Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Электроимпульсная рефлексостимуляция желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде под контролем электрограстроантерографии (экспериментально-клиническое исследование)

ЙЛ 12 9 'Ь

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РОССИЙСКОЙ ФВДЕРАЦЩ

МОСКОВСКИЙ ВДИЦШСКЙЙ СТОМТОЛОГИЧЕСКИЙ' ИНСГИОТ им. Н. А.СЕМАШКО

На правах рукописи

УРЕАНОВИЧ Андрей Станиславович

УДК 616.33/.34-089.168.I-06-073.97:615.844.4

ЭЛЕКТР0И1ШЖ>СНАЯ РЕФДЕКСОСТИМУЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА В ПООЛЕОШРАДИОШОМ ПЕРИОДЕ ПОД КОНТРОЛЕМ ЭДЕКТРОГАОТРОЭНТЕРОтФШ (экспериментально-клиническое исследование)

• 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учэной степени кандидата медицинских каук

Москва - 1992

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им. Н.А.Сеьашко

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Э.В.Дуцевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б.С.Бриокин доктор медицинских наук, профессор И.И.Затевахин

Ведущее учревдение:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

j—■

Защита диссертации состоится he&xJtfiJ 1992 г,

в/^ 'часов на засе-анш специализированного совета Д 084.08.03 при Московском медициноком стоматологическом институте им. Н.А.Семашко

Адрес: 103473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией моето ознакомиться в библиотеке ШСИ им. Н.Л.Семаижо (ул. Бучетича, д. 10а)

Автореферат разослан "_"_1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор И.В.Ярема

iVJ'l'tiiA

ОЕЦАЯ ЖРАКТЕРИСТШСА РАБОТЫ

Актуальность гтоблет. Коррекция послеоперационных нарушений функций желудочно-кишечного тракта является одной из наиболее актуальных проблем современной абдоминальной хирургии. Что, в первую очередь, объясняется частым развитием пареза кишечника и комплекса других осложнений в раннем послеоперационном периоде, обусловливающих ухудшение прогноза течения основного заболевания (Ю.М.Пакцнрев, 1Э88; Б.С.Брискин с соавт., 1989; Н.М.Кузин о соавт., 1991).

Не решен вопрос о патогенезе, сроках формирования пареза желудочно-кишечного тракта, диагностики его в раннем послеоперационном периоде и эффективном лечении этих больных (В.К.Гостинцев с соавт., 1988; И.11.Затевахин о соавт., 1989; А.К.Георгадзе с соавт., 1390).

В последнее время в литературе появляется все больше сообщений о .значимости в патогенезе послеоперационных расстройств моторики желудочно-кишечного тракта рефлекторных нарушений, развивающихся вследствие операционной травмы, однако динамика изменений функционального состояния желудка и .кишечника в первые часы после операции остается недостаточно изученной (Б.С. Брискин с соавт., 1989; M.Virlmden ef al. , 1988;S-P.Boriello 1989).

Все большее значение в клинической практике получают методы объективной диагностики функционального состояния: желудка и кишечника, основанные на анализе их электрической активности (Г.Б.Каиков, 1086; О.Ю.Марпухин с соавт., 1988). Кроме того, в лечении па^гза желудочно-кишечного тракта на первый план стали выходить различные метода электроишульсной и фотостимуляции моторной функции желудка и кишечника, основанные на

активизации рефлекторных связей органов брюшной полости (В.Л.Буйлин, 1986; Б.Е.Волков с соавт., 1989; М.Г.Лычагина, 1990). В то же время единые щштерии оценки результатов элек-трогастроэнтерографического исследования и эффективно::и методов электростимуляции отсутствуют, что, по нашему мнению, является убедительным свидетельством актуальности данной проблемы и целесообразности дальнейших исследований в этом направлении.

Паль и задачи исследования. Целью настоящего исследования является разработка нового, патогенетически обоснованного и аффективного метода стимуляции желудочно-кишечного тракта у больных в раннем периоде после операций на органах брюшной, полости с учетом данных электрогастроэнтерографии.

Решались следующие задачи:

1. В эксперименте на животаых определить зависимооть между изменениями биоэлектрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта и нарушениям его моторной функции в раннем послеоперационном периоде.

