Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Компрессионные анастомозы в лечении острых хирургических заболеваний ободочной кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

РЫБАЧУК СЕРГЕЙ НИКОЛАЕВИЧ

КОМПРЕССИОННЫЕАНАСТОМОЗЫ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ 14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск-2005

Работа выполнена в Дальневосточном государственном медицинском университете (ректор - доктор медицинских наук, профессор Борис Михаилович Когут).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Евгений Витальевич Николаев.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Владимир Романович Корита. Кандидат медицинских наук Виталий Николаевич Сердюк.

Ведущее учреждение: Амурская медицинская Академия.

М>* смял- _2005 г. в «у^-» >

Защита состоится ч/у*^ » 2005 г. в часов

на заседании специализированного Совета Д 084.01 Дальневосточного государственного медицинского университета.

Адрес университета: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ДВГМУ.

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор В.А. Добрых.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность тебмы.

Хирургия ободочной кишки, особенно экстренная, является одним из наиболее сложных разделов хирургии. Это обусловлено тем, что оперативное лечение таких патологических состояний сопровождается высоким процентом осложнений и летальности. Так, при хирургическом лечении осложненных форм рака ободочной кишки послеоперационная летальность составляет 28-85% (МБ. Колтаков с соавт., 1994; В.В. Кулемин с соавт., 1994). Многие случаи хирургического лечения этой категории больных вынужденно заканчиваются колостомией, что ведет к временной или постоянной их инвали-дизации. Колостомия резко ухудшает качество жизни пациентов, приводит к частичной или полной утрате ощущения своего жизненного благополучия не только в физическом, но и в социальном и психическом аспектах (С.А. Геше-лин, 1988; В.П. Померанцев, 1989; Н.А. Яицкий с соавт., 1994; В.В. Кулемин с соавт., 1994). Восстановительные операции, предпринимаемые спустя 3-24 месяца после первичного вмешательства, также представляют реальную угрозу жизни больных, летальность при них составляет даже в специализированных учреждениях 2,2-2,9% (О.Е. Нифантьев с соавт., 1994; В А. Черкес, В.И. Кныш, 1997). В последние годы наметилась тенденция к первичному восстановлению непрерывности ободочной кишки после её резекции по экстренным показаниям, что, в первую очередь, связано с внедрением аппаратных способов восстановления проходимости кишки после её резекции. Одним из методов, наиболее перспективных для этой цели, является метод создания компрессионных анастомозов с помощью металлоконструкций из металла с «памятью формы» (Р. В. Зиганышин, 1992, 1996, 2000; А. И. Кечеру-ков с соавт., 1994; Г.И. Воробьев, 2003).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Расширение показаний к внедрению в клиническую практику метода первичного восстановления проходимости ободочной кишки после её экстренной резекции при осложненном раке и других ургентных заболеваниях

ободочной кишки путем формирования компрессионных анастомозов с помощью имплантатов с «памятью» формы, а также совершенствование техники выполнения таких операций.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выработать показания к различным видам оперативных вмешательств при ургентных хирургических заболеваниях ободочной кишки, увеличив удельный вес первично-восстановительных операций при экстренных резекциях, обходных анастомозах при неоперабельных опухолях ободочной кишки, формируя соустья имплантатами с «памятью формы» и соответственно, уменьшить долю колостомий.

2. Усовершенствовать способ опорожнения ободочной кишки при об-турациошюй непроходимости и разработать соответствующее устройство для этой цели. Отработать технические детали этой операции, позволяющие свести к минимуму загрязнение брюшной полости и облегчающие технику её выполнения такой операции в условиях непроходимости и перитонита. •

3. Клинически обосновать возможность первично-восстановительных операций при экстренных резекциях ободочной кишки, а также обходного анастомозирования при осложненном раке ободочной кишки.

4. Провести сравнительный анализ качества жизни больных, подвергшихся колостомическим и первично-восстановительным операциям.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительная клиническая оценка непосредственных результатов хирургического лечения в двух рандомизированных группах больных - а) с 1986 по 1994г.г., когда лечение проводилось традиционными способами; б) с 1995 по 2002г.г., когда преимущественным методом хирургического лечения стали операции с использованием имплантантов с «памятью формы». Анкетирование больных в отдаленные сроки после операции с целью изучения «качества жизни» больных, перенесших первично-восстановительные и ко-лостомические операции; сравнительная оценка полученных результатов.

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная группа из 128 больных с острыми хирургическими заболеваниями ободочной кишки, лечившихся в 1995 - 2002 гг., контрольная группа из 70 пациентов, прошедших оперативное лечение по данным заболеваниям в 1986-94 гг. Для изучения качества жизни методом анкетирования обследован 51 больной, подвергшиеся первично-восстановительным и коло-стомическим операциям.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом клиническом материале, за счет внедрения в практику новых технологий и усовершенствования их, существенно расширены показания к первично-восстановительным операциям в экстренной хирургии ободочной кишки. Полученные в результате исследования материалы доказывают преимущество первично-восстановительных операций перед ко-лостомическими, особенно в отношении качества жизни оперированных больных.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В РАЗРАБОТКУ ТЕМЫ

1. Лично автором выполнено 76 операций из 128 в основной группе у больных с экстренными хирургическими заболеваниями ободочной кишки.

2. Проведен сравнительный анализ оперированных больных с данной патологией за 15 лет (основная и контрольная группа)

3. Лично автором усовершенствован способ опорожнения ободочной кишки при обтурационной непроходимости и предложено соответствующее устройство для этой цели.

