Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение наружных свищей поджелудочной железы

.-Д в?*

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ УКРАИНСКИЙ ИНСТИТУТ УСОНЕИПЕНСТВСВАШЯ ВРАЧЕЙ

На правах тягеспесе

ЦТЖКО ЬсгалЕЙ Федорович

ЛЕЧЕЗЯЕ ВАР1ИШ. СВИШ П0ЛШУЗШ50Й Ж21ВЗЫ! 14.00.27 - хирургая

АВТОРЕФЕРАТ

лпссергазЕ за еогскание ученой спиегг канз^ата тгедшэскпх ЕЕГК

Харьков - 1992

Работа выползень в Полтавском медицинском стоматологическом института и Киевском НИИ экспериментальной и клинической хирургии.

Научный руководитель: дохтор медицинских наук, профессор ШАМАНОВ А.: Научный консультант: лауреат Государственной премии СССР, Заслуженный деятель наук Украины, академик Академии Наук Украины А.Д.ШШМОВ,

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Б.М.ДАПЕНКО

- заслуженный деятель науки и техники Украинн, доктор медицинских наук, профессор Г.Й.ДУДЕНКО.

Ведущее учреждение: Киевский медицинский институт.

Защита состоится "_" . 1992 г. в

на заседании специализированного совета К 074.25.01 Харьковского института усовершенствования врачей (Харьков, 310176, ул.Еорча-пшцев, 58).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан "__1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, доцент

ЗЛ.ТКАЧУК

г !

^ ^^У-'Актуальность проблемы.

В последние годы отмечается значительное увеличение числа больных с наружными свшдаш поджелудочной железы (В.'М. Буянов z соавт., 1972, 1980; А.А.Шалимов и созвт., 1976; М.ПЛеренько и соавт., 1961; М.В.Даншгов и соазт., 1983, 1984; Э.Е.Ваншн,1990).

По данным Э.Н.Ванпяна и соавт. (1982) операции, выполняемые по поводу наружных свищей поджелудочной келезы, составляют 5% от общего количества хирургических вмеаателъстЕ на втом органе.

Рост заболеваемости свищами поджелудочной гелезы, связан с учащннием деструктивна фор?,? панкреатита, часгыки травмами поджелудочной железы, повышением хирургической активности при заболеваниях органов паякреатодуоденальной зоны (В.С.Савельев и со- , авт.*, 1976; А.А.Шалимов, 1981; М.Й.Хузич и соавт., 1981; В.И.Филин, 1982; Б.В.Детровсний ж соавт., 1962; А.Н.Радзизговский,1935).

Широкое внедрение в клинике исследований (фистулография, эндоскопическая ретроградная панкреатографая, ультразвуковое исследование) улучгшли вопросы лечебной тактики, диагностики, предоперационной подготовки и послеоперационного ведении больных с наружными панкреатическим езжщзгт.

Однако, окончательно не разработаны оргазосохранявдгге операции при хирургическом лечении наружных свицеЗ годгелудочноЗ келе-зы, посколько -у 60$ больных о наруаннш панкреатические езкгзмк развивается инсулярная недостаточность (JI.П.Стародубцева z еэзл?.. I9SI).

Применяемые ранее способы обработки ран поджелудочной гялеэы приводят к ослогвевияы, .ячзанным с негерметичностью швов анастомоза (Г.С.Рететов, 1972; Г.Д.2илявин и соавт., 1977). Имеется необходимость в разработке и внедрении новых методов хирургического лечения наружных панкреатических свигей, исходящих из тела под-

желудочной железы, когда восстановление проходимости панкреатического протока невозможно из-за глубоких локальных изменений панкреатического протока и подзелудочной железы.

Лиг решения этой проблемы необходимо экспериментальное обоснование и разработка новых способов пересадки панкреатических протоков в тонкую кишку, а также создание надеаного герметизирующего шва анастомоза, предупреждающего, послеоперационные осложнения. Нуждается в усовершенствовании консервативный метод лечения.

Улучшить результаты лечении больных с наружными панкреатически!.® свищами путем усовершенствования консервативного и разработки новых методов хирургического лечения.

1. Определить ценность известных методов диагностики наружных панкреатических свищей. • -

2. Усовершенствовать консервативный метод лечении.

3. Разработать новый способ "герметизирующего" шва с минимальным захватом паренхима поджелудочной железы щи выполнении операции ланкреатоеюнрстомии.

