Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение больных с травмой поджелудочной железы

На правах рукописи

БОТОВ Андрей Владимирович

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРАВМОЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14 00 27-хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2007

003159565

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Афендулов Сергей Алексеевич Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им НН Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Любых Евгений Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им ИП Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Юдин Владимир Александрович

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2007 г в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 009 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им НН Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу 394600, Россия, г Воронеж, ул Студенческая, д 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им НН Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Глухов А А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

В настоящее время отмечается рост пострадавших с травмой поджелудочной железы (ТПЖ) По данным отечественных и зарубежных авторов на долю поджелудочной железы (ПЖ) приходится от 4% до 10,7% всех повреждений органов брюшной полости, с летальностью до 30 и осложнениями до 60% (Лубенский Ю М и соавт, 1983, Кулаженков С А и соавт 1992, Ерамишанцев А К, 1995, Ермолов А С , и соавт, 2003) Лечение больных с ТПЖ не раз обсуждались на хирургических конференциях и съездах (Москва, 1995, Ташкент, 2000, Петрозаводск, 2002, Ханты-Мансийск, 2003, Омск, 2004), но и на сегодняшний день до конца не решен ряд диагностических и лечебных вопросов К числу таких вопросов относятся эффективность лабораторных, специальных и инструментальных методов обследования в диагностике ТПЖ, возможности и место малоинвазивных операций в хирургическом лечении, объем хирургического вмешательства и способы завершения операции с учетом тяжести повреждений ПЖ и смежных органов

Важным моментом в выборе хирургической тактики принято считать целостность главного панкреатического протока (Phelan НА et all 2005) Тактика при повреждении Вирсунгова протока очень вариабельна от простого дренирования места повреждения (Молитвословов А Б 1994, Madiba Т Е et all 1995г ), до первичной пластики протока на дренаже (Мороз МИ и соавт, 1984), пломбировки панкреатического протока дистальной части железы клеем (Земсков В С , 1985, Хальзев А В 2003), накладывания пенкреатоеюноанастомоза (Урман МГ, 2003, Бурнышов ИГ, 2004), дистальной резекции ПЖ (Филин В И 1990, Кукош М В и соавт, 1999)

В литературе последних лет появляются сообщения о консервативных подходах (Holmes J Н et all 2006, Mattix К D et all 2007) и о применении лапароскопических методик (Lebedyev A et all 2004, Li J С et all 2005, Feliz A et all 2006) при лечении травмы поджелудочной железы

Цель работы

Улучшить диагностику и результаты лечения больных с травмой поджелудочной железы путем усовершенствования и разработки единых тактических и индивидуальных лечебно-диагностических алгоритмов

Задачи исследования

1 Оценить диагностическую значимость клинической картины, данных лабораторных и специальных методов исследования и разработать диагностический алгоритм при травме поджелудочной железы

2 Усовершенствовать методы диагностики и хирургического лечения у больных с травмой поджелудочной железы

3 Разработать алгоритм хирургического лечения у пациентов с травмой поджелудочной железы

4 Изучить результаты лечения больных с травмой поджелудочной железы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде

Научная новизна

На большом клиническом материале проведена сравнительная оценка эффективности наиболее распространенных методов лечения травмы поджелудочной железы

Проведено топографо-анатомическое исследование главного панкреатического протока с целью определения его возможных повреждений при травме ПЖ различной локализации

Разработаны методы интраоперационной диагностики повреждений главного панкреатического протока, усовершенствованы методы внутрипросветных лапароскопических вмешательств при оперативном лечении посттравматических кист поджелудочной железы

Доказана эффективность применяемых модифицированных методов малоинвазивных вмешательств в диагностике и лечении пациентов с травмой поджелудочной железы

Разработаны и внедрены хирургический инструмент (крючок) для ревизии сальниковой сумки, метод рентгенологической интраоперационной диагностики повреждений главного панкреатического протока и холедоха, зонд для обтурации 12-ти перстной кишки и пищевода, способ внутреннего дренирования и ревизии посттравматической кисты поджелудочной железы при выполнении лапароскопических внутрипросветных операций

Показана клиническая эффективность применения Липецкой лечебной минеральной воды в реабилитации больных с травмой поджелудочной железы

Теоретическая и практическая значимость

Изучена частота развития осложнений, обусловленных травмой ПЖ, в зависимости от способа хирургического лечения

Изучена топография главного панкреатического протока и проведен клинико-анатомический анализ возможности его повреждения при травме органов брюшной полости

Обоснованы диагностический и хирургический алгоритмы при повреждении поджелудочной железы

Сформулированы показания к малоинвазивным вмешательствам и выбору способа хирургического пособия при травме поджелудочной железы Усовершенствована техника лапароскопического вмешательства при травме поджелудочной железы

Предложен ряд интраоперационных приемов по диагностике повреждений главного панкреатического протока

Разработана методика трансгастрального лапароскопического дренирования посттравматических кист поджелудочной железы

Предложен зонд для обтурации 12-ти перегной кишки и пищевода при выполнении трансгастральных лапароскопических операций

Положения, выносимые на защиту

1 Возможно повышение эффективности диагностики повреждений поджелудочной железы на дооперационном этапе

