Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор варианта панкреатикодигестивного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции

На правах рукописи

КУЗЬМИНОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

ВЫБОР ВАРИАНТА ПАНКРЕАТИКОДИГЕСТИВНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ОКТ 2013

005534166

Ставрополь-2013

005534166

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Байчоров Энвер Хусейнович

Официальные оппоненты: Муравьев Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Черкасов Михаил Федорович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 4 с курсами детской хирургии, оперативной хирургии и клинической анатомии, колопроктологии и эндоскопической хирургии, сердечно-сосудистой и торакальной хирургии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация ГБОУ ВПО «Кубанский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 22 октября 2013 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольском государственном медицинском университете (355017, Ставрополь, ул. Мира 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского

государственного медицинского университета. ____

Автореферат разослан« /У » С^ТЛ/^/Ш 2С^г.

'У

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема злокачественных новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны и хронического панкреатита становится все более и более актуальной в связи с неуклонным ростом заболеваемости этой патологией. Так, по данным исследований, проведенных в России и странах СНГ среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта опухоли периампулярной зоны и головки поджелудочной железы занимают четвертое место - до 7-10% (Давыдов М.И. 2000, Аксель Е.М. 2004, Кулакеев O.K. 2008).

Хирургическое лечение опухолей билиогепатопанкреатодуоде-нальной зоны остается актуальной проблемой и является единственным эффективным методом, позволяющим достоверно увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных (Патютко Ю.И. 2006, Cameron J.L. 2006, Jaeck D. 2006, Michalski C.W. 2007).

Основным оперативным вмешательством при этих видах опухолей является панкреатодуоденальная резекция (Кубышкин В.А. 2003, Патютко Ю.И. 2008, Копчак В.М. 2008). Однако эта операция технически сложна, травматична, сопровождается значительным операционным риском и высокой послеоперационной летальностью. Несмотря на то, что накопленный в крупных клиниках опыт позволил в последние годы снизить послеоперационную летальность до 4-20% (Knaebel Н.Р. 2005, Sledzuanowski J.F. 2005, Butturini G. 2006), по прежнему остается высоким уровень послеоперационных осложнений, достигающий 40-70% (Кубышкин В.А. 2003, Vargas R. 2004, Патютко Ю.И. 2007, Габоян A.C. 2008). Пятилетняя выживаемость по данным Sohn составляет 17%, а средняя продолжительность жизни после панкреатодуоденальной резекции - 17 месяцев. Следует подчеркнуть, что такие статистические данные о послеоперационных осложнениях и летальности в специализированных центрах наблюдаются уже на протяжении последних 5-7 лет, что свидетельствует о стабилизации ситуации и отсутствии очевидных резервов значительного улучшения хирургических возможностей (Путов Н.В. 2005, Butturini G. 2006).

«Ахиллесовой пятой» операции панкреатодуоденальной резекции и основной причиной послеоперационной летальности является несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза, вызванная различными причинами. По данным Ю.И. Патютко (2007) частота этого грозного осложнения может достигает 14-30%, сопровождаясь при этом почти в 50% летальным исходом. Часто несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза может быть вызвана панкреатитом культи поджелудочной железы и панкреонекрозом (Игнатов A.M. 2005, Кулакеев O.K. 2008). Высокий процент послеоперационных осложнений и летальности, отно-

сительно небольшая продолжительность жизни больных говорят об актуальности проблемы.

Очевидно, что в хирургии органов гепатопанкреатодуоденальной области ощутимый прогресс возможен, с одной стороны, при условии разумного стандартизирования ряда ее основных положений, прежде всего, техники, с другой стороны, неизбежны вариации техники в зависимости от конкретных условий при панкреатодуоденальной резекции.

Таким образом, проблема выбора метода формирования панкреа-тодигестивных анастомозов с целью уменьшения частоты осложнений после панкреатодуоденальной резекции является актуальной до настоящего времени и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования. Улучшение результатов панкреатодуоденальной резекции путём выбора оптимального способа формирования панкреатикодигестивного анастомоза на реконструктивном этапе операции.

Задачи исследования:

1. Выявить и провести анализ факторов, влияющих на развитие ранних специфических послеоперационных осложнений панкреатодуоденальной резекции.

2. Оценить влияние опыта хирурга на риск возникновения послеоперационных осложнений.

3. Изучить ближайшие результаты панкреатодуоденальных резекций при использовании различных методов формирования панкреатикодиге-стивных анастомозов.

4. Оценить временные затраты на формирование различных вариантов панкреатикодигестивных анастомозов.

5. Оценить качество жизни пациентов при использовании различных методов формирования панкреатикодигестивных анастомозов.

6. Уточнить диагностическую ценность дооперационного обследования для определения показаний к панкреатодуоденальной резекции.

Новизна исследования. При выполнении поставленных задач решены следующие проблемы выполнения операции панкреатодуоденальной резекции:

1. Впервые проведен анализ факторов, влияющих на возникновение осложнений после операции панкреатодуоденальной резекции.

2. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности панкреа-тикоеюноанастомозов с панкреатикогастроанастомозом в оригинальной модификации.

3. Впервые дана оценка отдаленным результатам панкреатодуоденальных резекций и качеству жизни пациентов с различными подходами к реконструктивному этапу операции;

4. Впервые выявлена необходимость расширения показаний к выполнению панкреатодуоденальной резекции в случае сомнений в доброкачественном характере заболевания билиопанкреатодуоденальной зоны.

Практическая ценность результатов исследования. Оценка эффективности различных методов формирования панкреатикодигестивных анастомозов и индивидуальный подход к выбору реконструктивно-восстановительного этапа операции позволит улучшить результаты операции и снизить частоту послеоперационных осложнений, минимизировать послеоперационную летальность, увеличить продолжительность жизни больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прецизионно формируемые панкреатикодигестивные анастомозы не различаются по частоте и характеру возникающих в послеоперационном периоде осложнений, однако панкреатикогастроанастомоз технически проще и требует меньших временных затрат.

