Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Техника изъятия поджелудочной железы и почек для клинической трансплантации

МШСТЕРСТЗО ЗДРАВООХРАНЛШ СОСР НАУЧНО^ЕСЛ1ДОВАТЕЛЬСК/П 'ИНСТИТУТ ТРЛНСГьТАНТОЛОПЫ И ИСКУССТВЕ! 1КЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи

ТАРА5АРК0 Николай Засальеэнч

УДК 616.033.543(511.61-011.37)

ТЕХНИКА ИЗЪЯТИИ ПОЛллЛУдОЧНОИ НЕЛЕЕЦ И П0Ч2К ДСЯ ЮЫНИ'-ЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

14.00.41 - трансплантология

а искусственные органы

Автореферат

диссертации на соискание упеноЯ степени

ч

кандидата медицинских наук

Москва - 1989

; Работа выполнена в Научно-исследовательской институте трансплантологии и искусственных органов Министерства здравоохранения СССР.

Научный руководитель академик АМН СССР, профессор В.И.Шуыакоз

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Т.И.Шраер; доктор медицинских наук, профессор Н.А.Ониненко

Ведущая организация Всесоюзный научный центр хирургии

Защита состоится 1990 г. в " Ж час.

' „т

на заседание специализированного совета м.о74.о4.01 в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР по адресу: 123435, г. Москва, ул. Щукинская, д. I.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан

1а н

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор А.А.Писаревсклй

r.'J- д

с'. .. "id!

диссс^тадий]. ОБЦАЯ XAPAKTZPHJTHK.

ЖА РАБОТЫ

Актуальность ггроблеед. Сахарный диабет одно из трех наиболее распространенных заболеваний, приводящих к хронической почечном недостаточности. Методом выбора лечения больных с терминальной стадией диабетической не$ропатии является сочетанная трансплантация поджелудочной железы (1Ш) и почки. Только успешная трансплантация П£ может приостановить развитие вторичных осложнений сахарного диабета, в ряде случаев вызвать их регресс, препятствовать развитию нефропатия почечного трансплантата. В последнее время отмечаются значительные сдвиги в сроках выживания трансплантатов подкелудочной хелезы. В каре выполнено около 1500 операций. В налей стране такой опыт пока еще отсутствует.

Одной ;i3 ведущих проблем при трансплантации 1Ш является получение стзнеспособного трансплантата. Основным его источнн- • ком являются здоровые лица, погибшие от черепно-мозговой травмы и находящиеся з состоянии смерти мозга. Количество подобных доноров невелико по сравнению с потребностью з трансплантатах.

Зо всех центрах мира существует недостаток донорских органов, проблема эта решается по разному в разных трансплантационных центрах. d.E.R. Sutherland с соавт. (1984) разрабатывают технику изъятия двух трансплантатов ГЕ от одного трупного донора для последующего использования для трансплантации дву?.! реципиентам. Имеется опыт использования тела и хвоста поджелудочной лселезы, полученной от живых доноров-родственников ( P.L. Chinn с соавт., 1984). Трансплантаты в этом случае приживаются лучше трупных, однако велика опасность нанесения ущерба здоровью донора.

Мы по ¡зля по пути исполъзова>:кя доноров, которые считались субоптимальными, либо вообще не пригодными, для изъятия трансплантата 1Ш, то есть доноров с небьицимся сердцем, сто потребовало изменений в технике забора 12, поскольку все существующие методики изъятия ¡Ш рассчитаны на получение трансплантатов от доноров со смертью мозга с сохраненным кровотоком ( J.k.Du-Ъегпагй с соавт., IS73; e.G. Gross с соавт., ISC8;

il.J. Соггу с соавт., 196?). Операции по изъятию iE прово-

дятся в хорошо оснащенных операционных, бригадой специализированных хирургов с двумя операционными сестрами. Операция технически сложна и длится 2-2,5 часа.

Использование для получения жизнеспособных трансплантатов 1Ш доноров с небьющимся сердцем (биологической смертью)диктует необходимость разработки новой методики, сокращающей время операции изъятия, уменьшающей травматизация поджелудочной железы, максимально обеспечивающей адекватную противоишемическую защиту всех изымаемых для трансплантации органов.

