Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка различных способов наложения панкреатикокишечных анастомозов и пломбировки протоков поджелудочной железы

ртв од

-3 ШОП 1995

СЛИНТ ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

СТГОКОВ Павел Александрович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ НАЛОЖЕНИЯ ПАНКРЕАШОКШЕЧШХ АНАСТОМОЗОВ И ПЛОМБИРОВКИ ПРОТОКОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(экспериментальное исследование)

Специальность 14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата^медицинских наук

\

\

Санкт-Петербург - 1995

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном меди цинском университете им.акад. И.П.Павлова.

Научные руководители: доктор медицинских наук. прифессо(

Официал• пив оппоненты: доктор медицинских наук, профессо]

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская академия после дипломного образования

заседании диссертационного совета Д 074.37.04. при Санкт-Петер бургском Государственном медицинском университете им. акал И. П. Павлова по адресу: 197089, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толе того, 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМ им. акад. И. П. Павлова.

Автореферат разослан 1995 г.

В. М.Седов

кандидат медицинских наук, с. н. с. 0. В.Галибин

О.П.Большаков

доктор медицинских наук, нрофессо. В.И. Ковальчук

Защита состоится

(

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А. М. Игнаик

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последнее время отмечается увели-яше частоты заболеваний поджелудочной железы СПЖ), в частос-I, хронического панкреатита. Это увеличение связано с ростом ¡солютного числа заболевших, с одной стороны, и совершенство-1нием методов диагностики с другой (Кокуев О.В., 1983, Кузин И. и соавт., 1985. Кузнецов В. И. и соавт., 1989, Morel Ph. et 1987). Соответственно увеличивается и число оперативных !ешательств по поводу заболеваний поджелудочной железы. Одна-I. прогресс в хирургии ПЯ не дает возможности избежать различ-IX осложнений, таких как, острый послеоперационный панкреатит, ¡состоятельность панкреатодигестивного соустья, развитие на-■жных панкреатических свищей и яр. В отдаленные сроки после [ерации нередко развивается стенозирование панкреатодигестив-iro анастомоза (Благовидов Д.Ф. и соавт., 1985, Данилов М.В. и 1авт., 1984, Пилонов О.Б. и соавт., 1983, Bradley R.L. et al., 187). Наряду с осложнениями чисто хирургического характера, шествует проблема, о которой вспоминают гораздо реже, если !чь идет о хирургическом лечении заболеваний ПЛ. Это - разви-ie панкреатогенного сахарного диабета (СД). По данным ряда ав~ ров. 25 % больных ХП страдают СД (Альперович Г.Б. и соавт., '85, Еогер М.М., .1984, Гидаятов И.А. и соавт., 1987, Лебедева П.. 1992, Klngsnorth A.M. et al.. 1991,. Nealon tfh.. 1993, taM., 1992. Veo C. 3'. et al., 1989). Причины и патогенез нкреатог°Ш!ого СД до сих пор окончательно не выяснены. Счита-. что к возникновении панкреатогенного СД приводит склероти-ский процесс в ПЯ. Однако, многочисленные исследования свиде;-яьствупт, что развитие фиброза в П1, вызванное перевязкой ее отоков или их окклюзией, не вызывает нарушения эндокринной

функции (Ансуваева Л. С., 1982. Егиев В. Н. и соавт., 1987. Неч1 тайло И.Е. и соавт., 1988. Dl Carlo V. et al. 1989, Gefchan Cli. etal.. 1979, Little J.M., 1979). Профилактика СД дикту! необходимость выбора адекватного способа обработки протоков! системы ПЖ при ее трансплантации для сохранения полноценш функционирующей островковой ткани.

Для решения этих вопросов необходимо более глубокое изуч* ни изменений 1Ш после различных хирургических вмешательств поиск менее опасных и более эффективных способов борьбы с ос локшениями в хирургии ПИ.