2. В эксперименте и условиях клиники провести инструментальные и лабораторные исследования изменений моторной функции желудочно-кишечного тракта под влиянием электроимпульсной и медикаментозной стимуляции на ранних этапах-послеоперационного периода. > •

3. На основе полученных данных разработать способ стимуляции желудочно-кишечного тракта, основанный на рефлекторном воз действии на моторную функции желудочно-кишечного тракта под электрогастроэнтерографичеоким контролем его эффективности.

Научная новизна. На основе анализа амплитудно-частотных характеристик оленгрогастроонтерограш изучена биоэлектричес-Ч

хая активность желудочно-кишечного тракта в эксперименте на животных и у больных в раннем периоде после операций на органах брюшной полости.

Впервые исследование базировалось на компьютерном анализе многочасовой непрерывной регистрации колебаний потенциала желудочно-кишечного тракта, записанных на магнитный носитель. Это позволило выявить два типа нарушений двигательной функции желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периода: функциональные нарушения моторики желудка и кишечника, сопровождающие любое хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и собственно парез желудочно-кишечного тракта, требующий активного лечения..Впервые показано наличие принципиальных различий электрогасгроэнтерографических проявлений этих наруше-

с.

ний. Впервые разработан метод электроимпульсной рефлексотимуля-ции желудочно-кишечного тракта' у больных с послеоперационным парезом путем воздействия на двигательную функцию кишечника опосредованно, через стволы блуждающих нервов.

Практическая значимость. Экспериментальные исследования позволили уточнить патогенез и особенности клинических проявлений пареза желудочно-кишечного тракта. На их основе был разработан' новый, высокоэффективный метод элекгроимпульсной рефлек-состимужщии желудочно-кишечного тракта, практически не имеющий противопоказаний к его применению. Полученные результаты создают предпосылки для дальнейшей разработки патогенетически обоснованных методов диагностики и лечения функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Внедрение. Разработанный способ электроимпульсной рефлек-состимуляции ыоторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта под контролем злектрогастроэнтерографии с успехом приме-

няется в клинической практике хирургических отделений Мытищинской центральной районной больницы, Центральной клинической больницы № 4 им. H.A.Семашко МПС, медико-санитарной части tö 31 г, Москвы.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на научно-практических конференциях Центральной клишга ской больницы & 4 им. H.A.Семашко МПС, медико-санитарной част] й зз г. Москвы, Мытищинской центральной районной больницы (1987-1992 гг.), на расширенном заседании ЦНИЛ ШСИ им. H.A.Ci машко (1989 г.), Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых и специалистов (г. Звенигород, 1989 г.), конференции молодых уч ных ММСИ им. H.A.Семашко (1990 г.), на межкафедральном заседа нии сотрудников хирургических кафедр ШСИ им. Н.А.Сеыашко, вр чей Центральной клинической больнщы Js 4 им, Н.А.Сетаико ШС Мытищинской центральной районной больницы {1992 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовало 7 печатных работ, выдана приоритетная спрагка ка изобретение № 4865706/14 от 18.06.00. • •

Объем и структура Работы. Диссертация написана на русско

>

языке, изложена на , страницах машинописного текста, состоя из введения, четырех глав, заюточения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 164 работы отечественных и 58 иностранных, авторов. Работа содержит 24 табл* иллюстрирована 28 рисунками, включающими графики и диаграммы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальная часть исследования. Эксперимент был щ веден на 27 беспородных половозрелых собаках обоих полов, ма< 14,3±3,8 кг. Из них 5 животных составили контрольную хруплу.

С цель» детального изучения патогенеза нарушений моторш

эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта были созданы следующие экспериментальные модели. Под тиопенталовнм наркозом выполнены операции: резекция 2/3 желудка с наложением анастомоза по способу Бильрот-П - 6, резекция 60 см тощей кишки - 6, резекция 60 см подвздошной кишки - 6. К^оме того, у 4 экспериментальных животных расстройства функционального состояния кишечника были смоделированы введением в корень брыжейки 10$ раствора хлорида натрия. Контроль функций желудочно-кишечного тракта осуществлялся методом непрерывной электрогастроэнтеро-графии, с последующим составлением временных амплитудно-частотных характеристик» Запись электрической активности желудочно-кишечного тракта проводилась на магнитофоне через аналого-цифровой преобразователь, собранный на базе модуля КР 572 ПВ2. Входные электрические фильтры устанавливались на частотах 0,050,25 Гц, что позволило практически полностью охватить частотный диапазон электрической активности желудочно-кишечного тракта (М.Палазова, 1977; И.А.Алешин, 1978; М.А.Собакин, 1978). Обработка первичного материала велась на ПЭВМ пТ!шех статистические расчеты - на ПЭВМ "А1"<>П ", использовались пакеты программ "ЙТАТСКАРНЮЗ" и "5У5ТАТ». Оценка пропульсивной функции желудочно-кишечного тракта основывалась на изменении скорости продвижения контрастной взвеси (водный раствор казеиновой туши) в просвете кишки, состояние ткроциркуляции в капиллярном русле стенки кишки определяли методом фотометрии на модифицированном каиилляроскопе М-70А, снабженном фотометрической приставкой и источником монохроматического света с длиной волны 630 нм..Электроимпульсную рефлексостимуляции проводили о помощью аппарата "Нейрон" и "ЭСЛ-2" двумя способами: а) раздражением блуждающего нерва, выделенного в области шеи животного;

б) чресконно, в проекции сосудисто-нервного пучка шеи,-

Для сопоставления эффективности разных методов электрости-муляцни использовались методы прямого раздражения различных отделов желудочно-кишечного тракта импульсным током по стандартным методикам для аппарата "Зкдотон-01".

РЕЗУЛЬТАТЫ. Средние значения амплитудно-частотных параметров электрогастроэнтерограмм к 10 часу эксперимента характеризовалась снижением амплитуды электрической активности до 58^24^ на частоте 0,16 Гц и до 63.±19$ на частоте 0,05 Гц от исходного уровня, а максимум частотной характеристики смещался в сторону низких частот. Разброс средних значений амплитудно-частотной характеристики был обусловлен наличием двух вариантов изменений электрической активности, которые при сопоставлении о данными фотометрического исследования и оценкой пропулъсивной функции кишечника позволили выделить два типа нарушений моторно эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

Первый тип нарушений представлен умеренными нарушениями ми кроциркуляцин, сохранением тонуса кишечника и его пропулъсивной активности. На амплитудно-частотной характеристике электрогас-троэнтерограммы выявляются два максимума: на частоте 0,05 № и 0,16 Гц. При временном анализе амплитудно-частотная характеристика электрогастроэнтерограммы у этих животных имела тенденцию к нормализации (р 0,05) (рис. I).

Второй тип нарушений характеризовался выраженными нарушеш ями в микроциркуляторном русле стенки кишки, ее атонией, снижением пропулъсивной активноеги. Амплитудно-частотная характеристика электрогастроэнтерограмш имела единственный максимум в низкочастотной области 0,05-0,08 среднее значение амплитуда составляло 22±6% от исходного уровня и 27^5,4^ от контрольной 8

группы. Этот вариант нарушений был расценен как ранняя стадия послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта (рио. 2).

Рисунок I

Амплитудно-частотные характеристики элекгрогастроэнтерограмш при функциональных нарушениях двигательной функции желудочно кишечного тракта в эксперименте

О,¡35 ■ 0.38 0.10 е.14 6.18 ГЦ

Рисунок 2

Амплитудно-частотные характеристики электрогастроэнтерограммы при парезе желудочно-кишечного тракта в эксперименте

Наиболее тяжелые расстройства двигательной функции кишечника отмечет после резекции тощей кишки и цри моделировании пареза введением гипертонического раствора хлорида натрия в корень брыжейки, что, по нашему мнению, можно объяснить гиперконусом симпатического отдела нервной системы с последующим некробиозом тканей чревного сплетения,

В эксперименте послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта формировался в первые часы после оперативного вмешательства, и его электрогастроэнтерографические признаки существенно отличались от преходящих функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.

С целью сопоставления эффективности различных методов воздействия на моторно-эважуагорнув функции желудочно-кишечного тракта использовались как известные методы электростимуляции, так и разработанная нами электроимпульсная рефлексостимуляция. Проводимая прямым способом электростимуляция желудочно-кишечного тракта в эксперимента при любых параметрах импульсов стимуляции вызывала сокращение стенки органа в месте расположения электродов. Распространение пропульсивной волны было неустойчивым и прекращалось после отключения электрода. Заметной разницы мекду прямой ксногголяркой и биполярной стимуляцией мы в эксперименте не обнаружили.

Электроимпульсная рефшксостимуляция, реализуемая нашей методикой, сразу с момента ее применения способствовала восстановлению ритма базалыюй электрической активности в низкочастотной области. Амплитудно-частотная характеристика электро-гастроэнтерограмм спустя 5-10 минут от начала электроимяульсной рефлексостимуляции, проводимой на фоне формирующегося пареза желудочно-кишечного тракта, характеризовалась усилением актив-10

пост а высокочастотной области, приближаясь к нормальному виду амплитудно-частотной характеристики с двумя максимумами в области 0,05 Гц и 0,16 Гц (рис. 3).

Рисунок 3

Изменение амплитудно-частотных характеристик электрогастроэнте-рограммы через 10-минут после элекгроимнульсной рефлексостиму-ляции

Заметная активизация моторики кишечника регистрировалась через Ю-40 минут после окончания электросгямуляции. При чрес-кожной электроишульсной рефлексостшуляцяи оба электрода размещались по медиальному и латеральному краям грудинно-ключично-сосцевидных мышц, частота следования импульсов 72-75 Гц, длительность 3 мс, амплитуда 15-40 В (устанавливалась индивидуально, по данным электрогастрознтерогр-фш), время сеанса 10-15 минут. Следует отметить, что положение электродов при стимуляции в области шел совпадает с проекцией биологически активных точек Е-9 и &/-12, а сопротивление кожи постоянному электрическому току в этой области, по нашим данным, в 3-5 раз ниже, чем в

других участках кожного.покрова. Проведенное экспериментальное исследование дазт основание утверждать, что восстановление мо-торно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта происходит вследствие раздражения сосудисто-нервного пучка шбп. Реакция желудочно-кишечного тракта в ответ на непосредственное раздражение блуждающего нерва и раздражение кожи в его проекции одинакова.

Клиническая часть исследования. В основу клинической работы положены результаты обследования и лечения 128 больных в возрасте от 14 до 82 лет, перенесших различные экстренные и плановые оперативные вмешательства на органах брюшной полости о высокой степенью риска развития послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта. Отбор больных проводился по следующим признакам: а) Больные (66) с распространенным перитонитом, независимо от его происхождения, повреждениями брыжейки кишок и забршиншш гематомами; больные, перенесшие операции на органах брюшной полости по экстренным показаниям на фоне, эндотокси-коза и явлений энторальной недостаточности; б) Больные (62) о нарастающими симптомами паралитической кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде. Из общего числа больных мужчин было 89, женщин - 39.Послеоперационный парез развился у .82 больных (64,1$). У остальных 46 больных (35,9%) явления послеоперационного пареза отсутствовали. Эти больше составили контрольную группу.

По характеру основного заболевания больные распределялись следующим образом: распространенный перитонит - 22 (в том число панкреатогенный - 13), местный перитонит - 55, острая кишечная непроходимость - 21, закрытые повреждения живота с разрывом ппренш.атоячых органов и кровотечением в брюшную полост: 12

8, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 22. Все больные подвергались полному клиническому обследованию. Проводились общеклиническоо и биохимическое наследования крови и мочи, рентгенологическое исследование брюшной полости.

Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта как до операции, так и в послеоперационном периоде оценивалось по данным электрогасгроэигерографшг. Запись электрической активности проводилась на аппарате ЭГС-4М с расширенной полосой пропускания 0,04-0,16 Гц и на магнитофон через аналого-цифровой преобразователь с последующей компьютерной обработкой результата по программам "5ШСЯАРИ1С£ " и "5У&ТАТ Для аппарата ЭГС-4М использовались стандартные электроды и деполяризующая паста фирмы активный электрод размещался над мечевидным отростком или на-передней брюшной стенке, свободной от повязок. При зашей через модуль аналого-цифрового преобразователя использовался нихромовнй проволочный электрод в форме кольца с изменяемым диаметром. Независимо от степени выраженности клинических признаков послеоперационного пареза запись электрической активности желудочно-кишечного тракта осуществляли в первые и вторые сутки после оперативного вмешательства. Фоновое (дооперационное) электрогастроэигерографическое исследование было проведено у 49 больных.

РЕЗУЛЬ ГА ТЫ. Послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта отмечен у 17 больных о распространенными формами перитонита. Из них 10 случаев приходится на долю панкреонекро-за. При кишечной непроходимости послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта развился у 12, причем во всех случаях срок от начала заболевания до поступления больного в стационар превышал 72 часа. Достоверной зависимости мкззду причиной кишечной

непроходимости и вероятностью развития послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта в наших наблюдениях- выявлено не было. Послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта при местном перитоните развился у 34 больных. Из них: деструктивные формы острого аппендицита - у 50%, абсцессы брюшной полости - у 20,6$, гангренозно-перфорагивный холецистит - у 14,7/2, перфорация полого органа - у 8,9$, лельвиоперитонят - у 5,8$. У 14 больных послеоперационный парез желудочно-кишечного трак-га развился пооле плановых оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке. Из них 6 больных были оперированы по поводу язвы двенадцатиперстной кашки. Им была .выполнена селективная проксимальная ваготомия; 8 больных с язвенной болезнью желудка перенесли резекцию 2/3 желудка по способу Вильрот-] Контрольную группу составили 8 больных, по полу, возрасту и типу произведенных оперативных вмешательств сопоставимые с больными основной группы (таблица I).

Объем оперативного вмешательства определялся характером основного заболевания, поэтому оценку зависимости послеоперационного пареза осуществляли с учетом объема операции и характер; заболевания. Отмечена взаимосвязь мевду продолжительностью one-рашшюго вмешательства и риском развития послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта. Средняя продолжительность операций у больных с послеоперационным парезом составила 122^26 минут, тогда как у больных о неосложненным течением послеоперационного периода средаяя продолжительность операции со ставила 54±П минут, и эта разница достоверна (р 0,01).

Тякесть нарушений функций желудочно-кишечного тракта в ра нем послеоперационном периоде определялась на основе комплексной оценки данных клинических наблюдений, клинических и биохиг,

Таблица I

Распределение больных по основному заболеванию

Основное заболевание ! Послеоперационный ! Консольная ! парез ! группа

Распространенный гнойный перитонит

Панкреатогенный перитонит

Местный перитонит

Острая кишечная непроходимость

Травмы живота

Язвенная болезнь желудка и'двенадцатиперстной кишки

ИТОГО!

ческих анализов крови, мочи л инструментальных исследований. По результатам все обследованные больные были распределены на две .группы;

I группа. На электрогасгроэнгерограмме, записзнной в первые 12-24 часа после оперативного вмешательства, сохранен ритм базальной электрической активности, амплитуда колебаний составляет 3,6±1,1 мВ на частоте 0,05 Пх и I,4^0,4 мВ на частоте 0,20 Гц, амплитудно-частотная характеристика имеет максимумы в этих частотных диапазонах, формируя двухфазную огибающую спектра электрической активности желудочно-кишечного тракта. Показатели клинического и биохимического анализов крови зависели от тяжести состояния больного и определялись основным заболеванием. В то же время уровень креатишша сыворотки крови не превышал 0,12^0,02 ммоль/л, уровень общего белка был в пределах нормы

7 (8,5,?).

10 (12,2%) 34 (41,5$)

12 (14,6)2) 5 (6,1$)

14 (17,158) 82 (100%)

2 (4,3,1)

3 (6,5$) 21 (45,7%)

9 (19,6$) 3 (6,5$)

8 (17,4$) 46 (100$)

цли был снижен за счет фракции альбуминов. Клинически в первые двое суток у 36% больных отмечалось умереннее вздутие живота, щумы кишечной перистальтики выслушивались у всех большие. На фоне адекватной терапии, коррекции водно-электролитного и белкового баланса отхолздение газов отмечалось в первые 12-24 часа после операции, стул восстанавливался самостоятельно или после однократного введения 0,05^ раствора црозерина и очистительной клизмы,

П группа. В первые сутки после оперативного вмешательства у больных этой группы при электрогастроэнтерографическом исследовании отсутствовал ритм базальной активности келудочно-кишеч-ного тракта. Амплитуда колебаний снижалась до 0,8±0,3 мВ на частоте 0,05 Гц и до 0,6^0,3 Ш на частоте 0,20 Гц. Амплитудно-частотная характеристика иа имела максимумов и монофазно убывала по границам наследуемого частотного диапазона. Визуально на элек-трогастроэнтерограмме отмечается стохастическое изменение изолинии с единичными волнами неопределенной длительности и амплитуды. Уровень нреатинина сыворотки крови у больных этой группы начинал возрастать в первые сутки после операции и к вторым суткам составлял 0,15^0,02 ммоль/л, что ниже, чем у больных первой группы (р ¿_ 0,01). Уровень общего белка к вторым суткам оставался в пределах нормы или снижался на фоне относительной ги-перглобулинемии и абсолютной гипоальбуминемии. При аускультацин брюшной полости кишечше шумы в большинстве случаев расценивались как нормальные или ослабленные, полное отсутствие шумов кишечной перистальтики отмечено в 14 наблюдениях. У 31 больного в первые 48 часов одно-двухкратно отходили газы. Проводимая интенсивная терапия, использование антихолинэстеразннх препаратов очистительных клизм, электростимуляция на аппарате "Эндотон" у

56 болышх (68,3$) дали слабый быстропреходящий эффект. Восстановления нормальной электрической активности желудочно-кишечного тракта, по данным электрогастроэнтерографин, не происходило (рис. 4).

Рисунок 4

Сравнительные амплитудно-частотные характеристики электрогастро-энтерограмм больных с послеоперационным парезом и функциональ-ннми нарушениями желудочно-кишечного тракта.

Для коррекции моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника у 80 больных а развившимся парезом был использован метод электроимпульсной рефлексостимуляции, разработанный нами в эксперименте на животных (Приоритетная справка & 4865706/14 от 18.06.90). Для купирования признаков паралитической кишечной непроходимости требовалось 1-3 сеанса электромпульсной рефлексостимуляции. Оптимальные параметры были следующими: длительность импульса - 2 мс, частота следования импульсов - 72 Гц, продолжительность одного сеанса - 7-12 минут, амплитуда устанавливалась шщгащуально в пределах 25-50 В по данным электрогастроэнтерографин. Электродам; служили посеребренные шйстинн '

площадью 6 см2, установленные по медиальному и латеральному краям кивателышх мышц. Критерием эффективности служило восстановление ритьа базальной электрической активности желудочно-кишечного тракта и возрастание амплитуда в 2-2,5 раза по сравнению с исходным уровнем' (рис. 5). Полярность воздействия была произвольной.

Рисунок 5

Изменения на электрогастроэнтерограмме у больного Г. под воздействием электроимпульсной рефлексостимуляции. Стрелками обозначены начало и конец стимуляции (запись на аппарате ЭГС-4М, полоса пропускания - 0,04-0,06 Гц).

1, - -

уг. 1 . ._

и—

-ч- ! |

< ..._..... = 1:

Л- * № ЧГ -

-ч. 1 г

У 69 больных (86%) применялся только метод электроимнульс-ной рефлексосишуляции, и у 7 больных (9%) потребовалось его сочетание с медикаментозной стимуляцией умбретидом и прозерином Следует отметить, что в описываемых 7 случаях, потребовавших но: плексной стимуляции желудочно-кишечного тракта, 5 больных перенесли селективную проксимальную ваготомшо по погоду язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с дренирующей операцией, 2 больных - дренирование сальниювой сумки по Микуличу по поводу гнойного панкреатита.

Умерли 6 больных второй группы. Причиной смерти оели: тром

боэмболия легочной артерии (2), острая сердечно-сосудистая недостаточность (I), нарастающие явления эндотоксикоза и энтера-льной недостаточности на фона распространенного фибринозно-гной-ного перитогата (3).

Таким образом, развитие нарушений функционального состояния у больных в послеоперационном периоде может протекать в форме преходящего ослабления двигательной функции желудочно-кишечного тракта, при этом амплитудно-частотная характеристика электрогастроэгт-рограммы сохраняет двуяфазность огибающей спектра, или как паралитическая кишечная непроходимость, что характеризуется монофазной амплитудно-частотной характеристикой и нарастающими клиническими признаками энтеральной недостаточности (нарушение водао-элекгролигного баланса, кислотно-щелочного равновесия, нарастающая гипоальбуминемия и др.). Следует подчеркнуть, что различия этих двух типов нарушений отчетливо проявляются на электрогастроэнтврограмме в первые 12-24 часа после окончания операции, что способствует по-существу ранней диа-• гностике и позволяет начинать лечение больных до клинического проявления пареза желудочно-кишечного тракта. 1отя в клинической практике ш наблюдали и пограничные формы нарушений мотор-но-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, их удельный вес был невелик и составил 12,6$ от числа больных с послеоперационным парезом.

ВЫВОДЫ

I. Послеоперационные нарушения желудочно-кишечного тракта формируются в процессе хирургического вмешательства в первые часы после операции и проявляются как в виде преходящих функциональных расстройств двигательной функции желудка и кишечника, так и по тшту стойкой паралитической кишечной непроходимо-

сти..

2.Наличие послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта сопровождается изменениями электрической активности его, отличающимися от проявлений функциональных нарушений моторики монофазносгью амплитудно-частотной характеристики, что может быть использовано для ранней диагностики послеоперационного пареза.

