Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка применения различных лазеров в хирургии желудочно-кишечного тракта (клинико-экспериментальное исследование)

Министерство здравоохранения и социального обеспечения Республики Грузия

ТШЛИССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

гощдашшшли ввдимир Георгиевич

СРАЕИИТНЖЬНАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ЛАЗЕРОВ В ХИРУРГИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

(клинико-эксперпментальное исследование) 14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тбилиси - 1992

Работа выполнена в Тбилисском государственном медицинском институте

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАН!1 : лауреат Государственной премии СССР,

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор O.K. СКОБЕЯКИН

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ : лауреат Государственной премии РГ,

заслуженный деятель науки FT, доктор медицинских наук, профессор З.Н. КАХИАНИ

лауреат Государственной премии'ЕГ, доктор медицинских наук, профессор Н.Г. ДСЩЦЗЕ

доктор медицинских наук Н.К. ЧЙЧИШЩЗЕ

ЯЕДОЩИЕ У £ IE - Тбилисский НИИ клинической и экспериментальной хирургии Мо и СО Республики Грузия

Защита диссертации состоится " V'^-'-f J992 года

в _часов на заседании специализированного совета Д 078.01.04

при Тбилисском государственном медицинском институте (380077 г. Тбилиси, проспект Ваяа Пшавела, 33).

С диссертацией мояно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат диссертации разослан (Л*^ 1992 г.

УЧЕНЫМ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИЛШ'ЗИРОВА!ШОГО СОВЕТА, профессор -

Т. И. АХ1КГЕЛИ

ОЩЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.с;?рт;щий 1

—*—""Актуальность. Проблема лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта за последнее вреия становится все более актуальной, в связи с высоким процентом по ело операционных осложнений (несостоятельность швов, кровотечение, акастомозитц и т.д.). Стремление хирургов улучшить результаты оперативного лечения больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта обусловило ' появление множества различных способов соединения полых орга-нов. Взды соединений разрабатывалась многим! авторами, во, как показывает практика, качество кишечного анастомоза зависят от иногзства причин и факторов, среди которых немаловажное значение придавалось а придается виду ива и способу его наложения. Разработаны и успешно применяются различные способы механического шва. Используются комбинированные килечные соединения с добавлением клеевых ношюнентов, в последнее время стали применяться басвовзке способы ана стомозирования с помощью различных ксшрессионных устройств. Однако, несмотря на трокоэ кла-нячаскоэ применение, как ручные, так и механические ивы не ко-гут в полной мэре удовлетворить потребности совромонной хврур-ггл голудочно-кишечного тракта. Поэтому исключительно Еггаое значение нггеет поиск более совершенных методик кишечного ива. повизащах-его фазпческув и биологическую герметичность а уско-рягггзх процессы рзваскуллразации а регенерация тканей.

В этом отноеэнеи новые перспективы открывает изучение об-пэругедной в конца 70-х годов способности лазерной коагуляции соединять иавые ткана. Появшшсь отдельные работы по использованию лазерного излучения дает "ушивания'1 кожных разрезов, фор-квровашш анастомозов на трахее, сосудах, воссгановгенао «оч-:<-

искуелательного канала по сплавлению ткавей яелчевыводящей системы; ведутся работы по восстановлению непрерывности сеаявыно-сящих протоков. Имеются отдельные экспериментальные работы по формированию лазерного "сварного" меяашшечного анастомоза.

Многие авторы в целом положительно оценивает перспективу применения лазера. Имеются и негативные оценки. Вопрос о механизме "сварки" остается открытым. До настоящего времена имеются лишь определенные догадки без какой-либо четкой аргументации. Не проведен также сравнительный анализ применения различных лазеров в хирургии желудочно-кишечного тракта.

В связи с этим вопросы изучения соединения тканей с использованием лазерной энергии представляются актуальными.

Цель работы. Сникенае частоты послеоперационных осложнений и улучшение отдаленных результатов операции на полых органах путем создания способов образования соустий с использованием ланерной техники.

Задачи:

1. Разработать в эксперименте технику выполнения "сварного" лазерного шва полых органов и его сочетаний с традиционными способами звкрытия операционных ран.

2. Провести сравнительную оценку различных источников лазерного излучения для создания "сварного" шва.

3. Провести сравнительную экспериментальную оценку заживления ран полых органов с использованием различных способов наложения "сварного" лазерного анастомоза в чистом виде и в сочетании с шовным укреплением.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику элементы лазерной "сварки" в процессе создания анастомозов полых органов.

5. Дать сравнительную оценку непосредственным результатам анастомозов поднх органов, выполненных с использованием элементов лазерной "сварка".

6. Оценить функциональные результаты лазерного "СЕарного" ива поднх органов у больннх в благайше и отдаленные сроки на-бявдешш.

7. Оценить эффективность лазерного "свзрного" ива в сравнения с другими способами формирования анастомозов с применением различных С02, АИГ лазеров.

Научная новизна; Впервые:

- в отечественной медицине изучены параметры лазерной энергии, необходимые для соединения биологических тканей с использованием эффекта "сварки";

- доказана возможность применения для соединения биотканей АИГ л СО2 лазерных лучей;

- получены новые данные, характеризующие морфологические особенности течения процесса заживления ран при их герметизацаи с помощью лазерной "сварки";

- выявлены изменения микроциркуляция после выполнения "сварных" лазерных анастомозов при помоии АИГ л СО2 лазеров;

- применена лазерная "сварка" в клинической практике;

- получены положительные результаты операции с применением лазерного "сварного" шва;

- оформулированн показания н противопоказания к применению лазерного "сварного" шва;

- проведена сравнительная оценка углекислотного, АИГ контактного лазерно-механического вша.

Практическая значимость исследования. Разработанные методы формирования лазерного "сварного" шва и основные принципы егс применения в желудочно-кишечной хирургии доступны для широкого круга практических хирургов. Клинически обоснована целесообразность использования углекислотного (СО^), АИГ-контакт-ног.) (АИГ ) и лазирно-механического (ЛМШ) швов, что расширяет возможность дальнейшего повышения качества хирургических вме-ишмльств и улучшения их результатов.