Для улучшения результатов во многих областях хирургии последние годы широко применяется микрохирургическая технш (WXT) Она представляет собой симбиоз обычной хирургическс техники и новых технических приемов, связанных с использование специального оборудования (микроскопов) и инструментов (Пет ровский Б.В., Крылов B.C., 197В). ИХТ стала обыденной в офталь иологии, хирургии ЛОР-органов. Широко применяется она в сосу диетой, пластической хирургии, в нейрохирургии, травматологии урологии, хирургии желчных путей. Однако, в хирургии ПЖ МХТ л еих пор применяется достаточно редко (Еежин A.n., 1984, Жу И. Г.. 1986. Лебедев Л. В. и соавт., 1985, Laroesh А.. Doclu N. 1986, Tlscorlna O.N. etal:, 1965).

До настоящего времени не решен однозначно вопрос о влияни пломбировки протоков 1DH (П111Ш) на ее эндокринную функцию. Появ ляются сообщения о тяжелых осложнениях ШИШ - острых ностокклю зионных панкреатитах, рецидивах панкреатических свищей, образо вание кист ПЖ и др. (Веронский Г.И.. Штофин С.Г.. 1985. Земско B.C. и соавт., 1985. Милонов О.Б. и соавт., 1983, Обра»? И,В. 1990. Филин В.И. и соавт.. 1991, Gebhardt Ch. StoltMi., Ш2

ррег1 Н. е1 а1., 1979,). Не ясно как функционирует энлокрпн Л аппарат иелезы в зависимости от функции экзокриштП ее час I и протоковой системы.

Разработка этих вопросов позволит получить новые данные об шенении морфологии и функции ПЖ в условиях окклюзии ее протокол системы. после создания панкреатикокишечннх анастомозов 1КА) разными методами и выбрать наиболее оптимальный из них.

ЦЕПЬ РАБОТЫ. Целью настоящей работы явилась комплексная [енка морфофункпионального состояния ПК после различных вмеша-1льств на ее протоковой системы, сравнительная оценка панкреа-'Лигестивного анастомоза и пломбировки протоковой системн ГШ, :спериментальное обоснование применения МХТ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Исследовать морфофункциональное состояние ПЖ при тиюм-ровке ее протоков й при наложении ПКА.

2. Провести сравнительный анализ морфофункпиональных изменив ГШ при наложении ПКА традиционным способом и с применени-

МХТ.

3. Оценить изменения дренажной функции протоковой системы в зависимости от методики, применяемой при создании ПКА.

4. С помощью специальных методов оценить изменения обьем-го тканевого кровотока (ОТК) и микроциркуляторного русла ГШ в висимости ог сроков наблюдений и вида хирургического вмеша-льствэ. ■

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ: в работе прелс-влены новые сведения, раскрывающие закономерности морфофунк-оняльпнх изменений ГШ при различных типах оперативных вмеша-льств на ее протоковой системе. Впервые в комплексе исслело-нз взаимосвязь состояния протоковой системы, экзокршшсй и

эндокринной функция 1Ш в эксперименте с длительными сроками наблюдения.Проведена комплексная оценка состояния тканевого кровотока и микроциркуляторцого русла ГШ после: 1. окклюзии ее протоковой системы 2. создания ПКА no Whipple 3. создания ПКА с применением микрохирургической техники. Показана зависимость степени развития склеротических изменений в III и изменений эндокринной функции от степени нарушения оттока панкреатического сока. Доказано, что применение МХТ позволяет создавать наиболее физиологичные ПКА и значительно снижает количество послеоперационных осложнений.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ: показано отрицательное влияние окклюзии протоков ПЯ на ее эндокринную функцию, что необходимо учитывать при выборе метода обработки протоковой системы железы при трансплантации и при наличии в анамнезе расстройств углеводного обмена. Доказано, чтс степень развития склеротических изменений в ПЖ зависит от степени нарушения оттока панкреатического сока. Метод окклюзии протоков ПЖ имеет ряд серьезных недостатков (прежде всего, возможность развития острого постокклюзионного панкреатита, выраженного синдрома малъабсорбции, инсулярной недостаточности) v должен использоваться крайне осторожно. МХТ дает возможное« формировать надежный, физиологичный ПКА, предупреждает его сте-нозироваиие и развитие фиброза ТО!, снижает послеоперационну« летальность.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Пломбировка протоков III приводит к грубой структурно! перестройке ткани органа, вызывает выраженные функциональные нарушения и может повлечь за собой развитие тяжелых постсстлю-зионннх осложнений.