Нелъ и задачи исследования. Целью работы явилась разработка универсального, малотравматичного метода изъятия поджелудочной железы и почек, обеспечивающего высокую жизнеспособность трансплантатов, расширяющего возможности заготовки донорских органов.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать технику комбинированного забора трансплантатов поджелудочной железы и почек, применимую как у доноров со смертью мозга, так и после остановки сердца, позволяющую сократить время операции до 40-60 кинут, уменьшить травматиза-цига IE. •

2. Отработать режимные параметры холодовой перфузии

" in situ " : объемы, скорость введения раствора, величины перфузионного давления при использовании однобаллонного дзух-просветного катетера.

3. Изучить возможность использования трансплантата поджелудочной железы от доноров с биологической смертью.

4. Оценить качество почек, изъятых одновременно с поджелудочной железой по разработанной методике.

5. Выбрать оптимальные условия пломбировки трансплантата поджелудочной железы. Изучить возможность применения для окклюзии протоков трансплантата поджелудочной железы отечественного состава на основе L-цнанокрнлатов.

6. Изучить результаты трансплантации поджелудочной железы ' и почки у больных диабетической нефропатией в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна. Впервые разработан метод одновременного забора почек и поджелудочной железы, позволяющий сократить время забора с 2-2,5 часов до 40-60 минут, позволяющий проводить изъятие органов на месте, без транспортировки донора в центр трансплантации, не требующий хорояо.: оснащенной операционной.

Показана эффективность использования перфузии "in situ" при изъятии органов с помощью однобаллокного катетера собственной модификации (из катетера Фолеи).

Впервые проведена апробация нового отечественного состава доя пломбировки протоков трансплантата поджелудочной железы.

На оснозании комплексного обследования изучена функция почек, изъятых одновременно с поджелудочной железой по предло-. жеиной методике.

Впервые в отечественной практике органы (поджелудочная железа-и почки), изъятые по разработанной методике, применены в клинике для пересадка больным с диабетической нефропатией.

Практическое значение работы. Разработан способ заготовки трансплантата поджелудочной железы при мультиорганком заборе органов.

Для перфузии органов " in situ " предложен способ изготовления однобаллонного двухпросветного катетера из мочевого катетера Фолеи.

. Для окклюзии панкреатических протоков трансплантата подае-лудочной железы предложен новый отечественный состав - контрблок.

Разработан способ перфузии органов брпяной полости " in situ " у ^ультиорганного донора через культго дуги аорты после изъятия сердечного трансплантата.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых "Противо-ишемическая защита органов" (г. Звенигород, I98G), на совещании "Евротрансплант.■(г. Берлин, 1989), на научной конференции клинического отдела КИИ трансплантологии и искусственных

органов МЗ СССР.

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в трех печатных работах, внесены два рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ■/65 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения и выводов, содержит 10 таблиц, 20 рисунков и 4 фотографии. Указатель литературы включает 29 работ отечественных и 164 зарубежных авторов.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИСОЩОЗАНИЯ

Техника изъятия 1Ш и почек разрабатывалась на 60 трупах больных, умерших от заболеваний, нз связанных с поражением данных органов, и 19 донорах со смертью мозга с сохраненным кровотоком, у которых имелись абсолютные противопоказания для изъятия органоз. Изъятые при разработке методики 79 ДН использовались для изучения анатомии и емкости протокозой системы, отработки техники окклюзии протоков.

В клинической части работы у 50 доноров с небьющимся сердцем (биологической смертью) произведено изъятие IE и почек по разработанной висцеральной методике.

Операция изъятия донорских органов выполнялась во всех случаях с применением гипотермической перфузии " in situ

Для проведения перфузии органов " in situ " в 5 случаях применялся двухбаллонный трехпросветный катетер, в остальных 55 - однобаллонный двухпросватный. Нами разработан способ изготовления двухпросветного катетера однобаллонного из мочевого катетера Фолеи. Катетер изготовлялся непосредственно перед операцией изъятия органов путем накладывания лавсанозой лигатуры, перекрывающей просвет катетера проксимальное баллончика. Дистальнее баллончика делались при помощи ножниц шесть отверстий диаметром 3 мм на расстоянии одного сантиметра друг от друга.

Инициальная гилотермяческая перфузия органоз (ИГЛ) " in situ " проводилась тремя различными способами:' I) -двухбаллонный трехпросветный катетер вводился в аорту через

бедренную артерию (5 донороз^ 2) - однобаллонный дзухпросвет-нкй катетер вводил:! непосредственно з аорту после выполнения лапаротомни (47 доноров); о) - для изъятия 1Ш и почек у донора после извлечения сердца для трансплантата! использовался нам! разработанный способ перфузии " in situ ".