3. Предложенные критерии оценки состояния желудочно-кишечного тракта по данным электрогастроэнтерографии в ранцем послеоперационном периоде позволяют с точностью 90±7^диагности-ровать формирующийся послеоперационный парез и начать своевременное лечение.

4. Электроимпульсная рефлексостимуляция по разработанной' нами методике является, эффективным средетвой лечения послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта и у 867» больных ■способствует восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника в течение первых 3 дней с момента операция без применения медикаментозных средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. С целью ранней диагностики послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта целесообразно применение электрогастроэнтерографии в сроки 6-12 часов после окончания оперативного вмешательства. Снижение амплитуды электрической активности до 1,5 МВ в сочетании с отсутствием базалъного ритма в низкочастотном диапазоне 0,05 Гц указывают да формирование послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта. Для регистрации пригодны стандартные злектрогастрографы типа ЭГС-4М ль"5ой модн фикаади. Расположение активного электрода может бытт выбрано произвольно, поскольку диагностика производится по качествен-20

ому признаку - монофазности электрогастроэнтерограммы.

2. В лечении послеоперационных парезов желудочно-кишечного ракта оказывается эффективным разработанный метод электчоим-¡ульсной рефденсостщуляции. При расположении электродов по [вредней и задней поверхности кивательных шшц и соединенных юпарно передних и задних электродов необходимо использовать :ледущие параглетры стимулирующих импульсов: частота 72 Гц, уштельность - 3 мо, время стимуляции - 10-15 минут. Амплитуда импульсов стимуляции долина выбираться на основании данных электрогастроэнтерографии или устанавливаться сразу в пределах Ю-45 В. Площадь электродов - 6 см2. Критерием адекватно вы-Зранной амплитуды служит восстановление базального ритма или увеличение амплитуда электрической активности желудочно-кишечного тракта в 1,5-3 раза по сравнению с негодной. При полной ампуле прямой кишки и атонии ободочной кишки электроимпульсная рефлексостимуляция должна сочетаться с введением антихолпнэс-теразннх препаратов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Профилактика осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных деструктивным холециститом // Научно-практическая конференция "Неотложные состояния в хирургии: Тезисы докладов. - Ковров, 1989. - С.52-53 (Соавторы - Ю.И.Грибков,Е.А.Савельев) .

2. Использование лазерного инфракрасного излучения в хирургической практике // Всесоюзная школа-семинар молодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы создания и эксплуатации терапевтической и хирургической медицинской техники": Тезисы докладов. - М., 1989. - С.109-Ш (Соавторы - Э.В.Луцевич,

Ю.И.Грибков, Б.1..Мельников).

3. Элентроимпульсная рефлексостимуляция желудочно-кишечного тракта (экспериментальное исследование) // Научно-прак- . тическая конференция медсанчасти Л 33 г. Москвы "Актуальные вопросы практической медицины": Тезисы докладов. - М., 1390.

- С. 32-34 (Соавторы - Ю.И.Грибков, Э.И.Варчев).

4. Бути улучшения результатов лечения заболеваний тонкой кишки // Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник научных трудов. - М., 1991. - С.50 (Соавторы - Ю.И.Грибков, В.Г.Игнатьев, О.Э.Дуцевич, Б.Шамсиев).

5. Ранняя диагностика и лечение послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта // .Хирургия. - 1992. - & 2. - С. 12' 123 (Соавтор - Ю.И.Грибков).

6. йгрургическое лечение больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями в условиях районной больницы // Современные аспекты клинической хирургии. Сборник научных трудов. - М., 1992. - С. 30-32 (Соавторы - Ю.И.Грибков, А.П.Фило-ненко, Т.С.Соловьева, С.В.Юдина, А.А.Филоненко).

7. .Хирургическое лечение заболеваний тонкой кишки // Современные аспекты клинической хирургии. Сборник научных трудов. - М., 1992. - С. 144-145 (Соавторы - Б.Шамсиев, Ю.И.Грибков, О.Э.Луцевич).

8. Изобретение: Способ лечения послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта. Приоритетная справка 1« 4865706/14 от 18.06.90 (Соавторы - Э.Б.Луцевич, Ю.И.Грибков, А П.Легошин)

вшила »»к 70гир ЮОэк».. Поднизано к печати 17.II.92г.