Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Сравнительная оценка результатов изолированных и комбинированных реконструктивных операций и поясничной симпатэктомии при окклюзивных заболеваниях брюшной аорты и артерий нижних конечностей

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ имена А.Н.БАКУЛЕВА

* О'9' 9'. — .

На правах рукописи

УДК : 616.136/Л37+617 58 616 13 007 272 -089-032:616.839.3 -089.87

КОЗЛОВ ВЛАДИМИР ПАВЛОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗОЛИРОВАННЫХ И КОМБИНИРОВАННЫХ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ И ПОЯСНИЧНОЙ СИМПАТЭКТОМИИ ПРИ ОКЮШЗИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ БРЮШНОЙ АОРТЫ И АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

( Сердечно-сосудистая хирургия - 14.00.44)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА:- 1990

Работа выполнена в Института сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева АМН СССРИ городской больнице № 3 г.Батуми.

Научный руководитель - доктор медицинских наук

профессор A.A.Спиридонов

Официальные оппоненты - Доктор медИцинских наук,

профессор В.С.Работников

Доктор медицинских наук Ю.В.Белов

Ведущее учреждение: Второй Московский ордена Ленина

медицинский Институт им.Н.И.Дирогова

/-, у- у,„ л .у / о7 !

Зал^т^ диссертации состоится " У« ^^{^«г^?. 159/года в ..'./час. на заседании Специализированного Совета Д.СИ. 15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева АМН СССР (117231, Москва, Ленинский проспект, 8, корпус 7, конференц-зал).

С диссертацией ыонно ознакомиться в библиотеке Института.

л , ''

Автореферат разослан " /... . &&/ года.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат биологических наук

старший научный сотрудник М.А.Милаева

3.

.;, ! ; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Окклюзионные поражения бркшой аорты и артерий нижних конечностей в настоящее время относятся к числу наиболее распростра-кениих болезней сердечно-сосудистой системы и занимают одно из ведущих мост в структуре инвалидности. В 50#-75$ случаев наблюдается диффузное "многоэтажное" поражение артериачьного русла а аорто-подвздошном и бедренно-подколенном сегментах, что проявляется наиболее тяжелой томяоЛ нижних конечностей и представляет большие трудности в выборе оптимального метода лечения.

Пластические операции на терминальном отделе брппной аорты и артериях нижних конечностей составляют до 75$ вонх хирургических вмешательств на сосудистой система. Частота отдаленных роок-клвзий после подобных оперший колеблется от 2Ъ% до 35$ (Г.Н.Захарова с соавт., 1984), что влечет необходимость повторных реконструкций или ампутаций, сопровождающихся высокой летальностью. '

С момоата публикации первых работ по поясничной симпатэкто-ыии прошло более 50 лет, однако до настоящего времени продолжаются дискуссии по вопросам показаний, механизма действия, очередности выполнения и соотношения с другими видами лочения, эффективности и многим другим.

Ряд авторов указывает на достижение в ближайиом и отдаленной периодах посла симпатэктомии положительных результатов соответственно в 95$ и 70$ случаев. Противники симпатэктомии, выдвигая концепцию коррекции лишь кожного кровотока, считают эту операцию целесообразной при трофических язвах и поверхностных некрозах отопи (Р.Т.Сгштренко, 1982; Г.Н.Захарова с соавт., 19В4).

Вопрос о реакции путей оттока после симпатэктомии остается спорным. Существует мление об ухудшении периферической гемодинамики после операции (А.Н.Шабанов с соавт., 1977), в большинстве же работ, однако, доказывается дилатацня венозного русла, снижение тонуса вен, раскрытие артерио-венозннх шунтов, что улучшает гемодннамический тканевой градиент, снижает периферическое сопротивление и способствует лучшой разгрузке капиллярного звена и раскрытию дополнительных коллатералей (А.В.Покровскгй с соавт., 1978; О.П.Кургузов, 1983; И.А.Бельков, 1988).

