Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Сравнительная оценка различных методов профилактики и лечения эндометритов после операции кесарева сечения.

р V Б 0^

На правах рукопису

2 5 НОЯ

ЯКОВЛЄВ Сергій Володимирович

Порівняльна характеристика різних методів профілактики та лікування ендометритів після операції кесарського розтину

14.01.01 — акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

На правах рукопису

ЯКОВЛЄВ Сергій Володимирович

Порівняльна характеристика різних методів профілактики та лікування ендометритів після операції кесарського розтину

14.01.01 — акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Тернопільському медичному інституті

ім. акад.І.Я.Горбачевського і пологових будинках № 3 і № 4 м.Тюмеш (Російська федерація).

Науковий керівник — доктор медичних наук, професор Хміль Стефан Володимирович.

Офіційні опоненти —доктор медичних наук, професор,

член-кореспондеігг АМН України і Росії Тимошенко Леонід Васильович, доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна.

Провідна установа — Національний медичний університет (м.Київ).

Захист дисертації відбудеться “ “ 1996р. о 13.00 год. на

засіданні Спеціалізованої вченої ради (Д.50.14.01) по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеню доктора медичних наук за спеціальністю „Педіатрія“, „Акушерство і гінекологія“ при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (адреса: 252050, м. Київ, вул.Мануїльського, 8)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Автореферат розісланий 31 жовтім 1996р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук /

Л.В.Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Проблема профілактики та лікування післяпологових ендометритів продовжує залишатися актуальною, як за кордоном, так і у нас,і, незважаючи на усі останні досягнення медицини залишається однією із основних причин материнської захворюваності та смертності (Іванюта С.О., 1986; СольськийЯ.П., 1987; Сєров В.Н., 1987; Faro S., 1988; Gilstrap L.,1988; Cox S., 1989; Gibbs R.S.., 1990; Eschenbach D.A.,1990; Вдовиченко Ю.П.,1991; Тимошенко JI.B., 1991; франчк А.Ю., 1992; Краснопольський В.Н., 1995; Кулаков В.І.,1995).

Особливого значення післяпологові ендометрити набувають останнім часом у зв’язку із підвищенням ролі оперативного родорозв’язання, виникненням антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів при природному зниженні імунологічної реактивності в кіпці вагітності та на початку післяпологового періоду. Ризик розвитку ендометриту після кесарського розтину у 10 разів вищий, ніж після пологів природними пологовими шляхами, вважає Gibbs R.S.(1989). Гуртовой Б.Л. (1995) повідомляє, що із 100 післяпологових ендометритів 80 пов’язані із операцією кесарського розтину. Загалом частота ендометриту після абдомінального розродження складає від 6-11% до 25-30% і тенденції до зниження не спостерігається.

Окрім того, використашія великої кількості медикаментозних засобів для профілактики та лікування ендометритів після кесарського розтину приводить до алергічних реакцій, а також порушує природне вигодовування немовлят.

Подальшого зниження захворюваності та материнської смертності від ускладнень ендометриту після кесарського розтину можна спробувати досягнути новими способами профілактики та лікування із застосуванням комбінації фізичних методів дії на організм, що розширюють діапазон впливу та підвищують ефективність терапії.

З’явились повідомлення про доцільність застосування низькоенер-гетичних лазерів у профілактиці та лікуванні післяпологових інфекцій (Іванюта С.О.,1992; Іванюта Л.І., 1992; Сіренко В.Ю., 1993; Лимар Л.Є.,1993; Хміль С.В., 1994; франчук А.ІО.,1994). При аналізі літератури нами не

З

знайдено даних про дію напівпровідникових лазерів при внутрішньомат-ковому використанні для профілактики та лікування ендометриту після кесарського розтину і після пологів природними родовими шляхами.

Мета нашої роботи полягає в зниженні частоти ендометритів після кесарського розтину шляхом удосконалення методів їх профілактики і лікування, а також в проведенні порівняльної оцінки запропонованих нами методів профілактики і лікування ендометритів після абдомінального родорозрішення з існуючими методами.

Для досягнення цієї мети були визначені наступні завдання:

1. Розробити та впровадити у практику метод превентивної внутріпшьоматкової інфрачервоної лазерної терапії у породіль з факторами ризику виникнення післяпологових гнійно-запальних захворювань (ПГЗЗ) після кесарського розтину, а також показання до цього методу профілактики.

2. Провести порівняльну оцінку імунного статусу, перекисного окислення ліпідів, антиоксидантої системи та мікрофлори післяпологової матки при методах профілактики ПГЗЗ, що порівнюються.

3. Порівняти клінічну ефективність пропонованого нами методу профілактики ендометриту після кесарського розтину з традиційним методом.

4. Розробити та впровадити в практику спосіб комплексного лікування ендометритів після кесарського розтину з використанням внутрішньоматкового опромінення інфрачервоним лазером (ВМОІЛ).

5. Провести порівняльну оцінку показників імунітету, перекисного окислення ліпідів, антиоксидантої системи та мікрофлори післяпологової матки при методах лікування ендометритів, що порівнюються.