Двухбаллонный катетер вводили в аорту из полости перикарда через пересеченную дугу аорты и продвигали его до бифуркация (Рис. I). Последующим раздуванием баллонов изолировали бршную аорту и незамедлительно начинали перфузию. Дренирование нижней полой вены при этом происходило непосредственно в полость перикарда, откуда кровь и перфузат эвакуировали электроотсосом. Далее следовала лапаротомия и непосредственно изъятие HS и почек по разработанной нами эвисцеральной методике. С целью сравнительного анализа различных режимов инициальной гидотермической перфузии донорских IEI и почек все клинические наблюдения разделены нами на 2 группы. В I группе (30 донороз) проводили низкопоточную перфузию почек " in situ ". Объемная скорость перфузия в этих наблюдениях составляла 170-200 мл/мин, а обтай объем использованного раствора достигал 2,53 литров. Ко П группе (30 доноров) нами отнесены случаи использования высокопоточной перфузии " in situ ", когда скорость перфузии от 400 до 1100 мл/мин достигалась, благодаря применению специальных мелков с раствором и магистралей фирмы " Fresenius " (£РГ). К этой же группе отнесены 4 случат использования роликового насоса для управляемой подачи перфузион-ного раствора в аорту.

С целью сравнительного анализа общепринятого и разработанного методов забора П2 и почек и различных режимоз ИГП донорских органов взята контрольная группа из 100 доноров, у которых в условиях изолированного забора почек одним блоком применяли стандартную методику экстракорпоральной раздельной перфузии.

У 5 донороз I группы и 8 доноров П группы в процессе проведения перфузии осуществляли непрерывное прямое измерение перфузионного (внутриаортальнэго) давления посредством катетеризации верхней брыжеечной артерии, а также электротермометрию почечной паренхимы и ткани 1Ш па глубине I см при помощи иголь-

Рис. I. Перфузия органов брюшной полости " in situ после удаления сердечного трансплантата.

чатого электрода.

Консервации рекомендованных для трансплантации почек во всех группах проводили Сесперфузлонным методом в растзоре Ев-

роколлинз при температуре 4° С. Среда!е сроки консервации (хо-лодовой ишемии) составили 17,8±0,6; 15,4^1,5; 15,4*0,9 час соответственно для контрольной, I и П групп.

Реципиенты, получившие почечные, аллотрансплаятаты от доно-роз виделеиных групп, бшхи практически одинаковыми по своему исходному состоянию, средней степени Н1А-совместкмоста с донором, использованной схеме иммуносупрессивноЯ терапии (циклоспорин А, предкизолон, азатиоприн) и- тактике ведения ближайпего интраопсрационного и послеоперационного периодов.

Таким образом, по основным клиническим ¡'акторам, влиягаим на начальную функцию трансплантатов, все три группы сопоставимы, что дает основание пропости сравнительную оценку использованных реумов инициальной гипотермической перфузии донорских почек по непосредственным исходам их трансплантации. Начальную функцию трансплантата считали хорошей при наличии достаточного диуреза, спонтанного снижения азотемии и отсутствии необходимости проведения гемодиализа в точение первой недели после операции. В противном случае состояние трансплантата оценивали как острый каналъцевый некроз (ОКН), что подтверждалось данными радиоизотопного исследования и топкоиголькой аспирационной биопсии трансплантата.

Из 60 изъятых одновременно с почками ГШ - четыре пересажены в .клинике 4-м больным с терминальной стадией диабетической нефроаатил. Остальные железы использовались для изучения свойств отечественного состава для окклюзии - контрблок. Состав разработан в отделе полимеров медицинского назначения ЗН/ЕЯ.1Т. Ка кафедре общей хирургии П ;.:2ЛГ;Я им. К.И.Пгрогова выполнено экспериментальное обоснование и клиническая апробация окклюзии панкреатических протоков (ПЛ) составом контрблок (В.Н.Егиев, 1£'оЗ). Нами состаз апробирован в клинической транс плантации 12.

На 39 трансплантатах НЕ изучалась полнота окклюзии прото-ковой системы при введении коктрблока: а) через максимально введеш!ый в главный панкреатический проток нефиксированный катетер, б) через фиксированный на глубине 0,5-1,0 см катетер.