4. В эксперименте на трупах разработать новей способ паетс-реатоеючостомии при наружных панкреатических свищах, обеспечивающий хорошую декомпрессию главного панкреатического протока, максимальную сохранность поджелудочной железы и ее эндокринной функции.

5. Доказать эффективность "герметизирующего" ива при выпох-ненсн операции панкреатоеюностомии.

6. Изучить результаты лечения больных с наружными пнищами поджелудочной железы.

- о

Научная новизна.

1. Разработан новый способ панкреатоевностоиии пра наружных свшцах поджелудочной железы.

2. Разработан "герметизирувщаЗ" шов при паняреатоеюностоша н доказана его эффективность.

3. Изучены результаты и на основании полученных данных предложены наиболее приемлемые способы оперативного лечения больных

с наружными свнщаш поджелудочной железы.

1. Включение жировой диеты в комплекс консервативной терапии больных с наружными панкреатическими свищами повышает ее эффективность.

2. Способ наложения "герметизирующего" ива при панареато-ешостомиа.

3. Новый способ панкреагоешостомик при хирургическом лечении наружных свищей поджелудочной железы.

Практическая ценность.

Усовершенствован метод консервативного лечения.

Разработан "герметизирующий" шов при панкреатоевностомаи, позволивший улучшить результаты лечения.

Разработан и внедрен^ клиническую практику новый способ хирургического лечения наружных панкреатических свищей.

По материалам работы получено авторское свидетельство на изобретение и три удостоверения на рационализаторские предложения.

I. "Способ лечения наружных панкреатических свищей". A.C. Я 7S8267 от 22 мая 1980 г. (внедрено в Полтавской центральной районной клинической больнице).

Основные положения диссертации доложены на научных конферен-

циях Полтавского медицинского стоматологического института в IS8I, 1987 гг. и Полтавского областного научного медицинского общества (1981, 1987 гг.), на IU пленуме правления научкочие-.шщ некого общества хирургов Украины, г.Ялта, 1978 г., на Всесоюз ной конференции хирургов "Хронический панкреатит", г.Москва,I98Ii

ЩйШШШШ'

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, внедрено одно изобретение и 3 рационализаторских предложения.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содергит 8 глав, заключение и вывода, 13.таблиц и 41 рисунок. Указатель литературы содержит 184 источника, в том числе 55 рабоз иностранных авторов.

СОДЕРЖШЕ РАБОТЫ

Матетаал и метода исследований.. • '

ЭксяериыевталБнне исследования проведены на 40 анатомическш органо-комшгексах, состоящих из желудка, печени, поджелудочной яелезы, тонкого и толстого кишечника. Органо-кошлексы трупов, умерших от различной патологии органов грудной клетки, головного ьюзга, забирались в паталогоанатомическои отделении Полтавской областной клинической больница. После забора органокомплексы хранились в холодильной камере при температуре +4°С. Исследования проводились в день забора иди на следующий день после размораживания органо-комолвкса. При этом разрабатывались 3 варианта опере ций в зависимости от условного расположения свищей. При выполнен! операции панкреатоеиностомии на 10 ' органо-конплексах применялся разработанный нами "герметизирующий" шов. В 6 случаях герметизи-рущий нов выполнен с покодыз просвинцованной лигатуры на препа-

рате поджелудочной железы, протоковая система которой предварительно заполнилась иодолиполом, с последующим выполнением рентгенограммы протоке вой системы и шва на рентгеназшарате ЕДР-750Б. Последняя позволила определить топографшэ швов и протоков. С целью сравнения их эффективности на 10 органокомплексах выполнена панкреатоегаостодан с применением обвивного непрерывного шва и на 10 - обвитого непрерывного шва в модификации по Шнидену.

Таким образом, после выполнения пазкреатоешосгошш в ¡эксперименте на 30 органокомплексах с применением вышеуказанных швов, проверялась их механическая прочность, методом пневмокошрессии. Сущность метода заключалась в определении максимального давления воздуха в кшке (анастомозе) (в ш рт.столба), которое выдергивает наложенный шов. Прочность шва считалась удовлетворительной, если шов вадераавал давление 70-100 мм.столба, хорошей - 100-150 мк.рт.столба и высокой, если давление превышало 150 мм.рт.столба (А.¿.Запорожец, 1964; А„В.Шотт в соавт., I9B3).

