Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Повторные оперативные вмешательства при врожденных пороках сердца

На правах рукописи

Рудаков Алексей Сергеевич

Повторные оперативные вмешательства при врожденных пороках сердца

сердечно-сосудистая хирургия - 14.00.44

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

uudlB4997

Москва 2008 г.

003164997

Работа выполнена в Государственном учреяодении Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН в отделении хирургии врожденных пороков сердца

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Алексей Сергеевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Селиваненко Вилор Тимофеевич, руководитель отделения кардиохирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института имени М.Ф. Владимирского,

доктор медицинских наук, профессор Коростелев Александр Николаевич, руководитель отделения кардиохирургии ФГУ Института хирургии имени A.B. Вишневского Росмедтехнологий, ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ФГУ Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий

Защита состоится « о » ÖJV^UJi 2008 г. в часов

на заседании диссертационного совета (Д.001.027.01) при ГУ Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН.

Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-1, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН.

Автореферат разослан

2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Никода Владимир Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Стремительное развитие кардиохирургии за последние 20 лет коренным образом повлияло на возможности радикального хирургического лечения врожденных пороков сердца и связанные с этим выживаемость и прогноз Статистические данные свидетельствуют о том, что с 1980 по 2000 годы, благодаря хирургическим и рентгенэндоваскулярным процедурам, 85% детей, родившихся с врожденными пороками сердца, дожили до взрослого возраста [Бокерия JI А и др, 2005, Anand R, et al, 1997, Moran AM, et al, 2000, Horstkotte D , et al, 2003] Однако изучение отдаленных результатов операций при различных врожденных пороках сердца не всегда показывает радикальность первично выполненных хирургических операций Некоторые пациенты в отдаленные сроки наблюдения имеют различной степени выраженности гемодинамические нарушения обусловленные перенесенным инфекционным эндокардитом, естественным прогрессированием соединительно-тканной дисплазии, прогрессированием патологии клапанов сердца, неполной исходной коррекцией врожденного порока, реканализациями дефектов перегородок сердца, дисфункцией или обструкцией искусственных клапанов сердца, нарушениями ритма и проводимости сердца В указанных случаях вероятность повторного оперативного лечения колеблется от 5 до 60%, а летальность при этом достигает 30-40% [Stark J , et al, 1997, Alexiou С , et al, 2000, Lambert V , et al, 2000, Caldarone С А , et al , 2001, Reich О , et al , 2004, Chen С А, et al, 2006] В тоже время интенсивное развитие анестезиологии, реаниматологии и других служб обеспечения позволяют переоценить критерии «операбельности» больных, как при первичных, так и повторных оперативных вмешательствах, что отчасти объясняет ежегодную стабильность их количественного выполнения (10-13% от всех операций на сердце)

Изучение причин и факторов риска повторных оперативных вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде при пороках сердца является приоритетным направлением каждой кардиохирургической клиники мира Анализ собственного опыта, сравнение его с результатами других лечебных учреждений, разработка программ предупреждения и своевременного хирургического лечения осложнений позволяют совершенствовать кардиохирургическую помощь и улучшать результаты операций С другой стороны, тяжелое состояние большинства больных, имеющих показания к повторным вмешательствам на сердце, влияет на прогноз повторных операций, что говорит о важности определения оптимальных сроков и объема выполнения повторных операций Представленные аспекты обусловливают актуальность данной работы

Цель исследования:

изучить причины повторных оперативных вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде при врожденных пороках сердца, а также определить факторы риска резидуальных нарушений гемодинамики,

разработать программу их предупреждения и своевременного хирургического лечения

Основные задачи исследования:

1 Изучить структуру повторных оперативных вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде при врожденных пороках сердца на основании опыта ГУ РНЦХ имени академика Б В Петровского РАМН

2 Изучить причины и факторы риска развития резидуальных нарушений гемодинамики при различных ВПС

3 Разработать оптимальный диагностический протокол выявления резидуальных нарушений гемодинамики

4 Определить показания и оптимальные сроки выполнения повторных оперативных вмешательств

5 Разработать оптимальный объем выполнения повторных оперативных вмешательств

Научная новизна.

На основе 20-летнего опыта ГУ РНЦХ имени академика Б В Петровского РАМН изучены причины повторных оперативных вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде при ВПС, определены факторы риска развития резидуальных нарушений гемодинамики у этой категории больных, разработана программа предупреждения резидуальных нарушений и своевременного хирургического лечения Практическое значение работы.

На основании анализа результатов обследования и повторного оперативного лечения 83 пациентов после коррекции ВПС, определена структура повторных оперативных вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде Отражены частота, причины и факторы риска возникновения резидуальных нарушений гемодинамики после радикальных коррекций различных ВПС Разработаны меры профилактики послеоперационных осложнений, оптимальные протоколы их диагностики и объемы повторных хирургических вмешательств Внедрение полученных результатов.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения хирургии врожденных пороков сердца ГУ РНЦХ имени академика Б В Петровского РАМН

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в центре сердечно-сосудистой хирургии имени А Н Бакулева (2005г) и на двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2006г) 1 июня 2007 года работа доложена на объединенной научной конференции отдела хирургии сердца ГУ Российского Научного Центра Хирургии имени академика Б В Петровского РАМН

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 работы в центральной печати Список работ прилагается

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 27 таблиц и 21 рисунок Список литературы содержит 278 работы, в том числе 60 отечественных и 218 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с января 1985 по декабрь 2005 года в ГУ РНЦХ имени академика Б В Петровского РАМН после первичных коррекций ВПС по поводу различных осложнений повторно оперировано 83 человека В исследование вошли пациенты, подвергшиеся повторным вмешательствам на сердце и магистральных сосудов, которые были выполнены в отдаленном послеоперационном периоде, то есть не ранее 6 месяцев после первой операции В анализ не входили повторные вмешательства обусловленные послеоперационными кровотечениями, необходимостью замены аппаратов ЭКС в связи с истощением элементов питания, а также этапные хирургические вмешательства

Средний возраст пациентов во время первичной коррекции ВПС составил 14,4 ± 6,9 лет (от 2 до 46 лет) Среди больных было 36 женщин и 47 мужчин (43% и 57%, соответственно) Соотношение между пациентами женского и мужского пола составило 1 1,3 Средний возраст пациентов на момент повторной операции составил 25,5 ± 13,9 лет (от 6 до 57 лет) Преобладали пациенты в возрасте старше 18 лет взрослых было 50 человек (60%), детей -33 (40%)

Признаки неблагополучия со стороны центральной гемодинамики и неудовлетворительных результатов после первичной коррекции врожденных пороков сердца наблюдались в разные сроки Однако у 17 пациентов (20%) они появились сразу после операции или на первые 2 суток после вмешательства При этом среди этих 17 пациентов в подавляющем большинстве отмечена реканализация дефектов перегородок сердца (15 больных - 88%) Инфекционный эндокардит или аортит осложнил послеоперационный период у 24 больных или у 29% оперированных пациентов Причем у 14 пациентов (17%) инфекционное осложнение явилось основополагающим механизмом развития гемодинамически значимых осложнений Более того, у этих пациентов отмечалось достоверно более тяжелое общее состояние, чем у пациентов без ИЭ (р<0,05)

При анализе частоты повторных операций в динамике за указанный период времени выявилась тенденция к снижению количества первичных вмешательств, после которых в отдаленном послеоперационном периоде имелись показания к повторным коррекциям до 90-х годов их было 50 (60%), с 1991 по 1999 - 31 (38%), с 2000 по 2005 годы лишь 2 (2%) Несмотря на то, что

