Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка различных способов наложения анастомозов при повторных оперативных вмешательствах на ободочной кишке

ЛШНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПРОКТОЛОГИИ МЗ РСФСР

На правах рукописи

ЛИСИН ИГОРЬ ЕВГЕНЬЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ НАЛОЖЕНИЯ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ

14. 00. 27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 Тверского ордена Дружбы Народов медицинского института.

Научные руководители: доктор медицинских наук Ульянов В. И.,

доктор медицинских наук, лауреат Государственной премии СССР, профессор Брехов Е. И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Рудин Э. В.,

доктор медицинских наук, лауреат Государственной премии СССР, Впшн-лов В. И,

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт хирургии имени А. В. Вишневского.

Защита диссертации состоится «_»___1992 г,

в _ часов на заседании специализированного совета (К—084.55.01)

при Научно-исследовательском институте проктологии МЗ РСФСР. Адрес: г. Москва, ул. Салям-Адиля, д. 2.

С диссертацией можно познакомиться н библиотеке института. Автореферат разослан «_» ___ 1992 г.

Ученый секретарь

специализированного ученого совета, кандидат медицинских наук

НАСЫРИНА Т. А.

Ё

г.-:..

I ' ' j

Ьскортлций |

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. За последнее десятилетие в СССР и развитых экономических странах отмечается рост заболеваний ободочной кишки, требующих оперативных вмешательств (опухоли, дивертикулез, неспецифический язвенный колит). Характер патологии, особенно при экстренных хирургических состояниях, нередко требует выполнения двух- и трехэтапных операций, а все известные методики восстановления непрерывности кишки не могут снизить процент послеоперационных осложнений. Так, по данным НИИ проктологии Минздрава РСФСР, при повторных оперативных вмешательствах частота несостоятельности швов анастомоза составляет 8—23%, а летальность 0,5—4,8%. Многие вопросы восстановительного этапа до настоящего времени полностью не изучены.

Вопрос о методике наложения межкишечных анастомозов не является новым. Ему посвящено много исследований отечественных и зарубежных авторов (Б. А. Алекторов 1955; Н. Н. Блохин 1944; А. А. Вишневский 1971; А. А. Запорожец 1969; Т. В. Калинина 1960; М. И. Коломийченко 1971; И. Д. Корабельников 1968; И. Г. Кочергин 1981; В. П. Матешук 1952; В. К. Потоп 1970; Halsted 1952; Debas Н. Т. & Jhom-son F. Н. 1972).

В этой проблеме имеется ряд спорных и вызывающих дискуссию вопросов. Ближайшие послеоперационные осложнения: кровотечения, анастомозит, недостаточность швов анастомоза с последующим развитием перитонита, зависят от ряда причин, в том числе и от общего состояния больного, его возраста, качества шовного материала и методики наложения межкншечного анастомоза.

При изучении двухрядного кишечного шва (И. Д. Кирпа-товский 1961; Н. А. Телков 1971; П. М. Максимов 1976; М. П. Соколовский 1978) установили, что он, имея цепные качества, обладает существенным недостатком, главным образом несовершенством внутреннего ряда швов. Из отрицательных Моментов следует отметить сильное травмирование краев

слизистой оболочки, создание в области анастомоза тканевого вала, выступающего внутрь кишки и суживающего ее просвет. Вместе с этим, происходит образование краевого некроза ввиду чрезмерной анемизации зоны анастомоза.

Используя ручной шов анастомоза, который не всегда является надежным, многие авторы предлагают способы его укрепления и профилактики несостоятельности (А. И. Годлевский 1978; Н. М. Блиничев, А. И. Федотов, В. Ф. Шарапов 1980; М. А. Трунин 1976; Н. В. Скибенко 1988; В. Н. Бу-ценков 1989).

Последнее время привлекают внимание способы создания анастомозов с помощью механических сшивающих аппаратов. Проблема реконструктивных операций на ободочной кишке остается актуальной, так как все известные способы восстановления непрерывности кишечной трубки не могут пока уменьшить послеоперационные осложнения и летальность. Основная причина неудач при повторных вмешательствах на ободочной кишке кроется в наличии инфекции, а также в имеющемся рубцовом процессе и опасности недостаточного кровоснабжения мобилизованных и анастомози-руемых отрезков кишки. Эту проблему в какой-то степени решает использование луча СО-2 лазера и различные модификации механического шва.

