Комбинированные методы хирургической реваскуляризации при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей

Новоселов, Олег Александрович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Комбинированные методы хирургической реваскуляризации при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Новоселов, Олег Александрович Новосибирск 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированные методы хирургической реваскуляризации при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей

РГ5 ОД

2 7 ОЕВ 2002

На правах рукописи

НОВОСЕЛОВ ОЛЕГ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КОМБИНИРОВАШШЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПРИ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2002

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней факультета усовершенствования врачей Новосибирской Государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Мосунов А.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук:

Бравве И.Ю. Чернявский А.М.

Ведущая организация: Алтайский Государственный медицинский университет (Адрес: 656099, г. Барнаул, ул. Ленина, 40)

Защита диссертации состоится 30 января 2002 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешапкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» (Адрес: 630055, г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан 29 декабря 2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.В. Ленько

f VsM^.c л - я?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность гсмы исследования.

Окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей, каким является, в первую очередь атеросклероз, относятся к наиболее распространенным. По данным В.С.Савельева (1992) болезнями артерии нижних конечностей страдает 1,5-2 % лиц, старше 40 лет. Наиболее рациональным методом лечения данной патологии является реконструктивная хирургия, которая в последнее время получила широкое развитие.

Внедрение в хирургическую практику синтетических протезов открыло новую эру в лечении заболеваний артериального русла и, казалось, решило проблему лечения хронической ишемии конечностей. Однако по мере накопления опыта было установлено, что восстановление кровотока в одном или нескольких артериальных сегментах приводит лишь к временному эффекту, поскольку операция, приносящая больному облегчение, не влияет на патогенетическую сущность атеросклероза или тром-бангиита. Через 2-5 лет реконструированные сосуды тромбируются, повторная операция зачастую становится невыполнимой, и в связи с развивающейся острой ишемией, нередко приходится прибегать к ампутации конечностей. Особенно часто подобная ситуация возникает после бед-ренно-подколенного шунтирования (В.П. Козлов, 1990; Ю.И. Казаков, 1991). Эти данные подтверждаются исследованиями отдаленных результатов после реконструктивных операций. Так, у пациентов которым были выполнены операции бедренно-подколенного шунтирования, при поражении бедренпо-подколенного сегмента без поражения магистральных артерий голени, через 3 года «работало» - 80% шунтов, а через 5 лет-60%, у больных с наличием второго блока - 66% и 20% соответственно (Ю.И.Казаков, М.Г.Хатыпов, 2000г).

Использование всего многообразия методов хирургического лечения при дистальном поражении артериального русла нижних конечностей далеко не всегда приводит к хорошим ближайшим и отдаленным результатам, в особенности - при тотальной облитерации артерий голени. Это диктует необходимость дальнейшего совершенствования и поиска новых путей реваскуляризации на основе изучения особенностей регионарной гемодинамики нижних конечностей при различных уровнях и степени дистального поражения (П. Гуни, М. Вейссера, 1999; С.А. Дадвани с со-авт., 1999; В.А. Долгих с соавт., 1999).

Необходимость разработки наиболее эффективной комбинации методов прямой и непрямой хирургической коррекции при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей и определила актуальность настоящего исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Задачи исследования.

1. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов реконструктивных операций на артериях нижних конечностей у больных с окк-люзионно-стенотическими изменениями магистральных артерий в сочетании с поражением дистального русла.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты операций реваскуля-ризирующей остеотрепанации и поясничной симпатэктомии у больных с тотальным поражением артерий нижних конечностей при невозможности выполнения прямой реваскуляризации нижних конечностей.

3. Оценить отдаленные результаты реваскуляризирующей остеотрепанации и поясничной симпатэктомии в комбинации с реконструктивными операциями у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

4. Оценить состояние регионарного кровообращения и тканевого метаболизма у больных до и после хирургического вмешательства.

5. Обосновать оптимальную методику комбинированной одномоментной хирургической реваскуляризации у больных с сегментарным поражением артерий нижних конечностей в сочетании с облитерацией дистального русла.

Научная новизна.

1. Изучены результаты реконструктивных операций на артериях нижних конечностей у больных с окклюзионно-стенотическим поражением.

2. Дана оценка результатов комбинированных прямых и непрямых хирургических реваскуляризаций у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

3. Изучены результаты одномоментно выполняемых реваскуляризирующей остеотрепанации и поясничной симпатэктомии.

4. Дана сравнительная оценка результатов хирургического лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей при выполнении изолированных реконструктивных операций и в комбинации с реваскуляризирующей остеотрепанацией и внебрюшинной поясничной симпатэктомией.

5. Доказана максимальная эффективность реваскуляризирующей остеотрепанации в течение 1 года после выполнения операции.

6. Проведена сравнительная оценка состояния регионального кровообращения и тканевого метаболизма у больных до и после хирургического вмешательства.

7. Доказана клиническая значимость одномоментной комбинации прямых и непрямых методов реваскуляризации.

Практическая значимость.

1. Предложена схема наиболее эффективного сочетания реконструктивных операций, симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепа-нации. позволяющая улучшить отдаленные результаты хирургического лечения больных со стенотическо-окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей.

2. Операция реваскуляризирующей остеотрепанации костей бедра и голени способствует улучшению регионарного кровоснабжения при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, и позволяет у 90,9% больных перевести окклюзирующий процесс в фазу ремиссии.

3. Доказана оптимальная схема комбинации прямых и непрямых методов хирургической реваскуляризации у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, которая позволяет избежать ампутации конечности в сроки до 1,5 лет после операции, у 93,1% больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выполнение изолированной РОТ у больных с 26-4 стадией ишемии, которым невозможна прямая реконструкция артериального русла, позволяет добиться сохранения конечности в течение 1,5 лету 90,9% больных, а сочетание РОТ и симпатэктомии у 95% больных.

2. Максимальное улучшение регионального кровотока у больных с окклюзионно-стенотическими изменениями магистральных артерий в сочетании с поражением дистального русла, наблюдается при одномоментном комбинировании реконструктивных операций с реваскуляризирующей остеотрепанацией и внебрюшинной поясничной симпатэктоми-ей.

3. Восстанавливающие магистральный кровоток операции одномоментно комбинированные с реваскуляризирующей остеотрепанацией и поясничной симпатэктомией, на протяжении 1,5 лет после операции позволяют избежать ампутации конечности.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения сердечно-сосудистой хирургии Государственного учереждения Дорожная клиническая больница ст.Новосибирск, используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре хирургических болезней ФУВ Новосибирской Государственной медицинской академии МЗ РФ.

Апробация материалов диссертации:

2001): пятом съезде сердечно-сосудистых хирургов (г.Новосибирск. 1999); заседании сотрудников НИИПК МЗ РФ (г.Новосибирск, 2001).

Публикации, По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем н структура диссертации.

Диссертация изложена на 113 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 7 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с описанием материалов и методов исследования, собственных результатов исследования и

их обсуждением, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 108 отечественных и 65 зарубежных источников. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных больных

В настоящую работу вошли исследования и наблюдения 102 пациентов, с поражениями артериального русла нижних конечностей в различной степени выраженности, которые были вызваны хроническими обли-терирующими заболеваниями. Все пациенты находились на лечении в сосудистом отделении Государственного учереждения Дорожная клиническая больница г.Новосибирска с 1996г. по 2001г. Из них мужчин было 96 (94 %) - средний возраст 56,3 ±1,5 года, женщин 6 (5,8 %) - средний возраст 58 ± 1,2 года.

Окклюзионно-стенотические изменения, которые привели к развитию хронической ишемии, были вызваны только облитерирующим атеросклерозом - у 89 пациентов (87,2 %), атеросклероз сочетался с эндарте-риитом - у 12 (11,7 %), аортоартериитом - 1 (0,98 %). Причем необходимо отметить, что сочетание с диабетической ангиопатией было у 4 больных, все из которых женщины.

При комплексном обследовании были получены данные о поражении других сосудистых бассейнов. Поражение коронарного бассейна с развитием ишемической болезни сердца имелось у 64,7% больных. Патология артерий верхних конечностей выявлена у 10,7 % пациентов. Гемодина-мически значимые стенозы и окклюзии в экстракраниальном бассейне сонных артерий у 12,74% обследованых. Чаще всего отмечалась патология со стороны контрлатеральной конечности - в 75,4% случаев с основной локализацией в бедренно-подколенном сегменте.