с 2000 года по настоящее время прошло лишь 7 лет, и возможно, число реоперированных еще увеличится, мы считаем вышеописанную тенденцию достоверной С другой стороны, при анализе общего количества произведенных повторных операций, отмечено, что до 1990 года включительно в общей сложности было выполнено лишь 18 реопераций (20%) от всех повторных коррекций, с 1991 по 1999 годы уже насчитывалось 38 повторных операций (43%), а с 2000 по 2005 - 33 (37%) Такая тенденция к увеличению количества выполняемых реопераций может косвенно указывать на «переоценку критериев операбельности» больных в последнее время в связи с развитием анестезиологии, реаниматологии и других служб

Перед повторным вмешательством всем пациентам, кроме клинического обследования (опроса, сбора анамнеза, физикального обследования, измерения АД по методу Короткова на верхних и нижних конечностях и т п), проводилось стандартное инструментальное обследование, которое включало электрокардиографию и фонокардиографию, рентгенологическое исследование грудной клетки, трансторакальную эхокардиографию (с 1994 года стала применяться доплерэхокардиография) При показаниях выполнялись холтеровское мониторирование ЭКГ и мониторирование АД, ультразвуковая доплерофлоуметрия сосудов верхних и нижних конечностей, спиральная компьютерная томография Для уточнения степени нарушений кровообращения и показаний к повторным вмешательствам в диагностический протокол обследования больных мы включали инвазивные методы чреспищеводную эхокардиографию, зондирование полостей сердца с ангиокардиографией При наличии в анамнезе у пациента инфекционного эндокардита мы проводили иммунологические исследования В случаях выявлений отклонений иммунограммы до операции — корригировали иммунный профиль, а при активном ИЭ - применяли пролонгированную антибиотикотерапию и пентаглобин в раннем послеоперационном периоде

Наблюдаемые изменения при электрокардиографии и фонокардиографии (при исследовании на аппарате «Mingograph-82» фирмы «Siemens») позволяли установить диагноз реканализации, недостаточности или стеноза клапанов сердца, дисфункции клапанных протезов, моностворок или кондуитов, нарушения ритма и проводимости сердца При холтеровском мониторировании ЭКГ запись данных производилась в течение не менее 24-х часов, после чего выполнялся анализ нарушений ритма и проводимости

Рентгенологическое исследование выполняли на аппарате отечественного производства «РУМ-20», а также на цифровой рентгеновской установке производства «Siemens» При этом в зависимости от конкретного осложнения отмечались те или иные изменения МКК в виде усиления или обеднения легочного рисунка, увеличения правых или левых отделов сердца, пульсации отдельных его камер и тд Полученные данные сравнивались с исходными величинами, что позволяло определить как степень выраженности изменений в сердечно-легочной системе, так и динамику изменений данных

Ультразвуковая доплерография проводилась у пациентов с патологией аорты на аппарате «Vazoflo-4» (Oxford, Великобритания) Определялись как

качественные (магистральный или коллатеральный кровоток), так и количественные параметры кровотока (скорость кровотока, значения систолического и диастолического АД, наличие перепада систолического давления между верхними конечностями, брахио-лодыжечный индекс) Оценка замкнутости Виллизиева круга позволяла выбрать технику оперативного вмешательства и избежать возможных осложнений во время операции

Трансторакальное эхокардиографическое исследование осуществлялось на аппаратах «SSH - 40А», «Ultramark»-9, «Aloka»-2000, 5000 и 5500 по стандартной методике, предложенной Seward J В , Tajik А с соавт в 1980 году Определялись линейные размеры полостей сердца и магистральных сосудов, диаметры клапанов сердца, толщина стенок желудочков и перегородок сердца, а также объемные показатели гемодинамики - конечно-систолический и конечно-диастолический объемы желудочков Сократимость ЛЖ оценивали по фракции выброса, фракции изгнания Двухмерная ЭхоКГ позволяла регистрировать подвижность створчатого аппарата клапанов, изменение створок, аномалии подклапанных структур, выходные отделы желудочков, протезные осложнения При доплерэхокардиографии оценивалось состояние перегородок сердца, степень недостаточности клапанов, легочной гипертензии, градиенты давления С 1992 года в ГУ РНЦХ РАМН в повседневную клиническую практику внедрен метод ЧП-ЭхоКГ, выполняемый с помощью многопланового датчика фирмы «Hewlett-Packard» на аппарате «Sonos-1500» Этот метод позволяет осуществлять раннюю диагностику нарушений гемодинамики уже на операционном столе сразу же после вмешательства

Эхокардиография стала одним из главных методов диагностики врожденных пороков сердца в нашем учреждении лишь после 90-х годов До этого времени, к сожалению, не у всех пациентов мы получали исчерпывающую информацию о патологии, что обязывало в ряде случаев для подтверждения или уточнения диагноза проводить дополнительные инвазивные исследования

Ангиокардиографию проводили на аппарате «Angioscop» фирмы «Siemens» При зондировании правых и левых отделов сердца мы осуществляли оксигемоманометрию По методу Фика рассчитывали показатели центральной гемодинамики БКК и МКК, что позволяло верифицировать диагноз, поставленный при помощи эхокардиографии При показаниях выполнялась коронарография

Спиральная компьютерная томография стала активно использоваться в нашей клинике с 2001 года как для диагностики некоторых ВПС, так и для уточнения осложнений после первичных коррекций Исследования проводились на спиральном компьютерном томографе «Somatom Volume Zoom» (Siemens) Основным преимуществом этого метода является значительное ускорение процесса сканирования, что, несомненно, оптимизирует условия обследования больных Это особенно актуально у детей, когда исследование может быть затруднено из-за поведенческих особенностей ребенка Кроме того, при СКТ с внутривенным контрастированием появляется возможность выполнения адекватного ангиографического исследования [Rubin

G D et al, 1995] с последующей многоплоскостной реформацией с помощью специальных программ Современная СКТ обеспечивает визуализацию в различных плоскостях, позволяет построить трехмерное изображение, которое, благодаря компьютерным программам, можно вращать в любой плоскости СКТ была выполнена 7 пациентам (8,4%) после устранения коарктации аорты и 1 пациенту (1,2%) после коррекции ТФ, что позволило определить тактику хирургического лечения и выбрать оптимальный метод коррекции осложнений

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программ «Microsoft Office» с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа Группы больных характеризовались средними значениями показателей с указанием ошибки среднего Значимость различий между показателями определяли с помощью Т - критерия Стьюдента, критерия инверсии Манна - Уитни Для отбора наиболее информативных признаков сравнивали их изменяемость с помощью значения t (по критерию Стьюдента) При этом предполагали, что дисперсии сравниваемых выборок равны и распределение их близко к нормальному Признаки ранжировали по значению t, наиболее информативным считали параметр, который в процессе исследования претерпевает наибольшие изменения, то есть значение t для которого максимально Зависимость между величинами показателей гемодинамики выявляли методом корреляционного анализа

Средний функциональный класс по NYHA у пациентов на момент повторной операции составил 2,9 ± 0,4 Отмечено, что у больных с ранним появлением осложнений после первичной операции на момент повторной госпитализации было достоверно более тяжелое состояние (р<0,05) Этот факт свидетельствует о важности диагностики осложнений хирургического лечения ВПС в наиболее ранние сроки после операций

Нарушения кровообращения, выявленные в процессе обследования у всех больных, оценивались в соответствии с классификацией Нью-Йоркской кардиологической ассоциации Таким образом, выявленные нарушения гемодинамики, являлись основанием для проведения повторного вмешательства на сердце

При ретроспективном анализе повторных операций мы отметили 13 групп ВПС, после коррекции которых возникали осложнения, требующие повторного вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде (таблица №1)

Как видно из таблицы №1, больше всего за вышеуказанный период времени в ГУ РНЦХ имени академика Б В Петровского РАМН, было первичных операций, направленных на коррекцию изолированных ДМПП, ТФ, изолированных ДМЖП Из других кардиохирургических клиник с различными осложнениями, требующими реоперации, больше всего поступило пациентов после коррекций КА и НФОАВК Самая наибольшая частота повторных операции приходится на сочетание ДМЖП с врожденной недостаточностью АК (10 4%) После коррекций КА, ВНМК, НФОАВК, ВСУА повторные коррекции требовались в 6 4, 5 7, 5 4, 5 2%, соответственно

Таблица №1

Группы ВПС, после коррекций которых в отдаленном послеоперационном

периоде выполнялись повторные операции.