В настоящее время накоплен большой опыт использования механического шва в абдоминальной хирургии. Применение сшивающих аппаратов при резекции полых органов лазерным скальпелем является перспективным и находит все большее распространение. Формирование «триангуляр-ных» анастомозов инвертированным швом на задней губе и эвертированным на передней, позволяет упростить и стандартизировать технику наложения анастомозов и уменьшить послеоперационные осложнения (Е. И. Брехов и соавт. 1987 —1988 гг.). Последнему способствует также применение лазерного скальпеля, используемого при резекции.

Сообщения же об успешном использовании сшивающих алпаратов единичны и касаются наложения механического шва при петлевой стоме с помощью НЖКА (В. Ю. Клинце-вич 1988; Н. Н. Каншин 1988) при повторных реконструктивных операциях.

Первые результаты применения линейных сшивающих аппаратов на ободочной кишке дает надежду на широкое ис-2

пользование данной методики при повторных оперативных вмешательствах.

Все это послужило основанием для выполнения данной работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью настоящей работы является разработка и внедрение в клиническую практику нового способа наложения межкишечного анастомоза на ободочной кишке при повторных оперативных вмешательствах и его сравнительная оценка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. В сооветствии с поставленной целью, в задачи исследования входило:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику собственную модификацию способа наложения «триангулярно-го» анастомоза и методики ререзекции кишки лучом СО-2 лазера при повторных оперативных вмешательствах на ободочной кишке.

2. Разработать способ предоперационной подготовки отключенного сегмента ободочной кишки.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения основной и контрольной групп оперированных больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в результате клинического исследования обоснозаиа целесообразность использования методики ререзекции лучом СО-2 лазера ободочной кишки. Нами впервые разработано и внедрено в клиническую практику, использование линейных сшивающих аппаратов для наложения «триангулярного» анастомоза и укрепление его свободным лоскутом брюшины при восстановительных операциях на ободочной кишке. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ подготовки отключенного сегмента ободочной кишки с использованием пиевмообтуратора.

Внедрение в практику данных методик снизило количество послеоперационных осложнении на 39%.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Внедренные в клиническую практику методика ререзекции кишки лучом СО-2 лазера, способ наложения «триангулярного» анастомоза с использованием линейных сшивающих аппаратов и укрытием его лоскутом париетальной брюшины значительно упрощает и унифицирует технику операции, а также уменьшает травматичность ее, повышает асептичность, поз-

воляег сформировать надежный физически и биологически герметичный анастомоз при повторных операциях на ободочной кишке. В клиническую практику внедрен способ подготовки и гидрогимнастики отключенного отдела толстой кишки, с помощью пневмообтуратора.

Все это позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ.

Журнал «Хирургия» 1991 г., тезисы докладов опубликованы в сборнике «Аспекты совершенствования лечебно-диагностической помощи» г. Тверь 1989 г., «Достижения клинической медицины в здравоохранении Калининской области» г. Тверь 1990 г., «Реконструктивные операции в онкологии» г. Томск 1991 г., «Актуальные вопросы проктологии» г. Красноярск 1991 г., оформлено два рацпредложения (№ 1390 16.01.90 и № 1368 от 25.10.89) и заявка на изобретение (№ 49287885 от 19.04.91).

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ И ЕЕ АПРОБАЦИЯ. Материалы диссертации доложены на заседании кафедры хирургических болезней № 1 Тверского медицинского института 11 апреля 1989 г. и на заседании Тверского общества хирургов 5 января 1991 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований внедрены в хирургических отделениях областной больницы г. Твери, 51-й городской клинической больнице г. Москвы, ЛОО при Минздраве СССР.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Использование отечественных лазерных хирургических установок на основе СО-2 лазера «Скальпель-1», «Ромашка» при ререзекции толстой кишки позволяет качественно изменить характер операций.

