацию их ветвей — средних прямокишечных артерий. Дополнительно пациентам с онкопатологией выполняли катетеризацию нижней брыжеечной артерии и её терминальной ветви — верхней прямокишечной артерии. В группе пациентов с объемными образованиями малого таза продолжением диагностической ангиографии был лечебный эндоваскулярный этап. В большинстве случаев была выполнена предоперационная селективная масляная химиоэмболизация прямокишечных артерий (п=12). У трех пациентов ограничились селективной внутриартериальной химиоинфузией 5-фторурацила в дозе до 1000 мг. Для выполнения химиоэмболизации использовали эмульсию сверхжидкого липиодола и химиопрепарата (5-фторурацил, оксалиплатин). Дозировки химиопрепаратов рассчитывались индивидуально в соответствии с массой и площадью поверхности тела каждого пациента. Объем вводимого жирорастворимого контраста не превышал 10 мл.

При анализе данных ангиографических исследований обращали внимание на следующие параметры:

■ локализация устья нижней брыжеечной артерии, диаметр её ствола;

■ диаметр верхней прямокишечной артерии;

■ тип ветвления верхней прямокишечной артерии (магистральный или рассыпной), уровень деления её на основные ветви, количество основных ветвей, уровень распределения терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии в стенке прямой кишки;

■ расположение устья средней прямокишечной артерии слева и справа, диаметр средних прямокишечных артерий;

■ расположение устья нижних прямокишечных артерий, их диаметр;

■ наличие анастомозов между артериальными системами прямой кишки и с

другими висцеральными и париетальными артериями таза; ■ наличие дополнительных источников кровоснабжения прямой кишки.

Диаметр исследуемых сосудов оценивался посредством сопоставления их с диаметром используемого катетера, а также при помощи стандартных калиперов, инкорпорированных в ангиограф.

Статистический анализ производили с использованием пакетов анализа MS Office Excel 2007 и Statistica 6.1 (StatSoft, Inc.). Определялись параметры описательной статистики: среднее арифметическое (М), среднее квадратическое (стандартное) отклонение (s), стандартная ошибка среднего (ш), медиана (Me), верхний и нижний квартили (LQ и UQ). Для оценки статистической значимости различий показателей в изучаемых группах использовали параметрический t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Также определялся критерий Пирсона (%2), проводился корреляционный анализ Спирмена. Различия значений показателей считались значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (р < 0,05).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В связи с бурным развитием в последние годы методов эндоваскулярного лечения патологии брюшной аорты (эндопротезирование, стентирование), окклюзионно-стенотического поражения подвздошных артерий, при котором эндоваскулярное лечение уже стало стандартом, а также разработкой новых подходов к комбинированному лечению онкопатологии толстой кишки и органов малого таза, изучение прижизненных особенностей кровоснабжения терминального отдела толстой кишки является актуальным. Прижизненно полученные данные о кровоснабжении прямой кишки позволяют повысить безопасность и эффективность таких методов лечения, а также снизить риск ишемических осложнений. Изучению этого вопроса и посвящено наше исследование.

На первом этапе были изучены индивидуальные особенности кровоснабжения прямой кишки из бассейна нижней брыжеечной артерии, непосредственным продолжением которой является верхняя прямокишечная артерия. В нашем исследовании было установлено, что диаметр верхней прямокишечной артерии находился в пределах от 1 до 7 мм, причем наиболее развит данный сосуд был в группе пациентов с окклюзией терминального отдела аорты (среднее значение диаметра 3,62 ± 0,34 мм) и окклюзионно-стенотическим поражением подвздошных артерий (среднее значение диаметра 3,38 ± 0,18 мм).

Это может указывать на ремоделированне верхней прямокишечной артерии, обусловленное процессами компенсации нарушенного кровотока у больных с окклюзионным поражением подвздошного сегмента (г = -0,71). В пользу этого свидетельствует и то обстоятельство, что в контрольной группе пациентов среднее значение диаметра верхней прямокишечной артерии было статистически достоверно меньше и составляло 2,88 ± 0,28 мм (р < 0,05). В группе больных раком прямой кишки средний диаметр исследуемого сосуда не отличался от контрольной группы и равнялся 2,68 ± 0,3 мм (рис. 1).