6. Порівняти клінічну ефективність пропонованого нами методу лікування ендометритів після кесарського розгину з традиційним методом.

Наукова новизна. Нами розроблена методика комплексної профілактики післяпологових гнійно-запальних захворювань (ПГЗЗ) після кесарського розтину із застосуванням внутрішньоматкового опромінення інфрачервоним лазером. Проведена порівняльна оцінка клінічних та лабораторних даних при методі профілактики, що пропонується, та доведена його перевага у порівнянні із традиційними методами профілактики.

Також нами розроблена методика комплексного лікування післяпологових гнійно-запальних захворювань після кесарського розтину із

застосуванням внутрішньоматкового опроміненім інфрачервоним лазером. За допомогою порівняльної оцінки клінічних та лабораторних даних при методі лікування, що пропонується, доведена його перевага у порівнянні із традиційними методами лікування.

Нами встановлена імуномодулююча, антиоксидантна та опосередкована антибактеріальна дія внутрішньоматкового опромінення інфрачервоним лазером.

Практичне значення работи. Розроблений спосіб комплексної профілактики післяпологових гнійно-запальних захворювань після кесарського розтину у породіль із факторами ризику їх виникнення покращує інволюцію матки, зменшує кількість післяпологових гнійно-запальних захворювань, знижує тривалість лихоманки, скорочує в середньому на 3,5 доби термін перебування породіллі в стаціонарі порівняно із традиційною профілактикою.

Розроблений спосіб лікування ендометритів після операції кесарського розгину забезпечує швидше видужання хворих у порівнянні із загальноприйнятим лікуванням і приводить до скорочення терміну перебування в стаціонарі в середньому на 3,9 доби.

Написаний 1 інформаційний лист по використанню лазерної терапії у лікуванні післяпологових ендометритів.

Основні положення, які виносяться на захист:

1) розроблений комплексний метод профілактики післяродових гнійно-запальних захворювань після кесарського розтину з використанням внутрішньоматкового опромінювання інфрачервоним напівпровідниковим лазером і визначені показання до цього методу;

2) розроблений комплексний метод лікування ендометритів після кесарського розтину з використанням внутрішньоматкового опромінення напівпровідниковим інфрачервоним лазером;

3) в результаті порівняльної оцінки наведена перевага запропонованих методів профілактики і лікування ендометритів після кесарського розтину в порівнянні з традиційними.

Декларація конкретного особистого внеску дисертанта в розробку наукових результатів, що виносяться на захист.

Інформовано шість груп породіть після кесарського розтину, що відріз-

шлися за методом лікування та профілактики ендометриту після кесарського розтину. З 186 операцій 42 проведені із особистою участю.

2. Розроблені показання до профілактичного застосування інфрачервоного внутрішньоматкового опромінення після кесарського розтину.

3. Проведено профілактичне лікування із застосуванням внутрішньо-маткової лазерної терапії ЗО породіллям після кесарського розтину з високим ризиком виникнення післяпологових гнійно-запальних захворювань.

4. Проведено лікування ендометриту після кесарського розтину із застосуванням внутрішньоматкової лазерної терапії інфрачервоним променем 34-м породіллям.

5. Зроблена порівняльна оцінка загальноприйнятих методів лікування та профілактики ендометритів після кесарського розтину та при використанні інфрачервоного внутрішньоматкового опромінення. Виявлено більш виражений клінічний та лабораторний ефект при застосуванні інфрачервоного напівпровідникового лазера.

6. Самостійно здійснювався забір лохій з порожнини матки для бактеріологічного дослідження.

Апробація роботи. Матеріали дисертації були обговорені на: Всесоюзній конференції „Інфекція в перинатології“ (Вільнюс, 1990), науково-практичному семінарі „Лазерна медицина“ (Ленінград, 1992), науково-практичній конференції „Лазери в практичній медицині“ (Новгород,1993), Всеросійському симпозіумі „Лазерна та магніто-лазерна терапія в експерименті та клінічних дослідженнях“ (Обнінсьх, 1993), обласному товаристві акушерів-гінекологів (Тюмень, 1993), спільному засіданні кафедр акушерства і гінекології медичного факультету та факультету вдосконалення лікарів Тернопільського медичного інституту (ТернопільД996).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 9 робіт, у т.ч. один інформаційний лист.

Впровадження в практику. Розроблена методика комплексного лікування післяпологових гнійно-запальних захворювань після кесарського розтину із застосуванням внутрішньоматкового опромінення інфрачервоним лазером проваджена в практику в пологових будинках м.Тюмені (Російська федерація), м.Тернополя та м.Одеси (Україна).

Структура і об’см роботи. Дисертація виконана на 135 сторінках, містить

39 таблиць та 6 діаграм. Складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, розділу власних досліджень та обговорення отриманих результатів, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, який включає 200 авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження.

Клінічне обстеження хворих проводилось на базі пологових будинків №3 і №4 м.Тюмені та пологового будинку №1 м.Тернополя у 1989-1995 рр. Всього обстежено 186 породіль після операції кесарського розтину.