Вопрос о сочетании поясничной симпатэктомии с реконструктивными операциями на аорте и магистральных артериях с определенных позиций рассматривался многими исследователями. Мнония здеоь такжо не однозначны: от указаний на необходимость повсеместного подобного сочетания (В.Е.Кохан, 1985) до полного неприятия такового (Н.Мухаммед, 1987).

Цель работы. Основной целью настоящего исследования явилась оценка эффективности поясничной симпатэктомии при аорто-подвздош-но-бедронных реконструкциях на основании сравнительного анализа отдаленных результатов.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ групп больных о облитерирупцими заболеваниями артерий нижних конечностей, у которых реконструктивные операции выполнялись изолированно и в сочетания с поясничной сгмпатэктомией.

2. Изучить эффективность изолированной симпатэктомии у пациентов, которым по тем или иным причинам реконструктивные вмешательства на терминальном отделе аорты г магистральных артериях нижних ко-иечяоотей не показаны.

3. Изучить проходимость сосудистых эксплантатов в группах больных, перенесших реконструктивные операции на аорто-подвздошно-бедрен-ном сегментах изолированно или в сочетании с поясничной симпат-эктомиоЯ, в отдалошшо сроки наблюдения.

4. На основании отдаленных результатов, а также данных клзшико-функциональних методов исследования разработать показания и обосновать необходимость сочетанно (одномоментной) поясничной симпатэктомии при реконструкции аорто-подвздошно-бедренного сегментов с учетом факторов риска в каждой группе пациентов.

Цагчная новизна исследования.

В результате проведенной работы и критического анализа от-далошых результатов' реконструктивных вмешательств на терминальной аорте и артериях нижних конечностей с или без применения со-че тайноЯ поясничной симпатэктомии разработаны показания к подобному сочетанию при лечении различных групп болышк в зависимости от этиологического фактора, степени ишемии конечности, этажности поражения.

На основании изучения функционального состояния нижних конечностей в отдаленном периоде после операции в работе убедительно доказано, что сочотанная симпатэктомяя приводит к улучшению коллатерального кровообращения в нижних конечностях после реконструктивных вмешательств и тем самым снижает частоту -.отдаленных роокилюзий реконструированных сегментов и остроту клинических проявлений рецидива ишемии.

Проведенный анализ показывает, что сочотанио реконструктивные операция с поясничной симпатэктомией приводит к значительному улучшению стабильности хороших результатов операции в отдаленном периода наблвдения.

ртктическая ценность работы.

Полученные данные позволили сделать вывод, что изолированная симпатэктомия является эффективной процедурой в лечения об-литарирущего атеросклероза, эндартериита и диабетической ангио-патии независимо от проксимального уровня окклюзии и стадия ишемии при диффузном поражении сосудов бедра и голени, когда выполнение реконструктивного вмешательства невозможно по том или иным причинам.

При выполнении восстановительных операций на аорто-подвздош-но-бедренном сегментах и положительной пробе с нитроглицерином или положительной пробе о блокадой симпатических ганглиев сочо-танная симпатэктомия может считаться абсолютно показанной, а при оомнительных результатах проб - желательной, особенно при выполнении аорто-глубокобедренной реконструкции или бедренно-подколен-ного шунтирования также независимо от проксимального уровня распространения окклюзирувдого процесса.

Разработанные аспекты проблемы позволяют рекомендовать болев широкое применение сочетанноЗ симпатактомии при реконструкции терминального отдела брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Реализация результатов работы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в отделении хирургии заболеваний магиотральных сосудов Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева АМН СССР и в Республиканском ангиологи-чеоком цоитре МЗ Адж.АССР.

Выводы и рекомендации, изложенные в работе, также могут быть предложены для применения в клинической практике учреждений министерства здравоохранения СССР, занимающихся вопросами хирургического лечения больных с заболеваниями сосудов.

Публикации.

