Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки при лечении хронического геморроя

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР КОЛОПРОКТОЛОГИИ

На правах рукописи

КОРОЛИК Вячеслав Юрьевич

ЦИРКУЛЯРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СЛИЗИСТО-ПОДСЛИЗИСГОШ СЛОЯ НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в ГУ Государственном Научном Центре Колопроктологии (директор - академик РАМН, профессор Г.И. Воробьев)

Научный руководитель - д.м.н. А.М. Кузьминов

Официальные оппоненты -д.м.н., профессор A.M. Коплатадзе

д.м.н., профессор А.П. Чадаев

Ведущая организация - Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится « »_2005года в 14.00 часов на

заседании специализированного совета (К-084.55.01) при ГУ Государственном Научном Центре Колопроктологии МЗ РФ по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦК МЗ РФ Автореферат разослан « » 2005 г.

Ученый секретарь

специализированного ученого совета доктор медицинских наук

А.Ю. Титов

Актуальность проблемы. Геморрой — одно из наиболее распространенных заболеваний человека. По данным литературы геморроем страдают от 10 до 70% взрослого населения, а удельный вес его составляет более 40% от общего числа проктологических заболеваний (Артюхов А.С., 1982; Благодарный Л.А., 1999; Воробьев Г.И., 2002).

В России наиболее распространенным методом лечения является гемор-роидэктомия, выполняемая по типу операции Миллигана - Моргана (1937) в различных ее модификациях с удалением трех основных сосудистых коллекторов (Даценко Б.М., 1993; Акопян Э.Б.,1995; Мухашаврия Г.А., 1995; Шелыгин Ю.А.,1997; Яицкий НА, 2001).

Несмотря на различные модификации геморроидэктомии, методики применяемые в настоящее время, не лишены определенных недостатков, связанных с выраженным послеоперационным болевым синдромом и риском развития таких осложнений, как стриктура анального канала и недостаточность анального жома, а также длительными сроками медицинской реабилитации (Иванов В.В., 1981; Дульцев Ю.В., 1989; АнВ.К.,1996; Stelzner F., 1992; You S., 2002).

В последние годы большое распространение получают малоинвазивные способы лечения геморроя, применяемые в амбулаторных условиях (Минбаев Ш.Т., 1991; Шумихин В.П., 1997; Благодарный Л.А., 1999; Richon J., 1988; Gaj F., 1994). К ним относятся наиболее распространенные способы: лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами, склеротерапия и инфракрасная фотокоагуляция. Малоинвазивные способы лечения обладают рядом преимуществ: простой техникой выполнения процедуры, возможностью амбулаторного применения, хорошей переносимостью без ограничения трудоспособности. Все это дало возможность использования этих методик в коло-проктологической практике. Большинство авторов считает, что применение малоинвазивных методов наиболее эффективно при 1-2 стадиях, а наличие сопутствующих заболеваний прямой кишки и анального канала являются противопоказанием для выполнения этих манипуляций (Минбаев Ш.Т., 1991; Воробьев Г.И., 2002; Knoury G.A., 1985; Richon J., 1988; Cosnic О., 1994; Gaj F., 1994).

Неоднозначность мнений о преимуществах и недостатках различных способов лечения геморроя, указывает на необходимость разработки новых методик, которые должны эффективно воздействовать на основные патогенетические факторы, быть технически просты, хорошо переносимы пациентами и не должны сопровождаться выраженным болевым синдромом и длительным сроком реабилитации (Altomare L.F., 1999; Tan J.J.Y., 2001).

Основными факторами развития геморроидальной болезни можно считать - гемодинамический и механический (Капуллер Л.Л., 1974,1976; Дацун И Г., 1982; Мельман Е. П., 1986; Burkitt D.P., 1975 Burkitt D.P., 1975; Haas Р.А.,1984).

В многочисленных исследованиях установлено, что основным источником кровоснабжения внутренних геморроидальных узлов, являются ветви верхней прямокишечной артерии (Пугачева А.В., 1963; Капуллер Л.Л., 1974;

Мельман Е.И., Дацун И.Г., 1986; Jaspersen D. et al., 1992). Нормальное анатомическое положение и фиксация внутренних геморроидальных узлов обеспечивается мышцей Паркса и связкой Трейца, являющихся мышечно-связочным аппаратом внутренних геморроидальных узлов (Капуллер Л.Л., 1976; Мельман Е.П., 1986; Haas P.A., 1984; RichonJ., 1988).

В 1993 году впервые доктором A. Longo был предложен принципиально новый метод лечения хронического геморроя, заключающийся в циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, в результате чего происходит укрепление и фиксация связочно-мышечного аппарата внутреннего геморроидального сплетения, а также блокада конечных ветвей верхней прямокишечной артерии. Этот метод воздействует на два ведущих патогенетических звена развития геморроидальной болезни, наряду с этим является органосберегающим, так как не требует удаления внутренних геморроидальных узлов (Devien С. V., 1994; Arnaud J-P., 2001; Mehigan B.J., 2000; Chen W.S., 2002;Trenti G., 2002).

В зарубежной литературе описаны многочисленные сообщения по применению данной методики. Однако в них не определены показания и противопоказания к применению циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, не освящены технические детали методики, не изучено воздействие циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки на структуру стенки прямой кишки и запирательный аппарат прямой кишки, так же отсутствуют данные о степени изменения кровоснабжения геморроидальных узлов и работы по отдаленным результатам лечения (Altomare D.F., 2001; Но Y.H., 2000,2001; Kolbert GA, 2002)

Цель исследования: явилось улучшение результатов хирургического лечения больных хроническим геморроем.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и внедрить технику циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки и оценить безопасность метода, проанализировав непосредственные результаты операции.

2. Установить влияние циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки на кровоснабжение внутреннего геморроидального сплетения с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Оценить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки до и после хирургического вмешательства.

4. Изучить рентгеносемиотику нижнеампулярного отдела прямой кишки после циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки.

5. Изучить интенсивность послеоперационного болевого синдрома, сроки восстановления трудоспособности у пациентов перенесших циркулярную резекцию слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки.

6. Разработать показания к использованию метода циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки для лечения больных с геморроидальной болезнью.