2. Внедрение в клиническую практику СО-2 лазера и линейных сшивающих аппаратов для наложения «триангуляр-ных» анастомозов в модификации автора позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений на 39%.

3. Применение линейных сшивающих аппаратов позволяет упростить методику наложения межкишечных анастомозов на ободочной кишке.

4. Использование пневмообтуратора по оригинальной методике позволяет усовершенствовать предоперационную под-

готовку больных, что даёт возможность проводить «тренировку» отключенного отдела толстой кишки.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа изложена на 93 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержит 10 таблиц и иллюстрирована 17 рисунками. Указатель литературы содержит 80 отечественных и 77 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа основана на изучении результатов ре-конструктивно-восстановительных операций на ободочной кишке и проведении сравнительной оценки различных типов анастомозов (ручной, механический и механический в собственной модификации) у 191 больного, перенесших различные вмешательства на толстой кишке.

Для тщательного обследования пациентов перед повторным вмешательством проводилось клинико-инструменталь-ное исследование, включающее общеклинические методы, эндоскопическое исследование, рентгенологическое обследование, как отключенных, так и функционирующих отделов толстой кишки, ультразвуковое исследование.

Также проводилась оценка общего состояния, выявление и коррекция сопутствующих заболеваний, особое внимание уделяли наличию периколостомических осложнений и их ликвидации.

Нами проведен сравнительный анализ результатов рекой-структивно-восстановительных операций на ободочной кишке и различных типов анастомозов, используемых при этом. Все больные разделены на 3 группы:

— первая (97 чел.) — в этой группе межкишечные анастомозы накладывались ручным двух- или трехрядным швом;

— вторая (39 чел.) — в этой группе накладывались «три-ангулярные» анастомозы с использованием линейных сшивающих аппаратов типа УДО и УС;

— третья (56 чел.) — в этой группе использована методика наложения анастомозов, как и во второй группе, но в собственной модификации.

Полученные данные обработаны статистически и с помощью ЭВМ по специально разработанной программе.

Наиболее частыми причинами первичных операций на толстой кишке были злокачественные опухоли в 60 (31,5%) случаях, в 36 (18,8%) аппендицит, в 44 (23,0%) повреждения толстой кишки и промежности, в 19 (9,9%) кишечная непроходимость, в 3 (1,6%) доброкачественные опухоли ободочной кишки, в 13 (6,8%) заболевания ободочной кишки неопухолевой этиологии, в 16 (8,4%) прочие заболевания, среди которых злокачественные образования желудка, почек, матки и придатков.

В результате первичных вмешательств у 97 (50,9%) больных были выполнены резекции различных отделов ободочной кишки, закончившиеся в 84 (86,4%) случаях наложением стом, а в 13 (13,6%) были наложены первичные анастомозы ободочной кишки, но течение послеоперационного периода осложнилось образованием свища, требующего повторного вмешательства.

В 36 (18,8%) случаях причиной первичной операции был острый аппендицит. Причем, все эти вмешательства осложнились образованием свища: слепой кишки в 27 (75,0%) случаях и в 9 (25,0%) образованием свищей других отделов ободочной кишки.

Рассечение спаек и ушивание ранений ободочной кишки, без наложения стом было произведено в 18 (9,4%) случаях, но осложнением этих вмешательств явилось образование свищей толстой кишки, а также несостоятельность швов в случае ушивания ранений кишки, с последующим формированием свища.

У 40 (20,9%) больных были наложены разгрузочные сто-мы, без резекции ободочной кишки при выполнении первичной операции. Причинами этих вмешательств послужили травмы толстой кишки и кишечная непроходимость.

Неотложные оперативные вмешательства в структуре первичных операций занимают наибольшее место. Так, в исследуемых группах у 153 (80,4%) больных оперативные вмешательства выполнены по экстренным показаниям. Большой процент экстренных операций связан с тем, что различные заболевания толстой кишки часто сопровождаются кишечной непроходимостью или перитонитом, и отсрочка в операции грозит тяжелыми осложнениями. Из всех трех групп, 67 (35,0%) больных поступили по экстренным показаниям спу-0

стя 24 часа с момента заболевания. Такой большой процент связан и с трудностью диагностики заболеваний ободочной кишки, особенно при онкопатологии, и с недостаточной санитарно-просветительной работой. Однако причинами поздних доставок были и плохое состояние сельских дорог, а также небрежное отношение больных к своему здоровью, Причем, у 47 (70,1%) больных, из числа поступивших спустя 24 часа, сроки обращения составили более 48 часов, а у 5 (7,4%) — 10—12 дней с момента начала заболевания.'Причинами этих поздних обращений в 60% случаев явились злокачественные новообразования толстой кишки, сопровождающиеся частичной кишечной непроходимостью.