При предоперационном обследовании оценивали результаты предшествующего медикаментозного и хирургического лечения. Большинство больных неоднократно проходило курс консервативной

В дооперационном периоде, по степени хронической ишемии (ХИ) (согласно классификации Покровского-Фонтена) всех больных распределили следующим образом: (таблица 1).

Таблица 1.

Степень х конической ишемии до операции (>¡=102 )

Степень ишемии Количество больных

абс. %

ИБ 37 36.2

III 44 43 Л 3

IV 21 20,58

Число перенесенных ранее реконструктивных операций составило 43 из 102 обследованных больных (42,15%). Характер и количество предшествующих операций представлены на рис. 1.

Рис1. Предшествующие реконструктивные операции

В таблице 2 представлены данные об уровнях стенозирующего процесса у всех обследованных больных.

Всего выполнили 60 реконструктивных операций, в 30 случаях они сочетались с методами непрямой реваскуляризации, у 30 больных выполнены изолированно. Из них: 41 реконструкция бедренно-подколенного сегмента, 12 подвздошно-бедренного, 4 аорто-бедренных протезирования. Кроме того произвели 42 операции изолированной непрямой реваскуляризации нижних конечностей (РОТ, ВПСЭ).

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от уровня _поражения сосудистого русла (N-102)_

Характер ^\изменений Уровень поражения всего окклюзия стеноз Изолированное поражение сегмента

окклюзия стеноз

абс. % абс. % абс. %

Синдром Лериша 25 24,5 17 68 8 32 3 1

Поражение ПБС 41 40,1 12 29,2 29 70,7 1 0

Поражение БПС 87 85,2 68 78,1 19 21,8 8 0

Поражение сосудов голени 96 94,1 40 41,6 56 58,3 11 0

Среди больных ранее перенесших различные варианты прямой рева-скуляризации у большинства вторичные реконструктивные операции оказались невозможными, вследствие отсутствия путей оттока. Замена протеза выполнена у трех пациентов (6,9 %) от общего числа ранее оперированных. Аорто-бифеморальный протез был заменен в одном случае, бедренно-подколенный дважды. При тяжелой степени ишемии конечностей у данных больных и невозможности повторных прямых реваскуля-ризаций как альтернатива ампутации применялись способы непрямой реваскуляризации.

В зависимости от характера поражения артерий, протяженности стеноза, либо окклюзии, степени хронической ишемии нижних конечностей больным проводились различные варианты комбинаций прямых и непрямых методов реваскуляризации, которые представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Выполненные операции прямой и непрямой реваскуляризации при поражении артериального русла нижних конечностей (N-164).

Вид операции Количество абсол. Количество %

Аорто-бедренное шунтирование 4 2,4

Подвздошно-бедренное шунтирование 12 7,3

Бедренно-подколенное шунтирование 41 25

В небрюшинная поясничная симпатэктомия 29 17,6

Реваскуляризирующая остеотрепанация 72 43,9

Эндартерэктомии из ОБА, ГБА, ПБА 6 3,6

Всего 164 100

Вариант сочетания различных операций определялся у каждого больного индивидуально в зависимости от степени ХИИК, особенностей поражения артериальной системы, наличия удовлетворительного для реконструкции периферического русла, прогноза длительности функционирования шунта, наличия осложнений н сопутствующей патологии.

Изолированные реконструктивные операции проводились у больных с незначительными по протяжению стенозами или окклюзиями, удовлетворительным периферическим кровотоком.

При периферическом типе поражения сосудов (диабетическая ангио-патия, облитерирующий эндартериит), выполнялась РОТ голени и стопы, при поражении подколенной артерии и артерий бедра операция дополнялась трепанацией бедренной кости.

РОТ не проводилась на голени и стопе при тяжелых трофических расстройствах: влажной гангрене, распространенных гнойно-воспалительных заболеваниях кожи, выраженной отечности конечности, а так же у больных с тяжелой сопутствующей патологией, и при наличии в анамнезе остеомиелита.

Из всех оперированных больных в послеоперационном периоде ампутации были выполнены у 7 (6,8%). У шести больных ампутации произведены на уровне средней трети бедра, а у одного на уровне в/3 голени.

По комбинациям различных вариантов операций пациенты были разделены на 5 групп. Все комбинации выполнялись одномоментно. Больным разных групп проводились следующие сочетания операций:

I группа (контрольная) - Реконструктивные операции без использования непрямых методов реваскуляризации

II группа - операции реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ)

III группа - РОТ + ВПСЭ

IV группа — РОТ + Реконструктивные операции

V группа - РОТ + ВПСЭ + Реконструктивные операции

Распределение больных по группам представлено в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных по группам в зависимости от вида хирургиче-

ских вмешательств (N-102).

Группы Количество обследованных больных

абс. %

I 30 29,4

II 22 21,5

III 20 19,6

IV 21 20,5

V 9 8,8

В первую группу включено 30 больных, которым были выполнены

только реконструктивные операции.

Клинически недостаточность кровообращения до операции у пациентов проявлялась перемежающейся хромотой, болевым синдромом в стопах и голенях, различными трофическими расстройствами в зависимости от стадии, уровня и степени стеноза артерий.

Во вторую группу вошли 22 пациента (21,56%), которым выполнена операция реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ) костей пораженной конечности без реконструктивных вмешательств на артериях. Данная операция выполнялась пациентам, которым реконструктивные операции невыполнимы по тем или иным причинам: отсутствие путей оттока, тяжелая сопутствующая патология, при повторных тромбозах и плохом прогнозе после ранее перенесенных реконструктивных операций.

Операция остеотрепанации проводилась только на голени при поражении артерий голени и стопы, на бедре и голени при поражении подколенной и бедренных артерий по возможности выше уровня непроходимости. РОТ бедренной кости в этой группе выполнена в 11 (50 %) случаях, РОТ костей голени во всех случаях, стопы у 12 (54,5 %) больных. Проведение РОТ на стопе ограничивалось наличием гнойно-некротических изменений при 3-4ст. ХИНК.

Третью группу составили 20 больных которым проведены сочетанные операции непрямой стимуляции коллатерального кровообращения - ре-васкуляризирующая остеотрепанация и внебрюшинная поясничная симпатэктомия. Операции выполнялись больным с тотальным поражением артерий голени и невозможностью выполнения реконструкций.

Четвертой и пятой группам больных одновременно выполнялись операции как прямой, так и непрямой реваскуляризации. В четвертую группу обьеденены пациенты, у которых реконструктивные операции сочетались с реваскуляризирующей остеотрепанацией, в пятой кроме указанных вмешательств выполнялась еще и поясничная симпатэктомия. Такие сочетания операций выполнялись больным, у которых длительное функционирование шунтов сомнительно и до возникновения тромбоза успела развиться выраженная коллатеральная сеть. Численность четвертой группы 21 человек, пятой - 9 человек.

Аорто-бедренное шунтирование в четвертой группе выполнено

5 (23,8 %) больным, подвздошно-бедренное 2 (9,52 %) больным, бед-ренно-подколенное 14 (66,6 %). В пятой группе всем пациентам, в сочетании с симпатэктомией и РОТ, выполнялось только бедренно-подколенное шунтирование, что обусловлено большой продолжительностью и травматичностью сочетания трех операций.

Ближайшие результаты хирургического лечения оценены у всех 102 больных, отдаленные у 83 (81,3 %) больных. При оценке эффективности

операций, которую проводили непосредственно в стационаре и на этапе послеоперационного амбулаторного наблюдения, пользовались клиническими критериями и данными комплексного обследования.

Методы обследования больных.

Для оценки состояния артериального русла и ишемии тканей у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей нами у 102 больных в дооперационом и послеоперационном периодах с помощью набора современных методик было проведено комплексное исследование влияния прямых и непрямых (поясничная симпатэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация) методов реваскуляризации.

Использовались следующие инструментальные методы исследования:

1. Дуплексное сканирование (ДС) и ультразвуковая допплерогра-фия проводились на аппарате «BuK»- DUS 3535 при использовании стандартных методик обследования. При выполнении дуплексного сканирования оценивались проходимость, форма спектра и степень стеноза артерий - (S<j). При УЗДГ - максимальная скорость прямого и обратного кровотока, индекс пульсации (ИП) и регионарное систолическое давление (РСД).