3. ЭВИОШРАЛЬНАЯ МЕТОДИКА ИЗЪЯТИЯ НОДЕЕШОЧНОЙ ' ЖЕЛЕЗЫ И ПОЧЕК

Разработанная наш эвисцеральная техника изъятия ПИ и почек у донора с небьющимся сердцем делится на два этапа. На первом этапе операции все действия направлены на сокращение времен;! тепловой ишемии, быстрое охлаждение органов до безопасного уровня, каким считается 15° С. Это достигается за счет применения 'перфузии " in situ ", которая имеет первостепенное значение. В отличие от известных методик перфузия органов " in situ " проводилась нами в начале операции, в то время как при изъятии ГШ у доноров со смерть» мозга она проводится после выделения железы перед отсечением сосудов трансплантата от аорты, либо вообще не проводится.

За время проведения перфузии ПК и почек (5-10 минут) выполняется подготовка извлечения комплекса органов (почек, ГШ и печени) из бршной полости, которые помещаются в охлажденный раствор и обкладываются кусочками льда. Извлечение и обкладывание льдом комплекса органов позволяет избежать постоянного согревания со стороны неохлажденных мышц торса, забрюшинной клетчатки. Это в дополнении к перфузии делает адекватной гипо-термическую защиту органов.

На втором этапе операции производится выделение из комплекса извлеченных органов поджелудочной железы и почек (Рис. 2). На этом этапе делаются Тонкие" манипуляции по выделению сосудов. Проводится он в условиях максим&чыюй доступности к сосудам, хорошей освещенности, при обескровленном операционном поле. Необходимости в лппгрозании сосудов нет. Это ведет к минимальной травматизации структур поджелудочной железы, повышает качество трансплантата.

Большое внимание уделяется протязоишемической защите органов, которая начинается с момента выявления потенциального донора и проводится в полном объеме с использованием фармакологических средств.

В результате сравнительного изучения начальной функции трансплантатов, полученных от доноров с биологической смертью,

Рис. 2. Комплекс органов, вывернутый из бршной полоста.

по непосредственным исходам их трансплантации, нами установлено, что эвисцеральная методика изъятия П2 а почек позволяет получить жизнеспособные трансплантаты; качество почечна: :> трансплантата, изъятого одновременно с ГШ, не уступает полученному при изъятии только почек по известной методике и зависит о". выбора оптимального режима перфузии " 1п " (табл. I),

л1ы пришли к выводу, что наилучшие результаты достигаются при применении комбинированного метода перфузии: высокопоточная в объеме 1,5-2,0 литра в начале процедуры с переходом на поддерживающую 1шзкопоточ!фтэ после ависцерации комплекса органов и извлечения катетера.

5. ОККЛЮЗИЯ ПРОТОКОВОЙ СИСТЕМЫ ТРАНСПЛАНТАТА

подалудочноя илезы

Выполненные исследования по изучении протоковой системы . НЕ позволили установить, что наиболее оптимальной линией отсечения сегмента НЕ является место проекции на нее воротной вены. В оставшемся сегменте ПЖ возможно более полное выполнение окклюзии панкреатического протока, что помогает избежать подтекания панкреатического сока и существенно отражается па продолжительности функционирования трансплантата П2.

Нале; проведено сравнительное изучение пломбировки панкреатических протоков (ПП) при двух вариантах введения катетерг в просвет главного ГШ: I - при окклюзии через введенный на вс! длину главного Ш нефиксированный катетер, который постепенно подтягивается по мере заполнения протоков контрблоком, и 2 -при окклюзия через фиксированный катетер на глубине 0,5-1,0 сы. Существенных различий в результатах окклпзии ПП но выявлено. Окклюзия практически всегда была полной. Контроль за полне той заполнения ПП осуществлялся визуально по появлению белых точек под капсулой П2.

Мы считаем возможным классифицировать окклюзию протзкзво; системы 1Ш по времени се прозедения следующим образом:

1. Окклзэзия протоковой системы в момент изъятия у донора (I наблюдение).

2, Окклюзия протокозой системы интраоперационно пепосред-

таолшха I.

Результаты изъятия и трансплантации почек и поджелудочной железы.

! Изолированное

Разработанная методика изъятия ПЖ и почек

1 П Л V о П т л ТТ Т. изъятие почек !— • I группа (низкопоточная перфузия) ! П группа ! (высокопоточная ! перфузия)

11 и л «1 О С* Д с л ¿з 1 ! ! 1 Контрольная ! группа !

