Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор тактики лечения пациентов с III-IV стадиями хронической геморроидальной болезни

Гончарук Роман Анатольевич

ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СIII - IV СТАДИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ГЕМОРРОИДАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.17 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 дек гт

Владивосток - 2013

005543640

005543640

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Стегний Кирилл Владимирович

Официальные оппоненты:

Федоров Андрей Владимирович, д.м.н., профессор, федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник

Яновой Валерий Владимирович, д.м.н., профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии, заведующий кафедрой

Ведущая организация федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр колопроктологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 26 декабря 2013 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.007.04 государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 690002, г. Владивосток, проспект Острякова д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «25» ноября 2013 года Ученый секретарь

диссертационного совета

Кондрашова Надежда Михайловна

Актуальность и степень разработанности исследования. Геморрой наиболее распространенная, занимающая лидирующее место, патология прямой кишки среди взрослого населения. Около 75% профессионально активных людей отмечают наличие этого заболевания (JI.A. Благодарный, 1999; Г.И. Воробьев, 2010).

Последние двадцать лет ознаменовались появлением, бурным развитием и внедрением современных методов лечения хронического геморроя, целью которых является: радикализм, минимальная инвазивность, уменьшение сроков нетрудоспособности, снижение количества осложнений и рецидивов.

K.Morinaga, K.Hasuda, Ikeda в 1995 году предложили методику лигирования геморроидальных артерий (haemorrhoidal artery ligation - HAL) под контролем ультразвуковой допплерометрии, которая реализует потребность хирургов в лечении хронического геморроя (ХГ) I — II стадии. Однако, данная методика оставляет много нерешенных проблем в лечении ХГ III - IV стадии.

А.Е. Farag (1978), O.A. Awojobi (1983) предложили, a A.Hussein (2002) внедрил в практику методику мукопликации и мукопексии слизистой анального канала (recto anal repair — RAR) у пациентов с пролапсом геморроидальных узлов (ГУ) при III - IV стадии хронической геморроидальной болезни (ХГБ). Эта манипуляция является патогенетически обоснованной процедурой и позволяет восстановить физиологическую структуру анального канала без удаления ГУ.

На сегодняшний день существует большое количество публикаций, посвященных проблеме хронического геморроя Ш — IV стадии. Несмотря на это, при использовании минимально инвазивных методик у 6,2 - 9,2% при Ш стадии и у 20 -30% пациентов при IV стадии ХГБ отмечаются рецидивы заболевания. Литературные данные разнятся, и нет единогласного мнения о причине их развития. Рецидивы связывают: с наличием коллатерального кровотока, интрамурапьным вхождением веток геморроидальной артерии ниже зубчатой линии, различными особенностями строения верхней прямокишечной артерии (F. Aigner, 2002, Е.А. Загрядский, 2009, ВЛ.Ривкин, ЛЛ. Капуллер, 2000, Захарченко A.A., 2009).

В свою очередь, изучение отечественной и зарубежной литературы выявило, что использование современных методов диагностики

ангиоархитектоники прямой кишки у пациентов с ХГБ позволяет обосновано и прицельно выполнить оперативное вмешательство. Это нашло отображение в работах Захарченко A.A. (2006, 2009), посвященных рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечению больных с ХГБ.

Несмотря на положительные стороны: минимальная инвазивность, отсутствие длительного болевого синдрома, отсутствие необходимости подготовки прямой кишки к операции, быстрый период выздоровления и восстановление трудоспособности. Данная методика не получила широкого применения у больных с III—IV стадией ХГ, т.к. требует дополнительного оперативного вмешательства направленного на удаление патологически измененных геморроидальных узлов. Помимо этого имеется высокий риск развития ишемических нарушений в системе нижней брыжеечной артерии, повреждения магистральных сосудов, аллергических реакций на введение большого количества контрастного вещества.

На современных этапах развития, компьютерная томография (KT) дает возможность определять артериальные и венозные сосуды диаметром до 0,2 см, что позволяет использовать методику в определении ангиоархитектоники прямой кишки для выбора метода оперативного вмешательства при ХГ.