Изучая возрастные и половые особенности всех трех групп, мы отметили, что 60% всех больных составили мужчины, а лиц старше 60 лет было 25%. Все три группы больных примерно равноценны, как по половому, так и по возрастному составу.

При обследовании у 85 (44,4%) пациентов выявлены сопутствующие заболевания, среди которых наиболее часто встречалась патология со стороны сердечно-сосудистой системы (27,7%), и со стороны дыхательной системы (12,0%).

В 114 (59,8%) случаях послеоперационный период, после первичной операции, протекал с осложнениями. У 42 (22,0%) больных было нагноение раны, у 4 (2,1%) — эвентрация кишечника, у 11 (5,8%) — перитонит, у 4 (2,1%) — спаечная кишечная непроходимость, у 49 (25,7%) пациентов результатом наложения первичных анастомозов, при наличии перитонита, явилось образование свища ободочной кишки, у 4 (2,1%) — отмечены осложнения со стороны дыхательной системы.

Эндоскопическое и рентгенологическое исследование отключенных отделов толстой кишки в 42 случаях, перед восстановительной операцией, позволило выявить воспалительные изменения слизистой оболочки, снижение тонуса мышечного слоя у всех обследуемых больных.

Чтобы избежать значительных изменений со стороны отключенных отделов толстой кишки, мы считаем необходимым условием при выполнении реконструктивно-восстанови-тельных вмешательств соблюдение сроков их выполнения. Раннее (до 2-х месяцев) выполнение повторного вмешательства, нецелесообразно из-за возможного наличия микроабсцессов брюшной полости и других недолеченных осложне-

ний. Кроме того, необходимы: тщательная оценка общего состояния, учет сопутствующих заболеваний, периколостоми-ческих осложнений, воспалительных процессов в брюшной полости и важно убедиться в отсутствии рецидива заболевания.

Однако при длительном существовании свища, в отключенном отделе толстой кишки развивается атрофия и воспалительные изменения ее стенки. После восстановления непрерывности кишечника возникает застой каловых масс, из-за атонии мышц дистального его отдела. Все это приводит к повышенному давлению на зону анастомоза, швы могут прорезаться и вызвать его несостоятельность с последующим развитием перитонита.

Учитывая вышесказанное, мы считаем, что оптимальные сроки восстановительных операций на ободочной кишке должны составлять от 2-х до 6-ти месяцев. Однако при онкопа-тологин эти сроки могут быть и больше, для оценки наличия метастазов или рецидива заболевания. В исследуемых группах сроки восстановительных вмешательств колебались от 1-го месяца до 1,5 лет, но в оптимальные сроки было оперировано 80% больных.

Хорошая подготовка толстого кишечника и особенно его отключенных отделов при восстановительных вмешательствах играет важную роль и от этого также зависит успех операции.

Подготовку кишечника начинаем за 5 дней до операции. Назначаем бесшлаковую диету, а за 3 дня начинаем давать в виде 33%-ного раствора сульфат магния или однократно 30—40 мл касторового масла. Приводящий отрезок толстой кишки промываем водой комнатной температуры через зонд, вводимый в стому, в течение двух дней до операции утром и вечером.

Для подготовки и гидрогимнастики отключенного отдела толстой кишки используем пневматическое запирающее устройство, которое было разработано и внедрено в практику В. И. Ульяновым для больных с колостомами. С этой целью в отводящий конец толстой кишки вводится пневматическое запирающее устройство. Герметизация осуществляется раздутым эластичным баллоном за счет плотного прилегания к передней брюшной стенке. Пневмообтуратор легок, прост в изготовлении и эксплуатации, быстро подвергается дезинфекции, имеет набор сменяемых эластических баллонов.