Количество доноров 100 30 30

Количество изъятых почек 200 60 60

Количество изъятых ПК - 30 30

Перфузионное давление (мм рт. ст.) _ 20-30 50-60

Температура дочки по окончании перфузии, С _ 18-22 14-16

Время теплозой ишемии (мин) 16,6^3,5 6,8£2,Iй 6,5±2,5*

Количество "неотмытых" почек 35(17,52) 6(10,02) 0»

Количество пересаженных почек 149 53 57

Количество пересаженных ПЖ - 3 I

Количество случаев ОКН 54 (36,2/о) 12(22 ,7%) 10(17,б£)х

Количество нефункциониру-одих ПЖ 0 0 0

со I

к - статистически достоверные различат с соответствующими показателями I группы

ственно перед наложением сосудистых анастомозов при операции трансплантации 1Ш реципиенту (2 наблюдения).

3. Отсроченная окклюзия протокс_юй системы через.10-14 дней после операции при исчезновении явлений панкреатита, св. занных с ишемическим повреждением ПН во время изъятия, консе; вации, операции трансплантации (I наблюдение).

Положительными сторонами отсроченной пломбировки проток вой системы трансплантата 1Е является снижение в раннем поел операционном периоде тяжести течения панкреатита, связанного с ишемическим повреждением трансплантата. Наличие в цросвете глазного панкреатического протока трансплантата полиэтиленов го катетера не только дренирует лротоковую систему ПЕ, но и позволяет дня снижения воспалительных явлений в железе промы вать протокозую систему раствором 0,25% раствора новокаина с 5-фторурацилом. Отсутствие выраженной интоксикации, связанно с панкреатитом, способствует и более быстрому восстановлению функции почечного трансплантата у больных с одновременной пе ресадкой ПЕ и почки.

Недостатком отсроченной пломбировки является отсутствие контроля за ее качеством, что препятствует ее широкому приме нению в клинике. По нашему мнению, данный метод окклюзии мол быть использован при одновременной трансплантации Ш а почки соматически ослабленным больным, больным с ишемическим повре дением трансплантата во время забора, с длительным сроком кс сервации.

При пломбировке ПЕ во время изъятия ПЕ у донора возможе визуальный и рентгенологический контроль качества проведение окклюзии протокозой системы. Выполненные исследования показе достаточную рентгеноконтрастность контрблока. Это позволяет каждый изъятый трансплантат ПН,прежде чем рекомендовать для клинической трансплантации, подвергать с целью контроля за : лнотой окклюзии рентгенографическому исследованию в контейнс ро (3-х пакетах с охлажденным раствором Евроколлинз). При В1 явлении дефектов в качестве заполнения ПП трансплантат отбрг ковывается.

6. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОДШУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПОЧКИ У БОЛЬНЫХ С ЖСУЛИНОЗАВИСИМЫМ САХАРНЫ?.! ДИАБЕТОМ.

С карта 1987 года по октябрь 1988 года 4-м больным с терминальной стадией диабетической нофропатии выполнена трансплантация поджелудочной железы и почки одновременно, при заборе органов от одного донора. До трансплантации все больные находились на гемодиализе от полугода до полутора лет. Углеводный обмен был компенсирован. Дозы инсулина колебались от 44 до 48 ед. в сутки.

Донорские органы - ПН и почка - изымались у доноров с небьющимся сердцем (биологической смертью) по разработанной нами эвисцеральной методике с применением перфузии органов " in situ " через бршнуто аорту (3 случая) и через бедрен-аую артерию (I случай). В трех случаях проводилась низкопоточная перфузия, в I - высокопоточная. Проток поджелудочной железы донора пломбировался у двух больных кнтраоперациэнно, после консервации, у I больного - отсроченно, на 12 сутки посла операции, у I - сразу после изъятия 1Ш у донора.

Зо всех случаях эндокринная (инсулинсекретирулдаяЭфункция трансплантата ПЕ регистрировалась з первые часы после реваску-шриэации трансплантата, что выражалось в отчетливом снижении гровнэй гликемии и повышении С-пептида с 0-002 до 2,4-3,5 ir/мл, прекращении инсулинотерапии. Через 4-5 часоз после на-юженкя сосудистых анастомозов трансплантата ГЕ концентрация :ахара крови достигала нормальных значений, при этом темпы :нижекия были различны: в трех случаях уменьшение концентрацш! ; а:с ар а крозя было относительно постепенным, в одном - достато-гно резким - до 2,8 ммоль/л, что потребовало введения глюкозы. 1о всех четырех случаях инсулинонезависимость достигнута с пер-кх часоз после трансплантации Ш. В более поздние сроки после-■рансплантационного периода уровни гликемии как натоэак, так и :осле еды были в пределах нормальных значений.