Таким образом, для определения тактики лечения больных с хроническим геморроем III — IV стадии, актуальным является изучение особенностей кровоснабжения прямой кишки при помощи компьютерной томографии ангиографии с 3D реконструкцией сосудов верхней прямокишечной артерии. Решению этих вопросов и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования: определение вариантов кровоснабжения геморроидальных узлов при помощи компьютерной томографии ангиографии с 3D реконструкцией сосудов верхней прямокишечной артерии для улучшения результатов лечения пациентов с хроническим геморроем III — IV стадии методом HAL - RAR.

Задачи исследования:

1.Изучить количество терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, при помощи компьютерной томографии ангиографии с 3D реконструкцией сосудов прямой кишки у пациентов с III - IV стадиями хронической геморроидальной болезни;

2. Изучить особенности кровоснабжения геморроидальных узлов из системы средней ректальной артерии при помощи компьютерной томографии ангиографии с 3D реконструкцией сосудов прямой кишки у пациентов с III -IV стадиями хронической геморроидальной болезни;

3. Изучить особенности кровоснабжения прямой кишки у больных с рецидивом заболевания после операции HAL — RAR методом компьютерной томографии ангиографии с 3D реконструкцией сосудов прямой кишки.

4. Определить факторы риска возникновения рецидива заболевания у больных с III - IV стадиями хронической геморроидальной болезни;

5. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с хронической геморроидальной болезнью III - IV стадии.

Научная новизна исследования. При помощи компьютерной томографии с 3D реконструкцией сосудов прямой кишки впервые определены и проанализированы причины развития рецидива хронического геморроя III -IV стадий после операции HAL — RAR.

Систематизирован и уточнен алгоритм действия хирурга, а также выбор оперативного вмешательства после определения варианта кровоснабжения прямой кишки у больных с III - IV стадиями хронической геморроидальной болезни;

Внедрена в клиническую практику методика компьютерной томографии ангиографии с 3D реконструкцией сосудов прямой кишки для определения типа кровоснабжения.

Практическое значение. Внедрение в клиническую практику метода KT -ангиографии с 3D реконструкцией сосудов прямой кишки обеспечивает эффективность последующего хирургического лечения.

Продемонстрирована высокая эффективность метода лигирования геморроидальных артерий с мукопексией слизистой анального канала для больных с запущенными формами геморроидальной болезни.

В практическом применении метод удобен и прост, для его методического освоения, хирургам требуется кратковременный курс обучения.

Разработка и внедрение алгоритма действий хирурга у больных с III -IV стадиями хронического геморроя позволяет своевременно определить тактику, направленную на радикальное лечение. Пациентам с рецидивом

заболевания после операции HAL - RAR дает возможность правильного выбора метода коррекции.

Проведение исследования доказывает возможность и целесообразность применения операции у пациентов с III - IV стадиями хронической геморроидальной болезни и рецидивом заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лигирование геморроидальных артерий с мукопексией слизистой анального канала (HAL - RAR) является высокотехнологичным, минимально инвазивным, безопасным, патогенетически обоснованным способом лечения больных с III - IV стадиями.

2. Компьютерная томография - ангиография с 3D реконструкцией сосудов прямой кишки является высокотехнологичным, неинвазивным, информативным методом диагностики ангиоархитектоники прямой кишки.

3. Предоперационная допплерометрия является методом уточнения локализации и глубины залегания ветвей верхней прямокишечной артерии.

4. Выявление у пациентов с хроническим геморроем III - IV стадии коллатеральных ветвей из системы средней прямокишечной артерии является показанием к традиционному способу удаления геморроидальных узлов.

5. Выявление нелигированных ветвей верхней прямокишечной артерии у пациентов с рецидивом заболевания после операции HAL — RAR является показанием к проведению повторного, прицельного лигирования артерий методом HAL.

Апробация работы.

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры факультетской хирургии, урологии ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (г. Владивосток, 22 ноября 2012), заседании Приморского краевого общества хирургов (г. Владивосток, март 2012).