Научная новизна исследования

Впервые произведена оценка состояния микроциркуляции внутреннего геморроидального сплетения с помощью метода лазерной допплеровской фло-уметрии, основанного на оптическом зондировании тканей монохроматическим сигналом до и после циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя ниж-неампулярного отдела прямой кишки с применением аппарата РРН-01.

При помощи рентгенологических методик изучена рентгеносемиотика нижнеампулярного отдела прямой кишки у больных после операции по данной методике.

Исследовано функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки до и после циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя прямой кишки.

На основании результатов современных методов обследований доказана патогенетическая обоснованность предложенной органосохраняющей хирургической методики лечения больных геморроидальной болезнью.

Впервые проведен сравнительный анализ лечения больных геморроем, с применением циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с закрытой и открытой геморроидэктомией.

Практическая значимость работы

Впервые в нашей стране детально разработана и внедрена методика лечения больных геморроем с помощью циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Определены показания и противопоказания к применению циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки при лечении хронического геморроя.

Оценена эффективность циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки при 2-4 стадии геморроя.

Используемый нами метод является патогенетически обоснованным. Ма-лотравматичность и органосберегающий характер оперативного вмешательства, не требует длительного пребывания пациента в стационаре. Метод циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет значительно уменьшить степень развития болевого синдрома и свести послеоперационные осложнения к минимуму. Пребывание пациента в стационаре составляет не более 4-5 дней, а время медицинской реабилитации сокращается до 5-6 дней.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки является патогенетически обоснованным и эффективным, способом лечения больных 2-4 стадией геморроя.

2. Метод циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеам-пулярного отдела прямой кишки позволяет значительно уменьшить приток артериальной крови по конечным ветвям верхней прямокишечной артерии пересекаемой в подслизистом слое нижнеампулярного отдела прямой кишки, что приводит к уменьшению размеров внутренних геморроидальных узлов.

3. Методика циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампу-лярного отдела прямой кишки позволяет ликвидировать выпадение внутренних геморроидальных узлов с помощью иссечения пролапса циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки и создать надежную фиксацию слизисто-подслизистого слоя с захватом мышечных структур.

4. Применение циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя ниж-неампулярного отдела прямой кишки сокращает сроки лечения больных хроническим геморроем в стационаре, а так же сроки медицинской реабилитации.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на совместной конференции второго отделения общей и лапароскопической колопроктологии и первого отделения общей колопроктологии ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, а также кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования 19 ноября 2004 года.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ в 2001, 2002, 2003 и 2004 г.г., а также на 7-м Центрально-европейском конгрессе г. Каунас, Литва, 2002г. По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Внедрение результатов исследования в практику

Метод циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампу-лярного отдела прямой кишки при лечении геморроя широко применяется в клинической практике Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ, результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры Российской медицинской академии последипломного образования и применяются в Военно-клиническом госпитале г. Красногорск Московской области.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на русском языке, на 165 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 34 таблицами. Указатель литературы содержит 256 источников, из которых 104 отечественных и 152 иностранных автора.

Содержание работы

Работа основана на оценке результатов клинических наблюдений за 118 пациентами, страдающими геморроем 11-ГУ стадиями, которым в ГНЦ коло-проктологии МЗ РФ была выполнена циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки. Возраст оперированных варьировал от 27 лет до 71 года. Мужчин было 73 (61,9%), женщин 45(38,1%) (таблица!).

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ

Возраст, лет Мужчины Женщины Всего

Абс.число % Абс.число % Абс.число %

20-29 9 7,6 4 3,4 13 11,0

30-39 28 23,7 15 12,6 43 36,5

40-49 19 16,1 17 14,4 36 30,5

50-59 12 10,2 8 6,8 20 16,9

60-69 4 3,4 1 0,9 5 4,2

70 и старше 1 0,9 - - 1 0,9

ИТОГО 73 61,9 45 38,1 118 100,0

При этом 80% пациентов составили люди молодого, трудоспособного возраста - от 30 до 50 лет - 99 (83,9%), для которых наиболее важна скорейшая трудовая реабилитация после перенесенного хирургического лечения. Все больные, в соответствие с классификацией Thomson (1982) и Cochiara (1991) были распределены по стадиям геморроя (таблица 2).

Таблица 2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОПЕРИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ПО СТАДИЯМ ГЕМОРРОИДАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ (N = 118)

Стадии заболевания Количество больных

Абс. число %

1 — —

2 14 11,9

3 82 69,5

4 22 18,6

Всего 118 100,0

В нашем исследовании наибольшую группу составили 82 (69,5%) пациента с третьей стадией заболевания. У 22 (18,6%) больных выявлен геморрой ГУ стадии, и лишь у 14 человек (11,9%) диагностирована 11 стадия геморроя. Большинство - 78,8% пациентов страдали заболеванием более 5 лет, а безуспешность консервативной терапии при нарастании симптомов болезни заставила их обратиться за помощью к хирургам.

У 7 (5,9%) из 118 пациентов наряду с геморроем имелась хроническая анальная трещина, у 2(1,7%) диагностирован трансефинктерный свищ прямой кишки. Практически у половины оперированных больных - 63 (53,4%) пациента выявлены сопутствующие гастроэнтерологические и сердечно-сосудистые заболевания.

При поступлении в стационар все пациенты, планируемые на операцию проходили тщательное обследование, включающее осмотр врача-колопроктолога и терапевта. Больным проводилось физиологическое исследование запирательного аппарата прямой кишки, а также исследование кровотока внутренних геморроидальных узлов с помощью лазерной допплеровской фло-уметрии. Выполнялись лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи. При необходимости определяли показатели свертываемости крови, некоторые ее биохимические показатели. Проводилось исследование сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой системы, органов желудочно-кишечного тракта.

Осмотр больных проводился на гинекологическом кресле, на спине с приведенными к животу нижними конечностями или в коленно-локтевом положении. При осмотре промежности особое внимание обращалось на форму и состояние анального отверстия, наличие рубцов или деформаций, состояние кожных покровов, выраженность наружных и степень выпадения внутренних геморроидальных узлов. Штриховым раздражением определялась сохранность анального рефлекса. При пальцевом исследовании определяли тонус и волевые усилия анального сфинктера. Весьма информативна при таких осмотрах ано-скопия, позволяющая оценить выпадающие внутренние геморроидальные узлы, аноректальную линию с Морганьевыми криптами. Обязательным являлось проведение ректороманоскопии на глубину не менее 20-25 см, а по показаниям -колоноскопии для исключения злокачественного поражения толстой кишки.