Выполненные исследования углеводного обмена у больных в Езличте сроки после операции и в условиях отсутствия введения нсулика позволили установить достаточно хорошее состояние уг-

леводного обмена, а, следовательно, и эндокринной функции .трансплантата ГШ. Следует отметить, что зо всех случаях мы наблюдали повышение уровни альфа-амилазы крови (рис. Г)„ свидо' тельствукцие не только о состоянии экзокринной функции трансплантата ГШ, но и о наличии воспалительного процесса, иаеми-ческого повреждения органа. С целью купирования экзокринной функции трансплантата ГШ вводились ингибиторы протеаз (гордок контрикал), а также антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (курантил), кальцитрин, антибиотики. Пути введения лекарствен ных препаратов были различны: внутривенно-капельно дробно, внутривенно постоянно через инфузомат (фирма " Brown ФРГ), интралиыфатически. через паракорпоралъный дозатор, трала ционно используемый для введения инсулина.

Схема iLM'VHocynpecciíBHoX терапии включала в себя метипре 0,5-0,8 i/г/кг, циклоспорин 6-10 ыг/кг и азатиоприн 1,5-2 мг/к Концентрация циклоспорина в крови определялась радиоиммуноло-гическиы методом 1-2 раза в неделю. Кроме того, для оценки состояния почечного трансплантата использовались результаты тонкопгольной аспирационной биопсии.

Высокий риск возникновения панкреотоксичности требует ос бой аккуратности использования и строго контроля за концентре цией цнклоспориЕа А в крови. При этом необходимо отметить, чт у нас сложилось впечатление об опережении проявлений панкреат токсичности цризнаков нефро- и гепатотоксичности. Учитывая пс ледствия токсичности циклоспорина А (прямой повреждающий эффс на бетта-клетки - I. Ootman , IS86; i.h. Hielsea 1986; I. otcu , 1337), а также кмеадиеся у шс данные егс фармакокинетики, ш считаем целесообразным в раннем прслеопе]: ционном периоде 3-4 разовый прием препарата при неизменной суммарной суточной дозе.

Диагностика реакции отторжения трансплантата НЕ цредстш ляет трудности, однако гипергликемия выше 10-11 (.моль/л, резз изменение уровня амилазы должно настораживать на предмет возможности отторжения. Хотя необходимо иметь ввиду, что повызе] уровней гликемии может быть обусловлено гетеротопической позз цией трансплантата, нарушением иннервации, токсичностью цикл: спорина А и другими причинами.

операции

- Сольно* ?;? I

---- бОЛЬНОЙ и! 3

•—• больной № 4

Рис. 3. Динамка уровней амилазы крови в поме трансплантационном периоде.

- IS -

Из четырех больных двое умерла в раннем послеоперашоннс периоде от сердечно-сосудистой недостаточности при функционирующих трансплантатах поджелудочной железы, у двух больных трансплантаты IIS удалены через 3 месяца. Причины удаления трг нсплантатоз приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Причины удаления трансплантатоз 1Ш.

Больной ! Причины

.'р I Потеря инсулинсекретирувдей функции.

Нагноение ложа трансплантата ГЕЕ, образование панкреатического свища. Трансплантат удален через 3 месяца; морфологически - фиброз.

3 Потеря инсулинсекретирующей функции.

Отторжение, резистентное к проводимой терапии. Ке исключено сочетание с панкреатотоксичностью циклоспорина А. Трансплантат удален через 3 месяца. Морфологически - обильная лимфогистио-цитаркая инфильтрация.

Ни в одном случае ш не видали тромбоза сосудов трансплантата ГШ - наиболее частого осложнения при трансплантации ГШ.

При длительности наблюдения за больными - 3 года и 2 года - функция почечного транаплангата относительно удовлетвор; тельная - креатинин плазмы 0,17*0,02 ммоль/л, клиренс эндоге] ного креатинина 55*0,5 мл/мин.