Личное участие. Непосредственно автором было выполнено 80 оперативных вмешательств у пациентов с III - IV стадиями хронической геморроидальной болезнью. Участие на всех этапах исследовательского

процесса, в апробации результатов исследования, в обработки и интерпретации полученных данных, также в работе над публикациями.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургического отделения НУЗ Отделенческая Клиническая больница ОАО «РЖД» на ст. Владивосток (г. Владивосток).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 2 статьи в журналах рекомендованных ВАК; 2 работы опубликованы в материалах российских конференций.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 14 диаграммами, 14 фотографиями, 1 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Настоящее исследование основано на данных диагностики и лечения 151 пациента с хроническим геморроем III — IV стадии и рецидивом заболевания после операции HAL - RAR, проводимых в хирургическом отделении Негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческой клинической больницы на станции Владивосток» ОАО «РЖД», в период с января 2007 года по май 2012 года. Мужчин было 87 (57,6%) человек, женщин 64 (42,6%) человек. Диагноз хронической геморроидальной болезни III стадии выставлен 110 (72,9%) пациентам, IV стадии - 26 (17,2%) пациентам, рецидив заболевания после операции HAL-RAR выявлен у 15 (9,9%) пациентов.

Для включения пациентов в исследование были избраны следующие критерии:

1. III - IV стадии хронического геморроя;

2. Рецидив заболевания после операции HAL — RAR.

Критериями исключения пациентов из исследования служили:

1. Острый геморрой;

2. Злокачественные новообразования толстой кишки;

3. Доброкачественные новообразования прямой и толстой кишки (гипертрофированные анальные сосочки, полипы прямой кишки);

4. Специфические и неспецифические воспалительные заболевании прямой и толстой кишки (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, криптит, папиллит, острая и хроническая анальная трещина);

5. Ранее выполненные оперативные вмешательства на прямой кишке (исключение составили пациенты с рецидивом заболевания после операции HAL-RAR);

6. Сопутствующие хронические соматические заболевания в фазе декомпенсации;

7. Алкогольная, лекарственная или наркотическая зависимость.

Для проведения исследования больные разделены на одну основную и две контрольные группы. В первую группу вошли 56 (37,1%) пациентов, которым выполнено допплерориентированное дотирование геморроидальных артерий с мукопексией и лифтингом слизистой анального канала без предварительного определения вариантов строения, количества, локализации и глубины залегания сосудов, кровоснабжающих геморроидальные узлы. Вторую группу составили 50 (33,1%) больных, которым в предоперационном периоде выполнена допплерометрия сосудов прямой кишки для определения количества и локализации сосудов кровоснабжающих геморроидальные узлы с последующим допплерориентированным дотированием геморроидальных артерий с мукопексией и лифтингом слизистой анального канала. В третью (основную) - 45 (29,8%) пациентов, из них 15 (9,9%) больных с рецидивом заболевания после операции HAL — RAR, которым в предоперационном периоде выполнены компьютерная томография ангиография с 3D реконструкцией сосудов прямой кишки и допплерометрия для определения их количества и уточнения локализации с последующим выбором оперативного лечения.

Обследование пациентов в клинике в предоперационном периоде проводилось по общепринятой методике. Всем больным, помимо «общеклинического минимума», осуществлялось стандартное

проктологическое обследование, включавшее пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию, колоноскопию. С целью объективизации результатов проведенного лечения в послеоперационном периоде использовались дополнительные методы обследования пациентов, а именно ретрофлексионная

колоноскопия, допплерометрия, оценка интенсивности болевого синдрома (шкала ВАШ и шкала Древаля).

Сравнительная оценка результатов исследований с целью определения ангиоархитектоники прямой кишки проводилась на основании заключения компьютерной томографии - ангиографии с 3D реконструкцией сосудов прямой кишки, пред- и послеоперационной допплерометрии. Основными критериями оценки служили: количество терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, наличие коллатерального кровоснабжения геморроидальных узлов из системы средней прямокишечной артерии. Результаты лечения оценивались по следующим критериям: вид оперативного пособия, длительность оперативного вмешательства, количество и характер послеоперационных осложнений, длительность и интенсивность болевого синдрома, количественных показателей локального кровотока, сроки нетрудоспособности.

Интенсивность болевого синдрома оценивалась по болевой шкале предложенной О.Н. Древалем в 1991 году, визуально-аналоговой шкале и по потребности в наркотических и ненаркотических аналгетиках.

Контакт с пациентами, после выписки из стационара, поддерживался по средствам электронной почты и мобильной связи.