Основные положения и результаты проведенного исследования отражены в 3 печатных работах.

Апробаттия работы.

Содержание и выводы диссертационной работы доложены и обсуждены:

1. На заседании научного Общества хирургов Аджарии сопмвст-но с сотрудника!«! городской больници Р 3 г. Батуми от 5 июня 1990 года.

2. На объединенной научной конференции отделения хирургии магистральных сосудов, лабораторий функциональной диагностики и рентгенохирургических методов исследования Института сердечнососудистой хирургии им.А.Н.Бакулева АМН СССР и кафздры сердечнососудистой хирургии Центрального ордена Ленина Института усовершенствования врачей от 28 июня 1990 года.

Структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя отечественной и зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева Ml СССР и в Республиканском ангиологическом центро МЗ Адж.ЛСС? за период с 1971 по 1980 гг. и с 1981 по 1989 гг. включительно оперирован 851 больной с огашозиругщими заболеваниями терминального отдела аорта и артерий нижних конечностей, которым выполнено 1179 операций: 221 изолированная поясничная симпатэктомия,

679 изолированных реконструктивных вмешательств на аорто-под-вздошно-бедренно-подколенном сегментах и 279 реконструкций в сочетании с поясничной симпатэктомией.

Основной причиной заболевания явился атеросклероз - 79,65? случаев, второй по частоте причиной оказался облиторирупций эндартериит - 16,8% случаев и последней по частоте причиной явилась диабетическая ангиопатия -3,6% случаев. Абсолютное большинство во всех группах оперированных больных составили мужчины (общее соотношение 20:1).

При атеросклерозе и диабетической ангиопатии преобладали больные в возрасте 40-60 лет, а при облитерирущем эндартории-то основной возраст составил 30-50 лет. По длительности заболевания особого различия выявить не удалось, так как и при атеросклерозе, и при облитерирущем эндартериито, и при диабо-.тической ангиопатии наибольшее число больных било госпитализировано в клинику через 6-10 лот после начала заболевания. Однако следует отметить, что у пациентов с облиторирутеим эндар-териитом и диабетической ангиопатией достоверно раньше проявлялис признаки тяжелой ишемии нижних конечностей - боли в покое, "ночные" боли и язвенно-некротические изменения голени и стопы.

Абсолютно у всех оперированных больных имели место клинические симптомы ишемии нижних конечностей, выраженные в той или иной степени. Обращает внимание тот факт, что тяжелая темня Ш-1У степени обнаружена у 64,3$ пациентов с облиторирупцим энд-артериитом и у 77,4% больных с диабетической ангиопатией. Это обстоятельство подтверждает тот факт, что у больных с подобной патологией поражение крупных магистральных артерий конечности встречается достаточно редко и его следует рассматривать как проявление атеросклероза "на фоне эндартерикта или диабета".

В классических же случаях эндартериит и диабетическая ангиопа-тия проявлялись прежде всего поражением микроциркуляриого звена. Такие пациента нередко обращались впервые уже с наличием язвенно-некротических изменений на голени и стопе практически без перемежающейся хромоты (14 больных в нашем исследовании).

Выраженность проявлений хронической артериальной недостаточности нижних коночностой зависола и от проксимального уровня ок-клюзирующего процесса, и от наллчия второго и более блоков, и от сочэталиых поражений смежных и отдаленных артериальных бассейнов. В этой связи у наших пациентов с окклязпями бршной аорты имели место и клиника ишемии тазовых органов, и дистальная колопатия, и клиника ишемии спинного мозга, а сочетанное поранение почечных, брахиоцофальных или висцеральных артерий в ряде случаев обуславливало наличие сопутствующих синдромов вазорональной ги-пертонзии ( 24% случаев ), мозговой сосудистой недостаточности ( 21,4% случаев ) или хронической ишемии органов шацевареиия ( 16,7л! случаев ).

