Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Сравнительная оценка результатов эндоваскулярного и открытого хирургического лечения дефекта межжелудочковой перегородки

На правах рукописи

ИСАКАДЗЕ НАТАЛИА АМИРАНОВНА

Сравнительная оценка результатов эндоваскулярного и открытого хирургического лечения дефекта межжелудочковой перегородки

"Кардиология" (14.01.05)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010 г.

-9 СЕН 2010

004609061

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно - сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

Академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук Л.А.Бокерия

Доктор медицинских наук И.И. Каграманов

Официальные оппоненты:

Басаргина Елена Николаевна - доктор медицинский наук, профессор, руководитель отделения кардиологии Научного центра здоровья детей РАМН.

Туманян Маргарита Ролландовна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения неонатальной интенсивной кардиологии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Ведущая организация: ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ).

Защита диссертации состоится

ССМ'Г 2010 г. в ^ . часов на

заседании диссертационного совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Автореферат разослан

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Д-Ш. Газнзова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) является одной из самых распространенных врожденных аномалий сердца. По данным различных авторов, среди всех врожденных пороков сердца ДМЖП встречается у 16-50% детей (Ferencz С. с соавт., 1985; Grabitz R.G. с соавт., 1988; Freedom R.M. с соавт., 1992; Бураковский В.И., Бокерия J1.A., 1996; Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. с соавт., 2006). При малых размерах дефекта прогноз, как правило, благоприятный. Естественное течение порока характеризуется длительным отсутствием симптомов. При умеренных размерах ДМЖП у детей раннего возраста часто развивается сердечная недостаточность. При больших размерах ДМЖП прогноз серьезный, развивается критическая легочная гипертензия и имеет плохой прогноз (Ito Т. с соавт., 2001).

Операция закрытия ДМЖП — одна из наиболее часто применяемых в хирургии на открытом сердце. Первичная радикальная операция закрытия ДМЖП является сегодня методом выбора независимо от возраста, массы тела и исходного состояния больного. Однако, общеизвестны осложнения, которые могут развиваться при выполнении открытой хирургической операции в условиях искусственного кровообращения.

В России первая операция по эндоваскулярному закрытию перимембранозного дефекта межжелудочковой перегородки с помощью Amplatzer Perimembranous Septal Ventricular Occluder была выполнена член-корр. РАМН, профессором Б.Г. Алекяном в 2000 году (Алекян Б.Г. с соавт. 2001; 2002; 2003).

Решающими преимуществами данного метода являются: возможность избежать применения торакотомии, искусственного кровообращения, общей анестезии с интубацией трахеи, пребывания в

отделении реанимации и интенсивной терапии. Отсутствие послеоперационного рубца, операционной и психической травмы являются несомненными преимуществами транскатетерного метода лечения. Метод является малотравматичным и легкопереносимым вмешательством. Вместе с тем это серьёзная и ответственная процедура, успех которой зависит от многих факторов, включающих надёжность и безопасность используемого окклюзирующего устройства, опыт бригады специалистов, выполняющих вмешательство, отбор пациентов с учётом показаний к данному методу лечения, наблюдение и обследование в отдаленные сроки после операции.

Цель исследования: Провести сравнительную оценку результатов пластики дефекта межжелудочковой перегородки сердца и его эндоваскулярного закрытия.

Задачи исследования:

1. Уточнить показания и противопоказания к использованию эндоваскулярного и открытого закрытия ДМЖП.

2. Провести сравнительную оценку функционального состояния сердечнососудистой системы после транскатетерного закрытия ДМЖП и открытого хирургического вмешательства.

3. Сравнить частоту и причины осложнений и летальных исходов при вышеуказанных видах вмешательства.

4. Изучить частоту, причины и результаты повторных операций после коррекций ДМЖП при использовании эндоваскулярного и традиционного методов.

Научная новизна. Впервые в стране проведен сравнительный анализ результатов закрытия дефекта межжелудочковой перегородки сердца у 104 больных после эндоваскулярного и открытого хирургического метода лечения. Проведен также сравнительный анализ отдаленных результатов у данных больных. С научной точки зрения важным является заключение, что эндоваскулярный метод является альтернативой хирургической

операции в условиях исскуственного кровообращения, позволяет избежать негативных последствий искусственного кровообращения. Операция эндовакулярного закрытия ДМЖП позволяет ожидать хороших результатов в отдаленном периоде по данным неинвазивной диагностики, которая проведена 104 пациентам.

Практическая значимость. В работе на большом клиническом материале показана эффективность эндоваскулярного закрытия дефекта межжелудочковой перегородки сердца по сравнению с хирургическим методом лечения в условиях ИК. Проводятся данные сравнения клинических и инструментальных результатов операций как в ближайшем, так и в отдаленном периоде (3 года) в изучаемых группах. С практической точки зрения операция эндоваскулярного закрытия дефекта может быть рекомендована широкому кругу больных с ДМЖП.

Внедрение в практику. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования можно рекомендовать в клиническую практику кардиохирургических и кардиологических центров, занимающихся лечением больных с врожденными пороками сердца.

Положение, выносимое на защиту: Эндоваскулярное закрытие ДМЖП с помощью «Amplatzer ventricular septal occluder» является эффективным методом коррекции и может являться альтернативой хирургическому методу лечения.

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы были доложены на пятнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, декабрь 2009г.), на тринадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.

Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2009г.), на совместном заседании: отделения хирургического лечения врожденных пороков сердца детей старшего возраста, отделения рентгенхирургических методов исследования сердца и сосудов НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 тезисов и 3 статьи.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 135 страницах печатного текста и состоит из введения, оглавления, списка сокращений, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 38 отечественных и 139 иностранных источников. Работа содержит 25 таблиц и 17 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов и методы исследования.

С 2000 по 2009 год в отделении врожденных пороков сердца Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН было обследовано 104 больных, которым было выполнено эндоваскулярное и хирургическое закрытие дефекта межжелудочковой перегородки. Из них эндоваскулярному закрытию подверглись 40 (38,5%) больных (1 группа), а хирургическому - 64 (61,5%) больных (2 группа).

Оценка непосредственных результатов проводилась в операционной и в первые сутки после закрытия дефекта при выписке, в отдаленном периоде средний срок наблюдения после операции составил 3,7+1,2 года (от 1 мес до 5 лет).