Основные соложения диссертации, выносимые на защиту.

1. Основным методическим требованием к применению лазерного "сварного" шва в желудочно-кишечной хирургии является рациональное сочетание эффекта лазерной "сварки" и традиционного шовного материала с целью достижения принципов атравматичноств, анатомичности и герметичности соединения тканой и повышение качества операции.

2. Лазерный "сварной" шов по всем основным критериям качества обладает значительными преимуществами перед другими методами создания желудочно-кишечного соустья, выполненными с использованием углекислотного, АИТ контактного и лазерно-меха-нического шва.

3. В клинической практике наиболее рациональный выбор методики формирования анастомоза с помощью лазерного "сварного" шва является главной предпосылкой профилактики несостоятельности швов.

4. Применение лазерного "сварного" шва вместе с другими методам с использованием различных лазеров способствует улучшению как непосредственных, гак и отдаленных результатов оперативных вмешательств на ашлудке.

Апробация работы. Основные положения и выводы настоящего исследования доложены на: международной конференции (Москва, 1991), международной конференция (Брест, 1991), У съезде хирургов республик Средней Азии я Казахстана (Ташкент, 1991), I съезде молодых ученых-медиков Узбекистана (Андижан, 1991), Всероссийской конференции (Астрахань, 1991), XX республиканской научной конференции молодых ученых-медиков (Тбилиси, 1991), клинической конференции Всесоюзного НИИ лазерной медицины МЗ СССР (Москва, 1991).

Апробация работы проведена на заседании сотрудников кафедры общей хирургии лечебного факультета Тбялгосмединститута 14.04.1992 года.

Внедрение в практику. По теме диссертации внедрено 3 рационализаторских предложения. Разработанные и экспериментально обоснованные методы формирования лазерного "сварного" шва на желудка внедрены в практику хирургических клиник НИИ лазерной медицины МЗ России, в I клинической больнице г. Тбилиси.

.. Результаты исследования используются в лекционных курса с д практических занятиях с врачами-курсантами в НИИ лазерной vo-дигрлш, на кафедре обвей хирургии Тбилгосмединститута.

Публикации. По теме диссертации опубликовано В научных работ, 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена па 280 страницах машинописи, состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций и выводов; указателя использованной литературы, включающего 240 источников отечественных а 219 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 42 рисунками, 31 таблицей.

Материал и методы исследования

Острые эксперименты на кроликах имели цель найти наилучший способ сопоставления тканей тонкой кишки, разработать технические приемы наложения тонко-тонкокишечных анастомозов при помощи лазерной "сварки" как в чистом, так и в совокупности с традиционными способами соединения тканей, определить оптимальные параметры работы лазерных установок, применить в качестве красителя во время "сварки" китайскую тушь, цель применения ко-торг го состоит в уменьшении отрицательного воздействия лазерного излучения, что достигается при совпадении длины излучения лазера и длины поглощения красителя. В этом случае максимальная энергия излучения концентрируется в области анастомоза, где наносится краситель. Это дает возможность снизить в несколько раз мощность лазерного луча, достигая при этом такого ке аффекта, как и без применения красителя.

При выполнении оперативных вмешательств в эксперименте кроме обычного хирургического скальпеля были использованы лазерные установки на С02 ("скальпель") длиной волны 10,6 мкм максимальной мощностью излучения на выходе световода 25 пт. и АИГ неодиыовый лазер длиной волны 1,06 мкм с максимальной мощностью излучения на выходе световода 40 Вт.

Экспериментальные исследования

Результаты операций оценивались с учетом следующих критериев качества: гемостаз и глубина коагуляционного некроза по линии шва;' травма сшитых тканей и сопоставление слоев и краев раны; интенсивность и сроки воспалительной реакции в зоне шва; продолжительность и характер процессов регонорации, рева скуля-

ризациа и зпителязации в тканях шва'; выраженность послеоперационного рубца; механическая прочность а биологическая герметичность шва; степень спаечного перипроцасса и функциональная полноценность оперированного органа; частота несостоятельности швов. Для этого применялись микроскопические, морфологические, бактериологические, гастобактериологические и пневмокомпресси-оннда методы исследования, а также витальная микроскопия и импрегнация гястопрепаратов азотнокислым серебром для изучения состояния микроциркуляторного русла в шве. Исследования проводились непосредственно после операции и через 1,2,3,2,14,21, 30 суток.

В указанные сроки под тиопенталовым наркозом вскрывали брвшную полость, отмечали наличие или отсутствие выпота и состояние шва или анастомоза. Обращали внимание на герметичность шва, степень развития спаечного процесса, деформацию линии швов и наличие перистальтики в зоне соустий, стимулируя ее орошением 10$ раствором аС1.

Для прижизненного исследования микроциркуляции в рану выводили оперированный орган, подвешивали на штативе, стараясь не нарушить кровоснабжения, одновременно исключив влияние ,;чхв-тельных движений. Драеязненнов исследование микроциркуляциг выполнено у 44 оперированных животных. Бпомикроскопию и фотографирование производили с помощью контактного темнопольиого лшк-роскола !.Ш\-2МГ и зеркальной фотокамеры "Зенит-ЕТ" на фотопленке фирмы "Сво:,;а". По окончании прижизненного исследования кзкроцпркулягорного русла в оперированном органе животное выводили из опыта гнутрисердечным введением 20$ раствора тиоген-тала натрия.

Методом пневмопресспа на механическую прочность иссло-

10 -

довако 169 тонкокишечных анастомозов в острых экспериментах и 195 т.) хронических. Для этого иссекали исследуемый сегмент органа, в приводящий конец его вводили канюлю и привязывали циркуляторной шелковой лигатурой, отводящий - герметически закрывали. К канюле присоединяли систему, состоящую из пневматического нагнетателя и ртутного манометра. Отрезок кишки помечали на дао сосуда с водой, подогретой до 37°С и в просвет ее медленно нагнетали воздух до появления пузырьков через линию шва (по Н.Г. Романенко-Разнобарской, 1975).

