Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Диагностическая и лечебная тактика у пациенток с эндометритом после кесарева сечения

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

04201460863 На правах рукописи

Гогсадзе Ия Григориевна

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА У ПАЦИЕНТОК С ЭНДОМЕТРИТОМ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.01.01 - акушерство и гинекология (медицинские науки)

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

И.Б.Манухин

Москва-2014

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА I. КОМПЛЕСКНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЭНДОМЕТРИТА ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1Л. Эпидемиологические аспекты, факторы риска послеродовых 11

гнойно-септических заболеваний

1.2. Клиническое течение и диагностика эндометрита после кесарева 12 сечения

1.3. Лечебная тактика и профилактика эндометрита после кесарева 22 сечения

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика групп обследованных 30

2.2. Микробиологическая оценка микрофлоры полости матки, лохий 34 и последов после кесарева сечения

2.3. Лабораторная диагностика эндометрита после кесарева сечения 36

2.4. Инструментальные методы диагностики эндометрита после 38 кесарева сечения

2.5. Клинические методы диагностики эндометрита после кесарева 39 сечения

2.6. Статистические методы исследования 40 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клинико-анамнестические особенности и факторы риска 42 эндометрита после кесарева сечения

3.2. Результаты инфекционного обследования родильниц с 53 эндометритом после кесарева сечения

3.3. Лабораторная диагностика эндометрита после кесарева сечения 63

3.4. Эхографическая оценка инволюции матки после кесарева 71 сечения

3.5. Комплекс лечебно-диагностических мероприятий у родильниц с 77 эндометритом после кесарева сечения, основанный на оценке критериев инфекционного обследования, лабораторной диагностики, эхографии и клинического течения заболевания

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 84

ВЫВОДЫ 95

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 97

ЛИТЕРАТУРА 99

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АОС - антиоксидантная система

ГСЗ - гнойно-септические заболевания

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИТАП - ингибитор тканевого активатора и плазминогена

КС - кесарево сечение

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОС - оксидативный стресс

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЭ - послеродовый эндометрит

ПР - преждевременные роды

ПН - плацентарная недостаточность

ПС - перинатальная смертность

СЗРП - синдром задержки развития плода

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

САД - систолическое артериальное давление

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

N0 - оксид азота

РСТ-С)-тест - прокальцитониновый тест

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Послеродовые гнойно-септические заболевания и их осложнения имеют медицинскую и социальную составляющие, занимая ведущие позиции в структуре материнской заболеваемости и смертности [54,105]. Несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и лечения, число послеродовых воспалительных осложнений остается достаточно высоким и не имеет тенденции к снижению [53].

Широкое внедрение в акушерскую практику кесарева сечения на определенном этапе способствовало снижению перинатальных потерь. В свою очередь, высокая частота выполнения абдоминального родоразрешения обусловила увеличение количества и тяжести послеоперационных инфекционных осложнений. Совершенствование методик операции, техники ее выполнения, применение антибиотиков широкого спектра действия, до настоящего времени не позволило значимо снизить число инфекционных осложнений после кесарева сечения [38,100].

Проведенный анализ литературных данных демонстрирует отсутствие единого подхода к постановке диагноза послеродового эндометрита и определению критериев тяжести инфекционного осложнения, благодаря которым можно четко дифференцировать стертую и классическую формы эндометрита, синдром системного воспалительного ответа и сепсис [52,74,79,88]. В хирургической практике для оценки тяжести воспалительного процесса эффективно используется тест на прокальцитонин (РСТ), индекс лейкоцитарной интоксикации, реактанты острой фазы воспаления [31]. Перспективным является определение этих показателей в сыворотке крови у родильниц с гнойно-септическими осложнениями после операции кесарево сечение, что может

использоваться в качестве дифференциально-диагностических критериев степени тяжести послеоперационных инфекционных осложнений пуэрперия. Необходимо понимать, что при развитии эндометрита после кесарева сечения, речь идет не просто о клинических проявлениях локального гнойного воспаления, а о системном поражении, когда традиционные симптомы могут отсутствовать. Положительные бактериологические пробы выявляются всего в половине случаев, и вначале заболевания на них нельзя ориентироваться [84,31]. Проводимая антибактериальная терапия также может нивелировать имеющуюся симптоматику [118]. Поэтому именно на этапе своевременной постановки диагноза и санации очага инфекции в повседневной практике и происходит большинство ошибок, часто имеющих фатальные последствия. Системные проявления, вплоть до развития полиорганной недостаточности и шока могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага и без учета клинико-лабораторных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной категории пациенток.