Возраст больных до операции варьировал от 2,5 до 56 лет (в среднем 12,5±9 года), вес - от 11 до 100 кг (в среднем - 40,46±22,7).

По всем изучаемым показателям пациенты в группе эндоваскулярного лечения (1 группа) и открытых хирургических вмешательств (2 группа) достоверно не отличались (Р>0,05).

У всех пациентов до операции отмечена сниженная толерантность к физической нагрузке. Уровень гемоглобина в среднем составил 125,5±12,5 г/л с колебаниями от 92 до 166 г/л. Насыщение крови кислородом в капиллярах в среднем составило 95,2±3,2% с колебаниями от 95 до 98%, уровень гематокрита в среднем - 45,7+1,4.

К 1 функциональному классу по классификации ЫУНА было отнесено 40 больных (38,5%), ко 2 функциональному классу - 59 больных (56,7%), к 3 классу - 5 (4,8%). Все пациенты 3 функционального класса были старшего возраста (более 35 лет), страдали различными нарушениями ритма, у них отмечались признаки недостаточности кровообращения. Все эти пациенты получали соответствующее консервативное лечение.

По данным ЭхоКГ у 104 больных ДМЖП имели следующую локализацию: у 76 пациентов (73%) дефект располагался в мембранозной части межжелудочковой перегородки, у 4 (3,9%) - в мышечной, у 6 (5,8%) была приточная локализация дефекта. У 6 пациентов (5,8%) было диагностировано 2 ДМЖП. 12 (11,5%) больных ранее перенесли операцию коррекции дефекта межжелудочковой перегородки в условиях исскуственного кровообращения и у них развилась реканализация дефекта. Среди пациентов с мембранозной локализацией дефекта - у 19 пациентов (18,3%) дефект располагался в аневризме межжелудочковой перегородки.

Таким образом, наиболее частой локализацией ДМЖП в нашем исследовании при закрытии эндоваскулярным и открытым хирургическим методами являлся перимембранозный дефект - 73% случаев.

Непосредственные результаты. У 40 пациентов I группы имплантация окклюдера АтрЫгег успешно произведена в 37 (92,5%) случаях. В 3

(7,5%) случаях имплантацию окклюдера произвести не удалось. У пациента после радикальной коррекции тетрады Фалло отмечалась реканализация ДМЖП по нижнему краю заплаты с отверстием 3,5 мм. Многочисленные попытки прохождения проводником и катетером через ДМЖП были неудачными. Пациент был выписан домой под наблюдение кардиолога по месту жительства. У второго пациента дефект не удалось закрыть в связи с невозможностью проведения доставляющей системы через ДМЖП в виду его небольшого диаметра, а в 3 случае после имплантации окклюдера возникла регургитация на аортальном клапане, отсутствовавшая в дооперационном периоде. Недостаточность аортального клапана по данным цветного допплерэхокардиографического исследования достигала 2 степени. Окклюдер был удален, от закрытия ДМЖП решено было воздержаться.

Из 37 пациентов сразу после имплантации полное закрытие ДМЖП окклюдером АтрЫгег достигнуто у 32 (86,5%) пациентов, через 1 сутки после имплантации окклюдеров - у 34 (91,9%) пациентов, через 1 месяц -у 36 (97,3%) пациентов.

У больных с перимембранозным ДМЖП удачная имплантация выполнена у 21 (91,3%) больного. У 2 пациентов (8,7%) закрытие ДМЖП окклюдером не удалось. Среди пациентов с перимембранозной локализацией дефекта - у 7 пациентов (33,3%) дефект располагался в аневризме межжелудочковой перегородки и во всех таких случаях был достигнут 100% результат на операционном столе.

В группе из 7 пациентов, после перенесенных операций коррекции ДМЖП, у которых имелась реканализация дефекта, удачное закрытие выполнено у 4 (57,1%) пациентов. В одном случае из них остался минимальный резидуапьный сброс в раннем периоде после имплантации, который закрылся через 24 час. В 2 других случаях остаточный сброс был

3-4 мм и находился по краю окклюдера. В 1 случае он сохранился, а в другом случае по данным ЭхоКГ уменьшился в 2 раза. В 1 случае имплантация окклюдера не удалась по техническим причинам.

В группе из 4 пациентов с двумя дефектами межжелудочковой перегородки успешное закрытие дефектов выполнено во всех случаях. Закрытие было успешным при приточной - 3 случая (100%) и мышечно-трабекулярной локализации - 3 случая (100%).

Оценивалась систолическая и диастолическая функция сердца. После имплантации окклюдера отмечается уменьшение размеров ЛЖ и ЛП (Р<0,05), что объясняется ликвидацией артерио-венозного сброса через ДМЖП.

Фракция выброса ЛЖ до операции составила 65,5+7,5% с колебаниями от 60 до 80%. После операции отмечается увеличение показателя до 72,63+5,5% с колебаниями от 63 до 82% (Р<0.05).

Диастолическая функция сердца изменяется не достоверно, но выявленные тенденции свидетельствуют об адекватности коррекции порока и соответствующих изменениях в сердце (табл. 1).

Табл. 1. Изменение ЭхоКГ данных в ближайшем послеоперационном периоде.

Показатели До операции При выписке

Систолическая функция: 1 группа Н группа 1 группа п=40 И группа

п=40 п=64 п=64

Индекс КДР ЛЖ (см/ч') 2,7±1,1 2,9±0,9 2,3+1,1 2,8+1,0

Индекс КДО ЛЖ (ил/м") 78,1±15,1 85,2±19,2 70,2±16,0 83,3±16,2

Индекс КДР ПЖ (см/ч1) 1,5+0,3 1,6±0,4 1,4+0,3 1,5±0,3

ФВ ЛЖ (%) 65,5+7,5 64,4+6,5 72,63+5,5 60,6+4,5

Диастолическая функция ЛЖ

ПикЕ. м/с 1,01+0,1 1,02+0,1 0,93+0,1 0,93+0,1

Пик Л, м/с 0,7+0,26 0,73+0,16 0,65+0,24 0,67+0,21

E/A 1,56+0,6 1,44+0,2 1,58+0,41 1,48+0,3

DT, мс 174,18+41,3 170,3+27,0 160,4+38,5 177,5+25,5

1 VRT, мс 53,69+12,0 50,0+10,35 49,54+9,6 42,0+9,6

Индекс диаметра ЛГЦсм/м1) Индекс плошяди ЛЩсм'/м1) 1,9±0,9 16,5+1,6 1,9±0,8 17,1+1,2 1,5±1,0 13,2+1,8 1,6+1,1 15,8+1,9

чсс 83,9+13 J 98,9+17,3 77,9+12,2 89,9+15,2

Представленные изменения хотя и носят статистически значимый характер (Р<0,05), но еще слишком мал промежуток времени прошедший после вмешательства (3-4 дня) и трудно ожидать быстрых изменений со стороны сердца за такой короткий период времени.