Першу групу склали 30 породіль після операції кесарського розтину з факторами ризику виникнення післяпологових гнійно-запальних захворювань, котрим проводилось загальноприйняте профілактичне лікування.

Другу групу склали ЗО породіль після кесарського розтину без факторів ризику, котрим проводилось загальноприйняте профілактичне лікування.

Третю групу склали ЗО породіль після операції кесарського розтину з факторами ризику, яким як доповнення до загальприйнятої терапії проводилось аспіраційно-промивне дренування (АПД) порожнини матки.

До четвертої групи увійшло 30 породіль породіль після операції кесарського розтину з факторами ризику, яким як доповнення до загальприйнятої терапії проводилось аспіраційно-промивне дренування порожнини матки і внутрішньоматкове опромінення інфрачервоним лазером.

П’ята група формувалася із 32-х породіль з ендометритом після кесарського розтину, яким як доповнення до загальприйнятої терапії проводилось АПД порожнини матки.

До шостої групи увійшли 34 породіллі з ендометритом після кесарського розтину, яким як доповнення до загальприйнятої терапії проводилось аспіраційно-промивне дренування порожнини матки і внутрішньоматкове опромінення інфрачервоним лазером.

Всі породіллі після кесарського розтину (І—IV групи) в післяопераційному періоді отримували однакове загальноприйняте профілактичне лікування, що включало іифузійну терапію, антибіотики,

утеротонічні препарати та знеболюючі засоби. Всім породіллям з ендометритом після операції кесарського розтину (V—VI групи) проводилось однакове загальноприйняте профілактичне лікування ендометриту: антибактеріальна терапія (2 антибіотики), дезінтоксикаційна та протизапальна терапія, утеротонічні препарати та знеболюючі засоби.

Із численних описаних факторів ризику виникнення післяпологових гнійно-запальних захворювань після кесарського розтину при формуванні досліджуваних груп ми враховували лише найбільш суттєві з нашого погляду фактори ризику:

1) тривалість пологів до операції більш як 12 годин;

2) тривалість безводного проміжку більше 9 годин;

3) кольпіт в кінці вагітності та в пологах;

4) анемія з гемоглобіном нижче 90 г/л;

5) тривалість операції більше 1,5 год.;

6) крововтрата під час операції більше 1000 мл;

7) ендометрит в анамнезі.

Аспіраційно-промивне дренування порожнини матки проводилось однаковими для всіх породіль антисептичними розчинами (0,02% хлоргексидип і „Баліз-2“) з допомогою двохконтурної силіконової трубки, які вводили в порожнину матки під час кесарського розтину. Кінці трубки при цьому виводились з матки через шийку та піхву за межі статевої щілини,

Внутрішньоматкове лазерне опромінення з профілактичною метою проводилось напівпровідниковим інфрачервоним лазером (довжина хвилі 820 нм) АНП-2 з допомогою світловода, введеного в порожнину матки на 6-8 см. Конструктивної особливістю світловода є дзеркало-відбивач, розміжене під кутом 40-50 градусів. Лазерний промінь, потрапляючи на нього відбивається і розсіюється, опромінюючи післяпологову рану в нижньому сегменті матки. Сеанси проводились щоденно протягом 3-5 днів, експозицією 5-6 хв., із щільністю потужності випромінювання 4-5 мВт/см2.

Внутрішньоматкове лазерне опромінення з лікувальною метою при ендометриті після кесарського розтину проводилось напівпровідниковим інфрачервоним лазером апаратом АНП-2, але з допомогою світловода іншої конструкції (по типу бенгальського вогню), який вводився в порожнину матки на глибину 5-10 см (в залежності від розмірів матки). Довжина

світлової частини світловода — 5 см. Лікування проводилось щоденно протягом 3-5 днів, експозицією 5-6 хв., із щільністю потужності випромінювання 2,5-5 мВт/см2. Опромінення в обох випадках починали через 5 хв. після початку аспіраційно-промивного дренування, що забезпечувало, окрім антибактеріальної дії, оптичну прозорість вмісту порожнини матки, необхідну для більшої ефективності внутрішньоматкового опромінення. Стерильність світловодів забезпечувалася використанням спеціальних одноразових катетерів до світловодиого інструменту Перед опроміненням такі катетери одягались на світловід, який лише тільки після цього вводився в матку. Після одноразового використання катетери викидали.

Всім обстеженим породіллям проводилось в динаміці дослідження стану показників імунітету, перекисного окислення ліпідів, антиоксидантої системи та мікрофлори післяпологової матки. При профілактичному лікуванні забір матеріалу на аналіз здійснювався на 1-2, 5-6, 9-11 доби після операції, а при лікуванні ендометритів — до і після лікування.

