Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование применения однорядных инвагинационных межкишечных анастомозов у новорожденных и детей раннего возраста

На правах рукописи Тимошникова Ирина Валерьяновна

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОДНОРЯДНЫХ ИНВАГИНАЦИОННЫХ МЕЖКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.27 - хирургия 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2002 г.

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор В А Кожевников Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Устинов

2. Доктор медицинских наук, профессор П. И. Коломейцев

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "_ "_2002 г. в ,_ часов на

заседании диссертационного совета Д 208. 002.02 при Алтайском государственном медицинском университете по адресу: 656099, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета.

Адрес библиотеки: 656017, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 144.

Автореферат разослан"_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Цеймах

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Одной из сложных проблем хирургической гастроэнтерологии у детей раннего возраста является профилактика осложнений при формировании межкишечных анастомозов. Частота осложнений остается высокой и колеблется от 10 до 40%, а у новорожденных достигает 66% (Г. А. Баиров и соавт., 1979, 1981; М. К. Азизов, 1992; Ю. В. Тен, 1996; С. В. Игнатчик, 1996; Рапд1 а[ а!, 1994; МиэМад а1 а!, 1998).

Среди осложнений наиболее часто встречается несостоятельность кишечных швов, непроходимость анастомоза в раннем послеоперационном периоде вследствие анастомозита и выраженного спаечного процесса вокруг соустья. Поздними осложнениями являются рубцовый стеноз анастомоза, особенно при концевых соустьях (Ю. Ф. Исаков и соавт., 1980; В. Е. Щитинин, 1994), а также синдром "слепого мешка" при формировании боковых анастомозов (Н. Б. Ситовский, 1978; УММа!, 1996).

Не вызывает сомнений, что наиболее частой причиной осложнений при формировании кишечных анастомозов является несовершенство техники кишечного шва.

В современной литературе существует много разногласий и противоречий относительно техники формирования анастомозов. Наряду с различными модификациями традиционных ручных швов, представители различных хирургических школ предлагают применять аппаратные механические швы, компрессионные способы соединения кишок при помощи постоянных магнитов и имплантатов с "памятью" формы, "сварные" анастомозы с использованием лазеров, применяют прецизионную технику наложения кишечных швов.

Однако, необходимость применения оптического увеличения, сложного специального оборудования, а также трудности его использования у детей раннего возраста и новорожденных, весьма ограничивают распространение "сварных", компрессионных, механических и прецизионных швов в детской хирургии. Поэтому и в настоящее время ведущая роль в формировании

кишечных анастомозов у детей по-прежнему принадлежит традиционным ручным швам.

Большинство детских хирургов в последние годы отдают предпочтение однорядным кишечным швам в различных модификациях, как наименее травматичным, наиболее простым по технике выполнения и не вызывающим сужение просвета соустья. Несомненным достоинством их являются простота и быстрота выполнения, широкое соприкосновение серозных поверхностей, малая травматичность. Однорядный шов обеспечивает первичное заживление соустья и не вызывает сужения его просвета.

Ряд хирургов является сторонниками применения у детей двухрядных швов, считая их более надежными (Г. А. Баиров, 1983; И. Литтман, 1985).

Существенным недостатком классических двухрядных и однорядных анастомозов является образование тканевого валика, выступающего в просвет соустья, который приводит к замедлению эвакуации кишечного содержимого, созданию высокого давления в зоне анастомоза, что ведет к недостаточности кишечных швов. Этих недостатков лишены инвагинационные, так называемые, кулисные или вставные анастомозы (Ю. В. Балтайтис, А. У. Ахмеду, 1981).

Многочисленные исследования посвящены поиску новых способов соединения кишечной трубки, удовлетворяющим основным требованиям кишечного шва.

Новые возможности в решении этой проблемы открылись с разработкой в клинике детской хирургии АГМУ оригинального способа формирования однорядного асимметричного инвагинационного межкишечного анастомоза (патент №216661 от 10.02.2001 г.), отмечен ряд его преимуществ перед классическим одно- и двухрядным анастомозами.

ЦЕЛЬ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение результатов хирургического лечения новорожденных и детей раннего возраста с заболеваниями, требующими резекции кишки, путем разработки и внедрения однорядного инвагинационного межкишечного анастомоза.

5АДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

. Провести сравнительные экспериментальные и морфологические исследования двухрядного, однорядного и предложенного асимметричного инвагинационного способов наложения межкишечных соустий. !. Изучить морфологические и функциональные особенности однорядных

асимметричных инвагинационных анастомозов. 1. Провести клиническое изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения новорожденных и детей до 3-х лет с заболеваниями, потребовавшими наложения межкишечного анастомоза, к Разработать и внедрить в клиническую практику методику оперативного лечения высокой атрезии двенадцатиперстной кишки с использованием однорядного инвагинационного анастомоза.

МУЧНАЯ НОВИЗНА

В процессе исследования предложен и разработан новый оригинальный :пособ соединения кишок. Впервые проведено экспериментальное изучение лорфологических и функциональных особенностей однорядных (симметричных инвагинационных анастомозов, разработана методика его 1аложения.

Выявлено раннее послойное первичное заживление в зоне стыка кишок, )беспечивающее высокую прочность и герметизм соустья.

Доказана ранняя односторонняя изоперистальтическая проходимость ¡настомоза.

Проведены сравнительные исследования непосредственных и отдаленных юзультатов применения классических однорядных, двухрядных и швагинационных анастомозов у детей.

Показана возможность формирования однорядных асимметричных швагинационных соустий у новорожденных и детей до 3-х лет.

Впервые предложен способ лечения высокой атрезии двенадцатиперстной :ишки путем наложения двойного дуоденоеюноанастомоза.

ФАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

В детскую хирургическую практику внедрен новый способ формирования межкишечного анастомоза. Разработана методика его создания.

Предложенный способ формирования анастомоза отличается технической простотой, скоростью выполнения, высокой надежностью.

Использование однорядных инвагинационных межкишечных анастомозов у детей с резекциями кишок позволило значительно сократить продолжительность оперативного вмешательства и уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность.

Предложенный способ создания двойного дуоденоеюноанастомоза позволил значительно улучшить результаты хирургического лечения новорожденных с высокой атрезией двенадцатиперстной кишки.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Имеется патент на изобретение "Способ формирования однорядного кишечного анастомоза" №2162661 от 10.02.2001 г., получена приоритетная справка №118096/14 от 29.06.2001 г. на изобретение "Способ лечения высокой атрезии двенадцатиперстной кишки".