№ группы ВПС Кол-во реопераций/общее кол-во операций (в ГУ РНЦХ РАМН) % повторных операций на базе опыта ГУ РНЦХ РАМН Общее кол-во реоперированных пациентов (ГУ РНЦХ РАМН+ больные из других клиник)

1. ОАП 1/139 0,7 4(1+3)

2. ДМПП 15/611 2,5 17(15+2)

3. ДМЖП 3/201 1,5 6(3+3)

4 ДАЛП -15 0 1

5.АЛЖТ 1/3 33,3 1

6. ВНАК 3/88 3,4 3

7. ВНМК 4/70 5,7 4

8. ВСУА 7/134 5,2 10(7+3)

9. КА 8/125 6,4 13 (8+5)

10. ИСЛА 1/56 1,9 I

11 НФОАВК 2/37 5,4 7 (2+5)

12. ДМЖП+НАК 5/48 10,4 8 (5+3)

13 ТФ 8/307 2,6 8

Всего 58 /1824* 3,1 83 (58+25)

* - указано общее количество первичных операций только тех нозологии, после коррекций которых отмечались повторные вмешательства

При описании и анализе все группы были разделены на четыре вида врожденной патологии (таблица №1) пороки с лево-правым сбросом (1, 2, 3, 4-я группы), врожденная недостаточность клапанного аппарата (5, 6, 7-я группы), стенозы «путей оттока» выходных отделов желудочков (8, 9, 10-я группы) и комбинированные пороки (11, 12, 13-я группы)

В группу ВПС с лево-правым сбросом входили ОАП, ДМПП, ДМЖП, ДАЛП Частота реопераций по поводу реканализации ОАП в нашем лечебном учреждении составила 0,7% (повторные вмешательства были выполнены 4 больным) После коррекций ДМПП 17 пациентам были выполнены повторные вмешательства - 11 (65%) по поводу реканализации, 5 (29%) - по поводу брадиаритмий, 1 (6%) по поводу недостаточности ТК, частота повторных вмешательств после коррекции ДМПП составила 2,5%

Частота повторных операций после коррекций изолированных ДМЖП в нашем учреждении составила 1,5% При этом повторно оперировано 6 пациентов, причем 1 больной реоперирован дважды Таким образом, у 6 пациентов всего было выполнено 7 реопераций по поводу 11 осложнений реканализации дефекта в 5 наблюдениях (46%), СССУ - в 1 (9%), прорыв коронарного синуса в ПЖ - в 3 (27%), ООО - в 1 (9%), недостаточность АК - в 1 (9%)

После закрытия ДАЛП в 1 случае мы наблюдали развитие выраженной недостаточности АК, для устранения которой требовалась повторная операция

Группа ВПС с врожденной недостаточностью клапанного аппарата состояла из АОЛЖТ, ВНАК, ВНМК

В отдаленном послеоперационном периоде после закрытия АОЛЖТ 1 пациент нуждался в повторном вмешательстве для устранения реканализации тоннеля

После коррекций ВНАК в отдаленном послеоперационном периоде 3 больным (3,4%) выполнены повторные вмешательства на сердце Двое пациентов были реоперированы (67%) по поводу выраженной недостаточности в сочетание со стенозом АК и один (33,3%) - по поводу ППФ

После операций по поводу ВНМК 4 пациентам была показана реоперация (5,7%) Причем 1 пациент перенес 2 повторные операции Двое пациентов (50%) были реоперированы по поводу недостаточности МК или не диагностированного на первичной операции АОЛКА от ЛА Двое других (50%) - по поводу дисфункции биопротеза МК (кальциноз) в сочетании с аневризмой ВА или дисфункции протеза МК (тромбоз) В последнем наблюдении по поводу ППФ снова потребовалась повторная реоперация

Группы ВПС со стенозами «путей оттока» желудочков сердца (ВСУА, КА, ИСЛА) После коррекции ВСУА повторная операция требовалась 10 пациентам, причем 1 пациент перенес 2 реоперации В 6 наблюдениях (55%) реоперация требовалась для устранения выраженной недостаточности АК, в 3 (27%) - операции выполнялись по поводу дисфункции протеза АК (2 тромбоза, 1 кальциноз биопротеза), по 1 наблюдению (по 9%) - для устранения резидуального стеноза ВОПЖ и рестеноза АК Частота повторных вмешательств после коррекции ВСУА составила 5,2%

После устранения КА в повторных операциях нуждалось 13 пациентов Пятеро больных (31%) имели аневризму аорты, 4 (25%) - гипоплазию ДА, 2 (13%) - рекоарктацию аорты, 2 (13%) - ВКСУА, 1 (6%) - недостаточность АК, 1 (6%) - рестеноз АК, 1 (6%) - подклапанный стеноз АК в сочетании с ВКСУА Частота реоперации в нашей клинике по этой нозологии составила 6,4%

После коррекции ИСЛА в отдаленном послеоперационном периоде показания к повторной операции имел 1 пациент (1,9%) Реоперация была необходима по поводу не диагностированного при первичном вмешательстве сочетанного врожденного порока сердца - трехпредсердного сердца

Группы ВПС с комбинированными пороками (НФОАВК, ДМЖП с недостаточностью АК, ТФ) После коррекции НФОАВК в отдаленном послеоперационном периоде повторная операция была показана 7 больным У

всех пациентов (100%) показанием являлось прогрессирование недостаточности МК Из них у 2 больных (29%) недостаточность МК сочеталась с реканализацией ДМПП, а у 1 (14%) - с недостаточностью ТК Частота реопераций в нашем учреждении составила 5,4%

Из пациентов оперированных по поводу ДМЖП, сочетающихся с недостаточностью АК в реоперации нуждалось 8 больных, из них 2 перенесли по две повторные операции Показаниями к повторным коррекциям являлись недостаточность АК - в 6 наблюдениях (55%), реканализация ДМЖП - в 3 (27%), дисфункция протеза АК (тромбоз) - в 2 (18%), ППФ - в 2 (18%) Частота реопераций составила 10,4%

После РКТФ в повторном вмешательстве нуждались 8 пациентов, из них 1 был реоперирован дважды Наблюдалось 3 реканализации ДМЖП (27%), 2 ложные аневризмы ВОПЖ (18%), 2 дисфункции MKT (18%), 1 СССУ (9%), по 1 случаю (9%) - дисфункция КК, резидуальный стеноз ВОПЖ, стеноз KJ1A Первичные вмешательства всем пациентам выполнялись в нашем центре, частота реопераций составила 2,6%

Анализ осложнений, возникших в отдаленном послеоперационном периоде после коррекции ВПС и требующих повторных вмешательств, показал, что по 1 осложнению имелось у 65 человек (78%), по 2 - у 14 (17%) и по 3 - у 4-х (5%) При этом достоверно (р<0,05) более тяжелое состояние на момент повторной госпитализации наблюдалось у пациентов имевших два или три осложнения Таким образом, всего было 105 осложнений (таблица №2)

Повторные оперативные вмешательства выполнялись в сроки наблюдения от полугода до 39 лет после первичной операции (в среднем через 9,3 ± 1,8 года) Из них в сроки до года после первичного вмешательства реоперировано 5 пациентов (6%) и после года - 78 пациентов (94%) Из 83 больных одну повторную операцию выполнили в 77 наблюдениях (93%), 2 повторные операции - в 6 (7%) (рисунок №1) Ререоперации производились в сроки от 0,8 до 17,5 лет (в среднем через 6,9 ± 5,3 года) после первой повторной операции Таким образом, всего было выполнено 89 повторных вмешательств