4. Автором доказано, что качество жизни больных, перенесших первично-восстановительную операцию при острой хирургической патологии ободочной кишки достоверно на порядок выше, чем у больных, подвергшихся колостомии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Внедрение и усовершенствование новых технологий в лечении острых хирургических заболеваний ободочной кишки, в частности, применение имплантантов с «памятью формы» для формирования межкишечных анастомозов, позволяет значительно снизить удельный вес инвалидизирующих операций (колостомий), а также улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения таких больных, существенно улучшить качество жизни, уменьшить выход на инвалидность.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ Предложения автора по внедрению имплантатов с «памятью формы» для формирования межкишечных анастомозов в экстренной хирургии ободочной кишки широко используются в 1 хирургическом отделении МУЗ «Горбольница №7» г. Комсомольска-на-Амуре, хирургическом отделении МУЗ «Городской онкодиспансер» г. Комсомольска-на-Амуре, в хирургическом отделении МУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Хаба-ровска.На основании проведенного исследования подготовлено методическое письмо с рекомендацией, использования имплантационных анастомозов в экстренной хирургии ободочной кишки в лечебных учреждениях Даль-невосточного региона.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Результаты проведенного исследования доложены и обсуждены на: областной научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования г.Биробиджана(Биробиджан, 15-16 апреля, 1997год); Городском обществе хирургов(Комсомольск-на-Амуре, 2001 год); Краевом обществе хирургов(Хабаровск, 2002год); на заседании кафедры. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, 1 рационализаторское предложение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав собственных результатов

исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 192 источников, из них 156 отечественных, 46 иностранных авторов, 1 рационализаторское предложение, иллюстрирована 6 таблицами, 10 рисунками.

В течение 1986-2002 гг. в 1 хирургическое отделение МУЗ «Горболь-ница № 7» были госпитализированы в экстренном порядке 19101 человек. Больных с острыми хирургическими заболеваниями ободочной кишки было 261 (1,37%) человек, в том числе 210 пациентов с осложненными формами рака ободочной кишки.

За 9 лет (1986-94 гг.) в 1 хирургическом отделении МУЗ «Горбольница № 7» г. Комсомольска-на-Амуре находились на лечении 97 больных осложненным раком ободочной кишки, из них оперировано 57. За последующие 8 лет (1995-2002 гг.) было пролечено 113 таких пациентов, из которых оперировано 108.

По поводу экстренных доброкачественных заболеваний ободочной кишки в период с 1986 по 1994 гг. лечилось 24 больных, оперировано из них 13 человек. По поводу заворота сигмы оперативному лечению подверглись 8 больных, осложненного дивертикулеза сигмовидной кишки - 2, узлообра-зования ободочной и тонкой кишки - 1, неспецифического язвенного колита, осложненного перфорацией кишки - 1, перфорации ободочной кишки рыбьей костью, перитонита - 1 человек. С 1995 по 2002 гг. лечилось 27 больных, оперировались 20 человек. По поводу заворота сигмовидной кишки оперировано 12 пациентов, по поводу осложненного дияертикулеза - 2, по поводу туберкулеза слепой кишки -1, инвагината левой половины ободочной кишки на почве лейомиомы - 1. Сложные трубчатые толсто кишечные свищи на почве панкреонекроза имели место у 2 больных, неспецифический язвенный колит, осложненный перфорацией - у 1, гнойный оментит с расплавлением стенки поперечно-ободочной кишки - у 1.

Имплантаты с «памятью формы» для формирования толстокишечных анастомозов применяются нами с 1995 года. Были разработаны и в процессе

накопления опыта уточнены показания к различным видам оперативного

Нами проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения экстренных хирургических заболеваний ободочной кишки в двух рандомизированных группах пациентов: за 9-летний период (1986-94 гг.), предшествующих внедрению компрессионных анастомозов - 70 больных, и за последующий восьмилетний период (1995-2002 гг.), когда нами было оперировано 128 человек.

Выполняя разгрузочную колостомию, подавляющее большинство хирургов искренне полагают, что за ней последует второй, а, возможно и третий этап оперативного лечения, направленные на удаление опухоли и восстановление проходимости кишечной трубки. Однако на практике нередко последующие этапы операции по тем или иным причинам не выполняются. Так, Abrams et all (1979) сообщает лишь о 37% закрытия колостом, хотя в перспективе такие операции планировались у всех 189 пациентов, перенесших первый этап оперативного лечения.

Принцип преимущественно двух- или трехэтапного оперативного лечения этих заболеваний не подвергался пересмотру вплоть до 80-ых годов прошедшего столетия. Критическое осмысливание многоэтапных операций при осложненном раке и других экстренных заболеваниях ободочной кишки свидетельствует о существенных недостатках такой тактики лечения.

1. Паллиативная колостомия у значительной части пациентов не способствует уменьшению интоксикации и улучшению общего состояния. Причиной этому является так называемый «токсический мегаколон», обусловленный резорбцией токсического содержимого ободочной кишки и нередко развивающийся у больных с длительной дилятацией ободочной кишки, предшествующей полной обтурации её просвета (J.Geosdidirer et al., 1980).

2. Оставление операбельной опухоли в брюшной полости способствует прогрессированию ракового процесса.

лечения.

3. Декомпенсация сердечно-сосудистых и легочных заболеваний у соматически отягощенных больных, нередко развивающаяся после первого этапа оперативного лечения, может явиться не только поводом для задержки выполнения радикального или восстановительного этапа операции, но и причиной отказа от последующего лечения. Именно по этой причине в настоящее время в России проживает такое большое количество пациентов с ко-лостомами - более 80 тысяч (О.Е. Нифатьев с соавт., 1994).