При проведении эндоваскулярного закрытия ДМЖП из 37 больных у 5 (13,5%) отмечено 2 (5,4%) значимых и 5 (13,5%) незначимых осложнений процедуры.

Среди значимых осложнений в 1 случае (2,5%) выявлена миграция окклюдера из позиции межжелудочковой перегородки в легочную артерию через 1 сутки после завершения процедуры. У данного пациента ДМЖП располагался в аневризме и причиной миграции послужил разрыв аневризмы. Больному в условиях рентгеноперационной произведено удаление мигрировавшего окклюдера и успешно установлено другое устройство большего диаметра. Спустя 24 часа у этого же пациента отмечено развитие второго осложнения - гемолиза. Уровень гемолиза достиг 125 мг/%. На протяжении 3 суток проводилась консервативная терапия: форсированный диурез, введение физиологического раствора и гидрокарбоната натрия по 100-150 мл и стимуляция мочи каждые 4-6 часов. Гемолиз был обусловлен сбросом крови на окклюдере, возможной травмой элементов крови о поверхность окклюдера.

Средний койко-день для этой группы больных составил 3,6+1,7 дня с колебаниями с 2 до 9 дней. Более 5 дней в клинике находились 5 (13,5%) пациентов, что было связано с наличием вышеперечисленных осложнений.

Во И группе обследовано 64 пациента, прооперированных в условиях искусственного кровообращения, гипотермии, фармакохолодовой кардиоплегии.

Средний диаметр ДМЖП по данным ЭхоКГ был больше, чем в группе с эндоваскулярным закрытием и составлял 8,9±4,5 мм (от 4 до 22 мм).

ДМЖП в этой группе пациентов имели следующую локализацию: у 53 пациентов (82,8%) дефект располагался в мембранозной части межжелудочковой перегородки, у 1 (1,6%) - в мышечной, у 3 (4,7%) была приточная локализация дефекта. У 2 пациентов (3,1%) было диагностировано 2 ДМЖП. Еще 5 (7,8%) пациентов ранее перенесли операцию коррекции дефекта межжелудочковой перегородки в условиях исскуственного кровообращения и у них развилась реканализация дефекта.

При хирургической коррекции ДМЖП в 31 случае (48,4%) выполнялась пластика дефекта синтетической заплатой из дакрона, в 33 случаях (51,6%) выполнялось его ушивание. Пластика или ушивание ДМЖП с отсечением перегородочной створки трикуспидального клапана выполнена 10 (15,6%) пациентам.

Операция успешно выполнена в 62 (96,9%) случаях. Летальный исход на госпитальном этапе наблюдался у 2 (3,1%) пациентов - по одному случаю после ушивания и после пластики ДМЖП.

По данным ЭКГ в ближайшие сроки после операции выявлены различные нарушения ритма. У 4 (6,25%) пациентов понадобилась навязка ритма пейсмекером, у 3 (4,6%) из них был имплантирован ЭКС из-за развившейся полной атриовентрикулярной блокады.

Резидуальный сброс в первые сутки после операции на уровне межжелудочковой перегородки выявлен у 7 (10,9%) больных, из них минимальный сброс - у 3 (4,6%), а сброс диаметром 2-3 мм - у 4 (6,25%) пациентов. При выписке сброс сохранился у 4 пациентов (6,25%).

Индекс КДР ЛЖ до операции составил 2,9±0,9 см/м2 с колебаниями от 1,3 до 3,9 см/м2. После операции данный показатель фактический не изменяется и составляет 2,8+1,0 см/м2 с колебаниями от 1,2 до 3,8 см/м2 (Р>0,05).

Фракция выброса ЛЖ до операции составила 64,4+6,5% с колебаниями от 60 до 77%. После операции показатель фракции выброса несколько уменьшается до 61,6+4,5% с колебаниями от 56 до 72% (Р>0,05).

В отличии от эндоваскулярного закрытия, такой важный показатель, как фракция выброса левого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде уменьшается. Это обусловлено перенесенной открытой операцией: ишемией миокарда, введением фармакохолодовой кардиоплегии, постгтерфузионными изменениями, что негативно сказывается на состоянии миокарда.

Анализируя ближайший послеоперационный период хирургического закрытия межжелудочковой перегородки, следует отметить структуру нелетальных осложнений, возникших у 11 (17,2%) пациентов. Посткардиотомный синдром выявлен у 7 (10,9%) пациентов на 4-7 сутки после операции, в 3 (4,6%) случаях из них потребовалось выполнение пункции перикарда с оставлением катетера на 3-5 дней. Острый гнойный медиастинит, последующий остеосинтез грудины, а так же наложение вторичных швов при расхождении краев послеоперационной раны выполнено у 2 (3,1%) пациентов. Реторакотомия по поводу острого раннего послеоперационного кровотечения выполнена в 1 (1,6%) случае. Гипоксия, отек головного мозга с развитием комы наблюдался у 3 (4,7%) больных. В

двух случаях был летальный исход, а в 1 (1,6%) случае пациент выжил. Гидроторакс наблюдался в 7 (10,9%) случаях. У 2 (3,1%) из них понадобилась пункция плевральной полости из-за значительного количества жидкости. Пациенты получали специфическую антибактериальную терапию с курсом преднизолона. У 3 (4,7%) пациентов развился послеоперационный трахеобронхит. Гипертермия до 37,7-39,0° С в течение первых 3-4 суток после операции отмечена у 10 (15,6%) больных. Пациенты получали курс антибиотиков с кортикостероидами.

Средний койко-день для этой группы больных составил 13,2+6,5 дня. До 15 дней получали лечение в клинике 45 (70,3%) пациентов, от 15 до 21 дня - 13 (20,3%) больных, более 21 дня - 6 (9.4%) пациентов с различными осложнениями.