Клинические наблюдения состояли из изучения результатов лечения 67 больных с наружными панкреатическими пвщвми 9 хирургических клиниках Полтавсхссго медицинского стоматологического института с 1977 по I9BS г. и Киевского научно-исследовательского еноте-тута клинической и экспериментальной злщц'ди с 1983 по ISiB г «г.

Всем больным проводились исследования клинического шзштаа крови, коагулограммы, батаовыг фракций крови (методом электрофореза), билирубина врови (методом Индраашка), холестерина (по Ильку), калия, натрия, сыворотки крови (методом плазменной фотометрии) , глвкозы крови (зг'?о?олуидиновым методой), активности ашка-зы крови (со Каравев), а гакже исследование ашлазв в отделяемой свида и даче по Вояьгецу^у.

Бодыша с наругныии панкреатическим! евнщзгзг проводилось

комплексное рентгенологическое обследование, включающее фистуло-графию, ретроградную панкреато-холангио-рентгенографию (ИШТ) и рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта с одновременной фисту-лографией. У части больных выполнено ультразвуковое исследование (731).

Цифровые данные подвергались статистической обработке методом вариационной статистики по Е.В.МонцевЕчуте-Эрингене, 1964.

Экспериментальные исследования.

При выполнении экспериментальных исследований наш разрабатывались операции в условиях образования наружного панкреатического свища в теле подаелудочной железы, когда восстановление проходимости панкреатического протока невозможно из-за глубоких локальных изменений протока и тканей самой железы. Имитация панкреатического свища осуществлялась путем иссечения сегмента тела поджелудочной яелезы (рис.1).

Накладывали серо-серозные швы на дзстальную и проксимальную культи до главного панкреатического протока, не суживая его просвета. На расстоянии 30 см от дуодено-еюнальной связки петлю тощей кишки подводили через брыкейку поперечно-ободочной кишки к ■ резецированной дастальной и .проксимальной культям поджелудочной железы. Петлю тощей кишка фиксировали прерывистыми узловатыми швами к капсуле культей подаелудочной хелезы по их передне-нижнему краю.

На уровне зияющих концов главного панкреатического протока рассекали просвет кишки длиной до 1,5 см. Зияющие концы главного панкреатического • протока иссекали в косом направлении под углом " 45°. Узловатыми шват накладывали анастомоз между зияющими концами главного панкреатического протока проксимальной и дисталь-еой культи и просветом тощей кишки конец в бок. Перитонизация

Рис.1, а. Формирование проксимальной и дисталь- -ной культей поджелудочной железы.

б. Формирование анастомоза.

анастомозов осуществлялась наложением кзловатых швов за счет капсулы поджелудочной келезы и серозной оболочкой тощей киппш. На приводящую петлю кишки накладывали заглушку по А.А.Шалимову и энгеро-энтероакастомоз по Брауну (рип.I). Однако выполнение дан-

■3

ного оперативного вмешательства по нашим и данным литературы, не обеспечивает адекватного дренирования панкреатического протека и не устраняет ишертензию, так как в главном панкреатическом протоке могут быть сужения, конкременты.

Яри выполнении второго варианта операции (рис.2), мы стремились создать хорошую декомпрессию прогоковой системы, рассекая ткань поджелудочной железы по передней поверхности культей и главного панкреатического протока длиной до 6 см.

Рис.2, а. Наружный панкреатический свищ;

б. Формирование, культей поджелудочной железы; с. Формирование анастомоза.

Рис.3, а. Постараэдатический дефект поджелудочной железы;

б. Формирование культей поджелудочной недезы;

с. Формирование аавкреатоеяноанастомоза на петле по ?у.

Петлю тонкой кишки на расстоянии 30 см от дуодено-аднальной связки фиксировали серо-серозными швами к проксимальной и остальной культям поджелудочной железы ниже -пинии рассечения культей на 0,6 см. Рассекали тощую кишку по протавобршьевчноцу крап на расстоянии 5 см против проксимальной и дистальной культи, ¿травматической иглой накладнаяли анастомозы с проксимальной и отставной культями непрерывными швами. Герметизацию анастомоза проводили узловатат серо-серознши швами. Формировали энтероаиастомсй по Брауну с заглушкой приводящей шш по А.А.Шалимову.