Статистическая обработка проводилась в программе Statistica 6.0. Исследовалась значимость различий факторов, характеризующих первую, вторую и третью группы. Данные факторы отображают свойства исследуемой популяции больных, так как она сформирована из групп пациентов с клиникой хронического геморроя III - IV стадии в медицинской организации за определенный промежуток времени. Каждая группа описывается 14 факторами, в том числе 12 качественными и 2 количественными.

Непосредственные результаты исследования.

Анализируя результаты диагностики и лечения трех групп пациентов с хроническим геморрое III - IV стадиями, мы пришли к нескольким заключениям.

По результатам проводимой интраоперационной допплерометрии в первой группе пациентов и предоперационной допплерометрии во второй и третьей группе больных выявлено, что в 90% случаев шум артерий определяется на 1,3,5,7,9,11 часах условного циферблата. Более чем в половине

случаев (54,4%) в анальном канале определяется 5 ветвей верхней прямокишечной артерии, а также в 13,2% и 19,1% выявляются 4 и 6 артерий, еще в 7,4% случаев визуализируются 7 дистальных ветвей верхней прямокишечной артерии (р<0.01) «Таблица 1»

Таблица1- Сравнительные результаты допплерометрии у пациентов с III -IV стадиями хронической геморроидальной болезни

Число дистальных ветвей ВРА 1 группа 2 группа 3 группа Общее количество

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

3 артерии 1 1,8 3 6 4 13,3 8 5,9

4 артерии 3 5,3 9 18 6 20 18 13,2

5 артерий 37 66,1 26 52 И 36,7 74 54,4

6 артерий 9 16,1 12 24 5 16,7 26 19,1

7 артерий 6 10,7 0 0 4 13,3 10 7,4

ВСЕГО: 56 100 50 100 30 100 136 100

При проведении наших исследований у больных с III стадией хронического геморроя по характеру ветвления верхней прямокишечной артерии в 16 (53,3%) случаях отмечена трифуркация, в 8 (26,7%) - бифуркация, с IV стадией заболевания в 5 (16,7%) случаев выявлена трифуркация, в 1 (3,3%) - бифуркация. По количеству терминальных ветвей в группе пациентов с клиникой хронической геморроидальной болезни III стадии 3 ветви отмечены у 3 пациентов, что составляет 10%, 4 ветви - у 5(16,7%) больных, 5 ветвей -у 9 (30%), 6 ветвей - 4 (13,3%), 7 ветвей - 3 (10%) обследуемых. У пациентов с IV стадией заболевания 3 ветви были обнаружены в 1(3,3%) случае, 4 -в 1 (3,3%), 5 - в 2 (6,7%), 6 — в 1 (3,3%), 7 ветвей также у 1 пациента это составило 3,3%. При дальнейшем изучении характера кровоснабжения прямой кишки у двух (6,7%) пациентов выявлено, что кровоснабжение геморроидальных узлов прямой кишки осуществляется средней прямокишечной артерией из системы внутренней подвздошной артерии.

У одного (3,3%) больного отмечено одностороннее, у одного (3,3%) исследуемого двустороннее расположение вышеуказанной артерии. Сравнивая полученные данные предоперационной допплерометрии и компьютерной томографии-ангиографии с ЗЭ реконструкцией ветвей верхней ректальной артерии у пациентов с III — IV стадиями хронического геморроя, выявлено, что при проведении предоперационной допплерометрии у 2(1,3%) из общего числа больных не определена 1 ветвь верхней прямокишечной артерии, наличие которой подтверждено компьютерной томографией - ангиографией. Также, у 2(1,3%) из общего числа пациентов методом предоперационной допплерометрии не выявлены 2 коллатеральные ветви «Таблица 2».