Отдаленные результаты. В I группе все пациенты (37 больных), которым была выполнена операция эндоваскулярного закрытия ДМЖП окклюдером, наблюдались после операции в сроки от 1 месяца до 5 лет, в среднем - 3,7+1,2 лет.

При сборе анамнеза выяснилось, что клиническое состояние всех 37 (100%) пациентов можно расценить как хорошее. В зависимости от возраста они посещали детские дошкольные учреждения, школу, высшие учебные заведения или работали. Инфекционных осложнений связанных с имплантацией окклюдера не выявлено. Все пациенты в течение 6 мес. после операции получали аспирин в дозе 5 мг/кг.

Физическое развитие оперированных детей соответствовало возрастным нормам. До операции из успешно прооперированных 37 пациентов к 1 функциональному классу по классификации ИУНА было отнесено 19 больных (51,4%), ко 2 функциональному классу - 18 больных (48,6%). В отдаленные сроки после операции эти же пациенты распределились следующим образом: к 1 функциональному классу было

отнесено 33 больных (89,2%), ко 2 функциональному классу - 4 больных (10,8%).

При выполнении ЭхоКГ обследования нами оценивались такие параметры как: полнота закрытия дефекта (отсутствие шунтирования на окклюдере), конечно-систолический и конечно-диастолический размер и объем левого желудочка, расчетное давление в правом желудочке и легочной артерии, целостность окклюдера (отсутствие миграции и поломки окклюдера), отсутствие тромботических наложений на окклюдере.

Среди 5 пациентов имеющих в ближайшем послеоперационном периоде шунтирование на окклюдере, у двух он полностью прекратился спустя 24 часа, у одного через 48 часов. При обследовании через 3 месяца в одном случае шунтирование через окклюдер прекратилось, в другом случае сброс сохранился, причем в одном случае произошло заметное уменьшение величины сброса с 3,0 до 1,6 мм.

Повторная операция по поводу наличия сброса через окклюдер не понадобилась ни в одном случае.

У всех пациентов окклюдер занимал свое первоначальное положение, таким образом, признаков фрагментации, поломки и миграции окклюдера в отдаленном периоде, нами не отмечено ни в одном из случаев.

При оценке состояния клапанов, в отдаленные сроки после операции не было отмечено увеличение степени и количества случаев аортальной и трикуспидальной недостаточности.

После проведенного вмешательства выявлено значительное (Р<0,05) уменьшение размеров ЛЖ и ЛП, что объясняется ликвидацией артерио-венозного сброса через ДМЖП. Фракция выброса ЛЖ до операции составила 65,5+7,5% с колебаниями от 60 до 80%.

В отдаленные сроки отмечается увеличение данного показателя до 70,2+3,1% с колебаниями от 62 до 75% (Р<0.05) (табл. 2).

Надо отметить, что значительные изменения происходят непосредственно в ближайшем послеоперационном периоде - в течении 1 месяца. Последующие изменения имеют менее выраженный характер.

Выявленные тенденции свидетельствуют об адекватности коррекции порока и соответствующих изменениях в сердце.

Табл. 2. Изменение ЭхоКГ показателей в отдаленном периоде.

Показатели До операции В отдаленном периоде

Систолическая функция: I группа 11 группа 1 группа 11 группа

п=40 п=64 п=40 п=64

Индекс КДР ЛЖ (см/м2) 2,7±1,1 2,9+0,9 2,1+0,9 2,3+1,0

Индекс КДО ЛЖ (мл/м>) 78,1*15,1 85,2±19,2 68,1±17,0 75,5±14,2

Индекс КДР ПЖ (см/м3) 1,5+0,3 1,6±0,4 1,4+0,3 1,5*0,5

ФВ ЛЖ (%) 65,5+7,5 64,4+6,5 70,2+3,1 63,3+4,3

Диастолическая функция ЛЖ

Пик Е, м/с

1,01+0,2 1,02+0,1 0,9+0,1 0,94+0,11

Пик А, м/с

0,7+0,26 0,73+0,16 0,64+0,24 0,66+0,2

Е/А

1,56+0,6 1,44+0,2 1,59+0,41 1,49+0,3

ОТ, мс

174,2+41,3 170,3+27,0 159,4+38,2 160,5+39,5

I \'|гт, мс

53,69+12,0 50,0+10,35 48,5+9,2 42,0+9,6

Индекс диаметра ЛП (см/м2) 1,9±0,9 1,9±0,8 1,3±1,0 1,2+1,1

Индекс площади ЛП (см2/м2) 16,5+1,6 17,1+1,2 12,1+2,3 14,1+1,9

чсс 83,9+13,3 98,9+17,3 75,8+11,2 87,8+13,2

Все 62 пациента (II группа) которым была выполнена открытая операция для закрытия ДМЖП, наблюдались после операции в сроки от 1 месяца до 5 лет, в среднем - 3,7+1,2 лет.

У обследованных больных не было значимых жалоб по поводу порока в послеоперационном периоде. У пациентов снизилась частота инфекций верхних и нижних дыхательных путей.

Жалобы на нарушения в психологической сфере после перенесенного искусственного кровообращения в виде повышенной раздражительности,

нарушения концентрации внимания, снижения обучаемости предъявляли 6 пациентов (9,7%). У одного из них течение послеоперационного периода было осложненным. У данного пациента развился отек головного мозга и он долго находился в условиях искусственной вентиляции легких.

Физическое развитие оперированных детей соответствовало возрастным нормам. До операции из успешно прооперированных 62 пациентов к 1 функциональному классу по классификации NYHA было отнесено 23 больных (37,1%), ко 2 функциональному классу - 35 больных (56,4%), к 3 классу - 4 (6,5%). Пациенты 3 функционального класса были старше 30 лет. У них наблюдались различные нарушения ритма, признаки недостаточности кровообращения и признаки легочной гипертензии. В отдаленные сроки после операции эти же пациенты распределились следующим образом: к 1 функциональному классу было отнесено 48 больных (77,4%), ко 2 функциональному классу - 14 больных (22,6%).