Для визначення Т- і В-лімфоцитів використовувались моноклональні антитіла (МКА) серії ІКО (Інституту клінічної онкології), виготовлені в НДІ мікробіології та епідеміології м.Н.Новгород. Попередньо лімфоцити виділялись у чистому вигляді з крові методом А.Воуит (1968), а закінчувалось дослідження реакцією непрямої поверхневої імунофлуоресценції з допомогою моноклональшіх антитіл — МКА ІКО. Загальна популяція Т-лімфоцитів визначалася з допомогою МКА ІКО — 90, Т-хелпери — з допомогою МКА ІКО — 86, Т-супресори з допомогою МКА ІКО — 31, В-клітиниусіх етапів диференціювання (ІНА-Ог антиген) з допомогою МКА ІКО-1.

Визначити глибину та ступінь вираженості патологічного процесу дозволяють результати дослідження рівня продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ): початкових (дієнові кои’югати), проміжних (гідроперекиси ліпідів) та кінцевих (малоновий диальдегід). Підвищення рівня продуктів ПОЛ відбиває пошкодження у результаті запального процесу клітинних мембран, що мають у своєму складі ліпіди, Для нейтралізації продуктів ПОЛ в організмі існує антиоксидантна система (АОС). Щоб з’ясувати її стан, визначають пероксидазну активність та активність супероксиддисмутази.

Дієнові кон’югати (ДК) ненасичених жирних кислот визначали за

методикою Стальної І.Д. (1977). Гідроперекиси ліпідів (ГЛ) визначають за методикою Романової Л.А. та Стальної І.Д. (1977). Малоновшї диальдегід (МДА) — за методикою Стальної І.Д. та Гаришвілі М.Г. (1977). Перок-сидазну активність (ПА) еритроцитів визначали за методикою Г.Попова — Л.Нейковського (1971). СОД — активність супероксиддисмутази — за методикою С.Чеварі, І.Чаба, І.Секей в модифікації Дубініної Є.Є. (1985).

Для дослідження ефекту від проведеного лікування проводилось вивчення мікрофлори матки шляхом забору лохій безпосередньо із її порожнини. Взяття матеріалу здійснювалось шприцем Брауна, наконечник якого вводили в іригатор, залишений у порожнині матки при кесарському розтині. При мікробіологічному дослідженні виділяли та ідентифікували культури мікроорганізмів, а також проводили кількісний та якісний облік мікрофлори та її змін під впливом ВМОІЛ та АПД.

Також проводився у динаміці загальний та біохімічний аналіз крові. Крім того, визначався секреторний імуноглобулін А лохій (SIgA), який на рівні слизової оболонки матки є важливим чинником антимікробного захисту.

Статистичну обробку результатів досліджень проводили на комп’ютері методом варіаційної статистики з допомогою програми статистичної обробки “Basic statistics” (Дж. Теннат-Сміт, 1988).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Для обгрунтування необхідності проведения ВМОІЛ породіллям після кесарського розтину з факторами ризику розвитку ПГЗЗ нами проведено порівняльне вивчення імунної системи, перекислого окислення ліпідів, антиоксидантної системи та мікрофлори порожнини матки після операції кесарського розтину як з наявністю, так і з відсутністю у них факторів ризику. Нами обстежено ЗО породіль після КР без фР (II група) та ЗО породіль після КР з фР (І група). Усім породіллям після кесарського розтину проводилось загальноприйняте лікування із застосуванням антибактеріальної терапії. Для порівняння лабораторних показників було також обстежено ЗО породілі) після фізіологічних пологів, 20 здорових вагітних у III триместрі гестації та 20 здорових невагітних жінок репродуктивного віку.

Встановлено, що післяопераційний період у породіль після кесарського розтину з факторами ризику проходив без гарячки у 1,6 рази рідше, ніж у

породіль після КР без факторів ризику. В середньому майже на добу довше у породіль першої групи (з фР) трималась підвищена температура. Кількість інфекційних ускладнень у цій групі була на третину більшою, а ендометритів у 1,5 рази більше, ніж у породіль II групи (без ФР).

Динаміка бактеріальної контамінації родових шляхів свідчить про їх вшце бактеріальне забруднення у породіль І групи. У них частіше висівались асоціації мікроорганізмів, рідше був відсутній ріст мікробів у бакпосіві лохій. Самоочищення пологових шляхів у породіль після кесарського розтину з факторами ризику проходило повільніше. ‘

При дослідженні імунної системи встановлено більш виражене у І груші зниження загальної популяції Т-лімфоцитів і Т-хелперів, збільшення Т-супресорів. Зниження рівня В-лімфоцитів також було більш суттєвим. Нормалізація імунологічних показників у першій групі була сповільнена порівняно із другою. Таким чином, у породіль з факторами ризику після кесарського розтину відмічається більш значне пригнічення Т- і В-ланок імунітету.

При аналізі перекисного окислення ліпідів виявлено більш виражене зростання продуктів ПОЛ (дієнових кон’югат, гідроперекисів ліпідів, малонового диальдегіду) у породіль з факторами ризику. Також спостерігається більш повільна їх нормалізація у післяопераційному періоді. При вивченні показників антиоксидантної системи (супероксиддисмутази та пероксидазної активності) виявлене більш різке їх зниження у породіль після КР з фР. Також відмічається їх більш повільний підйом після операції.