2 При применении малоинвазивных вмешательств возможно диагностировать повреждения главного панкреатического протока

3 Выбор метода оперативного вмешательства при лечении травмы поджелудочной железы зависит от степени повреждения железы, наличия травмы других органов и тяжести состояния больного Альтернативным методом оперативного лечения у пациентов с изолированными травмами в ряде случаев возможны малоинвазивные способы

Реализация полученных результатов

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ и издано методическое руководство Оформлены и внедрены в практику 5 рационализаторских предложений

Разработанные в диссертации предложения используются в учебном процессе и практической деятельности хирургических отделений областной клинической больницы №1, городской клинической больницы, больницы скорой медицинской помощи, медсанчасти завода «Свободный Сокол» г Липецка, в учебном процессе на кафедрах общей хирургии и хирургических болезней № 1 ИПМО ВГМА им Н Н Бурденко

Апробация работы

Материалы диссертации и основные положения работы доложены на объединенном съезде Всероссийского общества лапароскопических хирургов и хирургов Липецкой области (Липецк, 2001), на выездном пленуме проблемной комиссии «неотложная хирургия» Межведомственного Научного совета по хирургии РАМН и Минздрава России (Ханты-Мансийск, 2003), на IX международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004), на хирургическом обществе Липецкой области (Липецк, 1999-2006 гг ) и заседании кафедр хирургического профиля ВГМА им НН Бурденко

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста

Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с обсуждением результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 99 отечественных источника и 105 зарубежных источников Иллюстративный материал включает 52 таблицы и 15 рисунков

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты лечения

Изучены результаты лечения 135 пострадавших с ТПЖ, находившихся в хирургических отделениях г Липецка и Липецкой области с 1988 по 2004 годы

Среди пациентов мужчин было 108 (80%), женщин - 27 (20%) В возрасте до 20 лет отмечено 12 (8,9%) пациентов, до 20-30 лет - 39 (28,9%), до 30-40 лет - 49 (36,3%), до 40-50 лет - 19 (14,1%), до 50-60 лет - 10(7,4%) и старше 60 лет поступило 6 (4,4%) пациентов

До 3 часов с момента травмы поступило 49 (36,3%) пациентов, до 6 часов - 18 (13,3%), до 24 часов - 33 (24,4%), до 72 часов - 16 (11,9%), свыше 72 часов - 18 (18,3%) пациентов

В первые 6 часов от момента травмы поступило 49,6 % больных У больных, поступавших в сроки свыше суток, имелись, в основном, изолированные повреждения поджелудочной железы

Закрытые повреждения поджелудочной железы отмечены у 92 (68,1%) больных, а открытые - у 43 (31,9%), причем огнестрельные ранения были только у 3 (2,2%) пациентов Торокоабдоминальные ранения отмечены у 9 (6,7%) пострадавших

Причины закрытых ТПЖ удар в живот - у 56 (60,9%) больных, падение с высоты — у 21 (22,3%), автодорожная травма - у 15(16,3%)

Сочетанные экстраабдоминальные повреждения отмечены у 40 (29,6%) пациентов Изолированные — у 46 (34,0%) пострадавших

При сочетанной травме чаще всего наблюдали повреждения печени - у 34 (25,2%) пациентов, селезенки - у 25 (18,5%), костей скелета - у 23 (17,0%), черепно-мозговая травма - у 23 (17,0%), желудка — у 19 (14,1%), почек - у 16 (11,9%), магистральных артерии и вен - у 15 (11,1%), легких - у 14(10,4%), кишечнка-у 21 (15,5%), сердца-у 4 (3,0%) пациентов

При закрытых повреждениях, на одного пострадавшего, включая поджелудочную железу, приходилось 1,66 поврежденных органа брюшной полости и забрюшинного пространства, при огнестрельных ранениях - 4,1 и при колото-резаных - 2,6

Характер повреждений поджелудочной железы по Градации AAST повреждения I степени зафиксированы у 65 больных, П степени - у 46, Ш- IV степени - у 16, V степени - у 8

Повреждения головки поджелудочной железы наблюдали у 44 (32,6%) больных, тела - у 49 (36,3%), хвоста - у 17 (12,6%), тотальный характер поражения имел место у 9 (6,7%) пациентов У 16 пациентов характер ТПЖ выявить не удалось

Методы исследования

Клиническое исследование производилось по общепринятым правилам обследования хирургических больных Большое внимание уделялось сбору

анамнеза с уточнением характера травмы, ее давности, приложения действующих сил

Лабораторные исследования включали стандартные анализы крови, мочи, исследования глюкозы крови, биохимических показателей крови (общий белок в сыворотке крови, мочевину, билирубин и его фракции, активность трансаминаз, а-амилазы по Каравею), электролиты крови и коагулограмму

Рентгенологические исследования были представлены следующими методами обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки, рентгенконтрастные исследования желудочно-кишечного тракта, фистулография и вирсунгография

Рентгенкомпьютерноая томография брюшной полости выполнялась на спиральном томографе фирмы «Toshiba»

Ультрозвуковое исследование поджелудочной железы проводилось на аппаратах Toshiba SSH-140A, Aloca-2000 b, Lociq TMalOO с датчиками 3,53,75 Мгц