При выписке минимальный сброс сохранился у 4 пациентов (6,2%). В отдаленные сроки после операции, у этих 4 пациентов размер резидуального сброса несколько увеличился в среднем на 1,5-2 мм. Это может быть связано с ростом ребенка и расширением остаточного сообщения между желудочками. В 1 (1,6%) случае после успешного закрытия ДМЖП в отдаленные сроки развилась реканализация и появился патологический сброс через межжелудочковую перегородку.

Частота сердечных сокращений до операции составила 98,9+17,3 ударов в мин., с колебаниями от 80 до 138. В отдаленные сроки - 87,8+13,2 ударов в мин., с колебаниями от 62 до 115 (Р<0,05).

Индекс КДР ЛЖ до операции составил 2,9±0,9 см/м2 с колебаниями от

1.3 до 3,9 см/мг. В отдаленные сроки после операции отмечается уменьшение данного показателя до 2,3+1,0 см/м2 с колебаниями от 1,1 до

3.4 см/м2 (Р<0,05).

Фракция выброса ЛЖ до операции составила 64,4+6,5% с колебаниями от 60 до 77%. Сразу после операции показатель фракции выброса несколько уменьшается до 61,6+4,5% с колебаниями от 56 до 72% (Р>0,05). В отделенные сроки после операции средний показатель фракции выброса опять несколько вырастает и приближается к норме - 63,3+4,3% с колебаниями от 59 до 73%.

После операции отмечается уменьшение размеров и объемов левых отделов сердца, что объясняется прекращением лево-правого сброса через ДМЖП. Общая тенденция заключается в уменьшении размеров левых отделов сердца после операции, что подтверждается изменениями таких индексированных показателей как индекс диаметра левого желудочка и индекс диаметра левого предсердия. Надо отметить что все значительные изменения происходят в течении первого года после операции, а последующие изменения носят менее выраженный характер.

При сравнительной оценке размера ДМЖП в группах выявлены следующие отличия. В группе пациентов с хирургическим закрытием средний диаметр ДМЖП по данным ЭхоКГ был больше, чем в группе с эндоваскулярным закрытием и составлял 8,9±4,5 мм (от 4 до 22 мм). Приводим результаты лечения ДМЖП различными методами (табл. 3).

Табл. 3. Результаты лечения ДМЖП различными методами.

Эндоваскулярная коррекция Открытое хирургическое вмешательство Р

Количество пациентов 40 64

Возраст до оперяиии 11,8+4,4 12,8+8,3 Р>0.05

Размер ДМЖП 7,1+2,6 8,9+4,5 Р<0.05

ФК (1-2) после операции 100% 100% Р>0.05

Успех вмешательства 37 (92,5%) 62 (96,9%) Р<0.05

Летальность 0 2(3,1%) Р<0.05

Эффект не достигнут 3 (7,5%) 2 (3,1%) Р>0.05

Количество пациентов с 5 (13,5%) 11 (17,2%) Р<0.05

осложнениями

Остаточный сброс сразу п/о 5 (13,5%) 7(10,9%) Р<0.05

Реканалиэация 0 1 (1,6%) Р<0.05

Средний койко-день 3,6+1,7 13,2+6,5 Р<0.05

Количество пациентов с осложнениями в 1 группе составило 5 (12,5%), во 2 группе - 11 (17,2%). После хирургической коррекции порока выявленные осложнения в 6 (9,4%) случаях значительно утяжеляли течение послеоперационного периода. Для лечения этих осложнений выполнялись сложные диагностические и хирургические процедуры (ревизия по поводу кровотечения, разведение краев грудины по поводу острого гнойного медиастинита с последующим наложением вторичных швов, пункция перикарда, имплантация ЭКС и др.).

Успех операции был достигнут в 96,9% случаев в группе хирургической коррекции порока и в 92,5% случаев при его эндоваскулярной коррекции. Меньшая эффективность процедуры в эндоваскулярной группе можно объяснить чисто техническими трудностями. Процедура эндоваскулярного закрытия врожденных ДМЖП является довольно сложной, трудоемкой и может сопровождаться рядом специфических для данной процедуры интра- и послеоперационных осложнений.

После операции в отдаленные сроки уменьшение размеров ЛЖ и левого предсердия было более выражено в 1 группе, чем во 2 группе (Р<0,05). В группе хирургического лечения время изоволюмического расслабления было короче, чем в 1 группе.

В группе с хирургическим вмешательством фракция выброса левого желудочка была значительно ниже, а число сердечных сокращений -значительно выше, чем в эндоваскулярной группе. Это различие между группами по КДР ЛЖ и ПЖ было статистически достоверно и объясняется

возникновением спаечного процесса в переднем средостении у хирургической группы.

Первые изменения размеров сердца в эндоваскулярной группе пациентов наблюдаются уже при выписке из клиники. Они обусловлены прекращением артерио-венозного сброса. После хирургической коррекции ДМЖП при выписке размеры левых отделов сердца, не изменяются или, наоборот несколько увеличиваются, что можно объяснить влиянием хирургических факторов - спаечным процессом в переднем средостении, хирургической травмой.

По данным нашего исследования после имплантации окклюдера размеры левого желудочка и левого предсердия максимально уменьшаются в сроки 3-6 мес. после операции (р<0,05).

Наше исследование подтвердило, что эдоваскулярное закрытие врожденных дефектов межжелудочковой перегородки с использованием окклюдеров АтрЫгег, является эффективным и безопасным методом лечения и в ряде случаев может быть альтернативой открытой хирургической коррекции порока.

ВЫВОДЫ

1. Хирургический метод коррекции охватывает практически весь спектр видов дефектов межжелудочковой перегородки, в то время как при транскатетерном закрытии ДМЖП необходимо учитывать показания к применению данного метода - размер дефекта до 18 мм, расстояние от верхнего края дефекта до фиброзного кольца клапана аорты не менее 2.0 мм; отсутствие крепления хордалыюго аппарата атриовентрикулярных клапанов к краям дефекта, нормальное ОЛС.

2. Непосредственно после имплантации окклюдера «АтрЫгег» полное закрытие ДМЖП достигнуто у 32 (86,5%) пациентов, через 1 сутки после

имплантации окклюдеров - у 34 (91,9%) пациентов, через 1 месяц - у 36 (97,3%) пациентов.

После хирургической коррекции ДМЖП отсутствие резидуального сброса наблюдали у 55 (88,7%) пациентов.