7

е

5

5

а 1

^

3

А В С О

Патология

Рис. 1. Диаметр верхней прямокишечной артерии в группах наблюдения (диаграмма размаха)

При изучении типов ветвления верхней прямокишечной артерии нами подтверждено мнение ряда авторов о наличии в большинстве случаев бифуркации основного ствола вышеуказанного сосуда [А.И. Пугачева, 1963; Ayoub F.S., 1978; Bergamaschi R. et al., 2003; Stelzner F., 1988]. По нашим данным разделение верхней прямокишечной артерии на две ветви встречалось в 60 - 80% наблюдений. С другой стороны, гипотеза о превалировании трифуркации верхней прямокишечной артерии, на что указывали в своих работах некоторые исследователи [A.A. Захарченко, 2009; Guntz М. et al., 1976; Vogel Р. et al., 1988], не нашла своего подтверждения. Результаты исследования показали, что разделение основного ствола верхней прямокишечной артерии на три ветви встречалось только в 13,8 - 26,6% случаев. Рассыпной тип деления верхней прямокишечной артерии был нами выявлен только в группе пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей (7,4%) и окклюзионно-стенотическим поражением подвздошного сегмента (9,7%). В свою

очередь, в группе пациентов с окклюзией инфраренального отдела аорты и у больных раком прямой кишки во всех наблюдениях был выявлен магистральный тип ветвления верхней прямокишечной артерии.

Для оценки степени развития верхней прямокишечной артерии учитывали следующие критерии: диаметр, выраженность анастомозов, уровень расположения терминальных ветвей (верхнеампулярный, среднеампулярный или нижнеампулярный отдел прямой кишки). Как показали наши наблюдения, в большинстве случаев во всех исследуемых группах верхняя прямокишечная артерия была хорошо развита (табл. 3).

На основании наших наблюдений следует отметить, что верхняя прямокишечная артерия является постоянным и основным источником кровоснабжения прямой кишки. Полученные данные свидетельствуют о том, что эндоваскулярные вмешательства, связанные с перекрытием просвета нижней брыжеечной артерии и верхней прямокишечной артерии, являющейся её непосредственным продолжением, несут в себе потенциальный риск развития ишемических осложнений со стороны терминального отдела толстой кишки. Особенно это актуально при рассыпном типе ветвления верхней прямокишечной артерии.

Таблица 3

Выраженность верхней прямокишечной артерии в исследуемых группах

Группа А Группа В Группа С Группа Э

Слабо развита: - диаметр до 2,5 мм - слабо выраженные анастомозы - кровоснабжает в/а отдел прямой кишки 28,6 % 25,9% 20,6% 26,7%

Умеренно развита: - диаметр 2,5-5 мм - удовлетворительные анастомозы - кровоснабжает в/а и с/а отдел прямой кишки 53,6 % 33,3% 57,2% 60%

Хорошо развита: - диаметр больше 5 мм - хорошие анастомозы - кровоснабжает в/а, с/а и н/а отдел прямой кишки 17,8% 40,8%* 22,2% 13,3%

*Примечание: различия достоверны при сравнении с показателями контрольной группы (р<0,05)

Сравнительный анализ различия диаметров и степени развития верхней прямокишечной артерии в группах наблюдения позволили выявить следующую закономерность: у пациентов с обеднением кровотока в бассейне нижней брыжеечной артерии и внутренних подвздошных артерий имеется компенсаторное усиление кровотока по верхней прямокишечной артерии с увеличением диаметра этого сосуда. Это было подтверждено корреляционным анализом (г = -0,71).

Поскольку прямая кишка кровоснабжается из нескольких сосудистых бассейнов (ветви брюшной аорты и подвздошных артерий), эффективность регионарной химиотерапии и различных эндоваскулярных вмешательств зависит от состояния средних прямокишечных артерий. Кроме того, неоднократно указывалось, что в ходе подобных вмешательств необходимо учитывать все потенциально возможные источники кровоснабжения органа-мишени [С.А. Гаспарян и соавт., 1979; Э. Грекса и соавт., 1988]. В связи с этим на втором этапе исследования нами были изучены прижизненные особенности ангиоархитектоники средних прямокишечных артерий.

