Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Послеоперационные осложнения хирургического лечения рака толстой кишки у пожилых больных

V Г Б о Л ^ 3

На правах рукописи

ШАМСБДДИН Гассан Мохамад

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ

14.00.14 —онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону • 1996

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук-профессор Г. А. Ефимов; доктор медицинских наук Г. А. Неродо.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор М. Ф. Поляничко; доктор медицинских наук профессор В. И. Нефедов.

Ведущая организация: Онкологический научный

центр РАМН.

Защита состоится 24 мая 1996 г. в 12.00 на заседании диссертационного совета К 084.73.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ и МП РФ (3440037, Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В. Р. Рубцов

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Заболеваемость раком толстой кишки в большинстве стран мира, в том числе и в России, возрастает (Заридзе Д. Г., 1982; Напалков Н. П. исоавт., 1982; Федоров В. Д., 1984; Кныш В. И., 1989) при стабильности отдаленных результатов лечения в течение последних 30—40 лет. Отсутстг вие заметных успехов в повышении 5-й выживаемости больных после хирургического лечения, являющегося в настоящее время доминирующим при раке ободочной кишки, объясняется прежде всего поздней диагностикой рака ободочной кишки, совершающейся до 80% в III и IV стадиях заболевания, и совокупностью частных неблагоприятных факторов у большинства пациентов, особенно пожилого возраста — сопутствующие заболевания, низкие функциональные резервы и преобладание осложненного клинического течения рака.

Указанные обстоятельства, даже в условиях специализированных онкологических стационаров, обусловливают большое число послеоперационных осложнений и повышают непосредственную летальность (Куницына Т. А. и соавт., 1983; Семен-ченя В. А., 1985; Кныш В. И. и соавт., 1986; Ананьев В. С., 1993; Barth x.ctal., 1990; Pozharlien T.ctal., 1991; Arnand J: P.ctal., 1994).

Главным препятствием на пути улучшения результатов хирургического лечения больных старших возрастных групп по поводу рака ободочной кишки являются гнойно-воспалительные осложнения послеоперационного периода, среди которых первостепенное значение отводится недостаточности швов межкишечного анастомоза. Частота ее колеблется в широких пределах — от 2,5 до 69% (Ушаков Ю. М. и соавт., 1981; Мышкин К. И. и соавт., 1985; Ананьев В. С. и соавт., 1989; Старосельский И. В. и соавт., 1991; Мороз Г. С. и соавт., 1994; Paunesen V.ctal., 1991; Mesmer P.ctal., 1994).

Серьезное влияние на исходы хирургического лечения рака ободочной кишки имеют и другие послеоперационные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, свертывающей системы крови, особенно среди пожилых больных, имеющих большое число сопутствующих заболеваний до операции.

Среди большого числа публикаций, посвященных осложнениям хирургического лечения рака ободочной кишки, в меньшей степени уделяется внимание.индивидуализации тактичес-

ких решений в выборе сроков операции с учетом исходного состояния больных, особенностей клинического течения злокачественного процесса и характером хирургического вмешательства. Окончательно не решен вопрос об интраоперационной профилактике послеоперационных осложнений на завершающем этапе хирургического вмешательства.

Цель и задачи исследования. Основная цель настоящего исследования заключается в улучшении непосредственных результатов хирургического лечения рака ободочной кишки у больных пожилого возраста на основе адекватного решения вопросов профилактики и лечения послеоперационных осложнений. Для ее достижения определены следующие задачи:

1. Провести анализ частоты и характера послеоперационных осложнений с учетом клинического течения рака ободочной кишки, состояния больных на момент операции, характера ее и техники выполнения.

2. Усовершенствовать лечебную тактику при различных вне- и внутрибрюшных осложнениях в ближайшем послеоперационном периоде.

3. Дать клиническую оценку некоторым интраоперацион-ным факторам (вид межкишечного соустья, метод его декомпрессии) в профилактике недостаточности швов анастомоза.

4. Уточнить хирургическую практику при осложненном раке толстой кишки у пожилых больных.

5. Разработать клинические рекомендации по оптимизации вопросов профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Научная новизна исследования. Впервые на большом клиническом материале прослежена зависимость послеоперационных осложнений у пожилых больных раком толстой кишки от пред- и интраоперационных факторов с учетом особенностей злокачественного процесса, сопутствующих заболеваний и характера оперативного вмешательства. Показана возможность профилактики ряда осложнений после хирургического вмешательства благодаря персонификации лечебной тактики при осложненном раке и снижению летальных исходов. Впервые на большой группе больных пожилого возраста систематизированы послеоперационные осложнения, уточнены вопросы их

диагностики и лечебные мероприятия при каждой группе осложнений.

Практическая ценность работы. Результаты индивидуальных тактических решений при лечении пожилых больных раком толстой кишки показали возможность снижения числа послеоперационных осложнений и летальных исходов у пациентов с высоким хирургическим риском. На основе проведенного исследования удалось детализировать клинические проявления послеоперационных осложнений с учетом состояния больных и особенностей злокачественного процесса и некоторых частных сторон самого хирургического вмешательства. Даны практические рекомендации по оценке интраоперационных факторов и выбору оптимального тактического решения на завершающем этапе операции с целью профилактики осложнений после хирургического вмешательства. На достаточном клиническом материале показаны пути снижения летальных исходов у тяжелой группы больных раком толстой кишки.

Апробация работы. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на научно-практической конференции, посвященной 50-летию Башкирского республиканского онкологического диспансера (Уфа, 1995), на годичной научной сессии Волгоградской медицинской академии (1995).

Внедрение в практику. Основные положения и выводы проведенного исследования опубликованы в центральной и местной печати. Практические рекомендации внедрены в абдоминальном отделении Волгоградского областного онкологического диспансера, на кафедрах хирургических болезней стоматологического и педиатрического факультетов, в госпитальной хирургической клинике Волгоградской медицинской академии.

Публикации. Фрагменты работы опубликованы в материалах республиканской конференции онкологов (Уфа, 1995), сборнике кафедры онкологии BMA (Волгоград, 1995). Всего по теме диссертации опубликовано 5 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов, иллюстрирована 42 таблицами и 2 рисунками. Список литературы включает 131 отечественный и 127 иностранных источников.

Первая глава освещает вопросы хирургического лечения рака толстой кишки у больных пожилого возраста, по данным современной литературы.

Вторая глава содержит информацию о клинических наблюдениях и основных методах исследования, применявшихся в работе.

В третьей главе, посвященной хирургической практике при раке ободочной кишки у больных пожилого возраста, приведены принципиальные.клинические решения с учетом характера течения заболевания, особенностей злокачественного процесса и исходного состояния больных на момент операции.

В четвертой главе разбираются частота и характер осложнений после хирургического лечения больных пожилого возраста по поводу рака ободочной кишки, приводится их рабочая классификация, дается оценка профилактической значимости ручным и аппаратным способам наложения межкишечного анастомоза и методам его декомпрессии на завершающем этапе операции.

В пятой главе анализируется клиника послеоперационных осложнений, указываются сроки их проявления с учетом способа межкишечного анастомоза и метода декомпрессии. Выделено четыре периода в послеоперационном течении.

В заключении указаны возможные пути снижения частоты послеоперационных осложнений и улучшения результатов хирургического лечения рака толстой кишки у больных пожилого возраста.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Зависимость частоты осложнений хирургического лечения рака толстой кишки у больных пожилого возраста от сопутствующих заболеваний, особенностей клинического течения злокачественного процесса и хирургической практики на завершающем этапе операции.

2. Клиническая оценка способов межкишечного анастомоза и метода декомпрессии у больных пожилого возраста с учетом местных — интраоперационных критериев оценки состояния больного.

3. Активная лечебная практика по поводу послеоперационных осложнений с одновременным восстановлением гомеостаза и коррекцией нарушений, обусловленных сопутствующими заболеваниями.

4. Профилактика послеоперационных осложнений на основе оптимальных решений частных вопросов на этапах хирургического лечения больных пожилого возраста по поводу рака толстой кишки.

Материал и методы исследования

Проведен анализ результатов хирургического лечения 539 больных раком ободочной кишки за 10 лет, представленных двумя группами: I — основная группа из 305 (56,59%) пациентов в возрасте 60 лет и старше; II — контрольная из 234 (43,41%) человек моложе 60 лет.

Каждая группа состоит из двух подгрупп — больных с осложненным и безосложненным послеоперационным течением.

Больные находились на лечении в Волгоградском областном онкологическом диспансере. Источниками информации о них являлись данные из истории болезни, амбулаторных карт, протоколы операций, сведения из картотеки патологоаяатоми-ческих исследований и результаты собственных клинических наблюдений.

Принципиальным подходом при анализе послеоперационных осложнений хирургического лечения рака толстой кишки у больных пожилого возраста было два условия:

— рассмотрение результатов оперативного лечения с учетом разделения рака по клиническому течению на осложненный и неос^ожненный;

— трактовка послеоперационных осложнений с учетом характера и выраженности сопутствующих заболеваний у больных пожилого возраста.

Эти два основных критерия мы брали за основу при выработке хирургической практики в каждом конкретном клиническом наблюдении.

Из 305 больных основной группы у 232 (76,07%) человек рак толстой кишки протекал с осложнениями. К ним мы относили:

кишечную непроходимость — 138 (59,48%), кишечное кровотечение — 24 (10,34%), воспаление опухоли и ткани вокруг нее — 4 (1,72%), перфорацию стенки кишки — 2 (0,86%), переход злокачественного процесса на соседние органы и ткани — 30 •(12,93%) и анемию — 34 (14,66%).

У большинства больных наблюдалось обычно 2 и более осложнений клинического течения рака толстой кишки. В клинической онкологии принято выделять главное из них по степени выраженности — ведущее осложнение, которое чаще всего и заставляет больных обращаться к врачу, и оно в последующем берется за основу диагноза и выработки лечебной практики.

Установочной позицией в выборе сроков лечения больных осложненным раком толстой кишки было стремление медикаментозными средствами приостановить развитие проявившегося осложнения и перевести больного из категории «экстренный» в категорию «плановый». Это касалось прежде всего больных раком толстой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью, кровотечением из опухоли, воспалительным перифокальным процессом в тканях на стадии флегмоны и абсцесса. Поэтому мы считаем целесообразным при определении сроков операции при осложненном раке толстой кишки у больных пожилого возраста учитывать два фактора: а) степень выраженности осложненного течения рака; б) состояние больного на момент определения тактики леченця.

Для выяснения характера и степени нарушений гомеостаза, объективной оценки состояния больных и выбора оптимального объема корригирующей терапии на уровне дооперационного обследования больных мы изучали:

— показатели красной крови колориметрическим методом на аппарате ФЭК;

— скорость оседания эритроцитов микрометодом на аппарате Панченкова;

— содержание глюкозы в крови 0-толуидиновым методом; с целью выявления латентных форм сахарного диабета использо-Еали тест толерантности к глюкозе по методике, рекомендованной комиссией ВОЗ;

— пигментный обмен печени колориметрическим методом по Ендрашику;

— наличие скрытого кровотечения реакцией Грегерсена; содержание общего белка в сыворотке крови методом биурето-

вой реакции; белковые фракции с помощью электрофореза на бумаге; содержание калия и натрия в плазме крови методом плазменной фотометрии, кальция — трилонометрическим, хлориды — титрометрическим методами.

По данным электрокардиограмм, полученным на отечественных аппаратах марки ЭКПФТ-4 и ЭКЧТ-02, изучали функ-г циональное состояние сердца.

Цифровой материал обрабатывался с использованием статистических методов (Сепетлиев Д., 1968; Двойрин В. В., 1980, 1982).

Результаты исследования и их обсуждение

Принципиальной позицией в лечебной тактике при раке ободочной кишки было стремление медикаментозными средствами приостановить возникшее осложнение клинического течения рака и перевести больного из категории «экстренный» в категорию «плановый». Из 218 пациентов с осложненным раком ободочной кишки в возрасте 60 лет и старше 75 (34,40%) человек поступили в стационар срочно; 41 (54,66%) из них оперированы пожизненным показаниям, в том числе 13 (17,33%) в первые сутки. У 34 (45,33%) пациентов острые проявления рака ободочной кишки удалось прервать медикаментозной интенсивной терапией, в том числе у 25 (52,08%) человек из 48 с кишечной непроходимостью, у 7 (31,82%) из 22 с кишечным кровотечением и у 2 больных из 4 с воспалительным процессом опухоли и тканей вокруг нее.

Сроки предоперационной подготовки больных пожилого возраста, оперированных в «холодном периоде», были большими при осложненном течении рака, особенно с внутриопухоле-вым и перифокальным воспалением, кишечной непроходимостью и анемией. С каждым возрастным десятилетием предоперационная подготовка удлиняется, так как у пациентов в возрасте 60 лет и старше имеется от 3,0±0,27% до 5,77±0,65% сопутствующих заболеваний ла каждого, в то время как у больных в возрасте 40—49 лет и 50—59 лет — 1,64±0,36% и 2,20^0,28% соответственно (р > 0,01).

Характер и объем оперативного течения рака ободочной кишки были различными и определялись как особенностями

злокачественного процесса и его клинического течения, так и состоянием больных на момент операции (см. табл.).

Непосредственные результаты хирургического лечения рака ободочной кишки

Вид операций у четырех групп Общее Непосредственные исходы , чел. (%)

число с предопе- без пред-

больных больных. рацион- опера- умерло

чед.(%) ными осложнениями ционных осложнений

Больные старше

60 лет с ослож-

ненным раком: 218 110 (50,46%) 108 (49,64%) 41 (18,81%)

Радикальные 134 (61,47%) 82 (61,19%) 62 (38,81%) 28 (20,90%)

Паллиативные 74 (33,94%) 25 (33,78%) 49 (66,22%) 12 (16,22%)

Пробные лапа- 10 (4,59%) з (39,0%) 7 (70,0%) 1 (10,0%)

ротомии

Больные старше

6ь лет с безослож-

ненвым саком: 87 24 (27,59%) 63 (72,41%) 5 (6,76%)

Радикальные 87 (100,0%) 24 (27,69%) 63 (72,41%) 6 (6,76%)

Паллиативные — — — —

Пробные лапа- — — — —

ротомии

Больные моложе

60 лет с ослож-

ненным гаком: 108 39 (36,79%) 67 (63,21%) 15 (14,16%)

Радикальные 86 (81,13%) 32 (37,21%) 64 (62,79%) 9(10,47%)

Паллиативные 13 (12,26%) 5 (38,46%) 8 (61,64%) 4 (0,77%)

Пробные лаиа- 7(6,80%) 2 (28,67%) 6 (71,43%) 2 (28,57%)

ротомии

Больные моложе

60 лет с безослояс- *

ненныы раком: 128 28 (21,87%) 100 (78,12%) 4 (3,12%)

Радикальные 128 (100,0%) 28 (21,87%) 100 (78,12%) 4 (3,12%)

Паллиативные — — — —

Пробные лапа- — — _ _

1 ротомии

1 ВСЕГО 1 539 (100,0%) 201 (37,29%) 338 (62,71%) 65 (12,06%)

Показатели резектабельности и непосредственные исходы хирургического лечения пациентов пожилого возраста с осложненным течением рака ободочной кишки были хуже, чем в других группах больных. У 134 (61,47±4,01%) пациентов из 218 выполнены радикальные операции, у 74 (33,94±2Д7%) — паллиативные и у 10 (4,59±0,86%) — пробные лапаротомии..

Послеоперационные осложнения, возникшие у 201 (37,29%) из 539 больных раком ободочной кишки в первые 2—3 недели с момента операции, были расценены как ранние послеоперационные осложнения. Они были различны как по тяжести и прогнозу, так и по причине возникновения и локализации — органной принадлежности. Поэтому была разработана рабочая классификация послеоперационных осложнений, согласно которой все они разделены на 3 группы, каждая из которых содержит 2 подгруппы:

Рабочая классификация послеоперационных осложнений при раке ободочной кишки

ВНУТРИБРЮШНЫЕ ВНЕБРЮШНЫВ ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ

ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ

— связанные с недостаточностью межкишечного

анастомоза ->»

— не связанные с недостаточностью межкишечного анастомоза

— обострение имевшихся до операции заболеваний

-5- -

— впервые

проявившиеся

заболевания

— нагноение операционной раны

эвентерация

Внутрибрюшные осложнения — 91 (41,27%) — сложились преимущественно за счет недостаточности межкишечного анастомоза — 59 (64,83%), внебрюшные — 57 (28,36%) — за счет имевшихся сопутствующих заболеваний — 31(54,38%) и в группе осложнений со стороны операционной раны — 53 (26,37%) — превалировали гнойные нагноения раны — 45 (84,90%).

Сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений с учетом их групп и вида клинического течения рака

ободочной кишки позволяет считать осложненное течение рака главным исходным фактором, обусловливающим осложнения после хирургического вмешательства. Среди больных старше 60 лет рак ободочной кишки с осложненным клиническим течением был у 71,47% и послеоперационных осложнений у них возникло в 50,46% случаев. В контрольной группе осложнений рак был у 45,30% больных и послеоперационные осложнения — в 36,79%.

Среди послеоперационных осложнений у лиц с осложненным раком ободочной кишки преобладали внутрибрюшные осложнения за счет недостаточности швов межкишечного анастомоза. У больных неосложненным раком ободочной кишки наиболее частыми являлись внебрюшные осложнения послеоперационного периода за счет обострения имевшихся до операции заболеваний. Гнойно-воспалительные осложнения со стороны операционной раны в группе больных старше 60 лет с осложненным раком ободочной кишки занимают второе место после внутрибрюшных.

Сроки наступления отдельных видов послеоперационных осложнений были неодинаковы и колебались в широких временных интервалах — от первых часов с момента операции до выписки больного из стационара. При этом имела место определенная временная специфичность — максимальное проявление отдельных осложнений в определенные периоды послеоперационного течения. Это дало основание считать целесообразным, хотя и с определенной долей условности, выделение четырех периодов после операции.

Первый период — период выраженных функциональных расстройств. Он характеризуется неустойчивыми показателями общего состояния организма, присущими постнаркозному состоянию и реакции больного на перенесенную хирургическую травму. Продолжается он в течение первых суток и опасен острыми осложнениями — послеоперационными внутрибрюш-ными кровотечениями, нарушением сердечно-сосудистой деятельности.

Второй период — период неустойчивой стабилизации общего состояния и опасности возникновения острых послеоперационных осложнений. Он продолжается до восстановления функции кишечника как одного из важных признаков благополучия после операции на брюшной полости. В этом же периоде

восстанавливается и двигательная активность больного. Однако в это время могут проявиться острые осложнения со стороны брюшной полости (перитонит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечная непроходимость и др.), а также нарушение сердечной деятельности и органов дыхания.

Третий период — период проявления преимущественно внутрибрюшных осложнений с перитонеальными симптомами. Его продолжительность определяется временем возникновения основного осложнения при операциях на кишечнике — недостаточности швов межкишечного анастомоза, что, как правило, укладывается в сроки от 4 до 9 суток. Так, из 91 осложнения в этот временной интервал у 59 (62,76%) были внутрибрюшные осложнения, в клинике которых наблюдались перитонеальные явления.

Четвертый период — период стабилизации общего состояния и проявления преимущественна нераспознанных и неус-траненных ранее осложнений. Он начинается с момента снятия кожных швов при благоприятном послеоперационном течении, т. е. с 9—10-го дня после операции, а оканчивается выпиской больного из стационара. Среди послеоперационных осложнений в этот период преобладали осложнения с перитонеальными явлениями и гнойно-воспалительными изменениями со стороны операционной раны.

Преобладание внутрибрюшных осложнений за счет недостаточности швов анастомоза побудило дать клиническую оценку способам наложения межкишечяого анастомоза и методам его декомпрессии и определить их профилактическое значение.

Роль способа межкишечного анастомоза в обеспечении его герметичности изучена на двух группах больных по 103 человека в каждой. В одной группе анализировались результаты 2-и 3-рядного ручного шва; в другой — сравнивались итоги использования аппаратного шва(АКА-2, КЦ-28, СПТУ и СК-9). Ручной шов применен у 78 больных осложненным раком ободочной кишки и у 25 — при неосложненном; аппаратный использован у 23 и 30 больных соответственно.

За 10-летний период работы нашего учреждения произошли определенные изменения в решении тактических вопросов хирургического лечения больных раком ободочной кишки, в том числе и в выборе способа наложения межкишечного шва. Однако каждый из анализируемых в работе способов имеет

права гражданства. Неизменным остался принцип наложения ручного шва: внутренний (первый) ряд накладывался узловыми швами с захватыванием только слизистой оболочки, наружный (второй) ряд швов был серо-серозный узловой. Трехрядный толстокишечный шов использовался тогда, когда оставались сомнения в надежности 2-рядного шва — при отсутствии полной адаптации сопоставляемых слоев кишки, при внешних признаках изменений сопоставляемых концов, что чаще бывает при клинически устраненной кишечной непроходимости, при анемии на почве специфической интоксикации и других осложненных формах рака ободочной кишки.

Проведенный анализ эффективности ручного шва показал, что ее общей оценки быть не может, она строго дифференцирована и зависит от некоторых других факторов. Так, при применении ручного 2-рядного шва на толстую кишку у 80 больных недостаточность межкишечного соустья возникла в 25 случаях, в то время как на 23 больных с 3-рядным швом она была в 2 случаях. Эффективность ручного шва во многом определяется видом клинического течения рака. При осложненном раке 2-рядный ручной шов в 24 случаях из 58 не предотвратилугедостаточность соустья. В то же время использование 2-рядного шва при неосложненном раке оказалось достаточно эффективным — лишь у одного больного из 22 наблюдалась недостаточность межкишечного соустья. Напротив, при осложненном раке толстой кишки сравнительно лучшие результаты были при использовании 3-рядного ручного шва — 2 случая с недостаточностью на 23 оперированных. При раке, осложненном кишечной непроходимостью, особенно предпочтителен З-рядный шов: у 11 больных недостаточности анастомоза не было, в то время как при 2-рядном шве на 35 оперированных приходится 13 случаев с недостаточностью анастомоза.

Среди аппаратов для наложения анастомозов больше достоинств у АКА-2. Он был применен у 53 больных, недостаточность соустья — у 6 человек. К его достоинствам следует отнести следующее:

— при хорошем сопоставлении сшиваемых концов и отсутствии натяжения кишки не требуется наложения второго шва;

— его конструкция освобождает от необходимости наложения кисетного шва на культю прямой кишки, что особенно важно при низких чрезбрюшинных резекциях;

— принцип компрессии обеспечивает достаточную герметичность и одновременно декомпрессию линии анастомоза до момента отхождения в просвет толстой кишки соединительных колец;

— аппарат не оставляет в итоге инородных тел в области анастомоза.

Мы изучили зависимость частоты недостаточности швов межкишечного анастомоза от суммарного влияния вида клинического течения рака и анатомо-топографического расположения анастомоза и вида самого соустья.

Лишь илео-колоанастомоз «конец в бок» у всех 10 больных оказался состоятельным, при всех других видах соустья недостаточность имела место. Но для всех было преобладающим влияние осложнения клинического течения рака ободочной кишки. Таким образом, мы вновь подтверждаем мнение, что рассмотрение таких показателей, как шовная толстокишечная недостаточность и зависимая от нее летальность, не обосновано без дифференциации по виду клинического течения рака. Осложненный рак толстой кишки требует совершенно иных тактических решений на всех этапах лечения, результаты которого по всем показателям хуже, чем при неосложненном раке. Сказанное позволило нам утвердительно заключить:

1) способ наложения анастомоза после резекции толстой кишки по поводу рака влияет на частоту его шовной недостаточности; в равных группах больных по 103 человека она проявлялась чаще при ручном способе Ьо сравнению с аппаратным;

2) осложнение клинического течения рака толстой кишки является ведущим отрицательным фактором, увеличивающим частоту недостаточности межкишечного анастомоза;

3) при осложненном раке предпочтение следует отдавать при ручном способе 3-рядному шву, при аппаратном — АКА-2.

Роль декомпрессии толстокишечного соустья как интра-операционного компонента профилактики его недостаточности определена на основании сравнения 3 групп больных, которым применялись:

— цекостомия — 58 человек;

— трансанальная интубация — об человек;

— декомпрессия не проводилась — 80 человек.

Мы оценивали цекостомию не вообще, а лишь как операцию с целью разгрузки — декомпрессии межкишечного соустья.

Результаты исследования показали, что такую функцию она не выполняет; более того, она вредна в таких случаях —. 21 недостаточность межкишечного анастомоза из 58 больных, которым накладывалась цекостома. Поэтому в своей практической работе мы ее оставили и с целью декомпрессии анастомоза теперь не применяем. Она может быть использована как разгрузочная операция при опухолях, обтурирующих дисталь-ные отделы толстой кишки, но это ее качество не составляет предмет нашего исследования.

Трансанальную интубацию мы использовали при операциях на дистальных отделах ободочной и верхнеампулярной части прямой кишок, когда были сомнения в техническом исполнении шва анастомоза, особенно у больных пожилого возраста. Если таковые отсутствовали, то мы вообще к декомпрессии не прибегали. Трансанальная интубация в указанных случаях оказалась достаточно эффективной — 6 случаев недостаточности анастомоза на 56 больных, которым она применялась.

Во всех группах больных, которые мы изучили с целью установления профилактической значимости декомпрессии межкишечного анастомоза, меньшее число его недостаточнос-тей шва было у больных:

— с неосложненным раком ободочной кишки;

— с осложненным раком, но оперированных после достаточно длительной предоперационной подготовки — через 3—5 недель от ее начала;

— которым анастомоз накладывался с помощью аппарата АКА-2, выполняющего одновременно и декомпрессию отдела кишки выше линии швов соустья.

Лечение послеоперационных осложнений должно быть опережающим развитие тяжелого общего состояния больного. Чем раньше оно начинается, тем у больного больше шансов выжить. В первую очередь это касается внутрибрюшных и внебрюшных осложнений, среди которых остро начинающиеся осложнения с коротким течением являются прогностически опаспыми.

В комплексном лечении больных с внутрибрюшными осложнениями всегда имеет место или предполагается хирургический компонент. При этом имеются в виду не только повторные операции на брюшной полости — релапаротомии, но и малые, корригирующие вмешательства: дренирование брюшной полости, разведение краев операционной раны, снятие

части кожных швов, замена дренажей и пр. Однако у 20 больных потребовались релапаротомии, благодаря чему у 6 человек удалось избежать летального исхода. Повторные операции у ослабленного больного после резекции ободочной кишки по поводу рака всегда опасны для жизни и потому при наличии показаний они должны выполняться как можно раньше.

Совершенно иные подходы должны быть использованы при внебрюшных осложнениях, где ведущим является медикаментозный компонент. Более того, здесь уместнее бы говорить о профилактической медикаментозной терапии, удельный вес которой в равной мере следует переносить на предоперационный период. К аналогичному заключению мы пришли потому, что обострение имевшихся до операции заболеваний и проявившиеся вновь представляют серьезную угрозу для жизни больного. Среди 45 умерших в основной группе больных 15 — 1/3 — имели внебрюшные осложнения.

Таким образом, послеоперационные осложнения хирургического лечения рака толстой кишки у пожилых больных являются одним из главных препятствий на пути улучшения непосредственных результатов. Они являются суммарным отражением комплекса нерешенных вопросов на этапах своевременной диагностики рака, выбора оптимальной лечебной тактики с учетом состояния больных и особенностей течения злокачественного процесса, индивидуализации хирургического метода для каждого пациента и рационального ведения послеоперационного периода. Следует признать, что на сегодня снижение числа послеоперационных результатов является неиспользованным резервом улучшения лечения больных раком толстой кишки.

Выводы

1. Частота послеоперационных осложнений при раке ободочной кишки в группах больных, разделенных по возрасту и виду клинического течения рака, колеблется в широких пределах от 21,87% до 50,46%. Так, общее число их у 539 больных составило 201 (37,29%). В основной группе из 305 пациентов старше 60 лет послеоперационные осложнения возникли у 134 (43,93%) человек: при осложненном раке ободочной кишки —

у 110 (50,46% ) из 218, при неосложненним раке — у 24 (27,59%) из 87. У 234 пациентов контрольной группы моложе 60 лет они быЛи у 67 (28,63%) больных: при осложненном раке — у 39 (36,79%) из 106 и при неоеложненном — у 28 (21,87%) из 128.

2. Различные по характеру 201 послеоперационные осложнения разделены на три группы, каждая из которых объединяет две подгруппы:

— группа А — внутрибрюшные — 91 (45,27%): а) недостаточность швов межкишечного анастомоза — 59 (64,84%); б) осложнения, не зависящие от состояния межкишечного соустья — 32 (35,16%);

— группа В — внебрюшные — 57 (28,36%): а) обострение заболеваний, имевшихся до операции, — 31 (54,39%) б) впервые проявившиеся заболевания — 26 (45,61%);

— группа В — осложнения со стороны операционной раны — 53 (26,37%): а) нагноение операционной раны — 45 (84,91%); б) эвентерация — 8 (15,09%).

3. Диагностика послеоперационных осложнений может быть более своевременной при учете сроков с момента операции, в которые отдельные виды осложнений являются преобладающими. В первые 3—4 суток наиболее частыми являются внебрюшные осложнения — 25 (59,52%) из 42 пациентов; в сроки от 4 до 9 суток — внутрибрюшные с перитонеальными симптомами — 59 (62,77%) из 94; после 9—10 дней — гнойно-воспалительные осложнения со стороны операционной раны — 37 (56,06%) из 66 человек.

4. Лечение по поводу послеоперационных осложнений больных пожилого возраста должно начинаться как можно раньше с учетом вида осложнения и возможного обострения сопутствующих заболеваний, всегда отягощающих прогноз основного послеоперационного осложнения. Так, из 45 пациентов с летальным исходом из 201 с осложнениями после операции в основной группе больных (22,39%) присоединившиеся вторично внебрюшные осложнения усугубили течение послеоперационного периода у 21 (46,66%) человека и привели к летальному исходу, в том числе в 14 случаях после релапаротомии.

5. Лечение больных пожилого возраста с послеоперационными осложнениями, опасными для жизни (исключая нагноение послеоперационного шва), сводится в основном к лечению перитонита и устранению его причины — 91 (58,83%) больной

из 156, — обусловленного чаще всего недостаточностью швов межкишечного анастомоза — 59 (64,83%) из 91 больного, лечебная тактика при котором строго индивидуальна, подчиняется законам общехирургической практики и не вписывается в рамки единой рекомендации.

6. Компонентом интраоперационной хирургической тактики, отвечающим задаче профилактики шовной недостаточности анастомоза после операции, является правильный выбор способа его наложения. Аппаратный шов оказался надежнее ручного; в равных группах больных по 103 человека недостаточность межкишечного анастомоза при ручном шве была у 27 (26,21%) человек, а при аппаратном — 12 (11,65%). При осложненном раке толстой кишки следует отдавать предпочтение 3-рядному ручному шву, среди аппаратных швов лучшие результаты были после использования аппарата АКА-2.

7. К мерам профилактики недостаточности швов межкишечного анастомоза у пожилых больных раком толстой кишки относится трансанальная декомпрессия выше линии шва, которая осуществлялась в конце операции на дистальных отделах ободочной и верхнеампулярной части прямой кишок. В 50 случаях из 56 (89,29%) с ее помощью удалось избежать недостаточности швов межкишечного анастомоза; цекостомия аналогичной функции не выполняет — 21 (36,21%) недостаточность на 58 больных.

8. Дальнейшему улучшению непосредственных результатов хирургического лечения пожилых больных по поводу рака ободочной кишки могут способствовать диагностика рака на этапе неосложненного течения — I—II. стадии, эффективное лечение сопутствующих заболеваний и коррекция гомеостаза до операции, адекватное решение частных вопросов хирургической тактики во время нее и ближайшего послеоперационного периода.

Практические рекомендации

1. Послеоперационные осложнения у больных пожилого возраста после хирургического лечения по поводу рака ободочной кишки свидетельствуют о ряде нерешенных вопросов: — поздняя диагностика рака;

— неверное тактическое решение при выборе характера подготовки больного к операции, сроков ее проведения и объема;

— неадекватность вида межкишечного анастомоза и способа его декомпрессии.

В основе всех тактических решений у больных раком толстой кишки должны лежать два фактора:

— характер клинического течения рака ободочной кишки — осложненный или неосложненный;

— общее состояние больного с учетом сопутствующих заболеваний и возрастных изменений.

Больные, у которых в клиническом течении рака толстой кишки диагностированы острая кишечная непроходимость, перфорация стенки кишки, профузное кровотечение, острое воспаление опухоли и тканей вокруг, нуждаются в проведении неотложных лечебных мероприятий. При раке ободочной кишки, осложнившемся хронической кишечной непроходимостью, прорастанием опухоли в соседние органы и ткани, анемией, как проявление токсико-анемического синдрома и скрытое кровотечение, оперативное лечение необходимо проводить после адекватной предоперационной подготовки в плановом порядке.

2. С целью профилактики осложнений хирургического лечения больных пожилого возраста по поводу рака ободочной кишки должна соблюдаться принципиальная тактическая позиция: стремление 'устранить медикаментозными средствами или уменьшить проявление возникшего острого осложнения клинического течения рака и перевести больного из категории «экстренный» в категорию «плановый». В зависимости от эффективности лечебных мероприятий на дооперационном этапе должен быть выбран оптимальный объем хирургического вмешательства. Оправданное стремление к радикальности при выполнении операции не должно превышать резервные функциональные возможности организма пожилого больного.

3. Для профилактики и своевременной диагностики осложнений после хирургического лечения пожилых больных раком ободочной кишки целесообразно их разделять на три группы, выделяя и каждой по две подгруппы:

А. Внутрибрюшные:

— недостаточность межкишечно'го анастомоза;

— осложнения, несвязанные с недостаточностью анастомоза.

Б. Внебрюшные:

— обострение имевшихся до операции хронических заболеваний;

— впервые возникшие заболевания.

В. Гнойно-воспалительные:

— гнойное воспаление в пределах кожи и мягких тканей до апоневроза по линии рассечения тканей;

— эвентерация как результат расхождения швов апоневроза.

4. С целью профилактики наиболее грозного послеоперационного осложнения — недостаточности швов межкишечного анастомоза — следует из числа других способов наложения межкишечного соустья отдавать предпочтение компрессионному анастомозу с помощью АКА-2, а из ручных — 3-рядному шву. Оптимальные результаты хирургического лечения пожилых больных по поводу рака ободочной кишки складываются при наличии трех моментов: неосложненное клиническое течение рака ободочной кишки, использование аппаратного шва АКА-2 и декомпрессии межкишечного анастомоза методом трансанальной интубации трубкой выше линии шва на 12—15 см.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Влияние послеоперационных осложнений на исход хирургического лечения пожилых больных по поводу осложненного рака ободочной кишки // Частные вопросы практической онкологии. Волгоград, 1995. С. 41—47 (соазт. Г. А. Ефимов, В. 3. Синюрип, Ю. А. Титоренко).

2. Выбор метода декомпрессии толстокишечного анастомоза при операциях на левых отделах толстой кишки по поводу рака // Частные вопросы практической онкологии. Волгоград, 1995. С. 64—67 (соавт. Г. А. Ефимов, А. А. Аликов, В. В. Карпенко).

3. Результаты хирургического лечения пожилых больных с кишечной непроходимостью опухолевой этиологии // Частные вопросы практической онкологии. Волгоград, 1995. С. 92— 97 (соавт. Г. А. Ефимов, А. А. Аликов, В. В. Карпенко).

4. Хирургическая тактика при опухолевой кишечной непроходимости у больных пожилого возраста // Актуальные вопро-

сы онкологии: Материалы научно-практической республиканской конференции. Уфа, 1995. С. 57—59 (соавт. Г. А. Ефимов, А. А. Аликов).

5. Непосредственные результаты хирургического лечения рака ободочной кишки у больных старше 60 лет // Актуальные вопросы онкологии: Материалы научно-практической республиканской конференции. Уфа, 1995. С. 60—63 (соавт. Г. А. Ефимов, А. А. Аликов).