Учитывая, что верхней границей физиологического внутри-кишечного давления является давление 25-35 мм рт.ст. (168), мы, как принято в литературе, считали шов физически герметичным, если он сохранял герметичность при давлении, превышающем физиологическое. По манометру отмечали максимальное давление в органе в момент нарушения герметичности шва. Полученные данные вносили в протоколы экспериментов.

Перед забором гистологического материала оценивали макроскопическое состояние слизистой оболочки (размеры шовного валика, наличие или отсутствие диастаза, выраженность воспалительной реакции) и область швов фотографировали. Для морфологического и гистобактериологического исследований из зоны шва вырезали кусочек ткани размером 1,5x1,5 см, расправляли на картоне и фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Затем из него изготавливали целлоидиновые срезы, которые окрашивали гематоксилин-эозином (обзорные), пикрофунсином по Ван-Гизону (для выявления коллагеновых волокон), по Грам-Вейгерту (на наличие колоний бактерий), ставили ШИК-реакцию по Мак-Манусу. Изучение гистологического материала проводилось на базе отделения морфологических исследований (зав. - проф. В.И. Елисе-

еико) Всесоюзного центра лазерной'медицины Минздрава СССР.

Для изучения микроциркуляторной системы вырезали аналогичный участок ткани и фиксировали в 12$ растворе нейтрального формалина. Препараты нмпрегнировали азотнокислым серебром по В,В. Куприянову. Срезы в области тканевого валика шва производили в вертикальном я горизонтальном направлениях на микротома. На имлрогнированных препаратах области шва и околошоковой зоны проводилась морфометрия всех звеньев микроциркуля-торного русла в оболочках исследуемого органа в разные сроки эксперимента. Измерения диаметров всех видов минрососудов осуществлялись с помощью винтового окуляр-микрометра МОБ-15. Гис-томикроцаркуляторныа и морфометричаские исследования проводились на базе кафедры нормальной анатомии П-го МОДЕЛИ (зав. каф. - проф. И.И. Новиков) и отдела медико-биологических исследований (зав. - проф. В.И. Козлов) НИИ лазерной медицины Минздрава СССР.

Влияние количественного и качественного состава кишечной микрофлоры еэ биологическую проницаемость авастсмозов, сформированных лазерным, "сварным" (с перитонпзацией и без перитони-иацза) пво!.!, изучалось бактериологическими кет ода ш на 24 хч-вотных. По условиям бактериологических опытов, анастомоз, лс~ сяздовавпшйся еа биологическую герметичность, согласно дакаым шгэшоарэссза, обладал физической герметичностью.

У кроликов в момент операции путем пункции отбирали оодер-яшоэ толстой кишки на участке ее резекции. Для этого в просвет предварительно пережатой пальцами петли кишка, подлежащей ;уда-лэншэ, вводили через нглу, соединенной со шприцем, 5 мл сакрального 0,85% раствора аС1. В шприц отсасывали 3-4 шх ьяхв-

чного содержимого, из которого готовили серийные 100-кратные развздения до 10 , условно считая, что исходно оно равнялось

ю-1.

Для учета анаэробной макрофлоры кишечника делали высевы

о п

в объеме 0,1 мл из разведений 10 - 10 на чашки Петри со следующими плотными средами: обогащенный сердечно-мозговой агар (фирма ВВ1, США) - для определения общего количества анаэробов; обогащенный сердечно-мозговой агар, содержащий 100 мкгЛм неомицина основного - для определения количества бактероидов; среда Бпаурока - для определения количества бифадобак-терий; среда Вильсона-Елера - для определения количества клост-ридиа; томатный агар (фирма ОуоЫ, Англия) - для определения количества лактобактерий.

Смывы из зоны операции делали путей наложения на I мин. на исследуете участки (кишечный шов, париетальная и висцеральная брюшина) стандартных бумажных дисков (диаметр - 3 см) из фильтровальной бумаги, смоченных стерильным 0,85$ раствором

аС1. После того, как смывы бшш сделаны, бумажные диски помещали во флакон, содержащий 2 ил солевого раствора, а после тщательного встряхивания из последнего делали высевы в объеме 0,1 мл на чашки Петри с теми же питательными средами, что использовались при изучении микрофлоры из просвета кишки.

Выросшее количество различных микроорганизмов пересчитывали на I г кишечного содержимого (исследование кишечной микрофлоры) или на I см2 (исследование операционной зоны) и выражали в колонне образующих единицах (КОЕ). При отсутствии в посевах рос та кишечных бактерий делался вывод о биологической герметичности кишечных швов. Бактериологические анализы производили на ба-

зо кафэдрн микробиологии, вирусологий и инфекционной иммунологии (зав. каф. - проф. В.М. Коршунов) П-го МОИМИ.

Статистическую обработку результатов исследований проводила (290) вычислением средней арифметической (х), средней осабза средней арифметической (3 х), среднего квадратического отклонения (€ ); оценку достоверности различий мэзду срэвнива-екымн группам проводили с помощью критерия ; вычисляли коэффициент корреляции (Г ).

В разные сроки - 3-7-14-21-30 сутки после операции - дет опрздэдэиия индекса стенознрования в 148 случаях использовали формулу, предложенную (1973):

с я юо • I - в уе ,

где А - дпамэтр кигзка в области анастомоза, В - диаметр перед анастомозом и С - диамэтр после анастомоза.

Кролика забивались, вынимался анастомоз полностью (включая 10 та кяякн дястальнео и прокси?,нльнее анастомоза), продольно рзссекался, фавсировался, измерялись еоответствущге трт'-этрц я данные вносили в формулу.