2. Частота возникновения несостоятельности панкреатикодигестивных анастомозов зависит от диаметра панкреатического протока -риск возникновения несостоятельности достоверно высок при диаметре главного панкреатического протока 4 мм и менее.

3. Частота тяжелых послеоперационных осложнений зависит от опыта хирурга и объема выполняемых им операций панкреатодуоденальной резекции. В связи с этим пациенты с патологией билиопанкреатодуоденальной зоны должны концентрироваться в специализированных центрах, выполняющих большой объем таких операций.

4. При диагностике злокачественных новообразований билиопанкреатодуоденальной зоны высок процент ложноотрицательных результатов, поэтому интраоперационные сомнения в доброкачественности патологии билиопанкреатодуоденальной зоны должны решаться в сторону увеличения объема операции.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методы хирургического лечения заболеваний билиогепатопанкреатодуоденальной зоны внедрены в практику работы хирургического торакального отделения на базе ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» и хирургического отделения №1 ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер».

Результаты исследования используются при чтении лекций, проведении семинаров и практических занятий со студентами старших курсов и слушателями института последипломного и дополнительного образования Ставропольского государственного медицинского университета.

Публикация и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из которых 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Мино-брануки РФ, в том числе патент на изобретение 1Ш2479269 «Способ формирования панкреатикогастроанастомоза из просвета желудка».

Материалы диссертационного исследования доложены на IV Всероссийской конференции с международным участием «Профилактика и реабилитация заболеваний органов пищеварения», X конференции гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2011), V Всероссийской конференции с международным участием «Профилактика и реабилитация заболеваний органов пищеварения», XI конференции гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2012), XII конференции гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2013).

Личный вклад автора в исследование. Лично автором составлен подробный обзор литературы, охватывающий актуальные вопросы выбора панкреатикодигестивного анастомоза на реконструктивном этапе операции панкреатодуоденальной резекции.

Автор лично принимал участие в ведении больных с патологией билиогепатопанкреатодуоденальной зоны и ассистировал на операциях панкреатодуоденальной резекции. Автор лично проводил ретроспективный анализ историй болезни. Полученные результаты лично автором проанализированы, статистически обработаны с использованием современных компьютерных программ, применяемых в медицинской практике. Лично автором сделаны достоверные обоснованные выводы, практические рекомендации, которые логично вытекают из существа полученных данных и они полностью соответствуют содержанию работы.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 129 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 30 рисунками и диаграммами и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 159 источников, из них 20 отечественных и 139 иностранных.

Диссертационное исследование выполнялось на кафедре хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета, на базе хирургического торакального отделения ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» и хирургического отделения №1 ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» в соответствии с планом НИР Ставропольского государственного медицинского университета в рамках государственной отраслевой научной программы № 31 «Хирургия». Номер государственной регистрации № 01201355725.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Ретроспективный анализ 93 историй болезни пациентов, которым была выполнена операция панкреа-тодуоденальной резекции на базе клиники хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии СтГМА и хирургического отделения №1 ГБУЗ СККОД в период с февраля 2000 г. по март 2011 г., показал, что использовались следующие варианты реконструктивного этапа:

1. Панкреатикоеюностомия на единой петле — 25 случаев.

2. Панкреатикоеюностомия на отключенной по Ру петле тощей кишки — 5 случаев.

3. Панкреатикогастростомия по оригинальной методике кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии СтГМА — 61 случай.

4. Наружное дренирование панкреатического протока— 1 случай.

5. Ушивание культи поджелудочной железы — 1 случай.

В работе сравниваются ближайшие и отдаленные результаты операций с реконструктивным этапом в виде ПЕА в различных вариантах и в виде ПГА по оригинальной методике.

Таким образом, в I группу вошли 30 случаев ПДР с реконструктивным этапом в виде ПЕА на единой либо на отключенной по Ру петле тощей кишки, II группу составили 61 случай ПДР с реконструктивным этапом в виде ПГА.

Исследование основано на ретроспективном и проспективном изучении историй болезни пациентов и контроле отдаленных результатов и изучения качества жизни путем рассылки опросников.

Наиболее часто заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны, требующими оперативного лечения путем ПДР, страдали лица трудоспособного возраста (40 — 60 лет).

На диаграмме 1 представлено распределение пациентов по возрасту в группах. Средний возраст пациентов группы ПЕА - 49,7± 12,6 лет, группы ПГА - 53,4±11,2 лет (р>0,05). Медиана возраста пациентов I группы - 51,5 лет, II группы - 54 года. Несмотря на большую долю пациентов в возрасте 30-39 лет в группе ПЕА, различие между группами ни в одном из возрастных интервалов статистически не значимо (р>0,05).

На диаграмме 2 представлено распределение пациентов в группах по полу. В группе ПЕА (п=30) мужчин - 17 (56,7%), женщин - 13 (43,3 %); в группе ПГА (п=61) мужчин - 39 (63,9%), женщин - 22 (36,1 %) (р>0,05).

35 30 25 20 15 10 5 0

□ ПЕА 0ПГА

<20 20-29 30-59 40-49 50-59 60-69 >70

Рис. 1. Относительное распределение пациентов по возрасту I группах

ПЕЛ

ПГА

Рис. 2. Распределение пациентов по полу в группах (%) Таким образом, исследуемые группы однородны по полу и возрасту, а выбор метода реконструктивного этапа не зависел от пола и возраста пациента.