Таким чином, можна зробити наступний висновок. У породіть після кесарського розтину з факторами ризику відмічається більше пригнічення імунної системи, більш значна активація перекисного окислення ліпідів, більш виражене пригнічення антиоксидантної системи, вище бактеріальне забруднення родових шляхів та знижене їх самоочищення. Це клінічно підтверджується гіршим перебігом післяопераційного періоду та більшою кількістю післяпологових гнійно-запальних захворювань у породіль після кесарського розтину з факторами ризику. Усе це спричиняє необхідність проведення додаткової профілактики ПГЗЗ у породіль після кесарського розтину з факторами ризику.

Для таких пацієнток нами розроблений спосіб профілактики, що полягає

у комбінованому застосуванні аспіраційно-промивного дренування (АПД) порожнини матки і внутрішньоматкового опромінення інфрачервоним лазером за допомогою напівпровідникової лазерної устаноски ЛНП-2, що генерує інфрачервоне випромінювання з довжиною хвилі 820 нм і потужністю випромінювання 25 мВт. Опромінення проводилося з допомогою світловода, введеного в порожнину матки на 6-8см. Конструктивною особливістю світловода є дзеркало-відбивач, розміжене під кутом 40-50 градусів. Лазерний промінь, потрапляючи на нього відбивається і розсіюється, опромінюючи післяпологову рану в нижньому сегменті матки. Сеанси проводились щоденно протягом 3-5 днів, експозицією 5-6 хв., із щільністю потужності випромінювання 4-5 мВт/см2. Опромінення починали через 5 хв. після початку аспіраційно-промивного дренування, що забезпечувало, окрім антибактеріальної дії, оптичну прозорість вмісту порожнини матки.

В залежності від використаного методу додаткової профілактики ПГЗЗ всі породіллі з факторами ризику були поділені на дві групи (III і IV): III склали ЗО породіль, котрим проводилось тільки аспіраційно-промивне дренування; IV склали ЗО породіль, котрим проводилось аспіраційно-промивне дренування порожнини матки і внутрішньоматкове опромінення інфрачервоним лазером.

В обох групах А1ІД проводилось однаковими антисептичними розчинами. Одночасно породіллям обох груп проводилося загальприйняте профілактичне лікування. За даними анамнезу, перебігу вагітності і пологів та методу родорозв’язання обидві групи були практично однаковими.

Встановлено, що післяопераційний період при застосуванні ВМОІЛ проходив без гарячки у 3,3 рази частіше, ніж без застосування лазера. Кількість інфекційних ускдладнень в IV групі була майже у 2,8 рази менша, а кількість ендометритів у 3 рази менша, ніж у III групі. Випадків раневої інфекції при застосуванні лазера було удвічі менше, ніж без нього. Слід відзначити, що вже після 2-3 процедур ВМОІЛ прискорюється інволюція матки, покращується самопочуття та загальний стан породіль.

Динаміка бактеріального забрудненім пологових шляхів свідчить про менше мікробне обнасінення після застосування внутрішньоматкового опромінеїшя інфрачервоним лазером у IV групі, рідше зустрічалися асоціації мікроорганізмів, частіше був відсутній ріст мікробів у бакпосіві лохій.

При дослідженні імунної системи після лікування встановлено менш виражене у IV групі (ВМОІЛ + АПД) зниження загальної популяції Т-лімфоцитів і Т-хелперів, менш значне збільшення Т-супресорів. Також менш суттєвим після лікування було зниження рівня В-лімфоцитів. Тобто загалом нормалізація імунологічних показників у IV групі була більш активною порівняно із III групою.

При аналізі перекисного окислення ліпідів виявлено більш виражене зниження продуктів ПОЛ (дієнових кон’югат, гідроперекисів ліпідів, малонового диальдегіду) у процесі профілактичного лікування із застосуванням внутрішньоматкового опромінення інфрачервоним лазером у IV групі. При вивченні показників антиоксидантної системи (супероксиддисмутази та пероксидазгюї активності) виявлене більш швидке відновлення у процесі профілактичного лікування із застосуванням ВМОЩ.

Таким чином, можна зробити наступний висновок. При застосуванні внутрішньоматкового опромінення інфрачервоним лазером у породіль із факторами ризику після кесарського розтину швидше відбувається відновленім показників імунної системи, швидше знижується рівень продуктів перекисного окислення ліпідів, відбувається швидше відновлення антиоксидантної системи, спостерігається менша мікробна забрудненість родових шляхів та їх прискорене самоочищення. Де клінічно ііідтверджується більш сприятливим перебігом післяопераційного періоду і меншою кількістю післяпологових гнійно-запальних захворювань у породіль із факторами ризику після кесарського розтину при застосуванні внутрішньоматкового опромінення інфрачервоним лазером. Середня тривалість перебування у стаціонарі породіль IV групи на 3,5 доби менша, ніж у III групі.