Таблица №2

Осложнения отдаленного послеоперационного периода, потребовавшие повторных операций

Осложнения Общее кол-во осложнений Доля осложнения (% от всех осложнений)

недостаточность АК 17 16,2

реканализация ДМПП 13 12,4

реканализация ДМЖП 11 10,5

недостаточность МК 8 7,5

дисфункция протезов клапанов сердца 7 6,7

нарушения ритма сердца (брадиаритмии) 7 6,7

парапротезные фистулы 4 3,8

стеноз АК 4 3,8

реканализация ОАП 4 3,8

гипоплазия дуги аорты 4 3,8

ложная аневризма аорты 3 2,9

аневризма восходящей аорты 3 2,9

дисфункция MKT или КК 3 2,9

прорыв коронарного синуса в ПЖ 3 2,9

резидуальный стеноз ВОПЖ 3 2,9

недостаточность ТК 2 1,9

рекоарктация аорты 2 1,9

ложная аневризма ВОПЖ 2 1,9

^диагностированные во время первичной коррекции ВПС (трехпредсердное сердце, аномальное отхождение ПМЖА и OA от CJ1A) 2 1,9

реканализация АОЛЖТ 1 0,9

субаортальный стеноз 1 0,9

ООО 1 0,9

Итого 105 100%

I 11

^ 1 реоперация ■2 реоперации

Рисунок № I

Повторные операции в отдаленном послеоперационном периоде

Повторные оперативные вмешательства с ИК предприняты у 76 пациентов [у 67 больных (88%) через срединный стернальный доступ, у 9 (12%) - через боковую торакотомию]. В связи с достоверно (р<0,05) повышенным риском повреждения полостей сердца и крупных сосудов для возможности экстренного подключения ИК через периферические сосуды перед доступом должна быть подготовлена область бедра. У 7 пациентов (9%) при вскрытии грудины отмечены повреждения: правого предсердия (4 наблюдения), восходящей аорты (2 наблюдение), ложной аневризмы ВОПЖ (1 наблюдение), что потребовало экстренного подключения ИК через периферические сосуды. При доступе к сердцу или аорте в 5 наблюдениях имелись повреждения (ЛЖ, левой внутригрудной артерии, верхней полой вены, язычкового сегмента левого легкого, аорты). Таким образом, вышеописанные факты требуют наличия опытной хирургической бригады при повторных вмешательствах на сердце и магистральных сосудах. При этом достоверных различий в безопасности проведения доступа к сердцу между стернотомией и торакотомией мы не получили.

Подключение аппарата ИК в большинстве наблюдений осуществлялось по схеме «аорта - полые вены» - у 65 пациентов (86%). В остальных наблюдениях (14%), и, как правило, в экстренных ситуациях, каннюлировались периферические сосуды. На пережатой аорте в условиях ФХКП повторные операции производились у 60 пациентов (79%). У остальных 16 больных (21%) вмешательства были выполнены без пережатия аорты на работающем сердце. Из них одному пациенту с ложной аневризмой аорты применялся обход ЛЖ и аорты по схеме: «левое предсердие - левая бедренная артерия» (в течение 44

минут), другому с рекоарктацией аорты и постстенотической аневризмой нисходящей аорты - по схеме «левое предсердие - нисходящая аорта» (в течение 93 минут) В условиях остановки кровообращения (45 минут) в одном наблюдении выполнялась операция при гипоплазии дуги аорты

Имплантация постоянной ЭКС в отдаленном послеоперационном периоде производилась у 7 больных Следует отметить, что в отдаленном послеоперационном периоде имплантация ЭКС выполнялась в основном у пациентов, подвергавшихся коррекции ДМПП (71%) и лишь в 2 наблюдениях после пластики ДМЖП (29%)

При повторных вмешательствах чаще повторные коррекции выполнялись по поводу недостаточности АК и МК (23,7%), реканализации дефектов перегородок сердца (22,9%), дисфункции протезов клапанов и парапротезных фистул (10,5%), и нарушений ритма и проводимости сердца (6,7%) (таблица №3)

Таблица №3

Повторные операции у пациентов после первичных коррекций ВПС

_ ^ »й'Гй^дщ^шда^щ»^!^ .........

повторные вмешательства на АК 21

повторная герметизация ДМПП 13

смена искусственных клапанов сердца 12

повторные операции на аорте 12

повторная герметизация ДМЖП 11

повторные вмешательства на МК 8

реоперации на ВОПЖ 8

имплантации ЭКС 7

повторное закрытие ОАП 4

устранение прорыва КС в ПЖ 3

вмешательства на ТК 2

устранение аорто-левожелудочкового тоннеля 1

реоперации на ВОЛЖ 1

устранение дополнительной мембраны в полости ПП 1

разобщение соустий ПМЖА и ОА со стволом 1

легочной артерии и мамаро-коронарное

шунтирование ПМЖА

всего 105

После повторных операций с ИК самостоятельное восстановление сердечной деятельности наблюдалось у 33 пациентов (43%) В 43 случаях (57%) потребовалось проведение дефибрилляции При этом СР регистрировался у 70 пациентов (92%), полная атриовентрикулярная блокада - у 4 (5,3%), исходная мерцательная аритмия - у 2 (2,7%)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В нашем опыте не было высокой летальности после повторных операций Лишь один пациент (1,2%) умер в госпитальном периоде на 2-е сутки после операции от обширного инфаркта миокарда Причиной смерти этого больного явилась фатальная хирургическая ошибка при подшивании протеза АК (сдавление устья ЛКА манжетой протеза АК)

Такую низкую летальность в нашей клинике можно объяснить соблюдением четких показаний к повторным операциям, ранней диагностикой осложнений, тщательнейшим современным обследованием и подготовкой больных, усовершенствованием хирургической техники на основе анализа повторных вмешательств, анестезиологического, перфузиологического и реаниматологического пособий Стабилизация и улучшение общего состояния тяжелых пациентов перед повторным вмешательством играет ключевую роль в снижении риска реопераций

Наиболее тяжелым этапом лечения повторно оперированных больных являлся ближайший послеоперационный период Для сравнения ближайших результатов после первичной и повторной коррекций, мы проанализировали ряд показателей послеоперационного периода (таблица №4)

Таблица №4

Основные показатели операционных и послеоперационных данных

Средние значения Продолжительность операции (час) Кровопотеря (мл) Продолжительность ИВЛ (час) Продолжительность инфузии кардиотоников (сут) Время нахождения в реанимации (сут) Койко-день в стационаре (сут)

Первичная операция 3,7 ± 1,2 620,3 ±30,1 8,9 ± 0,5 0,8 ± 0,4 2,9 ± 0,3 27,9 ± 12,1

Повторная операция 6,1 ± 1,0 1125,3 ±188 20,4 ± 4,0 4,6 ± 2,6 3,8 ± 0,6 39,8 ± 11,1

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

Как видно из приведенных данных риск повторных операций по сравнению с первичными вмешательствами, в наших наблюдениях не был

достоверно повышенным, но технически более тяжелые повторные операции обуславливали достоверно:

1) более длительное время повторной коррекции,

2) повышенную кровопотерю,

3) увеличенное время использования ИВЛ и инфузии кардиотоников,

4) увеличенное время нахождения пациента в отделение реанимации.

Продолжительность нахождения больных в стационаре после первичных

и повторных операций достоверно не отличалась (р>0,05).

В связи с вышеперечисленным, повышался риск возникновения послеоперационных нелетальных осложнений. Так, нелетальные послеоперационные осложнения наблюдались более чем у половины реоперированных пациентов - в 45 наблюдениях (54%), что было достоверно выше первичных операций (р<0,05). Кроме того, из них 23 пациента (51%) имели два или более осложнения. Вдобавок, наибольшее количество осложнений ближайшего послеоперационного периода регистрировалось у пациентов с комбинированными пороками сердца, что объясняло их длительный реанимационный период (таблица №5).