Наиболее частыми патологиями, по поводу которых были оперированы пациенты, были: аденокарцинома головки поджелудочной железы (ПЕА - 8 (26,7%) случаев, ПГА - 21 (34,4%) случаев), аденокарцинома большого дуоденального сосочка (ПЕА - 7 (23,3%) случаев, ПГА - 21 (34,4 %) случаев), хронический панкреатит (ПЕА - 7 (23,3%) случаев, ПГА - 9 (14,8%) случаев). Распределение пациентов в группах по характеру патологии представлено в таблице 1. В графу «другое» вошли единично встречающиеся патологии - травматический разрыв поджелудочной железы в группе ПЕА, а в группе ПГА - гигантская язва двенадцати-

перстной кишки, пенетрирующая в головку поджелудочной железы, и аденома большого дуоденального сосочка. При анализе с помощью точного критерия Фишера значимых различий между группами не выявлено.

Патология ПЕА (п=30) ПГА (п=61) Р

абс. % абс. %

Хронический панкреатит 7 23,3 9 14,8 >0,05

Аденокарцинома головки ПЖ 8 26,7 21 34,4 >0,05

Аденокарцинома БДС 7 23,3 21 34,4 >0,05

Аденокарцинома ди-стального отдела общего желчного протока 4 13,3 3 4,9 >0,05

Нейроэндокринная опухоль ПЖ 1 3,3 4 6,6 >0,05

Нейроэндокринная опухоль ДПК 2 6,7 1 1,6 >0,05

Другое 1 3,3 2 3,3 >0,05

При анализе историй болезни на основании данных анамнеза заболевания в листе первичного осмотра определялся период от начала первых проявлений заболевания до операции. Средняя продолжительность заболевания в группе ПЕА была 8,7 месяцев, в группе ПГА - 8,2 месяца. Медиана длительности заболевания - 2,75 месяца в группе ПЕА и 3 месяца в группе ПГА. В связи с невозможностью использовать ^критерий Стьюдента для оценки статистической значимости различий между группами, использован и-критерий Манна-Уитни, при этом полученное эмпирическое значение находится в зоне незначимости (р>0,05).

Следует отметить, что медиана длительности заболевания у пациентов с аденокарциномой головки поджелудочной железы составила 2 месяца. Такой короткий срок обусловлен быстрым и агрессивным ростом этого типа опухолей, что приводит к невозможности радикального лечения в случаях запоздалого обращения или откладывания операции. Кроме того, заболевание зачастую протекает скрыто, манифестируя лишь уже в запущенной стадии. Отсюда следует необходимость обследования и оперативного лечения пациентов с подозрением на злокачественное новообразование головки поджелудочной железы в кратчайшие сроки.

Основным признаком манифестации заболевания являлась механическая желтуха, выявленная в дооперационном периоде у 17 (56,7%) пациентов с ПЕА и у 42 (68,9%) пациентов с ПГА (р>0,05). Наружное

дренирование желчных путей перед операцией при этом выполнено у 11 (64,7%) пациентов с механической желтухой в первой группе и у 31 (73,8%) во второй группе (р>0,05). Распределение пациентов по видам дренирующих вмешательств представлено на рис. 3.

Холецистоэнтер о стомид

Эндо скопиче ско е стемтлрование холедоха

Чрескожиал чреспеченониая холецистосхомия

Чр ескожнал чреспеченочная хояангиостомия

Лапароюмия, холецистосгомия

Лагтар о то кп ix, дренирование холедоха

О ПГА □ ПЕА

Рис. 3. Распределение пациентов по видам дренирующих вмешательств, предшествующих ПДР при механической желтухе В клинике активно используются малоинвазивные дренирующие методики под УЗ-контролем, позволяющие в короткие сроки добиться снижения гипербилирубинемии при малой травматичное™ вмешательства, что позволяет быстро подготовить пациента к последующему обширному оперативному вмешательству - ПДР.

Всего оперативные вмешательства на органах брюшной полости до ПДР перенесли 14 (46,7%) пациентов из группы ПЕА и 30 (49,2%) пациентов из группы ПГА (р>0,05).

Показания к операции определялись на основании визуализаци-онных методов исследования (УЗИ, MPT, МСКТ), подтвержденных данными цитологического или гистологического исследований биоптатов, полученных при пункции под ультразвуковым контролем образований головки поджелудочной железы, в случае заболеваний БДС диагноз ставился на основании данных ФГДС, и результатов гистологического исследования биоптата, взятого из БДС в ходе эндоскопического исследования. Диагноз уточнялся выполнением РХПГ, эндоскопического УЗИ, дуплексного сканирования магистральных сосудов билиогепатопанкреато-дуоденальной зоны (v. porta, a. hepatica communis, truncus caeliacus, aa. et vv. mesenterica superior et lienalis), анализом крови на содержание онко-маркера СА 19-9.

Окончательный диагноз ставился на основании гистологического, иммуногистохимического исследований операционного материала.

Злокачественные новообразования различной локализации составили 22 (73,3%) наблюдения в группе пациентов с ПЕА и 50 (82,0%) наблюдений в группе ПГА.

Для стадирования злокачественных новообразований поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, дистального отдела общего желчного протока и нейроэндокринных опухолей билиогепато-панкреатодуоденальной зоны использовалась классификация AJCC (American Joint Committee on Cancer)7th ed. в соответствии с рекомендациями NCCN (National Comprehensive Cancer Network). Степень дифферен-цировки новообразований определялась данными гистологического и им-муногистохимического исследований.