Ефективність внутрішньоматкового опромінення інфрачервоним лазером при лікуванні ендометритів після кесарського розтину проаналізована у 66 породіль. В залежності від використаного матоду лікування всі хворі були поділені на дві групи (V і VI): V групу склали 32 породіллі з ендометритом після кесарського розтину, що отримували у комплексному лікуванні тільки АПД (для об’єктивного виявлення ефекту внутрішньоматкової лазерної терапії в VI групі); VI групу склали 34 породіллі з ендометритом після кесарського розтину, що отримували у комплексному лікуванні внутрішкьоматкове опромінення інфрачервоним лазером, яке

проводили через 5 хв. після початку аспіраційно-промивного дренування матки антисептичними розчинами.

В обох групах АПД проводилось однаковими антисептичними розчинами за однаковою методикою. Одночасно породіллям обох груп проводилося загальприйняте лікування ендометриту після кесарського розтину, що входила до складу комплексного лікування. Внутрішньоматкове опромінення інфрачервоним лазером у VI групі проводилось інфрачервоним напівпровідниковим лазером за допомогою світловода, введеного в порожнину матки на 5-10 см. Лікування проводилось щоденно протягом 3-5 днів, експозицією 5-6 хв., із щільністю потужності випромінювання 2,5-5 мВт/смг.

За даними анамнезу, перебігу вагітності і пологів та методу родорозв’язання та важкості ендометриту обидві групи були практично однаковими. Материнської смертності та мертвонароджуваності у обстежених породіль обох груп не було. Резюмуючи викладене, відзначимо, що породіллі V і VI груп практично однакові за усіма клінічними хар актеристиками.

Слід відзначити, що вже після 2-3 процедур ВМОІЛ покращується самопочуття та загальний стан породіть. В середньому на 3,5 дні раніше приходила до норми температура, прискорювалася інволюція матки, а нормалізація розмірів матки до таких, що відповідають неускладпеному післяопераційному періоду, відбувалася в середньому на 5 діб раніше. Болючість матки зникала на 3,5 доби раніше, а загалом терміни лікування ендометриту при використанні ВМОІЛ були на 4 доби коротшими, ніж без застосування лазерного опромінення.

Для обгрунтування необхідності проведення ВМОІЛ породіллям з ендометритом після кесарського розтину нами проведено вивчення імунної системи, перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи та мікрофлори порожнини матки. У породіль з ендометритом після операції кесарського розтину виявлені більш значні порушення в імунній системі, стані перекисного окислення ліпідів та антиоксидантній системі.

У розпал клініки ендометриту після кесарського розтину спостерігається виражений дефіцит загальної популяції Т-лімфоцитів і субпопуляції Т-хелперів при істотному підвищеннірівня Т-супресорів. Дефіцит В-лімфоцитів

був виражений менше. Такий стан імунної системи неспроможний забезпечити адекватний перебіг післяопераційного періоду та швидке видужання хворих з ендометритом після кесарського розтину. Застосування внутрішньоматкової інфрачервоної лазерної терапії сприяло швидшій корекції цих імунних порушень. У породіль VI ірупи швидше відновлювалась чисельність загальної популяції Т-лімфоцитів, зникав грубий дисбаланс в співвідношенні Т-хелперів та Т-супресорів (за рахунок збільшення перших та зниження других). Швидше відновлювалася адекватна гуморальна реакція В-системи імунітету. Після ВМОІЛ догяг фізіологічного рівня HLD Dr-антигеноносій, а в матковому секреті збільшився вміст секреторного імупоглобуліну А, що має важливу роль у протимікробному захисті на рівні слизової оболонки. Усі ці сприятливі зміни показників імунної системи корелювали з позитивною динамікою в клініці ендометриту, більш швидкою інволюцією симптомів запального процесу.

У породіль з ендометритом після операції кесарського розтину відмічається виражене підвищення рівня продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ): початкових (дієнові кон’югати), проміжних (гідроперекиси ліпідів) та кінцевих (малоновийдиальдсгід). Підвищення рівня продуктів ПОЛ відбиває пошкодження у результаті запального процесу клітинних мембран, що мають у своєму складі ліпіди. Для нейтралізації продуктів IIOJI в організмі існує антиоксидантна система (АОС), яка не може компенсувати активізацію ПОЛ. Більш того, в розпал клініки ендометриту відмічається значне зниження активності АОС. Для швидшого одужання породіль необхідне прискорення нормалізації процесів перекисного окислення ліпідів та активізація АОС. Це досягається застосуванням ВМОІЛ, під впливом якого у породіль VI групи відбувається більш швидке зниження рівня продуктів ПОЛ і підвищення показників АОС. Отож, при застосуванні внутрішньоматкової інфрачервоної лазерної терапії породіллі з ендометритом після кесарського розтину видужують швидше порівняно з породіллями V групи.

При бактеріологічному дослідженні лохій у породіль з ендометритом після кесарського розтину, яким у процесі лікування використовували внутрішньоматкове опромінення інфрачервоним лазером, була виявлена менша кількість мікробних колоній у бакпосіві лохій після закінчення лікування. У VI групі після ВМОІЛ удвічі рідше висівалася мікроорганізми у

лохіях, а мікробні асоціації зустрічалися також значно рідше, ніж у V групі. Більш швидке самоочищення пологових шляхів при застосуванні ВМОІЛ приводило до прискорення видужання та скорочення терміну перебування у стаціонарі в середньому на 3,9 доби.