Для патогенетического обоснования циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки нами применялось комплексное обследование пациентов как до так и после операции:

- Лазерная допплеровская с определением показателей микроциркуляции, индекса эффективности микроциркуляции, сосудистого тонуса.

- Проктография для определения степени выраженности внутренних геморроидальных узлов, уровня сформированного слизисто-подслизистого анастомоза и оценки его проходимости.

- Комплексное физиологическое исследование включающее сфинктеро-метрию, электроманометрию, электромиографию с целью определения функции запирательного аппарата прямой кишки.

- Морфологическое исследование резецированного во время операции циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки для оценки структур иссеченного препарата .

Отдаленные результаты операций оценивались в срок до 3-х лет, и все больные находились под динамическим наблюдением в консультативной поликлинике ГНЦ колопроктологии МЗ РФ.

Техника циркулярной резекции слизисто -подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки

Предоперационная подготовка толстой кишки занимала не более суток, и, как, правило, заключалась в назначении препарата «Леваколь» на основе поли-этиленгликоля молекулярной массой 3000-5000 и электролитов по общепринятой методике. Возможно также применение очистительных клизм без назначения слабительных.

Мы считаем наиболее целесообразным при выполнении циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки применять варианты регионарной анестезии - эпидуральную или спинальную, что позволяет добиться хорошей мышечной релаксации, создает длительное обезболивание в послеоперационном периоде.

Операция выполняется на операционном столе в положении больного для литотомии. После обработки операционного поля к операции приступает бригада, состоящая из хирурга, одного ассистента, операционной сестры, анестезиолога и анестезиологической сестры.

Для выполнения циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки при лечении геморроя используется стандартное хирургическое оборудование, а также РРН-01 - набор, включающий циркулярный степлер одноразового использования с диаметром головки 33 мм, крючок для затягивания нити, циркулярный анальный дилятатор, окон-чатый аноскоп.

После легкого растяжения мышц анального жома вводят анальный дилятатор, прозрачные стенки которого позволяют отчетливо видеть зубчатую линию, являющуюся ориентиром при выборе высоты наложения кисетного шва. Затем через анальный дилятатор вводят окончатый аноскоп, с помощью которого накладывают циркулярный кисетный шов монофиламентной нитью 2-0 на атравматичной игле, строго на расстоянии 3-5 см выше зубчатой линии, начиная с проекции 3 часов, захватывая слизистую и подслизистую оболочку. Выше уровня кисетного шва, после извлечения дилятатора, вводят смазанную вазелином головку сшивающего аппарата, на стержне которого затягивают кисетный шов. Вдевателем нитей концы кисетного шва протягивают через специальные отверстия по бокам корпуса аппарата и фиксируют снаружи для поддержания кисета в натянутом положении. Затем осуществляют медленное смыкание сте-плера. При этом в зону резекции попадает необходимый участок слизисто-подслизистого слоя. После полного смыкания аппарата выдерживают экспози-

цию не менее 1 минуты с целью надежной блокады концевых сосудов слизи-сто-подслизистого слоя. Дальнейшее нажатие на рукоятку приводит к резекции циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с одновременной фиксацией двухрядным швом краев пересеченных слоев кишечной стенки.

Механический шов должен располагаться на 2-3 см выше зубчатой линии. Затем открывают аппарат на 2 витка и извлекают его из просвета прямой кишки. Обязательным условием является тщательная визуальная ревизия линии циркулярного шва с помощью окончатого аноскопа. В случае обнаружения кровоточащего участка между скрепками его прошивают восьмиобразным швом нитью полисорб 2-0. Из 118 оперированных больных такая процедура потребовалась у 38 (32,2%) пациентов. Операция заканчивается введением в анальный канал мазевой турунды с мазью «Левомеколь» и газоотводной трубки. При наличии сопутствующих заболеваний анального канала, таких как анальная трещина, свищи прямой кишки возможно выполнение сочетанных операций по традиционным методикам. С целью хорошего косметического эффекта возможно также дополнительное иссечение наружных геморроидальных узлов или бахромок.

Ведение послеоперационного периода и ближайшие осложнения

Через 6-8 часов после операции больным разрешают вставать. Первую перевязку выполняют на следующий день после вмешательства, с этого же дня разрешают принимать легкоусвояемую бесшлаковую пищу. Стул вызывают на 3-й день после операции назначением 30 граммов вазелинового масла накануне вечером. При отсутствии самостоятельного стула возможна постановка очистительной клизмы объемом 300-400 мл. На 3-4-й день при пальцевом исследовании оценивают уровень сформированного слизисто-подслизистого анастомоза, его проходимость, состояние стенок анального канала. Спустя 2 дня после операции больных переводят на общий стол.

Одним из критериев оценки результатов любого хирургического вмешательства является анализ послеоперационных осложнений. Из 118 оперированных по данной методике больных, различные осложнения развились у 12 (10,2%) пациентов. Характер осложнений представлен в таблице 3.

Наиболее частым осложнением явилась рефлекторная задержка мочи у 12(10,2%) пациентов, перенесших сочетанное вмешательство по поводу геморроя и иных заболеваний анального канала (трещина, свищи). После однократной катетеризации мочевого пузыря и проведения электростимуляции у всех больных восстановилось самостоятельное мочеиспускание. У 6 (5,1%) пациентов на вторые сутки после операции отмечен отек наружных геморроидальных узлов, ликвидировавшийся после проведения терапии, направленной на повышение венозного тонуса и устранение расстройств микроциркуляции, наложения повязок с мазью «Гепатромбин Г».

Таблица 3

ОСЛОЖНЕНИЯ, РАЗВИВШИЕСЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ

ПЕРИОДЕ (N=12)

Послеоперационные осложнения

Осложнения Абс. число %

Задержка мочеиспускания 12 10,2

Отек наружных геморроидальных узлов 6 5,1

Послеоперационное кровотечение 1 0,85

Итого 19 16,1

У 1-го (0,85%) больного спустя три часа после операции развилось такое грозное осложнение, как кровотечение, причиной которого явилось отсутствие аппаратных скрепок на участке протяженностью до 2 см. Кровотечение было остановлено прошиванием восьмиобразными кетгутовыми швами. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое.