Таблица №5

Послеоперационные нелетальные осложнения

V пациентов после повторных вмешательств

Осложнения Количеств« % 4 \„ ^ЗкЙ. с. £лЯ

сердечная недостаточность 19 26,7

нарушения ритма и проводимости 17 23,8

сосудистая недостаточность 8 11,2

кровотечение в зоне операции 6 8,5

пневмония 4 5,6

односторонний пневмоторакс 3 4,2

односторонний гидроторакс 3 4,2

высокая и длительная лихорадка 3 4,2

выпотной перикардит 2 2,8

дыхательная недостаточность 2 2,8

аритмогенная остановка кровообращения 2 2,8

тромбоз правой подвздошной артерии 1 1,5

реканализация ДМЖП 1 1,5

панкреатит 1 1,5

почечная недостаточность 1 1,5

Наиболее часто осложненный послеоперационный период встречался у пациентов имеющих несколько показаний к повторным операциям, перенесших в анамнезе ИЭ или аортит. Как видно из представленной таблицы, чаще всего отмечена сердечно-сосудистая недостаточность, требующая проведения кардиотонической поддержки от 2-3 суток до 1-1,5 недель после реоперации Имплантация постоянной ЭКС выполнялась у 3-х пациентов (3,6%) У 6 пациентов (7,2%) в связи с кровотечением потребовалось выполнить рестернотомию для устранения источника кровотечения Дренирование плевральной полости производилось 6 больным (7,2%) Длительная ИВЛ требовалась 2 больным (2,4%) в связи с выраженной дыхательной недостаточностью

Как известно, наиболее адекватным способом оценки эффективности повторных вмешательств является этап изучения отдаленного послеоперационного периода

Отдаленные результаты нами изучены у 62% выписанных пациентов (51 человек) При этом отдаленные результаты получены в сроки от 0,5 до 20 лет (в среднем через 6,1 ± 5,8 лет) Отмечено, что большинство из обследованных в отдаленном послеоперационном периоде пациентов подвергались протезированию искусственных клапанов сердца (41%) У 10 пациентов (19,6%) после повторной операции имелись признаки перенесенного ИЭ, что подтверждает важность мероприятий направленных на профилактику этого осложнения

Хороший результат повторных операций получен у 51% обследуемых (26 пациентов) у них наблюдалась нормализация гемодинамики и отсутствие необходимости в медикаментозной терапии Удовлетворительные результаты получены у 20% обследуемых (10 пациентов) В результате остаточных стенозов магистральных сосудов или формирования умеренных градиентов на искусственных протезах сердца, небольших дефектов перегородок сердца, а также нарушений ритма сердца, полной нормализации гемодинамики в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось Однако эти нарушения гемодинамики не требовали хирургической коррекции, и устранялись небольшими дозами медикаментов Пациенты с хорошими и удовлетворительными результатами соответствовали I и II функциональному классам по ЫУНА, что свидетельствовало о высокой эффективности повторного лечения, позволяющей предупредить дальнейшее прогрессирование сердечной недостаточности у больных этой категории

Неудовлетворительные результаты были получены у 29% обследуемых (15 пациентов) Это были 10 пациентов, перенесшие ререоперацию (20% от всех обследуемых), 2 пациентов, имевшие на момент повторного обследования декомпенсацию кровообращения (13%), и 3 погибших больных (20%)

На долю повторных (вторых) реопераций пришлось 20% от всех обследуемых (10 пациентов) Из них 6 реопераций было произведено в нашем лечебном учреждении, а 4 - в других Анализируя повторные реоперации, выяснилось, что наибольшая часть ререопераций — 7 наблюдений (70%) -

выполнялась вследствие протезных осложнений Повторные вмешательства по поводу дисфункции искусственных протезов сердца или МКП, а также ППФ производились в среднем через 6 ± 2,1 года после первой реоперации Структура данных повторных реопераций объясняется более частым выполнением протезирования клапанов при повторных вмешательствах Две повторные реоперации (20%) были связаны с нарушениями ритма Это наблюдалось у пациентов 46 и 57 лет, которые перенесли ушивание реканализованных ДМПП Имплантантация ЭКС по поводу брадиаритмий выполнялась в среднем через 11,5 лет после первой реоперации Возможно, это связано с тем, что после операции размеры полостей сердца в ряде случаев так и не восстанавливаются до нормальных величин В одном наблюдении (10%) производилось устранение повторной реканализации ДМЖП через 6 лет после первой реоперации Данное осложнение было связано с нарушением хирургической техники при первой реоперации

Следует отметить, что все повторно реоперированные пациенты, имели гладкий ближайший послеоперационный период и хороший отдаленный послеоперационный период (сроки наблюдения у них варьировали от 6 месяцев до 18 лет, составив в среднем 8,5 ± 4,9 лет) Все пациенты имели II функциональный класс по КУНА Это говорит об эффективности второй реоперации

Из 15 пациентов 2 (13%) имели декомпенсацию кровообращения, и принимали большие дозы кардиапьной терапии, направленную на лечение сердечной недостаточности Одна пациентка после реоперации, на которой были разобщены соустья ОА и ПМЖА со стволом легочной артерии и наложены анастомозы внутренней грудной артерии с ПМЖА, имела застойную сердечную недостаточность Снижение насосной функции ЛЖ (ФИ 18%), по нашему мнению объяснялось недостаточным маммарным кровотоком, что в свою очередь не привело к изменению ретроградной перфузии ПМЖА на антеградную Больная нуждалась в пересадке сердца

Другая пациентка 54 лет через 3 года после ушивания реканализованного ДМПП имела декомпенсацию кровообращения по большому кругу Следует отметить, что еще до реоперации у нее имелись стойкие нарушения кровообращения Данные наблюдения можно объяснить тем, что резидуальные нарушения гемодинамики, переносятся пациентами хуже, чем исходные Обе пациентки имели Ш-1У функциональный класс по КУНА

В отдаленном послеоперационном периоде умерло 3 пациента (5,9%) Причинами смерти являлись сердечная недостаточность, почечная недостаточность, полиорганная недостаточность на фоне септического состояния

Для оценки отдаленных результатов построена кривая выживаемости пациентов после повторных операций, которая показывает 93,5% уровень 10-ти и 20-ти летней выживаемости, что значимо мало отличается от таковой в здоровой популяции населения и говорит о радикальности лечения указанной категории больных (рисунок №2)

1

0,8

л н

0

| 0,6 ф го ш

1 о-4

л ш

0,2 О

Рисунок №2

Кривая выживаемости пациентов после повторных операций (сплошная линия) и ее доверительная область

При анализе причин плохих результатов, было выявлено, что 70% были связаны с хирургией, поэтому усовершенствование хирургической техники может привести к их снижению. Остальные причины были связаны с поздней диагностикой осложнений, отсутствием профилактики ИЭ, неэффективным терапевтическим лечением, прогрессированием основной патологии.

Таким образом, учитывая хорошие и удовлетворительные результаты отдаленного послеоперационного периода у большинства повторно оперированных пациентов (71% обследуемых), высокую выживаемость и стабильность их состояния, повторные операции на сердце являются высокоэффективными вмешательствами. Анализ причин повторных хирургических вмешательств позволил разработать алгоритм, включающий диагностические и хирургические протоколы и программу ведения пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, что позволило за последние 10 лет (с 1995 по 2005 гг) сократить количество повторных вмешательств при первичных коррекциях ВПС на 52% по сравнению с аналогичным периодом (с 1985 по 1994 гг).

ВЫВОДЫ

1. Анализ 20-летнего опыта хирургии врожденных пороков сердца ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН показал высокую эффективность оперативных вмешательств, при которых все пациенты в указанные сроки наблюдений находятся в 1-П функциональных классах по ЫУНА. Частота повторных оперативных вмешательств составляет 3,1% (общее количество больных - 1824 человека).

ТО ншшнииит

в (0 = 93,5 <

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Время, года

2 Причинами повторных вмешательств являются реканализации дефектов перегородок сердца и межартериальных шунтов (31%), недостаточность клапанов сердца (26%), нарушения путей оттока от желудочков (10%), а также рекоарктации и аневризмы аорты (14%), дисфункции протезов клапанов и парапротезные фистулы (11%), нарушения ритма и проводимости сердца (7%), в 1 наблюдении (1%) повторная операция потребовалась пациенту для коррекции недиагностированного первично ВПС - аномального отхождения ЛКА от ствола ЛА В 18% наблюдений повторная операция была обусловлена более чем одним осложнением

3 Показаниями к повторным оперативным вмешательствам явились при реканализациях дефектов перегородок сердца и межартериальных соустий величина сброса оцененная по соотношению объемов малого и большого кругов кровообращения более чем 1,5 к 1, при недостаточности клапанов сердца - Ш-1У степень регургитации, при нарушениях путей оттока от желудочков и рекоарктациях аорты перепад систолического давления более 45 миллиметров ртутного столба, ложные аневризмы аорты, некупируемые медикаментозно брадиаритмии с ЧСС от 30 до 39 ударов в минуту, дисфункции протезов клапанов сердца и парапротезные фистулы

4 Основными причинами возникших осложнений, потребовавших повторных оперативных вмешательств у пациентов с врожденными пороками, являются нарушение хирургической техники (41%), прогрессирование соединительно-тканной дисплазии (24%), инфекционный эндокардит или аортит (17%), кальциноз и спонтанная коллагеновая дегенерация биологических материалов (5%)

5 У больных с исходными проявлениями соединительно-тканной недостаточности при выполненных клапаносохраняющих реконструктивных операциях повторные вмешательства на клапанном аппарате отмечены при атриовентрикулярной коммуникации в 5,4%, при врожденных пороках митрального и аортального клапанов - в 3,7%, а при дефектах межжелудочковой перегородки в сочетании с аортальной недостаточностью - в 12,5% Это обусловлено врожденным характером соединительно-тканной дисплазии и позволяет отсрочить протезирование клапанов сердца от 2,1 до 16 лет (в среднем на 11 лет), используя при повторном вмешательстве взрослый типоразмер протеза

6 Дисфункции протезов клапанов сердца и парапротезные фистулы в отдаленные сроки после операции не связаны с нозологией первично оперируемого врожденного порока сердца, а их причинами являются инфекционный эндокардит (55%), неадекватная антикоагулянтная терапия (27%) и кальциноз и спонтанная коллагеновая дегенерация биопротезов (18%)

7 Основными причинами нарушений ритма и проводимости в отдаленном послеоперационном периоде, требующие имплантации ЭКС в сроки от 9,6 до 17,8 лет (в среднем 12,6 лет) являются исходные нарушения ритма и проводимости (57%), а также возможный рубцовый процесс в зонах оперативного вмешательства, близких к проводящим путям сердца (43%)

8 Основные факторы риска развития осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода, требующих повторных оперативных вмешательств после коррекций ВПС и магистральных сосудов, являются наличие исходных нарушений ритма и проводимости сердца (57%), исходная недостаточность клапанов сердца 111-1V степени при первичных пластических методах коррекций (45%), и инфекционный эндокардит в анамнезе (24%)

9 Разработанные в ГУ РНЦХ имени академика Б В Петровского РАМН и внедренные в клиническую практику диагностические и хирургические протоколы позволили снизить риск развития осложнений хирургического лечения врожденных пороков сердца и магистральных сосудов (с 1995 до 2005 год лишь 20 первичных операции [24%] потребовали в отдаленном послеоперационном периоде повторных коррекций), а также конкретизировать показания к повторным операциям и оптимальные сроки их выполнения

10 Летальность при повторных оперативных вмешательствах после коррекции ВПС и магистральных сосудов составила 1,2%, а выживаемость в сроки до 20-ти лет - 93,5%, при этом 71% пациентов перенесших повторную операцию относились к 1-П функциональным классам по ЫУНА

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для повышения эффективности хирургического лечения ВПС разработаны и внедрены в клиническую практику комплексные диагностические, хирургические и лечебные протоколы, позволившие улучшить результаты коррекции врожденных пороков сердца и снизить количество повторных вмешательств за последние 10 лет на 52%

2 Учитывая факторы риска развития гемодинамически значимых резидуальных нарушений гемодинамики, перед первичным вмешательством особое внимание следует уделить выявлению инфекционного эндокардита в анамнезе, диагностике исходных нарушений ритма и проводимости сердца и оценке степени недостаточности клапанов сердца

3 При наличии в анамнезе инфекционного эндокардита обязательным является проведение иммунологических исследований При выявлении отклонений до операции показана коррекция иммунного профиля, а при активном ИЭ -пролонгированная антибиотикотерапия и пентаглобин в раннем послеоперационном периоде, что позволяет снизить риск рецидивов эндокардита

4 Для выявления исходных нарушений ритма или СССУ до операции необходимо проведение холтеровского мониторирования ЭКГ После оперативного вмешательства эти пациенты должны находиться на постоянном динамическом наблюдении с целью раннего выявления нарушений ритма, требующих имплантации ЭКС

5 Оптимальным доступом при повторных вмешательствах является срединная продольная стернотомия, позволяющая осуществлять искусственное кровообращение по схеме «аорта - полые вены», однако перед ее выполнением необходимо подготовить бедренные сосуды для возможного экстренного подключения аппарата ИК

6 Устранение реканализаций ОАП на современном этапе должно проводиться эндоваскулярными методами окклюзии При невозможности этого или наличии ИЭ доступ к протоку должен осуществляться через срединную продольную стернотомию в условиях ИК через ствол легочной артерии, что позволит надежно выполнить его ушивание и резекцию вегетации с клапана или ствола легочной артерии

7 Хирургическая коррекция дефекта межпредсердной перегородки у взрослых больных требует обязательной пластики дефекта заплатой, что позволяет исключить деформацию МПП, реканализацию и нарушение ритма Ушивание ДМПП по Льюису нецелесообразно

8 При пластике перимембранозных ДМЖП в случаях плохой экспозиции следует осуществлять доступ через отсеченную от фиброзного кольца перегородочную створку трикуспидального клапана с последующим восстановлением функционально компетентного клапана, при ушивании мышечных ДМЖП следует использовать прокладки

9 Оптимальным видом биологического пластического материала является ксеноперикард, подвергнутый ферментативной химической обработке по методике ГУ РНЦХ имени академика Б В Петровского РАМН, который обладает нулевой хирургической порозностью и близок по своим механическим характеристикам к структурам сердца и сосудов, а также не подвергается кальцификации и спонтанной колагеновой дегенерации в отдаленном периоде и способен к полной эндотелизации

10 Несмотря на наличие исходной недостаточности клапанного аппарата Ш-1У степени, особенно у детей, необходимо выполнять клапанно-сохраняющие вмешательства, что позволит отодвинуть сроки замены клапана протезом в среднем на 11 лет и имплантировать протез взрослого типоразмера При повторных вмешательствах на митральном и аортальном клапанах методом выбора является их протезирование Пластические варианты операций могут

применяться только при возможности полного восстановления запирательной функции клапана

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Повторные операции при врожденных пороках сердца Анализ ближайших результатов // Тезисы докладов и сообщений одиннадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Москва, 23-26 октября 2005г Бюллетень научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева Том 6, №5, октябрь-ноябрь 2005г, с 11 (Соавт Иванов А С , Тараян М В , Лебедева А В)

2 Врожденные пороки сердца у взрослых структура, результаты хирургического лечения // Тезисы докладов 12-го всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, 28-31 окт 2006 г Том 7, №5, сент-окт, 2006 г, стр 12 (Соавт Тараян М В , Иванов А С , Балоян Г М , Морозова С Н , Аксюк М А , Кулагина Т И , Добровольская Т Н )

3 Повторные операции на сердце после радикальных коррекций изолированных септальных дефектов II Материалы областной научно-практической конференции «XV научные чтения памяти академика Н Н Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» Пенза 2006 г, с 111 (Соавт Иванов А С)

4 Эндоваскулярная баллонная вальвулопластика клапанного стеноза легочной артерии Показания, хирургическая тактика, результаты // Хирургия, №10, 2006, с 8-12 (Соавт Пурецкий МВ, Иванов АС, Родионов АС, Кулагина Т И , Аксюк М А )

5 Резидуальная артериальная гипертензия в отдаленном послеоперационном периоде хирургической коррекции коарктации аорты // Анналы Российского научного центра хирургии имени академика Б В Петровского РАМН, №15, 2006 г, с 56-62 (Соавт Иванов А С , Винницкий Л И , Лебедева А В , Клименко В С , Черепенина Н Л )

6 Результаты баллонной дилатации коарктации аорты // Анналы Российского научного центра хирургии имени академика Б В Петровского РАМН, №15, 2006 г, с 51-56 (Соавт Пурецкий М В , Иванов А С , Абугов С А , Лебедева А В , Ховрин В В , Винницкий Л И , Черепенина Н Л , Клименко ВС)

7 Коррекция артериальной гипертензии у детей после хирургического лечения коарктации аорты // Тезисы докладов и сообщений одиннадцатой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых Москва, 13-15 мая 2007г Бюллетень научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева Приложение Том 8, №3, май-июнь 2007г, с 187 (Соавт Иванов А С , Лебедева А В )

8 Непрямая истмопластика коарктации аорты ксеноперикардом Ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции // Кардиология и сердечнососудистая хирургия, №1, 2007, том 1, с 73-77 (Соавт Иванов АС, Балоян Г М , Тараян М В , Лебедева А В )

9 Повторные операции в отдаленные сроки после коррекции изолированных

дефектов перегородок сердца // Хирургия, №11, 2007 , с 15-20 (Соавт Иванов А С , Тараян М В , Балоян Г М , Морозова С Н )

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АОЛЖТ - аорто-левожелудочковый тоннель

ВПС - врожденный порок сердца

ВНАК - врожденная недостаточность аортального клапана

ВНМК - врожденная недостаточность митрального клапана

ВОЛЖ - выходной отдел левого желудочка

ВОПЖ - выходной отдел правого желудочка

ВПСУА - врожденный подклапанный стеноз устья аорты

ВКСУА - врожденный клапанный стеноз устья аорты

ВПС - врожденный порок сердца

ВСУА - врожденный стеноз устья аорты

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДАЛП - дефект аорто-легочной перегородки

ДМЖП+НАК - дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с

недостаточностью аортального клапана

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИСЛА - изолированный стеноз легочной артерии

ИЭ - инфекционный эндокардит

ИК - искусственное кровообращение

КА - коарктация аорты

КЛА - клапан легочной артерии

КК - клапаносодержащий кондуит

КЛА - клапан легочной артерии

КСЛА - клапанный стеноз легочной артерии

КП - ксеноперикард

ЛА - легочная артерия

МКК - малый круг кровообращения

МКП - моностворчатый ксеноперикардиальный протез

ОАВК - открытый атриовентрикулярный канал

ОАП - открытый артериальный проток

ООО - открытое овальное окно

НФОАВК - неполная форма открытого атриовентрикулярного канала

ППФ - парапротезная фистула

ПФОАВК - полная форма открытого атриовентрикулярного канала

РКТФ - радикальная коррекция тетрады Фалло

СКТ - спиральная компьютерная томография

СССУ - синдром слабости синусового узла

ТФ - тетрада Фалло

ЭКС - электрокардиостимулирующая система

Заказ № 45 Подписано в печать 21 02 2008 Тираж 100 экз Уел п л 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 г , с/г ги, е-тт1 т/о@с/г ги

Стремительное развитие кардиохирургии за последние 20 лет коренным образом повлияло на возможности радикального хирургического лечения врожденных пороков сердца, и связанную с этим выживаемость и прогноз. Статистические данные свидетельствуют о том, что с 1980 по 2000 годы, благодаря хирургическим и рентгенэндоваскулярным процедурам, 85% детей, родившихся с врожденными пороками сердца, дожили до взрослого возраста [13,15,68,92,148,152]. В тоже время детальное изучение отдаленных результатов операций при различных врожденных порках сердца показывает «относительную» радикальность первично выполненных хирургических операций. Многие пациенты в отдаленные сроки наблюдения имеют различной степени выраженности гемодинамические нарушения, обусловленные перенесенным ИЭ, естественным прогрессированием соединительно-тканной дисплазии, рестенозами, реканализацией межкамерных соустий, нарушениями ритма и проводимости сердца. В указанных случаях вероятность повторного оперативного лечения колеблется от 5 до 60%, а летальность при этом достигает 30-40% [38,66,88,91,102,139,172,228,243]. В тоже время интенсивное развитие анестезиологии, реаниматологии и других служб обеспечения позволяют переоценить критерии «операбельности» больных, как при первичных, так и повторных оперативных вмешательствах, что отчасти объясняет ежегодную стабильность их количественного выполнения (10-13%). Представленные аспекты обусловливают актуальность и научную значимость планируемой работы.

Цель исследования: изучить причины повторных оперативных вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде при врожденных пороках сердца, а также определить факторы риска резидуальных нарушений гемодинамики, разработать программу их предупреждения и своевременного хирургического лечения. Задачи исследования:

1. Изучить структуру повторных оперативных вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде при врожденных пороках сердца и магистральных сосудов на основании опыта ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН.

2. Изучить причины и факторы риска развития резидуальных нарушений гемодинамики при различных ВПС.

3. Разработать оптимальный диагностический протокол для выявления резидуальных нарушений гемодинамики.

4. Определить показания и оптимальные сроки выполнения повторных оперативных вмешательств.

5. Разработать оптимальный объем выполнения повторных оперативных вмешательств.

Научная новизна. На основе 20-летнего опыта ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН изучены причины повторных оперативных вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде при ВПС, определены факторы риска развития резидуальных нарушений гемодинамики у этих больных; разработана программа предупреждения резидуальных нарушений и своевременного хирургического лечения.

Практическая ценность исследования. На основании анализа результатов обследования и лечения 83 пациентов после коррекции ВПС, определена структура повторных оперативных вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде. Отражены частота, причины и факторы риска возникновения резидуальных нарушений гемодинамики после радикальных коррекций различных ВПС. Разработаны меры профилактики послеоперационных осложнений, оптимальные протоколы их диагностики и объемы повторных хирургических вмешательств.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены, и обсуждены на одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева (2005г.) и на двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2006г.). 1 июня работа доложена на объединенной научной конференции отдела хирургии сердца (руководитель - д.м.н., профессор Б.В.Шабалкин) ГУ Российского Научного Центра Хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН (директор - академик РАМН Б.А. Константинов).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественной литературе, в том числе в центральных изданиях.

Работа выполнена в отделении хирургии врожденных пороков сердца (руководитель отделения - профессор A.C. Иванов) ГУ Российского Научного Центра Хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН (директор - академик, профессор РАМН Б.А. Константинов). Отдаленные результаты изучены на базе консультативно-поликлинического отдела ГУ РНЦХ имени академика Б.В.Петровского РАМН (руководитель - д.м.н. О.И. Загорулько). Функциональные исследования выполнялись в отделении инструментальной и лабораторной диагностики ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН (руководитель отделения - член корреспондент РАМН, профессор В.А.Сандриков).