2. Рентгеноконтрастную ангиография сосудов нижних конечностей выполнялась на установке Integris 5000. В качестве контрастов использовались Omnipac, Vesipac по пункционной методике.

3. Для допплерометрии с определением плече-лодыжечного индекса, артерио-венозного индекса использовали аппарат «Acusón-128». JIo-дыжечно - плечевой индекс (ЛПИ) определяли по формуле: Р сист. ЗББА/ Р сист. плечевой артерии. При окклюзии ЗББА проводилась допплеро-метрия ПББА.

4. Измерение Тср02 на стопе производили с использованием аппарата ТСМ-222.

5. Реовазография проводилась на аппарате «Medicor» с определением реографического индекса РИ.

Кроме инструментальных методик при оценке эффективности лечения сравнивали клинические проявления: изменение промежутка безболевой ходьбы, отказ от применения наркотических анальгетиков, тенденцию к заживлению язв, исчезновение патологической зябкости, изменение степени ишемии.

Математические и статистические методы анализа.

Данные, полученные в результате клинических исследований подвергались математической и статистической обработке по программам, адаптированным к компьютеру IBM PC (Excel 7,0 for Windows 98, Statis-tica for Windows З.1., MathCad 8.0). Все полученные данные анализировались методами вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Так как изменение степени ишемии после хирургического лечения может служить критерием опенки эффективности лечения в разных группах производилась оценка перехода ишемии из одной степени в другую в послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что из всех оперированных пациентов перехода в более тяжелую степень в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось. Данные об изменении степени ишемии в разных группах представлены на рис.2.

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

III

группы

% 1 1

ППереход в более легкую степень ОТа-же степень ХИНК

Рис. 2. Изменение степени ишемии в послеоперационном периоде у больных разных групп

Промежуток безболевой ходьбы в группах с реконструкциями увеличивался при всех стадиях. В этих группах 15 человек 25% не страдали перемежающейся хромотой после операции. Более худшие результаты получены у пациентов в группах непрямых реваскуляризаций, где прирост расстояния ходьбы был в среднем на 79 м. во второй и 49 м. в третьей группе (Рис. 3).

200 180 160

2 140

§ 120

»¿и

1 100

§ 80

^ 60 40 20 0

Рис. 3 Средние показатели увеличения дистанции безболевой ходьбы в послеоперационном периоде р < 0,1

В данной диаграмме не учитывались пациенты, которые после операций могли ходить без ограничений. Такие пациенты были только в группах с реконструктивными операциями. В первой группе без хромоты-9 (30 %) человек, в четвертой -3 (14 %) человека, в пятой-3 (33 %) человека. Без изменений промежутка безболевой ходьбы во второй группе 5 (22,7 %) человек, у одного снижение на 50м., в третьей-4 (20 %) человека. Таким образом, учитывая, что в ранний послеоперационный период результаты всех реконструкций были удовлетворительными в диаграмме отражено изменение дистанции безболевой ходьбы у больных с поражением переферического русла.

Лодыжечно-плечевой индекс увеличивался в среднем во всех группах. Характерной особенностью было продолжение его увеличения в течение года в группах с сочетанием прямых и непрямых методов хирургического лечения - IV,V. Во второй группе в течение года средние показатели индекса оставались неизменными. Через год во всех группах ЛПИ снижался. (Рис. 4, таблица 5) Интересен тот факт, что в группах с РОТ отмечено увеличение лодыжечно-плечевого индекса на контрлатеральной конечности. В среднем оно составило 0,05.

I II III IV V

группы

Таблица 5

Увеличение ЛПИ в различные сроки у пациентов ____перенесших РОТ (п-72). _

сроки 1 мес. 1год. 1,5года

Увеличение ЛПИ в среднем на-0,35±0,03 в среднем на-0,36±0,03 в среднем на-0,32±0,03

I месяц

1.5 года

Рис. 4 Изменение ЛПИ в отдаленные сроки у больных разных групп р < 0,05

Транскутанное напряжение кислорода определялось на стопе, в положении лежа. Наибольшее увеличение напряжения, естественно, наблюдалось в группах с реконструктивными операциями. При комбинациях непрямых методов реваскуляризации с прямыми, Тср02 на протяжении года сохранялся примерно на одном уровне. В то время как при изолированных реконструкциях он начинал уменьшаться уже через месяц. В пятой группе, где максимально было сочетание прямых и непрямых мето-

лик Тср02 было самым большим и продолжительным по последействию. Эффект при сочетании РОТ + ВПСЭ наблюдался лучший, чем при одной реваскуляризации. Наоборот при исследовании РСД на берцовых артериях в группах с сочетаниями имелся меньший рост этого показателя, нежели в 1-й группе, что происходит, очевидно, за счет расширения путей оттока. Рис. 5,6.

80 т-

о -I-,-,-

до операции через месяц через год через 1,5 года Сроки

Рис. 5 Изменение транскутанного напряжения кислорода в отдаленные сроки р < 0,1

100 -

н о.

си

I группа П группа Ш группа

IV группа

V группа

I I-1-

до опеации 1 месяц 1 год 1,5 года Сроки

Рис. 6 Изменение регионарного систолического давления у больных разных групп р < 0,05

Оценивая отдаленные результаты необходимо сказать о соотношении тромбозов и ампутаций после них в отдаленных периодах. В группе прямых реконструкций, через год после операции, у двух больных произошли тромбозы шунтов. После тромбэктомий, в раннем послеоперационном периоде у обоих больных наблюдали ретромбозы сегментов. В обоих случаях конечности ампутированы. У больных IV и V групп в которых реконструкции комбинировались с непрямыми методами хирурги-

ческой реваскуляризации. произошло 7 (23,3 %) случаев тромбоза сегментов выше коленного сустава и из них всего 2 (28,5 %) ампутации (табл.6).

Таблица 6

Соотношение о.тромбозов артерий к частоте ампутаций конечностей в разных группах.

Реконструктивные Комбинации прямых и непря-

операции (п-30) мых методов хирургической

реваскуляризации (п-30)

Сроки N. тромбозы Из них амп. Тромбозы Из них амп.

Через 6 мес 0 0 3 1

Через год 2 ? 1 0

Через 1.5 года 0 0 2 1

Через 2 года 0 0 1 0

Всего 2 2 7 2

В раннем послеоперационном периоде наблюдалось три случая тромбоза реконструированного сегмента в I группе, и по одному случаю в IV и V группах. Всем выполнены непрямые тромбэктомии, больные выписаны с функционирующими шунтами.

Оценивая результаты проведенного лечения у больных разных групп удалось установить ряд закономерностей. Сравнивая пациентов после проведенных реконструкций и таких же реконструкций, дополненых РОТ и симпатэктомией, отслежено, что эффект после первых несколько слабее и уступает по продолжительности последействия. В пятой группе с максимальным сочетанием прямых и непрямых методов все пациенты перешли в более легкую степень ишемии, а в первой 93,3% больных.

Изменение в сторону увеличения дистанции безболевой ходьбы в большей степени отмечено в четвертой и пятой группах. Увеличение ЛПИ и Тср02 носило следующий характер: в IV и V группах оно было большим и сохранялось их увеличение в течение года, после чего наступало постепенное снижение этих показателей. В I группе ЛПИ и Тср02 начинали уменьшаться уже через месяц. Региональное систолическое давление на берцовых артериях после изолированных реконструкций увеличивалось значительнее, но быстрее уменьшалось в отдаленном периоде. Меньшее РСД в раннем послеоперационном периоде в IV и V группах, вероятно обьясняется более интенсивным функционированием коллатерального русла.

Соотношение тромбозов с ампутациями в поздние сроки после операций, было следующим: из 2 тромбозов шунтов в I группе конечности ам-

нутированы в обоих слхчаях (6,6% от общего числа больных), и из 7 тромбозов сегментов в IV,V группах также выполнено только две ампутации. Это при том, что основными показаниями к сочетанию реконструкций с РОТ и ВПСЭ были плохой прогноз в отношении функционирования шунтов и сомнительная периферия.

Операция реваскуляризирующей остеотрепанации (II группа), выполнялась как изолировано, так и в сочетании с поясничной симпатэктомией (III группа). Различия в послеоперационном течении заболевания у больных этих групп, позволило судить о предпочтительности одномоментного их выполнения.