Таблица 2 - Сравнение данных предоперационной доплерометрии и КТ ангиографии с 30 реконструкцией ветвей верхней ректальной артерии у пациентов с III - IV стадиями хронического геморроя

Метод исследования Количество ветвей

3 ветви 4 ветви 5 ветвей 6 ветвей 7 ветвей Коллатеральные ветви

КТ - ангиография 4 (13,3%) 6 (20%) 11 (36,7%) 5 (16,7%) 4 (13,3%) 2 (6,7%)

Предоперационная допплерометрия 4(13,3%) 5 16,7% 11 (36,7%) 4 (13,3%) 4 (13,3%) 0 (0%)

При сравнении результатов предоперационной допплерометрии и компьютерной томографии - ангиографии у пациентов с рецидивом заболевания у 10(66,6%) больных выявлена 1 нелигированная ветвь, у 2(13,3%) пациентов определено 2 ветви, у 1(6,7%) - 3 ветви. У 2 (13,3%) больных определены 2 коллатеральные ветви из системы средней ректальной артерии методом КТ - ангиографии с ЗБ реконструкцией сосудов прямой кишки, не определяемые с помощью предоперационной допплерометрии. При рассмотрении полученных данных отмечается значимость КТ-ангиографии и её возможности в определении кровоснабжения геморроидальных узлов, в отличии от допплерометрии (р<0,05) «Таблица 3».

Таблица 3 - Сравнение данных предоперационной доплерометрии и КТ ангиографии с ЗЭ реконструкцией ветвей верхней ректальной артерии у пациентов с рецидивом хронического геморроя

Метод Количество ветвей

исследования

1 2 3 Коллатеральные

ветвь ветви ветви ветви

КТ - ангиография 10 2 1 2

66,1% 13,3% 6,7% 13,3%

Предоперационная 5 0 0 0

допплерометрия 33,3% 0% 0% 0%

Все (151) пациенты прооперированы. После определения показаний к оперативному вмешательству, метод анестезиологического пособия предлагался пациентам на выбор, с предоставлением полной информации по каждому способу. От проведения оперативного вмешательства под местной анестезией все больные отказались. Эндотрахеальный наркоз проведен в 56,3% (85) случаев, спинномозговая анестезия осуществлена в 37,7% (57) наблюдений, внутривенная анестезия в 6% (9).

У 8(5,3%) пациентов из общего числа больных выполнено лигирование ветвей верхней ректальной артерии, после проведения данной манипуляции отмечено резкое уменьшение геморроидальных узлов в размере и самостоятельное погружение их в анальный канал. Данное состояние расценено как радикальное вмешательство и лифтинг слизистой анального канала не проводился. У 13(8,6%) больных с рецидивом заболевания выполнено лигирование терминальных ветвей. В 83,4% случаев выполнена операция HAL — RAR. У пациентов с коллатеральным кровообращением в виду анатомической особенности впадения средней ректальной артерии ниже гребешковой линии перпендикулярно стенки прямой кишки и невозможностью ее лигирования в 4 (2,6%) выполнена операция Миллигана — Моргана «Таблица 4».

Таблица 4 - Виды оперативного вмешательства у пациентов с хроническим геморроем III - IV стадиями и рецидивом заболевания

Вид оперативного вмешательства Первая группа Вторая группа Третья группа

HAL 8 (5,3%) - 13(8,6%)

HAL-RAR 48(31,8%) 50 (33,Г/о) 28 (18,5%)

Операция Миллигана -Моргана 0 0 4(2,6%)

Всего (151) 56(37,1%) 50(33,1%) 45(29,8%)

13 (8,6%) пациентам с рецидивом заболевания в период от 1 до 3 месяцев после проведения диагностических мероприятий и установления причин рецидива, а это нелигированные от 1 до 3 терминальных ветвей, выполнено повторное прошивание ветвей верхней прямокишечной артерии.

Проводимая КТ-ангиография сосудов верхней прямокишечной артерии, с последующей уточняющей допплерометрией ветвей верхней ректальной артерии, дали возможность сократить время операции у пациентов третьей группы с III стадией хронического геморроя на 8,7 минуты и с IV стадией на 8,4 минуты, во второй группе на 3,9 минуты с III стадией заболевания, на 2,2 минуты у пациентов IV стадией, в сравнении с 1-ой группой больных (р<0.1) «Таблица 5»

Таблица 5 - Время оперативного вмешательства у пациентов с хроническим

геморроем III - IV стадий и рецидивом заболевания

Вид оперативного вмешательства Первая группа (минуты) Вторая группа (минуты) Третья группа (минуты)