Таким чином, проведені клініко-лабораторні дослідження дають пояснення клінічного ефекту використання внутрішньоматкової інфрачервоної лазерної терапії у профілактиці та лікуванні післяпологових гнійно-запальних захворювань у породіль після кесарського розтину.

Простота методу внутрішньоматкового опромінення інфрачервоним лазером, висока ефективність та відсутність ускладнень як під час лікування, так і у віддалені терміни спостереження дозволяють його широке використання у стаціонарних умовах пологових будинків та гінекологічних відділень. Переваги цього сучасного методу профілактики і лікування післяпологових гнійно-запальних захворювань у порівнянні з традиційними дозволяють нам рекомендувати його для широкого застосування в акушерській практиці.

На грунті отриманих даних, що стосуються нових патогенетично обгрунтованих методів профілактики та лікування післяпологових гнійно-запальних захворювань, можна зробити висновки ти дати практичні рекомендації.

ВИСНОВКИ

1. У породіль з факторами ризику виникнення післяпологових гнійно-запальних захворювань після кесарського розтину достовірно знижені показники лімфоцитарної ланки Імунітету, підвищена концентрація продуктів перекисного окисленім ліпідів, знижена активність антиоксидантної системи, підвищене забруднення родових шляхів мікрофлорою і знижене їх самоочищення.

2. Важчий перебіг післяопераційного періоду у породіль після кесарського розтину з факторами ризику, збільшення на третину загальної кількості інфекційних ускладнень та зростання в 1,5 рази кількості ендометритів спричинює необхідність проведення додаткової профілактики післяпологових гнійно-запальних захворювань породіллям після кесарського розтину при наявності у них факторів ризику.

3. Застосування внутрішньоматкового опромінення інфрачервоним лазером у поєднанні з аспіраційно-промивним дренуванням матки для додаткової профілактики післяпологових гнійно-запальних захворювань після кесарського розтину у породіль з факторами ризику їх виникнення приводить до більш швидкої нормалізації показників лімфоцитарної ланки імунітету, концентрації продуктів перекисного окислення ліпідів, активності антиоксидантної системи, зменшення забруднення родових шляхів мікрофлорою і прискорює їх самоочищення.

4. Використання внутрішньоматкового опромінення інфрачервоним лазером у поєднанні з аспіраційно-промивним дренуванням матки для додаткової профілактики післяпологових гнійно-запальних захворювань після кесарського розтину у породіль з факторами ризику їх виникнення дозволило знизити у 2,8 рази загальну кількість інфекційних ускладнень, а кількість ендометритів — у 3 рази. Середня тривалість перебування в стаціонарі зменшилася на 3,5 доби.

5. Внутрішньоматкове опромінення інфрачервоним лазером у поєднанні з аспіраційно-промивним дренуванням матки як дотговнення до загальприйнятого лікування ендометритів після кесарського розтину приводить до швидшої нормалізації показників лімфоцитарної ланки імунітету, концентрації продуктів перекисного окислення ліпідів, активності антиоксидантної системи, прискорює самоочищення родових шляхів.

6. Доповнення внутрішньоматковим лазерним опроміненням аспіраційно-промивного дренування матки у комплексі із традиційною терапією ендометритів після кесарського розтину привело до прискорення нормалізації температури на 3,6 дні, скорочегаїю тривалості перебування в стаціонарі і одужання на 3.9 доби.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Інфрачервоні лазерні медичні апарати, що генерують випромінювання в безперервному режимі, з довжиною хвилі 820 нм при оптимально обраних експозиціях є безпечними для хворих, не мають шкідливого впливу на організм породіллі, не викликають алергічних реакцій і можуть бути рекомендовані для широкого використання у профілактиці

та лікуванні післяпологових гнійно-запальних захворювань.

2. У породіль після кесарського розтину із затяжним перебігом пологів, тривалістю безводного періоду більше 9 годин, кольпітом в кінці вагітності, анемією з НЬ нижче 90 г/л, тривалістю операції більще однієї години, крововтратою під час операції понад 1000 мл та хронічним ендометритом в анамнезі доцільно проводити внутрішньоматкове опромінення інфрачервоним лазером у поєднанні з аспіраційно-промивним дренуванням порожнини матки антисептичними розчинами з допомогою двоконтурної силіконової трубки. Для цього діють напівпровідниковим інфрачервоним лазером через світловод, введений у порожнину матки на 6-8 см, із дзеркалом-відбивачем, розміщеним під кутом 40-50 градусів. Лазерний промінь, потрапляючи на нього, відбивається і розсіюється, діючи на рану у нижньому сегменті матки. Сеанси проводяться з експозицією 5-6 хв. щодня, протягом 5-6 днів, із щільністю потужності випромінювання 4-5 мВт/см 2.