При выполнении третьего варианта операции формировался панкреетоешоанастомоз с применением петли по Ру (рис.3). Дря этом по передней поверхности проксимальной ж дистальной культей поджелудочной железы клиновидно иссекали сегмент длиной до 5 си до хорошего яичнич главного панкреатического протока. Отступя 20см от дуодено-ешадъной связки, поперечно отсекали тощув вдаву с формированием петли по Ру . Проводили свободный конец тощей Тим««« через брыасейну поперечно-ободочной ктапки к передней поверг-ности культи поджелудочной железы и фиксировали серозными швали на 0,6. • см ниже исседенного■ сегмента диогальной и проксимальной культи. Рассекали. стенку тощей кашки длиной до 6 см параллельно иссеченному сегменту дистальной. и проксимальной части железы. Накладывали пашгреатоешоанастошз бок в бок с проксвшльной а дистальной культями атравматической иглой непрарышо-разкеточнвм швом. Герметизация анастокоза серо-серозными швагш.

Методика наложензш "непрэрывяо-разметочного шва" закжвчаю-ся в следующем (рис.4). Уколом азравыаотческой иглы со стороны серозЕой оболочки тонкой ¡.ашки у проксимального угла форкцдащего-ся анастомоза прокалывали все с,той тощей кепки (2) и под утлой 45° вправо на проекции анастомоза паренхиму псджелудочксй

Рис.4. а. Налшение передней губы панкреатоеюно-анастомоза непрерывно-разметочным швом;.

б. Наложение задней губы анастомоза.

Вскрытую часть просвета поджелудочной железы захватывали параллельно главно^ панкреатическому протоку до 4 ш (4), Производили выкол иглы из паренхиш железы (5). Отступя 6 да по ходу анастомоза к головке поджелудочной железы проводили укол иглы со стороны серозной оболочки тонкой кишки (6) и дальнейшее наложение швов анастомоза аналогичным способом.

После формирования задней губы анастомоза накладывали швы на переднюю губу анастомоза. Проводили выкол иглы через паренхиму поджелудочной железы на серозную оболочку тощей кишки под углом 45° (7), у места выхода иглы на серозную оболочку, вкалывали иглу в тонкую кишку и паренхиму поджелудочной железы на глубине 4 мм и под углом 45° к хвостовой части железы (8).

Параллельно главному панкреатическому протоку на расстоянии 4 мм к хвостовой части прокалывали паренхиму подзелудочной железы (9), под углом 45° к месту выхода иглы вкалывали или выкалывали на серозной оболочке тощей кишат (10). В дальнейшем накладывали аналогичные швы до конца анастомоза. Герметизацию проводили серо-серозными швами. Исследованием прочности разработанного "непрерывно-разметочного"шва методом пневмокопрессиа установлено, что при панкреатоеюноанастомяя с применением обвиваемого шва показатели пнезмокошрессии составили 117,3 + 0,07 мм рт.ст., обвиваемого непрерывного шва типа Шмидена 122,7 + 0,12 мм рт.ст. Чр с- 0,05) и непрерывно-разметочного шва - 133,3 -г 0,31

(р <0,05). Более высокий уровень пневмокомпрессии с использованием непрерывно-разметочного шва при панкреатоеюностомии свидетельствует о более надежной его герметичности.

Клинические; дс.с^дования. Общая характеристика больных.

Из 67 обследованных больных 59 (88,5$) составили лица трудоспособного возраста от 20 до 60 лет. Из них мужчин - 51, яен-щин - 8. При этом 25 (37,5$) больных являлись инвалидами третьей и 21 - второй группы.

Наиболее часто (22 - 32,84$) яарузшв панкреатические свищи возникали в результате перенесенного панкреонекроза. 7 17 (25,37%) большое свищи развились после наружного дренирования кист поджелудочной яселезы. У II (16,42^) - после травматических разрывов подаеяудочной зхелезы. У 3 (4,48$) больных яаруишй панкреатический свищ развился после панкреатодуоденальной резекции, у 7 (10,455) -после оперативного вмешательства на желчном пузыре и общем желчном протока.

Больные предъявляли налобы на наличие свища в области передней брюшной стенки, дискомфорт, связанный с постоянным выделением

панкреатического сока (до 1000 мл в сутки), мацерацию кош вокруг свища, боли в животе, потерю веса, снижение аппетита, общую слабость, диспептическве расстройства. Отделяемое из свищевого хода характеризовалось зысокиш цифрами ашлазы. 7 13 (19,17?) Сольных отмечен чистый панкреатический сок, у Г7 ( 25,37?) больных -

панкреатический сок с детритом поджелудочной хшгезы и у 37 ( 55,5?) - с цршесью детрита и гноя. 7 38 (56,72?) больных отмечено снижение уровня эритроцитов и гемоглобина как результат элементарного истощения. 7 56 (83,52?) бальных отмечено увеличение количества лейкоцитов со сдвигом формулы крови влево, у 47 (70,15$) больных - повышение СОЭ. В результате потери панкреатического сока (до 500 мя в сутки) у больных нарушался белковый к жировой обмены. 7 13 (19,5?) больных установлено снижение общего белка крови. 7 9 (13,43?) больных отмечено повышение общего билирубина крови, вследствие хронического гепатита и холакгита.