Внедрение результатов лечения. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения хирургии врожденных пороков сердца ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 27 таблиц и 21 рисунок. Список литературы содержит 278 работы, в том числе 60 отечественных и 218 иностранных авторов.

185 Выводы

1. Анализ 20-летнего опыта хирургии врожденных пороков сердца ГУ РНЦХ имени академика Б.В: Петровского РАМН показал высокую эффективность оперативных вмешательств, при которых все пациенты в указанные сроки наблюдений находятся в 1-Й функциональных классах по NYHA. Частота повторных оперативных вмешательств составляет 3,1% (общее количество больных - 1824 человека).

2. Причинами повторных вмешательств являются реканализации дефектов перегородок сердца и межартериальных шунтов (31%), недостаточность клапанов сердца (26%), нарушения путей оттока от желудочков (10%), а также рекоарктации и аневризмы аорты (14%), дисфункции протезов клапанов и парапротезные фистулы (11%), нарушения ритма и проводимости сердца (7%); в 1 наблюдении (1%) повторная операция потребовалась пациенту для коррекции недиагностированного первично ВПС - аномального отхождения J1KA от ствола JIA. В 18% наблюдений повторная операция была обусловлена более чем одним осложнением.

3. Показаниями к повторным оперативным вмешательствам явились: при реканализациях дефектов перегородок сердца и межартериапьных соустий величина сброса оцененная по соотношению объемов малого и большого кругов кровообращения более чем 1,5 к 1, при недостаточности клапанов сердца - III-IV степень регургитации, при нарушениях путей оттока от желудочков и рекоарктациях аорты перепад систолического давления более 45 миллиметров ртутного столба, ложные аневризмы аорты, некупируемые медикаментозно брадиаритмии с ЧСС от 30 до 39 ударов в хминуту, дисфункции протезов клапанов сердца и парапротезные фистулы.

4. Основными причинами возникших осложнений, потребовавших повторных оперативных вмешательств у пациентов с врожденными пороками, являются нарушение хирургической техники (41%), прогрессирование соединительно-тканной дисплазии (24%), инфекционный эндокардит или аортит (17%), кальциноз и спонтанная коллагеновая дегенерация биологических материалов (5%).

5. У больных с исходными проявлениями соединительно-тканной недостаточности при выполненных клапаносохраняющих реконструктивных операциях повторные вмешательства на клапанном аппарате отмечены: при атриовентрикулярной коммуникации в 5,4%, при врожденных пороках митрального и аортального клапанов - в 3,7%, а при дефектах межжелудочковой перегородки в сочетании с аортальной недостаточностью - в 12,5%. Это обусловлено врожденным характером соединительно-тканной дисплазии и позволяет отсрочить протезирование клапанов сердца от 2,1 до 16 лет (в среднем на 11 лет), используя при повторном вмешательстве взрослый типоразмер протеза.

6. Дисфункции протезов клапанов сердца и парапротезные фистулы в отдаленные сроки после операции не связаны с нозологией первично оперируемого врожденного порока сердца, а их причинами являются инфекционный эндокардит (55%), неадекватная антикоагулянтная терапия (27%) и кальциноз и спонтанная коллагеновая дегенерация биопротезов (18%).

7. Основными причинами нарушений ритма и проводимости в отдаленном послеоперационном периоде, требующие имплантации ЭКС в сроки от 9,6 до 17,8 лет (в среднем 12,6 лет) являются исходные нарушения ритма и проводимости (57%), а также возможный рубцовый процесс в зонах оперативного вмешательства, близких к проводящим путям сердца (43%).

8. Основные факторы риска развития осложнений ближайшего и отдаленного послеоперационного периода, требующих повторных оперативных вмешательств после коррекций ВПС и магистральных сосудов, являются: наличие исходных нарушений ритма и-проводимости сердца (57%), исходная недостаточность клапанов сердца III-IV степени при первичных пластических методах коррекций (45%), и инфекционный эндокардит в анамнезе (24%).

9. Разработанные в ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН и внедренные в клиническую практику диагностические и хирургические протоколы позволили снизить риск развития осложнений хирургического лечения врожденных пороков сердца и магистральных сосудов (с 1995 до 2005 год лишь 20 первичных операции [24%] потребовали в отдаленном послеоперационном периоде повторных коррекций), а также конкретизировать показания к повторным операциям и оптимальные сроки их выполнения.

10. Летальность при повторных оперативных вмешательствах после коррекции ВПС и магистральных сосудов составила 1,2%, а выживаемость в сроки до 20-ти лет - 93,5%, при этом 71% пациентов перенесших повторную операцию относились к I-II функциональным классам по NYHA.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности хирургического лечения ВПС разработаны и внедрены в клиническую практику комплексные диагностические, хирургические и лечебные протоколы, позволившие улучшить результаты коррекции врожденных пороков сердца и снизить количество повторных вмешательств за последние 10 лет на 52%.

2 Учитывая факторы риска развития гемодинамически значимых резидуальных нарушений гемодинамики, перед первичным вмешательством особое внимание следует уделить выявлению инфекционного эндокардита в анамнезе, диагностике исходных нарушений ритма и проводимости сердца и оценке степени недостаточности клапанов сердца.

3. При наличии в анамнезе инфекционного эндокардита обязательным является проведение иммунологических исследований. При выявлении отклонений до операции показана коррекция иммунного профиля, а при активном ИЭ - пролонгированная антибиотикотерапия и пентаглобин в раннем послеоперационном периоде, что позволяет снизить риск рецидивов эндокардита.

4. Для выявления исходных нарушений ритма или СССУ до операции необходимо проведение холтеровского мониторирования ЭКГ. После оперативного вмешательства эти пациенты должны находиться на постоянном динамическом наблюдении с целью раннего выявления нарушений ритма, требующих имплантации ЭКС.

5. Оптимальным доступом при повторных вмешательствах является срединная продольная стернотомия, позволяющая осуществлять искусственное кровообращение по схеме «аорта -полые вены», однако перед ее выполнением необходимо подготовить бедренные сосуды для возможного экстренного подключения аппарата ИК.

6. Устранение реканализаций ОАП на современном этапе должно проводиться эндоваскулярными методами окклюзии. При невозможности этого или наличии ИЭ доступ к протоку должен осуществляться через срединную продольную стернотомию в условиях ИК через ствол легочной артерии, что позволит надежно выполнить его ушивание и резекцию вегетаций с клапана или ствола легочной артерии.

7. Хирургическая коррекция дефекта межпредсердной перегородки у взрослых больных требует обязательной пластики дефекта заплатой, что позволяет исключить деформацию Ml 111, реканализацию и нарушение ритма. Ушивание ДМПП по Льюису нецелесообразно.

8. При пластике перимембранозных ДМЖП в случаях плохой экспозиции следует осуществлять доступ через отсеченную от фиброзного кольца перегородочную створку трикуспидального клапана с последующим восстановлением функционально компетентного клапана; при ушивании мышечных ДМЖП следует использовать прокладки.

9. Оптимальным видом биологического пластического материала является ксеноперикард, подвергнутый ферментативной химической обработке по методике ГУ РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН, который обладает нулевой хирургической порозностью и близок по своим механическим характеристикам к структурам сердца и сосудов, а также не подвергается кальцификации и спонтанной колагеновой дегенерации в отдаленном периоде и способен к полной эндотелизации.

10. Несмотря на наличие исходной недостаточности клапанного аппарата III-IV степени, особенно у детей, необходимо выполнять клапанно-сохраняющие вмешательства, что позволит отодвинуть сроки замены клапана протезом в среднем на 11 лет и имплантировать протез взрослого типоразмера. При повторных вмешательствах на митральном и аортальном клапанах методом выбора является их протезирование. Пластические варианты операций могут применяться только при возможности полного восстановления запирательной функции клапана.