Лапароскопическая диагностика и лапароскопические операции выполнялись на эндоскопической аппаратуре «Эндомедиум» и «Gimmi»

Материалом для морфологических исследований были участки резецированной ПЖ пострадавших, взятые при первичных и повторных операциях Материал подвергался гистологической и гистохимической обработке после фиксации в 10-12% растворе формалина или 96 этиловом спирте Срезы окрашивались гематоксилин-эозином, по Ван-Гизон и Браше

Отдаленные результаты лечения изучены в сроки до 13 лет Результаты изучались в два этапа анкетирование и амбулаторное или стационарное обследование Разослано 105 анкет-опросников

На основании анкет оценивались качество жизни пациентов, характер и интенсивность жалоб При амбулаторном и стационарном обследовании выполнялись общеклинические и специальные методы исследования

Полученные в работе цифровые данные обрабатывались пакетом прикладных программ Excel 97, Statistika for Windows 5 0 на ПК Pentium IV Статистически значимыми различия считались при уровне значимости р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиника и диагностика повреждений поджелудочной железы

Повреждения ПЖ имеют полиморфную клиническую картину, что обусловлено тяжестью сопутствующих повреждений, сроками поступления, характером и степенью повреждения поджелудочной железы

В состоянии шока поступило 45,2% пациентов, с клиникой перитонита - 19,3%, костно-травматических повреждений и ЧМТ- 16,3% пациентов У 11,8% пациентов при поступлении была клиника острого панкреатита и оментобурсита, у 12,6% пациентов отмечен период «мнимого благополучия»

s

Диагностическая ценность уровня амилазы в сыворотке крови при поступлении - 44,9 % Уровень амилазы мочи диагностической значимости не имеет Не выявлено зависимости уровня амилазы от степени ППЖ

При УЗИ в сроки свыше суток с момента травмы информативность метода составила 83% В более ранние сроки информативность УЗИ 50%

КТ-картина во всех наблюдениях соответствовала острому панкреатиту и не отличалась от данных сонографического исследования

Лапароскопическое исследование выполнено у 55 (40,7%) пациентов У 23 (41,8%) имелись прямые и косвенные признаки острого панкреатита К достоверным признакам относятся разрывы паренхимы, подкапсульные гематомы, «бляшки» стеатонекроза, выпот с высоким содержанием ферментов К косвенным признакам кровь в сумке малого сальника, подтекание ее через Винслово отверстие, гематома мезоколон, отек брыжейки тонкого и толстого кишечника

Диагностическая ценность исследования повышается, если его производить в формате видеолапароскопии (ВЛС) под эндотрахеальным наркозом, с использованием инструментальных троакаров При этом появляется возможность выполнить панкреатоскопию и, тем самым, диагностировать не только развитие травматического панкреатита, но и повреждение поджелудочной железы

Предложен диагностический алгоритм, в основу которого положено состояние пациентов У пациентов с нестабильной гемодинамикой и явными признаками внутрибрюшного кровотечения и перитонита диагностические мероприятия целесообразно выполнять с лапаротомии, поскольку промедление с хирургическим пособием может иметь решающее значение в исходе лечения Видеолапароскопия возможна у больных с клиникой перитонита или «мнимого благополучия» и у пациентов в состоянии шока при подозрении на внутрибрюшную травму

При выполнении ВЛС исследования операционная бригада должна быть готова к переходу на лапаротомию

Показанием для конверсии являются признаки массивного кровотечения и повреждения органов брюшной полости, когда лапароскопическое пособие невозможно по техническим причинам У пациентов с сопутствующей травмой грудной клетки выполнение ВЛС исследования может усугубить состояние, поэтому на операционном столе целесообразно выполнить плевральные пункции, а при получении воздуха или крови из плевральных полостей, выполнить их дренирование

При выполнении ВЛС у пациентов с травмой брюшной полости необходимо проведение панкреатоскопии

Диагностические возможности лучевых методов в диагностике, собственно повреждении ПЖ в ранние сроки с момента травмы, невысоки

У пациентов со стабильной гемодинамикой в поздние сроки с момента травмы диагностическую программу целесообразно строить с учетом исследования биохимических показателей крови, УЗИ, РКТ, МРТ брюшной полости При достоверных признаках панкреатита диагноз ТПЖ можно

считать установленным, а при сомнительных - целесообразно выполнение ВЛС

Рис 1 Диагностический алгоритм при подозрении на ТПЖ

Хирургическое лечение

При осмотре поджелудочной железы характерны подкапсульные гематомы, разрывы паренхимы различной глубины, вплоть до полных, участки размозжения паренхимы железы, «бляшки» стеатонекроза К косвенным признакам повреждения железы при колото-резаных ранениях относятся сквозные ранения желудка, ободочной кишки, 12-ти перстной кишки, желудочно-ободочной связки, а при закрытой травме - гематомы в области малого сальника и мезоколон, желудочно-ободочной связке, и забрюшинном пространстве, наличие геморрагического выпота

На операции прямые признаки повреждения поджелудочной железы отмечены у 118 (95,2%) пациентов, косвенные - у 114 (91,9%), признаки не обнаружены у 3 (2,4%) пациентов