Через задний проход с помощью резиновой трубки отключенный участок заполняется водой до чувства распирания. Больной как можно дольше удерживает жидкость, а после опорожнения процедура повторяется. Подобная гндрогимна-стика позволяет не только провести промывание отключенной части толстой кишки, но и тренировать ее бездействующую мускулатуру.

Как отмечалось выше, на лечении в клинике находился 191 больной с различными видами колостом и свищами ободочной кишки. До 1987 года при восстановительных операциях на толстой кишке в 97 (56,4%) случаях анастомоз накладывался ручным трех- или двухрядным швом по типу «бок-в-бок» или «конец-в-конец». С 1988 года стал применяться «триангулярный» способ наложения анастомозов с использованием линейных сшивающих аппаратов типа УДО или УС, а также его модификации. По данным методикам оперировано 94 (49,2%). Способ наложения «триангуляр-ных» анастомозов широко используется на кафедре хирургии ЦНИЛ, руководимой профессором Е. И. Бреховым. Им разработаны методики наложения анастомоза при оперативных вмешательствах на пищеводе, желудке, тонкой кишке, первичных оперативных вмешательствах па ободочной кишке.

Техника наложения «триангулярного» анастомоза заключается в следующем: после обработки операционного поля, проводим санацию стомы или свища раствором антисептика. При двухствольных стомах или свищах используем окаймляющий разрез в пределах здоровых тканей. Затем производим ушивание кожи над стомой или свищом. Послойно рассекаем ткани, стараясь их не инфицировать. При обнаружении микроабсцессов вокруг лигатур, производим их иссечение с помощью СО-2 лазера. В брюшной полости проводим тщательную ревизию, объем которой зависит от выраженности спаечного процесса. Далее проводим ревизию ана-стомозируемых отрезков ободочной кишки. Выясняем степень атрофии отключенной часги по ее внешнему виду, а также пальпаторно определяем эластичность стенки кишки. Стараемся произвести резекцию анастомозируемых отрезков кишки в пределах здоровых тканей, где нет воспалительных изменений и исключено наличие лигатур с микроабсцессами. Резекцию кишки производим с помощью СО-2 лазера, тем самым уменьшая инфицирование зоны анастомоза. Да-

лее накладывают 3 направляющих шва-дёржалки через аИа-стомозируемые края отводящего и приводящего отрезка кишки для образования треугольника. Края анастомозируе-мых органов стягиваются вместе, при этом легкое натяжение швов позволяет компенсировать неравные размеры просвета соединяемых участков. Стенки первой стороны треугольника сшивают скобками с помощью сшивающего аппарата, затем по губкам ушивателя отсекают лучом лазера избыток ткани. Аналогичным способом сшивают вторую и третью стороны треугольника, срезают лигатуры с избытком ткани. Область шва обрабатывается растворами антисептика. Избыток тканей удаляется при помощи лазера, что также обеспечивает асептику в зоне анастомоза. Получаемый анастомоз имеет форму треугольника.

Разновидностью рассматриваемого выше «триангулярно-го» анастомоза является используемый нами в клинике вариант, при котором первый шов на заднюю стенку кишки накладывают инвертированным—сероза к серозе, а два последующих — эвертированными швами. Этот вариант целесообразен в тех случаях, когда затруднен доступ к задней стенке соединяемых органов для наложения эвертированно-го шва. При необходимости, линия шва может быть укрыта дополнительными серозно-мышечными швами.

По данной методике в клинике выполнено 38 (22,1%) оперативных вмешательств, при которых в 32 (82,2%) случаев наложены анастомозы «конец-в-конец», и у б (15,8%) произведено ушивание пристеночных стом и свищей толстой кишки.

В этой группе больных реконструктивно-восстановитель-ные оперативные вмешательства выполнялись на сигмовидной у 14 (36,8%) и на поперечно-ободочной кишке у 12 (31,6%) человек.