Так у пациентов III группы процент больных перешедших в более легкую степень ишемии был больше (60%), средние значения транску-тального напряжения кислорода так же превалировали по сравнению со II группой и отмечалось более медленное снижение этих значений. Ло-дыжечно-плечевой индекс и РСД были выше во II группе, что можно обьяснить большим распределением крови по коллатералям у пациентов с ВПСЭ. Из 6 случаев тромбоза сегментов во II группе произведено 2 ампутации, и из 4 случаев в III группе 1 ампутация. При проведении ангиографии нижних конечностей в отдаленные сроки после операций РОТ отмечается более развитая коллатеральная сеть в сравнении со снимками до операции. Вышеперечисленное позволяет говорить об эффективности непрямых методов реваскуляризации конечностей и использовании этих методов у больных, которым по тем или иным причинам не могут быть выполнены реконструктивные операции.

Поскольку в группах, где выполнялась операция РОТ, все исследуемые показатели незначительно продолжали повышаться в течении года после операции, а затем происходило их медленное снижение, можно сделать вывод о продолжительности эффекта операции.

ВЫВОДЫ

1. У больных с окклюзионно-стенотическими изменениями магистральных артерий в сочетании с поражением дистадьного русла, подвергшихся реконструктивным хирургическим вмешательствам, в 6,66% случаев в течение 1,5 лет возникают отсроченные тромбозы артерий нижних конечностей, что в 100% случаев приводит к критической ишемии.

2. При одномоментном выполнении реваскуляризирующей остеотрепанации и внебрюшинной поясничной симпатэктомии у больных с тотальным поражением артерий нижних конечностей, переход в более легкую степень ишемии после операции отмечен в 60% случаев, Тср02 увеличился в среднем на 24,8 мм.рт.ст., а при выполнении только реваскуляризирующей остеотрепанации переход в более легкую степень ишемии

был в 50% случаев, повышение ТсрСК в среднем на 21.9 мм.рт.ст.

3. Реконструктивные операции в одномоментной комбинации с реваскуляризирующей остеотрепанацией и внебрюшпнной поясничной сим-патэктомией у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей позволяют в среднем увеличить ТсрО: на 45,1 мм.рт.ст., Л ПИ на 0.52 ¡1 дистанцию безболевой ходьбы на 191,6 м., снизить количество ампутаций после тромбозов артерий в отдаленный период до 28,5%, по сравнению с изолированными реконструктивными операциями, при которых увеличение этих показателей в среднем составило: ТсрОт - 30,8 мм.рт.ст., ЛПИ- 0,18, промежуток безболевой ходьбы на 125,9 м., а ампутации проведены во всех случаях тромбозов артерий.

4. Наиболее выраженный эффект реваскуляризирующей остеотрепа-нации отмечается в течение года после операции и в дальнейшем постепенно ослабевает. Увеличение исследуемых показателей к одному году в среднем достигает: ТсрСЬ на 21,9 мм.рт.ст., РСД на 13,5 мм.рт.ст., ЛПИ на 0,1, промежутка безболевой ходьбы на 79м., по сравнению с этими-же показателями до операции.

5. У больных с сегментарным поражением артерий нижних конечностей в сочетании с облитерацией сегментарного русла максимальная эффективность хирургического лечения достигается при одномоментном выполнении реконструктивных операций, реваскуляризирующей остео-трепанации и поясничной симпатэктомии, а при тотальном поражении периферических артерий, при невозможности выполнения реконструктивных операций, наиболее эффективна одномоментная комбинация реваскуляризирующей остеотрепанации и внебрюшинной поясничной симпатэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с окклюзионно-стенотическим поражением магистральных артерий и дистального русла, необходимо выполнять комбинирование операций восстанавливающих магистральный кровоток с поясничной симпатэктомией и РОТ.

2. При невозможности восстановления кровотока прямым путем у пациентов с 2а-4ст. хронической ишемии, методом выбора необходимо считать проведение комбинированных хирургических вмешательств: реваскуляризирующей остеотрепанации и поясничной симпатэктомии.

3. Для контроля регионарного кровообращения в ишемизированной конечности целесообразно использовать методики определения регионального систолического давления, напряжения 02 и С02 в венозной крови и транскутанного напряжения 02.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Мосунов А.И., Новоселов O.A., Ганичев А.Ф., Родин АЛ., Гри-цунов C.B. Показания и противопоказания к реваскуляризирующей ос-теотрепанации у больных с заболеваниями артерий нижних конечностей // Материалы VI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-Москва,2000.-С. 126.

2. Мосунов А.И., Новоселов O.A., Ганичев А.Ф., Родин А.Л., Гри-цунов C.B. Методика операции реваскуляризирующей остеотрепанации у больных с окклюзионно-стенотическими заболеваниями артерий нижних конечностей // Тезисы докладов научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии.-Новосибирск, 2000.-С.486.

3. Новоселов O.A. Оценка отдаленных результатов реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении больных с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий нижних конечностей // Тезисы докладов 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых.- Новосибирск, 2000.- С.223.

4. Мосунов А.И., Новоселов O.A., Ганичев А.Ф., Родин АЛ., Грицу-нов C.B. Сочетание прямых и непрямых методов реваскуляризации в комплексном лечении тромбооблитерирующих заболеваний нижних конечностей // Тезисы докладов научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии.-Новосибирск, 2000.-С.487.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АББШ - аорто-бедренное бифуркационное шунтирование

АБШ - аорто-бедренное шунтирование

ЛБС - аорто-бедренный сегмент

Б А - берцовые артерии

ББШ - бедрснно-берцовое шунтирование

БПШ - бедренно-ггодколенное шунтирование

БПС - бедренно-подколенный сегмент

BE - буферная емкость

ВПСЭ - внебрюшинная поясничная симпатэктомия ГА Б - глубокая артерия бедра ДАР - дистальное артериальное русло ДС - дуплексное сканирование ЗББА - задняя большеберцовая артерия ИПСС - индекс переферического сопротивления сосуда ИРСД - индекс регионарного систолического давления КИ - критическая ишемия МБА - малоберцовая артерия ОБА - общая бедренная артерия ПА - подвздошная артерия ПБА - поверхностная бедренная артерия ПББА - передняя большеберцовая артерия ПБС - подвздошно-бедренный сегмент ПкА - подколенная артерия ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс ПС - переферическое сопротивление РВГ - реовазография РИ - реографический индекс р02 - напряжение кислорода в венозной крови РОТ - реваскуляризирующая остеотрепанация РСД - регионарное систолическое давление рС02 - напряжение углекислого газа в венозной крови СКИ - субкритическая ишемия Тср02 - транскутанное напряжение кислорода УЗДГ - ультразвуковая допплерография ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

ЭАЭ - эндартерэктомия

Оглавление диссертации Новоселов, Олег Александрович :: 2002 :: Новосибирск

Введение.6

Глава I. Хирургические методы лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. (Обзор литературы)

1.1. Современное представление о магистральном и коллатеральном кровообращении в пораженных облитерирующими заболеваниями артериях нижних конечностей.13

1.2. Методы прямой реваскуляризации (реконструктивные операции) при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. 16

1.3. Результаты реконструктивных операций на артериях.18

1.4. Непрямые методы хирургической реваскуляризации (РОТ, поясничная симпатэктомия).21

1.5. Эффективность непрямых методов хирургической реваскуляризации.33

Глава И. Материал и методы исследования

2.1 Общая характеристика исследуемых больных.37

2.2 Методы исследования больных.53

Глава III. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении окклюзионно - стенотических поражений нижних конечностей.

3.1 Роль операции РОТ в комплексном лечении облитерирующих заболеваний.56

3.2 Показания к операции PQT.57

3.3 Определение эффективности РОТ в зависимости от стадии ишемии.58

3.4 Методика операции - реваскуляризирующей остеотрепанации костей нижних конечностей.59

Глава IV. Функциональное состояние кровообращения нижних конечностей в до и послеоперационном периодах, после различных сочетаний прямых и непрямых методов хирургической реваскуляризации.