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Новый способ формирования однорядного асимметричного инвагинационного кишечного анастомоза внедрен в практическую работу детских хирургических отделений Алтайской краевой клинической детской больницы и городской больницы N25 г. Барнаула. Результаты исследований используются при проведении семинаров, практических занятий и чтении лекций на кафедре детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 240 литературных источников. Содержание диссертации изложено на 125 страницах машинописного текста,

диссертации изложено на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 38 рисунками, фотографиями и рентгенограммами.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

О результатах проведенных исследований было доложено на научно-практической конференции, посвященной 100-летию С. Д. Терновского (Москва, 1996); заседании Ассоциации детских хирургов Алтая (Барнаул, 1997); конференции Межрегиональной ассоциации "Здравоохранение Сибири" (Белокуриха, 1997); региональной научно-практической конференции "Человек, экология, здоровье" (Барнаул, 1997); заседании Краевого научного общества хирургов (Барнаул, 2000); совместном заседании кафедр факультетской, общей и детской хирургии (Барнаул, 2002).

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Кишечные анастомозы, сформированные однорядным асимметричным инвагинационным способом, в сравнении с классическим одно- и двухрядным соустьями, в эксперименте обеспечивают высокую герметичность и механическую прочность шва, лучшую адаптацию и раннее послойное заживление анастомоза по типу первичного натяжения.

2. Применение однорядного асимметричного инвагинационного анастомоза в клинической практике позволяет сократить продолжительность операции, снизить число послеоперационных осложнений и летальность и улучшить качество жизни у новорожденных и детей раннего возраста с врожденной и приобретенной патологией кишечника.

Работа выполнена на клинической базе кафедры детской хирургии (зав. кафедрой - заслуженный врач РФ, доктор мед. наук профессор В. А. Кожевников) Алтайского государственного медицинского университета (ректор - доктор мед. наук, профессор В. М. Брюханов). В основу работы положен клинический материал детского хирургического отделения (зав. отделением -к. м. н. Ю. В. Тен) Алтайской краевой клинической детской больницы (гл. врач

- И. Ф. Зайцев). Гистологические исследования проведены на базе городской прозектуры №2 (врач-патологоанатом к. м. н. Н. Ю. Луковский).

Выражаю благодарность своему научному руководителю - профессору В. А. Кожевникову за предложенную тему и определение основных направлений исследования.

Автор благодарит за помощь, совместные исследования и постоянный интерес к работе к. м .н. Ю. В. Тена.

Искренняя признательность автора за помощь в проведении эксперимента профессору Л. А. Тарасову, доценту А. А. Болгову, к. м. н. Н. Ю. Луковскому, К. И. Герасименко, а также коллективу клиники детской хирургии за сотрудничество при выполнении данного исследования.

Автор выражает благодарность д. м. н. А. В. Суворовой за советы и замечания при оформлении работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве экспериментальной биологической модели кишечника ребенка нами был выбран кишечник щенка 3-4 месячного возраста, поскольку желудочно-кишечный тракт собаки наиболее близок по структуре аналогичным органам человека.

С целью изучения морфологических и функциональных особенностей однорядных инвагинационных анастомозов, нами были проведены 3 серии сравнительных экспериментальных исследований на 46 беспородных щенках в возрасте 3-4 месяцев, массой 1,5-3,0 кг, содержащихся в виварии в одинаковых условиях температурного и пищевого режима. Под общим обезболиванием (тиопентал натрия+калипсол) на спонтанном дыхании, всем животным выполнялась срединная лапоратомия, пересеченные концы тонкой и толстой кишок сшивались тремя различными видами кишечных швов (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика эксперимента.

Сроки наблюдения Число наблюдений кишечных анастомозов Вид кишечного шва Пневмопрессия Макроскопическая оценка Гистологическое исследование Умерло животных

Двухрядный шов Альберта Однорядный вворачивающий шов Ламбера Однорядный асимметричный инвагинационный анастомоз

1час 7 2 2 3 7 7 7 0

1 сутки 12 2 2 8 12 12 12 0

3 сутки 16 3 4 9 12 16 12 4

7 сутки 13 3 2 8 12 13 12 1

14 сутки 12 2 2 8 12 12 12 0

30 сутки 10 2 2 6 10 10 10 0

Итого: 70 14 14 42 65 70 65 5

В группе экспериментальных животных 14 тонкотонкокишечных анастомозов сформировано с использованием классического двухрядного шва Альберта (внутренний ряд швов - через все слои кетгутом, шов наружного ряда - узловой серозно-мышечный, шелк 4/0-5/0 на атравматической игле).

Во 2-й группе животных 14 анастомозов на тонкой кишке сформировано однорядным серозно-мышечным узловым швом Ламбера. В 3-й группе 42 кишечных соустья на тонкой и толстой кишке были сформированы однорядным асимметричным инвагинационным способом. Для однорядных анастомозов в качестве шовного материала использовали шелк 4/0-5/0 на атравматике.

Сущность предложенного способа формирования однорядного асимметричного инвагинационного межкишечного анастомоза заключается в том, что при его наложении проводят инвагинацию приводящей петли в отводящую с их последующим сшиванием одним рядом узловых

вворачивающих серозно-мышечных швов. При этом длина сшиваемого отрезка приводящей кишки в 3 раза превышает длину сшиваемого отрезка отводящей кишки, что обеспечивает формирование однорядного асимметричного инвагинационного анастомоза с индексом асимметрии 3. (Рис1).

Л

Рис. 1. Однорядный инвагинационный асимметричный анастомоз в процессе формирования.

Особенностью данного способа является то, что уже через сутки после операции, происходит самопроизвольное вворачивание инвагинированногс отрезка приводящей кишки навстречу инвертированному отрезку отводящей с последующим послойным сопоставлением разобщенных в момент формирования раневых поверхностей сшиваемых кишок. (Рис 2).

Приняты обозначения :

1-отводящая хишка ; 2-инвертированный отрезок отводящей киш -ки; 3-приводящая кишка ; 4-слизистая оболочка ; 5-подслизис -тая оболочка ; 6-мышечная оболочка ; 7-серозная оболочка ; 8-точка начала шва ; 9-сформированный инвагинационный валик ; ¿н -расстояние от места начала шва до края раневой поверхности отводяией кишки ; £I -расстояние от места начала шва до края раневой поверхности приводящей кишки .