Оценка болевого синдрома в послеоперационном периоде как в первые часы после операции, так и через 4, 8, 12, 24 часа, а также на 3 и 5 сутки, проводилась по 4-х бальной шкале, разработанной в МНИОИ им. ПА Герцена, в соответствие с которой:

0 баллов - боли нет

1 балл - слабая боль при движении.

2 балла - слабая боль в покое и умеренная при движении.

3 балла - умеренная боль в покое и сильная при движении.

4 балла - сильная боль в покое и очень сильная при движении.

Динамика болевого синдрома, прослеженная в соответствие с этой шкалой у 96 оперированных пациентов, исключая больных после сочетанных вмешательств, представлена в таблице 4.

ТАБЛИЦА 4

ДИНАМИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА У 96 ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕНЕСШИХ

ЦИРКУЛЯРНУЮ РЕЗЕКЦИЮ СЛИЗИСТО-ПОДСЛИЗИСТОГО СЛОЯ НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ

Динамика болевого синдрома 0 - баллов 1 -балл 2-балла 3 -балла 4-балла

Через 4 часа после операции 71(73,9%) 21(21,9%) 4(4,2%)

Через 8 часов 80(83,3%) 13(13,6%) 3(3,1%) - -

Через 12 часов 85(88,5%) 10(10,5%) 1(1,0%) - -

Через 24 часа 89(92,7%) 6(6,3%) 1(1,0%) - -

На 3-й день 85(88,5%) 8(8,4%) 3(3,1%) - -

На 5 день 93(96,9%) 3(3,1%) — — —

Через 4 часа после операции у 71 (73,9%) пациента боль полностью отсутствовала при движении. У 21 (21,9%) больного отмечалась слабая боль при движении (1 балл), что потребовало внутримышечной инъекции ненаркотических анальгетиков. Лишь 4 (4,2%) человека предъявляли жалобы на слабую боль в покое и умеренную при движении (2балла), купирующуюся инъекцией трамала 2,0мл.

Через 24 часа после операции 89 (92,7%) пациентов жалоб не предъявляли, в 6 (6,3%) случаях болевой синдром соответствовал 1 баллу, 1(1%) пациент отметил наличие слабой боли в покое и умеренной при движении (2 балла). На 3 день, после первой дефекации, болевой синдром отсутствовал у 85 (88,5%) пациентов, 8 (8,4%) больных отметили слабую боль при движении (1балл), 3 (3,1%) пациента предъявили жалобы на наличие слабой боли в покое и умеренной при движении (2 балла).

На момент выписки к 5 дню после операции 93 (96,9%) пациента жалоб не предъявляли, у 3 (3,1%) человек диагностирована слабая боль при движении.

Следовательно, операция циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя прямой кишки, является малотравматичной и не сопровождается выраженным болевым синдромом.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ЦИРКУЛЯРНОЙ РЕЗЕКЦИИ СЛИЗИСТО-ПОДСЛИЗИСТОГО СЛОЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Исследование микроциркуляции внутреннего геморроидального сплетения

Для оценки изменений и особенностей кровоснабжения внутреннего геморроидального сплетения до и после операции, а так же с целью изучения патогенетической обоснованности и безопасности циркулярной резекции слизи-сто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, мы использовали метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). В пред- и послеоперационном периоде ЛДФ выполнена у 22 (18,6%) пациентов, из них 12 (10,2%) мужчин и 10 (8,5%) женщин. У 3 (2,5%) из 22 пациентов диагностирована 2 стадия заболевания, у 15 (12,7%) пациентов отмечалась 3 стадия геморроя и у 4 (3,4%) больных - 4 стадия.

При этом изучен показатель микроциркуляции (ПМ), который является функцией от концентрации эритроцитов в зондируемом объеме ткани (Nap) и их усредненной скорости (Vcp). ПМ= Nap х Vcp

Величина ПМ представляет собой уровень перфузии единицы объема ткани за единицу времени и измеряется в относительных единицах (перфузи-онных единицах - пф.ед.).

Другим параметром являлся сосудистый тонус (СТ), показывающий функциональное состояние работы прекапиллярных сфинктеров, определяемый по формуле:

СТ = Ру*АУ,

где Ру - частота вазомоций, а Ау - амплитуда вазомоций.

Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) является соотношением артериального притока крови к внутренним геморроидальным узлам к венозному оттоку, тем самым отображая изменения происходящие в системе кровоснабжения внутреннего геморроидального сплетения, величина которого определяется соотношением амплитуд вазомоторных, дыхательных и пульсовых колебаний допплерограммы по следующей формуле:ИЭМ=А1Г /АЬГ + АсГ Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5

ПОКАЗАТЕЛИ ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ (N=22)

Показатели Норма Проекция измерения До операции После опе1 эации

Через 5 дней Через 3 месяца

ПМ 10,1+2,2 Зчаса 18,3+1,5 10,4+1,25 10,6+1,28

14,1+3,4 7 часов 14,3+1,4 8,55+1,01 9,01+1,25

11,6+2,7 11часов 11,6+0,5 9,95+1,21 9,84+1,15

СТ 0,26+0,02 3 часа 2,36+0,18 1,21+0,22 1,29+0,43

0,27+0,02 7 часов 1,6+0,08 0,92+0,15 0,85+0,45

0,24+0,02 11 часов 1,45+0,18 1,29+0,19 1,23+0,32

ИЭМ 1,22+0,14 3 часа 1,23+0,05 1,17+0,07 1,22+0,05

1,32+0,08 7 часов 1,3+0,06 1,08+0,07 1,11+0,05

1,25+0,12 И часов 1,22+0,08 1,02+0,06 1,01+0,07

ПМ - показатель микроциркуляции СТ - сосудистый тонус

ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции

После циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки уменьшается количества медленных, так как и быстрых волн флаксомоций, что связано с уменьшением притока артериальной крови к внутренним геморроидальным узлам.