Панкреатодуоденальная резекция выполнялась как в виде традиционной операции Whipple, так и в пилоросохраняющей модификации. Операции выполнялись с использованием оптики с увеличением х2,5, налобного освещения, ультразвукового скальпеля «Harmonie Асе» и системы заваривания сосудов «LigaSure». При операциях по поводу рака билиопанкреатодуоденальной зоны проводилась лимфодиссекция групп лимфоузлов 4, 6, 3, 5, 8, 12, 13, 14, 16 с применением ультразвукового скальпеля Harmonie и системы заваривания сосудов «LigaSure». В 6 наблюдениях выполнены резекции портомезентериальных стволов. Ин-траоперационно вводилось 300 мг октреотида с последующим назначением его в послеоперационном периоде. Все анастомозы в основной группе формировались вручную, прецизионно с использованием атравматичных нитей. Панкреатикодигестивные анастомозы формировались в два ряда с внутренним рядом «duet-to-mueosa» нитями PDS или «Викрил» диаметром 4/0, 5/0. Гепатикоеюноанастомозы накладывались в один ряд. Вир-сунгов проток дренировали с установкой в его просвет мочеточникового катетера. При этом производилось измерение диаметра Вирсунгова протока. При формировании ПГА все анастомозы накладывались на единой петле тощей кишки. При использовании в качестве реконструктивного этапа ПЕА, анастомозы накладывались в 5 (16,7 %) случаях на отключенной по Ру петле тощей кишки, в 25 (83,3 %) случаях - на единой петле тощей кишки.

Интраоперационно измерялся диаметр главного панреатического протока, который составил в среднем 3,8±2,7 мм, в группе ПЕА - 3,0±1,9 мм, в группе ПГА-4,1±2,7 мм, р>0,05.

Операцию завершали установкой не менее двух силиконовых дренажей в брюшную полость — к гепатикоеюноанастомозу и к панкреа-тикодигестивному анастомозу. В конце операции за гастроеюноанастомоз заводился назогастральный зонд с дополнительным отверстием на уровне желудка для обеспечения адекватной эвакуации желудочного содержимо-

го, чтобы снизить давление на сформированные анастомозы.

Дренаж вирсунгова протока при панкреатикогастростомии удалялся во время ФГДС через 4-6 недель после операции.

Возникавшие в послеоперационном периоде осложнения, переоценивались и учитывались ретроспективно на основании данных дополнительных методов исследования, а также на основании дневников наблюдения больных в истории болезни.

Для выполнения УЗИ применялись сонографы RT-50, Logiq 200 PRO General Electrics (США) и SSH-60A, Xario SSA-660A «Тошиба» (Япония).

Для выполнения ЭГДС применялись эндоскопы Karl Storz (Германия) и Olympus (Япония).

Для оценки тяжести послеоперационных осложнений использована классификация Clavien-Dindo, в которой I степени соответствуют осложнения, не требующие специального фармакологического лечения, хирургических, эндоскопических и радиологических вмешательств, II степень - осложнения, требующие специальной фармакологической коррекции, гемотрансфузий, полного парентерального питания, III степень -осложнения, требующие хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства (Ша — не под общей анестезией, IHb — под общей анестезией), IV степень - угрожающие жизни осложнения, требующие лечения в отделении реанимации (IVa — моноорганная недостаточность, IVb - полиорганная недостаточность), V степень — смерть пациента.

В анализ не включены осложнения I степени из-за недостоверности их фиксации в истории болезни (по данным Dindo фиксируются не более 20% хирургических осложнений I степени). При возникновении у пациента более одного осложнения, в анализ включалось осложнение, имевшее наиболее высокую степень по классификации Clavien-Dindo.

Для оценки отдаленных результатов использовался опросник качества жизни EORTC QLQ-C30 редакции 3.0 без дополнительных модулей.

Статистический анализ данных производился с использованием методов описательной статистики, качественного и количественного анализа признаков при помощи критериев Стьюдента, точного критерия Фишера, критерия Манна-Уитни, коэффициента корреляции Спирмана. Различия принимали за достоверные при уровне вероятности безошибочного суждения, меньшем 0,05. Все вычисления выполнялись в программе Excel 2010 и Statistica v. 10.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Реконструктивный этап ПДР. В I группе реконструктивный этап выполнялся в виде ПЕА на единой петле тощей кишки в 25 (83,3%) случаях и в виде ПЕА на отключенной по Ру петле тощей кишки в 5 (16,7%) случаях.

Реконструктивный этап операции на единой петле тощей кишки в этой группе начинали формированием конце-бокового гепатикоеюноана-стомоза.

Собственно ПЕА формировался по концебоковому типу на каркасном трубчатом дренаже, по диаметру соответствующем диаметру главного панкреатического протока. Один конец дренажа устанавливался в главный панкреатический проток, фиксировался к стенке протока с захватом ткани поджелудочной железы рассасывающейся нитью. Второй конец дренажа вводился в отверстие в стенке тонкой кишки. ПЕА формировался двухрядным швом полидиоксаноновой нитью диаметром 4/0, 5/0 на атравматичной игле. Вначале формировалась задняя губа анастомоза непрерывным швом между задней стенкой капсулы поджелудочной железы и серозно-мышечным слоем тощей кишки. Внутренний ряд швов накладывался отдельными узловыми швами по типу с1исМо-тисоза с захватом в шов стенки главного панкреатического протока и слизистой стенки тощей кишки. Формирование анастомоза завершали непрерывным швом между капсулой передней поверхности культи поджелудочной железы и серозно-мышечным слоем кишки.

Реконструктивный этап завершали формированием гастроеюно-анастомоза (дуоденоеюноанастомоза в случае пилоросохраняющего варианта операции) на расстоянии около 40 см от гепатикоеюноанастомоза непрерывным двухрядным швом атравматичной нитью с длительным сроком рассасывания.

В случае формирования анастомоза с использованием отключенной по Ру петли тощей кишки ПЕА формировался аналогичным образом на проксимальной петле тощей кишки в последнюю очередь, а термино-латеральный гепатикоеюно и гастроеюноанастомозы формировались последовательно на расстоянии 35-40 см друг от друга на дистальной петле тощей кишки.

Сущность способа формирования панкреатикогастроанастомоза по оригинальной методике, использованного на реконструктивном этапе во II группе пациентов заключается в следующем.