Повреждение Вирсунгова протока наблюдали у 20 (14,8%) пациентов У 14 пациентов на операции имелись достоверные признаки повреждения Вирсунгова протока разрыв, размозжение и ранение поджелудочной железы более чем на Vi диаметра

На операции установлена следующая локализация повреждения Вирсунгова протока головка - у 3 пациентов, тело - у 10, хвост - у 1 пациента

В условиях отека, инфильтрации, пропитывания тканей кровью и без специальных знаний о топографии Вирсунгова протока, задача оценить целостность главного панкреатического протока делается трудновыполнимой

Топография Вирсунгова протока. Исследование по изучению топографии главного панкреатического протока по отношению к анатомическим ориентирам поджелудочной железы проводилось на секционном материале у 32 трупов взрослых людей в возрасте от 19 до 72 лет Выполнялось поперечное сечение ткани железы с шагом 20мм, начиная от хвоста Измерялись переднее-задний и кранио-каудальный размеры, а так же размеры от Вирсунгова протока до передней поверхности и краев поджелудочной железы При исследовании отмечена высокая вариабельность расположения протока Так на расстоянии 40 мм от хвоста глубина прохождения Вирсунгова протока находилась в диапазоне от 4 до 15 мм, а расстояние до верхнего края - от 9 до 23 мм Для среза на расстоянии 80 мм от хвоста, разброс был 5-13 мм и 9-21 мм соответственно В тех трудностях, которые возникают при интраоперационной оценке глубины дефекта ткани поджелудочной железы, знание анатомических зон позволит избежать диагностических ошибок Была выделена условно-безопасная зона, при повреждении которой, нарушение целостности Вирсуногова протока маловероятно (р< 0,05) (таблица 1)

Главный панкреатический проток проходит на глубине более 5 мм от передней поверхности, практически на равных расстояниях от верхнего и нижнего края, несколько ближе к верхнему краю, но не менее чем 9 мм от каждого

Таблица 1.

Условно-безопасная зона по прохождению Бирсу иго в а протока_

Расстояние (мм) Расстояние от хвоста ПЖ до .пиши исследования

2см 4см 6см 8 см 10см 12см 14см

До передней поверхности 5,3 6,7 5,9 6,1 5,1 8,1 9,4

До верхнего края 9,0 12,4 12,9 11,5 13,8 10,2 10,1

До нижнего края 8,5 13,8 34,4 13,5 15,7 16,9 12,6

Выраженная имбибиция кровью, а так же глубокое залегание поджелудочной железы, вызывает трудности в интраоперационной диагностике и оценке глубины ее повреждений.

С целью улучшения диагностики предложен хирургический крючок Г-образной формы (рис.1). Длинна ручки (1) 250 мм, ширина 15 мм. Рабочая часть (3) длинной 50 мм, клиновидно суживается (2) от 15 до 5 мм. На передней поверхности рабочей части нанесены метрические деления (4) с шагом 5 мм. Угол между ручкой и рабочей частью (5) составляет 135°.

Рис.2. Крючок хирургический Г- образный.

В сомнительных ситуациях для диагностики повреждения холедоха и Вирсунгова протока предложен следующий способ. В просвет желчного пузыря пункционно вводится 20 мл 30% урографина, пальцами левой руки оперирующий хирург пережимает гепатодуоденальную связку выше отхождения пузырного протока, а ассистент тупфером сжимает переднюю и заднюю стенки 12ти перегной кишки в проекции сфинктера Одди, Затем хирург правой рукой медленно сжимает желчный пузырь, вызывая его опорожнение. Способ позволяет диагностировать повреждение холедоха и, при общности протоковой системы, когда происходит заброс контрастноговещества в Вирсунгов проток, повреждение последнего (рис. 3).

Средний объем множественными а у 21 пациента

Рис.3. Рентгенконтрастное исследование при подозрении на повреждение Вирсунгова протока. Стрелка указывает на затек контрастного вещества.

После опорожнения желчного пузыря выполняется рентгенологическое исследование. При повреждении главного панкреатического протока видны следы затека контрастного вещества.

В первые 2 часа с момента поступления в стационар были оперированы 19 (22,9%) пациентов, 44 (53,0%) - до 6 часов и 20 (23,8%) пациентов оперировано свыше 6 часов с момента поступления.

Лапаротомии выполнены у 111 больных, внутрибрюшной кровопотери у пациентов с Внутрибрюшнымй повреждениями составил 900 мл, превышал 1500 мл.

У пациентов, с изолированными повреждениями, показанием к лапаротомии были: перитонит - у 6, внутрибрюшное кровотечение — у 4, забрюшинная гематома — у 5, ухудшение состояния и подозрение на повреждение внутренних органов — у 6 пациентов. Еще у 2 пациентов выполнена конверсия при лапароскопическом вмешательстве.