3. В ближайшие сроки после имплантации окклюдера (3-4 дня) отмечается уменьшение размеров ЛЖ и ЛП, что объясняется ликвидацией артерио-венозного сброса через ДМЖП, происходит увеличение фракции выброса ЛЖ (Р<0,05).

После открытого хирургического вмешательства отмечается недостоверное уменьшение размеров ЛЖ и ЛП. Фракция выброса левого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде уменьшается. Это обусловлено перенесенной открытой операцией: ишемией миокарда, введением фармакохолодовой кардиоплегии, постперфузионными изменениями, что негативно сказывается на состоянии миокарда.

4. При проведении эндоваскулярного закрытия ДМЖП отмечено 2 (5%) значимых и 5 (12,5%) незначимых осложнений процедуры.

После открытой операции летальный исход наблюдался в 2 (3,1%) случаях. У 11 (17,2%) больных выявлены осложнения, связанные непосредственно с проведением операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.

5. В обеих группах пациентов в отдаленные сроки после проведенной коррекции выявлено значительное (Р<0,05) уменьшение размеров ЛЖ и ЛП. Все статистически значимые изменения происходят, в основном, в течение 1 мес., а в дальнейшем изменения носят менее выраженный характер. В группе хирургического лечения ДМЖП статистически значимые изменения происходят в течение 1 года после операции, а в дальнейшем изменения носят менее выраженный характер.

6. Из имеющихся после имплантации окклюдера остаточных артерио-венозных сбросов все (100%) закрываются в течение 3-6 мес. В отдаленные сроки после открытого хирургического вмешательства во всех случаях размер остаточного сброса увеличивается в среднем на 1,5-2 мм, самостоятельного закрытия сообщения между желудочками не отмечено.

7. При наличии остаточного сброса после имплантации окклюдера в отдаленные сроки повторная операция не понадобилась ни в одном случае. При наличии остаточного сброса после хирургической коррекции ДМЖП в последующем в 100% случаев из них возможно выполнение повторной операции при соответствующих показаниях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении эндоваскулярного закрытия дефектов межжелудочковой перегородки, пациентам необходимо вводить гепарин в дозе 100 ЕД/кг в течении первых суток с последующим назначением аспирина в дозировке 5 мг/кг сроком от 3 до 6 месяцев.

2. Для оценки эффективности закрытия ДМЖП окклюдером «АтрЫгег» необходимо динамическое наблюдение, включающее обязательное ЭхоКГ и ЭКГ исследование через 1,3,6 и 12 месяцев после процедуры.

3. При наличии остаточного сброса на межжелудочковой перегородке после эндоваскулярного закрытия повторную операцию необходимо выполнять не ранее 6-12 мес. после первичной коррекции, т.к. в течение этого срока возможно полное закрытие дефекта. После открытой хирургической коррекции порока повторную операцию можно выполнять через 6 мес. после первичной коррекции, т.к. у этих больных закрытие остаточного сброса на межжелудочковой перегородке не происходит.

4. Хорошие непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярного закрытия ДМЖП, дают возможность рекомендовать его

для широкого клинического применения в специализированных кардиохирургических стационарах при наличии соответствующих показаний, специального оборудования и подготовленного медицинского персонала, имеющего большой опыт проведения внутрисердечных исследований у больных с врожденными пороками сердца.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Землянская, И.В. Оценка непосредственных результатов коррекции ДМПП с помощью открытого и эндоваскулярного методов. / И.В. Землянская, И.И. Каграманов, И.В. Кокшенев, A.B. Ткачева, A.M. Григорьян, А.Р. Асланова, H.A. Исакадзе // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Материалы тринадцатой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2009. - Том 10. - №3. - С.11.

2. Бокерия, Л.А. Оценка отдаленных результатов коррекции дефекта межпредсердной перегородки с помощью открытого и эндоваскулярного методов. / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, И.В. Землянская, И.В. Кокшенев, И.И. Каграманов, В.И. Донцова, A.B. Ткачева, A.M. Григорьян, А.Р. Асланова, H.A. Исакадзе // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Материалы пятнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2009. - Том 10. - №6. - С.12.

3. Бокерия, Л.А. Сравнение непосредственных результатов эндоваскулярного и хирургического закрытия дефектов межжелудочковой перегородки. / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, H.A. Исакадзе, И.В. Землянская, С.А. Малхасян, A.M. Григорьян // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Материалы пятнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2009. - Том 10. - №6. - С.12.

4. Бокерия, Jl.А. Анализ пребывания не оперированных пациентов с ДМЖП в кардиохирургической клинике. / Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, С.А. Малхасян, С.К. Абдулкасимова, H.A. Исакадзе // НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Материалы пятнадцатого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - 2009. - Том 10. - №6. - С.326.

5. Бокерия, Л.А. Клиническая характеристика взрослых пациентов с ДМЖП. / Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, С.А. Малхасян, С.К. Абдулкасимова, H.A. Исакадзе // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Материалы пятнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2009. - Том 10. - №6. - С.326.

6. Исакадзе, H.A. Сравнительная оценка результатов эндоваскулярного и открытого хирургического лечения дефекта межжелудочковой перегородки (обзор литературы). / H.A. Исакадзе // Детские болезни сердца и сосудов. - 2009. - №3. - С.20-27.

7. Бокерия, Л.А. Сравнительная оценка отдаленных результатов коррекции дефекта межпредсердной перегородки с помощью открытого и эндоваскулярного методов. / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, И.В. Землянская, И.В. Кокшенев, И.И. Каграманов, В.И. Донцова, A.B. Ткачева, A.M. Григорьян, А.Р. Асланова, H.A. Исакадзе, М.Г. Метревели // Детские болезни сердца и сосудов. - 2009. - №3. - С.33-40.

8. Бокерия, Л.А. Сравнительная оценка непосредственных результатов коррекции дефекта межпредсердной перегородки с помощью открытого и эндоваскулярного методов. / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, И.В. Землянская, И.В. Кокшенев, И.И. Каграманов, В.И. Донцова, A.B. Ткачева, A.M. Григорьян, А.Р. Асланова, H.A. Исакадзе // Детские болезни сердца и сосудов. - 2010.-№1. - С.21-29.

9. Бокерия, Л.А. Анализ затрат на хирургические методы лечения пациентов с ДМЖП старше Зх лет. / Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, С.А.