После удаления комплекса органов (головка ПЖ, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, общий желчный проток, дистальная часть желудка) культю ПЖ мобилизуют в дистальном направлении на 4 см и осуществляют гемостаз поверхности ее среза, В просвет вирсунгова

протока устанавливают каркасный трубчатый дренаж длиной 5 - 7 см и диаметром, соответствующим диаметру главного панкреатического протока. Затем накладывают непрерывный шов между капсулой передней поверхности ПЖ, отступив 2 -3 см от края среза, и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка, формируют одну из полуокружностей наружного ряда швов. После этого на задней стенке желудка, отступя проксимально от линии резекции желудка 5 см, формируют окно в сероз-но-мышечном слое в соответствии с диаметром культи ПЖ, путем дис-секции от слизисто-подслизистого слоя серозно-мышечного слоя с последующим вскрытием просвета желудка в слизисто-подслизистом слое. Окно формируют за счет тракции и острого рассечения серозно-мышечного слоя и пролабирования слизисто-подслизистой, диаметр окна серозно-мышечного слоя соответствует диаметру культи поджелудочной железы, а диаметр отверстия в слизисто-подслизистом слое - диаметру вирсунгова протока, но не менее 7 мм. Проксимальный конец каркасного трубчатого дренажа вводят в гастротомическое отверстие в слизисто-подслизистом слое. Внутренний ряд швов формируется четырьмя отдельными узловыми швами между тканью ПЖ на уровне среза и стенкой желудка в области сформированного окна на уровне слизисто-подслизистого слоя. При этом захватывается в шов стенка вирсунгова протока с участком близлежащих тканей поджелудочной железы и слизисто-подслизистого слоя желудка в области сформированного окна. Швы накладываются в следующей последовательности: X, V, II и VIII часов при диаметре протока 4 мм и менее. При диаметре вирсунгова протока более 4 мм накладывали от 6 до 12 узловых швов. При завязывании нитей узлы располагают на слизистом слое желудка. После этого панкреатикогастроанастомоз завершают формированием другой полуокружности наружного ряда швов между капсулой задней поверхности культи ПЖ и серозно-мышечным слоем задней стенки желудка.

Послеоперационная верификация диагноза. Окончательный диагноз ставился на основании данных гистологического исследования операционного материала.

Перед отправкой на исследование удаленный гастропанкреато-дуоденальный комплекс маркировался (головка поджелудочной железы, крючковидный отросток, желчный пузырь и общий желчный проток, ан-тральный отдел желудка в случае ПДР по Kausch-Wipple, двенадцатиперстная кишка с начальным отделом тощей кишки, лимфоузлы, сосудистые структуры в случае их макроидентификации).

Распределение заболеваний билиопанкреатодуоденальной зоны по типу гистологического строения представлено в табл. 2.

Таблица 2. Гистологическая структура заболеваний билиопанкре-атодуоденальной зоны, при которых были выполнены ПДР _

Гистологическая структура ПЕА (п=30) ПГА (п=61)

Абс. % Абс. %

Протоковая аденокарцинома головки ПЖ 4 13,3 16 26,2

Слизистая аденокарцинома головки ПЖ 3 10 2 3,3

Железистая аденокарцинома головки ПЖ 1 3,3 0 0

Ацинарно-клеточная карцинома головки ПЖ 0 0 1 1,6

Солидная аденокарцинома головки ПЖ 0 0 1 1,6

Цистаденокарцинома головки ПЖ 0 0 2 3,3

Пограничный карциноид головки ПЖ 1 3,3 0 0

Злокачественный карциноид головки ПЖ 0 0 4 6,6

Аденокарцинома БДС (без уточнения типа) 6 20 16 26,2

Тубулярная аденокарцинома БДС 0 0 1 1,6

Слизистая аденокарцинома БДС 0 0 3 4,9

Тубулярно-ворсинчатая аденома БДС 0 0 1 1,6

Железистая аденокарцинома БДС 1 3,3 0 0

Аденокарцинома общего желчного протока (без уточнения типа) 3 10 2 3,3

Слизистая аденокарцинома общего желчного протока 1 3,3 1 1,6

Злокачественный карциноид ДПК 0 0 1 1,6

Атипичный карциноид ДПК 2 6,7 0 0

Язвенная болезнь ДПК 0 0 1 1,6

Хронический кальцифицирующий панкреатит 3 10 1 1,6

Хронический фиброзирующий панкреатит 0 0 2 3,3

Хронический индуративный панкреатит 4 13,3 6 9,8

Всего 29* 96,7 61 100

* Не включен пациент с травматическим разрывом поджелудочной железы

Всего по данным гистологического исследования злокачественные новообразования билиопанкреатодуоденальной зоны были выявлены у 22 (73,3%) пациентов в группе ПЕА и у 50 (82,0%) пациентов в группе ПГА, р>0,05.

В стадировании злокачественных новообразований использовались рекомендации и стандарты ЫСОЧ V.2.2010., классификация А1СС 7й1 е<1.(2010).

Распределение злокачественных новообразований по стадиям в группах приведено в табл. 3.

Таблица 3. Распределение стадирования злокачественных новообразований согласно стандартам ИССМ__

Стадия ПЕА (п=22) ПГА (п=50) Р

Абс. % Абс. %

I 1 4,5 0 0 <0,05

1Ь 4 18,1 10 20 >0,05

На 8 36,4 17 34 >0,05

ПЬ 7 31,8 15 30 >0,05

III 1 4,5 7 14 >0,05

ШЬ 1 4,5 1 2 >0,05

Всего 22 100 50 100

Степень дифференцированности опухоли была указана в патоги-стологическом заключении в 15 (68,2%) случаях в I группе и в 36 (72%) случаях во II. По степени дифференцированности злокачественные новообразования распределились следующим образом: в группе ПЕА низко-дифференцированные опухоли выявлены в 3 (20 %) случаях, умеренно-дифференцированные - в 6 (40%), высокодифференцированные - в 6 (40 %) случаях. В группе ПГА - 10 (27,8%), 13 (36,1%) и 13 (36,1%) соответственно. Р>0,05.