При очередном исследовании ЛДФ выполненном через 3 месяца, мы отметили уменьшение ПМ и приближение его к нормальным величинам.

Оценивая индекс эффективности микроциркуляции, показывающий соотношение артериального притока к венозному оттоку, достоверных различий в сроки от 5 дней до 3 месяцев по сравнению с нормой не выявлено. При этом во всех точках измерения сохраняется преобладание артериального притока над венозным оттоком, что говорит об отсутствии трофических изменений внутренних геморроидальных узлов.

Через 3 месяца после циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя ниж-неампулярного отдела прямой кишки, практически все показатели соответствовали нормальным по сравнению с дооперационными, что свидетельствует об отсутствии «нагрузки» на коллатерали и говорит о эффективной блокаде конечных ветвей верхней прямокишечной артерии проходящих в подслизистом слое нижнеампулярного отдела прямой кишки, в результате чего происходит снижение кровенаполнения внутренних геморроидальных узлов, нормализуется микроциркуляция, уменьшается их размер.

Рентгеносемиотика нижнеампулярного отдела прямой кишки

Рентгеноконтрастное исследование - проктография было проведено у 12 больных. При этом на проктограмме с двойным контрастированием в прямой проекции в нижнеампулярном отделе прямой кишки у всех пациентов, непосредственно над анальным каналом, как правило, определялись 3 тени объемных образований размерами 0,5 - 2,0 - 3,5 см, являющихся отображением увеличенных внутренних геморроидальных узлов.

На 14 день после операции на расстоянии 2 — 2,5 см от внутреннего края анального канала определялся циркулярный, незначительно суженный, но эластичный участок кишки, соответствующий ряду танталовых скрепок. Тени внутренних геморроидальных узлов не определялись или значительно уменьшались в размерах, что мы объясняем наступающей после операции блокадой конечных ветвей верхней прямокишечной артерии.

Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки

Любое оперативное вмешательство в зоне анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки может сопровождаться нарушением функции держания. Поэтому мы провели исследование функционального состояния наружного и внутреннего сфинктеров прямой кишки после циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки. У 24 больных были выполнены сфинктерометрические, электромиографические и манометрические исследования. Результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

ПОКАЗАТЕЛИ СФИНКТЕРОМЕТРИИ (п=24)

Параметры оценки Норма До операции После операции

Через 7 дней Через 3 месяца

3-9 часов

Тоническое 337,5+1,76 335+19,09 340+22,11 338+19,8

напряжение

Максимальное 526+17,67 551+9,72 501,66+22,6 530+13,7

напряжение

Тоническое напряжение 6-12 часов

283+5,65 275+22,71 290,83+16,89 280,6+15,43

Максимальное напряжение 471+32,52 517,5+23,77 423,6+24,48 435,5+23,21

До операции показатели соответствуют нормальным величинам. Через 7 дней после операции определяется незначительное их снижение в проекции 3-9 часов. При контрольном исследовании через 3 месяца отмечается нормализация этих показателей. Анализ параметров электроманометрии позволил нам сказать, что до операции признаков спазма сфинктера не выявлено. В тоже время, отмечается повышение порога ректоанального рефлекса до операции и тенденция к снижению его амплитуды при нормальных показателях его длительности. В раннем послеоперационном периоде прослеживается снижение тонуса сократительной способности мышц анального сфинктера, что вероятно связано с перенесенной операционной травмой. Тенденция к нормализации и улучшению всех исходных показателей ректоанального рефлекса можно отметить уже через 7 дней после операции, а полное восстановление к 30 дню. Оценивая параметры электрической активности наружного сфинктера следует отметить, что у больных с геморроидальной болезнью уже до операции имеется снижение этих показателей в отличие от нормальных с 41,6 до 27,1мкв. После циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки через 7 дней эти параметры остаются на дооперационном уровне, но через 3 месяца наблюдается нормализация показателей. Можно предположить, что внутренние геморроидальные узлы, находящиеся в спавшемся состоянии способствуют нормализации параметров электрической активности.

Морфологическое исследование удаленных препаратов

Изучены все 118 удаленных препаратов, макроскопически представленные циркулярным фрагментом слизистой оболочки и подслизистого слоя шириной от 1,5 до 3,5 см. В подслизистой основе присутствовали крупные артерии мышечного типа, что свидетельствует о пересечении во время операции ветвей верхней прямокишечной артерии.

Отдаленные результаты лечения

Отдаленные результаты изучены нами в сроки от 1 месяца до 3-х лет (таблица 7).

Из таблицы видно, что такой основной клинический симптом заболевания, как выпадение узлов при дефекации, наблюдавшийся у всех 118 больных до операции, после вмешательства сохранился лишь у 1 (0,9%) пациента, что потребовало выполнения геморроидэктомии по Милигану-Моргану. Наличие

увеличенных наружных геморроидальных узлов наблюдалось у 3(3,3%) пациентов, что потребовало их иссечения.

Таблица 7

Отдаленные результаты лечения после операции циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки

Клиниче- До Через Через Через Через Через Через Через

ские проявления операции (п= 118) 5-7 дней п/о 1 месяц п/о 6 месяцев п/о 1 год п/о 2 года п/о 2,5 года п/о 3 года п/о

{п=118) (п=118) (п=108) (п=91) (п=50) (п=28) (п=18)

Выпадение

умов при дефекации 118(100%) 1(0,9%) 1(0,9%) 1(0,93%) _ _ _ _

Кровь при

дефекации 85(88,5%) 2(1,8%) 2(1,8%) 2(1,9%) 2(2,2%) - - -

Увеличен-

ные наруж-

ные гемор-

роидальные узлы 55(46,6%) 9(8,3%) 9(8,3%) 6(5,5%) 3(3,3%) _ _

Тромбоз

наружных

геморрои-

дальных

узлов 8(6,8%) - - - - - - -

Стриктура

нижне-

ампулярного

отдела прямой кишки _ _ 1(0,9%) _ _ _ _

У 1 (0,9%) больной в ранние сроки после операции развилась компенсированная стриктура нижнеампулярного отдела прямой кишки без нарушения кишечной проходимости и клинических проявлений, обусловленная аллергической реакцией на танталовые скрепки.