4. Каждый этап оперативного лечения больных с осложненным раком ободочной кишки сопровождается определенными осложнениями и летальностью. Если у пациента первоначально выполняется разгрузочная коло-стомия, с летальностью до 34,4% (В.В Жибровский с соавт., 2003; Е.Н. Ма-нов, 2003), то вторым этапом следует радикальное оперативное пособие, послеоперационная летальность после которого в среднем по России составляет 8-9% (Г.И. Воробьев, 1994). Закрытие колостомы и восстановление проходимости кишечной трубки после операции Гартмана также сопровождается летальностью в 2,2 - 4,0 % (В.Л. Черкес, В.И. Кныш, 1997; О.Е. Нифатьев с соавт., 1994).

5. Наличие колостомы, даже временной, ведет к значительному ухудшению качества жизни оперированных пациентов; резко снижается не только физическое, но и психическое и моральное здоровье.

Расширению показаний к первично-восстановительным операциям на ободочной кишке могут способствовать следующие обстоятельства.

Во-первых, во многом выбор метода оперативного лечения определяется соматическим состоянием пациента, его возрастом, наличием тех или иных сопутствующих заболеваний. Современные достижения анестезиологии и реаниматологии позволяют расширить объем оперативного пособия даже у соматически отягощенных больных (В.Я. Роган с соавт., 2003).

Во-вторых, при положительном эффекте консервативного лечения и выполнении операции по отсроченным и ранним плановым показаниям возможность выполнения первично-восстановительных операций существенно

^о^Оисй-Со jktf

„MeftZ/Xß G иМЛ^Тью ^МЙ,

tyoro i

увеличивается. У этих пациентов не только улучшается состояние кишечной стенки, что снижает риск несостоятельности швов, но и появляется возможности полноценного обследования, а также проведения предоперационной коррекции сопутствующих заболеваний.

В-третьих, большое значение имеет не только предоперационная разгрузка ободочной кишки, но и достаточная эффективность интраоперацион-ных методов эвакуации как толсто-, так и тонкокишечного содержимого, а также состояние стенки как дистальной, так и проксимальной культи кишки. Нами предложен вариант интраоперационного опорожнения кишечника с помощью оригинального устройства (рис, 1). Прототипом данного устройства явилось техническое устройство, предложенное Ю.М. Дедерером (1962), однако существенно от него отличающееся. Наименьший диаметр устройства составляет 25 мм, что позволяет свободно эвакуировать не только жидкий, но и плотный кал из просвета кишечной трубки. Более полному опорожнению кишечника способствует также расположение острия режущего лезвия у края окружности устройства, что позволяет рассечь кишечную стенку в нескольких направлениях без нарушения герметичности. На широкий боковой канал трубки надевается полиэтиленовый рукав, заканчивающийся герметичной емкостью. Данное устройство внедряется двумя кисетными швами в просвет кишки на подлежащей резекции части ободочной кишки выше обтуриру-ющей просвет опухоли и в последующем удаляется вместе с препаратом. Учитывая герметичность устройства, его использование не сопровождается инфицированием окружающего пространства, что существенно в плане профилактики гнойных послеоперационных осложнений.

Наконец, большое значение имеет техника выполнения межкишечного анастомоза, причем, важными моментами являются не только высокая индивидуальная техника оперирующего хирурга, но и использование технических устройств, позволяющих существенно повысить надежность формируемого межкишечного соустья. Нами с 1995 года используется методика наложения межкишечных анастомозов путем использования имплантатов с «памятью

yai^ùput qeoro 2.

■г»

формы», высокая эффективность и надежность которых убедительно доказана в исследованиях Р.В. Зиганынина с соавт. (1994; 1996; 2000 гг. )• Р«*-

А*

Для восстановления проходимости кишечной трубки нами используется вариант анастомоза по типу «бок в бок». Такой вид межкишечного соустья при экстренных операциях на ободочной кишке успешно применяется и рекомендуется к более широкому использованию С.А. Васильевым (1993).

Нами выработаны следующие показания к различным видам оперативного лечения у больных с осложненным раком ободочной кишки.

1. Первично-восстановительные радикальные операции с формированием компрессионных анастомозов выполняются нами по следующим показаниям: а) при выполнении радикальной или условно-радикальной правосторонней гемиколэктомии, независимо от срочности, характера заболевания и его осложнения;

б) при выполнении левосторонней гемиколэктомии или резекции левых отделов ободочной кишки в отсроченном и раннем плановом порядке;

в) при выполнении левосторонней гемиколэктомии или резекции левых отделов ободочной кишки по экстренным показаниям, если в процессе оперативного пособия удается произвести полное опорожнение кишечника и отсутствуют выраженные воспалительные изменения в приводящей и отводящей культях ободочной кишки;

2. Обходной компрессионный колоколоанастомоз выполняется нами по следующим показаниям:

а) по отсроченным или ранним плановым показаниям при наличии неоперабельной опухоли правых или левых отделов ободочной кишки, исключая ректосигмоидный отдел и прямую кишку;

б) по экстренным показаниям при отсутствии деструктивных изменений со стороны приводящей кишки при неоперабельной опухоли ободочной кишки, исключая ректосигмоидный отдел ободочной кишки и прямую кишку;

Fu. 1 фор юр о* жиже задней

с тендем к ар мята, жпш ф ормжр ояажжн бокоюй степса картавя.

Pat. 2

фцШфМВПв пер ejDiet tîeHK ж

Рвс.3 Введение сквбкж в сф ормц) мажны* кярмжя. (этап пер шй).