Заключительный диагноз соответствовал (в альтернативном варианте — злокачественное или доброкачественное заболевание) доопераци-онному в 74 (81,3 %) случаев и не соответствовал в 17 (18,7 %) наблюдениях. При этом заявленный до операции доброкачественный характер патологии оказался злокачественным в 14 (15,4%) случаях, а установленный до операции диагноз злокачественного новообразования не подтвердился в 3 (3,3%) случаях. Ниже приведены результаты расчетов чувствительности и специфичности применяемого алгоритма дооперационного обследования пациентов с заболеваниями билиопанкреатодуоденальной зоны.

Таблица 4. Четырехпольная таблица соотношения дооперацион-ного диагноза с данными гистологического исследования препаратов ПДР

Результаты исследований Гистологическое заключение после операции Все го

Злокачественное Доброкачественное

Дооперационное обследование Злокачественное 60 3 63

Доброкачественное 14 31 45

Всего 74 34

Чувствительность (5е) = 60 / 64 * 100% = 80,1% Специфичность (Бр) = 31 / 34 * 100% = 91,2% Результаты оперативного лечения. Операции панкреатодуоде-нальной резекции длились от 130 до 690 минут. Средняя продолжительность ПДР составляла 378±92 минуты, медиана длительности операции -

375 минут. При этом в группе ПЕА средняя продолжительность операции составила 420±101 минуту, медиана - 420 минут, а в группе ПГА средняя длительность была 364±75 минут, медиана - 360 минут, р<0,05.

Интраоперационная кровопотеря определялась по записи анестезиолога в наркозной карте. В среднем кровопотеря составила 532±339 мл за операцию, в группе ПЕА - 600±442 мл, в группе ПГА - 508±275 мл, р>0,05.

Осложнения II и более высоких степеней по классификации С1а-vien-Dindo наблюдались у 55 (59,1%) пациентов. Осложнения II степени тяжести возникли у 20 (22,0%) пациентов, Illa - у 10 (11,0%), Illb - у 9 (9,9%), IVa - у 1 (1,1%) пациента, IVb - у 2 (2,2%) пациентов, V степень осложнений была у 11 (12,1%) пациентов. Распределение осложнений в послеоперационном периоде по степеням тяжести по группам представлено в табл. 5.

Таблица 5. Распределение послеоперационых осложнений по группам в соответствии со степенью тяжести по С1ау1еп-Ртс1о_

Степень тяжести осложнения ПЕА (п=30) ПГА (п=61) Р

Абс. % Абс. %

II 6 20 14 23,0 >0,05

Ша 2 6,7 8 13,1 >0,05

шь 3 10 6 9,8 >0,05

IVa 0 0 1 1,6 >0,05

IVb 0 0 2 3,3 >0,05

V 6 20 5 8,2 >0,05

Всего 17 56,7 36 59,0 >0,05

Наиболее часто встречавшимися осложнениями были анастомо-зит гастроеюноанастомоза и гастростаз, объединенные в одну группу, из-за одинаковых клинических проявлений. Для купирования явлений га-стростаза пациентам назначались блокаторы протонной помпы, антиэме-тики, эритромицин, выполнялась постановка назогастрального зонда, в том числе при ФГДС с заведением питательного зонда за зону гастроеюноанастомоза. Явления гастростаза купировались консервативными мероприятиями у всех пациентов к моменту выписки.

Всего анастомозит и гастростаз возникли у 22 (24,2 %) пациентов, в группе ПЕА - у 6 (20%) пациентов, в группе ПГА - у 16 (26,2%) пациентов, р>0,05. Следует также отметить, что среди 12 пациентов, которым была выполнена пилоросохраняющая ПДР, гастростаз развился в 3 (25%) случаях, а среди пациентов, которым выполнена ПДР по Kausch-Whipple -в 19 (24,1%) случаях, р>0,05.

Несостоятельность гепатикоеюноанастомоза возникла у 5 (5,5%) пациентов, из них 2 (6,7%) пациента I группы и 3 (4,9%) пациента II груп-

пы, р>0,05. Диагноз ставился на основании характера отделяемого по дренажу брюшной полости, а также во время релапаротомии. Релапаротомия выполнялась во всех 5 случаях несостоятельности гепатикоеюноанасто-моза

Несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза возникла у 10 (11,0 %) пациентов, при этом в I группе было 3 (10,0%) несостоятельности ПЕА, во II группе - 7 (11,5%) несостоятельностей ПГА, р>0,05. Летальность при этом осложнении составила 30% (умерли 3 пациента). Диагноз несостоятельности панкреатикодигестивного анастомоза ставился на основании повышенного уровня амилазы отделяемого по дренажам брюшной полости в количестве более 50 мл в сутки в послеоперационном периоде, а также на основании данных ревизии брюшной полости при релапаротомии.

Релапаротомии с ревизией и санацией брюшной полости выполнялись 7 (70%) пациентам с несостоятельностью ПГА. 1 (10%) пациенту выполнено чрескожное дренирование зоны несостоятельности под УЗ-наведением. У 2 (20%) пациентов установленные во время первичной операции дренажи брюшной полости обеспечивали адекватное дренирование и отведение панкреатического сока из зоны несостоятельности панкреатикодигестивного анастомоза, а возникшие панкреатические свищи закрылись самостоятельно. У 2 (3,3%) пациентов II группы несостоятельность ПГА сочеталась с несостоятельностью гепатикоеюноанастомоза.

Был проведен анализ частоты послеоперационных осложнений в зависимости от оперирующего хирурга. Сравнивались результаты операций хирурга Б., как наиболее опытного и выполнившего наибольшее количество операций ПДР, с результатами операций всех остальных хирургов. Результаты сравнения представлены в табл. 6. Несмотря на то, что общая частота осложнений статистически значимо не снижается, достоверно снижается частота наиболее тяжелых осложнений.