2. Степень морфо-функциональных нарушений ГШ зависит от степени нарушения оттока панкреатического секрета.

3. Нарушение оттока панкреатического секрета ведет к развитию склеротических изменений в Ш и снижению транспортной функции микроциркуляторного русла, что является одним из основных патогенетических механизмов нарушения функционального состояния органа.

4. Применение микрохирургической техники позволяет создавать надежные. Физиологичные панкреатикокишечные анастомозы, обеспечивает адекватный отток панкреатического секрета и минимальные морфо-функциональные изменения ПЖ, снижает частоту послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения и результаты работы доложены на совместном заседании проблемной комиссии "Абдоминальная хирургия и проктология", кафедры факультетской хирургии и отдела экспериментального моделирования НИЦ СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова от 17 мая 1995 года: на конференции "Новые технологии в хирургической гепатологии", С.-Петербург,- 14-16 ийня 1995г.

' ПУБЛИКАЦИИ. По тема диссертации опубликовано 5 печатных работ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования внедрены и используются в научно-практической деятельности отдела экспериментального моделирования НИЦ и в учебном процессе кафедры.факультетской хирургии СПбГМУ им.аш. И.П.Павлова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на 107 машинописных страницах, оо^зржиг 16 рисунков, 16 таблиц. Диссертация состоит из введения, ^ глав, заключения, выводов и прак- • тических рекомендаций. Указатель литературы включает 104 оте-

- 8 -

чественных и 97 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Для достижения цели исследования были проведены четыре серии опытов на 49 беспородных собаках-самцах массой тела от 14 до 29 кг (Табл. 1). В 1-ой серии опытов (1Ё собак) оценивались морфофункциональные изменения поджелудочной иелезы после пломбировки ее протоков силоксановой композицией СКТН-М вязкостью 0,015 Па/с в объеме 2,5-3 мл при скорости введения 0.5 мл/мин. 2-ю серию экспериментов составили 17 собак, которым накладывали панкреатикодуоденоанастомоз "конец-в-бок" по методике Whipple. Зону анастомоза дополнительно перитонизи-ровали прядью большого сальника. В Э-ю серию экспериментов вошли 7 собак, у которых ПКА был наложен по типу конец-в-бок с использованием микрохирургической техники. Все этапы операции, касающиеся манипуляций в зоне анастомоза, выполняли с помощы: операционного микроскопа (Karl Zeis, ГДР) при увеличении хй,5-х10. В качестве шовного материала для наложения соустья использовали монофиЛи.ментную нить Nylon, 8/0 фирмы Sharpolnt нг атравматичной игле. 4-ю, контрольную, группу составили 7 животных. Им.выполняли только лапаротомию и измерение ОТК.

Эндокринную функцию ПЛ оценивали по стандартному внутривенному тесту толерантности к глюкозе (ТТГ). Животные отбирались для эксперимента при нормальном типе нагрузочной кривой » нормальном значении коэффициента ассимиляции глюкозы (К не ниже 1,2). ■ В плазме крови определяли активность амилазы методом Ка-равея, активность липазы методом Титца. общую протеолитическу? активность (ОПА). и общую антитриптическую активность (ОАТА) е плазме крови методом Эрлангер в модификации Шатерникова. Измерение ОТК проводили в [ffi полярографическим методом по клиренсу

Таблица 1.

Распределение экспериментальных животных по характеру производимых опытов

N экс Вид оперативного | Сроки наблюдения I Количество I перим. | пособия I (дни) | животных | серии J II II -------<1-- \ 8 j

1 I Окклюзия прогоко-1 7 ( 3 I

I вой системы ШК t - g-" ----1

II I 14-30 I 6 J I II II II I II 60 | 6 I

ii e 8 ii

I | 365 | 3 I

-----;--- Я 8 1

2 I ПКА no Whipple I 14-30 | 8, | .

I I 60 I 4 |

I II - 11 I

I I 3(55 I 5 I

! - ii i

3 | ПКА С МХТ II 365 > 7 |

j...... ,» i, «_ . ■ «

■■■■■■ -ti 1 1 . » II Tl

4 I Контроль I 365 17 и " ---——{--------— II

ВСЕГО: I 49 |

..........i i « »

водорода. У животных 2. 3. 4 серий проводили измерение гидродинамического сопротивления ПКА. Световую микроскопию проводили на препаратах, окрашенных гематоксилином-эозином и по Ван-Гизо-ну. Для объективности оценки изменений мы использовали стереометрический анализ удельного объема тканевых структур ПЖ по методике Вейбеля . 0 состоянии микроциркуляторного русла ПЖ судили по активности щелочной фосфо(газы (ЩФ) и количеству маркированных ее капилляров. Активност| ЩФ определяли на криостатных срезах толщинбй 10 мкм тетразолиевым методом по Mc'Gadey . Результаты реакции оценив"пи с применением количественного цито-фотометрического анализа плаг-методом. Стереометрическим методом определяли удельный объем активных по ЩФ капилляров.

Статистический анализ полученного экспериментального материала .включал парное и непарное сравнение средних значений выборок по критерию Стьвдента. Различий средних величин считали статистически значимыми ' при р<0.05. .

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ Исследования, исполненные с помощью внутривенного ТТГ у животных с различными типами вмешательств на протоковой системе ПЖ. выявили зависимость степени нарушений углеводного обмена от типа оперативного вмешательства.

Функция островков Лангерганса (ОЛ) наибольшим образом изменялась у животных послед пломбировки протоков ПЖ в сроки 14-ЗС дней после вмешательства. Изменения сахарной кривой в этой экспериментальной группе носили характер диабетических: повышенны! исходный тощаковый уровень глюкозы в плазме крови, более пологое снижение ' сахарной кривой и даже некоторая ее двугорбость: на 120 минуте теста уровень•глюкозы в крови животных повышен, коэффициент ассимиляции глюкозы снизился более чем в г раз!

K=l.0; р<0,05).

Через 60 суток после пломбировки протоков ПЖ диабетический :арактер изменений ТТГ сохранялся, однако степень их выражен-юсти уменьшилась. Сниженный коэффициент К=1,1 (р<0,05) указы-¡ал на то, что функция инсулярного аппарата являлась недоота очной.

Через 365 суток после окклюзии протоков ПЖ изменения диа -етического характера в ТТГ оставались. Обшй наклон сахарной ривой более пологий и к концу первого часа сахар крови досто -ерно выше, чем в контрольной группе (р<0, 05) .Коэффициент К ни е, чем в контроле и это снижение так же статистически значимо р<0,05). Т.е. имелась отчетливая тенденция к замедлению элини-яцни глюкозы.

Результаты ТТГ во второй экспериментальной серии показали, i • Функция ОЛ после создания ПКА изменялась в меньшей степени, •■и; после окклюзии протоковой системы ПЖ.

На сроках 14-30 суток отмечалось лишь недостоверное превн-ение уровня глюкозы в плазме крови на 5-ой минуте теста по равнению с контролем. Коэффициент К так же не отличался от та ового в контроле.

Через 2 месяца после наложения'ПКА по Whipple отмечало ь екоторое ускорение элиминации глюкозы , что, однако, значн ельно не повлияло на величину коэффициента К и его повшенч° е было статистически значимым.

Через год во второй экспериментальной серии во время ТТГ «явили достоверное повышение сахара крови на пятой минуте тес а (р<0,05). Все остальные показатели не отличались от кон г эльных.

В третьей экспериментальной серии через год после ирлож«

ния ПКА о применением НХТ не было выявлено каких-либо изменения в эндокринной функции ПЖ.

Таким образом, данные исследования углеводного обмена j ■чиьчтных в трех экспериментальных сериях выявили диабетические нарушения ТТГ после пломбировки протоков ГШ и отсутствие изменений после создания ПКА с применением MX I.

Одним из косвенных, но в то же время интегрирующих призш ков. позволяющих оценить состояние внешнесекреторной функцю ПЖ. .чвчяегся изменение массы тела. Масса тела животных после операции в 1-ой серии составила 84, 77 и 92,5% от исходного уровня соответственно срокам наблюдения. Снижение массы тела . а так же наличие диарреи только у соб?к в 1-ой серии, являюгс* клиническими признаками значительного снижения экзокринно( Функции И. Через год посла окклюзии протоков ПЖ дефицит наса тела несколько уменьшился, что, скорее всего, связано с компенсаторными изменениями в желудочно-кишечном тракте.

Бо второй экспериментальной серии масса тела у жиеотнк сала снижена незначн~ельно на сроках 14-30 и 60 дней (89 и 94; соответственноj, а на сроке 365 дней - отсутствовала, так »;< как и в третьей серии.

Биохимические показатели вывили аналогичные тенденции \ ■¿ушшиснялнюм состоянии экзокринной части ПЖ у оперироранн;:-wbpth4x.

Па ранних сроках наблюдения в 1 серии отмечались rmu-f t.';-.. л^рми.«, повышение уровня ОПА. снижение ОАТА в плазме крт-.

коэффициента ОАТА/спа, что указывает на острый рост. ■ • тк'1ы-т;й ¡.рсцесс в железе. Б дальнейшем показатели актин*. .. :г1-мснг- е ПН в плазме крови свидетельствовали о стихами;! г- v . mît г.чного процесса и развитии секреторной недостаточности, ь

торая достигала наибольшего значения через год после окклюзии протоков Г1Ж.

Во второй экспериментальной серии отмечалось незначит^ль нее снижение коэффициента OATA/OI1A на ранних сроках наблюдения, что свидетельствует о наличии признаков воспалительного процесса в ПЖ. В отдаленные сроки наблюдения определялась тенденция г снижении секреторной активности экзокринной части ПЖ. Следует отметить, что повышение значения коэффициента ОАТА/ОПА было в Р. раза меньшим, чем в 1-ой экспериментальной серии на тех же сроках наблюдения.

В 3-ей экспериментальной серии через 365 дней после нало жения ПКА с применением МХТ биохимические показатели экзокрин ной функции ПЖ практически не отличались от контрольных.

Анализируя данные 1-ой и 2-ой серии нужно обратить внимание на противоположные по сути операции (окклюзия протоков ПЖ и восстановление их дренажной функции) вызывают схожие изменения в Функциональном состоянии ПЖ. В то же время, результаты прин -ципиально одинаков»* операций создания ПКА во 2 и 3 сериях -различны. Почему возникает этот феномен? Ответить на этот вон рос. по нашему мнению, позволило исследование гидродинамич-"-.ко ' го сопротивления панкреатикокишечного анастомоза (ГДСПКА).

Уже на ранних сроках после создания ПКА по Whipple ГДСПК/. более чем в 2 раза превышало значение этого показателя в кот ■ рольной группе (р<0,05). в отдаленные сроки наблюдения эта изменения усугублялись и через год после вмешательства гдспка уж-.-более чем в 5 раз превышало нормальные значения (р<0. 05). в то время как в серии с применением МХТ этот показаРёль oeepm.' не отличался от контроля (Рис. 1).

Для более глубокого понимания патологических проны.'ль ?

Рнс. I ГДСПКА на различных сроках после наложения анастомоза

по \Wipple и с применением МХТ. Условные обозначения: а- контроль; Ь- ПКА по ^ЭДррк; с- ПКА с МХТ I- 14-30 дней; 2- 60 дней; 3- 365 дней

«-Р-

■ь ■с

Рис. 2 Изменения ОТК ПЖ после различных вмешательств на ее

протоковой системе. Условные (Лтшачсння: а- ПППЖ; Ь- ПКА по Wípple;

с- ПКА с МХТ; <1- контроль; 1- до операции; 2- 14-30 пней; 3- 60 дней; 4- 365 дней.

М после различных вмешательств на ее протоковой системе мы юследовали изменения в ОТК и состоянии трансэндотелиального транспорта.

Наибольшие изменения в ОТК 1Ш происходила после пломбиров-си ее протоков. Снижение ОТК после окклюзии протоков было статистически значимым на всех сроках наблюдення. Во второй серии экспериментов снижение ОТК ПЖ было более плавным и Не таким выраженным. как в 1-ой серии. Через год значения ОТК не отличались от контрольных. В третьей серии через 365 дней после создания ЛКА с применением микрохирургической техники ОТК железы достоверно не отличался от контрольны^ значений.

Обращает на себя внимание, что снижение ОТК на ранних сроках отмечалось как в 1-ой. так и во 2-ой серии. Через год в обеих сериях наблюдалось увеличение значений ОТК, однако, если во 2-ой серии этот показатель мало отличался от контрольного, то в 1-ой серии он так и оставался достоверно ниже нормального уровня.

При анализе результатов гистохимического исследования выявлено. что количество капилляров, маркированных по ЩФ через 14-30 дней после пломбировки уменьшалось е 3 раза (р<0.05). че-" рез 2 месяца снияение достигало более чем 5-кратного уровня по сравнений с контролем (р<0,05). Через год количество активных капилляров оставалось более чем в 4 раза ни*е контрольного зна-

V ' ,'

чения (р<0,05). Активность ЩФ лишь'на сроке 2 месяца возвращалась к нормальному уровнв, тогда как на сроках 14-30 дней и год после вмешательства она была достоверно снижена (р<0,05). что говорит о снижении трансэндотелиального транспорта.'

После создания ПКА по Whipple количество активных капилляров в ПЖ уменьшилось более чем в 2 раза на сроках 14-30 дней

(р<0,05) и в дальнейшем не претерпевало каких-либо заметных изменения. °

В третьей экспериментальной серии через год после наложения ПКА с применением МХГ отмечалось лишь незначительное снижение количества активных капилляров, которое не было статистически значимым.

Таким образом, пломбировка протоков ГШ приводит к значительным нарушениям функции поджелудочной железы,- в том числе и к инсулярной недостаточности. Одним из основных механизмов ее патогенеза является значительное редуцирование транспортной функции капиллярного русла ПЖ. После создания ПКА по Ш1рр1е эти нарушения выражены в меньшей степени, а при использовании

МХТ для создания соустья они практически отсутствуют. Следова-

С

тельно, степень нарушения оттока панкреатического сока является одним из ключевых факторов, приводящих к страданию функций 1Ш после оперативных вмешательств. Это соответствует данным, полученным при изучении ГДС после создания ПКА и подтверждается результатами морфологических исследований.

При микроскопии препаратов 1-ой серии наблюдали массированную гибель ацинарных клеток и замещение их соединительной тканью разной степени зрелости. Признаки острого воспаления на ранних сроках сменялись признаками хронического по мере увеличения сроков наблюдения. Отмечалась гиперплазия элементов ОЛ, которые выглядели замурованными в соединительной ткани.

Данные объемной морфометрии показали по мере увеличения сроков наблюдения значительное снижение количества ацинарной ткани (р<0,05). снижение обьема островковой ткани (р<0.05), увеличение количества соединительной ткани (р<0,05) и относительное возрастание доли пломбировочной массы в структуре орга-

- П -

на. Если же учесть, что пломбировочная масса не рассасывается и исходно ее объем составляет около 3 см3 (примерно 1/10 объема нормальной железы собаки), а обьем островковой ткани - около 1 см3, то можно провести несложный математический расчет. Обьем пломбировочного материала через год после вмешательства составил 45%. Таким образом, объем ПН стал примерно 4 см3, т.е. примерно в 1 раз меньше исходного. Кроме того, содержание островковой ткани снизилось с 3.2% до 1,0% , т.е. в 3 раза. Следовательно абсолютный объем ОЛ через год после ПШШ уменьшился приблизительно в 20 раз. Заметно так же некоторое снижение объема сосудов в структуре ПЖ.

В микроскопической картине препаратов ПЩ на различных сроках после ПКА по Whipple преобладали явления зернистой дистрофии ацинарных клеток, пери- и интралобулярного склероза, некоторой гиперплазии островков Лангерганоа. Лейкоцитарная инфильтрация, характерная для ранних сроков, позднее сменялась лимфо-цитарной.

Изменения в объеме тканевых структур ПЖ были не так значительны, как после окклюзии протоков, но они отчетливо выражены и имели тенденцию к медленному прогрессированию. Колйччство'' ацинарной ткани в процессе развитая дистрофии снижалось незначительно. Тем не менее, этот показатель на всех сроках наблюдения был достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,05). Заметно отчетливое увеличение количества соединительной ткани в органе и тенденция к постоянному росту этого показателя по срокам наблюдения (р<0,05). Наблюдается постепенное снижение объема островковой ткани, достоверно отличающегося°от контроля на сроках 60 и 365 дней (р<0,05). отмечается некоторое снижение объема сосудов.

- 18 - ,

В 3 серии, где при создании ПКА использовалась МХТ, 'микроскопически в тканях ПЖ наблюдалось незначительное утолщение междольковых соединительнотканных прослоек. Ацинарная ткань е основной массе была в нормальном состоянии, лишь в отдельны} ацинусах можно было наблюдать клетки с признаками зернисто? дистрофии. Островковые клетки были без видимых признаков изменений.

Изменения морфометрических показателей ПК через год после создания ПКА с применением МХТ были минимальны. Статистичеси значимым было' лишь незначительное снижение объема ацинарно{ ткани . Увеличение содержания соединительной ткани в ПЖ был( так же не велико и этот показатель достоверно не отличался от контроля. Количество островковой ткани, так. же, как И остальны< морфометрические■ показатели; мало отличалось от контрольны: значений..

Результаты морфологических исследований в определенно! степени коррелируют с данными изучения эндо- и экзокринно! функций ПЖ, кровообращения, МЦР и функции протоковой системы они еще раз подтверждают то, что наибольшие нарушения в состоя нии ПЖ развиваются пооле окклюзии ее протоковой системы. Сте пень выраженности патологических изменений ПЖ непосредственн зависит от степени .нарушения оттока панкреатического сока.

Показательным-также является анализ смертности в экспери менте.Всего в эксперименте было прооперировано 49 Животных, и них погибло 7. ВО всех семи случаях смерть наступила в первы трое суток после оперативного вмешательства. Причиной гибел всех семи животных явилось развитие оотрого послеоперационног панкреатита. Общая летальность в эксперименте составила 14 55 из них 10 % пришлось „на 1 серию и 4 % - на вторую. При анализ

смертности в экспериментальных сериях этот показатель составил 28 X и 12 % соответственно после пломбировки протоков ПЖ и создания 11К.А по Whipple. В третьей серии, где применялась МХТ, и в контроле ни одно животное не погибло.

Таким образом, можно сделать вывод, что пломбировка протоков ПЖ. являясь относительно простым методом, влечет за собой не только выраженные функциональные расстройства органа, но и значительно чаще, чем дренирующие операции, приводит к развитию серьезных осложнений, заканчивающихся смертельным исходом. Применение микрохирургической техники при создании ПКА позволяет не только добиться минимальных нарушений функционального состояния поджелудочной железы, но и значительно уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность при вмешательствах на ПЛ.

ВЫВОДЫ

1. Окклюзия протоков ПЯ приводит к ускоренной атрофии аци-нарной ткани, однако, всегда вызывает снижение объемного тканевого кровотока, воспалительную постокклюзионную реакцию с последующим прогрессирующим склерозом органа. В ходе перестройки структуры ГШ происходит нарушение морфологии и функции островков Ламгерганса. Окклюзия протоков ПЖ приводит к развитию синдрома мальабсорбции.

2. Выраженный Фиброз ПШ приводит к значительному снижению объемного тканевого кровотока, который восстанавливается в дальнейшем лишь частично.

3. Развитие склеротических процессов в ПЯ приводит к нарушению транспортно о^мрнной функции капиллярного русла, снижение которой находится в зависимости от степени выраженности склероза. Степень развития склеротических изменений в ПЖ зависит от

- 20 -

степени нарушения оттока панкреатического секрета.

4. Применение микрохирургической техники при создании ПКА приводит к минимальным нарушениям дренажной функции протоковой системы ПЖ и, тем самым, предупреждает развитие склеротических изменений в органе и нарушение его функции, снижает частоту послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Окклюзия протоков поджелудочной железы методом их пломбировки силоксановой композицией СКТН-М не может являться методом выбора для завершающего этапа операций на поджелудочной железе, так как приводит к выраженным функциональным и морфологическим изменениям органа, однако, эта методика может быть использована в олучаях уже существующих необратимых изменений поджелудочной железы при хроническом панкреатите, при повторных операциях и в случаях непреодолимых технических трудностей при формировании панкреатикодигестивных анастомозов.

При оперативных вмешательствах на поджелудочной железе следует отдавать предпочтение дренирующим операциям. При создании панкреатикокиюечного анастомоза целесообразно применять микрохирургическую технику, что позволяет значительно уменьшить число послеоперационных осложнений и улучшить результаты оперативного вмешательства.

Применение микрохирургической техники при создании панкреа-тикокишечных анастомозов обеспечивает сохранение эндокринной и экзокринной функции поджелудочной железы н сопровождается минимальными морфологическими изменениями органа.

Анастомозы, сформированные с применением микрохирургической техники, надежны и не требуют дополнительного укрепления другими тканями (бршиной, сальником).

- 21 -

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности морфофункциснального состояния поджелудочной железы под влиянием окклюзии протоков силоксановыми эластомерами разной вязкости: Деп. в ВИНИТИ, 1986,- II 12,- Б/о N 437- 32 с. /(Соавт.: С. А.Аганезов, Б.Г.Лисочкин. И.П.Савинов. Р. В.Ситкевич. И. В Образов).

2. Окклюзия протоков поджелудочной железы в норме и при хроническом панкреатите в эксперименте // Современные проблемы реконструктивной хирургии: Тез. докл. Всесоюз. конф. молодых ученых. - М., 1938,- С. 69. (Соавг.: И. В. Образов)

3. Применение окклюзии протоков поджелудочной железы при ее заболеваниях (клинико-зксиерименталыюе исследование) // Вест. хир. им. Грекова. - 1989,- Т. 143. N П.- С. 152-153 (Соавт ■ И. В. Образов)

4. Реакция кровообращения поджелудочной железы в ответ на ра:; ни чипе хирургические вмешательства на ее протоковой системе

'нмг-мш'е аспекты патологии: "Сборник науч. трудов 1 ЛОТКЗМИ им аг.нл И и Павлова, - СПб., 1991,- С. 119-120 (Соавт.: С.А.Ага-не5пв, II П Сюгова. Л Н.Вербеюс).

ь Использование микрохирургической техники при создании пиш.рьч пп.'окишечпого анастомоза // Новые технологии в хирургический гепаюлогии: Материалы всероссийской научно-практической км|(ф(;р«ншш.- М., 1995,- С. 333.