Частым осложнением при наружных панкреатических свищах являлся сахарный диабет (21 /31,4?/ больных). В том числе из 13 больных с поражением хвостовой части панкреатической железы у 7 (53,8?) - развился сахарный диабет.

Диагдрстика наружных свшаей поджелудочной железы.

В диагностике нарузкых панкреатических свищей ведущим является комплексное рентгенологическое обследование больных.

Основным методом диагностики является фистулография. При этом использовались контрастные вещества: кардиотраот, урографзн, верографга, триомбраст. Количество вводимого контрастного вещества при фистулографии составило от 5 до 20 т.

Путем фистулографии установлено, что у 12 (17,91?) больных свищ локализовался в области головки додаалудочной железы, у 42 (62,SS;3) - в области тела и у 13 (19,4?) - в области хвоста.

Ира неинформативности фистулографии, применяла ретрограду® панкреатохолангаографию (РППТ), которая выполнена 39 больным. У 2 больных обнаружено, что главный панкреатический проток распгп-рен до 3 см в диаметре, у 5 больных - наружный панкреатический свищ соединялся с левой половиной панкреатического протока, у 3 -с правой половиной. 17 больным произведено рентгеноконтрастное исследование нелудочно-кпшечного тракта. Как дополнительный метод к фистулографии и панкреатохолангиографки он дает более объемное представление о локализации свища и изменениях в подаелудоч-ной железе.

18 больным произведено ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Консервативное лечение и подготовка больных с нарушая свищами к оперативному лечению

Воем 67 набдвдаемым больным с наружными панкреатически!® свищами проводилась консервативная терапия. Последняя была направлена на улучшение оттока из наружного панкреатического свида, раннее его дренирование, устранение болевого синдрома, снижение активности ферментов поджелудочной железы, уменьшение количества отделяемого соха из свища, создание физиологического покоя поджелудочной железе, коррекцш» парентерального питания, электролатного и белкового обменов, секреторной недостаточности подае-лудочной железы, профилактику вторичной инфекции и развития ос-лолшений, саяацгт свищевого хода и борьбу с дерматитом вокруг свищевого отверстия.

С целью улучшения оттока панкреатического сока из несфордаро-вавшегося свщевого хода, больным проводили дренирование свищевого хода резиновыми или пслихлорвиниловнш трубками.

Для уменьшения болевого синдрома, снятия спазма большого

дуоденального сосочка и улучшения моторики двенадцатиперстной кишки, больным вгодешс папаверин "2$ - 2,0; шшчфшш 0,2$ - 2,0; новокаин 0,5% - 40 мл; барадгин - 10,0; атропин 0,1$ - 0,5 (4 раза в сутки) в течение 5-7 дней, промедол 7$ - 1,0 (6 раз в сутки) в течение 3-4 дней; аналгин 50$ - 2,0 (4 раза в сутки), а также препараты, обладающие ангиггсгамановым свойством, (димедрол, пи-польфен, супрастин). 18 больным произведена паранефральная блокада 0,5$ раствором новокаина (120 мл до 10 дней). Проводилась антиферментная терапия с применением контрикала (10000 - 20000 ед), гордокса (150000 - 200000 ед.) или трасилола (100000 ед. в сутки). Практически всем больным применяли химические ингибитора (эпсилон - аминокалроновую кислоту 5% - 200,0 в/венно и метилурацил 0,5 х 4 раза в сутки в течение 24 - 30 дней).

Физиологический покой подкалудочной железы достигался подавлением стимулирующего действия соляной кислоты на панкреатическую секрецию путем назначения альмагедя А, карбоната кальция, щелочных минеральных вод, шггья 4|£ содового раствора до 200 мл в сутки.

Первостепенное значение имеет лечебное питание, влияющее на ферментативную активность поджелудочной железы.