№.4 Введет» сжобкж в

ОрМЖр 01ШНЙ

иршш (чтал мерой)

Рк. 5

htwnm тканей вжутр к скобка, форм^ованке

осгашейс истенкж. Вид сф фюфпашпп

в) в экстренном, срочном и раннем плановом порядке независимо от стадии заболевания при наличии некомпенсированных сопутствующих заболеваний, исключающих возможность проведения обширных резекций.

Противопоказанием к применению первично-восстановительных операций считаем клинические случаи заболевания, сопровождающиеся наличием выраженных деструктивных воспалительных изменений со стороны кишечной стенки приводящей, а в отдельных случаях, и отводящей кишки. В этих ситуациях показаны колостомические виды хирургических пособий, с перспективой восстановительной операции через 3-6 месяцев.

4. Операция Гартмана выполняется по следующим показаниям:

а) при разлитом перитоните;

б) при декомпенсированной или субкомпенсированной обтураци-онной кишечной непроходимости опухолевой этиологии с выраженными воспалительными изменениями как со стороны приводящей, так и отводящей культей ободочной кишки.

5. Двуствольная колостомия, выполняется нами по следующим показаниям: а) при левосторонней неоперабельной опухоли ободочной кишки;

б) при деструктивных воспалительных изменениях со стороны приводящей и отводящей кишки при осложненном разлитым перитонитом раке ободочной кишки, независимо от стадии заболевания.

Мы считаем показанным наложение первичного анастомоза при экстренном хирургическом лечении доброкачественных заболеваний ободочной кишки в следующих случаях:

а) во всех случаях выполнения операции, как отсроченной и ранней плановой;

б) при выполнении операции в экстренном порядке, если удается провести полную разгрузку приводящих отделов кишечника, а также при отсутствии выраженных воспалительных изменений со стороны приводящей и отводящей петель кишки.

Противопоказанием к первично-восстановительной операции и показанием к наложению колостомы после резекции мы считаем случаи выраженных воспалительных изменений в приводящей и отводящей культях толстой кишки после её резекции на фоне разлитого перитонита.

Среди больных, подвергшихся оперативному лечению по поводу осложненного рака ободочной кишки за 1986-2002 гг. преобладали женщины -101 (61,21%), мужчин было 64 (38,79%). Данные в обеих группах существенно не отличались - женщины в контрольной группе составили 59,65%, в основной - 62,03%, мужчины 40,35% и 37,97% соответственно. Возраст больных варьировал от 16 до 88 лет. Лица в возрасте старше 60 лет составили в целом 68,48%, в том числе в контрольной группе - 64,91%, в основной - 70,37%, при этом средний возраст пациентов в обеих группах практически не различался - 63,3±2,4 и 63,О±3,1 года соответственно.

При поступлении в хирургическое отделение состояние 9 (15,79%) пациентов контрольной и 15 (13,89%) больных основной группы было расценено как крайне тяжелое, состояние 40 (70,18%) и 81 (75%) человек соответственно - как тяжелое; у 8 (14,04%) больных контрольной и у 12 (11,11%) пациентов основной группы состояние расценено, как средней тяжести. Существенную роль в определении тяжести состояния играли сопутствующие заболевания, обуславливающие «синдром взаимного отягощения». Такие заболевания, зачастую множественные, выявлены у 50 (87,72%) больных контрольной и у 92 (85,19%) пациентов основной группы. Обе группы практически не разнятся как по возрасту, так и по общесоматическому статусу.

В обеих группах отмечалось значительное преобладание левосторонней локализации осложненного рака ободочной кишки, что согласуется с данными других исследователей. В контрольной группе наблюдались 42 (73,68%) больных с расположением опухоли в левых отделах ободочной кишки, осложненный рак правосторонней локализации имел место у 15 (26,31%). В основной группе левосторонняя локализация опухоли наблюдалась у 80 (74,07%) человек, правосторонняя - у 28 (25,93%) больного. Наи-

более часто в обеих группах наблюдался осложненный рак сигмовидной кишки (45,61 % и 39,79% соответственно).

Как в контрольной, так и в основной группе большинство больных поступали с III стадией заболевания - 40 (70,17%) и 77 (71,3%) соответственно; вторая стадия отмечена у 14,03% в контрольной группе и у 8,33% - в опытной. В контрольной группе реже диагностировался рак IV стадии - у 9 (15,78%) человек по сравнению с 22 (20,37%) больными основной группы. У 57 пациентов контрольной группы имелись нижеперечисленные осложнения рака ободочной кишки, нередко множественные. В той или иной степени выраженная кишечная непроходимость имела место у всех 57 (100%) пациентов. Выраженная анемия отмечена при поступлении у 4 (7,01%) больных, у одного их них наблюдалось массивное кишечное кровотечение. Суп-растенотический некроз кишки с разрывом кишечной стенки имел место у 1 (1,75%) пациента. Перфорация опухоли с явлениями разлитого перитонита имела место у 3 (5,26%) больных, образование параколитического абсцесса -у 7 (12,28%). Параканкрозный инфильтрат имел место у 5 (8,77%) больных.

В основной группе также у всех 108 (100%) пациентов отмечались явления кишечной непроходимости в различной степени компенсации. Анемия с падением эритроцитов ниже 3,0 х 1012 в 1 мм3 отмечена у 11 (10,18%), в том числе с массивным кишечным кровотечением у одного. Супрастеноти-ческий разрыв кишечника наблюдался у 5 (4,62%) больных. Перфорация опухоли с перитонитом имела место у 7 (6,48%), образование параколитического абсцесса - у 4 (3,70%) человек. Параканкрозный инфильтрат был выявлен у 7 (6,48%) пациентов.