Выполнение операций по данной методике позволило несколько улучшить результаты лечения больных с повторными операциями на ободочной кишке, уменьшить количество нагноений послеоперационных ран до 4 (10,5%), причем, несостоятельность швов была лишь в 1 (2,6%) случае, что относится к моменту внедрения данного способа наложения анастомоза в клинику.

При использовании линейных сшивающих аппаратов в условиях воспаленной стенки кишки, мы столкнулись с прорезыванием танталовых скобок в момент их наложения. Это

послужило основанием для разработки собственной модификации данной методики, которая заключается в следующем: после обработки операционного поля, проводим санацию стомы или свища раствором антисептика. При двухствольных стомах или свищах используем окаймляющий разрез в пределах здоровых тканей. Затем производим ушивание кожи над стомой или свищом. Послойно рассекаем ткани, стараясь их не инфицировать. При обнаружении микроабсцессов вокруг лигатур, производим их иссечение с помощью СО-2 лазера. В брюшной полости проводим тщательную ревизию, объем которой зависит от выраженности спаечного процесса. Далее проводим ревизию анастомозируе-мых отрезков ободочной кишки. Выясняем степень атрофии отключенной части, по ее внешнему виду, а также пальпа-торно определяем эластичность стенки кишки. Выделяем свободный лоскут париетальной брюшины размером 5X10 см, и погружаем его в 0,25%-ный раствор новокаина. Производим резекцию анастомозируемых отрезков кишки в пределах здоровых тканей, где нет воспалительных изменений и исключено наличие лигатур с микроабсцессами. Резекцию кишки выполняем с помощью СО-2 лазера, тем самым уменьшая инфицирование зоны анастомоза. Далее накладывают 3 направляющих шва-держалки через аиастомозируемые края отводящего и приводящего отрезка кишки для образования треугольника. Края анастомозируемых органов стягиваются вместе, при этом легкое натяжение швов позволяет компенсировать неравные размеры просвета соединяемых участков. На линейный сшивающий аппарат с помощью специального устройства закрепляем необходимого размера лоскут париетальной брюшины. Стенки первой стороны треугольника сшивают скобками с помощью сшивающего аппарата, затем по губкам ушивателя отсекают лучом лазера избыток ткани. Аналогичным способом сшивают вторую и третью стороны треугольника, срезают лигатуры с избытком ткани. При прошивании танталовые скобки проходят через стенки кишки, лоскут брюшины и происходит фиксация лоскута, которым затем укрываем линию анастомоза. Тем самым удается избежать прорезывания скобок и укрепить анастомоз. При необходимости, линия шва может быть укрыта дополнительными серозно-мышечными швами.

По данной методике оперировано 56 (32,6%) больных, в 39 (69,7%) случаях наложены анастомозы «конец-в-конец»,

¡1 у 17 (30,3%) больных произведено ушивание стом й свищей ободочной кишки.

В основном реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства в данной группе выполнялись на сигмовидной (48,2%) и поперечно-ободочной кишке (26,8%).

Выполнение операций по данной методике позволило значительно улучшить результаты лечения больных после повторных оперативных вмешательств на ободочной кишке, полностью избежав несостоятельности межкишечных анастомозов.

Для объективной оценки различных методик ручного и механических швов ободочной кишки при повторных и реконструктивных операциях, нами проведена сравнительная оценка трех групп больных, равноценных по составу. Учитывали послеоперационные осложнения в указанных группах и послеоперационную летальность.

Данные проведенного анализа во всех 3-х группах свидетельствуют о том, что после наложения «триангулярных» анастомозов на ободочной кишке число осложнений меньше на 30%, а при наложении такого же типа анастомозов, но в собственной модификации, число осложнений на 39% меньше, чем прн наложении анастомозов ручным способом.

Анализ осложнений показывает, что нагноение раны в первой группе составило 20%, тогда, как во 2-й и 3-й группах удалось добиться снижения этого показателя соответственно в 2 и 2,3 раза.

Несостоятельность анастомоза отмечена лишь в 1 и 2 группах, причем, в 1 группе данное осложнение было у 16 (16,4%) больных, а во 2 группе у 1 (2,6%) больного. Причем, в 8 (8,2%) случаях в 1 группе для устранения свища пришлось вновь прибегнуть к реконструктивной операции. В остальных случаях после проведенного консервативного лечения свищи зажили самостоятельно, но значительно удлинили сроки пребывания в стационаре.