Рис. 2. Однорядный инвагинационный асимметричный анастомоз через сутки после формирования.

В процессе проведения эксперимента регистрировали общее состояние животных, их поведение, реакцию на пищу, данные физикальных исследований. Для изучения процессов репаративной регенерации в зоне сформированных кишечных анастомозов проводили их макроскопическую оценку. С этой целью всем животным выполняли релапаротомию с резекцией зоны соустья.

Механическую прочность анастомозов измеряли методом пневмопрессии. Проводилось патоморфологическое исследование зоны кишечных соустий. Препараты фиксировались в 10% водном растворе формалина, срезы предварительно окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван-Гизон.

В основу клинического раздела работы был положен ретроспективный анализ результатов оперативного лечения 108 детей, находившимся в клинике

детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета на базе хирургического отделения Алтайской краевой клинической больницы (АККДБ) в период с 1990 г. по 2001 г., которым в связи различными заболеваниями и пороками развития желудочно-кишечного тракта, были сформированы межкишечные анастомозы. Больные поступали в отделение из различных районов края и г. Барнаула.

Дети были в возрасте от 1 дня до 7 лет, причем 52,8% обследованных составляли дети первого года жизни (57 детей), среди них 33 ребенка (30,6%) были новорожденные.

Девочек прооперировано 52 (48,1%), мальчиков - 56 (51,9%).

Сравнительные клинические исследования проведены в двух группах больных. В 1 (контрольную) группу обследованных были включены 49 детей, которым кишечные анастомозы были сформированы с использованием двухрядного шва Альберта. Во 2 группу (основную) были включены 59 больных, кишечные соустья которым формировались однорядным инвагинационным способом.

Распределение больных по полу и возрасту в исследуемых группах представлено в таблице 2.

Таблица 2

Общая характеристика больных по полу и возрасту.

Возраст детей Количество больных с анастомозами, сформированными двухрядным швом Количество больных с однорядными асимметричными инвагинационными анастомозами Всего

Мальчики Девочки Мальчики Девочки

0 -1 мес 8 8 10 7 33

1 мес - 1 год 2 3 9 10 24

1 - 3 пет 2 5 3 6 16

3-7 лет 13 8 9 5 35

Итого: 25 24 31 28 108

Выбор метода наложения анастомоза определялся по личному предпочтению хирурга и частично временным фактором (до 1996 года асимметричные инвагинационные анастомозы не накладывались).

Анастомозы накладывали как на тонкую, так и на толстую кишку по типу "конец в конец", "конец в бок" и "бок в бок". Всего было сформировано 43 тонкокишечных анастомоза (39,8%), 38 - тонкотолстокишечных (35,2%) и 27 толстотолстокишечных анастомозов (25,0%). Преимущественно анастомозы накладывали по типу "конец в конец" (44 анастомоза) и "конец в бок" (47 соустий); 17 анастомозов было сформировано по типу "бок в бок".

При поступлении всем детям проводился следующий комплекс обследования:

• Общий анализ крови, время свертывания, длительность кровотечения;

• Общий анализ мочи;

• Биохимический анализ крови: калий, натрий, глюкоза, билирубин, общий белок, мочевина, креатинин;

• Ультразвуковое исследование внутренних органов;

• Рентгенологическое обследование (обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография желудочно-кишечного тракта с барием).

Заболевания, при которых формировались межкишечные анастомозы у детей, представлены в таблице 3.

Клиническое исследование больных с кишечными анастомозами включало изучение продолжительности оперативного вмешательства, клинического течения раннего и позднего послеоперационного периодов у детей, послеоперационных осложнений и летальности.

Продолжительность оперативного вмешательства изучалась посредством анализа наркозных карт и протоколов операций.

Для оценки тяжести течения раннего послеоперационного периода были выделены следующие критерии: восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника, нормализация среднесуточной температуры, срок начала энтерального кормления больного, сроки нормализации показателей периферической.крови (СОЭ, лейкоцитоза), продолжительность интенсивного лечения в отделении реанимации.

Таблица 3

Заболевания, послужившие причинами формирования кишечных анастомозов

у детей.

№ п/п Нозологические формы Двухрядный анастомоз Однорядный инвагинационн ый анастомоз Всего

1 Дивертикул Меккеля, осложненный 0 1 1

кровотечением

2 Дивертикул Меккеля, вызвавший 1 0 1

непроходимость кишечника

Дивертикул Меккеля, вызвавший

3 инвагинацию кишечника с некрозом инвагината 0 2 2

4 Удвоение подвздошной кишки 1 3 4

5 Киста брыжейки тонкой кишки 1 2 3

6 Атрезия двенадцатиперстной кишки 7 6 13

7 Стеноз двенадцатиперстной кишки 1 0 1

8 Заворот тощей кишки с некрозом 0 1 1

приводящей петли

9 Атрезия тощей и подвздошной кишки 3 3 6

10 Атрезия тощей, подвздошной и восходящей кишки 0 1 1

11 Атрезия восходящей, поперечно-ободочной кишки 0 1 1

12 Кольцевидная поджелудочная 4 0 4

железа

Язвенно-некротический энтероколит,

13 осложненный кишечным кровотечением 1 0 1

Некротизирующий энтероколит

14 новорожденного, осложненный перфорацией кишки 0 3 3

15 Тонкокишечные свищи 9 12 21

16 Толстокишечные свищи 10 15 25

17 Спаечная кишечная непроходимость 3 3 6

с некрозом кишки

18 Инвагинация кишечника с некрозом 1 2 3

инвагината

19 Опухоли брюшной полости: доброкачественные и 3 2 5

злокачественные 3 2 5

20 Болезнь Крона 1 0 1

Итого 49 59 108

Также отмечали частоту повторных оперативных вмешательств, количество послеоперационных осложнений, процент послеоперационной летальности в исследуемых группах.

Для изучения отдаленных результатов проводили контрольные обследования больных в сроки от 6 месяцев до 8 лет после оперативного лечения. При этом оценивали отсутствие или наличие болей в животе, хзрастер боли, связь с приемом пищи и с физической нагрузкой, частоту и характер стула, а также соответствие показателей физического развития ребенка возрастным нормам.

Материалы исследований обрабатывали методами вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов наших экспериментальных исследований показал, что в группе животных, где кишечные соустья формировались однорядным асимметричным инвагинационным способом, было отмечено наиболее благоприятное течение послеоперационного периода. Животные были активными, уже через сутки после операции принимали пищу. Наиболее тяжело послеоперационный период протекал у животных с анастомозами, сформированными двухрядным швом Альберта.

Спаечный и воспалительный процесс вокруг асимметричных инвагинационных анастомозов у щенков основной группы наблюдался значительно реже, чем в сравниваемых группах, и был минимальным. Наибольшие воспалительные изменения были отмечены вокруг анастомозов, выполненных двухрядным швом Альберта и незначительные- в анастомозах с использованием однорядного шва Ламбера.

Анализ послеоперационных осложнений показал, что наибольший процент их отмечен в группе животных, которым анастомозы формировались классическими швами - двухрядным по Альберту (21,4%) и однорядным швом Ламбера (14,3%). Наименьший процент осложнений (2,4%) отмечен в группе животных, где кишечные соустья накладывались однорядным асимметричным инвагинационным способом. У щенков этой группы не отмечено ни одного случая несостоятельности анастомоза (табл.4).

Таблица 4

Основные осложнения, развившиеся у экспериментальных животных при формировании кишечных анастомозов.

Вид кишечного анастомоза

Виды осложнений Двухрядный шов Альберта Однорядный вворачивающий шов Ламбера Однорядный асимметричный инвагинационный шов

1. Несостоятельность кишечных швов 1 2 -

2. Кишечная непроходимость 1 - 1

3. Стеноз соустья 1 - -

Всего: абсолютное число % 3 21,4% 2 14,3% 1 2,4%

В ходе эксперимента установлено свойство односторнней изоперистальтической проходимости асимметричного инвагинационного однорядного анастомоза.

Изучение механической прочности анастомозов методом пневмопрессии показало, что непосредственно после операции прочность однорядных кишечных анастомозов, как "симметричного", так и асимметричного составляла 40-50мм рт. ст. и была ниже, чем двухрядных (60-80 мм рт. ст.). Через сутки механическая прочность анастомозов падала во всех группах и продолжала снижаться, достигая минимального значения на 3 сутки в группах с классическими анастомозами, а в 3 группе анастомозов, сформированных асимметричным инвагинационным способом, механическая прочность соустья возрастала, причем достигала величины большей, чем непосредственно после операции. В следующие сутки механическая прочность анастомозов прогрессивно возрастала во всех трех группах и достигала 250-270 мм рт. ст. к 14 суткам (рис. 3).

- О - Двухрядный Альберта • - X • - Однорядный Ламбера

—•—Асимметричный инвагинационный

Рис. 3. Результаты исследования пневмопрессии в динамике при различных видах кишечных швов.

При макроскопической оценке анастомозов в 1-е сутки отмечался отек тканей в зоне кишечных соустий, который значительно нарастал в последующие сутки в 1 группе и незначительно во 2 группе. С 3-х суток отмечались явления анастомозита, выраженные в 1 группе (двухрядный шов Альберта) и незначительные, не нарушающие проходимости анастомоза, во 2 группе (однорядный шов Ламбера). В 3 группе животных явлений анастомозита не наблюдалось, реакция окружающих тканей была минимальной. Инвагинированный отрезок приводящей кишки располагался параллельно стенке отводящей кишки и, начиная с 1-х суток, не препятствовал прохождению кишечного содержимого через зону соустья.

При изучении макропрепаратов со'стороны слизистой, было выявлено, что при двухрядном шве тканевой валик был максимальным (до 5 мм). Во 2 группе (однорядный шов Ламбера) высота тканевого валика не превышала 2,5 мм. В обеих группах, где анастомозы были сформированы классическим одно- и двухрядными швами, тканевой валик располагался перпендикулярно просвету соустья, создавая тем самым, аперистальтическую зону и затрудняя продвижение кишечного содержимого через линию анастомоза. В 3-й группе (однорядный асимметричный инвагинационный анастомоз) тканевой или инвагинационный валик располагался параллельно стенке отводящей кишки, не вызывая нарушения проходимости анастомоза уже с 1-х суток после операции. Через 1 месяц от начала эксперимента, в 1 группе животных отмечена тенденция к стенозированию соустья, что проявилось гипертрофией слизистой по линии анастомоза, чего не наблюдалось во 2 и 3 группах. В 3 группе животных спустя 1 месяц анастомозы были полностью сформированы, на слизистой имелся линейный рубец, анастомоз был мягким, эластичным. Инвагинационный валик был эластичный, напоминает гипертрофированную кишечную складку. Разницы в диаметрах приводящей и отводящей кишок нет.

Анализ результатов гистологического исследования выявил зависимость характера и сроков регенерации кишечной раны от способа формирования кишечного соустья, возможности сопоставления и адаптации слоев кишечной стенки, степени повреждения тканей и нарушения кровообращения в процессе наложения анастомоза.

Сравнительные исследования закономерностей морфогенеза кишечных анастомозов показали, что наиболее неблагоприятными в плане заживления казались анастомозы, сформированные двухрядным швом Альберта. Вследствие нарушения микроциркуляции в сшиваемых тканях и значительной травматизации стенки кишки, особенно слизистой, развивались явления некроза и некробиоза в краях сшитых кишок. В результате некроза и отторжения слизистых и образования их вторичного натяжения, проходя через стадии гнойного расплавления некротических тканей и образования широкой зоны грануляционной ткани с последующим формированием грубого соединительно-тканного рубца, в толще которого сохранялись источники

хронического воспаления - гранулемы вокруг шелковых лигатур. Мышечная ткань в зоне анастомоза замещалась соединительной тканью и срастания мышечных оболочек не происходило. В итоге, такой анастомоз не приобретал футлярного строения, характерного для кишки. Соустье представляло собой плотное ригидное кольцо, имелась тенденция к стенозированию. На всех сроках исследования сохранялась выраженная воспалительная реакция. Эпителизация язвенного дефекта, образующегося в результате отторжения некротических тканей, происходила к 30 суткам после операции.

Что касается анастомозов, выполненных при помощи однорядного серозно-мышечного шва Ламбера, то наши гистологические исследования показали, что заживление такого анастомоза несколько затруднял имеющийся с момента операции первичный дефект слизистых оболочек. Вследствие этого процессы регенерации в зоне соустья происходили по типу частично первичного натяжения. Воспаление носило характер негнойной реактивной инфильтрации. Полное восстановление слизистой намечалось на 14 сутки.

В отличие от двух предыдущих групп, в 3 группе животных, где анастомозы сформированы однорядным асимметричным инвагинационным способом, была выявлена следующая характерная особенность — уже к концу 1 суток в зоне соустья происходило самопроизвольное вворачивание инвагинированного отрезка приводящей кишки навстречу инвертированному отрезку отводящей кишки. При этом, на стыке раневых поверхностей сшитых кишок, разобщенных в момент наложения анастомоза, происходило спонтанное сопоставление слоев кишечной стенки и адаптация слизистых. Данный эффект "вворачивания" и "сопоставления" происходил при заданном оптимальном соотношении приводящего и отводящего отрезков кишок 3:1, что создавало более благоприятные условия для процесса регенерации в зоне анастомоза, которая происходит как между серозными поверхностями по линии наложения швов, так и на стыке раневых поверхностей анастомозируемых кишок. Этим объясняется механическая прочность инвагинационных анастомозов в критические сроки (3 сутки после операции] по сравнению с классическими анастомозами. Отсутствие на стыке кинк» шовных лигатур также способствовало уменьшению воспалительной реакцик

в зоне соустья, что проявлялось ранним (на 7 сутки) образованием зрелой грануляционной ткани. На 14 сутки происходила эпителизация диастаза на стыке слизистых. Заживление анастомоза происходило по типу первичного натяжения, причем отмечалось сращение не только серозных и слизистых оболочек, но и воссоединение мышечных слоев, то есть восстанавливался футлярный принцип строения, характерный для органов желудочно-кишечного тракта.

Все выявленные закономерности доказывают, что асимметричный инвагинационный способ формирования однорядного кишечного анастомоза является простым, малотравматичным способом, обеспечивающим высокую механическую прочность кишечного соустья. Процесс репаративной регенерации в однорядных асимметричных инвагинационных анастомозах происходит быстрее и сопровождается незначительной воспалительной реакцией. Заживление происходит по типу первичного натяжения. Асимметричный инвагинационный анастомоз обладает односторонней изоперистальтической проходимостью и может быть использован с целью антирефлюксной защиты. Осложнений со стороны асимметричных инвагинационных однорядных анастомозов в процессе эксперимента выявлено не было. Это позволило применить данный способ формирования кишечных анастомозов в клинике.

В основу клинического раздела работы был положен ретроспективный анализ результатов оперативного лечения и течения послеоперационного периода у 108 детей, которым были наложены межкишечные анастомозы в связи с различными заболеваниями и врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта.

Анализ результатов оперативного лечения показал, что большее количество осложнений было отмечено в 1 группе, где был применен двухрядный шов Альберта (табл.5).

Таблица 5

Основные осложнения, развившиеся у больных, которым кишечные соустья формировались двухрядным швом Альберта.

№ Виды осложнений Количество осложнений

абс. %

1. Несостоятельность анастомоза 3 6,1

2. Стеноз соустья 2 4,0

3. Анастомозит 3 6,1

4. Ранняя спаечная кишечная 1 2,0

непроходимость

5. Непроходимость анастомоза в раннем 3 6,1

послеоперационном периоде

6. Послеоперационный перитонит 1 2,0

Количество осложнений, непосредственно связанных с зоной анастомоза, в этой группе составило 11 (22,4%). Среди них наиболее часто встречались несостоятельность кишечных швов, анастомозит, непроходимость анастомоза вследствие сужения его просвета в раннем послеоперационном периоде, рубцовый стеноз соустья в более поздние сроки. При анализе осложнений в зависимости от возраста, установлено, что больший удельный вес их приходится на младшие возрастные группы (от 0 до 3 лет), что составило 46,2%. Во второй группе больных осложнений, связанных с техникой формирования анастомоза отмечено не было.

Частота повторных оперативных вмешательств у больных 1 группы составила 18,4% (9 больных), а во 2 группе - 3,4% (2 детей).

Послеоперационная летальность в 1 группе больных достигала 22,4% (11 больных), причем у 3 детей ее причинами были осложнения со стороны кишечного соустья. Во 2 группе послеоперационная летальность составила 3,4% (2 детей) и не была связана с техникой формирования анастомоза.

Сравнительный анализ продолжительности оперативного вмешательства показал, что в 1 группе она составила 2,1 часа, а во 2 группе - 1,5 часа, что значительно меньше.

Анализ течения послеоперационного периода показал, что в основной группе больных (однорядный асимметричный инвагинационный анастомоз) он протекал более благоприятно, чем у пациентов контрольной группы. Это

выражалось более ранним восстановлением пассажа по желудочно-кишечному тракту, началом кормления и сокращением сроков пребывания больного в отделении интенсивной терапии (табл. 6).

Таблица 6

Длительность операции и послеоперационный период у больных сравниваемых групп.

Группы больных Длительность операции (мин) Нормализация температуры (сут) Начало кормления (сут) Самостоятель ный стул (сут)

1 группа, п=49 128,6±4,6 4,50±0,23 4,43±0,23 5,09±0,30

2 группа, п=59 92,1±2.2 3,24±0,24 3,74±0,24 4,23±0,24

Примечание к таблица 6: Выделенные показатели достоверно различаются между собой (р<0,01). Остальные группы показателей достоверно различаются с р<0,05.

При анализе отдаленных результатов оперативного лечения у больных 1 группы в 34,7% случаев были выявлены жалобы на боли в животе, причем у 18,4% больных боли носили постоянный характер.

Во 2 группе больных, где анастомозы формировались инвагинационным однорядным способом, в 27,1% случаев были выявлены жалобы на боли в животе, причем только 5,1% случаев они носили постоянный характер.

Таким образом, сравнительный анализ клинических наблюдений показал следующее (рис. 4).

Наш опыт применения асимметричного инвагинационного способа формирования однорядных кишечных анастомозов у детей свидетельствуют о следующем: данный способ прост в исполнении, надежен, малотравматичен, экономичен, не требует использования специального сложного оборудования, позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства и сроки лечения больного. Данный способ формирования кишечных анастомозов может применяться у детей раннего возраста и, что особенно важно, в хирургии новорожденных.

НУмерло

□ Хороший результат

□ Удовлетворительный результат

□ Неудовлетворительный результат

Рис. 4. Результаты оперативного лечения у больных сравниваемых групп.

У новорожденных с высокой атрезией двенадцатиперстной кишки был использован способ формирования однорядного двойного дуоденоеюноанастомоза, что позволило избежать развития синдрома "приводящей петли", поскольку дополнительный еюнодуоденоанастомоз сформирован однорядным швом по типу "хоботка" асимметричным инвагинационным способом и обладает односторонней изоперистальтической проходимостью, то есть свойством антирефлюксной защиты.

Использование асимметричного инвагинационного способа предполагает формирование соустий по типу "конец в конец" и "конец в бок" и исключает возможность наложения анастомозов "бок в бок", как менее физиологических и нежелательных в условиях растущего организма ребенка.

При значительной разнице диаметров сшиваемых кишок проводилось формирование энтеростомы с разгрузочным Т-образным однорядным асимметричным инвагинационным анастомозом, что позволило сократить длительность операции и достичь раннего восстановления проходимости кишечника.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что применение однорядного асимметричного инвагинационного способа

формирования межкишечных соустий в клинической практике, особенно у детей раннего возраста, дает значительные технические преимущества хирургу:

• Сокращение продолжительности операции;

• Простота выполнения;

• Экономичность.

Такие особенности однорядного асимметричного анастомоза, как односторонняя изоперистальтическая проходимость, высокая механическая прочность в критические сроки (3 сутки после операции), заживление по типу первичного натяжения с сохранением футлярного принципа строения кишечной стенки позволяют предупредить развитие непосредственных и отдаленных осложнений оперативного вмешательства и улучшить результаты лечения новорожденных и детей раннего возраста с заболеваниями, требующими наложения межкишечного анастомоза.

ВЫВОДЫ

1. Данные сравнительного анализа морфогенеза кишечных соустий показали, что асимметричный инвагинацонный однорядный анастомоз, в отличие от классических одно- и двухрядных, не создает аперистальтической зоны в области соустья, снижает вероятность развития анастомозита и непроходимости анастомоза в результате его сужения и обладает наибольшей механической прочностью.

2. В инвагинацонных однорядных анастомозах с индексом асимметрии 3, происходит раннее послойное первичное заживление анастомоза за счет самопроизвольного вворачивания, сопоставления и адаптации стенок сшиваемых кишок.

3. Однорядный асимметричный инвагинационный анастомоз обладает ранней односторонней изоперистальтической проходимостью.

4. Предложенный способ формирования однорядного асимметричного инвагинационного межкишечного анастомоза является эффективным методом создания кишечных соустий, позволяющим сократить на 1/3

продолжительность операционного вмешательства и снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности с 22,4% до 3,4% у детей с резекциями кишок.

5. Применение дополнительного "хоботкового" еюнодуоденоанастомоза "конец в бок" при наложении однорядного концевого дуоденоеюноанастомоза при высокой атрезии двенадцатиперстной кишки у новорожденных позволяет обеспечить одностороннее поступление желчи в двенадцатиперстную кишку и избежать развития синдрома "приводящей" петли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным методом восстановления непрерывности кишечной трубки у новорожденных и детей раннего возраста является формирование кишечных анастомозов по типу "конец в конец" и "конец в бок" однорядным асимметичным инвагинационным способом.

2. При наложении соустий между тонкой и толстой кишкой с целью антирефлюксной защиты оптимальным способом является формирование однорядных асимметричных инвагинационных анастомозов, обладающих свойством односторонней изоперистальтической проходимостью.

3. Для хирургической коррекции высокой атрезии двенадцатиперстной кишки у новорожденных целесообразно использовать способ формирования однорядного концевого дуоденоеюноанастомоза между "слепым" концом двенадцатиперстной и отводящим отделом тощей кишки с наложением дополнительного антирефлюксного "хоботкового" однорядного еюнодуоденоанастомоза по типу "конец в бок" между приводящим отделом тощей кишки и двенадцатиперстной кишки.

4. При невозможности создания прямого анастомоза вследствие значительной разницы диаметров сшиваемых кишок и для уменьшения потерь кишечного содержимого целесообразно наложение Т-образного разгрузочного однорядного анастомоза, сформированного асимметричным инвагинационным способом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Результаты хирургической коррекции различных пороков развития пищеварительной трубки у новорожденных. II Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С. Д. Терновского. - Москва. - 1996. - С. 102 (соавт. Ю. В. Тен, В. А. Кожевников, М. В. Мешков, Г. Л. Суслина).

2. Межкишечные анастомозы в хирургии новорожденных. // Перинатальная охрана плода и новорожденного. Материалы конференции межрегиональной ассоциации "Здравоохранение Сибири". - Барнаул -Белокуриха. - 1997. - С. 145-146 (соавт. Ю. В. Тен, В. А. Кожевников, А. П. Юров, Н. Ю. Луковский).

3. Результаты хирургической коррекции пороков развития пищеварительной трубки у новорожденных. // Перинатальная охрана плода и новорожденного. - Барнаул-Бепокуриха. - 1997. - С. 136 (соавт. Ю. В. Тен,

B. А. Кожевников, Ю. А. Князев, Т. А. Асанова).

4. Межкишечные анастомозы в эксперименте и клинике. II Актуальные вопросы хирургии.: Материалы VIII съезда хирургов Алтайского края. -Барнаул. - 1999. - С. 65-66 (соавт. Ю. В. Тен, В. А. Кожевников, А. А. Осипов, Н. Ю. Луковский).

5. Межкишечные анастомозы в детской хирургии: Результаты экспериментальной работы. // Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии в Алтайском крае. - Барнаул. - 1999. - С. 20 (соавт. Ю. В. Тен, А. П. Юров, К. И. Герасименко).

6. К вопросу о хирургическом лечении кишечной непроходимости у детей. // Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии в Алтайском крае. -Барнаул. - 1999. - С. 22 (соавт. Ю. В. Тен, В. А. Кожевников, В. В. Кожевников, В. М. Горобченко).

7. Экспериментальное обоснование однорядного асимметричного инвагинационного способа формирования межкишечных анастомозов у детей. // Актуальные вопросы клинической медицины. - Барнаул. - 2000. -

C. 174-178 (соавт. В. А. Кожевников, Ю. В. Тен, К. И. Герасименко и др.).

8. Межкишечные анастомозы у детей раннего возраста и периода новорожденное™. // Научные труды сотрудников педиатрического факультета АГМУ (к 35-летию факультета). - Барнаул. - 2001. - С. 174-175 (соавт. Ю. В. Тен, Н. В. Якушева).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Патент на изобретение №2162661 "Способ формирования однорядного кишечного анастомоза" от 10.02.2001 (действуете 18.02.1997) (соавт. Ю. В. Тен, В. А. Кожевников, А. П. Юров).

2. Приоритетная справка №118096/14 от 29.06.2001 "Способ лечения высокой атрезии двенадцатиперстной кишки" (соавт. Ю. В. Тен, А. А. Осипов).

Формат 60x84/16. Печать-ризография Условн, пл. 1,63. Тираж 100 экз. Заказ 2002 -108

Одной из сложных проблем хирургической гастроэнтерологии у детей раннего возраста является профилактика осложнений при формировании межкишечных анастомозов. Частота осложнений остается высокой и колеблется от 10 до 40%, а у новорожденных достигает 66% (Г. А. Баиров и соавт., 1979-1981; Э. А. Степанов и соавт., 1979-1983; Э. А. Аханзарипов, 1989; М. К. Азизов, 1992; Г. И. Чепурной и соавт., 1994; Ю. В. Тен, 1996; С. В. Игнатчик, 1996; Parigi at al, 1994; Mushtag at al, 1998).

Среди осложнений наиболее часто встречается несостоятельность кишечных швов, непроходимость анастомоза в раннем послеоперационном периоде вследствие анастомозита и выраженного спаечного процесса вокруг соустья. Поздними осложнениями являются рубцовый стеноз анастомоза, особенно при концевых соустьях (А. И. Ленюшкин и соавт., 1963; Э. А. Гайдашев, 1965; Ю. Ф. Исаков и соавт., 1980; А. Н. Смирнов, 1981; В. Е. Щитинин, 1994), а также синдром "слепого мешка" при формировании боковых анастомозов (Я. Д. Витебский, 1971; Н. Б. Ситковский, 1978; Э. А. Степанов и соавт., 1980; Willital, 1996).

Важнейшей из причин осложнений при создании анастомозов является несовершенство техники кишечного шва. При формировании кишечных соустий у детей часто применяют двухрядный шов, считая ею наиболее надежным (П. А. Маценко и соавт., 1973; Г. А. Баиров, 1983; И. . 1ипман, 1985 и др.). В последние годы большинство детских хирургов отлают предпочтение однорядным швам, как наименее травматичным и наиболее простым по технике выполнения и вызывающим наименьшее сужение анастмо?а (К). Ф. Исаков и соавт., 1988; О. Б. Афонин и соавт., 1995; 1. И. Чепхрной и соавк. 1995; Ашкрафт и Холдер, 1996).

Максимально благоприятные условия для регенерации, а именно, оптимальная адаптация слоев кишечной стенки и сохранение микроцирк) ляции в зоне соустья, создает прецизионная техника наложения кишечных швов (А. В. Токарева, 1989; В. И. Гусев, 1993; Р. А. Галкин и соавк, 1997). Однако в детской хирургической практике методика не получила широкого распространения в связи с длительностью оперативного вмешательства и необходимостью применения оптического увеличения.

Повышению надежности кишечных соустий посвящены многочисленные работы, авторы которых рекомендуют применять компрессионные способы соединения кишок с использованием постоянных магнитов, имплантатов с "памятью" формы, аппараты для наложения механического шва, "сварные" анастомозы с использованием лазеров (Н. Н. Каншин и соавт., 1984; Э. А. Степанов и соавт., 1984, В. Э. Гюнтер и соавт., 1986; Ю. М. Гаин, 1989; Л. А. Ситко и соавт., 1994; М. М. Разгулов, 1997; Friend, 1990; Encinas at al, 1994). Однако, в детской хирургии распространение данных способов весьма ограничено вследствие необходимости применения сложного оборудования и трудностей его использования у новорожденных и детей раннего возраста.

Существенным недостатком классических, как двухрядных, так и однорядных анастомозов, является образование выступающего в просвет соустья тканевого валика, который приводит к замедлению эвакуации в этой зоне, созданию высокого давления. Это играет немаловажную роль в возникновении недостаточности швов (Ю. В. Балтайтис и соавт., 1981). Этих недостатков лишены кулисные или вставные инвагинационные анастомозы.

Несовершенство методов создания кишечных анастомозов, а также трудности использования устройств механического [ива, необходимость специального оборудования для наложения компрессионных и "сварных" швов \ новорожденных и детей раннего возраста, побудили нас к поиску нового способа соединения кишок, который обеспечивал бы высокую прочноеib и герметичность соустья, отличался простотой и быстротой выполнения и не требовал сложной аппарагуры для его наложения.

Новые возможности в решении >той проблемы появились в клинике детской хирургии Алтайского государственного медицинского универешета в связи с разработкой оригинального способа формирования однорядною асимметричного инвагинационного анастомоза (патент на июбрекчше № 2162661 от 10.02.2001).

ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ является улучшение результатов хирургического лечения новорожденных и детей раннего возраста с заболеваниями, требующими резекции кишки, путем разработки и внедрения однорядного инвагинационного межкишечного анастомоза. При этом были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительные экспериментальные и морфологические исследования двухрядного, однорядного и предложенного асимметричного инвагинационного способов наложения межкишечных соустий.

2. Изучить морфологические и функциональные особенности однорядных асимметричных инвагинационных анастомозов.

3. Провести клиническое изучение непосредственных и отдаленных результатов лечения новорожденных и детей до 3-х лет с заболеваниями, потребовавшими наложения межкишечного анастомоза.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику методику оперативного лечения высокой атрезии двенадцатиперстной кишки с использованием однорядного инвагинационного межкишечного анастомоза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В процессе исследования предложен и разработан новый оригинальный способ соединения кишок (патент на изобретение №2162661 от 10.02.2001).

Впервые проведено экспериментальное изучение функциональных и морфологических особенностей однорядных асимметричных инвагинационных анастомозов, разработана методика его наложения.

Выявлено раннее послойное первичное заживление в зоне стыка кишок, обеспечивающее высокую прочность и герметизм соустья. Докашна ранняя односторонняя изоперистальтическая проходимость анас томом.

Проведены сравнительные исследования непосредственных и омаленных результатов применения классических однорядных, двухрядных и инвагинационных анастомозов у детей.

Показана возможность формирования однорядных асимметричных инвагинационных соустий у новорожденных и детейдо 3-х jici . 11редложен способ лечения высокой атрезии двенадцатиперстной кишки путем наложения двойного дуоденоеюноанастомоза (приоритетная справка №118096/14 от 29.06.2001)

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

В детскую хирургическую практику внедрен новый способ формирования межкишечного анастомоза. Разработана методика его создания.

Предложенный способ формирования анастомоза отличается технической простотой, скоростью выполнения, высокой надежностью.

Использование однорядных инвагинационных межкишечных анастомозов у детей с резекциями кишок позволило значительно сократить продолжительность оперативного вмешательства и уменьшить количество послеоперационных осложнений и летальность.

Предложенный способ создания двойного дуоденоеюноанастомоза позволил значительно улучшить результаты хирургического лечения новорожденных с высокой атрезией двенадцатиперстной кишки.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

О результатах проведенных исследований было доложено на

• научно-практической конференции, посвященной ЮО-лешю С /I Терновского (Москва, 19%);

• шседании Ассоциации детских хир\ргов Алтая (Варна)л, 1997),

• конференции Межрегиональной ассоциации "Здравоохранение С ибири" (Белок) риха, 1997);

• региональной на)чно-практ ической конференции "Че ювек, жоюшя, здоровье" (Барнаул, 1997),

• заседании Краевого научного общества хир)рюв (Варна) к 2000),

• совмесшом шседании кафедр фак\льтеккой, общей и дек кои хирчргии (Барнаул, 2002)

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Кишечные анастомозы, сформированные однорядным асимметричным инвагинационным способом, в сравнении с классическими одно- и двухрядными соустьями, в эксперименте обеспечивают высокую герметичность и механическую прочность шва, лучшую адаптацию и раннее послойное заживление анастомоза по типу первичного натяжения.

2. Применение однорядного асимметричного инвагинационного анастомоза в клинической практике позволяет сократить продолжительность операции, снизить число послеоперационных осложнений и летальность и улучшить качество жизни у новорожденных и детей раннего возраста с врожденной и приобретенной патологией кишечника.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Имеется патент на изобретение "Способ формирования однорядного кишечного анастомоза" № 2162661 от 10.02.2001 г., получена приоритетная справка №118096/14 от 29.03.2001 на изобретение "Способ лечения высокой атрезии двенадцатиперстной кишки".

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Новый способ формирования однорядного асимметричного инвагинационного кишечного анастомоза внедрен в практическую работ\ детских хирургических отделений Алтайской краевой клинической детской больницы и городской больницы № 5 г. Барнаула. Рез>льтаты исследований используются при проведении семинаров, практических занятий и чтении лекций на кафедре детской хирургии Алтайского iос> iapciboiihoiо медицинского университета.

Объем и структура диссертации. Работа состоит ш введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 240 литературных источников. .Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 38 рисунками, фотографиями и рентгенограммами.

Работа выполнена на клинической базе кафедры детской хирургии (зав. кафедрой - заслуженный врач РФ, доктор мед. наук, профессор В. А. Кожевников) Алтайского государственного медицинского университета (ректор - доктор мед. наук, профессор В. М. Брюханов). В основу работы положен клинический материал детского хирургического отделения (зав. отделением - к. м. н. Ю. В. Тен) Алтайской краевой клинической детской больницы (гл. врач - И. Ф. Зайцев). Гистологические исследования проведены на базе городской прозектуры № 2 г. Барнаула.

Выражаю благодарность своему научному руководителю - профессору В. А. Кожевникову за предложенную тему и определение основных направлений исследования.

Автор благодарит за совместные исследования и постоянный интерес к работе к. м. н. Ю. В. Тена.

Искренняя признательность автора за помощь в проведении эксперимента д. м. н., профессору J1. А. Тарасову и к. м. н., доценту Л. А. Болгову, к. м. н Н. Ю. Луковскому, К. И. Герасименко, а также коллективу клиники детской хирургии за сотрудничество при выполнении данного исследования. Авюр выражает благодарность за советы и замечания при оформлении работы д. м. н. А. В. Суворовой.

выводы.

1. Данные сравнительного анализа морфогенеза кишечных соустий показали, что асимметричный инвагинационный однорядный анастомоз, в отличие от классических одно- и двухрядных, не создает аперистальтической зоны в области соустья, снижает вероятность развития анастомозита и непроходимости анастомоза в результате его сужения и обладает наибольшей механической прочностью.

2. В инвагинационных однорядных анастомозах с индексом асимметрии 3, происходит раннее послойное первичное заживление анастомоза за счет самопроизвольного вворачивания, сопоставления и адаптации стенок сшиваемых кишок.

3. Однорядный асимметричный инвагинационный анастомоз обладает ранней односторонней изоперистальтической проходимостью.

4. Предложенный способ формирования однорядного асимметричного инвагинационного межкишечного анастомоза является эффективным методом создания кишечных соустий, позволяющим сократить на одну треть продолжительность оперативного вмешательства и снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности с 22.4°о до 3.4°о у детей с резекциями кишок.

5. Применение дополнительного "хоботкового" еюнодуоденоанасюмоза "конец в бок" при наложении однорядною концевою дуоденоеюноанастомоза при высокой атрезии двенадцатиперстной кишки у новорожденных позволяет обеспечить одностороннее поступление желчи в двенадцатиперстную кишку и избежать развития синдрома "приводящей" петли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оптимальным методом восстановления непрерывности кишечной трубки у новорожденных и детей раннего возраста является формирование кишечных анастомозов по типу "конец в конец" и "конец в бок" однорядным асимметричным инвагинационным способом.

2. При наложении соустий между тонкой и толстой кишкой с целью антирефлюксной защиты оптимальным способом является формирование однорядного асимметричного инвагинационного анастомоза, обладающего свойством односторонней изоперистальтической проходимости.

3. Для хирургической коррекции высокой атрезии двенадцатиперстной кишки у новорожденных целесообразно использовать способ формирования однорядного концевого дуоденоеюноанастомоза между "слепым" концом двенадцатиперстной и отводящим отделом тощей кишки с наложением дополнительного антирефлюксного "хоботкового" однорядного еюнодуоденоанастомоза по типу "конец в бок" между приводящим отделом тощей кишки и двенадцатиперстной кишкой.

4. При невозможности создания прямого анастомоза вследствие значительной разницы диаметров сшиваемых кишок и для уменьшения потерь кишечного содержимого целесообразно наложение Т-образного разгрузочного однорядного анастомоза. сформированного асимметричным инвагинационным способом.