4.1 Функциональное состояние регионального кровообращения до операции у больных различных групп.61

4.2 Клинический эффект хирургической коррекции артериального кровотока нижних конечностей в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах у больных различных групп.65

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Новоселов, Олег Александрович, автореферат

Актуальность исследования: Число больных и умерших от болезней системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран продолжает возрастать. На протяжении XX века показатель смертности и инвалидизации от этих причин в Австралии и Норвегии увеличился более чем в 3 раза, в Англии и Уэльсе, Дании и Нидерландах в 2 раза, в бывшем СССР показатель смертности от болезней системы кровообращения за период с 1995г по 1999г увеличился с 247,2 до 536,4 на 100 тысяч населения. Эта патология по-прежнему остается основной причиной смертности в Российской Федерации, неуклонно повышая свой удельный вес среди других факторов. Число умерших от болезней сердца и сосудов в 1999г. превысило данные предыдущих 4 лет. Так, в 1995г. показатель смертности на 100 тысяч населения составлял 790,1 а в 1999г.- 815,7. В процентном отношении к общему числу умерших, это 52,8% и 55,4% соответственно (Бокерия JI.A., 2000г.)

Большое место в сердечно-сосудистой патологии занимают хронические облитерирующие заболевания артерий. Окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей, каким является, в первую очередь атеросклероз, относятся к наиболее распространенным. По данным В.С.Савельева (1992) болезнями артерий нижних конечностей страдает 1,5-2 % лиц, старше 40 лет. Наиболее рациональным методом лечения данной патологии является реконструктивная хирургия, которая в последнее время получила широкое развитие.

За последние 30 лет, внедрение в хирургическую практику синтетических протезов открыло новую эру в лечении заболеваний артериального русла и, казалось, решило проблему лечения хронической ишемии конечностей. Однако по мере накопления опыта было установлено, что восстановление кровотока в одном или нескольких артериальных сегментах приводит лишь к временному эффекту, поскольку операция, приносящая больному облегчение, не влияет на патогенетическую сущность атеросклероза или тромбангиита. Через 2-5 лет реконструированные сосуды тромбируются, повторная операция зачастую становится невыполнимой, и в связи с развивающейся острой ишемией, нередко приходится прибегать к ампутации конечностей. Особенно часто подобная ситуация возникает после бедренно-подколенного шунтирования (Козлов В.П., 1990; Казаков Ю.И., 1991). Эти данные подтверждаются исследованиями отдаленных результатов после реконструктивных операций. Так, у пациентов которым были выполнены операции бедренно-подколенного шунтирования, при поражении бедренно-подколенного сегмента без поражения магистральных артерий голени, через 3 года «работало» 80% шунтов, а через 5 лет- 60%, у больных с наличием второго блока - 66% и 20% соответственно (Казаков Ю.И., Хатыпов М.Г., 2000г).

Использование всего многообразия методов хирургического лечения при дистальном поражении артериального русла нижних конечностей далеко не всегда приводит к хорошим ближайшим и отдаленным результатам, в особенности - при тотальной облитерации артерий голени. Это диктует необходимость дальнейшего совершенствования и поиска новых путей реваскуляризации на основе изучения особенностей регионарной гемодинамики нижних конечностей при различных уровнях и степени дистального поражения (Гуни П., Вейссера М., 1999; Дадвани С.А. с соавт., 1999; Долгих В.А. с соавт., 1999).

Цель исследования:

Задачи исследования:

1. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов реконструктивных операций на артериях нижних конечностей у больных с окклюзионно-стенотическими изменениями магистральных артерий в сочетании с поражением дистального русла.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты операций реваскуляризирующей остеотрепанации и поясничной симпатэктомии у больных с тотальным поражением артерий нижних конечностей при невозможности выполнения прямой реваскуляризации нижних конечностей.

4. Оценить состояние регионарного кровообращения и тканевого метаболизма у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей до и после хирургического вмешательства.

Научная новизна исследования.

6. Проведена сравнительная оценка состояния регионального кровообращения и тканевого метаболизма у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей до и после хирургического вмешательства.

7. Доказана клиническая значимость одномоментной комбинации прямых и непрямых методов реваскуляризации.

Практическая значимость.

1. Предложена схема наиболее эффективного сочетания реконструктивных операций, симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепанации, позволяющая улучшить отдаленные результаты хирургического лечения больных со стенотическо-окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей.

2. Операция реваскуляризирующей остеотрепанации костей бедра и голени, способствует улучшению регионарного кровоснабжения при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, и позволяет у 90,9% больных перевести окклюзирующий процесс в фазу ремиссии.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Выполнение изолированной РОТ у больных с 26-4 стадией ишемии, которым невозможна прямая реконструкция артериального русла, позволяет добиться сохранения конечности в течение 1,5 лет у 90,9% больных, а сочетание РОТ и симпатэктомии у 95% больных.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на: Конференции молодых ученых НГМА (г.Новосибирск, 1999); совместном заседании кафедр Новосибирской государственной медицинской академии: хирургичесих болезней ФУВ, анестезиологии и реаниматологии ФУВ(г.Новосибирск, 2001); пятом съезде сердечно-сосудистых хирургов (г.Новосибирск, 1999); заседании сотрудников НИИПК МЗ РФ (г.Новосибирск, 2001).

Внедрение результатов исследования:

Объем и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комбинированные методы хирургической реваскуляризации при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей"

ВЫВОДЫ

1. У больных с окклюзионно-стенотнческими изменениями магистральных артерий в сочетании с поражением дистального русла, подвергшихся реконструктивным хирургическим вмешательствам, в 6,66% случаев в течение 1,5 лет возникают отсроченные тромбозы артерий нижних конечностей, что в 100% случаев приводит к критической ишемии.

3. Реконструктивные операции в одномоментной комбинации с реваскуляризирующей остеотрепанацией и внебрюшинной поясничной симпатэктомией у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей позволяют в среднем увеличить Тср02 на 45,1 мм.рт.ст., ЛПИ на 0,52 и дистанцию безболевой ходьбы на 191,6 м., снизить количество ампутаций после тромбозов артерий в отдаленный период до 28,5%, по сравнению с изолированными реконструктивными операциями, при которых увеличение этих показателей в среднем составило: Тср02 - 30,8 мм.рт.ст., ЛПИ- 0,18, промежуток безболевой ходьбы на 125,9 м., а ампутации проведены во всех случаях тромбозов артерий.

4. Наиболее выраженный эффект реваскуляризирующей остеотрепанации отмечается в течение года после операции и в дальнейшем постепенно ослабевает. Увеличение исследуемых показателей к одному году в среднем достигает: Тср02 на 21,9 мм.рт.ст., РСД на 13,5 мм.рт.ст., ЛПИ на 0,1, промежутка безболевой ходьбы на 79м., по сравнению с этими-же показателями до операции.

5. У больных с сегментарным поражением артерий нижних конечностей в сочетании с облитерацией сегментарного русла максимальная эффективность хирургического лечения достигается при одномоментном выполнении реконструктивных операций, реваскуляризирующей остеотрепанации и поясничной симпатэктомии, а при тотальном поражении периферических артерий, при невозможности выполнения реконструктивных операций, наиболее эффективна одномоментная комбинация реваскуляризирующей остеотрепанации и внебрюшинной поясничной симпатэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Новоселов, Олег Александрович

1. Абалмасов К.Г., Морозов К.М. Окклюзирующие поражения артерий дистального русла. Проблемы диагностики и лечения (часть I). //Анналы хирургии. 1997.- №4.- С. 21-25.

2. Абалмасов К.Г., Морозов К.М. Окклюзирующие поражения артерий дистального русла. Проблемы диагностики и лечения (часть II). //Анналы хирургии. 1997.- №5.- С. 21-26.

3. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Ленилин М.Г., Бранд Я.М. Лечение критической ишемии нижних конечностей у больных с распространенным атеросклерозом. //Хроническая критическая ишемия конечности: Тезисы докладов науч. конф. Москва - Тула.-1994.- С. 8-9.

4. Аранов Д.М. Современные методы лечения атеросклероза. //Терапевтический архив. 1997.- №11.- С. 75-81.

5. Бертелс С., Клэйес Л., Бэтчел М., Хорш С. Лечение нереконструктабельных окклюзий артерий верхних конечностей стимуляцией спинного мозга // Ангиол. И сосуд. Хирург. 1995, № 2

6. Белкин А.А., Попов В.А., Реваскулирующая остреотрепанация в лечении критической ишемии конечности примногоэтажных поражениях. // в сб.: Хроническая критическая ишемия конечности. Тез. научн. конф. Москва-Тула 1994.

7. Березовский В.А., Напряжение кислорода в тканях животных и человека// Киев 1995.