Стадия заболевания Стадия заболевания Стадия заболевания

III IV III IV III IV

HAL 23,2 - - - 8,5

HAL- RAR 35,9 42,3 31,1 36,1 27,2 33,9

Оценке уровня послеоперационного болевого синдрома уделяется большое внимание. Уровень послеоперационной боли по 10 бальной визуально-аналоговой шкале у пациентов с III - IV стадиями хронического геморроя после операции HAL - RAR не показал достоверных отличий в трех группах пациентов. В первые сутки составлял в среднем 2,8 балла у больных с III стадией заболевания, 3,5 балла - с IV стадией, с последующим снижением и купированием боли к 5 суткам. Несомненным фактором оценки болевого синдрома является потребность пациентов в приеме анальгезирующих препаратов. Полученные результаты лечения трех групп пациентов с III — ^стадией хронического геморроя показывают, что в первые сутки после операции HAL - RAR в приеме анальгезирующих средств из группы ненаркотических аналгетиков, в среднем, нуждаются 96,2% больных. К третьим суткам количество пациентов, принимающих нестероидные аналгетики, в трех группах больных составило 51,8% пациентов, к пятым суткам 12,4%. После выписки из стационара потребность в приеме таблетированных форм нестероидных противовоспалительных средств отмечена в 1,2% больных из общего числа пациентов. Оценка применения наркотических анальгетиков у пациентов трех групп с хроническим геморроем III - IV стадии показала: 23,2% (35) больных в первые сутки после оперативного вмешательства потребовалось однократное введение 2% раствора Промедола. В 1,3% (2) введение наркотических анальгетиков осуществлялось во вторые сутки после операции.

При оценке характера боли в первые, третьи, пятые сутки после операции по шкале О.Н. Древаля, также не найдено достоверных отличий характера, интенсивности, продолжительности, частоты появления болевого синдрома в трех группах больных.

У пациентов с хроническим геморроем III - IV стадии после операции HAL - RAR в 11 (7,3%) случаях отмечены следующие осложнения: кровотечение у одного пациента (0,7%), что было связанно с прорезыванием слизистой прямой кишки лигатурой при прошивании ветви верхней

прямокишечной артерии, потребовавшее дополнительного интраоперационного наложения лигатур на место повреждения слизистой; тромбоз внутренних геморроидальных узлов у 5 (3,3%) больных, купирован проведением консервативных мероприятий «Таблица 6».

Таблица 6 - Осложнения у пациентов с III - IV стадиями хронического геморроя в раннем послеоперационном периоде.

Виды осложнений 1-ая группа % 2-ая группа % 3-я группа %

Кровотечение 0 0 0 0 1 0,7

Тромбоз внутренних геморроидальных узлов 2 1,3 1 0,7 2 1,3

Всего: 2 1,3 1 0,7 3 2

Время нахождения в стационаре в группе пациентов с III - IV стадиями хронической геморроидальной болезни, в среднем, составляет 4 койко дня (р<0.001) «Таблица 7».

Таблица 7 - Время нахождения в стационаре

Группа пациентов Количество койко дней

1 -ая группа 3,9±1,2

2-ая группа 4,4±1,1

3-я группа 4,3±1,5

Для оценки результатов лечения пациентов с III - IV стадиями хронического геморроя после операции HAL — RAR на 3 сутки,7 сутки, 14 сутки, 30 сутки и через 6 месяцев проводились контрольная допплерометрия и ретрофлексионная колоноскопия.

На 3-й сутки после операции HAL — RAR проведение ретрофлексионного эндоскопического исследования показало наличие умеренного отека и гиперемии слизистой прямой кишки в месте наложения лигатур.

На 7 сутки после операции визуализированы частично лизированные лигатуры, наложенные на геморроидальные узлы при проведении операции RAR, узел фиброзирован, слизистая бледно-розового цвета. Также визуализируются единичные рубцовые изменения слизистой прямой кишки в местах прошивания артерий методом HAL.

На 14 сутки, 30 сутки и через 6 месяцев после операции HAL — RAR при ретрофлексионной колоноскопии в местах прошивания слизистой выявлялись эластичные рубцы без признаков воспаления, увеличение ткани геморроидальных узлов не обнаружено.

Данные контрольной послеоперационной допплерометрии дают возможность оценить состояние кровотока в прямой кишке, у пациентов 3 группы показали отсутствие пульсирующих ветвей верхней ректальной артерии дистальнее мест лигирования, в 1 и 2 группах больных в послеоперационном периоде данный вид исследования не производился.