В результате проведенного исследования было установлено, что в подавляющем большинстве случаев имеется выраженная билатеральная асимметрия средних прямокишечных артерий с преимущественным развитием левой средней прямокишечной артерии. Однако в 5% наших наблюдений средние прямокишечные артерии были одинаково хорошо развиты с обеих сторон. Такая особенность была отмечена у пациентов со слабо развитой верхней прямокишечной артерий. Кроме того, в группе пациентов с окклюзией инфраренального отдела аорты и резким обеднением кровотока по системе нижней брыжеечной и верхней прямокишечной артерии также не было преимущественного развития одной из средних прямокишечных артерий. Это обстоятельство недооценено клиницистами. В частности, тезис о целесообразности перевязки магистральных сосудов при оперативных вмешательствах по поводу колоректального рака [H.H. Симонов и соавт., 2000; Nicholas Р. et al., 2010; Е.И. Семионкин и соавт., 2013] может быть бессмысленным, так как нами было показано, что в ряде случаев преимущественным источником кровоснабжения прямой кишки являются средние прямокишечные артерии, отходящие из системы внутренней подвздошной артерии, а верхняя прямокишечная артерия, которая должна отходить от нижней брыжеечной артерии, слабо развита и почти не контрастируется.

В группе сравнения диаметр правой средней прямокишечной артерии

равнялся 1,83 ± 0,19 мм, причем в 80,8% случаев она отсутствовала или была слабо развита и почти не контрастировалась. Напротив, левая средняя прямокишечная артерия была хорошо выражена в 59,3% случаев, и её диаметр был статистически достоверно больше - 2,27 ± 0,21 мм (рис. 2 и 3).

ПраваяСПКА ПевакСЛКА

Рис. 2. Диаметр средних прямокишечных артерий в контрольной группе (диаграмма размаха)

45% f* .......

40%

□ Правая СПКА

□ Левая СПКА

Отсутствует Слабо Умеренно Хорошо выражена выражена выражена

Рис. 3. Выраженность средних прямокишечных артерий в контрольной

группе

У больных раком прямой кишки правая средняя прямокишечная артерия также отсутствовала или почти не контрастировалась более чем в половине случаев (средний диаметр составил 1,81 ±0,31 мм), а слева в 81,8% наблюдений средняя прямокишечная артерия была хорошо развита, её диаметр составил 2,26 ± 0,19 мм, что было также достоверно больше по сравнению с контрлатеральным сосудом (р > 0,05) (рис. 4).

о Среднее I ! Среднее»Стош. Т* Средчеег1,9б*Стош.

Рис. 4. Диаметр средних прямокишечных артерий в группе больных раком прямой кишки (диаграмма размаха)

Это обстоятельство указывает на целесообразность выполнения эндоваскулярных вмешательств в бассейне левой внутренней подвздошной артерии наряду с вмешательством в системе нижней брыжеечной артерии при проведении внутриартериальной химиотерапии или эмболизации опухолевых сосудов у больных раком прямой кишки. Кроме того, установленное наличие вышеуказанных анатомических особенностей позволяет более четко спланировать объем эндоваскулярного вмешательства, сократить продолжительность процедуры и время флюороскопии, снижая тем самым лучевую нагрузку на пациента и персонал.

Только в группе пациентов с окклюзией инфраренального отдела аорты примерно в половине наблюдений отсутствовало контрастирование бассейна внутренних подвздошных артерий (справа - 48,3%; слева - 55,2%), в остальных случаях наблюдалось ретроградное заполнение средних прямокишечных артерий за счет анастомозов с другими висцеральными и париетальными артериями таза. У этих больных не было выявлено достоверно значимого преимущественного развития одной из средних прямокишечных артерий (диаметр справа составил 2,35 ± 0,23 мм, слева - 2,28 ± 0,38 мм) (рис. 5). Имелось компенсаторное усиление кровотока по этим сосудам ввиду недостаточного кровоснабжения прямой кишки из бассейна нижней брыжеечной артерии (г = -0,75).

о Средне«

I I Среднее±Ст .о ■. 1" Средиее± 1,9в"Ст ли,

Рис. 5. Диаметр средних прямокишечных артерий у пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением инфраренального отдела аорты (диаграмма размаха)

Обобщенные данные о степени выраженности средних прямокишечных артерий в исследуемых группах представлены в табл. 4.

Таблица 4

Диаметр средних прямокишечных артерий в исследуемых группах, M ± s (мм)

Диаметр СПКА Группы наблюдений

А В С D

Справа 1,83 ±0,19 2,35 ±0,23** 1,79 ±0,14* 1,81 ±0,31

Слева 2,27 ± 0,21 2,28 ± 0,38** 2,37 ±0,25* 2,26 ±0,19

Р <0,05 >0,05 <0,05 <0,05

Примечание: *с контрольной группой (Л) не было выявлено статистически достоверных различий (р > 0,05); **достоверное различие по сравнению с группами А и С (р < 0,05).

Изучение коллатералей средних прямокишечных артерий показало, что во всех исследуемых группах, кроме обширных анастомозов с верхней прямокишечной артерией (44,8% - 84,6%) и внутрисистемных контрлатеральных анастомозов, имеются также хорошо выраженные анастомозы с маточными артериями у женщин (13,3% - 22,2%) и пузырными артериями как у женщин, так и у мужчин (6,9% - 26,7%). Кроме того, в группе пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением подвздошных артерий имеются множественные коллатеральные связи средних прямокишечных артерий с париетальными артериями таза, в частности со средней сакральной артерий (26,9%).

Таким образом, средние прямокишечные артерии являются дополнительным источником кровоснабжения прямой кишки, хотя они и подвержены большой изменчивости. Имеется преимущественное развитие левой средней прямокишечной артерии. В большинстве случаев (72,7 — 81,8%) одноименный сосуд справа отсутствовал или почти не контрастировался. Однако возможно компенсаторное усиление кровотока по средним прямокишечным артериям при недостаточном кровоснабжении прямой кишки из основного источника — верхней прямокишечной артерии, что и наблюдается у пациентов с окклюзией терминального отдела аорты (г = -0,75).

Из полученных результатов видно, что средние прямокишечные артерии имеют хорошо развитые анастомозы, играющие важную компенсаторную роль при окклюзии бассейна подвздошных артерий. Кроме того, крайне важно учитывать наличие выраженных коллатералей с маточными и пузырными артериями при планировании эндоваскулярных вмешательств по поводу онкопатологии прямой кишки (процедура RACHEL, регионарная химиотерапия), а также разработке новых методов комбинированного (эндоваскулярного и лучевого или эндоваскулярного и хирургического) лечения опухолей мочевого пузыря и предстательной железы, ввиду возможной нецелевой эмболии с последующими ишемическими осложнениями.

На следующем этапе исследования нами были изучены прижизненные особенности кровоснабжения терминального отдела прямой кишки и вариантная анатомия нижних прямокишечных артерий.

Диаметр нижних прямокишечных артерий находился в пределах от 0,5 до 1,5 мм, во всех случаях они контрастировались в виде множества тонких ветвей в проекции нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала. В группе пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей средний диаметр этих сосудов составил 0,81 ± 0,06 мм, в группе больных с окклюзионно-стенотическим поражением подвзошного сегмента - 0,92 ± 0,06 мм, у больных с окклюзией инфраренального отдела аорты - 0,95 ± 0,09 мм и в группе больных с злокачественными новообразованиями прямой кишки - 0,9 ± 0,29 мм, при этом статистически достоверных различий выявлено не было (р > 0,05) (рис. 6).

Нижние прямокишечные артерии были визуализированы менее чем в трети случаев и брали свое начало от внутренней половой артерии (14,3% - 28,5%). В большинстве наблюдений кровоснабжение нижнеампулярного отдела прямой

кишки и анального канала осуществлялось за счет терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии (42,9% - 78,6%) или средних прямокишечных артерий (12,9%-30,8%).

Пэтотшия

Рис. 6. Диаметр нижних прямокишечных артерий в группах наблюдения (диаграмма размаха)

Таким образом, при планировании эндоваскулярных вмешательств у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки в большинстве случаев нет необходимости в трудоёмкой процедуре катетеризации внутренней половой артерии и суперселективной катетеризации нижних прямокишечных артерий, так как кровоснабжение этого отдела кишки осуществляется через ветви верхней и средних прямокишечных артерий.

В результате проведённого исследования установлено, что прижизненная анатомия прямокишечных артерий вариабельна и подвержена индивидуальной изменчивости. Конкретизированы уже известные, а также получены новые данные касательно ангиархитектоники сосудов, кровоснабжающих прямую кишку. Подтвержден преимущественно магистральный тип верхней прямокишечной артерии с разделением его основного ствола на две ветви. Выявлены особенности расположения устья средних прямокишечных артерий. Доказана их прижизненная билатеральная асимметрия. Установлены прижизненные особенности кровоснабжения нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала. Изучено взаимоотношение и особенности коллатералей прямокишечных артерий с другими висцеральными и париетальными артериями малого таза. При этом выявлены клинически значимые анастомозы с пузырными и маточными артериями. Доказана прижизненная пластичность прямокишечных артерий с компенсацией

кровотока в органе при окклюзионном поражении инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий и, соответственно, редукции кровотока в одном из бассейнов, участвующих в кровоснабжении прямой кишки. Это создает анатомически обоснованные предпосылки к возможности безопасного выполнения различных эндоваскулярных вмешательств при злокачественных опухолях прямой кишки.

На основании полученных данных о прижизненной вариантной анатомии прямокишечных артерий у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, окклюзионно-стенотическим поражением аорто-подвздошного сегмента, а также у больных раком прямой кишки была отработана методика использования предоперационных эндоваскулярных вмешательств (внутриартериальной регионарной химиотерапии, селективной химиоэмболизации прямокишечных артерий) в комбинированном лечении рака прямой кишки.

Были представлены непосредственные результаты комбинированного эндоваскулярного и хирургического лечения 15 больных раком прямой кишки. Всем пациентам были выполнены вмешательства в бассейнах доминантных прямокишечных артерий, а именно верхней прямокишечной, левой средней прямокишечной и в двух случаях у пациентов с нижнеампулярной локализацией опухоли в бассейне нижних прямокишечных артерий, ввиду их непосредственного отхождения от внутренней половой артерии. У всех пациентов явления кишечной непроходимости разрешились в течение 24-36 часов после селективной масляной химиоэмболизации прямокишечных артерий. Кроме того, при контрольной МРТ у четырех больных отмечено уменьшение лимфатических узлов мезоректума, а у 12 пациентов уменьшение перифокального воспаления и редукция объёма опухоли на 36% (р<0,05). Полученные положительные результаты позволили выполнить всем пациентам на втором этапе радикальные хирургические вмешательства, повысив долю сфинктеросохраняющих операций.

Таким образом, полученные данные об особенностях прижизненной сосудистой анатомии прямокишечных артерий могут быть основанием для выбора объема эндоваскулярных вмешательств в бассейне нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артерий в комбинированном лечении больных раком прямой кишки.

Выводы

1. Верхняя прямокишечная артерия участвует не только в кровоснабжении верхне- и среднеампулярного отдела прямой кишки, но и отдает ветви к нижнеампулярному отделу (до 78,6% случаев). Средние прямокишечные артерии являются дополнительным источником кровоснабжения, при этом имеет место их значительная асимметрия с преимущественным развитием левой средней прямокишечной артерии, которая хорошо выражена в 81,8% случаев.

2. Установлено, что кровоснабжение нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала осуществляется за счет терминальных ветвей верхней и средних прямокишечных артерий. Нижние прямокишечные артерии как ветви внутренней половой артерии были визуализированы только в 28,5% случаев, их диаметр составил менее 1 мм.

3. Определена высокая прижизненная пластичность прямокишечных артерий: компенсаторное увеличение диаметра верхней прямокишечной артерии при окклюзии подвздошного сегмента (г = -0,71) и симметричное усиление кровотока по обеим средним прямокишечным артериям при окклюзии терминального отдела аорты (г = -0,75). Выявлена широкая сеть внутрисистемных анастомозов между прямокишечными артериями, а также с маточными (22,2%) и пузырными артериями (26,7%), что обуславливает возможность выполнения эндоваскулярных вмешательств с редукцией кровотока у больных раком прямой кишки без риска критической ишемии.

4. Анатомически обоснована целесообразность локорегионарных вмешательств при раке прямой кишки в бассейне нижней брыжеечной и левой внутренней подвздошной артерий, так как это способствует максимально целевой доставке химиопрепарата или радиомодификатора к опухоли.

Практические рекомендации

1. Перед решением вопроса о лигировании ветвей внутренних подвздошных артерий при операциях по поводу рака прямой кишки необходимо установить их вклад в кровоснабжение прямой кишки. Это может быть определено посредством ангиографии до операции.

2. Локорегионарные вмешательства (внутриартериапьная химиотерапия, химиоэмболизация, внутриартериальная радиомодификация) следует проводить с учётом индивидуальных особенностей кровоснабжения прямой кишки. В большинстве случаев достаточно ограничиться вмешательством в бассейне

нижней брыжеечной артерии и, соответственно, верхней прямокишечной артерии, являющейся её конечной ветвью, а также в бассейне левой внутренней подвздошной артерии, учитывая преимущественное развитие именно левой средней прямокишечной артерии.

3. С учётом выраженности коллатерального кровотока прямой кишки возможно безопасное выполнение внутрисосудистой редукции кровотока (эмболизации, химиоэмболизации) в прямокишечных артериях при комбинированном лечении рака прямой кишки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Селективные эндоваскулярные вмешательства в лечении местнораспространенного рака прямой кишки с учетом особенностей ее кровоснабжения / А.И. Жданов, М.С. Ольшанский, H.H. Коротких, Р.В. Попов, О.В. Казарезов // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии и онкологии: материалы сетевой научно-практической конференции ОАО РЖД- Воронеж, 2013.-С. 38-40.

2. Эндоваскулярное лечение местно-распространенного рака прямой кишки с учетом особенностей ее кровоснабжения (обзор литературы и собственные наблюдения) / М.С. Ольшанский, H.H. Коротких, E.H. Понамарева, О.В. Казарезов // Онкологическая колопроктология. - 2013.- №1 (8). - С. 29-34.

3. Индивидуализация лечения местнораспространенного рака прямой кишки с использованием селективных эндоваскулярных вмешательств / А.И. Жданов, М.С. Ольшанский, Н.Н Коротких, О.В. Казарезов // Российская Школа Колоректальной Хирургии: сборник материалов VII Международной конференции. - Москва, 2013. - С. 149.

4. Анатомическое обоснование селективных эндоваскулярных вмешательств на ректальных артериях / А.И. Жданов, М.С. Ольшанский, Н.Н Коротких, О.В. Казарезов // Актуальные вопросы медицины: сборник материалов II Международной научно-практической конференции - Баку, 2013. - С. 163-164.

5. Клиническое значение вариантной анатомии прямокишечных артерий при комбинированном лечении рака прямой кишки / А.И. Жданов, М.С. Ольшанский, Н.Н Коротких, О.В. Казарезов // Материалы III Съезда хирургов ЮГА России с международным участием. - Астрахань, 2013. - С. 217.

6. Роль сакральных артерий в кровоснабжении прямой кишки / H.H. Коротких, А.И. Жданов, М.С. Ольшанский, О.В. Казарезов // Врач-аспирант. - Воронеж, 2013. - №6.1 (61). - С. 165-170.

7. Дополнительные источники кровоснабжения прямой кишки и их клиническое значение / А.И. Жданов, О.В. Казарезов, М.С. Ольшанский, H.H. Коротких // Научная дискуссия: вопросы медицины: сборник статей по материалам XVIII международной заочной научно-практической конференции. -Москва, 2013. -№7 (14). - С. 71-77.

8. Особенности вариантной анатомии прямокишечных артерий в комбинированном лечении местнораспространенного рака прямой кишки / М.С. Ольшанский, А.И. Жданов, H.H. Коротких, Р.В. Попов, О.В. Казарезов // Онкология XXI века - от научных исследований в клиническую практику: материалы VIII съезда онкологов России. - Санкт-Петербург, 2013. - Т.2. - С. 630631.

9. Эндоваскулярное лечение рака прямой кишки с учетом ангиоархитектоники ректальных артерий / А.И. Жданов, H.H. Коротких, О.В. Казарезов, М.С. Ольшанский, Р.В. Попов, Е.А. Воллис // Малоинвазивная и бескровная хирургия - реальность XXI века : материалы региональной научно-практической конференции с международным участием - Владикавказ, 2014. - С. 25-27.

10. Роль рентгенхирургических вмешательств в комбинированном лечении рака прямой кишки / А.И. Жданов, H.H. Коротких, М.С. Ольшанский, О.В. Казарезов // Организационные и лечебно-диагностические технологии в противораковой борьбе: сборник научных статей. - Воронеж: Издательство «Научная книга», 2014. - С. 251.

11. Роль средних прямокишечных артерий в кровоснабжении прямой кишки / А.И. Жданов, О.В. Казарезов, М.С. Ольшанский, H.H. Коротких // Фундаментальные исследования. - 2014. - №10, Ч. 1. - С. 70-75.

Подписано в печать 10.02.2015 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x54/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №3057. Издательство ВГМА им. Н.Н. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10