8. Белов Ю.В., Степаненко А.Д. Острые тромбозы интраоперационного и раннего послеоперационного периода. //Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии: Тезисы докладов науч. конф. -Москва Донецк, 1993.- С.10-11.

9. Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г. Здоровье населения российской федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1999 году.-М.-2000.-54с.

10. Брюсов П.Г., Кохан Е.П., Мирожин Г.Е., Пинчук О.В., Мартынова Т.П. Методы и результаты комплексного лечения критической ишемии конечности. //Хроническая критическая ишемия конечности: Тезисы докладов науч. конф. Москва -Тула, 1994. - С.43-45.

11. Вахидов В.В. Опыт хирургического лечения заболеваний сосудов в специализированном сосудистом отделении. //Актуельные вопросы хирургии сосудов. Ташкент. - 1983.- С.5-25.

12. Вахидов В.В., Гамбарин Б.Л. Ранние осложнения реконструктивных операций на аорте и артериях. //Хирургическое лечение осложненийреконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей. Ташкент: Медицина. - 1985. - С.24-39.

13. Вахидов В.В., Гамбарин Б.Л., Кхаваджа Н.М. Повторные операции при тромбозах аорто-бедренных эксплантатов. //Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов: Тезисы Республ. конф. Алма-Ата. - 1987.-С.85-86.

14. Вахидов В.В., Вахидов А.В., Каримов 3.3. Хирургия критической ишемии нижних конечностей. //Хроническая критическая ишемия конечности: Тезисы докладов науч. конф. Москва -Тула, 1994.- С.59-60.

15. Вименский М.П., Проценко Л.В., Буанов В.А. Повторные оперативные вмешательства при патологии аорто-подвздошно-бедренно-берцовой зоны. //Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов: Тезисы Республ. конф. Алма-Ата. - 1987.- С. 87-89.

16. Волколаков Я.В., Тхор С.Н., Лацис Я.В., Фелдмане Л.Э. Специфические осложнения в хирургии брюшной аорты. //Кардиология. 1980.- №1.- С. 107-108.

17. Гамбарин Б.Л., Трынкин А.В. Выбор метода реконструктивной операции на глубокой артерии бедра. //Клиническая хирургия. 1988. -№7. - С. 19-21.

18. Генс А.П., Степаненко А.Б., Белов Ю.В. Опыт хирургического лечения окклюзий аорты. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. -№6. - С.244-244.

19. Гервазиев В.Б., Перфильев А.П. Флатт И.М. о некоторых функциональных и морфологических изменениях микроциркуляции при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей// Вест.хир. -1974 № 8.

20. Гервазиев В.Б., Перфильев А.П. Внутрикостное давление у больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. // Клин.хир. 1973- № 6.

21. Гиреев Г.И., Махатилов Г.М., Асперханов Г.Р., Адильханов С.Г. Лечение хронической критической ишемии нижних конечностей. //Хроническая критическая ишемия конечности: Тезисы докладов науч. конф. Москва - Тула, 1994. -С. 69-70.

22. Говорунов Г.В., Троицкий А.В., Прашин Н.Ю. Выбор способа и результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия 1995. -№1. - С.24-27.

23. Григорян Г.Г. Хирургическое лечение ишемии нижних конечностей у больных с множественным поражением артериального русла. //Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов:

24. Тезисы докладов II Всесоюзной конференции ученых и специалистов с участием стран членов СЭВ. - М.,1985. - С.261-262.

25. Губка А.В., Буга Д.А., Перцов В.И. Лазерное облучение крови в комплексном лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностей. //Хроническая критическая ишемия конечности: Тезисы докладов науч. конф. Москва - Тула, 1994. - С. 75-76.

26. Де Беки М. Особенности окклюзирующих поражений артерий и эффективность их хирургического лечения. //Анналы хирургии. 1998. - №4. - С. 69-80.

27. Джакупов В.А., Егембердиев Т.Ж., Метыбаев Н.Н. Оюслюзионные осложнения после реконструктивных операций на аорто-подвздошном сегменте. //Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии: Тезисы докладов науч. конф. Москва - Донецк, 1993. - С.42-43.

28. Дибиров М.Д. Методы хирургической коррекции тяжелой ишемии нижних конечностей.//Тезисы шестого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, 5-8 декабря 2000. М.: Сердечнососудистые заболевания.- 2000. -№2-С.93.

29. Доминяк А.Б. Экстренные повторные операции в реконструктивной хирургии магистральных артерий нижних конечностей. //Экстренная реконструктивная хирургия сосудов: Тезисы Всесоюзн. науч. конф. -Ереван. 1988. -С.45-46.

30. Доминяк А.Б., Сухарев И.И., Тукинин В.Г.Казаренко И.А. Хирургическая тактика при тромбозах сосудистых протезов, артерий ваорто-подвздошно-бедренном сегментах. //Экстренная хирургия сосудов. Ташкент. - 1983. - С.22-24.

31. Дортланд Ван Ридт Р.В.Х. Некоторые аспекты окклюзирующего атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. - №4. - С.32-42.

32. Дроздов С.А. Новые возможности улучшения регионарного кровообращения при ишемии хронической артериальной • недостаточности. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - №2-3. -С.21-21.

33. Дрюк Н.Ф., Полищук Ю.Э., Доминяк А.Б. и др. Профилактика и лечение ранних и поздних осложнений в реконструктивной хирургии брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей. //Методические рекомендации Киев. - 1986. - 28 с.

34. Дуданов И.П., Сидоров В.Н., Щеглов Э.А. Хирургическая тактика при критической ишемии нижних конечностей.//Тезисы шестого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, 5-8 декабря 2000. М.: Сердечно-сосудистые заболевания.- 2000. -№2-С.93.

35. Иващенко В.В. Постишемические расстройства в хирургии острых тромбозов и эмболий бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. //Автореферат дис. . доктора мед. наук. Киев. - 1985 -46 с.

36. Каримов М.И., Бабаджанов Б.Д., Ишамов А.А., Жакабаев Б.Б. Эффективность комплексного лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. //Хроническая критическая ишемия конечности: Тезисы докладов науч. конф. Москва - Тула, 1994. -С.124-125.

37. Качинский А.Е., Ильинский О.Э., Ластушкин А.В. Нетрадиционные методы лечения тяжелой хронической ишемии конечности. //Хроническая критическая ишемия конечности. Тезисы докладов науч. конф. Москва - Тула, 1994. - С. 128-129.

38. Клионер Л.И., Беляев И.И. Ранние и поздние послеоперационные осложнения и повторные реконструктивные операции на бедренно-подколенном сегменте. //Хирургия. 1981. - №2. - С. 88-93.

39. Кошкин В.М., Сергеева Н.А., Петухов Е.Б., Кораскин А.В., Макарова А.Б., Березов В.П., Тарновский А.А. Патогенез хронической критической ишемии нижних конечностей. //Анналы хирургии. 1997. - №1. - С.38-40.

40. Кунгурцев В.В., Мнускин Д.Е., Дибиров М.Д. Улучшение результатов реконструктивных операций при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. //Хирургия. 1987. - №12. - С.26-30.

41. Лебедев Л.В., Дуданов И.П. Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия. -1995. №1. - С.111-117.

42. Лепнер У.Р. Повторные реконструктивные операции у больных с окклюзионными заболеваниями брюшной аорты и артерий нижних конечностей. //Дис. Канд. мед. наук. Тарту. - 1986. - 189с.

43. Лыткин М.И., Лебедев Л.В., Перегудов И.Г. Ранние и поздние тромбозы после реконструкции брюшной аорты и магистральных артерий. //Вестник хирургии. 1976. - №7. - С.42-47.

44. Намазбеков М.Н. Реконструктивная хирургия при окклюзионных поражениях брюшной аорты и артерий нижних конечностей. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - №6. - С.257-257.

45. Неугодов Ю.В. Пути оптимизации результатов реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и артерий нижних конечностей. //Дис. Доктора мед. наук. Новосибирск. - 1990. - 327 с.

46. Никоненко А.С., Швальб П.Г., Пигин С.А. Хирургическая тактика при острой артериальной непроходимости после реконструктивных операций на артериях. //Вестник хирургии. 1977. - №5. - С.70-72.

47. Новиков Ю.В., Проценко Н.В. Комплексное лечение критической ишемии конечностей. //Хроническая критическая ишемия конечности: Тезисы докладов науч. конф. Москва - Тула, 1994. - С. 191-192.