При заметном стихаяии острого панкреатина О.С.Радбиль (1981) рекомендует углеводно-белковую даету в ограниченном количестве с полным исключением жира. Наибольшую секрецию поджелудочной яеле-зы вызывает пища богатая углеводами, меньшую - белковая даета и минимальную - пища с преобладанием жира.

Мы применили жировую диету 7 большщ, назначая ее на 4-5 день после возникновения наружного панкреатического саища, при этом значительно улучшалась секреция поджелудочной железы, скиталась ае ферментная активность, у б большх отмечен лечебный эффект.

Таблица 2

Пировал диета при наружных свищах поджелудочной железы

: Вес : Белки : 2иры : Углево-: Кало-

Д Ы В рптт в . в гр. . в гр. . в гр. . гр. . гр.

Каша главная молочная

жидкая 150,0 3,1 4,3 18,7 125

Чай. Сахар 25,0 - - 23,7 97

Масло 100,0 1.0 . 84,0 1.0 787

Хлеб белый 100,0 5,8 0,5 50,0 234

250,0 . 7,5. 25,0 9,0 297

ОШ. -

Слизистый суп 200,0 ■ 4,3 : 6,4 12,2 127

150,0'. 4,5 15,0 5,2 178

Каша манная колоч- -

ная жидкая 150,0 3,1 4,3 18,7 12о

21 ^ С™ 100,0 3,0 10,0 3,5 120

Всего: • . - 32;3 • 149,5 К2.0 2090

Энтерзльное питание больных с наружными снщани поджелудочной' железы было тлящее, исключающее мясные экстракты и скруз растительную клетчатку. Большинству больных назначали вегетараан-ские супы, рыбу отварную, яичный белок, кеФяр, молоко, творог. Для улучшения усвоения переварзнной пищи назначали фестал по I табл. 4 раза в день или панзанорц по I табл. 4 раза в день в те-

чение 15-20 дней.

Белковая, солевая, витаминная недостаточность в организме корригировалась'внутривенным введением плазмы, альбушна, нитратной крови (при анемии), а такяе кровезаменителей.

С пельв профилактики вторичной инфекции проводилась антибактериальная терапия (назначались антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламидные препарата).

С целью профилактики дерматита вокруг свищевого отверстия использовали биологические средства (свеяий говяжий фарп или мясо), салициловую пасту, 10% водный раствор танннна, мазь флуданар, ло-ринден. 7 40 больных наружные панкреатические свищи закрылись самостоятельно. Средние сроки консервативной терапии составили 125,6 +2,5 дней.

^РХИ^еское.речение .бр^^ах ^ррвдэд; . ц^я^реатичесстм сзуишащи

Оперативное лечение наружных панкреатических свищей поджелудочной железы применено у 27 больных. Бее методы оперативного лечения этих больных мы разделили на 4 основных вида: I. иссечение свища с наложением анастомоза между главным панкреатическим протоком и тощей кишкой; 2. иссечение свища; 3. резекция подаелугрчной железы со свищом; 4. анастомозировапие панкреатического свища с прилегавшими органами: тощей кишкой, двенадцатиперстной кишкой, делудком.

При выборе способа оперативного лечения больных с наружными панкреатическими свищами руководствовались тем положением, что анастомоз доляен обеспечивать адекватное дренирование протока, устранять гипертензию в протоковой системе и максимально сохранять ткани поджелудочной железы.

У 14 (51,85$) больных с неравномерно расширенным панкреатическим протоком и наличием в нем кашей, стриктур, детрита, препятствующим оттоку панкреатического сока, выполнялась операция - продольная панкреатоешостомшг с широким раскрытием глазного панкреатического протока. У 10 из них накладывали герметизирующий разметочный шов. Одному больному выполнена продольная панкреатоешостомия с дистальной и проксимальной культей на петле го Ру.

7 4 (14,81$2) больных с наружными панкреатическая свисала, исходящими из хвостовой части поджелудочной железы, выполнена операция иссечение свица с продольной панкреатоешостомаей хвостовой части поджелудочной железы.

У 3 (.11,11%) больных наружные панкреатические свиш ггсходз-ли из полости кисты з хвостовой части железы. 7 этих больных от-'мечались признаки портальной гяпертензии и спленомегаяии. Поскольку выполнить органосохранящяе операции этим больным не представилось возможным, одному больному была выполнена операция - резекция 40? подаелудочной железы со свищом и сплейэктомия, второму больном? - левосторонняя резекщщ 50? поджелудочной железы со свищом, третьему - левосторонняя резекция 60? подаелудочной железы со свищом с применением УХЛ-40, спленэктомия.