Абсцессы брюшной полости и перитонит отмечены лишь в 1 группе у 3 (3,1%) больных, возникшие как следствие несостоятельности швов анастомоза. Спаечная кишечная непроходимость возникла в 4 случаях (4,1%), в первой группе и в 1 (1,8%) случае в 3 группе. Эти больные были вов-торно оперированы.

Послеоперационная пневмония развилась у 3 (3,1%) больных в 1 группе и в 1 (2,6%) случае у больного 2 груп-12

пы. Острая сердечно-сосудистая недостаточность в послеоперационном периоде отмечена у 2 (2,1%) больных — 1 группы, у 2 (5,3%) больных — 2 группы и у 1 (1,2%) больного — 3 группы.

Причинами летальности больных в послеоперационном периоде были:

— в первой группе: разлитой перитонит в результате несостоятельности швов анастомоза и острая сердечнососудистая недостаточность;

•— во второй группе: острая сердечно-сосудистая недостаточность;

— в третьей группе: тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

Избежать большого количества осложнений у больных второй и третьей групп позволила:

— тщательная подготовка к вмешательству с детальным обследованием;

— тренировка нефункционирующего отрезка толстой кишки;

— внедрение в клиническую практику наложения «трн-ангулярных» анастомозов с помощью линейных сшивающих аппаратов по стандартной методике и в собственной модификации;

— применение лазерного луча при ререзекции кишки.

Отдаленные результаты реконструктивно-восстановитель-

ных операций с использованием различных способов формирования межкишечных анастомозов прослежены у 153 больных из 187, выписавшихся из стационара, что составило 81,8%. Сроки наблюдения составили от 12 месяцев до 2 лет. При этом 47 пациентов проходили обследование в стационаре, а 106 осмотрены амбулаторно.

У 51 больного при обследовании анастомозов, сформированных ручным швом, рентгенологически и эндоскопически выявляется деформация зоны анастомоза, замедление перистальтической волны и задержку бариевой взвеси в этой области, обнаруживаются лигатуры и воспалительные изменения слизистой вокруг них.

У 56 пациентов при исследовании анастомозов, сформированных с помощью линейных сшивающих аппаратов по стандартной и с использованием собственной методики, рентгенологически и эндоскопически выявляется, что зона анастомоза эластична, перистальтика прослеживается хорошо,

бариевая взвесь при прохождении через анастомоз не задерживается, слизистая оболочка обычной окраски и не отличается от нормальной, без воспалительных изменений:.

Данные морфологических исследований свидетельствуют о ранней эпителизации в области эвертированных швов в зоне «триангулярных» анастомозов, рубец состоит из нежной соединительной ткани и покрыт эпителием на всем протяжении эвертированного шва, со слабо выраженной воспалительной реакцией,

Проведенный анкетированный опрос 50 больных третьей группы показал, что в 86% случаев пациенты не отмечали никаких дисфункций со стороны кишечника, в 12% отмечали незначительные нарушения и лишь в 2% наблюдалась дисфункция кишечника, которая связана не с особенностью анастомоза, а с обширностью резекции.

Экономический эффект в здравоохранении, связанный с сокращением сроков лечения при внедрении новой методики у 56 больных составил 7023 рубля.

Проведенный сравнительный анализ различных способов наложения анастомозов на ободочной кишке при повторных оперативных вмешательствах показал, что меньше всего осложнений наблюдалось в группе больных, которым были наложены анастомозы с использованием линейных сшивающих аппаратов по методике «триангуляции» в собственной модификации, что позволяет рекомендовать се к широкому клиническому применению.

ВЫВОДЫ

1. Внедрение в клиническую практику рекоиструктивно-восстановпгельпых операций на ободочной кишке способом наложения «триангулярных» анастомозов, создаваемых с помощью линейных сшивающих аппаратов типа УДО шш УС, позволяет значительно унифицировать и упростить технику наложения межкишечного соустья.