48. Покровский А.В., Ашуров Б.М. Хирургическое лечение осложнений в области дистальных анастамозов после аорто-бедренных реконструкций. // Хирургия. 1983. - №4. - С.64-74.

49. Покровский А.В., Лисицин Ю.П., Харченко В.И., Куперберг Е.Б. , Акопян А.С., Осипов Н.И. Ангиологическая служба в системе практического здравоохранения России. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. - №2. - С.12-18.

50. Попов С.В., Герасимов В.Г., Гайдук Н.И., Шульга Н.В. Хирургическое лечение сочетанных окклюзий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1996. №6. - С.258-258.

51. Пшеничный В.Н. Прогнозирование ранних послеоперационных тромботических осложнений у больных с тяжелой ишемией нижних конечностей. //Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии: Тезисы докладов науч. конф. Москва - Донецк, 1993. -С.95-96.

52. Ратнер Г.Л., Серафимович Н.Н., Крюков С.Д., Серафимович Л.А. Причины неудач хирургического лечения аорто-подвздошных окклюзий. //Хирургия. 1986. - №12. - С. 40-43.

53. Ребане Э.П., Вааска Т.Л. Хирургическое лечение сочетанных поражений аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцовых сегментов. //Успехи медицинской науки. Тарту. - 1986. - С. 140-141.

54. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. Москва.-1997. 159с.

55. Сидоренко JI.H., Васюткод В.Я., Евстафьев Л.К. Хирургическое лечение атеросклеротических окклюзий брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей. //Хирургия. 1985. - №5. - С.24-26.

56. Сидоров В.Н., Дудаев И.П. Попытка сохранения конечности при гангрене стопы.//Тезисы шестого всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, 5-8 декабря 2000. М.: Сердечно-сосудистые заболевания.- 2000. -№2-С.Ю2.

57. Силаев Ю.С., Авченко М.Т., Шулин Н.А., Микош А.А. Причины неудач реконструктивных операций у больных с аорто-бедренными окклюзиями. //Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии: Тезисы докладов науч. конф. Москва - Донецк, 1993. -С.99-100.

58. Спиридонов А.А., Данилкин А.В., Нечук О.М. Поражения сонных артерий у больных с ишемией нижних конечностей. //Актуальные вопросы хирургии сердца и сосудов: Тезисы докладов Республ. конф. -Алма-Ата. -1987. С.92-95.

59. Степанеко А.Б., Косенков А.Н., Швец Л.И., Казаров А., Белов Ю.В. Послеоперационные осложнения у больных с критической ишемией нижних конечностей. //Хроническая критическая ишемия конечности: Тезисы докладов науч. конф. Москва - Тула, 1994. - С.225-226.

60. Уханов А.П., Щеглов В.И., Васюков л.А. и др. Ошибки и осложнения в реконструктивной хирургии аорто-подвздошного сегмента. //Ошибки и осложнения в хирургии Новгород. - 1987. - С.30-31.

61. Чулин А.В. Комплексное лечение больных с критической ишемией конечности при облитерирующем тромбангиите. //Хроническая критическая ишемия конечности: Тезисы докладов науч. конф. Москва - Тула, 1994. - С.250-251.

62. Шалимов А.А., Доминяк А.Б., Сухарев И.И. и др. Принципы послеоперационного ведения больных, перенесших реконструктивные операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей: Методические рекомендации. Киев. -1981. -14 с.

63. Шалимов А.А., Сухарев И.И., Ващенко М.А. и др. Результаты хирургического лечения атеросклеротических окклюзий брюшной аорты и периферических артерий у больных сахарным диабетом. //Вестник хирургии. 1987. - №9. - С.8-11.

64. Abid, A.; Knayafi, A.; Loussaief, Н.; Zouari, S. Thromboangiitis obliterans (experience of 36 cases) 39-th congress of the Europ. Sor. for cardiovask Surg . 1990 . - Budapescht. // J. Cardiovask. Surg. 1990 Vol. 31 .- №4.- P. 72.

65. Balkan, В.; Vray, M.; Eschwege, E. Epidemiology of Petipheral Arterial Disease. // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1994 . - Vol. 23 . - № 8. -Suppl. 3 . - P. 58-516.

66. Beard, J. D. Recommendation for the management of chronic critical lower limb ischaemia. // "Eur, J. Vase. Endovasc. Surg.". 1996. - Vol. 12. -№2.-P. 131-135.

67. Berqvist, D. and Karacagil, S. Femoral artery disease. // The Lancet. -1994. № 343. - P. 773-778.

68. Blankensteijn, J.D. and Vroonhoven, Th.J.M.V. van. Consequences of failure of femoropopliteal grafts for claudication. //Eur J. Vase. Surg. 1998. - № 2. - P. 183-189.

69. Bowlin, S.J.; Medalie, J.H.; Flocke, S.A.; Zyzanski, S.J.; Goldbourt, U. Epidemiology of intermittent claudication in middleaged men. //Am. J. Epidemiol. 1994. - Vol. 140. - № 5. - P. 418-430.

70. Charlesworth, D. Aortic-ilial occlusive disease. Wed. //J. Surg. 1988. -Vol. 12.-№6.-P. 763-767.

71. Clifford, P.C.; Davies P.W.; Hajne, J.A.; Baird, R.N. Intermittent claudication: Is a supervised excuse class worth while? //Brit Med J. 1980. -№280.-P. 1503.

72. Cooke, J.P.; Ma, A.O. Medical therapy of peripheral arterial occlusive disease. //Surg. Clin North Am. 1995. - Vol. 75. - № 4. - P. 569-579.

73. Defrand. R.D.; Edwards, J.M.; Moneta, G.L.; Yeager, R.A.; Taylor, L.M.; Porter, J.M. Repeat Leg Bypass After Multiple Prior Bypass Failures. //J. Vase. Surg. 1994. - Vol. 19. - № 2. - P. 268-277.

74. Dormandy, J.; Mahir, M.; Ascady, G., et al. Fate of the patient with chrinic leg ischaemia. //J. Cardiovasc Surg. 1989. - № 30. - P. 50-57.

75. Elson, J.D.; Raymond, R.A. Lower Extremity ischaemia -Interventions to Preserve Quality of Life. //Postgrad Med . 1994. - Vol. 95. - № 1. - P. 96.

76. Ernst, E.; Fialka, V. A review of the clinical effectiveness of exereise therapy for intermittent claudication. //Arch-Intern-Med. 1993. - Oct. 25. -№ 153(20). - P. 2357-2360.

77. Fowkes, F. G.; Housley, E.; Cawood, E.H., et al. Edinburgh artery study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general poplation. /Ant. J. Epidemiol. 1991. - № 20. - P. 384392.

78. Gardners, A.W. Claudication pain and haemodynamic responses to exereise in younger and older peripheral arterial disease patients. //J. Gerontal. 1993. - Vol. 48(5). - P. 231-236.

79. Hams, P. Risk benefit relation and sekection for surgery of patients with critical ischaemia. Risk benefit aspects of vascular surgery. /Ant. Symp. Stockholm, Sweden. 1994.

80. Heijden FHWN van der; Eikelboom Be; Banda, J.D. and Mali WPThM. The management of superficialis artery occlusive disease. Review Br. //J. of Surg. 1993. - № 80. - P. 959-963.

81. Heijden FHWM van der; Eihelboom Be; Reedt Dortland RWN van, et al. Long term result of semi-closed endortectomy of the superficial femoral artery and the outcome of failed reconstruction. //J. Vask. Surg. 1993. - № 18.-P. 271-279.

82. Hiatt, W.R.; Hoag, S.; Hamman, R.F. Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease: The San Lurs Valley Diabetes Study. //Cirulation. 1995. - Vol. 91. - № 5. - P. 1472-1479.

83. Hiatt, W.R.; Sussman, K.E. Peripheral arterial disease in the patient with diabetes mellitus. Can we make Idifference? . //Diabetes Res Clin Pract. 1994. - Vol. 24. - № 2. - P. 65-67.

84. Hously, E. Treating claudication in five word. //Br. Med. 1988. - № 296. - P. 1483-1484.

85. Hunink, M.G.M.; Wong, J.B.; Donaldson, M.S.; Megerovits, M.F.; Devries, J.; Harrington, D.P. Revascularization for femoropopliteal disease: A decision and cost-effectiveness analysis. //JAMA. 1995. - Vol.274. - № 2.-P. 165-171.