Малхасян, H.A. Исакадзе // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Материалы четырнадцатой ежегодной сессии Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2010. - Том 11. - №3. - С.200.

10. Бокерия, J1.A. Сравнительный анализ затрат полученных в реальной комплексной практике на хирургическое лечение пациентов с ДМЖП со стоимостью, рассчитанной по стандарту (внутриучрежденческий стандарт НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева). / Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, С.А. Малхасян, H.A. Исакадзе // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Материалы четырнадцатой ежегодной сессии Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2010. - Том 11. - №3. - С.200.

11. Бокерия, Л.А. Клинические результаты у пациентов с изолированным ДМЖП оперированных в условиях исскуственного кровообращения. / Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, A.C. Гадаева, С.А. Малхасян, H.A. Исакадзе // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Материалы четырнадцатой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2010. -Том 11. -№3. - С.199.

12. Бокерия, Л.А. Сравнительный анализ результатов хирургических методов лечения изолированного ДМЖП с наличием и без наличия осложнений основного заболевания и изолированного ДМЖП в сочетании с ООО. / Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, H.A. Исакадзе, С.А. Малхасян // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Материалы четырнадцатой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2010. -Том 11. - №3. - С. 199.

Подписано в печать: 13.08.10 Объем: 1,5 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 2561230012 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г.Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) является одной, из самых распространенных врожденных аномалий сердца. По данным различных авторов, среди всех врожденных пороков сердца ДМЖП встречается у 16-50% детей (Fyler D.C. с соавт., 1980; Ferencz С. с соавт., 1985; Newman Т.В., 1985; Grabitz R.G. с соавт., 1988; Rosental А. с соавт., 1990; Freedom R.M. с соавт., 1992; Hoffman J.I.E., 1995; Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1996; Gatzoulis М.А. с соавт., 2003;2005; Бокерия JI.A., Алекян Б.Г. с соавт., 2006). Внедрение метода ЭхоКГ существенно увеличило частоту диагностики ДМЖП среди живорожденных (с 1,35-4,0/1000 до 3,66,5/1000) (Turner S.W. с соавт., 1999). Дальнейший рост частоты выявления ДМЖП среди «здоровых» новорожденных был связан с появлением цветного доплеровского сканирования, которое позволило обнаруживать маленькие дефекты (Turner S.W. с соавт., 1999; Sands A J. с соавт.,» 1999). Вероятно, широкое внедрение пренатальной ЭхоКГ также повлияет на эти показатели.

ДМЖП могут быть изолированными, частота встречаемости которых по данным D. Fyler с соавт., (1980) составляет 15,7%, или они являются составной частью других сложных врожденных пороков (тетрада Фалло, общий открытый атриовентрикулярный канал, транспозиция магистральных артерий, атрезия трикуспидального клапана, перерыв дуги аорты, отхождение Ао и JIA от правого желудочка и др.).

По данным литературы, приблизительно в 60% случаев изолированный - ДМЖП протекает благоприятно, вплоть до спонтанного закрытия (Alpert В. с соавт., 1979; Somerville J. 1979; Zelinsky Р. с соавт., 1985; Ramaciotti R. с соавт., 1995; DuZ.-D. с соавт., 1998).

Приблизительно в 10% случаев ДМЖП уже в грудном возрасте протекают с осложнениями. У детей развивается медикаментозно неконтролируемая недостаточность кровообращения и высокая легочная гипертензия, что заставляет прибегать к срочному хирургическому лечению (Алекси-Месхишвили В.В. с соавт., 1989; ParenzanL. с соавт., 1989).

Операцию закрытия ДМЖП в настоящее время можно выполнить у всех больных независимо от возраста и массы тела. Методом выбора является закрытие дефекта в условиях искусственного кровообращения. Такое лечение сопряжено с небольшим риском во время операции и высокой вероятностью положительного результата. Общеизвестны осложнения, которые могут развиваться при выполнении открытой хирургической операции в условиях искусственного кровообращения: большая операционная травма, возможность кровотечения, воздушная эмболия головного мозга, общая гипоксия всех органов и систем, воспаление послеоперационного шва и многие другие.

Учитывая возможность развития неблагоприятных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде, параллельно повышению активности кардиохирургов, идет развитие нового, альтернативного направления в хирургии врожденных пороков сердца рентгеноэндоваскулярной хирургии.

История хирургического лечения ДМЖП начала свой отсчет с 1948 года, когда G. Murray устранил его по закрытой методике с применением широкой фасции бедра. В 1955 году С. Lillehei и R.L. Varco в Миннеаполисе (США) выполнили первое закрытие дефекта в условиях нормотермии. Первое сообщение о закрытии ДМЖП механическим устройством (Buttoned Device) появилось спустя почти 40 лет после выполненной первой радикальной коррекции ДМЖП. В 1988г. Дж. Локк впервые закрыл мышечный ДМЖП с помощью окюподера. Сегодня уже предложены и успешно применяются специальные окклюдеры и для закрытия перимембранозных ДМЖП. Такая операция была впервые выполнена в Греции 1997г. Е.В. Sideris.

С течением времени окклюдеры модифицировались и в настоящее время наибольшее клиническое применения нашли несколько типов окклюдеров: Amplatzer Occluder (AGA Medical. Corp. USA), Cardioseal (USA); Patch Occluder Sideris (Ереция)? и Buttoned-Device (Греция). В 2002г. в Научном центре • сердечно-сосудистой; хирургии им. А. Н; Бакулева, РАМН? Б.Г. Ал екян провел первое.в Российской Федерации закрытие ДМЖП устройством Amplatzer.

Однако, результаты применения эндоваскулярного вмешательства неоднозначны. В литературе сообщается^ о довольно значительном количестве осложнений (Janorkar, S;.c соавт., 1999; Thanopoulos B.D. с соавт., 1999; 2003; Hijazi Z. М., 2000; 2002;- Holzer R. с соавт., 2004; Fu Y.-C. с соавт.,2006; Butera G. с соавг.,2007; Carminati M; c.соавт., 2007).