При выраженных патологических изменениях в области хвоста и тела подаелудочной железы с явлениями портальной гппертанзии и спленомогалией операцией выбора является левосторонняя резекция подаелудочной железы.

У 3 (11,11?) больных выполнена операция - данкреатофистуло-стомия. При этом одному больному наружный панкреатический свищ был переса-;:сн в желудок, а двум больнш - в двенадцатиперстную кшяку. Эта операции наиболее оправданы при свищах, исходящих из головки поджелудочной железы, при продолжающемся воспалительном

процессе в области наружного панкреатического свища.

У 4 (14,8156) больных с длительно незаживающими свищами произведена операция - фистулэктомия.

Следовательно, выбор метода хирургического лечения должен быть индивидуальным с учетом вида непроходимости главного панкреатического протока.

Результаты лечения больных с наружными панкгеата-чедщми свшцаш

В оценке результатов консервативного лечения больных с наружными панкреатическими свищами'мы применили трехбалльную систему. Хорошими результатами считали полное клиническое выздоровление больных и восстановление трудоспособности. Удовлетворительными -когда у больных появлялись периодические боли в эшгастральной области, для купирования которых требовалось применение спазмолитиков и обезболивающих средств, диета. Плохими - если состояние больных после, заживления свищей ухудшалось, наблюдались рецидивы свшцей, развитие осложнений. Эта больные постоянно находились под наблюдением врача, соблюдали диету. Иг трудоспособность была снижена (Ш-П группы инвалидности).

Анализ результатов консэрвативного лечения больных о наружными панкреатическими свищами свидетельствует о хороших результатах у 17 142,5%) больных, удовлетворительных - у II 127,5%) и плохих у 12 (30$). Из 16 больных, у которых наружный панкреатический свищ образовался вследствие перенесенного панкреонекроза, хорошие результаты, отмечены у 7, удо&тетворятельные - у 5. Из них плохие результаты зафиксированы у 4 больных, у которых в процессе лечения отмечалось обострение панкреатита, рецидивы свищей, сахарный диабет. У одного больного развилось еррозианое кровоте-

чение из сосудов поджелудочной железы с летальным исходом на

61 день лечения.

Из 12 больных после наружного дренирования кист поджелудочной железы у В больных отмечены хорошие результаты. Удовлетворительные результаты - у 2 больных, плохие - у 2 больных, один больной умер от злокачественного перерождения свища с метастазами в окружающие органы на 356 день после начала лечения.

Консервативное лечение 4 больных с посттравматическига наружными панкреатическими свищами закончилось хорошими результатами у 2 больных и удовлетворительными - I больного. Плохой результат наблюдали у I больного, у которого в период стационарного лечения возникло кишечное кровотечение, толстокшечный свищ, перитонит. • Больной умер на 102 день с момента образования свищ.

У 3 больных с панкреатическими свищами, образовавшимися после панкреатодуоденальной резекции, отмечены удовлетворительные результаты. Однако все они признаны инвалидами П группы за счет основного заболевания^

Аналогичная ситуация возникла у 3 больных с наружнвми панкреатическими свищам^ после операций на желудке. При этом у одного больного отмечен удовлетворительный результат лечения, а у 2 -установлена П группа инвалидности.

27 больных с наружны?® панкреатическими свищами, не поддающимися консервативному лечению, обусловленных повреждением главного панкреатического протока, были подвергнуты оперативное лечению. Хорошие отдаленные результаты после операцви отмечены у 22 (81,5$) больных, удовлетворительные у 3 (11,1%), плохие - у 2 (7,45?). Из 14 больных, юкорым выполнена продольная панкрезтоепяо-стомия, с хорошим результатом таписались II больных в с удовлетворительным - I. У 2 (7,4£) больных после операции разнялся

панкре сщекроз и рецидив свища.

После левосторонней резекции поджелудочной железы со свищом у 3 (II, 1%) больных отмечен хороший результату I (33,3$) - развился сахарный диабет.