Оэграя серяя яксаэркиентов с прикэпвнеем АИГ лазерного луча сронздокз на 20 кроликах. Созданы 120 тонко-тошшкияэч-Ш5, гарааао-твраандшшх анастомозов (ТТТТА) (по б на каздом 1фолк:з). АпроСпрогг.ны пвертируокнз, инБсртпруекнэ п солостив-лсжзю отодц с&ткешя тканей с красителем п без него. Лазор-1*2я "азараа" проведшие* на разлкх мощностях (2,6,10,15 Вт), Кг,чгетто п прочность "сгзряого" анастомоза в могкэнт "сплргюго" анастомоза в ^смэнт окончаняя "сзария" определилось визуально, по целвгзппэ бзлосозатого оттенка в окраске кишечной ст-онка, ярэводенгем "ручной пробы", ззкязчащейся в повгаэшш давления

внугри кишки путем пережатия руками ее просвета проксимальной и дистальной анастомоза и при помощи мавометрии. Для изучения микрэциркуляторных изменений были созданы 19 "сварных" сиасто-мозов.

С применением С0£ лазерного излучения прооперированы 8 животных (49 ТТТТА). Употреблялись только сопоставляйте швы. Испельзовались разные мощности 200-600-900 Мвт - 1,2 Вт. В этой серия краситель не применялся. Во всех случаях проведены мансметрические исследования.

Из проведенных острых опытов стало ясно, наилучшим способом сближения тканой тонкой кишки является точное сопоставление всех слоев кишки (сопоставляющий шов) при мощности для АИГ лазера 10 Вт без красителя 35,0+2,58 ш рт.ст. (Р 0,001). При 3 Вт связь хотя и образуется, но отличается меньшей прочностью и требуется значительно больше времени для ее образования. Использование мощности в 2 Вт практически не приводило к ( образованию анастомоза. Лазерный луч мощностью в 15 Вт приводит к образованию обширной зоны коагуляционного некроза, что уменьшает прочность анастомоза. Пра помощи красителя оптимальная энергия АИГ лазерного луча для "сварки" является 6 Вт. Манометрические показатели оказались несколько выше при одинаковых мощностях 45,0+1,29 мм рт.ст. (Р 0,001), чем без красителя. Однако, учитывая отрицательные результаты показателя критерия достоверности, эти преимущества недостоверны, как и в предыдущей серии экспериментов наилучшим оказался сопоставляющий шов.

При сопоставляющем "сварном" шве с использованием СО2 лазера максимальная прочность анастомоза достигнута во всех видах анастомозирования при мощности лазерного луча 900 Мвт 34,82+

¿£,84 мм рт*ст. (Р 0,001).

Протяденность зон микроциркуляторных-расстройств посла лазерного "оварного" шва как при АИГ, так и при С02 лазерном излучении ограничиваются 5,2 мм. Б>ио отмечено отсутствие компрессионной зоны, что значительно ускоряет репаративные процессы.

Целью хронических опытов, проводимых АИГ и С02 лазерным лучом, являлось проведение манометрических (давление разрыва) и морфологических исследований, сформированных ТТТТА, определить степень стенозированил и нарушения микроциркуляции.

В хронических опытах с АИГ лазером животные были разделены на 4 группы в зависимости от наличия или отсутствия пе-ритонизации и красителя. В эксперименте с С02 лазером кролики бшш разделены только на 2 грушщ, т.к. краситель в работе с этим лазером не применялся.

Манометрические исследования проводились на 1,3,7,14,30 сутки после операции. Определялось так называемое давление разрыва анастомоза (таблица).

В целом во всех группах, как с АИГ, так и с С02 лазером, давление разрыва как минимум в 2-3 раза превышало физиологическое давление, а к 30 суткам.оно било уже сопоставимо с давлением разрыва неповрежденной кишки. Самые низкие результата были получены на 3 и 7 сутки после операции. Цифры давления разрыва на этих сроках уступали по своим величинам таковым на I сутки после формирования анастомоза, а также данным, полученным в острых опытах. Достоверной разности результатов между АИГ и С02 лазерами получено не было.

Использование красителя не привело к повышению прочности анастомоза. Как с красителем, так и без ного, донныэ нано-

Таблица

Показателя манометран при сопоставляющем анастомозе с применением С02 лазерного луча с мощностью 900 Мвт без 1фасителя

Сутш набл.о- денял С перитонизацией без перитоназации р .

к-во М+ и<г. Р к-во М+ т- ' Р

I 3 7 14 30 6 7 7 8 I 8 2 56,45+5,33 48,67+6,46 54,73+6,23 26,49+8,61 .07,91+9,64 ¿0,001 ¿0,001 ¿0,001 ¿0,001 ¿0,001 8 7 7 э : 8 5 30,06+4,48' 21,29+5,84 38,21+3,21 07,83+8,09 >00,21+6,03 ¿0,001 ¿0,01 ¿0,001 ¿0,001 ¿0,001 ¿0,02 ¿0,02 ¿0,05 ¿6,2 ¿0,5

Всего: 36 33

метрического исследования оказались практически одинаковыми.

Наличие перитонизации, как видно из тайяицы, статистически достоверно увеличивает прочность анастомоза на сроках до 14 суток. Б последующем разница недостоверна.

Таким образом, в обеих сериях налицо одинаковая тенденция к снижению прочности анастомоза в течение 3-х суток с еа последующим стабильным повышением до окончания сроков наблюдения. Полученные данные указывают на существование опасности развития несостоятельности лазерного "сварного" анастомоза в течение 3-х суток после операции.

Перитонизация анастомоза значительно увеличивает прочность лазерного анастомоза особенно в начальные сроки наблюдения.

Применение красителя не обязательно при выполнении "свар-

ного" юна, учитывая отрицательные результаты показателя критерия достоверности и плохие морфологические данные.

В хронических опытах исследовался так называемый индекс стенозирования анастомозов на 1,3,7,14 и 30 сутки посте операции пра прЕкеноциа обоих вэдоз лазерного излучения.