Все перечисленное свидетельствует о высокой актуальности использования комплекса клинико-лабораторных критериев в своевременной диагностике эндометрита после кесарева сечения, и применения оптимальных лечебных подходов для сохранения репродуктивного здоровья родильниц.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения родильниц с эндометритом после кесарева сечения путем разработки оптимальной лечебно-диагностической тактики.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клинико-анамнестические особенности и выявить факторы риска развития эндометрита после кесарева сечения.

2. Изучить динамику эхографической инволюции матки в послеоперационном периоде у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.

3. Определить эффективность лабораторных показателей (прокальцитониновый тест, индекс лейкоцитарной инфильтрации, концентрация белков острой фазы воспаления) в оценке тяжести системного воспалительного ответа у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.

4. Разработать оптимальную лечебно-диагностическую тактику у родильниц с эндометритом после кесарева сечения, основанную на комплексной оценке клинико-лабораторных показателей.

5. Оценить эффективность предложенной лечебно-диагностической тактики у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.

Научная новизна исследования Предложена динамическая оценка данных эхографии матки для ранней диагностики субинволюции матки, результаты которой являются значимыми в дифференцированном выборе лечебной тактики у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.

Обоснована целесообразность определения уровня прокальцитонина в сыворотке крови у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.

Выявлены клинические варианты течения инфекционного процесса в матке после кесарева сечения у родильниц, основанные на симптоматике

эндометрита, данных ультразвукового исследования и гистероскопической картины - эндометрит на фоне хронического воспаления матки и на фоне остатков плацентарной ткани, плодных оболочек, сгустков крови.

Показана высокая специфичность и эффективность применения теста на прокальцитонин, лейкоцитарного индекса интоксикации, определения титров инфекционной обсемененности полости матки для решения вопроса о проведении дезинтоксикационной терапии и мониторинга за эффективностью лечебных мероприятий у родильниц с эндометритом после кесарева сечения.

Практическая значимость работы Показано, что для диагностики эндометрита после кесарева сечения необходимо комплексное обследование, включающее проведение микробиологического исследования аспиратов из полости матки, определение уровня прокальцитонина, лейкоцитарного индекса интоксикации, эхографической оценки инволюции матки и состояния ее полости по данным УЗИ-исследования и гистероскопии (помимо традиционных методов обследования).

Выработан подход к дифференцированной лечебной тактике у родильниц с эндометритом после кесарева сечения, основанный на клинических данных, показателях прокальцитонина, ЛИИ, обсемененности полости матки, данных УЗИ и гистероскопии. Предложенная тактика является одной из оптимальных при решении вопроса о объеме терапии -вакуум-аспирация полости матки, аспирационно-промывное дренирование, назначение и объем инфузионной терапии, выбор антибактериальных средств, применение эфферентных методов лечения.

Предложен комплекс диагностических мероприятий и дифференцированной лечебной тактики у родильниц с эндометритом после кесарева сечения, позволяющий существенно повысить

эффективность лечения, уменьшить продолжительность терапии и снизить материальные затраты на лекарственные средства.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина эндометрита после кесарева сечения в настоящее время характеризуется следующими особенностями -преобладание малосимптомных форм заболевания, поздняя манифестация клинической картины и высокий риск генерализации инфекции.

2. Комплексная диагностика эндометрита после кесарева сечения, включающая данные микробиологического исследования, тест на прокальцитонин и подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации, динамическую эхографию матки и гистероскопию, позволяет проводить раннюю диагностику воспалительного процесса в матке, оценивать тяжесть заболевания, вероятность развития генерализованных форм инфекции, применять оптимальную тактику лечения и оценивать эффективность терапии.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы ГБУЗ «Городская клиническая больница № 36 Департамента здравоохранения г. Москвы». Результаты исследования используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и проведении занятий со студентами на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ. Подготовлено к печати клиническое руководство «Принципы диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний».

Личный вклад автора

Автором лично проводилось клиническое обследование родильниц, участвовавших в исследовании, систематизирован клинический материал, проведена статистическая обработка полученных данных. Анализ, интерпретация, изложение материала, подготовка публикаций,

формулирование выводов и практический рекомендаций проводилась автором единолично.