Имея этот Еесьма скромный опыт, ш убеждены, что эффект] вность данного вида оперативных вмешательств и быстрота реаб! литации больных после трансплантации зависит от ряда факторо] среди которых наиболее важными считаем: своевременную коррекцию метаболических расстройств; быстрое купирование воспалительных процессов в трансплантатах, особенно ГЕК; предупреждение и/или ликвидацию бактериальных осложнений.

Поджелудочные железы, полученные) от доноров с биологической смертью по эвисцералыюй методике, разработанной наци, обладают необходимой жизнеспособностью 2 «эгут быть использована для клинической трансплантации.

ЗЫВОДЫ

1. Предложенная эвисцоральная методика одновременного изъятия поджелудочной жолозы и почек технически проста в исполнении, позволяет производить ззъятпо органоз у допоров с биологической смертью, сводит до каннырга травиатизацкю поджелудочной железы, сокращает кремя забора с 2-2,5 часов до 40-60 минут.

2. Разработанный метод с применением перфузии "in situ " ■ позволяет осуществить изъятие не только у доноров со смертью

мозга, по и у допоров с биологической сшзртью, максимально обеспечивает адекватную протазослемическую защиту всех изымаемых для трансплантации органов.

3. Предложенный метод позволяет изымать органы у доноров сердца посла изъятия сердечнопг трансплантата, сводя до минимума время тепловой насини органов бршкой полоста.

4. Наиболее оптимальной при изъятии органов является зы-сокопоточная перфузия " in situ приводящая к быстрому (5-10 минут) охлаждению органов до безопасного уровня, не вызывающая выраженной реактивной конструкции внутриорганкых сосудов, позволяющая до шнимума сократить число непригодных для трансплантации почек.

5. Предложенная эвисцеральная методика одновременного изъятия почек и поджелудочной железы с примэнешем перфузия органов " in situ " у донороз с биологической смертью позволяет получать трансплантаты почек, не уступающие по качеству изъятым без Па по общепринятой методике.

6. Новый отечественный состав - контрблох - полностью соответствует требованиям, предъявляемым к пломбировочным мато-7"чалам, а мокЬт бктк использован в клинической практике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Чумаков В.И., Игнатекко З.Н., Петрова Г.П., Мушурян А.Д., Левицкий Э.Р., Тарабарко Н.В., Тырин В.В. Первый опыт трансплантации почки и поджелудочной железы больным сахарным диабетом типа I. //Трансплантологические методы лечения сахарного диабета: тезисы симпозиума. - Рига, IS88. -С. I2I-I22.

2. Мойсюк Я.Г., Долбин А.Г., Сафонов A.A., Тарабарко Н.В. Результаты трансплантации почек, полученных от донороз сердца в условиях мультиорганного забора. //Вопросы трансплантологии а искусственных органов; под ред. академика АМН СССР, проф. З.И.Шумакова. - М., IS8S. - С. 39-43.

3. Левицкий З.Р., Порядин Н.Ф., Сергейко А.П., Поддубная Л.П., Тарабарко Н.В., Тырин В.В., Кругленко М.А. Опыт трансплантации почки в условиях применения сандиммуна. //Вопросы трансплантологии и искусственных органов; под ред. академика АМН СССР, проф. В.vi .Шумакова. - М., 1989. - С. 59-54.

4. Тарабарко Н.В., Ыойсюк Я.Г. Эвисцеральная методика изъятия поджелудочной железы и почек у донора. //Хирургия. -Принято к печати.

5. Шумаков В.И., .'»'ойсюк Я.Г., Тарабарко Н.В., Долбин А.Г. Сравнительная оценка различных способов инициальной гипотермн-ческой перфузии донорских почек по непосредственным результатам их изъятия и трансплантации. //Хирургия. - Принято к печати.

6. Шумаков З.И., Лгнатенко С.Н., Петрова Г.К., Левицкий З.Р., Тарабарко Н.В., Тырин В.В., Мушурян А.Д. Трансплантация почки и поджелудочной железы больным инсулинозависимым. сахарным диабетом: анализ результатов первой серии операций. //Хирургия. - Принято к печати.

Рационнализаторские предложения.

1. Способ заготовки трансплантанта поджелудочной железы при мультиорганном заборе органов. Удостоверение № 25/87 от 15.05.1987 г. Выдано КИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР.

2. Однобаллонный двухпросветный катетер для перфузии. Удостоверение К- 41/87 от ¡¿4.11.1987 г. Выдано НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР

Подписано в печать 25.12.89г. Тираж 250 зкз.

Изд. КТПО "Инициал'.' Зак.2151