Анализ обеих групп пациентов с осложненным раком ободочной кишки свидетельствует о схожести основных клинических характеристик - по возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, степени компенсации кишечной непроходимости, по локализации опухоли, стадии заболевания. В то же время в основной группе чаще наблюдались осложнения рака ободочной

кишки, сопровождающиеся разлитым перитонитом - 12 (11,11%) против 4 (7,01%, р>0,05) в контрольной группе.

Доброкачественные заболевания ободочной кишки в структуре экстренной патологии ободочной кишки имели гораздо меньший удельный вес. Так, в 1986-94 гг. нами наблюдались 24 (19,83%) таких пациента из 121 больного с ургентной патологией ободочной кишки, оперированы из них 13; они дополнили контрольную группу до 70 человек. В 1995-2002 гг. лечились 27 (19,29%) пациентов с экстренной патологией ободочной кишки нераковой этиологии из 140, оперированы из них 20. С учетом этих пациентов основная группа составила 128 человек.

Сравнительная характеристика двух групп пациентов, включая как злокачественные, так и доброкачественные экстренные хирургические заболевания, свидетельствует об их идентификации по подавляющему большинству клинических признаков.

В 1986-94 гг. оперативному лечению подверглись 57 из 97 больных осложненным раком ободочной кишки, оперативная активность составила 58,76%. Экстренные операции выполнены у 10 (17,54%) пациентов, срочные - у 30 (52,63%) больных, ранние плановые - у 17 (29,84%) человек.

В основной группе оперированы 108 (95,57%) пациентов осложненным раком ободочной кишки, в том числе экстренные операции выполнены у 17 (15,74%) больных, срочные - у 46 (42,59%), ранние плановые - у 45 (41,66%) человек.

Виды оперативных вмешательств и результаты хирургического лечения, представлены в таблице 1.

Как свидетельствует таблица, при хирургическом лечении осложненного рака летальность в контрольной группе составила 24,56%, в основной - 20,37% (р>0,05). Сравнение проводилось по непараметрическим характеристикам по методу Вилконсона-Манна-Уитни.

Таблица № 1

Виды операций и результаты хирургического лечения осложненного рака

ободочной кишки в контрольной и основной группах

Виды оперативных вмешательств Контрольная группа (57 больных) Основная группа (108 больных)

Кол-во больных Осложнения Умерло Кол-во больных Осложнения Умерло

Правосторонняя гемиколэктомия 3 - - 15 7 4

Левосторонняя .емиколэктомия 3 1 - 14 8 1

Резекция кишки с анастомозом 5 2 1 30 12 5

Операция Гартмана 22 10 4 15 10 6

Обходной колоколоанастомоз 4 2 - 19 4 2

Цекостомия 7 3 3 1 - -

Петлевая Колостомия 10 5 5 12 6 4

Пробная лапаротомия 2 1 1 1 - -

Одноствольная колосто- мня на отключение 1 1 - 1 - -

Оперировано 57 25 14 108 48 22

Послеоперационные осложнения и летальность 43,85% 24,56% 44,44% 20,37%

В контрольной группе было больше операций, выполняемых по экст-

ренным и срочным показаниям - 69,66%, в основной группе такие операции составили 58,33%. Однако следует отметить, что так называемые «операции отчаяния» с минимальной надеждой на выздоровление в основной группе предпринимались чаще.

Всего радикальные первично-восстановительные операции у больных контрольной группы выполнялись в 11 (19,29%) случаях. Осложнения имели место у 3 больных, в том числе недостаточность швов анастомоза после левосторонней гемиколэктомии - 1, недостаточность швов после резекции сигмы - 1, анастомозит с явлениями полной непроходимости в зоне анастомоза - 1. Умер один пациент.

В контрольной группе операция Гартмана выполнена у 22 больных, умерло 4. Обходной колоколоанастомоз выполнен у 4 пациентов с одним летальным исходом. Самыми неблагоприятными были результаты колостомических операций - цекостомии и петлевой колостомии. Разгрузочные колостомические операции в контрольной группе предприняты у 18 (31,57%) оперированных больных, осложнения наблюдались у 9, из них выздоровел лишь один больной с нагноением операционной раны, восемь пациентов умерло. Радикальные оперативные пособия были выполнены у 33 (57,89%) больных, из которых умерло 5 (15,15%). Операции, завершившиеся колостомией, были выполнены у 40 (70,17%) больных контрольной группы.

В основной группе первично-восстановительные радикальные операции выполнены у 59 (52,21%) человек, включая двух пациентов со страховочной цекостомией, из которых умерло 10 (16,94%). Осложнения наблюдались у 27 (45,76%) из них: прогрессирующий дооперационный перитониту 3 больных, инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность - у 2, подпеченочный абсцесс - 1, прогрессирующая раковая интоксикация -у 1, некроз приводящей петли - у 1, недостаточность щвов анастомоза - у 8, нагноение раны, как единственное послеоперационное осложнение - у 8 пациентов; у двух больных нагноение раны привело к эвентрации кишечника. Следует отметить, что недостаточность швов анастомоза имело место у 8 (13,55%) из 59 пациентов, в том числе одно такое осложнение имело место у больного, подвергшегося правосторонней гемиколэктомии с летальным исходом. Нами отмечено относительно легкое клиническое течение этого осложнения у лиц, подвергшихся радикальному оперативному лечению при левосторонней локализации осложненного рака ободочной кишки.