В срок до 3-х лет прослежены 96 (81,4%) из 118 оперированных по данной методике пациентов. Ни у одного из них не было возврата симптомов хронического геморроя.

Таким образом, хорошие результаты получены у 105(88,9%) пациентов (отсутствие клинических проявлений геморроидальной болезни), удовлетворительные - у 12(10,2%) (отсутствие клинических проявлений геморроидальной болезни, наличие увеличенных наружных геморроидальных узлов) и неудовлетворительные - у 1(0,9%) больного (рецидив заболевания, ранее этот пациент перенес перелом позвоночного столба на уровне С5-С6, что сопровождалось параплегией нижних конечностей и нарушением функции тазовых органов.

На основании проведенного исследования, мы считаем, что показаниями к циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки является:

- хронический геморрой 2-4 стадии;

- хронический геморрой 4 стадии с циркулярными наружными геморроидальными узлами, целесообразно дополнять иссечением увеличенных наружных узлов.

Противопоказаниями к проведению циркулярной слизисто-под-слизистой резекции нижеампулярного отдела прямой кишки являются: геморрой 4 стадии с фиброзно-измененными внутренними геморроидальными узлами, острый тромбоз, наличие острых воспалительных заболеваний прямой кишки и анального канала (парапроктит), стадия декомпенсация сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма.

Сравнительная оценка результатов лечения комбинированного геморроя 2-4 стадии различными методами

Нами проведено сравнительное изучение результатов лечения после применения циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки у 118 больных (ОГ) с результатами лечения 108 пациентов контрольной группы 1 (КГ 1), перенесших закрытую геморроидэктомию и 47 больных (КГ 2) второй контрольной группы после открытой геморроидэк-томии сравнимых по полу, возрасту и стадиям заболевания.

Проведя сравнительный анализ динамики интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном в основной и двух контрольных группах можно выявить, что в первые сутки после операции 89(92,7%) пациентов основной группы жалоб не предъявляли, в 6(6,3%) случаях болевой синдром соответствовал 1 баллу, 1(1%) пациент отметил наличие слабой боли в покое и умеренной при движении (2 балла), в двух контрольных группах у большинства (у 43,2% и 62% больных, соответственно) пациентов болевой синдром соответствовал 3-баллам. На момент выписки (5 день после операции) пациентов основной группы из стационара 93(96,9%) пациента жалоб на боль не предъявляли, у 3(3,1%) - диагностирована слабая боль при движении. Половина пациентов двух контрольных групп предъявляли жалобы на умеренную боль в покое и

сильную при движении, у 30% больных КГ болевой синдром соответствовал 2-баллам.

При выполнении циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки наблюдается уменьшение количества послеоперационных осложнений, так рефлекторная задержка мочеиспускания выявлена у 10,2% пациентов. Такое грозное осложнение как стриктура анального канала, возникшая при открытой и закрытой геморроидэктомии в 3,2% случаях, наблюдалась у 1(0,8%) больного, носила воспалительный характер, и не потребовала бужирования.

Одним из критериев эффективности хирургического вмешательства наряду с инструментальными методами исследования (функциональное, рентгенологическое), позволяющими получить объективную характеристику состояния запирательного аппарата прямой кишки, является изучение восстановления сроков медицинской реабилитации.

Анализ сроков восстановления трудоспособности у пациентов перенесших циркулярную резекцию слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки был более ранним (таблица 8).

Таблица 8

Сравнительная оценка сроков восстановления трудоспособности в основной и двух контрольных группах

Сроки Восстановления трудоспособности Группы больных

ОГ КГ 1 КГ2

N % N % N %

5-6 день 88 74,5 - - - -

10 день 18 15,3 - - - -

15 день 10 8,5 - - - -

20 день 2 1,7 14 13,0 4 8,5

30 день - - 65 58,9 15 32,0

40 день - - 29 28,1 28 59,5

Так, к 10 дню после операции были трудоспособны 106(88,8%) пациентов, а к 15 дню - 116(97,3). После закрытой геморроидэктомии (КГ 1) к 30 дню приступили к трудовой деятельности 79(71,9%) пациентов, а после открытой геморроидэктомии (КГ 2) - 19(40,5%) человек.

Таким образом, комплексная оценка результатов циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с использованием объективных методов исследований позволяет утверждать, что эта операция является патогенетически обоснованной, так как воздействует как на сосудистый, так и на механический факторы развития геморроидальной болезни. Наряду с этим она обладает хорошим лечебным эффектом сопровождающимся практически полным отсутствием боли в послеоперационном периоде, уменьшением количества осложнений при уменьшении сроков пребывания пациентов в стационаре и сопровождается снижении сроков медицинской реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярно-го отдела прямой кишки является органосохраняющим методом лечения больных страдающих геморроидальной болезнью и сопровождается минимальным риском развития послеоперационных осложнений.

2. После циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеам-пулярного отдела прямой кишки происходит снижение притока артериальной крови к внутреннему геморроидальному сплетению в 1,5 - 2раза, при отсутствии достоверного отклонения от нормы соотношения артериального притока к венозному оттоку.

3. По данным функциональных исследований запирательного аппарата прямой кишки через 7 дней после циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки у всех больных наблюдаются нормальные показатели.

4. Циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярно-го отдела прямой кишки позволяет подтягивать геморроидальные узлы вверх, а двухрядный механический шов надежно фиксирует их к мышечному слою и блокирует конечные ветви верхней прямокишечной артерии питающей внутреннее геморроидальное сплетение.

5. Через 24 часа после циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки отсутствовали жалобы у 92,7% пациентов, 7,3% испытывали слабую боль при движении и 1% - слабую боль в покое и умеренную при движении.

6. Восстановление трудовой деятельности у 74,5% пациентов происходит к 5-6 дню после операции, а в отдаленные сроки у 88,9% получены хорошие результаты.

7. Показанием к применению циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки является наличие хронического геморроя 2-3 стадии. При хроническом геморрое 4 стадии, с цир-кулярно-расположенными увеличенными наружными геморроидальными узлами, эту операцию целесообразно сочетать с удалением наружных геморроидальных узлов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя ниж-неампулярного отдела прямой кишки показано у пациентов со 2-4 стадией геморроидальной болезни. Выполнение подобного хирургического вмешательства является патогенетически обоснованным и у 89% пациентов сопровождается хорошими результатами.