У 24 (17,8 %) пациентов применены малоинвазивные и первично консервативные методы лечения. У 7 при лапароскопическом исследовании выявлены признаки травматического панкреатита и исключены повреждения органов брюшной полости. ВЛС выполнялось 10 пациентам: у всех травма поджелудочной железы диагностирована при панкреатоскопии. У 2 пациентов дополнительно выполнен гемостаз ткани печени. У 2 пациентов потребовалась конверсия ввиду продолжающегося кровотечения из

паренхимы поджелудочной железы Первично консервативная терапия проведена 9 (6,7%) пациентам

Малоинвазивные операции у подавляющего большинства пациентов с травмой поджелудочной железы ограничивались наружным дренированием сальниковой сумки и брюшной полости У тех пациентов, у кого имеется повреждение главного панкреатического протока или продолжающееся кровотечение, малоинвазивные вмешательства не усугубляют тяжесть состояния пациентов и не удлиняют сроков лечения, поскольку адекватная оценка повреждений позволяет своевременно выполнить конверсию

Объем операций и степень повреждения поджелудочной железы представлены в таблице 2

Таблица 2

Объем операции и степень повреждения ПЖ _

Степень Резекция Дренаж, Дренаж и Дренаж

повреждения ПЖ тампон, шов тампон

ПЖ ПЖ

1-П 1 30 28 43

Ш-1У 12 2 2 -

V - 6 2 -

Всего* 13 38 32 43

* 9 больных не оперировано

Предложен алгоритм хирургических действий у пациентов с травмой поджелудочной железы (рис 4) При диагностированной ТПЖ I и II степени выполняется наружное дренирование сальниковой сумки При ТПЖ Ш-У степени все зависит от состояния пациента и технических возможностей

У пациентов со стабильной гемодинамикой хирургическую коррекцию целесообразнее начинать с ВЛС При обнаружении технических трудностей выполняется конверсия У большинства пациентов с нестабильной гемодинамикой выполняется лапаротомия

При дистальном повреждении Вирсунгова протока целесообразно выполнить левостороннюю резекцию ПЖ, что допустимо при наличии высококвалифицированных хирургов и анестезиологов и достаточном лекарственном обеспечении При отсутствии условий, выбор наружного дренирования места повреждения является предпочтительным

При проксимальном повреждении главного панкреатического протока или тяжелой панкреатодуоденальной травме рекомендуем ограничиться наружным дренированием места повреждения и коррекцией повреждения 12-ти перстной кишки

Выполнение панкреатодуоденальной резекции требует не только высокого уровня технических возможностей оперирующей бригады, серьезной медикаментозной поддержки в послеоперационном периоде, но и адекватной оценки состояния пациента, которое позволило бы перенести столь обширное вмешательство

Хирургический алгоритм при травме ПЖ

Рис 4 Хирургический алгоритм при ТПЖ

Применение тампонов считаем возможным у пациентов с размозжением ткани ПЖ и не устраненным кровотечением

Осложнения. В послеоперационном периоде у 49 (39,8%) больных развились осложнения Мужчин было 35 (71,4%), женщин - 14 (28,6%) Закрытая травма привела к развитию осложнений у 37 (43,0%) пациентов, открытая - у 12 (32,4%) Сроки поступления у пациентов с осложнениями до 3 часов поступили 14 (28,6%) пациентов, от 3 до 6 часов - 6 (12,2%), от 6 до 24 часов - 13 (26,5%) и свыше 24 часов -16 (32,7%) пациентов

Таблица 3

Осложнения и характер повреждения ПЖ_

Осложнения Количество осложнений Изолированные (п=46) Множественные (п=77)

Осложнения, обусловленные травмой ПЖ 36 (29,6%) 17 (37,0%) 19 (24,8%)

Свищи ПЖ 22 (17,8%) 12 (26,1%) 10 (13,0%)

Аррозивное кровотечение 5 (4,1%) 2 (4,3%) 3 (4,0%)

Гнойный оментобурсит 9 (7,3%) 3 (6,5%) 6 (7,8%)

Осложнения, не обусловленные травмой ПЖ * 54 (43,9%) 13 (28,3%) 40 (51,9%)

Легочные осложнения 16 (13,0%) 6 (13,0%) 10 (13,0 %)

Нагноения и эвентрация ран 8 (6,5%) 1 (2,1%) 7 ( 9,1%)

Интраабдоминальные осложнения 8 (6,5%) 1 (2,1%) 7 (9,1%)

Прочие осложнения 12 (9,8%) 1 (2,1%) 11 (14,3%)

Делирий 10 (8,1%) 5 (10,9%) 5 ( 6,5%)

*достоверность различий боле 95%, г =2,7

У 23 (18,7%) пациентов были отмечены 36 осложнений, непосредственно связанных с патологией поджелудочной железы У 37 (24,4%) пациентов развилось 53 осложнения, не связанных с ТПЖ

По поводу внутрибрюшных осложнений повторно оперировано 8 (6,5%) пациентов

Развитие осложнений во многом определяет течение заболевания и его исход В таблице 3 представлены частота осложнений и характер повреждений ПЖ Развитие осложнений, обусловленных патологией поджелудочной железы в зависимости от степени повреждения поджелудочной железы, представлено в таблице 4

Таблица 4

Осложнения, степень и характер травмы ПЖ

Характер повреждений I II III-IV V Всего

Множественные 2(3,2%) 8(16,7%) 7(43,8%) 2(25%) 19

Изолированные 10(15,9%) 6(12,5%) 1(6,2%) - 17

Всего 12(19,1%) 14(29,2%) 8(50%) 2(25%) 36

Количество осложнений, связанных с ТПЖ, нарастает параллельно степени повреждения поджелудочной железы Развитие осложнений зависит не только от степени повреждения железы, но и от способа и характера оперативного вмешательства (таблица 5)