Обходной компрессионный колоколоанастомоз в основной группе выполнялся нами в 19 случаях с двумя летальными исходами, обусловленными острым инфарктом миокарда (1) и прогрессирующей раковой интоксикацией (1). Осложнения имели место у 4 пациентов - нагноение раны у 3 и острый

инфаркт миокарда у одного больного. Среди этой группы больных мы не наблюдали случаев несостоятельности швов.

Операции без формирования колостомы были выполнены в основной группе 76 (70,03%) из 108 пациентов, из которых умерли 12 (15,77%).

У 31 (28,70%) пациента основной группы выполнены операции с формированием колостомы, умерло из них 10 (32,26%). Операция Гартмана выполнена 15 (13,88%), умерло 6 (40%). Разгрузочные колостомические операции выполнены у 14 пациентов, из которых умерло 4 (28,57%).

Ревизионная лапаротомия выполнена одному (0,91%) пациенту.

Таким образом, первично-восстановительные радикальные операции выполнены у 11(19,29%) больных контрольной группы, в то время как в основной группе - у 59(54,62%, р<0,001) пациентов с осложненным раком ободочной кишки. Операции с формированием кишечного свища в общей сложности выполнены у 39 (68,42%) больных контрольной группы, в том числе у 22 из них - радикальная операция Гартмана. В основной группе колостома были сформирована у 31 (28,70%, р<0,001) из 108 пациентов, из них операция Гартмана выполнена у 15, в том числе у 2 пациентов -паллиативная. При неоперабельных опухолях или при тяжелом соматическом статусе пациентов, исключающем выполнение радикальной операции, обходной анастомоз был вы-полнен у 4 (7,01%) больных контрольной группы и у 19 (17,59%) человек из основной группы.

Радикальные операции в контрольной группе были выполнены у 33 (58,89%) пациентов, а в основной группе - у 72 (66,66%, р<0,05).

Сравнительный анализ результатов лечения осложненного рака ободочной кишки в двух группах при осложненном раке ободочной кишки свидетельствует о том, что результаты хирургического лечения среди пациентов основной группы оказались лучше, чем среди больных контрольной группы. Послеоперационная летальность среди больных осложненным раком ободочной кишки составила в основной группе 20,37% против 24,56%(р>0,05) В контрольной группе; радикальные операции в основной

группе составили 66,66% против 58,89%(р<0,05) в контрольной группе. Несколько выше в основной группе оказался процент послеоперационных осложнений - 44,44% против 43,85%(р>0,05); отмечено клинически более легкое течение такого грозного осложнения, как недостаточность швов анастомоза при резекции левых отделов ободочной кишки. Первично-восстановительные операции в основной группе выполнены у 54,62% пациентов, а в контрольной группе - у 19,29%(р<0,001); колостомические оперативные пособия выполнены у 24,22% пациентов основной и у 69,29% (р<0,001) контрольной группы, страдающих осложненными формами рака ободочной кишки.

Таблица 2.

Виды операций и их результаты у больных экстренными доброкачественными заболеваниями ободочной кишки.

Виды операций Контрольная группа Основная группа

опер. осложн Умерло опер. осложн Умерло

Резекция сигмы с анастомозом 4 1 - 12 2 1

Левосторонняя гемиколэктомия - - - 2 1 -

Правосторонняя гемиколэктомия - - - 1 - -

Резекция поперечно-ободочной кишки - - - 1 - -

операция Гартмана 3 2 1 - - -

Иссечение дивертикула, цекостомия 1 1 1 - - -

Деторсия сигмы, сигмопликация 4 - - 3 -

Обходной илеот-рансверзоанастомоз - - - 1 - -

Ревизионная лапаротомия 1 1 1 - - -

ВСЕГО 13 5 38,46% 3 23,07% 20 3 15% 1 5%

Среди лиц с доброкачественными экстренными хирургическими заболеваниями ободочной кишки оперативному лечению подверглись 13 пациентов в контрольной группе и 20 человек в основной группе. Виды оперативных пособий и их результаты представлены в таблице 2. Мы изменили хирургическую тактику в период 1995-2002 гг., отдавая предпочтение первично-восстановительной резекции пораженных отделов кишки.

Всего осложнения наблюдались у 5(38,46%) больных контрольной группы, 3 (23,07%) умерло. Смерть всех троих пациентов наступила от перитонита, полиорганной недостаточности. У 4 (30,77%) пациентов операция завершена колостомией.

К основной группе пациентов, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний ободочной кишки доброкачественной этиологии, осложнения наблюдались у 3 (15%), умер 1(5%) пациент от повторного ин сульта. Первично-восстановительная резекция выполнена у 16 (80%) из 20 больных, в то время, как в контрольной группе такие операции выполнены у 4 (30,77%) из 13 пациентов.

Суммарные результаты лечения всех пациентов обеих групп представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Результаты лечения больных с ургентной патологией ободочной кишки в

контрольной и основной группах.

Группа Рак ободоч. к-ки Нераковые забол. Всего

Опери- Ослож Умер- Опери- Ослож Умер- Опери- Ослож Умер-

ровано нения ло ровано нения ло ровано нения ло

Контрольная 57 25 14 13 5 3 70 30 42,86 % 17 24,29 %

Основная 108 48 22 20 3 1 128 51 39,84 % 23 17,97 %

Как показывают данные непараметрического статистического анализа по Вилконсону-Манну-Уитни, в опытной группе отмечается незначительное снижение осложнений с 42,86% до 39,84% (р>0,1), в то время как леталь-

ность уменьшилась существенно - с 24,29% до 17,97% (р<0,05). При этом процент колостомических операций уменьшился в опытной группе до 24,22% по сравнению с 64,29% (р<0,001) в основной группе. Соответственно увеличился процент первично-восстановительных резекций ободочной кишки в основной группе до 58,59% по сравнению с 21,43 %(р<0,001) в контрольной группой.