Из 27 прооперированных больных осложнения возникли у 4 (14,8/5), из которых у I больного - панкреатит, у 3 - рецидив наружного панкреатического свища. Летальных исходов после операции не было. Сравнительный анализ результатов лечения больных с наружными панкреатическими свищами по данным литературы (Г.Д.Вилявин, 1977; Л.М.Стародубцева, 1981; А.П.Радзюсовский, 1987) и собственных данных свидетельствует о том, что внедрение в клиническую практику разработанных методов лечения позволило улучшить их результаты. _

ВЫВОДЫ

1. Основным диагностическим методом наружных панкреатических свищей является комплексное рентгенологическое исследование больных, включающее фистулограйшо, реопанкреатохолангиорентгеногра-фию (РПХРГ), рентгеноскопию желудочно-кишечного тракта, ультразвуковое исследование. Указанные методы в 98$ случаев позволяют получить наиболее полную информацию о расположении свища, состоянии лрогоковой системы и поджелудочной железы.

2. Консервативное лечение наружных панкреатических свищей должно быть комплексным, с учетом фазы их развития. У части больных включение в консервативную терапию жировой диеты ловы- . шает ее эффективность.

3. При наружных панкреатических свищах у больных с хроническими индуративными панкреатитом наиболее эффективной операцией

является продольная панкреатоеюностомия пс А. А.Шалимову.

4. Разработанная наш панкреатоевяостомля с яистальной и проксимальной культями поджелудочной железы показана при наружных панкреатических свищах, исходящих из тела подкелудочиой железы, когда восстановление проходимости панкреатического протока невозможно кз-за локальных изменений панкреатического прстока и ткани поджелудочной железы.

5. Применение разработанного нами "разметочного" ива при выполнении панкреатоеюностомии обеспечивает надежную герметичность анастомоза, повышает эффективность оперативного вмешательства.

6. Внедрение в клиническую практику разработанных и усовершенствованных методов лечения наружных свищей поджелудочной железы позволяпт улучшить результаты их лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЕИШЭДЩМ

С целью улучшения результатов лечения больных с наружными панкреатически,я свищами рекомендуется:,

1. В комплекс консервативной терапии включать жировую диету.

2. При наличии показаний следует использовать разработанную операции панкреатаеюностсмию с дастальной и проксимальной культями поджелудочной железы послй резекции ткани еа со свищами, исхо-

' дящих из тела поджелудочной железы,. с использованием герметизирующего разметочного шва.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИИ! Ш ТЕМЕ __ВИССЕРТАШ

1. Методы пересадки панкреатических свищей и протоков в тонкую кшку. - В кн.: Сахарный диабет и хирургические заболевания, локальные методы обезболивания. Киев, 1978, с.120-121

(соавт.А.Х.Шаманов, Б.А.Болуров).

2. Некоторые вопросы клинической опенки операционной биопсии поджелудочной железы. - В кн.: "Актуальные вопросы заболеваний печени, желченыводящих путей и поджелудочной железы". Днепропетровск, 1979, с.176-177 (соавт.А.Х.Шаманов, И.И.Кулик).

3. Хирургическое лечение травматических свищей поджелудочной железы. - Общая и неотложная хирургия, 1380, вып.118-122 (соавт. А.Х.1аманов).

4. Выбор метода оперативного лечения хронического панкрра-тита. - В кн.: Всесоюзная конференция "Хронический панкреатит". М., 1981, с.97-99 (соавт.А.Х.Шаманов, А.Ц.Скомаровский).

5. Хирургическое лечение ложных кист поджелудочной железы.-Клин.хирургия, 1982, й II, с.40-41 (соавт.А.Х.Шаманов, М.А.?рунин).

6. Способ герметизации панкреатоешоанастошза. - В кн.: рационализаторские предложения в медицине. Полтава, 1985, с.128 (соавт .А.Х .Шаманов).

7. Способ пересадки панкреатических свищей и протоков в тонкую кишку. - В вн.: "Современные метода диагностики в медицине*. Полтава, 1986, с.140 (соавг.А.Х.Шаманов).

8. Способ герметизации паякреатоеюноанастомоза. Клин.хирургия, 1987, Я II, с.63 (соавт.АД.Шаманов).

Иарбретениег по г.з?еме_диссерташи

I. "Способ лечения наружных панкреатических свищей" авторское свидетельство Л 762857 от 22 мая 1980 г.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Устройство для управляемой локальной гипотермии. Удостоверение № 685, 1978, ШШ.

2. Модификация способа продольной ланкреатоешостомип при стенозе устья панкреатического протока. Удостоверение № 701, 1979, ШСИ.

3. Способ герметизации панкреатоешостошза» Удостоверение » 1029, 1985, ШСИ.