Наивысшие показатели индекса стенозирования в сериях без перитонизации (л4,67+0,67, Р 0,001; 15,28+1,02, Р 0,001) наблюдается лишь в нзчельаыэ срока наблюдения. К концу опыта эти данные приближаются к норме (II,33+p,84, Р 0,2; 10,83+0,58, Р 0,5).

В группах с перитоыизациеЯ, несмотря на постепенное сужение с 3-го дня (117,50+1,57, Р 0,001 и 119,49+1,33, Р С,001) к 30 суткам зсэ--г.о остается повышенным (24,69+0,67, р 0,01; 25,28+1,69, ? 0,001).

Таю;и образом, степень сужения анастомоза в группах с пе-ритонизацией по сравнению с группами без перитоннзацил на всех этапах наблюдения значительно повышена.

Смертность после применения АИГ лазера равняется 2,¿%. Все животные погибли от несостоятельности анастомоза в группах без перитонизации. После применения COg лазера смертность 1,2% я з этом случае в группах без перитонизации.

В хронической серии экспериментов микроциркуляторныа изменения поело лазерного "сварного" шва изучены на 38 анастомозах (21 при АИГ и 17 при GOg). Гистотопсгряфические изменения микроциркулягорных расстройств в области "сварного" анастомоза в ходе репаративных процессов выгладят следующим образом;

1 сутки - первичный некроз тканей, стаз, дисфункция сосудов;

2 сутки - отдельные участка вторичного некроза тканей, формирование грануляционной ткани, восстановление кровотока. Протя-

женность зон сикроциркуляторных расстройств снижается до 3,4 мм; 3 сутки - грануляционная ткань, новообразование капилляров, снижение дисфункции микрососудов. Протяженность пораженной зоны 2,2 мм; 5 сутки - формирование первичной капиллярной сети; 8-10 сутки - ромоделирование микроциркуляторного русла, восстановление нормальной микроциркуляции. Зоны микроциркуляторных расстройств не наблюдаются..

Таким образом, незначительная по размерам зона коагуляции и отсутствие' выраженных деструктивных термических изменений обеспечивает сравнительно быстрое заполнение зоны "сварного" шва соединительной тканью и его реваскуляризацию.

Морфологическому исследованию были подвергнуты 154 препарата, выполненных АИГ и 76 - С02 лазерный лучом. Сразу надо отметить, что особых различий в морфологическом плаке между АИГ и С02 лазерами установить не удалось.

Наиболее быстрая репарация была отмечена в группах без красителя, без перитонизации. Во всех этих наблюдениях к 30 суткам слизистая оболочка кишки имеет типичную гистологическую стру/.туру. В пределах мышечного и серозного слоев отмечается линейной формы фиброзная ткань с очень'мелкишокруглой формы гигактоклеточннш гранулемами.

В группах с перитонизадней к 30 суткам слизистая ободочка ишет типичное гистологическое отроение. В пределах подсли-зис.'ого и мышечного слоев обнаруживается линейного характера фиброзная ткань. В серозной оболочке вокруг фрагментов шовного материала сформированы соединительнотканные капсулы. Отмечаются единичные гигантоклеточные гранулемы мелких фрагментов коа-гулэдионннх тканей.

Тагам образом, морфологические исследования при лазерных "сварных" анастомозах свидетельствуют о сокращении эксудатив-но2 фазы воспаления и формировании грануляционной ткани к 3 суткам после операции, что повышает прочность анастомоза и коррелирует с данными манометрии.

Драмекэниэ красителя приводит к большому объему термических нарушений в области сарозной оболочки и диссилнции тепла вглубь кишке с развитие?.! дистрофических изменений в облает/, мышечного и подслизистого слоев.

У 18 кроликов с толстокишечныки анастомозами изучена микробная проницаемость. К концу 3-их суток макрофлора с брвлчни и кишечных петель не высеивалась. Количество энтеробактерьй в кишке было равно исходному. В группе с перитонизацией биологическая герметичность била более высокой.

Таким образом, высокая биологическая герметичность лазерного "сварного" шва связана правде всего с более благоприятным вариантом заживления лазерной раны, минимальным первичным некрозом, незначительной степень» отека и лейкоцитарной инфильтрацией тканей, обусловленными спецификой лазерного воздействия на ткани и кишечную микрофлору.

Подводя итог проделанной работы, можно сказать, что перспектива применения лазерного луча для соединения биологических тканей огромная. Удается избежать применение шовного материала, исключена травма стеши кишки иглой, отмечается минимальный иммунный воспалительный ответ з области анастомоза, улучшается его заживление, уменьшается спаечный процесс и кровопотеря, сокращается время операции, снижается число послеоперационных осложнений.

В соответствии с поставленными задачами, данные экспериментальных исследований быки апробированы в условиях клиники. Проанализированы результаты оперативных вмешательств 414 больных, из которых В6 прооперированы с примененном лазерного "сварного" шва, 121 - с применением углекислотного (COg) лазера, 75 - АИГ контактного лазера и 132 с уаотребленгем лазерно--механического шва (ЛМ1И). Все группы больных по возрастно-по-ловому составу, характеру и тяжести основного заболевания и его осяомшений, локализации патологического процесса и сопутствующим заболеваниям были идентичными.

По поводу язвенной болезни желудка выполнено 116 (28,0$) оперативных вмешательства, по поводу язвенной болезни 12-пзрст-ной кишка - 212 (51,ЗД, рака Еэлудка - 86 (20,й£).

Объем и характер радиккльшгх операций на кслудкз бал разнообразным и варьировал от стандартных разакций азлудка до гастрэктомаи.

Среди оперированных больных преобладали лица, прсдсхав-

л&аф/г группы аовшениого риска, яоторш благодаря оракеяэнию

i

лазерной техники в большинства случаев удалось нигсхшть роди-аадь'.'.уа оиарадаи и снизить частому цослеонерацасаных ослаблений и летальности.