Следует учесть, что в контрольной группе 21 пациенту предстоял повторный этап оперативного лечения, в том числе 6 больным - резекция опухоли и 15 - восстановление проходимости кишечной трубки. В основной группе таких больных было всего 5, в том числе одной пациентке предстояла резекция опухоли и 4 - восстановительная операция. С учетом гипотетической летальности при повторных операциях сравнительная достоверность результатов хирургического лечения в основной группе увеличивается.

Нами проведено изучение качества жизни у больных, перенесших оперативное лечение по поводу по поводу осложненных форм рака ободочной кишки в двух группах: а) подвергшихся колостомии; б) с первичным восстановлением проходимости кишечной трубки.

Для оценки качества жизни нами использован опросник SF-36, адаптированный к изучению качества жизни хирургических пациентов.

Ответы на вопросы оценивались нами по пятибальной системе, за каждый вопрос начислялось от 1 до 5 баллов. Если ответ оценивался, как отличный, начислялось 5 баллов, если хороший - 4 балла, если удовлетворительный - 3 балла, плохой качественный результат оценивался в 2 балла, очень плохой - в 1 балл. В отдельных случаях начислялись промежуточные баллы -1,5, 2,5 и т.д.

Обработка полученных данных производилась по программе «БИОСТАТИСТИКА» для WINDOWS et DOS IBM-PC (S.A Giants, McGraw-Hill, 2002), данные представлены в таблице 4.

Методом анкетного опроса с целью определения качества жизни нами было обследовано 26 пациентов, у которых операция по поводу

осложненного рака ободочной кишки завершилась наложением колостомы. Обследование проведено в различные сроки - от 6 месяцев до 9 лет после операции. На основании обработки полученных данных сумма баллов составила от 10,0 до 23,5. Средний балл составил 17,13±4,66 балла, что свидетельствует о достаточно низком качестве уровня жизни этих пациентов.

Таблица 4.

Характеристики самочувствия больных после различных

операций на ободочной кишке

Характеристики Стат. параметр Тип операции

самочувствия 1 2

1 Среднее 1,85 4,28

Станд/откл 0,72 0,74

2 Среднее 1,77 4,04

Станд/откл 0,76 0,72

3 Среднее 2,52 4,18

Станд/откл 0,69 0,61

4 Среднее 1,56 4,41

Станд/откл 0,79 0,80

5 Среднее 2,85 4,80

Станд/откл 0,81 0,41

6 Среднее 2,65 4,88

Станд/откл 0,80 0,33

7 Среднее 2,29 4,82

Станд/откл 0,68 0,43

8 Среднее 2.35 4,18

Станд/откл 0,80 0,59

9 Среднее 17,13 33,12

Станд/откл 4,66 4,45

Характеристики самочувствия 1-болевая шкала и жалобы на момент осмотра;

2 -оценка самочувствия; 3 - ограничения физической активности; 4 - степень сохранения трудоспособности; 5 - ролевое управление; 6 - социальная активность; 7 -жизнеспособность, жизненная мотивация; 8 - психическое самочувствие; 9 - сумма баллов с 1 по 8 признак; Тип операции: 1 - Гартмана; 2 - первично-восстановительная

Особенно выраженные нарушения отмечались со стороны болевой шкалы и жалоб (1,85±0,72 балла) пациентов, самостоятельной оценки самочувствия (1,77±0,76 балла), а также снижения трудоспособности у работоспособной категории больных (1,56±0,79 балла). Прекратили работать все работоспособные, за исключением одной пациентки, учительницы по профессии. Несмотря на более благополучный показатель психического

здоровья (2,35±0,80 балла), почти половина пациентов не скрывали наличие суицидных мыслей. Морально-психический дискомфорт отмечался также не только у самих больных, но и у их родственников.

Качество жизни после одномоментных первично-восстановительных радикальных операций исследовано нами у 25 больных. Минимальное количество баллов составило 24, максимальное - 40 из 40. Средний балл на основании опросника составил 31,72±5,51, что свидетельствует о сохранении физического и психического здоровья, хорошей социальной адаптации оперированных больных. Несмотря на довольно низкую оценку самочувствия (3,83± 1,15 балла), остальные показатели здоровья были существенно лучше и превышали 4 балла. Обследованные пациенты не ограничивали себя в ролевом управлении (4,56±0,73 балла), социальной активности (4,56±0,53 балла), высокой оставалась жизненная мотивация (4,56±0,73 балла). Среди этих больных практически не отмечалось расстройств со стороны психической сферы (средний балл 4,44±0,53), и, даже, наоборот, удачный исход операции оказывал благоприятное воздействие на психику людей. Практически у всех работающих сохранилась работоспособность (средний балл 4,50±0,58); лишь один больной сменил профессию. Качество жизни пациентов, перенесших первично-восстановительную операцию, было намного выше, чем после колоаомии. Различия по всем восьми признакам здоровья и суммарной оценке здоровья являются достоверными (р<0,001).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что уровень качества жизни у пациентов, подвергшихся первично-восстановительной операции, на порядок выше, нежели после колостомии. Это касается всех параметров здоровья - от наличия объективных и субъективных жалоб до определения физического и психического здоровья.

На основании выполненных исследований нами предлагается алгоритм хирургического лечения больных с экстренной патологией ободочной кишки.

1. Наиболее полное опорожнение кишечника до операции.

2. Полное опорожнение интраоперационное при помощи нашего оригинального устройства.

3. Экстрапеританизация анастомоза при левосторонней гемиколэктомии.

ВЫВОДЫ

1. Расширение показаний к первично-восстановительным операциям при хирургическом лечении экстренных хирургических заболеваний ободочной кишки стало возможным благодаря соблюдению следующих принципиальных моментов: а) максимально полное интраоперационное опорожнение кишечника; б) использование имплантатов с памятью формы для формирования межкишечного анастомоза.

2. Предложенная нами методика интраоперационного опорожнения кишечника с использованием собственного технического устройства позволяет выполнить эту процедуру наиболее полно, в закрытом режиме, без дополнительного инфицирования брюшной полости;

3. Изменение хирургической тактики у больных экстренными хирургическим заболеваниями ободочной кишки при использовании имплантатов с памятью формы позволило нам увеличить удельный вес радикальных операций с 57,89% до 66,67% (р<0,05), уменьшить процент калечащих, колостомических операций с 70,18% до 24,22%; уменьшить показатели послеоперационной летальности с 24,39% до 17,97%(р<0,05). Риск послеоперационных осложнений, в том числе опасных для жизни у больных, подвергшихся первично-восстановительным операциям с имплантатами с памятью формы, компенсируется более легким клиническим течением осложнений, включая недостаточность швов «ручной» части анастомоза, исключением необходимости повторных восстановительных операций.

4. Качество жизни пациентов, подвергшихся первично-восстановительным операциям достоверно существенно выше, чем после колостомических операций(р< 0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение компрессионных анастомозов может быть использовано во всех хирургических отделениях, занимающихся экстренной и плановой оперативной деятельностью на органах брюшной полости.

2. В экстренной хирургии ободочной кишки использование компрессионных устройств возможно при соблюдении следующих условий: а) наиболее полное дооперационное и интраоперационное опорожнение кишечника; б) отсутствие деструктивных изменений в приводящей и отводящей петлях кишки; в) экстраперитонезация анастомоза при левосторонней резекции.

3. Компрессионные анастомозы, формируемые с помощью конструкций из металла с «памятью формы» могут выполняться хирургами, имеющими достаточный опыт в хирургии желудочно-кишечного тракта. Наиболее приемлимым является вариант наложения анастомоза по типу «бок в бок».

4. При использовании устройства из металла с «памятью формы» для формирования анастомоза возможны все осложнения, характерные для традиционного способа наложения межкишечного соустья. В то же время наиболее грозное осложнение - недостаточность швов анастомоза - имеет более легкое клиническое течение.

5. Применение устройства из металла с «памятью формы» для формирования анастомоза более выгодно экономически перед использованием сшивающих одноразовых аппаратов. Стоимость одного устройства из металла с «памятью формы» в 7-10 раз меньше, чем стоимость одноразового аппарата.

6. Для облегчения выбора метода лечения у больных с экстренными заболеваниями ободочной кишки нами предложен соответствующий алгоритм, позволяющий выполнять тот или иной объем оперативных вмешательств у пациентов с данной патологией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ДИССЕРТАЦИИ

1. Александрович Г.Л., Кучко С.К., Штарко В.И., Рыбачук С.Н. Хирургическая тактика при лечении ургентных заболеваний и повреждений толстой кишки // в сб.: Актуальные вопросы развития здравоохранения и клинической медицины -Биробиджан -1997. - С. 103-106.

2. Кучко С.К., Штарко В.И., Рыбачук С.Н., Валицкий В.П. Применение имплантатов из металла с памятью формы в желудочно-кишечной хирургии // в сб.: Актуальные вопросы клинической медицины - Комсомольск-на-Амуре.-1996. - С. 8081.

3. Кучко С.К., Рыбачук С.Н., Ищенко Г.Л., Балдина С.Ю., Проценко Е.В. Компрессионные анастомозы в хирургии брюшной полости // в сб.: Актуальные вопросы развития здравоохранения и клинической медицины - Биробиджан - 1997. - С. 110-112.

4. Кучко С.К., Секулер Е.Ф., Штарко В.И., Рыбачук С.Н., Кучко А.С. Некоторые вопросы оперативной тактики в неотложной хирургии толстой кишки // Дальневосточный медицинский журнал. Приложение № 3. - Хабаровск. -1998. - С. 62-63.

5. Кучко С.К., Штарко В.И., Рыбачук С.Н. , Имплантаты с «памятью формы» в неотложной абдоминальной хирургии // в сб.: Здоровье в Сибири. - Красноярск. - 2003. - С. 37-39.

6. Кучко С.К., Рыбачук С.Н., Секулер Е.Ф., Штарко В.И., Кучко А.С. Компрессионные анастомозы в хирургии осложненного рака ободочной кишки // В сб.: Международный хирургический конгресс. Актуальные вопросы современной хирургии. Москва. -2003.-С. 117.

7. Рыбачук С.Н., Секулер Е.Ф., Штарко В.И., Кучко С.К., Ищенко Г.Л., Валицкий В.П., Корпусов А.В. Имплантаты с «памятью формы» в хирургии толстой кишки // в сб.: Вопросы

организации и оказания экстренной и неотложной медицинской помощи населению. - Комсомольск-на-Амуре. - 2000. - С. 85-87. 8. Рыбачук С.Н., Смолянский В.Ю., Кучко А.С. Удостоверение на рационализаторское предложение № 238 под названием «Устройство для интраоперационного опорожнения кишечника», выданное МУЗ «Городская больница № 7» г. Комсомольск-на-Амуре от 15.04.2004г.

(

07 МАЙ 2MB '