2. Выполнение циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя ниж-неампулярного отдела прямой кишки следует выполнять стандартным набором «РРН-01», с помощью которого осуществляется формирование слизисто-подслизистого анастомоза на расстоянии 2-3 см от края зубчатой линии, а при наличии кровоточащего сосуда по линии механического шва выполнить его прошивание.

3. Выполнение циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя ниж-неампулярного отдела прямой кишки показано всем пациентам не зависимо от возраста и характера трудовой деятельности, так как полученные хорошие результаты лечения после использования данной методики, способствуют ранней трудовой и медицинской реабилитации.

4. При наличии сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки (хроническая анальная трещина, подкожно-подслизистый или транс-сфинктерные свищи прямой кишки), а также увеличенных наружных геморроидальных узлов, превышающих 1,5 см в диаметре показано сочетанное хирургического лечение.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузьминов A.M., Чубаров Ю.Ю., Королик В.Ю. Первый опыт применения операции Лонго в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ. Актуальные вопросы колопроктологии; 5-ая Всероссийская конференция с международным участием. Ростов-на-Дону, 2001, с. 39.

2. Королик В.Ю. Циркулярная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки при лечении геморроя. Конференция молодых ученых. Тезисы докладов. Тернополь, 2002, с 23.

3. Воробьев Г.И., Кузьминов А.М., Чубаров Ю.Ю., Королик В.Ю. Циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки при лечении геморроя. Колопроктология, М., 2003, № 3(5), с. 21-24.

4. Кузьминов А.М., Чубаров Ю.Ю., Королик В.Ю. Результаты лечения больных геморроем методом циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки. Актуальные вопросы колопрок-тологии; 1-ый съезд колопроктологов России с международным участием. Тезисы докладов. Самара, 2003, с. 84.

5. Kuzminov A.M., Korolik V.Yu., Chubarov Yu.Yu., Kappuler L.L. Patgonetic grounds for Longo procedure in hemorroids. Proctologia, 2002, № 2(3), p. 210.

f ? £ \

» 3» 5 \ % > S-У- « t *

2 2 IMP

» ô> rf » i

786

Актуальность проблемы. Геморрой - одно из наиболее распространенных заболеваний человека. По литературным данным геморроем страдают от 10 до 70% взрослого населения, а удельный вес его составляет более 40% от общего числа прокгологических заболеваний, около 20% от общего числа пациентов обратившихся к врачу-проктологу, нуждается в стационарном лечении по поводу геморроидальной болезни [6, 10, 16].

В России наиболее распространенным методом лечения является геморроидэктомия, выполняемая по типу операции Миллигана - Моргана (1937) в различных ее модификациях с удалением трех основных сосудистых коллекторов [1, 7, 23, 54, 91, 96].

Несмотря на различные модификации геморроидэктомии, методики применяемые в настоящее время, не лишены определенных недостатков, связанных с выраженным послеоперационным болевым синдромом и риском развития таких осложнений, как стриктура анального канала и недостаточность анального жома, а также длительными сроками медицинской реабилитации [5,28,31,228,235].

В последние годы большое распространение получают малоинва-зивные способы лечения геморроя, применяемые в амбулаторных условиях [51, 94, 153, 224]. К ним относятся наиболее распространенные способы: лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами, скперотерапия и инфракрасная фотокоагуляция. Малоинва-зивные способы лечения обладают рядом преимуществ: простой техникой выполнения процедуры, возможностью амбулаторного применения, хорошей переносимостью без ограничения трудоспособности. Все это дало возможность использования этих методик в колопрокгологической практике. Большинство авторов считает, что применение малоинвазив-ных методов наиболее эффективно при 1-2 стадиях, а наличие сопутствующих заболеваний прямой кишки и анального канала являются противопоказанием для выполнения этих манипуляций [26, 51, 94, 129, 153, 180, 224].

Неоднозначность мнений о преимуществах и недостатках различных способов лечения геморроя, указывает на необходимость разработки новых методик, которые должны эффективно воздействовать на основные патогенетические факторы, быть технически просты, хорошо печ реносимы пациентами и не должны сопровождаться выраженным болевым синдромом и длительным сроком реабилитации [98, 238].

Основными факторами развития геморроидальной болезни можно считать - гемодинамический и механический [24, 36, 37, 50, 117, 158].

В многочисленных исследованиях установлено, что основным источником кровоснабжения внутренних геморроидальных узлов, являются ветви верхней прямокишечной артерии (Пугачева А.В., 1963; Капул-лер Л.Л., 1974; Мельман Е.И., Дацун И.Г., 1986; иазрегзеп Р. е1 а1., 1992). Нормальное анатомическое положение и фиксация внутренних геморроидальных узлов обеспечивается мышцей Паркса и связкой Трейца, являющихся мышечно-связочным аппаратом внутренних геморроидальных узлов [36, 50, 117, 158].

В 1993 году впервые доктором А.1опдо был предложен принципиально новый метод лечения геморроидальной болезни, заключающийся в циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярно-го отдела прямой кишки, в результате чего происходит укрепление и фиксация связочно-мышечного аппарата внутреннего геморроидального сплетения, а также блокада конечных ветвей верхней прямокишечной артерии. Этот метод воздействует на два ведущих патогенетических звена развития геморроидальной болезни, наряду с этим является орга-носберегающим, так как не требует удаления внутренних геморроидальных узлов [101, 124, 137, 204, 241].

В зарубежной литературе описаны многочисленные сообщения по применению данной методики, однако не определены показания и противопоказания к применению циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, не освящены технические детали методики, не изучено воздействие циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки на структуру стенки прямой кишки и запирательный аппарат прямой кишки, так же отсутствуют данные о степени изменения кровоснабжения геморроидальных узлов и работы по отдаленным результатам лечения [99, 167, 168, 178].

Целью нашей работы явилось улучшение результатов хирургического лечения больных геморроидальной болезнью.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать и внедрить технику циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки и оценить безопасность метода, проанализировав непосредственные результаты операции.

2. Установить влияние циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки на кровоснабжение внутреннего геморроидального сплетения с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.

3. Оценить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки после хирургического вмешательства.