Учитывая характерные особешостк гелудочно-кишоч-аого тракта а аяатшо-фшаодогичосках особенностей операруе-кого органа, срочности а вравъатачносш операции, которые, как известно, характеризуют возможные прачлкы Еоагеслэрацлодних осложнений, позволило ввделять прогаостдчзсзсаз ректоры риска. Это двилось основанием для целенаправленной профилактика после-опэрлциоинцх осложнений и объективной оценка юшигческого мате-

риала по непосредственным и отдаленным результатам хирургического лечения различных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

Анализ течения раннего послеоперационного периода у больных, оперированных на желудке с применением лазерного "сварного" шва, отмечено более гладкое течение послеоперационного периода, ранняя активность больных и менее выраженная болевая реакция на операционную травму, чем у больных остальных групп.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде были отмечены у 49 {II,8^) больвых с язвенной болезнью и у 23 (26,7$) с раком желудка. Ранние послеоперационные осложнения после применения лазерного "сварного" ива развились у 7 (8,1$), из них у 5,4$ больных после язвенной болезни.

После применения COg лазера послеоперационные осложнения развились в 20 (IS,5$) наблюдениях, из них при язвенной болезни II,7$. У 8 (10,6/5) больных осложнения развились после применения АИГ контактного лазера, из них у 6,6% после язвенной болезни. С употреблением ЛМШ осложнения связаны у 15 (11,4$) больных, из них при язвенной болезни в 8,0$.

Основным показателем в оценка любого оперативного вмешательства служит частота тах или иных осложнений, непосредственно связанных с ним. Наиболее грозным осложнением операции на желудке является послеоперационный перитонит, возникающий на почве несостоятельности швов анастомоза и культ;; 12-перстной кишки (O.K. Скобелкин и соавт., 1977; B.C. Мант, u.M. Надиров, 1975; Juri H. , 1980; Ulrich it at , tybb).

На нашем материале данный вид осложнения v язвенных больных не был отмечен. В группах с раковыми заболеваниями несос-

- 22

тоятельноеть ывов 12-порстной кишки развилась после применения СС>2 и ЛШ у двух (0,6>ь) больных с летальным исходом. Всего умерло 7 (1,4$) больных. После применения "сварного" шва летальных исходов не отмечено. После употребления COg лазера умерли 3 (2,4#), один от несостоятельности швов культи 12-пер-стной кишки и двое (1,6$) - от тромбоэмболии легочной артерии. После применения АИГк лазера умер I (1,3$) от сердечно-легочной недостаточности. И летальный исход констатирован у 3-х (2,2%) после применения ЖШ.

Следующим критерием оценки результатов операций было нарушение моторно-эвакуаторной функции культи желудка, нередко обусловленные анастомозитом. После наложения "сварного" шва данный вид осложнения развился у 1-го (1,1%), посте применения С02 лазера - у 4 (3,3;?),- АИГкон. - у 3 (4$), ЛМШ - у 5 (3,8£). По данным другая авторов, анасгомозпт встречаемся в 3-21« случаев (З.И. Стручков и соавт., 1975; 0*еГ W.R , 1987). Нарушения в виде ослабления тонуса, перистальтики п замедления эва'.-'-ациа в первые 14 дней вмели место во всех сравниваемых группах больных. На нашем материала отдать преимущество одному методу при исследовании тонуса культа желудка не удалось. Эвя-куахуш была порционной у 88,7$ больных с применением "сварного" шва, в 42 (75,0$)•случаях после применения С02 лазера, в 20 (83(АИГкон и 45 (73,7%) - жш* Эвакуация в нормальные сроки пастуший в 75,Oí? после "сварного" шза, в 3£ (57,155) после С02 лязера, в 16 (66,6$) после АИГкон. и в 39 (63.9$) случаях после применения ЖШ.

Эндоскопическое исследование показало, что близшйшй посла оиорационный период (через 12-14 дней) у обследованных нами бол'.-лкх характеризовался развитием травшявчзсжого гасграта и

анастомозита. Воспалительные явления в анастомозе, сформированном с использованием лазерного "сварного" шва нссили характер отечно-инфильтративных, у оперированных в остальных группах -- фпброзно-некрстических изменений.

Итак, изучение непосредственных результатов операций показало, что применение лазерного "сварного" шва в хирургии желудка позволило улучшить течение раннего послеоперационного периода, уменьшить число послеоперационных осложнений в 2,1 раза и в несколько раз летальность.

Сопоставление клинических наблвдений л результатов рентгенологических и эндоскопических исследований показывает, что применение лазерного "сварного" шва, благодаря менее выраженным воспалительным изменениям в зоне анастомоза и первичному «

характеру заживления лазерной зоны, создает более благоприятные условия по сравнению с другими группами для нормального функционирования оперированного органа в ранние сроки посла операции и является надежной профилактикой несостоятельности швов анастомоза.

Предложенный наш "сварной" шов, в наибольшей степени отвечающий повышенным требованиям к качеству шва, особенно при операциях у Сольных с высоким фактором риска развития послеоперационных осложнений. Преимущества "сварного" лазерного шва обеспечиваются абсолютной стерильностью, полноценным гемостазом а высокой физической и биологической его герметичностью, отсутствием шовного материала, создающими оптимальные условия для заживления тканей. Клинические и рентгено-эндоскспические исследования в раннем послеоперационном периоде не выявили в этой группе больных осложнений со стороны соустий в виде анастомози-тов и несостоятельности швов, что служит основанием для внедре-

ния данного вида шва в клиническую практику.

Наряду с непосредственны:® результатами важную роль в оценке операций играют отдаленные их результаты. Сведения в литературе о результатах операций на желудке в отдаленные сроки довольно разноречивы, что объясняется различными подходами исследователей к их интерпретации (В.И. Стручков, 1979; И.А.

Петухов, I960; O.K. Скобелкин и соавт., 1981).