Травма главного панкреатического протока способствует развитию осложнений и, особенно, наружных панкреатических свищей В этой группе вид операции значительно влияет на развитие осложнений Ограничение объема операции наружным дренированием сальниковой сумки у всех больных закончилось развитием осложнений В то же время только у 4 из 12 больных, после резекции поджелудочной железы, развились осложнения

Таблица 5

Осложнения, характер операции и степень повреждения ПЖ

Вид вмешательства Частота осложнений (%)

1-П степень III-V степень

Малоинвазивные методы лечения 24 - 4,2% -

Дренирование сальниковой сумки при лапаротомии 28 - 10,7%

Дренирование и тампонирование сальниковой сумки 48 - 58,3% 6 - 66,7%

Резекция ПЖ 1* 12 - 25%

*развилось 1 осложнение

Развитие осложнений, обусловленных травмой поджелудочной железы, в зависимости от сроков оперативного лечения, представлены в таблице 6

Из 76 больных, оперированных до 24 часов с момента травмы, у 13 развилось 20 (26,3%) панкреатических осложнений, а в группе из 38 больных, оперированных позже 24 часов, возникло 16 (42,1%) осложнений у 10 пациентов В этой группе из 16 осложнений 13 приходятся на больных с изолированной травмой

Таблица 6

Осложнения и с роки оперативного вмешательства

Травма до 6 часов (п=39) до 24 часа (п=37) до 72 часа (п=18) более 72 часов (п=20)

Множественная 8 8 2 1

Изолированная - 4 6 7

Всего 8(20,5%) 12(32,4%) 8(44,4%) 8(40%)

На протяжении последних лет количество осложнений снизилось с 40,8% до 29,5%

Летальность. Из 135 больных, с травмой поджелудочной железы, умерло 20 (14,8%) Мужчин было 17, женщин - 3 Возраст от 20 до 40лет был у 12 умерших, до 60 - у 7, и старше 60 лет был 1 умерший

Закрытая травма была причиной смерти у 14 (70%) пострадавших, а ранения у 6 (30%), в том числе у одного пациента повреждение носило огнестрельный характер Только у одного пациента повреждение поджелудочной железы носило изолированный характер У 14 была тяжелая сочетанная и множественная травма

Таблица 7

Сравнительные характеристики пациентов

Критерии Выжившие (п=115) Умершие (п=20)

Шок** 44 (38,2%) 17 (85%)

Поступили в первые 3 часа* 36(31%) 12 (60%)

Оперировано в первые 2 часа * 40 (34,8%) 14 (70%)

Кровопотеря 420 мл 1360 мл

Количество поврежденных органов 1,8 3,3

Эстраабдоминальные повреждения** 26 (22,6%) 14 (70%)

Степень повреждения

I 57 (49,6%) 8 (40%)

II 40 (34,8%) 6 (30%)

П1-V 18 (15,7%) 6 (30%)

*достоверностъ различий 99%

**достоверностъразличий более 99%

12 (60%) пациентов умерло в первые двое суток Причиной смерти были сочетанные повреждения тяжелый геморрагический и травматический шок - у 10 пациентов, ранения сердца - у 1 , тяжелая черепно-мозговая травма-у 1 больного

Сравнительная характеристика выживших и умерших больных представлена в таблице 7

На тяжесть пациентов указывает объем кровопотери, наличие шока и экстраабдоминальных повреждений Все это достоверно выше в группе умерших пациентов

Степень повреждения поджелудочной железы не оказывает прямого влияния на летальность - отмечено равное распределение умерших пациентов, независимо от степени повреждения поджелудочной железы

У 5 (25%) пациентов с тяжелой сочетанной травмой повреждение поджелудочной железы и развившийся панкреонекроз способствовали прогрессированию полиорганной недостаточности и смерти Повреждения поджелудочной железы соответствовали I степени - у 1 пациента, II степени - у 3 и 1П степени - у 1 больного

В таблице 8 представлены причины смерти в зависимости от характера и степени повреждения поджелудочной железы

Таблица 8

Причины смерти Открытые Закрытые

I II Ш-У I II Ш-У

Травматический и геморрагический шок 1 1 2 4 - 2

Панкреонекроз - 1 - 3 2 2

Ранение сердца - 1 - - - -

Травма черепа - - - - 1 -

Всего 1 3 2 7 3 4

Умерших пациентов с I степенью повреждения поджелудочной железы было 8 (40%), П - 6 (30%), и с Ш-У степенью - так же 6 (30%) пациентов В тоже время среди общего числа пациентов I степень повреждения имела место у 48,1%, II - у 34,1%, а Ш-У степень отмечена у 17,8% пациентов

Применение новых подходов в диагностике и лечении ТПЖ позволило снизить летальность за последние годы с 18,3% до 11,4%