4. Изучить рентгеносемиотику нижнеампулярного отдела прямой кишки после циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки.

5. Изучить интенсивность послеоперационного болевого синдрома, сроки восстановления трудоспособности у пациентов перенесших циркулярную резекцию слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки.

6. Разработать показания к использованию метода циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки для лечения больных с геморроидальной болезнью.

Научная новизна исследования:

Впервые произведена оценка состояния микроциркуляции внутреннего геморроидального сплетения с помощью метода лазерной доп-плеровской флоуметрии, основанного на оптическом зондировании тканей монохроматическим сигналом до и после циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с применением аппарата РРН-01.

При помощи рентгенологических методик изучена рентгеносемио-тика нижнеампулярного отдела прямой кишки у больных до и после операции по данной методике.

Исследовано функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки до и после циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя прямой кишки.

На основании результатов современнных методов обследования доказано патогенетическая обоснованность предложенной органосохра-няющей хирургической методики лечения больных геморроидальной болезнью.

Впервые проведен сравнительный анализ лечения больных геморроем, с применением циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прмой кишки и с закрытой и открытой геморроидэктомией.

Практическая значимость работы:

Впервые в нашей стране детально разработана и внедрена методика лечения больных геморроем с помощью циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Определены показания и противопоказания к применению циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки при лечении геморроидальной болезни.

Оценена эффективность циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки при 2-4 стадии геморроя.

Используемый нами метод является патогенетически обоснованным. Малотравматичность и органосберегающий характер оперативного вмешательства, не требует длительного пребывания пациента в стационаре. Метод циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет значительно уменьшить степень развития болевого синдрома и свести послеоперационные осложнения к минимуму. Пребывание пациента в стационаре составляет не более 4-5 дней, а время медицинской реабилитации сокращается до 5-6 дней.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки является патогенетически обоснованным и эффективным, способом лечения больных 2-4 стадией геморроя.

2. Метод циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет значительно уменьшить приток артериальной крови по конечным ветвям верхней прямокишечной артерии пересекаемой в подслизистом слое нижнеампулярного отдела прямой кишки, что приводит к уменьшению размеров внутренних геморроидальных узлов.

3. Методика циркулярной слизисто-подслизистой резекции нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет ликвидировать выпадение внутренних геморроидальных узлов с помощью иссечения пролапса циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки и создать надежную фиксацию слизисто-подслизистого слоя с захватом мышечных структур.

4. Применение циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки сокращает сроки лечения больных хроническим геморроем в стационаре, а так же сроки медицинской реабилитации.

Результаты работы доложены и обсуждены:

На научных конференциях ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ в 2000, 2001, 2002, 2003, 2004 гг.; на симпозиуме «Новые технологии в колопроктологии» г. Москва, 2001; на симпозиуме «Малоинвазивные методы лечения в колопроктологии» г. Москва, 2001; на 5 Всероссийской конференции с международным участием, г. Ростов-на-Дону, 2001; на 7-м Центральноевропейском конгрессе г. Каунас, Литва, 2002; на конференции молодых ученых, г. Москва, 2002; на научно-практической конференции «Современные технологии в колопроктологии» г. Тула, 2002; на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» г. Москва, 2003; на научно-практической конференции «Современные технологии в колопроктологии» г. Кострома, 2003; на 1 Российском съезде колопроктологов с международным участием г. Самара, 2003;

Результаты исследования опубликованы:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, утверждено одно пособие для врачей.

Внедрение результатов иследования:

Метод циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки при лечении геморроя широко применяется в клинической практике Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ, результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры Российской медицинской академии последипломного образования и применяются в Военно-клиническом госпитале г. Красногорск Московской области.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на русском языке, на 165 страницах машинописного текста, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 34 таблицами. Указатель литературы содержит 256 источников, из которых 104 отечественных и 152 иностранных автора.

138 ВЫВОДЫ

1. Циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки является органосохраняющим методом лечения больных страдающих геморроидальной болезнью и сопровождается минимальным риском развития послеоперационных осложнений.

2. После циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки происходит снижение притока артериальной крови к внутреннему геморроидальному сплетению в 1,5-2раза, при отсутствии достоверного отклонения от нормы соотношения артериального притока к венозному оттоку.

3. По данным функциональных исследований запирательного аппарата прямой кишки через 7 дней после циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки у всех больных наблюдаются нормальные показатели.

4. Циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет подтягивать геморроидальные узлы вверх, а двухрядный механический шов надежно фиксирует их к мышечному слою и блокирует конечные ветви верхней прямокишечной артерии питающей внутреннее геморроидальное сплетение.

5. Через 24 часа после циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки у 92,7% пациентов жалобы отсутствовали, 7,3% испытывали слабую боль при движении и в 1% слабую боль в покое и умеренную при движении.

6. Востановление трудовой деятельности у 74,5% пациентов происходит к 5-6 дню после операции, а в отдаленные сроки у 88,9% получены хорошие результаты.

7. Показанием к применению циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки является наличие хронического геморроя 2-3 стадии. При хроническом геморрое 4 стадии, с циркулярно-расположенными увеличенными наружными геморроидальными узлами, эту операцию целесообразно сочетать с удалением наружных геморроидальных узлов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки показано у пациентов со 2-4 стадией геморроидальной болезни. Выполнение подобного хирургического вмешательства является патогенетически обоснованным и у 89% пациентов сопровождается хорошими результатами.

2. Выполнение циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки следует выполнять стандартным набором «РРН-01», с помощью которого осуществляется формирование слизисто-подслизистого анастомоза на расстоянии 2-3 см от края зубчатой линии, а при наличии кровоточащего сосуда по линии механического шва выполнить его прошивание.

3. Выполнение циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки показано всем пациентам не зависимо от возраста и характера трудовой деятельности, так как полученные хорошие результаты лечения после использования данной методики, способствуют ранней трудовой и медицинской реабилитации.

4. При наличии сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки (хроническая анальная трещина, подкожно-подслизистый или транссфинкгерные свищи прямой кишки), а также увеличенных наружных геморроидальных узлов, превышающих 1,5 см в диаметре показано сочетанное хирургического лечение.