3. Породіллям з ендометритом після операції кесарського розтину доцільно проводити внутрішньоматкове опромінення інфрачервоним лазером після аспіраційно-промивного дренувати порожнини матки антисептичними розчинами з допомогою двоконтурної силіконової трубки. Для цього діють напівпровідниковим інфрачервоним лазером через світловод, введений у порожнину матки на 5-10 см (в залежності від розмірів матки), з довжиною світлової частини 5 см. Лікування проводиться з експозицією 5-6 хв. щодня, протягом 3-5 днів, із щільністю потужності випромінювання 2,5-5 мВт/см 2.

4. Для отримання більш детальної інформації щодо практичного вжитку рекомендуємо використовувати інформаційний лист Міністерства охорони здоров’я України “Метод лікування ендометритів“, — Київ, 1993.

5. Протипоказання до внутрішньоматкової лазерної терапії інфрачервоним лазером: 1)злоякісні та доброякісні пухлини будь-якої локалізації; 2) ДВЗ-ишдром.

ОПУБЛІКОВАНІ ПРАЦІ

1. Лечение эндометритов после кесарева сечения у родильниц группы высокого риска по гнойно-септическим осложнениям. //Инфекция в перинатологии. Тез. докл. конф. — Вильнюс, 1990. — с. 172-173. (Соавт. — С.В.Хмиль, В.Н.Кожевников, Э.А.Кашуба, В.И.Иванович).

2. Лазерная терапия в комплексном лечении эндометритов у родильниц. //Инфекция в перинатологии. Тез. докл. конф. — Вильнюс, 1990. — с.233-234. (Соавт. — С.В.Хмиль, В.Н.Кожевников, Э.А.Кашуба, В.И.Иванович).

3. Дія стресу на Імунорегуляторні механізми здорових породіть. /ЛХ з’їзд акушерів-гінекологів України. Тез. доп. — Дніпропетровськ, 1991. — с.234-235 (Співавт. — С.В.Хміль, Е.А.Кашуба, А.В.Іванов, В.А.Іванович, О.В.Помазанський).

4. Лазеротерапия эндометритов после операции кесарева сечения. // Лазерная и магнитолазерная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях. Тез. докл. конф. — Обнинск,1993. — с.155-156 (Соавт. С.В.Хмиль, А.Е.франчук).

5. Метод лікування ендометритів./Лнформаційний лист. — Київ, 1993. (Співавт. С.В.Хміль, А.Е.франчук).

6. Внутрішньоматкова лазеротерапія у комплексному лікуванні ендометритів у породіль. //Тезисы докладов V Республиканской научнопрактической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии». — Ялта, 1995. — с. 114-115 (Соавт. С.В. Хмиль).

7. Внутрішньоматкова лазерна терапія в профілактиці гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину. // Тезисы докладов VI Республиканской научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии». —Харків, 1996. — С. 123-124 (у співавторстві С.В.Хмть, А.Ю.франчук).

8. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантної! системы у родильниц с факторами риска по развитию послеродовых гнойновоспалительных заболеваний при профилактическом использовании внутритматочного облучения инфракрасным лазером. // Тезисы докладов VII Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии». —Ялта, 1996. — С. 33-34 (у співавторстві С.В.Хміль, Т.В.Кравец).

9. Изучение влияния внутримагочного облучения инфракрасным лазером на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных с эндометритом после кесарева сечения. К Тезисы докладов VII Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии». —Ялта, 1996. — С. 32-33 .

АННОТАЦИЯ

Яковлев С.В. Сравнительная оценка различных методов профилактики и лечения эндометритов после операции кесарева сечения.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 — акушерство и гинекология

Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев,1996 г.

Работа посвящена вопросу профилактики послеродовых гнойновоспалительных заболеваний после абдоминального родоразрешения и проблеме лечения эндометритов после кесарева сечения. На основе сравнительной оценки клинических данных, иммунного статуса, перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы и микрофлоры полости матки доказываются преимущества предлагаемых методов комплексной профилактики и комплексного лечения эндометритов после кесарева сечения, включающих в себя, в дополнение к общепринятым способам профилактики и лечения, внугриматочное облучение полупроводниковым инфракрасным лазером.

ANNOTATION

Yakovlev S.V. Comparative Evaluation of Various Methods of Prevention and Treatment of Endometritis after Cesarean Section.

The thesis for a Master’s degree of medicine in Speciality 14.01.01. - Obstetrics and Gynecology.

The Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Academy of Medical Sciences of the Ukraine, Kiev,1996.

The work presents the investigations regarding the prevention of postnatal pyo-inflammatory disorders and the problem of treating endometritis after cesarean section. Comparative evaluation of clinical data, immune status, lipid peroxide oxidation, antioxidant system and uterus microflora proved the efficacy of the suggested methods in complex prevention and treatment of endometritis after cesarean section which combine conventional methods and intrauterine semi- conductor infrared laser irradiation.

Ключові слова: кесарський розтин, ендометрит, інфрачервоний лазер, імунологія, перекисне окислення ліпідів, антиоксидантна система, мікрофлора.