Таблица 6. Распределение осложнений в зависимости от опыта хирурга.____

Степень тяжести осложнения по Clavien-Dindo Хирург Б. (n=63) Другие хирурги (п=28) Р

Абс. % Абс. %

II 16 25,4 4 14,3 >0,05

Illa 5 7,9 5 17,9 >0,05

Illb 6 9,5 5 17,9 >0,05

IVa 1 1,6 0 0 >0,05

IVb 2 3,2 0 0 >0,05

V 5 7,9 6 21,4 <0,05

Всего 35 55,6 20 71,4 >0,05

В 47 протоколах операций был отмечен диаметр главного панкреатического протока. Средний диаметр его составил 3,8±2,6мм, медиана - 4 мм. Анализ ранговой корреляции по Спирману диаметра главного панкреатического протока со степенью тяжести послеоперационных осложнений выявил сильную связь между этими параметрами.

Среди пациентов с известным диаметром вирсунгова протока все случаи несостоятельности панкреатикодигестивного анастомоза возникли при диаметре протока 4 мм и менее. Для дальнейшего анализа зависимости осложнений от диаметра главного панкреатического протока все пациенты были разделены на две подгруппы — сравнивались пациенты с диаметром протока 4 мм и менее и с диаметром вирсунгова протока более

4 мм или с неизвестным диаметром. В первой подгруппе из 32 человек несостоятельность панкреатикодигестивного анастомоза возникла у 7 (21,9%) пациентов, во второй подгруппе из 59 пациентов - в 3 (5%) случаях, р<0,01. Все три случая несостоятельности во второй подгруппе были у пациентов с неизвестным диаметром вирсунгова протока.

Летальность до 30 суток в группе ПЕА составила 16,7% - умерли

5 пациентов, в группе ПГА летальность до 30 суток была 6,6% - умерли 4 пациента, р>0,05.

Средняя продолжительность пребывания пациента в стационаре после операции составила 21,5±18,7 суток, медиана - 16 суток. В группе ПЕА пациенты выписывались в среднем на 19,4±7,2 сутки после операции, медиана пребывания - 17 суток. В группе ПГА среднее пребывание -19,9±15,7 суток после операции, медиана - 15,5, р>0,05.

Отдаленные результаты. Отдаленные результаты ПДР оценивались в сроки от 6 месяцев путем определения качества жизни пациентов. Качество жизни - один из современных критериев оценки эффективности лечения, зачастую являющийся основным в клинических исследованиях.

В рамках работы проведено клиническое исследование качества жизни пациентов, перенесших операцию панкреатодуодеальной резекции. Исследование проведено путем письменного анкетирования пациентов. Для оценки качества жизни использовался опросник EORTC QLQ-C30 (quality of life core questionnaire) v.3.0. Несмотря на то, что опросник был разработан для онкологических больных, он активно используется и для оценки отдаленных результатов лечения заболеваний билиопанкреато-дуоденальной зоны, в частности, хронических панкреатитов.

Анкеты опросника EORTC QLQ-C30 были разосланы по почте 80 пациентам — 24 пациентам группы ПЕА и 56 пациентам группы ПГА. В группе ПЕА было получено 6 (25 %) ответов, из них в 3 (12,5%) сообщалось о смерти пациента в отдаленном послеоперационном периоде. Таким образом, качество жизни после ПДР с применением ПЕА может быть

оценено лишь у 3 пациентов. В группе ПГА было получено 25 (44,6%) ответов, из них в 6 (10,7%) сообщалось о смерти пациента в отдаленном послеоперационном периоде. Качество жизни после ПДР с применением ПГА может быть оценено у 19 пациентов. Столь малое количество ответов обусловлено низкой 5-летней выживаемостью и малой продолжительностью жизни при злокачественных новообразованиях головки поджелудочной железы.

Размер выборки I группы недостаточен для проведения сравнительного анализа между двумя группами, поэтому при анализе отдаленных результатов в I группе использовались лишь описательные статистические методы. Размеры выборки II группы не позволяют провести с достаточной мощностью статистический анализ значимости ее различий с официальной референсной таблицей ЕСЖТС С)ЬС>-С30 из-за высокого коэффициента вариации последней.

При построении диаграммы доверительных интервалов (рис. 4 и 5) графики параметров качества жизни и функциональных параметров группы ПГА пересекаются с референсными, а средние имеют близкие значения, что подтверждает нулевую гипотезу. Таким образом, использованный вариант ПГА не уменьшает качество жизни больных с заболеваниями билиогепатопанкреатодуоденальной зоны. Смещение параметра И (финансовые трудности), возможно, обусловлено тем, что в референсных таблицах большую долю составляют жители Нидерландов, Германии, Норвегии и Великобритании. Смещение параметров АР (потеря аппетита) и СО (запор) может быть связано с особенностью функционирования пан-креатикогастроанастомоза и представляет интерес для дальнейшего изучения, однако в настоящий момент размер выборки не позволяет утверждать достоверность этих изменений.

♦ Референс ■ ПГА

!!рр ^ ЕР | 1 1 . ИР (ср

Рис. 4. Доверительные интервалы шкалы качества жизни и функциональных параметров QLQ-C30 референсных таблиц и групповых данных результатов анкетирования пациентов группы ПГА

80

В РА

* -

СО

♦ Референс В ПГА

Рис. 5. Доверительные интервалы симптоматических шкал <21^0^-СЗО референсных таблиц и групповых данных результатов анкетирования паг1иентов группы ПГА

ВЫВОДЫ

1. Фактором риска развития несостоятельности панкреатикоди-гестивного анастомоза после операции панкреатодуоденальной резекции является диаметр главного панкреатического протока 4 мм и менее.