Проведенные клинические исследования позволили нам разработать алгоритм диагностики и лечения пациентов с III - IV стадией хронического геморроя и рецидивом заболевания после операции HAL - RAR. В основу алгоритма положено выполнение КТ-ангиографии с 3D реконструкцией сосудов прямой кишки и предоперационной допплерометрии всем пациентам с клиникой хронической геморроидальной болезнью III -IV стадиями. После проведения колоноскопии и определения стадии заболевания определяется вариант кровоснабжения прямой кишки. При разветвленном и нормальном варианте выполняется операция HAL — RAR. У пациентов с рецидивом заболевания при выявлении нелигированной ветви верхней прямокишечной артерии производится дезартеризация методом HAL. При определении выраженного коллатерального кровотока показана традиционная геморроидэктомия методом Миллигана - Моргана.

выводы

1. По данным KT с ангиографией сосудов прямой кишки выявлено от 3 до 7 терминальных ветвей верхней ректальной артерии у пациентов с III — IV стадиями хронического геморроя.

2. KT с ангиографией сосудов прямой кишки, проведенная пациентам с III — IV стадиями хронического геморроя, в 6,7% наблюдений выявила патологический приток к геморроидальным узлам СПА из системы внутренней подвздошной артерии.

3. Метод KT с ангиографией ветвей ВПА у пациентов с рецидивом заболевания позволил выявить нелигированные терминальные ветви ВПА, коллатеральное кровоснабжение из системы СПА.

4. Основными факторами риска в возникновении рецидива заболевания после операции HAL - RAR являются: рассыпной вариант кровоснабжения, коллатеральное кровоснабжение прямой кишки.

5. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с III - IV стадиями хронического геморроя состоит в проведении предоперационной KT с ангиографией, предоперационной допплерометрии и выбранного метода оперативного лечения. При выявлении патологического притока из средней ректальной артерии, выполняется операция Миллигана — Моргана. Нелигированные ветви ВПА при рецидиве заболевания перевязываются при повторной дезартеризации методом HAL - RAR.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с III — IV стадиями хронической геморроидальной болезни в предоперационном периоде целесообразно проводить компьютерную томографию с 3D реконструкцией сосудов прямой кишки для определения вариантов кровоснабжения, а с целью уточнения локализации и глубины залегания артерий выполнять допплерометрию.

2. Геморроидэктомия методом Миллигана - Моргана остается операцией выбора у больных с хроническим геморроем III - IV стадиями.

3. Выбор метода анестезии, для проведения операции HAL - RAR, необходимо предоставить пациентам.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гончарук, P.A. Лечение больных хронической геморроидальной болезнью III-IV стадии / P.A. Гончарук, К.В. Стегний, А.А.Крекотень, С.С.Гроссман, В.А.Сарычев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2013.-№5.-С. 8-11.

2. Гончарук, P.A. Опыт лечения хронической геморроидальной болезни методом допплерориентированной дезартериизации геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой оболочки анального канала (HAL-RAR) / P.A. Гончарук, К.В. Стегний,

A.A. Крекотень, С.С. Гроссман, В.А. Сарычев, М.Ю. Агапов // Эндоскопическая хирургия. - 2013. - Т. 19. - № 3. - С. 32-34.

3. Стегний К.В., Крекотень A.A., Гончарук P.A., Гроссман С.С. Метод доплерориентированной дезартериизации геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой анального канала (HAL-RAR) в лечении хронической геморроидальной болезни//Материалы III съезда врачей железнодорожной медицины, г. Новосибирск, -2012. - С.55

4. Гончарук P.A., Стегний К.В., Крекотень A.A., Гроссман С.С., Сарычев

B.А. Лечение пациентов с III - IV стадиями хронической геморроидальной болезни методом HAL-RARy/Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины, Материалы XIV Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, 18-19 апреля 2013г, г. Владивосток, -2013, -

C.214-215.

Гончарук Роман Анатольевич

ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С III - IV СТАДИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ГЕМОРРОИДАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19.11.2013 г. Формат 60 х 84Лв Бумага писчая. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО "Литера V", 690091, г. Владивосток, ул. Светланская, 31В e-mail: litera_v@mail.ru