В сроки от 6 мое. до 2 лет после операции неvh было обследовано 87 больных: 33 - после применения "сварного" шва, 19 - после употребления С02 лазера, 13 - АИГ контектного лазера и 22 - ЛМШ.

Среди обследованных было 63 больных язвенной болезнью и 24 больных раком желудка. При этом были использованы клинические, рентгенологические, эндоскопические и морфологические методы исследования.

В настоящее время нет единых критериев оценки результате! операций на желудке в отдаленные сроки. Наиболее распространенными юкязателями считаются жалобы больного, динамика его веса и с/'.'цень трудоспособности. При общей оценке отделенных результат.-'/ мы пользовались 3-х балльной системой с учетом указанных клиулческих тестов ( А.Н. Ганичкин, С.Д. Резник, 1973; М.П. Пог голов, 1981; Т.К. Гйаиекова, 1982; К or ел К. ßene иг J.M- ,1973. Нез-.nicüMO от заболевания хороших результатов после применения лазерного "сварного" шва было больше (78,8/5), чек при других группах: С02 - 69,3$, АИГк - 73,ЛМШ - 75,3$. Среди больных с лазерным "сварным" швом результаты-на оказались плохими ни в одн.'м наблюдении. В других группах плохие результаты констатированы только у онкологических больных (16,35?).

Удельный вес постгастрорезекцяонных расстройств в отда-

ленные сроки поме операции, по статистике разных клиник, колеблется от 0,45? до 65,3/9 (Б.З. Петровский, 1968; З.С. ^аят, 1978; Ы.И. Кузин, 1978; Т.К. Маманова, 1982; Г.Д. Валявин,19й4). На нашем материале наиболее частил осложнением во всех группах больных был демпинг-синдром.

На нашем материале данный вид осложнения отмечен в 6,8?ь. После "сварього" шва - в 3,0%, С02 - в 10,5%, А'ЛГ - в 7,65? и ЛМШ - в 9,0$. Следует ответить, что во всех случаях явления демпинг-синдрома легко поддавались консервативному лечению. Как видно из приведенных данных, у больных со "сьарньсл" анастомозом явления демпинг-синдрома в 2-3 раза ниже, чем в других группах.

Таким образом, изучение отдаленных результатов операций на желудка показало, что применение лазерного "сварного" шва позволило улучшить результаты хирургического лечения заболеваний желудка.

Таким образом, анализ данных экспериментальных исследований и результатов хирургического лечения больных с различными заболеваниями желудка с применением лазерного "сварного", С0£, АКТ контактного, ЛМН1 швов убедил нас в том, что эффективность операции во многом зависит от качественных параметров кишечного шва. При этом основной предпосылкой для предупреждения послеоперационных осложнений и снижения летальности от несостоятельности швов, особенно у больных с высоким риском развития осложнений, является рациональный выбор такой методики операции, которая наилучшим образом обеспечивает высокую физическую и биологическую герметичность и качественный тип заживления тканей в зоне кишечного шва. В этом отношении наиболее опти-

мальным является лазерный "сварной" шов, обладающий, согласно полученным'Нами экспериментальным и клиническим данным, целым рядом преимуществ по основным критериям качества перед углекислом ым АИГ контактным и ЛМШ.

ВЫВОДЫ

1, Использование лазерного "сварного" шва открывает новые возможности для совершенствования техники и качества кишечного шва, повышает эффективность и сникает риск оперативных вмешательств в хирургии желудочно-кишечного тракта.

2. Результаты комплексных экспериментальных и клинических исследований показали, что лазерный "сварной" шов, благодаря полноценному гемостазу, стерильности, атравкаткчности и анатомичности этапов операции, обеспечивает высокую физическую и биологическую герметичность в ране, создает благоприятные условия для быстрого и качественного ее заживления, способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности.

3. Морфологические исследования свидегельствут о преобладала/; в репаративном процессе в зоне швов основной группы асапть-йского продуктивного воспаления, обеспачнв&юцзго заявление удзерних ран первичным аатякенкеи. В основной группе швов формирование грануляционной ткани в ранэ начинается с 3 суток после операции, а к 7 суткам однорядный эпателай покрывает ее на всей протяжении. Нд 14-21 сутка регенерация с восстановление слизистой оболочки отмзчаотая уко над всей грануляционной тканью.

4, Анализ ошкроскохшчзскех и морфологических изменений 1й/.;юсосудов непосредственно после операции и в ходе репа рати///, ого процесса в тканях, сшитых с цдашениек лазерного

"сварного" шва, выявил характерные особенности кикроциркулятср-ных расстройств и роваскуляризацип.

5. Наложение лазерного "сварного" шва наряду с зонами коагуляции сопровождается образованием трех зон собственно микро-циркуляторных расстройств: зоны стаза, зоны реактквно-деструк-тлвных изменений и зоны дисфункциональных изменений микрососудов. Меньшая протяженность этих зон при лазерном "сварном" шве, по сравнению с другими методами, обеспечивает и более быстрое восстановление структуры микроциркуляторного русла в лазерной ране.

6. Выявление особенностей изменений кикрососудов и специфика неоваскулогенеза при операциях с применением лазерного "сварного" шза являются одним из вадшых биологических предпосылок, обеспечнвакщих на фоне наиболее адекватного кровотока в тканях более благоприятное течение рэпаратившг/ процессов в лазерной ране.

7. Высокая биологическая герметичность лазерного "сварного" шва связана с минимальной воспалительной реакцией в зоне соустья без выраженных расстройств кровообращения, отека и некроза в результате специфического действия лазерного луча на ткани и кишечную микрофлору. Коагуляционная пленка, образующаяся по линии лазерного шва, является дополнительным фактором, препятствующим проникновению микробов из просвета соустья в брюшную полость.

8. Найти существенную разницу между АИГ "О,^ лазерным излучением при выполнении "сварки" не удалось.

9. Наилучшим способом сопоставления ткано; при лазерной "сварке" является сопоставляющий шов; оптимяльш. ш показателями мощности, для АИГ лазерного луча - 10 Вт, а для СО., - 900 МВт.