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены и обсуждены на XXVI Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2013); Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета, акушерства и гинекологии стоматологического факультета и патологической анатомии ГБОУ МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 8а от 24 апреля 2014 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы обследования, пять подглав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 6 рисунками. Библиографический указатель представлен 163 источниками, их них отечественных 111 и зарубежных 52.

ГЛАВА I

КОМПЛЕСКНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЭНДОМЕТРИТА ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиологические аспекты, факторы риска послеродовых гнойно-септических заболеваний

Послеродовые гнойно-септические заболевания и их осложнения занимают одно из ведущих мест в структуре материнской заболеваемости и смертности во всем мире. На протяжении последних 10-ти лет септические послеродовые осложнения входят в число 3-х наиболее частых причин материнской смертности в России, составляя 3-4% [3].

В структуре послеродовых гнойно-септических осложнений послеродовой эндометрит составляет наибольший удельный вес - более 40% среди всех нозологических форм патологии пуэрперия. Частота развития эндометрита составляет 3-8% после физиологических родов, 1020% - после патологических родов, после кесарева сечения, выполненного в плановом порядке - 5-6% и после экстренного - 22-85% [54,100].

Даже при физиологическом течении послеродовой период определяется как наиболее значимый для развития инфекционных осложнений, вероятность которых многократно увеличивается при наличии факторов риска. Не вызывает никаких сомнений, что кесарево сечение является одним из ведущих среди факторов риска развития послеродовой инфекции, являясь причиной послеродового эндометрита в 80% случаев от 10-30% общего числа выполняемых кесаревых сечений [52].

Огромное значение в формировании послеродовых осложнений имеют особенности выполнения кесарева сечения - экстренность

выполняемой операции, выбор оптимального по локализации и длине разреза на матке, расширение объема вмешательства, патологическая кровопотеря, нарушение техники наложения швов на матку, неадекватный гемостаз, значительная продолжительность операции, выведение матки в операционную рану,' инструментальное удаление плаценты, предлежание в рану плаценты, проведение операции при полном открытии маточного зева, неполноценном рубце, длительном стоянии головки в плоскости входа в малый таз [45,51,120].

Одной из причин развития гнойно-септических заболеваний послеродового периода является высокая обсемененность родовых путей патогенной и условно-патогенной микрофлорой, осложненное течение беременности, родов, наличие экстрагенитальной патологии у беременных, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез (вспомогательные репродуктивные технологии в лечении бесплодия, воспалительные заболевания придатков и матки). Кроме того, широкое использование в акушерстве инвазивных диагностических процедур (хорион-биопсия, амниоцентез, хирургическая коррекция невынашивания беременности), повсеместное применение профилактических и антибактериальных средств, госпитальная инфекция закономерно приводят к изменению преморбидного фона родильниц и к увеличению числа стертых и абортивных форм эндометритов, диагностика и лечение которых является непростой задачей [38,44,58,79].

1.2. Клиническое течение и диагностика эндометрита после кесарева сечения

Одной из особенностей послеродовых гнойно-септических заболеваний в современных условиях является наличие ассоциаций микроорганизмов, как патогенных, так и условно-патогенных, изменение

спектра возбудителей с увеличением значимости грамположительной флоры [77].

Ведущая роль в этиологии эндометрита после кесарева сечения принадлежит условно-патогенной микрофлоре, ассоциациям аэробных и анаэробных неспорообразующих микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору половых путей у женщин [79,109]. К условно-патогенным возбудителям заболеваний относят грамположительные (энтерококки, золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки групп А, В и др.) и грамотрицательные (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии, синегнойная палочка) аэробные микроорганизмы. Среди анаэробных бактерий выделяют бактероиды, пептококки, пептострептококки. Ассоциации микроорганизмов имеют значительно более выраженные патогенные свойства по сравнению с их монокультурами. Экспериментально установлено, что патогенность анаэробов повышается в присутствии факультативно-аэробных микроорганизмов, в частности кишечной палочки [53]. От характера возбудителя зависит и выраженность клинических проявлений - при стертых и абортивных формах эндометрита ассоциации микроорганизмов выявляются у 29,1% больных, при классических вариантах воспаления матки - у 62,5% [79]. По данным В.И. Кулакова и соавт. (2004), в аспирате из полости матки у родильниц с эндометритом после кесарева сечени