Отдаленные результаты лечения. В сроки до 13 лет, обследован 41 (35,6 %) пациент, в том числе после закрытой изолированной травмы - 12, закрытой сочетанной травмы - 14, колото-резаной - 15 пациентов Обследование выполнено в срок 6 месяцев у 1 пациента, до года - у 9, до 3 лет - у 17, до 5 лет - у 8, до 13 лет - у 6 пациентов

Повреждение поджелудочной железы I степени было у 20 обследованных, II степени - у 15, Ш-ГУ степени — у 5 и V степени - у 1 обследованного

Не выявлено зависимости качества жизни пациентов от степени повреждения поджелудочной железы (таблица 9)

Таблица 9

Качество жизни и степень повреждения ПЖ_

Качество жизни Степень повреждения поджелудочной железы

I II Ш-1У V

Неудовлетворительное 3 1 1 -

Удовлетворительное 8 8 2 1

Не страдает 9 6 2 -

Не отмечают болевых приступов и не придерживаются диеты 17 обследованных Боли различной локализации и интенсивности, характерные для хронического панкреатита, отмечают 24 (58,5%) пациента Из них только 5 страдают хроническим панкреатитом с частотой обострений 2-3 раза в год и придерживаются диеты Периодические болевые ощущения в верхних отделах живота испытывают 19 обследованных, и диеты они придерживаются во время приступов

Из 41 обследованного пациента, у 10 при УЗИ диагностированы кисты ПЖ, у 9 из них - не требующие хирургической коррекции в виду малых размеров

У 1 пациента сформировалась киста более 10 см диаметром, что и потребовало повторной госпитализации и оперативного лечения

Рис 5 Зонд-обтуратор установлен в 12-ти перстной кишке и пищеводе Троакары с рабочим инструментом и лапароскопом введены в просвет желудка

Выполнено лапароскопическое внутрипросветное трансгастральное наложение гастро-цисто анастомоза Два троакара 11мм и 5 мм, вводились в просвет желудка Визуализировалось выбухание кисты через заднюю стенку желудка Выполнялось точечное вскрытие кисты с последующим опорожнением Далее отверстие между желудком и кистой расширялось до 4-5 см Лапароскопом 30° осматривалась полость кисты Выполнялась инструментальная некрэктомия При проведении операции использовался назогастральный зонд-обтуратор собственной конструкции (рис 5), позволяющий сохранять «объем» желудка

Наружные панкреатические свищи, требующие оперативного вмешательства, сформировались у 3 пациентов Внутреннее дренирование с желудком выполнено у 2 пациентов, с тощей кишкой - у 1

У 11 сформировались грыжи передней брюшной стенки У всех применялось тампонирование брюшной полости и сальниковой сумки У 7 пациентов было выполнено грыжесечение местными тканями, а 1 пациенту выполнили пластику грыжевых ворот полипропиленовым трансплантатом От операции отказалось 3 больных

По поводу острой спаечной непроходимости были оперированы 2 пациента У 1 пациента отмечался эпизод спаечной непроходимости, купированный консервативно

Эти наблюдения подчеркивают тот факт, что пациенты, перенесшие травму поджелудочной железы, нуждаются в диспансерном наблюдении и реабилитации

Качество жизни пациентов в зависимости от способа хирургического вмешательства представлено в таблице 10.

Таблица 10

Качество жизни и способ хирургического лечения_

Способ оперирования Самочувствие пациентов

Хорошее Удовлетворительное Плохое

Лапароскопический 6* 3

Лапаротомия* * * 10 17 4

*-2 неоперированных пациента отнесены к этой группе ** - пациент повторно оперирован, после чего состояние улучшилось ***- малое число наблюдений не позволяет рассчитать математическую достоверность разности отдаленных результатов в группах

Сахарный диабет развился у 3 пациентов

Очевидна тенденция в снижении послеоперационных осложнений и средней длительности лечения с 28,7 до 21,9 дней

Несомненно, ранняя диагностика повреждений ПЖ, адекватная хирургическая тактика, своевременно начатая и полноценная медикаментозная терапия - вот основные причины улучшения результатов лечения у данной группы пациентов

У пациентов после выписки сохраняется ряд патологических состояний, что вынуждает их продолжать лечение и наблюдение у хирурга и гастроэнтеролога Больше половины пациентов страдают хроническим панкреатитом, что побудило проводить им курсы лечения Липецкой минеральной водой

В соответствии с ГОСТом она отнесена к хлоридно-сульфатно-натриевой, общей минерализацией 3,5-4,5 г/л В ее составе содержится (г/л) сульфатов - 1,4-1,7, натрий+калий хлоридов — 0,85-1,0, гидрокарбонатов -0,2-0,3, кальция - 0,09-0,15 и ряд других микроэлементов К лечебным эффектам Липецкой минеральной воды можно отнести ее ощелачивающее действие на 15-минутном этапе после приема К 45 и 60 минуте происходит уменьшение объема кислотного и щелочного компонентов желудочного сока, что связано с ускорением желудочной моторики В связи с этим, при проявлениях симптомов желудочной диспепсии, прием воды назначаем на высоте диспепсии небольшими порциями по 100-150 мл 4-6 раз в сутки Все пациенты, прошедшие курс приема Липецкой минеральной воды отметили положительную динамику При стихании диспепсии минеральную воду принимают за 1 час до еды по 200 - 250мл

ВЫВОДЫ

1 Повреждения поджелудочной железы характеризуются симптомами шока у 65,2% пациентов, перитонита - у 20%, острого панкреатита и оментобурсита - у 11,9% Период «мнимого благополучия» отмечен у 12,6% пациентов Лабораторные и лучевые методы диагностики повреждений поджелудочной железы мало информативны в ранние сроки от момента травмы Наиболее ценным диагностическим методом является видеолапароскопическое исследование с прямой панкреатоскопией

2 Повреждение поджелудочной железы в области тела и хвоста глубиной менее 4 мм и в области головки менее 10 мм позволяет интраоперационно исключить повреждение Вирсунгова протока При краевых разрывах до 9 мм травма протока маловероятна в связи с его центральным расположением

3 У пациентов с изолированной травмой поджелудочной железы, поступивших в поздние сроки с момента травмы, возможно консервативное лечение и использование малоинвазивных методов диагностики и лечения

4 Применение диагностического и хирургического алгоритмов и малоинвазивных вмешательств, способствует улучшению результатов лечения Летальность снизилась на 6,9% с 18,3 % до 11,4 %, а частота осложнений на 11,3% с 40,8 % до 29,5%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При выполнении лапароскопического исследования у пациентов с подозрением на повреждения органов брюшной полости обязательным является выполнение панкреатоскопии

2 Усовершенствованный хирургический инструмент (Г-образный крючок) с метрическими делениями на рабочей поверхности способствует интраоперационной диагностике и оценке размеров дефектов поджелудочной железы

3 При подозрении на повреждение главного панкреатического протока и холедоха возможно применение интраоперационного рентгеноконтрастного исследования

4 При сформировавшихся посттравматических псевдокистах поджелудочной железы целесообразно выполнение лапароскопического внутрипросветного наложения цистогастро-анастомоза с использованием зонда-обтуратора для сохранения «объема» желудка

5 Пациентам, перенесшим травму поджелудочной железы, необходимо диспансерное наблюдение для проведения своевременного консервативного или хирургического реабилитационного лечения В комплексе консервативного лечения целесообразно использовать Липецкую минеральную воду

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Ботов А В Деонтолошческие проблемы лечения травматического панкреатита / А В Ботов, С Ф Кириакиди // Материалы объединенного заседания XI съезда хирургов Липецкой области и проблемной комиссии Российской ассоциации эндоскопической хирургии - Липецк, 2001 - С 10-11

2 Ботов А В Лечение панкреонекроза / А В Ботов, ВВМакущенко, А В Любавин // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов — Волгоград, 2000 -С 78

3 Афендулов С.А Хирургическая тактика при острых травматических панкреатитах / С А.Афендулов, А В Ботов // «Актуальные Вопросы Неотложной хирургии» Сборник научных трудов выездного пленума проблемной комиссии «неотложная хирургия» Межведомственного Научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ Ханты-Мансийск -2003 - С 83

4 Афендулов С А. Результаты лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы / С А.Афендулов, А В Ботов //Анналы хирургической гепатологии -2004 -№2 - С 35

5 Афендулов С А Малоинвазивные вмешательства при травме поджелудочной железы /С А. Афендулов, А.В Ботов//Вестник ЛОКБ - Липецк, 2004 -№ 1 - С 60

6 Афендулов С А Видеолапароскопические вмешательства при травме поджелудочной железы / С.А Афендулов, А В Ботов // Эндоскопическая хирургия -2005 -№ 1 -С 11

7 Ботов А В Лечение травм поджелудочной железы / А В Ботов, С АШинкарев, П.В Курилов // Материалы VII съезда хирургов Липецкой области - Липецк, 1994.-С 21-22

8 Афендулов С А Роль видеолапароскопии и УЗИ в диагностике больных с травмами поджелудочной железы / С А Афендулов, А В Ботов // Медикобиологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере сб материалов Международн научн конф -Сургут,2004 - С 51

9 Алгоритм диагностики и хирургического лечения повреяодений поджелудочной железы / С А Афендулов, А В Ботов // Методические рекомендации — Липецк, 2007 -18 с

СПИСОК РАДИ АНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕНДЛОЖЕНИЙ

1 Способ лапароскопической внутрипросветной цисгогастростомии / А В Ботов, С Ф Кириакиди // рацпредложение № 714 от 10 мая 2007

2 Способ внутрипросвегной герметизации желудка / А В Ботов, С Ф Кириакиди // рацпредложение №715 от 10 мая 2007

3 Способ лапароскопической внутрипросветной некрэктомии из кисгы поджелудочной железы / А.В Ботов, С Ф Кириакиди // рацпредложение № 718 от 29 июня 2007

4 Способ интраоперационной диагностики повреждений холедоха и главного панкреатического протока / С А.Афендулов, А В Ботов // рацпредложение №719 от 29 июня 2007

5 Хирургический крючок для ревизии органов брюшной полости / С А Афендулов, А В Ботов // рацпредложение №720 от 29 июня 2007

Подписано к печати 21 09 2007г Формат 60x84/16, объем 1,5пл Зак 7808, т 100 Тип ОАО«НЛМК»