2. Риск возникновения тяжелых осложнений, ведущих к летальному исходу, в раннем послеоперационном периоде после ПДР статистически значимо уменьшается при выполнении хирургом более 5 операций в год с 21,4% до 7,9%.

3. Риск возникновения осложнений статистически не различается при применении различных прецизионных методов формирования пан-креатикодигестивного анастомоза в варианте "сШсМо-тисова". Панкреа-тикодигестивный анастомоз допустимо формировать как в виде панкреа-тикоеюностомии, так и в виде панкреатикогастростомии.

4. С точки зрения временных затрат более предпочтительным является формирование панкреатикогастроанастомоза, что позволяет сократить время операции в среднем на 1 час.

5. В отдаленном периоде нет достоверных различий в качестве жизни пациентов, которым выполнялась реконструкция различными методами, однако имеется положительное отличие от референсных значений у пациентов с реконструктивным этапом в виде панкреатикогастроанастомоза.

6. Применяемые рутинные дооперационные методы исследования не обладают достаточной чувствительностью и не позволяют выявить злокачественный характер заболевания в 16,5% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С точки зрения временных затрат более предпочтительным является выполнение реконструктивного этапа операции панкреатодуоде-нальной резекции в виде панкреатикогастроанастомоза, однако хирург должен иметь в своем арсенале несколько методик для использования их в ситуациях, когда стандартная используемая им техника не может быть применена.

2. Операции панкреатодуоденальной резекции должны выполняться наиболее опытным хирургом в специализированных центрах, концентрирующих большое количество пациентов с патологией билиопан-креатодуоденальной зоны.

3. Показания к операции панкреатодуоденальной резекции должны быть расширены при сомнениях в доброкачественном характере патологии билиопанкреатодуоденальной зоны.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. К вопросу о применении детоксикационной терапии у пациентов с инфицированными формами панкреонекроза / Р.З. Макушкин, Э.Х. Бай-чоров, Б.Б. Хациев, Г.А. Денисенко, А.Н. Кузьминов // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. -№ 2. - С. 14-17.

2. Реконструктивный этап операции панкреатодуоденальной резекции. Панкреатикодигестивные анастомозы - история и современный взгляд /

3.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, А.Н. Кузьминов, М.Э. Байчоров, С.С. Семенов // Известия Кабардино-Балкарского государственного университета. -2011.-Т. I. — №4. — С. 49-52.

3. Панкреатикогастроанастомоз при операции панкреатодуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, С.А. Новодворский, Б.Б. Хациев, А.Н. Кузьминов, М.Э. Байчоров, И.М. Гридасов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирого-ва. -2012. -№ 6. - С. 19-23.

4. Способ формирования панкреатикогастроанастомоза из просвета желудка при панкреатодуоденальной резекции : пат. 2479269 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 17/11 / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, А.Н. Кузьминов, М.Э. Байчоров, С.С. Семенов. - № 2010154393/14 ; заявл. 29.12.2010 ; опубл. 20.04.2013, Бюл. № 11 - 13 с.: ил.

5. Выбор метода лечения постнекротических кист поджелудочной железы / Э.Х. Байчоров, С.С. Семенов, М.Б. Узденов, И.М. Гридасов, А.Н. Кузьминов // Актуальные вопросы современной хирургии: Материалы Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею Клинической больницы №2 г. Нальчика (28-29 мая 2010). - Нальчик, 2010. - С. 22-23.

6. Выбор реконструктивного этапа при операции панкреатодуоденаль-ной резекции / Э.Х. Байчоров, С.А. Новодворский, Б.Б. Хациев, А.Н. Кузьминов, М.Э. Байчоров // Актуальные вопросы современной хирургии: Материалы Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею Клинической больницы №2 г. Нальчика (28-29 мая 2010). - Нальчик, 2010. - С. 23-25.

7. Оригинальная модификация панкреатикогастроанастомоза при операции панкреатодуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, С.А. Новодворский, А.Н. Кузьминов // Пироговская хирургическая неделя: материалы форума. - СПб, 2010. — С. 314-315.

8. Сравнительная оценка панкреатодигестивных анастомозов при операции панкреатодуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, А.Н. Кузьминов, A.B. Дубров // XVII международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (15 - 17 сентября 2010 г., г. Уфа): тезисы докладов. — Уфа, 2010.-С. 10.

9. Панкреатикогастроанастомоз как метод выбора при операции панкреатодуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, А.Н. Кузьминов, М.Э. Байчоров // XI Съезд хирургов Российской Федерации 25-27 мая 2011: материалы съезда. - Волгоград, 2011. - С. 30.

10. Хирургическая коррекция патологии Фатерова сосочка у больных с хроническим панкреатитом / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, А.О. Немчинов, А.Н. Кузьминов, A.B. Дубров // «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии»: материалы научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального Округа с международным участием. - Владикавказ, 2011. — С. 24-25.

11. Применение панкреатикогастроанастомоза в оригинальной модификации при операции панкреатодуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, А.Н. Кузьминов, М.Э. Байчоров // Актуальные вопросы неотложной хирургии / Материалы Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. - Пятигорск : РИА-КМВ, 2011. - С. 240-241

12. Сравнение панкреатикоеюноанастомоза и панкреатикогастроанастомоза в оригинальной модификации при операции панкреатодуоденальной резекции / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, А.Н. Кузьминов, М.Э. Байчоров // Материалы XVIII международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (14-16 сентября 2011 г., г. Москва).-М., 2011.-С. 139.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДС - большой дуоденальный сосок

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ПГА - панкреатикогастроанастомоз

ПДА — панкреатикодигестивный анастомоз

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

ПЕА - панкреатикоеюноанастомоз

ПЖ — поджелудочная железа

РХПГ - ретроградная холангиопанкреатография

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

КУЗЬМИНОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 18.09.13. Подписано в печать 18.09.13. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2050. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская 89.