86. Hunink, M.G.M.; Wong, J.B.; Donaldson, M.C.; Megerovits, M.f.; Harington, D.P. Patency results of percutaneous and Surgical revascularization for Femoropopliteal arterial disease. //Med Decision Malcing. 1994. - Vol.14. - № 1. - P. 71-81.

87. Jeans, W.D.; Armastrong, S.; Cole S.E.A, et al. Fate of patients undergoing transluminal angioplasty for lower limb ischaemia. //Radiology. 1990. -№177. -P. 559-564.

88. Johnston, W.K.; Rae, M.; Hogg-Honston, S.A., et al. 5-Year results of a prospective study of percutaneous transluminal angioplasty. //Ann Surg. -1987. № 206. - P. 403-413.

89. Khaira, H.S.; Hangen, R.; Shearman, C.P. Quality of life in patients with intermittent claudication. //Eur J. Vase Endovasc Surg. 1996. -Vol.11.-№ 1.-P. 65-69.

90. Levesque, H.; Cailleux, N.; Courtois, H. Antiplatelet agents and peripheral atherosclerosis disease. //Rev. Med. Interne. 1996. - Vol.17. - № 2.-P. 163-168.

91. Lundell, A.; Lindblad, Bergqvist, D.; Hansen, F. Femoropopliteal-crural graft patency is improved by an intensive surveillance program: a prospective randomized study. //J. Vasc-Surg. 1995. - Jan. № 21(1). - P. 26-33. - disuission 33-34.

92. McNamara, D.B.; Champion, H.C.; Kadowitz, P.J. Pharmacologic management of perirheral vascular disease. //Surg. Clin North Am. 1998. -Vol.78. -№3. -P. 447.

93. Meade, T.W. Haemostatic function and arterial disease. //Br. Med Bull. 1994. - Vol.50. - № 4. - P. 755-775.

94. Melton, S.M.; Crace, M.A.; Patton, J.H.; Pritchard, F.E.; Minard, G.; Hudsk, K.A.; Fabian, T.C. Popliteal artery trauma: systemic anticoagulation and intraoperative thrombolysis improves limb salvage. //Ann. Surg. 1997. -Vol.225.-№5.-P. 518-527.

95. Mendelsohn, R.A. Lower-limb arterial disease. //Lancet. 1998. -Vol.351. - № 9101. - P. 530-530.

96. Mugge, A.; Lichtlen, P.R. Platelets endothelium-dependent responses and atherosclerosis. //Ann. Med. 1991. - Vol.23. - № 5. - P. 545-550.

97. Obadia, I.F.; Brenot, R.; David, M. Femorotibial bypass on asingle ortey of the in arteriittis of the lower limb. //Lion Chiz. 1985. - № 2. - P. 93-95.

98. Pinto, X.; Fiol, C.; Simeon, J.M.; Capdevila, J.M.; Baijau, E.; Arylmon, J.M.; Moga, I.; Pujol, R. Risk factors of atheriopathy of the lower limbs: Lipidic and non lipidic factors. //Med Clin. 1997. - Vol.109. - № 2. -P. 41-44.

99. Regensteiner, J.G.; Hargarten, M.E.; Rutherford, R.B.; Hiatt, W.R. Functional benetits of peripheral vascular bypass surgery for patients with intermittent claudication. //Angiology. 1993. - Vol.44. - P. 1-10.

100. Regensteiner, J.G.; Hiatt, W.R. Medical management of peripheral arterial disease. //J. Vase Interven Radiol. 1994. - Vol.5. - № 5. - P. 669677.

101. Riambau, V.; Pinol, C. Intermittent claudication. Review of a disease of grawing prevalence (I). Clinical manifestations, etiology, epidemiology, natural history and diagnosis. //Med Clin. 1998. - Vol.110. - № 5. - P. 191197.

102. Riambau, V.; Pinol, C. Intermittent claudication. Review of a disease of grawing prevalence (II). Treatment. //Med Clin. 1998. - Vol.110. - № 6.- P.220-227.

103. Rosen, R.S.; Johnson We; Buch HL, et al. Staged infrainguinal revascularisation: initial prosthetis above kneel bypass followed by a distal vien bypass for reccurrent ischaemia. //Am J. Surg. 1986. - Vol.2. - № 152.- P.224-229.

104. Rutherford, R.B.; Baker, J.D.; Ernst, C.; Johnston, K.W.; Porter, J.M.; Ahn, S.; Jobes, D.N. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischaemia: Revised version. //J. Vase Surg. 1997. - Vol.26. - № 3.-P. 517-538.

105. Rutherford, R.B.; Jones, D.N.; Bergentz, S.E., et al. Factor affecting the patency of intrainguinal bypass. //J. Vase. Surg. 1988. - № 8. - P. 236246.

106. Samson, R.H.; Scher, L.; Veith, F. Combined segment arterial disease. //Surgery. 1985. - № 97. - Suppl 4. - P. 385-396.

107. Sandison, A.J.P.; Taylor, P.R. The medical treatment of patients presenting with intermittent claudication secondaiy to atherosclerosis. //Int J. ClinPract. 1997. - Vol.51. - № 5. - P. 313-315.

108. Santilli, J.D.; Rodnick, J.e.; Santilli, S.M. Claudication: Diagnosis and treatment. //Amer Fam Physician. 1996. - Vol.53. - № 4. - P. 1245-1253.

109. Siengfriend, H. Atherosclerose: pravention ganz gros gechriclen. //Med Actual. 1992. - Be. 18. - № 42. - S16-17.

110. Smith, F.B.; Lowe, G.D.O.; Lee, A.J.; Rumley, A.; Leng, G.C.; Fowkes, F.G.R. Smoking, hemorheologic factors, and progression of peripheral arterial disease in patients with claudication. //J. Vase Surg. -1998. Vol.28. - № 1. - P. 129-135.

111. Soong, C.U. Lower limb oedema following distal arterial bypass grafting. //Eur J. Vase Endovasc Surg. 1998. - Vol.16. - № 6. - P. 465-471.

112. Steinnacker, J.M.; Liu, Y.; Opitz Gress, A.; Lehmann, M. Conservative management in intermittent claudication-a review. //Perfusion. 1998.-Vol.11.-№4.- P. 172-181.

113. Stoffers, H.E.J.H., Kaizer, V. and Knottnerus, S.A. Prevalence in the general practice. In: Fowkers F.G.R., ed. Epidemiology of peripheral vascular disease. London, Springer Veclag. 1992. - 109-113.

114. Stoffers, H.E.J.H.; Rinkens, P.E.L.M.; Kester, A.D.M.; Kaiser, V.; Knottnerus, J. The prevalence of asymptomatic and unrecognized peripheral arterial occlusive disease. //Int J. Epidemiol. 1996. - Vol.25. - № 2. - P. 282-290.

115. Thandroyen, F.T.; Phillips, M.D.; Dsouza, D.; Buja, L.M. A 24year-old man with extensive lower limb oedema and acute arterial occlusion. //Circulation. 1994. - Vol.90. - № 4. - P. 2115-2123.

116. Valentinene, R.J.; Mac Gilivray, D.C.; Pe Nobile, J.W.; Snyder, D.A.; RiM N.M. Intermittent claudication caused by atherosclerosis in patients eged forty years and younger. //Surgery. 1990. - Vol.107. - № 5. - P. 560565.

117. Whyman, M.R.; Ruckley, C.V. Should claudication receive angioplasty or just exercise training? . //Cardiovasc Surg. 1998. - Vol.6. -№3.-P. 226-231.

118. Wright, M.P.; Davies, A.H.; McGrath, C.; Lamont, P.M.; Baird, R.N. Late reoperation in vascular surgery. //Eur J. Vase Endovasc Surg. 1995. -Vol.10.-№3.-P. 304-307.

119. Zannetti, S.; Litalien, G.R.; Cambria, R.D. Functional outcome ofter surgical treatment for in intermittent claudication. //J. Vase Surg. 1996. -Vol.24. - № 1. - P. 65-73.

Автореферат диссертации по медицине на тему Комбинированные методы хирургической реваскуляризации при окклюзирующих заболеваниях артерий нижних конечностей

Оглавление диссертации Новоселов, Олег Александрович :: 2002 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Новоселов, Олег Александрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Новоселов, Олег Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций