Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль ганглионарной симпатэктомии в комплексном лечении облитерирующих заболеваний сосудов конечностей

На правах рукописи

БАХРУДДИНОВ МУТРИБДЖОН ШАМСУДДИНОВИЧ

РОЛЬ ГАНГЛИОНАРНОЙ СИМПАТЭКТОМИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе - 2004

\ Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 \зав. кафедрой - академик АН РТ, проф. Н.У.Усманов) Таджикского государственного медицинского университета имени Абу-али ибни Сино (ректор - член-корр. АН РТ, доктор мед. наук, проф. К. М. Курбонов) и в Республиканском научном центре сердечно-сосудистой и грудной хирургии (дир. - член-корр. АН РТ. доктор мед. наук, проф. Т.Г.Гульмурадов) Министерства здравоохранения Республики Таджикистан

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии имени Абуали ибни Сино, доктор

медицинских наук, профессор Гаибов Алиджон Джураевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Артыков Каримджон Пулатович

Доктор медицинских наук

Рахматуллаев Рахимджон Рахматуллаевич

Ведущая организация:

Российский научный центр хирургии РАМН

Защита состоится « -Л2 » ИМ^иЛ_____ 2004 г. б

« Л?__» часов на заседании диссертационного совета Д

737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139.

Автореферат разослан «_ » _ 2004 года

Ученый секретарь диссертационного / совета, доктор мед. наук, доцент

Абдурахимов 3.3.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Разработка нестандартных методов реваскуляризации (артериализация венозного русла, трансплантация большого сальника, компактная остеотомия) значительно улучшили результаты лечения облитерирующих заболеваний сосудов (Захарьян A.J1. и соавт, 1996, Зусманович Ф.Н. 1999, Казанчян П.О., 1996, Макаров A.B. 2000, Покровский A.B. и соавт. 1996, Crawford E.S., et all. 1981, Hassen-Khodja R, et all. 1998, Kuntscher V., 2000, Rossi M., 1986). Однако, при наличии ограниченных некрозов и гангрен, сопровождающихся воспалительными изменениями в виде лимфангиита, лимфаденита и тромбофлебита, указанные оперативные вмешательства не только не приемлемы, но и опасны тяжелыми последствиями. Частота послеоперационных тромботических и инфекционных осложнений и неудачных исходов при этом, доходит до 28%, а ампутации - до 16 - 22 % (Арекелиан B.C. 1996, Затевахин И.И., 1993, Путелис P.A. 1982, Thorsen Н., et all. 2002, Van Damme H, et all. 1997, Van Goor H., 1995). С другой стороны, травматичность и продолжительность операции, связанные с лапаротомией, мобилизацией сальника, подготовкой и реверсией вен, сопряжена с большим риском побочных осложнений у данной категории ослабленных и истощенных больных (Говорунов Г.В., 1995, Паргалава Н.Ш. 1985, Троицкий A.B. 1991, Onohara Т, et all. 2001, Pietri Р., et all. 1981, Smith J.J., 1999). На исключительную ценность симпатэктомии при облитерирующих заболеваниях, как наиболее эффективном методе стимулирования коллатерального кровообращения при дистальных формах поражения сосудов конечностей, указывают многие авторы (Генык С.Н., 1998, Кохан Е.П., 2000, Нестеренко В.Л. 2002, Шор H.A. и соавт. 1998, Baker D.M., 1994, Barners Н.М., 1994, Heindel W, et all. 1998, Podlaha J, et all. 2002). Важным для повышения эффективности реваскуляризирующих операций является параллельное воздействие на патогенетическое звено заболевания, которое достигается путем сочетания гангли-онэктомии с другими оперативными и консервативными мерами (Вагнер Е.А. 1992, Гусак В.К., и соавт. 1987, Каримов 3.3. и соавт. 1999, Collins G.J., 1978, Schutter F.W. et all. 1990, Vollmar J.F., 1989).

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с облитерирующими заболеваниями со-

судов конечностей путем оптимизации применения ганглионар-ной симпатэктомии.

В соответствии с целью исследования нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить эффективность ганглионарной симпатэктомии, как самостоятельный метод операции при лечении больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей.

2. Оценить эффективность сочетания ганглионарной симпатэктомии с консервативными методами лечения при об-литерирующих заболеваний сосудов.

3. Установить показания и определить роль ганглионарной симпатэктомии в сочетании с реконструктивными операциями при лечении облитерирующих поражений сосудов конечностей.

4. Проанализировать причины послеоперационных осложнений и изучить результаты ганглионарной симпатэктомии в комбинации с другими методами консервативного и оперативного лечения.

Научную новизну работы отражают следующие положения. Разработка и конкретизация показаний к применению симпатэктомии в отдельном виде и в сочетании с консервативными методами лечения у больных с разными стадиями облитерирующих заболеваний сосудов конечностей. Обоснование и выбор метода реконструктивной операции в сочетании с симпатэктомией при лечении распространенных форм поражения. При лечении кост-но-клавикулярного синдрома оценена эффективность сочетания селективной шейно-грудной симпатэктомии с трансакцилярной резекцией ребра. В качестве критерия прогнозирования эффекта симпатэктомии предложена предоперационная блокада симпатических ганглиев. Впервые в Республике Таджикистан внедрена эндоскопическая ганглионарная симпатэктомия.

Практическая ценность работы. Реконструктивные операции на сосудах, с параллельным воздействием на симпатических ганглиях, значительно повышают эффективность хирургического лечения больных с облитерацией дистальных сосудов, исключают необходимость многоэтапных операций и уменьшают материальные затраты на лечение. Разработанные показания к параллельной симпатэктомии в зависимости от уровня поражения

и степени ишемии позволяют значительно улучшить результаты реконструктивных операций на сосудах. Применение доопераци-онной новокаиновой блокады симпатических узлов более достоверно может прогнозировать результаты операций на симпатических ганглиях. Предложенная в работе схема консервативного лечения гнойно-некротических осложнений облитерирующих заболеваний, основным компонентом которой является регионарная внутриартериальная инфузия, значительно ускоряет процесс их ликвидации и сокращает период подготовки больных к операции. Видеоэндоскопическая симпатэктомия, в сочетании с реконструкции сосудов ниже паховой связки, позволяет уменьшить травматичность и продолжительность оперативных вмешательств.

Защите подлежат следующие положения.

Изолированная симпатэктомия является операцией выбора при начальных стадиях дистальных форм поражений сосудов.

Ганглионарная симпатэктомия повышает эффективность консервативной терапии и значительно ускоряет процесс ликвидации гнойно-некротических осложнений облитерирующих заболеваний сосудов конечностей.

При многоэтажных поражениях магистральных артерий конечностей, а также синдроме верхней аппертуры, основным компонентом операции является устранение их причин с восстановлением кровотока. Параллельное воздействие на спастический компонент заболевания путем симпатэктомии позволяет существенно улучшить результаты реконструктивных операций. Применение видео-эндоскопической симпатэктомии, уменьшая продолжительность и травматичность комбинированных операций, значительно сокращает экономические затраты.

Реализация работы. Разработанная методика оперативного вмешательства, способы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей внедрены в практику Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии и Республиканского хозрасчетного учебно-научно-производственного центра реконструктивной хирургии.

Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на II съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2000), 49-ой научно-практической конференции Таджикского госмедуниверситегга имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2001), XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002) и 52-м Международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой хирургии (Турция, Истамбул, 2003).

Диссертация апробирована на Республиканской экспортно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам при Министерстве здравоохранения Республики Таджикистан (2004).

Структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственно исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 237 источников, в том числе 123 - на русском языке. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 16 рисунками и клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу настоящего исследования положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 113 больных с об-литерирующими заболеваниями сосудов конечностей, которые подвергались разным методам хирургических вмешательств в клинике хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино на базе Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии с 1986 по 2003 годы.

Возраст больных колебался от 16 до 72 лет, и в среднем составлял 44,35 лет. Среди больных преобладали мужчины трудоспособного возраста. Преобладание числа молодых пациенто! было обусловлено не только увеличением числа больных с воспалительными поражениями сосудов, но и значительным омоложением атеросклероза.

В зависимости от этиологии и характера сосудистых изме нений, все больные были разделены на 2 группы: с органически ми поражениями - 95 и с неорганическими поражениями -18 боль ных. Среди пациентов I группы преобладали атеросклероз (47,7! %) и облитерирующий эндартериит с преимущественным пора жением дистального русла (23,89 %). Основными причинами ише мического синдрома у больных II группы явились синдром выхо да из грудной клетки (синдром верхней аппертуры), в частности

наличие дополнительного шейного ребра, и костоклавикулярный синдром с выраженным феноменом Рейно (12 больных). Синдром Рейно, как самостоятельная болезнь, была диагностирована нами у 6 больных.

По результатам ангиологического исследования, ультразвуковой диагностики и ангиографии (54) у больных с органическими изменениями сосудов установлен уровень поражения сосуда. Наиболее часто отмечено поражение аорто-подвздошного сегмента в сочетании со вторым дистальным блоком на уровне берцовых артерий. Этиология облитерирующих заболеваний, уровень поражения и степень ишемии у обследованных нами больных, определили выбор объема и метода лечения, а также сочетания нескольких методов.

Язвенно-некротические изменения в области пальцев кисти и стоп имелись у 43 больных с III-IY степенью ишемии, в том числе трофические язвы - у 21, сухая гангрена пальцев стоп - у 20, пальцев кисти - у 2. У 11 больных были отмечены прегангре-нозные изменения в области стоп и кисти с явлениями лимфанги-ита и лимфаденита.

Согласно классификации ишемии по Fontaine R., II стадия заболевания была отмечена у 41,59 %, III - у 39,82 % и IV - у 18,59 % больных.

У 18 пациентов имелся выраженный болевой синдром без трофических нарушений на кисти и стопе. Прогрессирование ишемии у 72,62 % пациентов было отмечено за месяц до поступления в клинику. Длительность заболевания более одного года установлена у 38,94 % больных, более трех лет - у 35,40 % и более 5 лет - у 15,04 % пациентов.

У 37 больных, наряду с патологией сосудов, имелись сопутствующие заболевания, что значительно отягощало течение процесса. Чаще всего был диагностирован ИБС - в 35,14 % случаев, гипертоническая болезнь - у 10,81 %, заболевание легких - у 24,32 % и заболевание желудочно-кишечного тракта у 16,22 % больных.

При изучении этиологии заболевания и степени ишемичес-ких изменений в конечностях, в зависимости от вредных привычек пациента, нами установлена одинаковая частота, как атеросклероза, так и эндартериита среди курящей части больных. Так, у 83,33 % больных с атеросклерозом и 73,17 % - с воспалительны-

ми заболеваниями сосудов отмечено злоупотребление курением табака. Среди больных с IV степенью ишемии курящими оказались все пациенты. Нами установлено, что 47,79 % обследованных больных никогда не употребляли алкоголь, 15,93 % применяли изредка, 23,01 % - регулярно, а остальные 13,27 % злоупотребляли.

До поступления в клинику 88 (77,87 %) больных получили разный объем консервативного лечения амбулаторно или стационарно, в том числе в отделении патологии сосудов, без существенного эффекта или с временным эффектом.

Методы исследования. Для объективной оценки состояния периферического кровообращения, а также для оценки результатов лечения больных с облитерирующими заболеваниями конечностей, нами применялись общеклинические, специальные, инструментальные и лабораторные методы исследования. Обязательным было исследование свертывающей системы крови. По показаниям проводились оценки функционального состояния печени, почек, надпочечников и других органов и систем.

Из инструментальных методов исследования наиболее информативными явились термометрия, реовазография, ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование и ангиография.

В зависимости от характера оперативных вмешательств и варианта сочетания симпатэктомии с другими методами лечения, все больные разделены на 3 группы (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от варианта сочетания симпатэктомии

Группы Количество больных Вариант операции

1 группа 44 Симпатэктомия в изолированном виде

2 группа 15 Симпатэктомия и внутриартериальная инфузия

3 группа 54 Симпатэктомия и реконструктивная операция

В последние годы, с внедрением новой технологии в практическую хирургию с 2000 года, с момента приобретения аппарата видеоэндоскопа, операции на симпатическом стволе нами выполняются с использованием эндоскопической техники.

При оценке результатов исследований применялся математический метод вариационной статистики с определением критерия Стьюдента.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

С учетом главных определяющих факторов лечения, а также с целью оценки влияния только одного фактора - симпатэкто-мии на результаты лечения, первую группу больных лечили путем применения симпатэктомии в сочетании с традиционной комплексной медикаментозной терапией.

Симпатэктомия, как самостоятельная операция, выполнялась больным с I и II степенью ишемии, когда отсутствовали гнойно-некротические процессы в дистальных сегментах конечностей. Основным показанием к операции явилась дистальная форма поражения сосудов конечностей. При этом нашей целью были устранение спастического компонента патологии и стимуляция коллатерального кровотока в ранней стадии процесса.

Симпатэктомия в самостоятельном виде выполнена у 44 больных. Преобладали мужчины в возрасте 40-49 лет.

Симпатэктомию выполняли только на стороне поражения и на уровне ганглиев, иннервирующих конечность. Поясничная симпатэктомия выполнена у 35 больных, грудная симпатэктомия у 3, у 6 больных производилась селективная шейно-грудная симпатэктомия. Левосторонняя симпатэктомия выполнена у 17, правосторонняя - у 21, двухсторонняя (одновременная или поэтапная) - у 6 больных. Грудная симпатэктомия по первичным показаниям нами производилась только при поражениях сосудов верхних конечностей у 3 больных. Щадящим при этом считали трансплевральный доступ по IV межреберью без резекции ребер с удалением II-III грудных ганглиев. Во всех наблюдениях симпатэктомию выполняли только на стороне поражения и на уровне ганглиев, иннервирующих пораженных конечностей. В 9 случаях симпатэктомия выполнена с применением видеоэндоскопической техники. Последняя чаще была использована для выполнения одновременной двухсторонной симпатэктомии.

Среди данного контингента преобладали больные облитери-рующим эндартериитом - 40,91 %.

Несмотря на отсутствие очаговых некрозов, у большинства из них имели место боли в покое и покраснение пальцев стопы и

кисти. Обязательным условием при этом являлась длительна« адекватная консервативная и реабилитационная послеоперационная терапия. Последняя проводилась с учетом этиопатогенеза заболевания и была традиционной.

Результаты лечения оценивались комплексно. В ближайшем послеоперационном периоде у большинства больных отмечалось начало регресса болевого синдрома и другие признаки воспаления. Во всех случаях отмечалось значительное потепление конечности, восстановление цвета кожи кисти и стопы. У 15 больных появилась пульсация на артериях стопы.

У 34 больных состояние кровотока конечности исследовано методом реовазографии до и после поясничной симпатэктомии. Выявилось достоверное увеличение кровотока, как на уровне голени и предплечья, так и на стопе и кисти. Показатели реогра-фии свидетельствуют о значительном улучшении кровообращения, которое выражалось повышением реографического индекса.

Измерение кожной температуры производилось у 26 больных до и после применяемых методов консервативного и хирургического лечения. Наиболее существенное повышение показателей термометрии и реовазографии у больных после поясничной симпатэктомии нами отмечено на уровне стопы и кисти.

В целом, хорошие результаты получены - у 78,38 %, удовлетворительные - у 18,18 % и неудовлетворительные - у 4,54 °/с оперированных больных.

Таким образом, анализ результатов изолированного применения симпатэктомии в комплексе лечения больных при облите-рирующих заболеваниях сосудов конечностей показал, что при правильном выборе показаний к операции она позволяет добиться положительных результатов у 78,38 % больных. Высокий процент положительных результатов при этом, на наш взгляд, обусловлено отсутствием у больных выраженных гнойно-некротических осложнений заболевания в тканях конечностей.

У больных с критической ишемией (Ы группа), которая сопровождались гнойно-воспалительными изменениями в конечности, важное значение придавалось комплексному консервативному лечению. Целью медикаментозной терапии являлись улучшение реологических свойств крови, устранение инфекционных проявлений, улучшение микроциркуляции и обмена веществ в

очаге поражения. При наших исследованиях основными критериями подбора больных для симпатэктомии, в сочетании с активной консервативной терапией, были следующие: 1) молодой возраст больных, 2) наличие Ш-1У степени ишемии, сопровождающейся трофическими язвами и некрозами дистальных сегментов конечностей, 3) относительно быстрое прогреесирование заболевания и раннее проявление осложнений и 4) преимущественное поражение дистальных сегментов конечностей.

Основным компонентом комплексной консервативной терапии явилось внутриартериальное введение препаратов. Данную манипуляцию производили путем катетеризации ветвей бедренной артерии. При этом нами применялись препараты следующего состава: 1. Реополиглюкин 60 мл + Трентал 5,0 + Гепарин 5 ООО ед., 2. Новокаин 0,5% - 30 мл + Супрастин 1 мл + Промедол 1% 1 мл, 3. Новокаин 10 мл + Папаверин 2 мл. Инфузию заканчивали введением 10 000 Ед. Контрикала, 2 мл АТФ, а при наличии инфекции, в смесь добавляли 1 грамм Дефазолина. В тяжелых случаях ишемии конечностей, сопровождающихся отеком конечности и явлениями лимфангаита и флебита, что имело место при облитерирующем тромбангиите, катетеризацию артерий производили в первый день лечения. Оперативное вмешательство выполнялось по стихании воспалительного процесса в пораженной конечности, которое обычно наступает в конце второй недели от момента начатой терапии. Симпатэктомия производилась на стороне поражения по ранее описанной технике. Вторым этапом небольшим разрезом в паховой области обнажали общую бедренную артерию и одну из ее крупных ветвей для катетеризации. В большинстве случаев с этой целью чаще использовали нижнюю надчревную ветвь бедренной артерии.

Предложенная консервативно-оперативная тактика с катетеризацией артерий для внутриартериального введения препаратов использовалась у 15 больных (13,27 %). Длительность внутриартериального вливания составляла от 10 до 18 дней. Указанные выше препараты вводили один или два раза в сутки, в зависимости от тяжести ишемии.

Поясничную симпатэктомию выполнили всем 15 больным, среди которых преобладали мужчины в возрасте 30-49 лет с об-литерирующим эндартериитом - 46,67 %.

Симпатэктомию выполняли только на стороне поражения и

на уровне ганглиев, иннервирующих конечность. Левосторонняя симпатэктомия выполнена у 8, правосторонняя - у 7 больных. Видеоэндоскопическая симпатэктомия выполнена у 1 больного этой группы.

В процессе лечения у больных отмечались: уменьшение или полное исчезновение болевого синдрома, отека и гиперемии, улучшение сна, чувство потепления в конечности. В динамике отмечался регресс местной симптоматики.

У 3 больных с ограниченным некрозом дистальных сегментов конечностей, отмечалось значительное ограничение воспалительного процесса, более раннее появление демаркационной линии и необходимость в проведении ампутации этих сегментов отпадала ввиду самостоятельного отторжения некротизирован-ных тканей.

В целом в этой группе хорошие результаты были получены у 13 больных (86,66 %). Наилучшие результаты были получены среди больных с облитерирующим атеросклерозом и эндартери-итом. Худшие - при облитерирующем тромбангиите и эндартери-итах сопровождающиеся обширными трофическими изменениями в конечностях. Среди больных с неудовлетворительными результатами ампутация конечности выполнена в 1 случае.

Таким образом, симпатэктомия, в сочетании с внутриарте-риальным введением лекарственных препаратов путем катетеризацией ветвей бедренной артерии, позволяет значительно повысить эффективность лечения больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, ускоряет ликвидацию гнойно-воспалительных осложнений ишемии, создает благоприятные условия для выполнения оперативных вмешательств.

Симпатэктомия в сочетании с реконструктивными оперативными вмешательствами выполнена у 54 больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей. Основными показаниями к реконструктивным операциям явились наличие сегментарных окклюзий магистральных артерий, проксимальный блок, сочетавшийся поражением дистальных участков сосуда, т.е, двух или многоэтажных поражений, наличие сдавливающих экстра-вазальных факторов.

Наиболее часто причиной поражения магистральных артерий явился атеросклероз, который составлял 66,67 % всех причин сосудистых! поражений.

Следует отметить, что ганглионарная симпатэктомия производилась при наличии положительного эффекта от проведенной новокаиновой блокады симпатических ганглиев, что имело важное значение для прогнозирования результата операции.

Среди 54 исследованных больных этой группы хроническая артериальная недостаточность верхних конечностей имелась у 12 больных. В данной группе преобладали молодые женщины наиболее трудоспособного возраста - 20-39 лет (83,33 %). Причиной, приведшим к нарушению кровообращения в верхних конечностях у 9 больных явился двухсторонний костоклавикулярный синдром, а у 3 - наличие рудиментарного шейного ребра. Во всех случаях компрессионный синдром сопровождался выраженным вторичным синдромом Рейно.

Показаниями к оперативному лечению явились наличие хронической ишемии верхних конечностей II и более степени, выраженная нейроваскулярная симптоматика и неэффективность консервативной терапии.

Основным звеном оперативного лечения у больных с синдромом "выхода грудной клетки" явилась скаленотомия, резекция первого (9 больных) или рудиментарного шейного ребра (3 больных) с одномоментной селективной шейной симпатэктомией.

В зависимости от характера патологии и уровня поражения удалялись соответствующие сегменты симпатического ствола. У всех 12 больных с костоклавикулярным синдромом и рудиментарным шейным ребром произведено селективное удаление симпатических узлов на шейно-грудном уровне (стеллэктомия), с использованием впервые разработанного нами трансакцилярно-го доступа.

Преимуществом его является использование малотравматичного доступа, отсутствие опасности повреждения нервных стволов, возможность максимального освобождения артерий, нерва и вены от фиброзных сращений. Кроме того, данный доступ позволяет без технических затруднений выполнить шейно-грудную симпатэктомию, а в случае необходимости (вторичные органические изменения), - реконструкцию подключично-подмышечно-го сегмента.

Наши исследования показали, что в первые сутки после операции устранялись симптомы, связанные с непосредственной компрессией сосудисто-нервного лучка и периферическим вазоспаз-

мом: устранялись болевые ощущения, отмечалось потепление в конечности, а в ряде случаев восстановилась пульсация магистральных сосудов. В последующие сутки отмечался регресс воспалительных осложнений ишемии конечностей. Соответственно клиническим улучшениям отмечено улучшение показаний реог-рафии и УЗДГ.

В целом, хорошие результаты были получены у абсолютного большинства из них (10), а удовлетворительные - у 2 больных.

Группу пациентов, которым симпатэктомия применялась в сочетании с реконструктивными операциями на пораженных сосудах составляли 42 больных, у которых ишемия конечности была обусловлена поражением крупных артерий конечности, сочетавшихся с наличием второго дистального блока. Чаще отмечалось поражение проксимальных сегментов сосудов конечностей. Выбор метода и техники реконструкции пораженного участка зависел, главным образом, от характера и уровня поражения, наличия осложнений и сопутствующей патологии. У 6 больных имелся только дистальный блок, однако, степень ишемических изменений не гарантировала эффективность только одной симпатэк-томии. В связи с чем, у этих больных симпатэктомия сочеталась с аутовенозным бедренно (подколенно) - тибиальным шунтированием (6 больных) или с артериализацией подкожных вен (2).

У 42 больных этой группы всего выполнено 44 операций. Наиболее часто (32 больных) для восстановления магистрального кровотока были использованы методы обходного шунтирования (таблица 2).

При реконструкции аорто-подвздошного сегмента после мобилизации сосудов забрюшинного пространства, как правило, первым этапом выполнялась симпатэктомия, а затем накладывали сосудистые анастомозы между протезом и интактных участков аорты. Видеоэндоскопический метод симпатэкомии использован у 3 больных III группы. Наиболее ценным данный метод оказался при реконструкции сосудов ниже паховой складки, что исключало необходимость вскрытия забрюшинного пространства й следовательно, значительное уменьшение продолжительности операции.

В 3 случаях стеноз сосудов ликвидирован путем продольной артериотомии и вшивания в него заплаты из аутовены. Бедрен-но-подколенно-берцовое шунтирование выполнено 3 больным. В

последнем случае у 3 пациентов, с целью уменьшения периферического сопротивления и разгрузки шунта на уровне дистально-го анастомоза, наложена артериовенозная фистула.

Из 42 оперированных больных регресс ишемии наблюдался у 38 (90,48 %) больных. При оценке исходов лечения по трехбалльной системе после выполненных 44 реконструктивных операций в сочетании с 42 симпатэктомиями, хорошие результаты получены у 76,19% больных, удовлетворительные - у 14,29 % и неудовлетворительные - у 9,52 % больных.

Таблица 2

Виды реконструктивных операций, выполненных в сочетании с симпатэктомнен

Количество

# Вид операции операций

Абс. В%

1 Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование 16 36,36

2 Бифуркационное аорто-бедренное (подвздошное) шунтирование 4 9,09

3 Одностороннее аорто-бедренное шунтирование 3 6,82

4 Аорто-глубоко-бедренное шунтирование 5 11,36

5 Протезирование одной подвздошной артерии 1 2,27

6 Подвздошно-бедренное шунтирование (протезирование) 4 9,09

7 Бедренно-глубоко бедренное шунтирование 1 2,27

8 Бедренно-подколенное шунтирование 3 6,82

9 Бедренно-передне-берцовое шунтирование с наложением артериовенозной фистулы 3 6,82

10 Артериализация истоков БПВ 2 4,55

11 Эндартерэктомия из общей и глубокой бедренной артерии и профундопластика 2 4,55

Всего 44 100

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения нами проведен во всех трех группах у 113 больных.

Поскольку основным патогенетически обусловленным кри-

терием эффективности лечения данного контингента больных является устранение ишемии конечностей, данный показатель анализирован отдельно, и как основной.

Среды больных I группы лишь в 2 случаях изолированная симпатэктомия не привела к желаемому эффекту. В связи с про-грессированием ишемии и развитием септического состояния в обеих случаях, конечности были ампутированы на уровне коленного сустава.

Во второй группе прогрессирование ишемии после операции наблюдалось у больного с окклюзией подколенно-берцовых сосудов и ишемией IV степени. Несмотря на проведенную терапию, через месяц развилась влажная гангрена, которая потребовала ампутации конечности на уровне бедра.

В третьей группе отсутствие эффекта отмечено у 1 больного, что было обусловлено ранным тромбозом бедрено-берцового шунта. Тромбэктомия с наложением артерио-венозной фистулы также оказалась неэффективной, в связи с чем кончность была ампутирована.

Рационально выбранная хирургическая тактика и технически правильно выполненное оперативное вмешательство при об-литерирующих заболеваниях сосудов конечностей позволяли достичь хороших результатов у 77,28% в I, у 86,66% во II и у 77,78% в III группе больных. Удовлетворительные результаты получены соответственно в 18,18 %, 6,67 % и 14,81 % случаев (рис 1).

В послеоперационном периоде во всех группах, разные специфические осложнения возникли всего у 10 больных. Чаще всего (9) осложнения наблюдались в III группе больных, что было обусловлено характером поражения и объемом выполненных операций. Наиболее серьезным из них был тромбоз артерии (1) или шунта (протеза) (7). Основными причинами тромбоза явились пролонгированное поражение периферических сосудов (у 5 больных), избыточная длина шунта (в 2 случаях), а в одном случае -техническая погрешность при наложении дистального анастомоза. Тромбэктомия произведена у 7 больных, у которых отмечалась выраженная ишемия конечности, а консервативная терапия проводилась в одном случае.

Кровотечение отмечено только в одном случае на 7-е сутки после операции экстраанатомического бедренно-предне-берцово-го шунтирования вследствии прорезывания швов в области дис-

тального анастомоза.

В I группе у одного больного на 3-е сутки после операции селективной шейно-грудной симпатэктомии отмечался тромбоз подключичной артерии в результате травматизации сосуда во время резекции ребра и развития гематомы в паравазальных пространствах. Благодаря своевременной диагностике, проходимость сосуда удалось восстановить применением больших доз тромбо-литиков и редренированием операционной раны.

90.00% -80,00% -70,00%" 60,00% -50.00% -40,00%-30,00% • 20.00%" 10,00* -0,00%"

Клинические группы

ШХорошие иУдовлетворитеьные □Неудовлетворительные

Рисунок 1. Результаты хирургического лечения больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей

Неспецифические осложнения наблюдались в 18 случаях. Так, наиболее часто отмечалось нагноение послеоперационной раны, которое меньше всего было во II группе. Следует отметить, что данное осложнение возникло в основном у больных пожилого возраста при ишемии 1П-1У степени, с наличием гнойно-некротических очагов пораженных конечностей. Пневмония и плеврит также возникли у 5 больных.

Во II клинической группе у больного с ишемией IV степени после операции отмечался тромбофлебит глубоких вен правой голени, который успешно был устранен консервативными мерами.

Осложнения в виде нестойкого симптома Горнера и брахи-

оплексита после резекции ребер и шейно-грудной симпатэктомии, наблюдались по 1 случаю.

Летальный исход в III клинической группе наблюдался у 3 больных. Все они имели окклюзионно-стенотические поражения аорты и подвздошно-бедренного сегмента. Несмотря на проведенную антикоагуляционную терапию, у 2 больных после операции отмечались осложнения тромбоэмболического характера. В одном случае распространение тромбоза привело к нарушению кровоснабжения мезентеральных сосудов с развитием некроза кишечника и перитонита. Во втором случае, несмотря на выполненную ампутацию конечности, отмечался венозный тромбоз культи, который в последующем привел к тромбоэмболии легочной артерии. У третьего больного причиной летального исхода явилось вторичное забрюшинное кровотечение.

Следует отметить, что ни одно послеоперационное осложнение и летальный исход не были обусловлены операциями, выполненными на симпатических узлах.

Эффективность поясничной симпатэктомии в течение от одного года до десяти лет после оперативного вмешательства, изучена у 65 больных. Из них 26 - в I, 8 - во II и 31 в III клинической группах.

Отдаленные результаты оценены по трехбалльной системе, разработанной, по известным критериям (Скугарь Ю.А, с соавт. 2003). В первой клинической группе у больных с ишемией III степени, в отдаленном периоде хорошие результаты нами отмечены у 9 (34,61%) больных, удовлетворительные - у 14 (53,85%), а неудовлетворительные результаты - у 3 (11,54%) больных, которые после эффективно выполненной симпатэктомии, не регулярно получали консервативное лечение и нарушали режим реабилитации. В этой группе больных прогресс ишемии и ухудшение состояния больных наступали спустя 2,5-3 года после операции.

Во второй клинической группе больных с ишемией III-IV степени в сроках от одного до двух лет хорошие результаты отмечены у 5 больных, удовлетворительные - у 2, неудовлетворительный результат - у 1 больного. Все эти пациенты госпитализировались два раза в год для консервативного лечения. В этой группе больных прогресс ишемии и ухудшение состояния наступил через год и более после операции. Через 1,5 года после симпатэк-

томии в период до 7 летнего срока наблюдения, повторным операциям подверглись 8 больных этой группы (артериализация подкожных вен - 4, пересадка большого сальника -1, подколенно-тибиальная и подколенно-дорзальное шунтирование у 3 больных).

В третьей группе в отдаленном периоде хорошие результаты отмечены у 22 (70,96 %) из 31 обследованных больных, удовлетворительные - у 7 (22,58%), неудовлетворительные результаты -у 2 (6,46%) больных. Наилучшие результаты в отдаленном пери. оде отмечены у больных с синдромом "верхней апертуры". У 10 (83,33%) больных результат операции оценен как хороший или удовлетворительный. Сравнительный анализ группы больных, которым реконструктивные операции на сосудах были выполнены без сочетания их с симпатэктомией, произведен путем изучения протокола операции и анкетного опроса, или повторного обследования 27 больных, которым были выполнены только реконструктивные или корригирующие (резекция ребра) операции. Следует отметить, что эти 27 больных, которые были оперированы на базе нашей клиники, не входили в общее количество (ИЗ) больных, так как их случаи были использованы только для изучения отдаленных результатов в сравнительном аспекте. В третьей клинической группе больных прогресс ишемии и ухудшение состояния больных наступал в сроках от пяти до десяти лет после операции. Основные причины рецидива ишемии в отдаленном периоде были тромбоз шунта или прогрессирование основного заболевания. Следует отметить, что симпатэктомия значительно снизила число тромбозов в отдаленном периоде. Так, через пять лет тромбоз шунта возник у 6 (19,35%) больных после сочетан-ных операций. Среди больных с реконструктивными операциями это осложнение отмечалось у 10-х (37,03 %) из 27 больных.

Таким образом, анализ результатов лечения больных с об-литерирующими заболеваниями сосудов конечностей, позволяет сделать заключение, что симпатэктомия оказывает положительное влияние на исход лечения больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей и может быть одним из основных компонентов лечения при дистальных и многоэтажных поражениях. В этом отношении операция ганглионарной симпатэк-томии, в сочетании с консервативной терапией путем применения малых оперативных вмешательств и реконструкцией сосудов, более предпочтительна.

выводы

1. В структуре облитетриующих заболеваний сосудов больные с дистальными формами поражения составляют 23,89 %. У 18,59 % из них заболевания сопровождается гнойно-некротическими осложнениями дистальных сегментов конечностей.

2. При облитерирующих заболеваниях дистального артериального русла, сопровождающихся ишемией 1-И степени, операцией выбора является изолированная симпатэктомия со стороны поражения.

3. Наличие гнойно-некротического осложнения у больных с поражением дистального артериального русла, является показанием к длительному внутриартериальному введению специального состава препаратов с последующим удалением симпатических ганглиев.

4. При костоклавикулярном синдроме эффективной является трансакцилярная резекция 1-го ребра с селективной шейно-грудной симпатэктомией, позволяющая повысить эффективность лечения до 91,67%.

5. У больных с многоэтажными поражениями сосудов наилучшие результаты достигаются при сочетании реконструктивных операций на артериях с ганглионарной симпатэктомией. Увеличение емкости периферического русла при этом положительно влияет на продолжительность функционирования шунтов.

6. При реконструкции сосудов ниже паховой связки параллельная видео-эндоскопическая поясничная симпатэктомия позволяет значительно уменьшить травматичность и продолжительность оперативных вмешательств.

7. Ганглионарная симпатэктомия в составе комплексного лечения больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей может быть применена при всех стадиях ишемии как в изолированном виде, так и в сочетании с другими видами оперативных вмешательств.

8. Прямые и непрямые методы реваскуляризации в сочетании с ганглионарной симпатэктомией, позволяют получить положительные результаты у 92.59 % оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с облитерирующими поражениями дистального артериального русла должны рассматриваться как отдельная группа, требующая комплексного подхода лечения.

2. Симпатэктомия в изолированном виде при начальных стадиях заболевания, устраняя спастический компонент патологии, значительно замедляет прогрессирование ишемическо-го процесса.

3. Инструментальные исследования регионарного кровотока до и после новокаиновой блокады симпатических ганглиев, позволяют выявить степень влияния нейрогенного фактора на течение заболевания и прогнозировать эффективность сим-патэктомии.

4. Катетеризация нижней надчревней артерии и внутриартери-альное введение лекарственных препаратов значительно способствует быстрой ликвидации гнойно-некротического процесса, создавая благоприятное условие для выполнения сим-патэктомии.

5. При синдроме верхней аппертуры оптимальным является комбинация селективной шейно-грудной симпатэктиомии с устранением сдавливающего фактора. Многоэтажные поражения сосудов являются показанием к реконструкции проксимального блока в сочетании с симпатэктомией.

6. Применение видео-эндоскопической техники симпатэктомии значительно уменьшает травматичность и продолжительность операции, и снижает экономические затраты на операцию.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Сочетанные операции в комплексе лечения облитерирующю заболеваний сосудов конечностей. И Ж. "Здравоохранение Таджикистана". 2000. - №2. - С.121-122.

2. Симпатэктомия и реконструктивные операции при лечении облитерирующих заболеваний сосудов конечностей. // Ж, "Здравоохранение Таджикистана". 2000. - №3. - С.45-49. (со-авт. Гаибов А.Д.)

3. Поясничная симпатэктомия и реконструктивные операции при лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей. // 49-я научно-практическая конференция Таджикского госмедуниверситета имени Абуали ибни Сине "Адаптация, стресс, здоровье". 2001. - С.286-291. (соавт. Гаибов А.Д.)

4. Роль ганглионарной симпатэктомии в лечении облитерирующих заболеваний сосудов конечностей. // Ж.: "Ангиология и сосудистая хирургия", РФ. 2001. - Т.7.-№1. - С.70-74. (соавт. Гаибов А.Д., Султанов Д.Д.)

5. Выбор метода операции на бедренных артериях при реконструкции аорто-бедренной зоны. // Материалы XX съезда хирургов Украины. 2002 -Т.1. - С.677-678. (соавт. Гаибов А.ДО

6. Симпатэктомия и специальные методы консервативной терапии в комплексе лечения больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей. Рукопись депонирована в отделе Научно-технической информации Национального патентно-информационного центра Республики Таджикистан под № 46 (1591) от 14.05.2003; справка о депонировании рукописи № 46 от 14.05.2003.

7. Choice of a method of operation on femoral artery at reconstruction of aortofemoral zone. II J. Cardiovascular surgery. 2003. -Vol.11. -Suppl. 2. -P. 86-87. (соавт. Гаибов А.Д.)

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Усилия хирургов решить проблему лечения дистальных форм поражения сосудов путем разработки нестандартных методов реваскуляризации (артериализации венозного русла, трансплантации большого сальника, компактной остеотомии) значительно улучшили результаты лечения облитерирующих заболеваний сосудов (13, 30, 32, 35, 41, 72, 88, 145, 167, 182, 212). Однако, при наличии ограниченных некрозов и гангрен, сопровождающихся воспалительными изменениями в виде лимфангиита, лимфаденита и тромбофлебита, указанные оперативные вмешательства не только не приемлемы, но и опасны тяжелыми последствиями. Частота послеоперационных тромботических и инфекционных осложнений и неудачных исходов при этом доходит до 28%, а ампутации - до 16 - 22 % (4, 18, 27, 31, 89, 95, 100, 224, 229, 231). С другой стороны, травматичность и продолжительность операции, связанные с лапаротомией, мобилизацией сальника, подготовки и реверсией вен, сопряжена с большим риском побочных осложнений у данной категории ослабленных и истощенных больных (18, 26, 30, 81, 111, 198, 203, 219). На исключительную ценность симпатэктомии при облитерирующих заболеваниях, как наиболее эффективном методе стимулирования коллатерального кровообращения при дистальных формах поражения сосудов конечностей указывают многие авторы (16, 46, 55, 76, 122, 128,141, 168, 174, 206, 223). Вместе с тем, важным для повышения эффективности реваскуляризирующих операций является параллельное воздействие на патогенетическое звено заболевания, которое достигается путем сочетания ганглионэктомии с другими оперативными и консервативными мерами (12, 16, 20, 38, 54, 85, 146,212,218,233).

Учитывая изложенное, целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей путем оптимизации применения ганглионарной симпатэктомии.

В соответствии с целью исследования нами были поставлены следующие задачи:

1. Изучить эффективность ганглионарной симпатэктомии как самостоятельный метод операции при лечении больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей.

2. Оценить эффективность сочетания ганглионарной симпатэктомии с консервативными методами лечения при облитерирующих заболеваний сосудов.

3. Установить показания и определить роль ганглионарной симпатэктомии в сочетании с реконструктивными операциями при лечении облитерирующих поражений сосудов конечностей.

4. Анализировать причины послеоперационных осложнений и изучить результаты ганглионарной симпатэктомии в комбинации с другими методами консервативного и оперативного лечения.

Научную новизну работы отражают следующие положения. Разработка и конкретизация показаний к применению симпатэктомии в отдельном виде и в сочетании с консервативными методами лечения у больных с разными стадиями облитерирующих заболеваний сосудов конечностей. Обоснование и выбор метода реконструктивной операции в сочетании с симпатэктомией при лечении распространенных форм поражения. При лечении костно-клавикулярного синдрома оценена эффективность сочетания селективной шейно-грудной симпатэктомии с трансакцилярной резекции ребра. В качестве критерии прогнозирования эффекта симпатэктомии предложена предоперационная блокада симпатических ганглиев. Впервые в Республики Таджикистан внедрена эндоскопическая ганглионарная симпатэктомия.

Практическая ценность работы. Реконструктивные операции на сосудах с параллельной воздействием на симпатических ганглиях значительно повышают эффективность хирургического лечения больных с облитерацией дистальных сосудов, исключают необходимость многоэтапных операций и уменьшают материальные затраты на лечения. Разработанные показания к параллельной симпатэктомии в зависимости от уровня поражения и степени ишемии позволяют значительно улучшить результаты реконструктивных операций на сосудах. Применении дооперационной новокаиновой блокады симпатических узлов более достоверно может прогнозировать результаты операций на симпатических ганглиях. Предложенная в работе схема консервативного лечения гнойно-некротических осложнений облитерирующих заболеваний, основным компонентом, которой является регионарная внутриартериальная инфузия, значительно ускоряет процесс их ликвидации и сокращает период подготовки больных к операции. Видеоэндоскопическая симпатэктомия в сочетании с реконструкции сосудов ниже паховой связки позволяет уменьшить травматичность и продолжительность оперативных вмешательств.

Защите подлежат следующие положения.

Изолированная симпатэктомия является операцией выбора при начальных стадиях дистальных форм поражений сосудов.

Ганглионарная симпатэктомия повышает эффективность консервативной терапии и значительно ускоряет процесс ликвидации гнойно-некротических осложнений облитерирующих заболеваний сосудов конечностей.

При многоэтажных поражениях магистральных артерий конечностей, а также синдроме верхней аппертуры основным компонентом операции является устранение их причин с восстановлением кровотока. Параллельное воздействие на спастический компонент заболевания путем симпатэктомии позволяет существенно улучшить результаты реконструктивных операций. Применение видео-эндоскопической симпатэктомии уменьшая продолжительность и травматичность комбинированных операций, значительно сокращает экономические затраты.

Реализация работы. Разработанная методика оперативного вмешательства, способы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей внедрены в практику Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии и Республиканского хозрасчетного учебно-научно-производственного центра реконструктивной хирургии.

Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского госмедуниверситета имени Абуали ибни Сино.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на II съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2000), 49-ой научно-практической конференции Таджикского госмедуниверситета имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2001), XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002) и 52-м Международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой хирургии (Турция, Истамбул, 2003).

Диссертация апробирована на Республиканской экспортно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам при Министерстве здравоохранения Республики Таджикистан (2004).

Автор считает своим долгом выражать искреннюю благодарность научному руководителю работы, доктору мед. наук, профессору Алиджону Джурае-вичу Гаибову за предоставление темы, постоянное руководство, практическую помощь и за ценные советы в ходе выполнения диссертационной работы.

Автор также выражает свою искреннюю признательность сотрудникам Таджикского госмедуниверситета им. Абуали ибни Сино в лице ректора -член-корр. Академии наук Республики Таджикистан, профессора К.М. Курбонова и кафедры хирургических болезней №2 данного университета, руководимой академиком АН РТ, профессором Н. У. Усмановым и коллективу Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии во главе с член-корр. Академии наук Республики Таджикистан, профессором Т.Г. Гульмурадовым за практическую помощь в проведении научного исследования.

ВЫВОДЫ

1. В структуре облитетриующих заболеваний сосудов больные с дистальными формами поражения составляют 23,89 %. У 18,59 % из них заболевания сопровождается гнойно-некротическими осложнениями дистальных сегментов конечностей

2. При облитерирующих заболеваниях дистального артериального русла, сопровождающихся ишемией 1-Й степени, операцией выбора является изолированная симпатэктомия со стороны поражения.

3. Наличие гнойно-некротического осложнения у больных с поражением дистального артериального русла является показанием к длительному внутриартериальному введению специального состава препаратов с последующим удалением симпатических ганглиев.

4. При косто-клавикулярном синдроме эффективным является трансакцилярная резекция 1-го ребра со селективной шейно-грудной симпатэктомией, позволяющая повысит эффективность лечения до 91,67%.

5. У больных с многоэтажными поражениями сосудов наилучшие результаты достигаются при сочетании реконструктивных операций на артериях с ганглионарной симпатэктомии. Увеличение емкости периферического русла при этом положительно влияет на продолжительность функционирования шунтов.

6. При реконструкции сосудов ниже паховой связки параллельная видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия позволяет значительно уменьшит травматичность и продолжительность оперативных вмешательств.

7. Ганглионарная симпатэктомия в составе комплексного лечения больных с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей может быть применена при всех стадиях ишемии как в изолированном виде, так и в сочетании с другими видами оперативных вмешательств.

8. Прямые и непрямые методы реваскуляризации в сочетание с ганглионарной симпатэктомией позволяет получить положительных результатов у 92,59 % оперированных больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с облитерирующими поражениями дистального артериального русла должны рассматриваться как отдельная группа, требующие комплексного подхода лечения.

2. Симпатэктомия в изолированном виде при начальных стадиях заболевания устраняя спастический компонент патологии значительно замедляет прогрессирование ишемического процесса.

3. Инструментальные исследования регионарного кровотока до и после новокаиновой блокады симпатических ганглиев позволяют выявить степень влияния нейрогенного фактора на течение заболевания и прогнозировать эффективность симпатэктомии.

4. Катетеризация нижней надчревней артерии и внутриартериальное введение лекарственных препаратов способствует значительно быстрой ликвидации гнойно-некротического процесса создавая благоприятное условие для выполнения симпатэктомии.

5. При синдроме верхней аппертуры оптимальным является комбинация селективной шейно-грудной симпатэктиомии с устранением сдавливающего фактора. Многоэтажные поражения сосудов является показанием к реконструкции проксимального блока в сочетании с симпатэктомией.

6. Применение видео-эндоскопической техники симпатэктомии значительно уменьшает травматичность и продолжительность операции и снижает экономические затраты операции.