Основным лее сопутствующим заболеванием, во многом определяющим тяжесть состояния больных и тактику лечения, явилась хроническая ишемическая болезнь сердца ( 44,4% ), в большпетве случаев связанная с сочеташшм поражением коронарных артерий.

При анализе функционального состояния органов, находящхся в зоне ишемии, мы исходили из проксимального уровня окклюзирую-щего процесса. 3 этой связи часть принятых в настоящее время методов функциональной диагностики, таких как осциллография, термометрия, капилляроскопия, являющихся ориентировочными, в нашем исследовании не применялись.

Для исследования функции нижних конечностей мы применяли объемную сфигмографию и ультразвуковую доппларографшэ, которые

позволяли в наибольшей степени судить не только о характере органических нарушений в аорто-подвздошно-бодренно-подколенном сегмонтах, но и о состоянии коллатерального кровообращения в нижних конечностях.

Получошш8 данные свидетельствуют о значительном гемодина-мич.еском "срыве", происходящем в артериальном русле дистальнее поранения, и о резком ухудшении кровообращения в нижних конечностях вследствие нарушения магистрального и коллатерального кровотока.

Для прогнозирования результатов симпатэктомии, как в изолированном виде, так и при ее сочетании с реконструкцией, основным методом является проба с нитроглицерином. Иолучонш:о нами результаты доказывают, что прогностически более ценной и достоверной является перманентная новокаиновая блокада поясничных симпатических ганглиев, позволяющая получить более показательные изменения объективна параметров. На основании собственного опыта мы не беремся повсеместно рекомендовать нозокаиновую блокаду поясничных ганглиев абсолютно всем больным при установлении показаний к изолированной или сочотшшой симпатэктомии, но считаем необходимым критично относиться к результатам пробы с нитроглицерином при приеме его под язык и не торопиться сразу отказываться от операции при ее отрицательных результатах.

Данные венозной допплерограйш указывают на выражешшо изменения венозного кровотока при окклюзирутадах пор&ташгях артериального русла нижних конечностей. Нами было обнаружено снижение венозного давления и уменьшение амплитуды дыхательных волн. Послеоперационные данные свидетельствовали об увеличении скорости венозного кровотока, венозного давления и увеличении ампли-

туды дыхательных воли в обоих группах больных, однако при соче-танной скмпатэктомии получено достоверно большое возрастание венозного кровотока после операции. Это говорит о том, что симпат-эктомия приводит к массивному раскрытию артерио-веиозных шунтов и снижению периферического сосудистого сопротивления.

При анализе результатов ангиографичоского обследования больных каких-либо особенностей выявить не удалось: имели место всо признаки окклюзиругацого поражения артериального русла, характерные для облиторирущого процесса в инфрарональной аорто и магистральных артериях нижних конечностей.

Несмотря на то, что аортоартериография является ценным и наиболее точным глотод'ом диагностики, даже она нэ всегда даот правильное представление о состоянии периферического артериального русла и часто но соответствует интраопорациошшм находкам, поскольку выполняется только в передне-задней проекции и но даот полного'представления о состоянии задней стенки артерий. Именно поэтому 12 пациентам после интраоперационной ревизии бодренных артерий и интраоперационной ангиографии пришлось отказаться от запланированной реконструкции и ограничиться пери-артериальной и поясничной екмпатэктомией.

При определении показаний к оперативному лечению стремились максимально восстановить прямой кровоток в окклюзированном сегмонто. Поэтому в 81,3$ случаев были выполнены реконструктивные вмешательства, а из 221 операции изолированно;: симпатэктомии почти 80$ составили пациенты с наличием язвенно-некротических изменений на голени и стопе, которым пластические операции на артериальном сегменте были на показаны из-за дистальной формы поражения и отсутствия "путей оттока", либо вследствие тяжелого

соматического состояния.