Данная/ работа является; одним изг первых в России исследований, посвященных проведению сравнительной оценки результатов закрытия* ДМЖП сердца с использованием эндоваскулярного и? .открытого хирургического вмешательства; Она базируется на довольно большом клиническом материале, что позволит выработать более полное и точное представление по этой проблеме. Впервые сравниваются• транскатетерное и традиционное хирургическое лечение наиболее часто встречаемого врожденного порока сердца. Решение поставленных задач позволит уточнить показания! к, операции, определить тактику хирургического лечения в зависимости; от состояния» больного; и* типаъ порока;. выработать методы/ профилактики; осложнений», в ближайшем и- отдаленном послеоперационном периоде, в конечном итоге улучшить качество лечения этого контингента больных. : '• '-'" ".

Цель исследования: провести сравнительную оценку результатов пластики дефекта: межжелудочковой. перегородки сердца и его эндоваскулярного закрытия.

Задач и исследования: 1. Уточнить показания и противопоказания к использованию эндоваскулярного и открытого закрытия ДМЖП,

2. Провести сравнительную оценку функционального состояния сердечнососудистой системы после транскатетерного закрытия ДМЖП и открытого хирургического вмешательства,

3. Сравнить частоту и причины осложнений и летальных- исходов при вышеуказанных видах вмешательства,

4. Изучить частоту, причины и результаты повторных операций после коррекций ДМЖП при использовании эндоваскулярного и традиционного методов:: . ; :"

Данная тема входит в комплексную программу «Эндоваскулярные методы лечения больных с ВПС» и является; составной частью научно-, исследовательской программы, проводимой в Научном Центре Сердечнососудистой Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. :

Работа; выполнялась в отделении хирургии детей старшего возраста с . врожденными пороками сердца (руководитель — Академик РАМН, профессор Подзолков В.П.); в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов (руководитель - член-корреснондент РАМН; профессор Алекян Б.Г.); в» рентгенодиагностическом отделе? (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Макаренко В.Н.), в научно-консультативном отделе (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Никонов С.Ф.).

Выражаю искреннюю признательность и благодарность научному руководителю - Академику РАМН; профессору Лео Антоновичу Бокерия, научному руководителю - доктору медицинских наук Исмихан Исмаиловичу Каграманову, а также коллективам всех отделений; где выполнялась данная работа, особенно Академику РАМН Владимиру Петровичу Подзолкову, Член-корр. РАМН Баграту Гегамовичу Алекяну, проф. Владимиру Николаевичу Макаренко.

ВЫВОДЫ

1. Хирургический метод коррекции охватывает практически весь спектр видов дефектов межжелудочковой перегородки, в то время как при транскатетериом закрытии ДМЖП необходимо учитывать показания к применению данного метода - размер дефекта до 18 мм, расстояние от верхнего края дефекта до фиброзного кольца клапана аорты не менее 2.0 мм; отсутствие крепления хордального аппарата атриовентрикулярных клапанов к краям дефекта, нормальное ОЛС.

2. Непосредственно после имплантации окклюдера «Amplatzer» полное закрытие ДМЖП достигнуто у 32 (86,5%) пациентов, через 1 сутки, после имплантации окклюдеров — у 34 (91,9%) пациентов, через 1 месяц - у 36 (97,3%) пациентов.

После хирургической коррекции ДМЖП отсутствие резидуального сброса наблюдали у 55 (88,7%) пациентов.

3. В ближайшие сроки после имплантации окклюдера (3-4 дня) отмечается уменьшение размеров ЛЖ и ЛП, что объясняется ликвидацией артерио-венозного сброса через ДМЖП, происходит увеличение фракции выброса ЛЖ (Р<0,05).

После открытого хирургического вмешательства отмечается недостоверное уменьшение размеров ЛЖ и ЛП. Фракция выброса левого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде уменьшается. Это обусловлено перенесенной открытой операцией: ишемией миокарда, введением фармакохолодовой кардиоплегии, постперфузионными изменениями, что негативно сказывается на состоянии миокарда.

4. При проведении эндоваскулярного закрытия ДМЖП отмечено 2 (5%) значимых и 5 (12,5%) незначимых осложнений процедуры.

После открытой операции летальный исход наблюдался в 2 (3,1%) случаях. У 11 (17,2%) больных выявлены осложнения, связанные непосредственно с проведением операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.

5. В обеих группах пациентов в отдаленные сроки после проведенной коррекции выявлено значительное (Р<0,05) уменьшение размеров ЛЖ и ЛП. Все статистически значимые изменения происходят, в основном, в течение 1 мес., а в дальнейшем изменения носят менее выраженный характер. В группе хирургического лечения ДМЖП статистически значимые изменения происходят в течение 1 года после операции, а в дальнейшем изменения носят менее выраженный характер.

6. Из имеющихся после имплантации окклюдера остаточных артерио-венозных сбросов все (100%) закрываются в течение 3-6 мес. В отдаленные сроки после открытого хирургического вмешательства во всех случаях размер остаточного сброса увеличивается в среднем на 1,5-2 мм, самостоятельного закрытия сообщения между желудочками не отмечено.

7. При наличии остаточного сброса после имплантации окклюдера в отдаленные сроки повторная операция не понадобилась ни в одном случае. При наличии остаточного сброса после хирургической коррекции ДМЖП в последующем в 100% случаев из них возможно выполнение повторной операции при соответствующих показаниях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении эндоваскулярного закрытия дефектов межжелудочковой перегородки, пациентам необходимо вводить гепарин в дозе 100 ЕД/кг в течении первых суток с последующим назначением аспирина в дозировке 5 мг/кг сроком от 3 до 6 месяцев.

2. Для оценки эффективности закрытия ДМЖП окклюдером «Amplatzer» необходимо динамическое наблюдение, включающее обязательное ЭхоКГ и ЭКГ исследование через 1, 3, 6 и 12 месяцев после процедуры.

3. При наличии остаточного сброса на межжелудочковой перегородке после эндоваскулярного закрытия повторную операцию необходимо выполнять не ранее 6-12 мес. после первичной коррекции, т.к. в течение этого срока возможно полное закрытие дефекта. После открытой хирургической коррекции порока повторную операцию можно выполнять через 6 мес. после первичной коррекции, т.к. у этих больных закрытие остаточного сброса на межжелудочковой перегородке не происходит.

4. Хорошие непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярного закрытия ДМЖП, дают возможность рекомендовать его для широкого клинического применения в специализированных кардиохирургических стационарах при наличии соответствующих показаний, специального оборудования и подготовленного медицинского персонала, имеющего большой опыт проведения внутрисердечных исследований у больных с врожденными пороками сердца.