10. При сравнении результатов собственных исследований с данными литературы установлены более низкие показатели индекса стенозирования. Наивысшая степень стенозирования анастомоза наблюдается в первые 3-е суток после операции. В груше опытов с перигонизацией индекс стенозирования значительно выше, по сравнению с группой без перитошзации на всех этапах наблюдений.

11. Основной недостаток лазерного "сварного" шва' - сравнительно низкая .механическая прочность - устраняется с применением укрепляющих серомышечных швов.

12. Анализ ближайших и отдаленных результатов операции с применением "сварного", углекисдотного, АИГ контактного и ла-зерно-механического швов показал преимущество "сварного" шва. Сравнительно гладкое течение послеоперационного периода, более низкий процент послеоперационных осложнений 8,1-16,5-10,6-11,4$, низкая летальность 0-2,4-1,3-2,2$, лучшие функциональные результаты в отдаленном послеоперационном периоде позволят рекомендовать "сварной" анастомоз к широкому применению.

13. Единственным противопоказанием к наложению лазерного

к

"сварного" шва является гипертрофия стенки желудка, когда толщина стенки желудка намного превосходит диаметр стенки кишки.

14. При сравнительном анализе ближайших и отдаленных результатов операции с применением С02> АИГ контактного и ЛМШ лучши? результаты отмечены среди больных, оперирсванных АИГ-кон-тактн'/.л лазером.

15. Использование лазерного "сварного" шва в желудочно-ки-шечно/. хирургии является основной предпосылкой для предупреждения послеоперационных осложнаний, снижения летальности от несостоятельности швов и повышения эффективности операций, в том числе у больных с высоким риском формирования анастомоза. В

этом отношении применение лазерного "сварного" шва, обладающего, как показали клинические исследования, целым рядом преимуществ перед COg и АИГ контактным и JTMIII, дает возможность расширить показания к радиальным оперативным вмешательствам как в плановой, так и в экстренной хирургии желудка и кишечнике.

1ГРАКШЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Проведенные экспериментально-клинические исследования позволяют рекомендовать лазерный "сварной" шов к практическому применению как один из наиболее оптимальных видов кишечного шва, способствующий снижению риска развития послеоперационных осложнений за счет высокой биологической герметичности и качественного зааивлешя раиы.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУЕШОВАКШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование лазерного "сварного" шва на сосудах и перспектива его применения в хирургии желудочно-кишечного тракта/Обзор литературы. - М.: Хирургия, 1991. -КЗ,- С. 32 (в соавторстве с И.А. Казьминым).

2. Использование COg и АИГ лазера для формирования тонкокишечных анастомозов/Дирургия, 1991. - ;:« 12. - С. 142 (в соавторстве с В.И. Рябовым, М.В. Смольяниновым, И.А. Казьминым,

В.В. Дорофеевым).

3. Данные манометрии при сопоставляющем межкшхзчном анасто-мозировании с применением АИГ и COg лазера в серии хронических опытов//Новое в лазерной медицине и в хирургии. - Материалы международной конференции. - М., 1991. - С. 101 (в соавторстве с М.В. Смольяниновым, В.И. Рябовым, И.А. Казьминым).

4. Манометрические исследования после наложения ИАГ лазерного "сварного" анастомоза//Новое в лазерной медицине. - Тезисы

международной конференции. - Брест, 1991. -М., 1991. - С. 91-98.

5. Лазерный "сварной" шов в хирургии брклшой полости//Крат-кае тезисы докладов I съезда молодых ученых-медиков i: врачей Узбекистана. - Андижан, 1991. - Т. 2. - С. 357 (в соавторстве с В.И. Рябовым, М.В. Смольяниновым, H.A. Казьминым).

6. Морфологические аспекты воздействия лазерного излучения на систему мигфоциркуляции//Материалы Всероссийской конференции: Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органов. - Астрахань, 1991. - С. 71 (в соавторстве

с В.И. Козловым, O.A. Германом, Е.Ю. Сергиенко).

7. Техника наложения "свараого" лазерного ива после гастро-томаи при использовании АИГ ла з ера / Ala то риалы У съезда хирургов. - Ташкент, 1991. - С. 116 (в соавторство с O.K. Скобелканым, И.А. Казьминым, В.И. Рябовым, М.В. Смольяниновым).

8. Лазерный анастомоз полых органов/УДоклад на клинической конференции 20 гор. больницы. - Москва, 1990.

9. Состояние шакр о циркуляции в стенке желудка при различных видах лозерно-механического шва//Архив анатомии, индологии ц эмбриологии, 1991. - й 6, - С, 51-59 (в соавторстве с В.И. Козловым, /..В. Смольяниновым, В.В. Дорофеевым, В.Д. Тлеуф).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ВРВДОШШ

;. Эзоргируемый лазерный "сварнсЗ" шог. - Удостоверение К 27 с: 16.01.1992 г. (ШШ).

¿. Инвзргируваый лазерный "сварной" шов. - Удостоверение Ü 28 от 16.01.1992 г. (НИШИ).

Способ применения "сзарного" лазерного ива в хирургии желудочно-кишечного тракта. - Удостоверение Я 29 от 21.01.1992 г. (НИШ; ,

о>с!>гк;оЬпО ЪаЬд^З'упзп ЬоЭз^пупбп обЬоПфзфо

ЬЬзйроЪозо ЬоЬоЬ (^оЪэЛлЪ аоЗпзэбЬпЬ ЗзрабзЬпет) ЗозлОойо Зп^Э^ооЗг).

■> з ¡1 ПЙ о з з " 4 "

1992^.

/

ПЕЧАТНЫХ.Л. - ^ 2.0 учет издат.л,-

БЕСПЛАТНО

ЗАКАЗ N УОП ГРУЗГИЛРОЛЕ Т А

ТИРХЖ юо

ТБИЛИСИ пр. ДАВИЛА ДГМАШЕН£БЕЛИ 150