В остальных случаях показания к операции соответствовали классическим показаниям, описанным А.В.Покровским ( 1979 ), для поражения аорто-подвздошно-бедренного сегментов: ишшлия нижних конечностей П стадии и выше. При наличии изолированной окклюзии или стеноза указанного сегмента абсолютно показанной считалась реконструктивная операция. Показания к сочетанной симпатэктсмил выставлялись при положительных результатах нитроглпцориюзой пробы или пробы с блокадой поясничных ганглиев, особенно при сочетанном, "многоэтажном" окклюэирущом поражении артериального русла нижних конечностей. Противопоказания к операции били типичными для всех реконструктивных вмешательств.

Анализ операт1шной деятельности также не выявил каких-либо особенностей во всех группах больных (табл. I).

Таблица I. Основные виды хирургичпских вмешательств в зависимости от откологлк заболевания

;Роконструк-{Изолирован-{Изолировон-|В том число ;ция + сам- ,ная рсконс-{ная с::мпа?-{перв::чныо ;патэктомия.{трукция {эктомия ¡ампутации ¡(число опе {(число оно-{(число опе-}(число опо-|раций, % ) {раций, % ) {раций, % ) {раций, % )

Атеросклороз 257 (26,4$) 638 (65,4$) 80 (8,256) 12 ( 1,2$ ) Облитерирувдий

эндартериит 18 (10,5$) 41 (24,0$) 112 (65,5$) 21 (12,3$ ) Диабетическая

ангиопатия 4(12,1$) — 29 (87,9$) 7 (21,2$)

Этиология заболевания

ИТОГО: 279(23,7$) 679(57,6$ ) 221 (18,7$) 40 ( 3,4$ )

При изучении характера реконструктивных оперативных вмоаа- -тельств также не удалось обнаружить существешшх различий в группах больных (табл. 2). Аорто-подвздошно-бедренные реконструкции включали и пластику артериальных сегментов эксплантатами, причем в равной степени применялось и шунтирование, и протезирование, и эндартерэктомию в зоне реконструкции, и использование аутове-позных трансплантатов для бедрошга-подколешюго шунтирования и пластики глубокой артерии бедра.

Таблица 2. Виды реконструктивных вмеяательств

Уровень реконструкции

Вид операции

Реконструкция {Изолированная :'симпатэктомия ¡рзкснструкпия (число опооа- } ("гасло операций У | гай')

Аорто-подвздошная Эндартерэктомия I

зона Шунтирование ' ' 2

Протезирование' 6

3 I

67

Аорто-общободрен- Шунтирование ' 61

ная реконструкция Протезирование 70

102 254

Аорто-глубокобод- Шунтирование 25

ренная реконстру- Протезирование 72

кпия

24 140

Бедрекно-подко- Эндартерэктомия 2

•лонная роконст- Шунтирование 35

рукпия Протезирование 5

17 45 13

Бедренно-бодрон- Перекрестное ная реконструкция шунтирование

13

2

ИТОГО:

279

679

Хотелось бы особенно подчеркнуть большой объем реконструкций аорго-бедренного сегмента через глубокую артерию бодра ( 261 операция ). Если раньше окклюзия бедренной артерии с поражением устья и начального сегмента глубокой артерии бедра считалась абсолютным протпзопоказанием к пластическому вмешательству и показанием к немедленной ампутации, то в последнее время работами ряда авторов была доказана возможность обоспочеття адекватного кровообращения в нижних конечностях только чероз систему глубокой артерии бедра при восстановлении магистрального кровотока в ней.

Реваскуляризация нижних конечностей через глубокую артерию бедра осуществлена у 164 больных с изолировашюй реконструкцией и у 97 пациентов она сочеталась с поясничной симпатэктомией.

При решении вопроса о выполнении восстановительной операции у пациентов с гангренозными изменениями конечностей исходили из того, что подобные изменения но должны служить противопоказанием к сосудистой реконструкции, а ампутация мояот быть выполнена только после решения вопроса о возможности полного или частичного устранения декомпенсации кровообращения в нижних конечностях. Реконструктивные вмешательства были проведоны 86 больным с 1У стадией ишемии нижних конечностей, а еще у 21 пациента - ограничиться изолированной симпатэктомией.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При изучении эффективности изолированной симпатэктомии хорошие и удовлетворительные результаты были получены в 95,55? наблюдений при частоте послеоперационных ампутаций всего 0,9/2. У всех этих больных исходно была зафиксирована положительная нитроглицериновая проба или проба с блокадой поясничных ганглиев. Необходимо отмнтить также, что практически все эти больные

получали дополнительно до и поело операции длительный курс медикаментозной торапии с включением широкого арсенала сосудорасши-рящих пропаратов и дезаггрогантов, а 12 пациентам проводилась В'г/триартериальная инфузия. Весь этот комплекс лечебных мероприятий и позволил добиться значительного улучшения показателей объемной сфигмографии и УЗДГ. При удовлетворительных и неудовлетворительных результатах показатели практически но отличались от исходных, а динамика показателей, записанных с уровня бодра, оказалась недостоверной даже при хороших результатах операции.

Таким образом, изолированная симп£,тэктомия, по нашим данным, оказалась целесообразной при нарушениях периферического кровообращения П-1У стадии и улучшала тканевой кровоток при поражении аерто-подзздошного сегмента. Кроме того она оказалась эффективной и у больных с Ш-1У стадиями ишемии нижних конечностей.

При анализе непосредственных результатов операции изолиро-ван!{ой реконструкции и реконструкции в сочетании с симпатэкто-мией выявлено совершенно достоверное, 4-х кратное преобладание частоты ранних послеоперационных тромбозов реконструированного согмонта у больных с изолированной реконструкцией (табл. 3 ). Основной их причиной явилось наличие ноучтонного сочетанного • поражения дисталыюго сосудистого русла нижних конечностей. В группо сочотанной симпатэктомии имоли место всего 4 рант« тромбоза на 273 операций, главно;! причиной которых явились интраопе-раннонныо техничоекке погрешности (перекрут протеза - 2 случая, избыточная длина бранши - I, тромбоэмболия - I случай).

Большая летальность в группо изолированной реконструкции ' ( &% против 4,7^ при сочетанных операциях ) обусловлена, по нашил данным, большим числом повторных операций в раннем лослеопс-' рационном периоде, которые у 6 пациентов этой группы осложнились

острой сердечной недостаточностью на фоне исходной коронарной болезни.

Таблица 3. Частота ранних послеоперационных тромбозов в зависимости от уровня реконструкции

! Реконструкция!Изолированная Характер вмешательства I си'патэктомм ; реконструкция

I всего ( тромбоз,всого |тромбоз

■

Лорт о-подв здошная реконструкция 18

Аорто-общебедренная реконструкция 145

Аорто-глубокобедренное протезирование 58

Бедренно-подколенное шунтирование 56

Бедренно-бедренное шунтирование 2

81 2 (2,3%)

2 (1,4?) 359 22 (6,1?)

I (1,7%) 107 9 (8,4%)

I (1,8?) 119 5' (4,2?)

13

ИТОГО: 279 4 (1,4?) 679 38 (5,6?)

При анализе частоты ранних тромбозов в зависимости от уровня реконструкции получено ее достоверное увеличонио при изолированной реконструкции на всех уровнях, особенно выраженное при аорто-глубокобедренном протезировании. Причиной этого, по-видимому, является несоответствие в ряде случаев диаметра глубокой артерии бедра диаметру бранил сосудистого эксплантата в силу ее анатомических особенностей и вследствие этого активное сопротивление току крови в зоне анастомоза. В данной ситуации раскрытие

дополнительных коллатеральных путей оттока после печатанной симпатэктомии играло положительную роль.

По всем остальным показателя!*, включая и основные причины послеоперационных'осложнений, значительных различшй по группам больных выявить не удалось.

Более наглядные различия получены при анализо результатов операций в отдаленные сроки наблюдения ( табл. 4 ).

Таблица 4. Частота реокклюзий в отдаленном периоде наблюдения в зависимости от уровня реконструкции

! Реконструкция ¡Изолированная Характер вмешательства ! симпатэктомия ¡реконструкция

всего опера- |реокклю-|г-сего опе-!роок-

ЦИЙ

; зии { раций )клозии

Аорго-подгэздошная

реконструкция

Аорто-сбщободренная

реконструкция

Аорто-глубокободронноа

протезирование

Еедронно-подколешюб

шунтирование

Бодренно-бедронное

шунтирование

16

69

71 II(15,5$:

121 13(10,7$) 311 96(30,9$:

9(13,0$) 94 39(41,5/'"

49 11(22,5$) 85 52(61,2$!

9 ' 7(77,

ИТОГО:

255

33(12,9$) 570 205(33,1$;

Частота поздних реокклюзий в группе изолированной реконструкции почти в 3 раза выше, причем в этой группе больных рецидивы

ишемии нижних конечностей протекали тяжелее и в 60$ случаев возникали боли в покое и/или язвенно-некротические изменения. После сочетанной симпатэктомии в отдаленном периоде наблюдения лишь у 12$ больных с реокклюзиями реконструированных сегментов выявлена ишемия нижних конечностей III или 1У стадии. Полученные результаты объективного исследования функционального состояния нижних конечностей в отдалошшо сроки поело операции в обоих группах свидетельствуют о значительном количественном и качественном росте коллатералей после сочетанной симпатэктомии. Именно этим объясняется отсутствие в большинстве случаев реокклюзии в этой группе критической ишемии конечности, требующей повторного реконструктивного вмешательства.

Повторные операции в отдаленные сроки наблэдения были выполнены 140 больным после изолированной реконструкции и 20 пациентам после реконструкции в сочетании с поясничной симпатэк-томией, причем в первой группе в 14 наблюдениях пришлось произвести ампутацию конечности ввиду отсутствия возможности для повторной реконструкции в силу выраженного окклюзирущего поражения дисталыюго сосудистого русла (частота отдалошшх ампутаций составила Ъ% в группе сочетанной симпатэктом:ш против 10$ в группе изолированной реконструкции). Мы считаем соворшонно оправданной тактику, предложенную Л.И.Клионером с соавт. ( 1385 ), направленную на более раннее выполнение повторного вмешательства с целью спасения конечности. Однако в ряде случаев, особенно у больных, перенесших реконструктивные операции в сочетании с поясничной симпатэктомией, от повторной операции можно было отказаться в силу развития у этих пациентов адекватного коллатерального кровообращения и компенсации кровотока даже при реокклюзии в реконструированном сегменте.

Именно поэтому мы сочли возможным не выполнять повторного вмешательства у 22 пациентов с реокклюзиями в отдаленном периоде после реконструкции в сочетании с поясничной симпатэктомией.

Проведенный кумулятивный анализ стабильности отдаленных хороших результатов в двух группах оперированных больных показал, что в течение первого года наблюдения проходимость реконструированных согмонтов отмочена у 100? пациентов поело восста-повитольной опоратпш в сочетании с поясничной симяатэктомиой и у 89? больных поело изолированной реконструкции. С увеличением срока наблюдения процент хороших результатов снижается и к • 10~му году составляет в первой группе 62$, а во второй - 38?.

Исследование функционального состояния нижних конечностой при реокклюзга реконструированного сегмента в отдаленном периоде поело восстановитолыюй операции в сочотании с поясничной шлпатэктомяой выявило его улучшение по сравнению с доолорацион-ными показателя:.»!.

Такш образом, анализ клинического материала, вклтащого в себя 851 больного, оперированного по поводу облитерирувдих заболеваний тормтгашгого отдела брюшной аорты и арторий нижних конечностей, позволяет нам сделать следущие внводн.

пиполн

1. Изолированная поясничная симпатэктомия в комплексе с консервативной терапиой независимо от проксимального уровня ок~ клюзирукдого процесса и стадии ишемии являотся элективной процедурой в лечении облитерирувдих заболеваний артерий нижних ко-ночностой, когда выполнонио реконструктивной операции но показано по тем или иным причинам.

2. Выполнение поясничной симпатэктомии как самостоятельной операции при правильном отборе больных больных и положительной нитроглицериновой пробе или пробе с блокадой симпатических гада-

лиев позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов в 95,5$ случаев.

3. Наиболее эффективным методом лечения окклюзиругацих заболеваний терминальной аорты и артерий нижних конечностей является реконструктивная операция в сочетании с поясничной сим-патэктомией.

4. Сочетанная симпатэктомия, выполняемая как из транспори-тонеального, так и из экстраперитонеального доступа, не увеличивает риск операции, опасность интраоперационного кровотечения, не приводит к дестабилизации гемодинамики и увеличению послеоперационных осложнений и летальности.

5. Сочетание реконструктивного вмешательства с поясничной симпатэктошей позволяет добиться снижения ранних послеоперационных тромбозов почти в 5 раз и частоты отдалеш{ых реокклюзий почти в 3 раза.

6. Клиническая картина рецидива ишемии нижних конечностей пост реконструктивной операции в сочетании с сишатэктомяей имеет выраженный характер только в 12$ случаев, что позволило отказаться от повторной операции в 54,6$ наблюдений.

7. Сочетание реконструктивной операции с поясничной скмпат-эктомией приводит к сохранению хорошей проходимости сосудистых эксплантатов у 62$ больных против 38$ пациентов после изолированной реконструкции к 1С му году наблюдения.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

I. Наиболее достоверным методом прогнозирования результатов поясничной симпатэктомия является перманентная новокаиновая блокада'симпатических ганглиев, позволяющая получить положите-

«

льную реакцию почти у 60$ больных с отрицательными результатами нитроглицериновой пробы.

2. При положительной нитроглицериновой пробе или пробе с блокадой симпатических ганглиев во всех случаях абсолютно показана, а при сомнительных результатах проб - желательна, соче-танная поясничная симпатэктомия при реконструкция терминального отдела бршной аорты и артерий нижних конечностей с целью снижения частоты отдаленных послеоперационных реокклюзий.

3. Сочотанная поясничная симпатэктомия при пластике аорто-подвздошно-бедренного сегментов из трансабдоминального доступа должна предшествовать реконструктивному этапу, а при бедрошю-подколенной реконструкции, - выполняться после ее завершения.

4. Лучшие результаты операции получены при выполнении двусторонней сочетанной поясничной симпатэктомии или же симпатэктомии на стороне наибольшего поражения периферического сосудистого русла.

Список опубликованных работ, отражающих основное содержание диссертации

1. Влияние поясничной симпатэктомии на отдаленные результат трансплантации аорты и артерий нижних конечностей по поводу окклю-зконных поражений.Материалы Объединенной конференции ангиологов, г.Тбилиси,31.05 - 02.°б.1990г."Отдаленные результаты трансплантации артерий и псрсг.зктиви развития сосудистой трансплантологии',' стр.170-171,соавт.Е.Г.Тутов.

2. Поясничная симпатоэктомия при реконструкции терминального отдела брюшной аорти и артерий нижних конечностей.Тал же стр.168-190,соавт.Е.Г.Тутов.

3. Опыт реконструктивных операций артерий среднего и малого диаметра. Tau же стр.35 - 36,соавт.И.В.Маргалитадзе,М.П.Д*орбе-нодзе.

4. Влияние поясничной симпатэктомии на отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной части аорты и артериях нижних конечностей. Ж.Клиническая хирургия, 1990,7,66-68 (соавт.А.А.Спири донов ,Е.Г.!Гутов).