2. Использование СО-2 лазера при ререзекции кишки, разработка и внедрение модификации способа наложения «триангулярного» анастомоза при реконструктивно-восста-новительных операциях на ободочной кишке способствует формированию надежного межкишечного соустья и позволяет избежать несостоятельности.

3. Разработка и применение пневмообтуратора для гидрогимнастики отключенного отдела толстой кишки позволя-

ет проводить тренировку атоничных мышц дистального отдела, уменьшить воспалительные явления стенки кишки, тем самым повысить эффективность подготовки.

4. Изучение ближайших и отдаленных результатов различных способов наложения межкишечных соустий на ободочной кишке при повторных и реконструктивных операциях, а также их сравнительная оценка показала, что методика формирования «триангулярного» анастомоза в собственной модификации позволила полностью избежать несостоятельности анастомоза и уменьшить на 39% число послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реконструктивно-восстановительные операции на ободочной кишке относятся к разряду сложных вмешательств, часто осложняющихся до сих пор несостоятельностью анастомоза. Применение предлагаемого способа наложения «триангулярного» анастомоза с помощью линейных сшивающих аппаратов, укрытие зоны анастомоза свободным лоскутом брюшины, а также использование при ререзекции кишки СО-2 лазера позволило избежать такого грозного осложнения. Поэтому мы считаем, что данную методику можно'рассматри-вать для широкого клинического применения.

2. Применение пневмообтуратора для заглушки стом в процессе подготовки отключенного сегмента кишки позволяет проводить тщательную его санацию и тренировку. Одновременно с использованием пневмообтуратора возможно детальное и полное проведение иррнгоскошш.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Восстановительные операции после обструктивных резекций толстой кишки. Тезисы докладов областной научно-практической конференции. «Аспекты совершенствования лечебно-диагностической помощи». — Тверь, 1989, с. 168— 169 (соавт. Ю. С. Соколов, Н. И. Ананьев).

2. К вопросу о хирургической технике при закрытии ко-лостом и губовидных свищей. Тезисы докладов областной научно-практической конференции. «Аспекты совершенствования лечебно-диагностической помощи». — Тверь, 1989, с. 169—171 (соавт. Ю. С. Соколов, Н. И. Ананьев).

3. Повторные и реконструктивные операции на ободочной кишке. Тезисы докладов областной научно-практической конференции. «Достижения клинической медицины в здравоохранении Калининской области». — Тверь, 1990, с. 169— 170 (соавт. Ю. С. Соколов, Н. И. Ананьев).

4. Восстановительные оперативные вмешательства па ободочной кишке у онкологических больных. Тезисы докладов Всесоюзной конференции. «Органсохраняющие и реконструктивные операции в онкологии». — Томск, 1991 (соавт. В. И. Ульянов, Е. И. Брехов, Ю. С. Соколов, Н. И. Ананьев).

5. Профилактика послеоперационных осложнений в реконструктивной хирургии ободочной кишки. Тезисы докладов научно-практической конференции. «Актуальные проблемы проктологии». — Красноярск, 1991, с. 122—123 (соавт. В. И. Ульянов, 10. С. Соколов, Н. И. Ананьев).

6. Пневматические и магнитные обтураторы в реабилитации колостомированных больных. Тезисы докладов научно-практической конференции. «Актуальные проблемы проктологии». — Красноярск, 1991, с. 30 (соавт. В. И. Ульянов, А. И. Старовидченко, С. П. Нешитов).

7. Сравнительная оценка различных способов наложения анастомозов при повторных оперативных вмешательствах на ободочной кишке. — Хирургия, 1991 (принято к печати), (соавт. В. И. Ульянов, Е. И. Брехов, 10. С. Соколов, Н. И. Ананьев).

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Изобретение № 4928785 от 19.04.91.

Способ профилактики несостоятельности кишечных швов. Заявление находится на рассмотрении Госпатента СССР.

2. Рацпредложение № 1368.

«Способ профилактики несостоятельности межкишечных анастомозов».

Выдано Калининским мед. институтом 15 ноября 1989 года.

3. Рацпредложение № 1390/4.

«Устройство, повышающее надежность линейного механического шва».

Выдано Калининским мед. институтом 1 февраля 1990 года.