Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Аутотрансплантация ткани селезенки при спленэктомии у больных с закрытой травмой живота

На правах рукописи

ДЕМИН ВЛАДИМИР ПЕТРОВИЧ

АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТКАНИ СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ СПЛЕНЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ЗАКРЫТОЙ ТРАВМОЙ

ЖИВОТА

14.01.17- Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

/

Ульяновск-2012

2 О СЕН 2012

005047253

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Официальные оппоненты:

Островский Владислав Казимирович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии

Федосейкин Илья Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», профессор кафедры госпитальной хирургии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « » октября 2012 г. в « » часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск. Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом - на сайте http: //vak.ed.gov.ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432017, г. Ульяновск, ул. JI. Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «_» _2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чарышкин Алексей Леонидович

к.м.н., доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Разрывы селезенки встречаются у 20-25% пострадавших с травмой живота (Савельев B.C. и соавт., 1986; Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Базиев З.М. и соавт., 2010). В структуре травмы преобладают закрытые повреждения - 47-92% (Чалык Ю.В., 1993; Горский В.А. и соавт., 2007; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2008) при этом частота повреждений при открытых повреждениях достигает 20% (Абакумов М.М., 1997; Ермолов A.C., 2003; Масляков В.В. и соавт., 2009; Мизиев И.А. и соавт., 2012), летальность составляет 40,9% (Савельев B.C. и соавт., 1986; Павлова И.Е. и соавт., 2007). Хрупкость паренхимы селезенки обусловливает выраженное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы, трудно выполнить надежный гемостаз, поэтому хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается спленэктомией (Ан Р.Н. и др., 2002; Хамидов М.Г. и соавт., 2007; Черкасов М.Ф. и соавт., 2007). Вместе с тем вопрос о сохранении селезенки активно обсуждается в литературе (Абасов Б.Х. и соавт., 1982; Абакумов М.М. и соавт., 1998; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2007). Доказано, что селезенке принадлежит ряд важных функций, это участие в кроветворении и иммунном статусе организма (Бабич И.И. и соавт., 2008; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2009). После спленэктомии наблюдаются существенные изменения в основных звеньях гемостаза (Ярема И.В. и соавт., 2008; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2009).

Спленэктомия может приводить к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде после спленэктомии количество послеоперационных осложнений достигает 30% (Traetow W., Fabri P., 1980). При этом летальность составляет 16-30% (Karalyi J., 1987). С целью предотвращения развития осложнений и сохранения основных функций органа в настоящее время предложены различные виды органосохраняющих операций, при невозможности их применения,

выполняется реимплантация ткани селезенки (Кущ Н.Л. и соавт., 1986; Мироненко О.Н., 1986; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2009).

В периодической литературе мало работ, посвященных клинико-лабораторному изучению больных после спленэктомии и реимплантации ткани селезенки.

Таким образом, существует неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных закрытой травмой живота и повреждением селезенки, которые требуют совершенствования. Данному направлению и посвящено настоящее исследование. Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения повреждений селезенки у больных с закрытой травмой живота путем разработки и внедрения способа аутотрансплантации ткани селезенки при спленэктомии. Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов спленэктомий у больных с закрытой травмой живота.

2. Разработать и внедрить способ аутотрансплантации ткани селезенки при спленэктомии.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты спленэктомии при повреждениях селезенки у больных с закрытой травмой живота в зависимости от выполнения аутотрансплантации ткани селезенки.

Научая новизна:

Выявлено, что после спленэктомии в структуре ранних послеоперационных осложнений преобладают больные с пневмонией, плевритом - 11,3%, острым панкреатитом - 10,7 %, гнойно-воспалительные осложнения послеоперационной раны - 8,6%.

Разработан и внедрен способ аутотрансплантации ткани селезенки при выполнении спленэктомии (Решение о выдаче патента РФ на изобретение от 06.07.2012 г. по заявке №2011139547).

Доказано, что применение способа аутотрансплантации ткани селезенки, позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения повреждений селезенки у больных закрытой травмой живота.

Практическая значимость:

Разработанный способ аутотрансплантации ткани селезенки при выполнении спленэктомии у больных закрытой травмой живота, способствует сокращению послеоперационных осложнений и длительности стационарного лечения.

Учитывая, что селезенке принадлежит ряд важных функций в системе гемостаза, а ее удаление при травме приводит к нарушениям в работе этой системе, необходимо выполнять аутотрансплантацию ткани селезенки, применение которой позволяет предотвратить развитие постспленэктомических осложнений. Внедрение в практику:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургическом отделении Областной клинической больницы № 1 г. Ульяновска, хирургических отделениях ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи г. Ульяновска. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет». Основные положения, выносимые на защиту:

1. Послеоперационный панкреатит и постспленэктомические осложнения у больных после спленэктомии взаимно отягощают течение раннего послеоперационного периода.

2. Разработанный способ аутотрансплантации ткани селезенки при выполнении спленэктомии у больных закрытой травмой живота, способствует снижению осложнений воспалительного характера со стороны послеоперационный раны в 2 раза.

осложнений воспалительного характера со стороны послеоперационный раны в 2 раза.

Апробация работы: Основные положения и результаты диссертации были доложены на межрегиональной научно-практической конференции хирургов г. Ульяновск 2011гг.; межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова, г. Саранск 2011г.; IV конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» г. Москва 2011 г.; IV Всероссийской конференции с международным участием г. Ульяновск 2011 г.; VII Российской научно-практической конференции с элементами научной школы для молодежи «Модниковские чтения» г. Ульяновск 2011 г.; всероссийской конференции с международным участием: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» г. Геленджик 2011 г.; XV съезде Общества эндохирургов России г.Москва 2012г.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 в журналах из перечня ВАК РФ. Решение о выдаче патента РФ на изобретение от 06.07.2012 г. по заявке №2011139547. Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 101 страницах машинописного текста; состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 215 источников, из них 154 отечественных и 61 иностранных. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 1 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных Для решения поставленных задач нами было проведено клиническое обследование 150 пациентов (таб.1) в возрасте от 18 до 76 лет с закрытой травмой живота, повреждением селезенки, которым выполнена спленэктомия

ó

в хирургических отделениях МУЗ УГКБСМП г. Ульяновск, в период с 2001 по 2011 гг.

При этом из ранних послеоперационных осложнений у больных чаще наблюдали: пневмонию, плеврит - 17 (11,3%), острый панкреатит, панкреонекроз - 16 (10,7 %), гнойно-воспалительные осложнения послеоперационной раны - 13 (8,6%), тромбофлебит селезеночной вены - 12 (8%). Послеоперационная летальность составила - 0,7 %.

Число включенных в анализ пациентов - 90.

Критерии включения в исследование: возраст 18 лет и старше, пол мужской и женский, наличие закрытой травмы живота, повреждения селезенки.

Критерии исключения из исследования: возраст младше 18 лет, сочетанные травмы живота, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения.

Таблица 1

Структура ранних послеоперационных осложнений у больных с закрытой травмой живота, повреждением селезенки за период 2001 по 2011 гг. (п-150)

Наличие ранних послеоперационных осложнений у исследуемых больных Количество больных п (%)

Тромбоэмболия, острая сердечнососудистая недостаточность 1 (0,7%)

Кровотечение в п/о периоде (из ложа селезенки) 3 (2 %)

Абсцесс ложа селезенки 4 (2,7%)

Тромбофлебит селезеночной вены 12 (8%)

Гнойно-воспалительные осложнения послеоперационной раны 13 (8,6%)

Панкреатит и панкреонекроз 16(10,7%)

Пневмония, плеврит 17(11,3%)

Отсутствие осложнений 84 (56 %)

Всего 150 (100%)

В исследование были включены 90 больных (таб.2) с диагнозом закрытая травма живота, разрыв селезенки.

Соотношение мужчин и женщин составило 2,5:1. Более половины (75,6%) больных в возрасте от 18 до 40 лет.

По экстренным показаниям с травмой селезенки в клинику было доставлено 100% больных. С момента травмы в течение первого часа в стационар поступили 48 (53,3%) больных, 30 (33,3%) - в течение 6 часов, свыше 6 часов 12 (13,4%) пациентов.

Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологический, эндоскопический, УЗИ,

гистологический, иммунологический методы исследования.

В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, биохимию крови (АлАТ, АсАТ, биллирубин, амилаза), диастазу мочи. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле В.К. Островского. Изучали субпопуляционный состав иммунокомпетентных клеток с помощью моноклональных антител к различным дифференцировочным антигенам в микроварианте комплементзависимого лимфоцитотоксического теста (Тотолян A.A. с соавт. 1999).

Таблица 2

Характеристика исследуемых больных по полу и возрасту (п - 90)

Возраст Пол Число больных %

(годы) мужчины • женщины

18-30 24 12 36 40%

31-40 24 8 32 35,6 %

41 -60 11 3 14 15,5 %

61 и старше 5 3 8 8,9 %

Всего: 64 (71,1%) 26 (28,9%) 90 100 %

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось с помощью аппарата «81М-5000» (Япония) по стандартной методике. Рентгенологическое исследование осуществлялось с помощью аппаратуры марки Б1а^отах.

Качество жизни изучали с помощью опросника ЭР-36.

Всем больным выполнена лапаротомия, спленэктомия по поводу закрытой травмы живота и разрыва селезенки.

Все пострадавшие были рандомизированы на две группы в зависимости от выполнения или не выполнения аутотрансплантации ткани селезенки. Между 1руппами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии.

В первую группу вошли 60 пациентов с закрытой травмой живота и разрывом селезенки, у которых выполнена спленэктомия без аутотрансплантации ткани селезенки.

Вторую группу составили 30 пациентов с закрытой травмой живота и разрывом селезенки, у которых выполнена спленэктомия,

аутотрансплантация ткани селезенки у 8 пациентов в сформированный карман большого сальника, подгруппа 2А и у 22 предложенным способом, подгруппа 2Б (Решение о выдаче патента РФ на изобретение от 06.07.2012 г. по заявке №201 1139547).

Способ осуществляют следующим образом (рис 1). Выполняют спленэктомию. Удаленную селезенку помещают в стерильный физиологический раствор и промывают ее до появления неокрашенного кровью раствора. После этого формируют фрагменты 1 из ткани селезенки и производят их декапсуляцию.

Через окно 2 сосудистой ножки селезенки тупо отслаивают париетальную брюшину 3 в латеральном (боковом) направлении таким образом, чтобы сформировалось забрюшинное пространство. Подготовленные фрагменты 1 из ткани селезенки имплантируют в сформированное забрюшинное пространство в области ложа селезенки. На

9

париетальной брюшине 3 над фрагментами 1 из ткани селезенки формируют отверстия 4 для оттока воспалительного экссудата. В ложе селезенки устанавливают дренажную трубку для наружного оттока экссудата и микроирригатор для введения антибактериальных препаратов через отверстие, сформированное по среднеподмышечной линии, ниже реберной дуги слева.

Рисунок 1. Схема реимплантации ткани селезенки В послеоперационном периоде в течение 3-х суток по микроирригатору в сформированное ложе реимплантированной селезенки вводят антибактериальные препараты. Микроирригатор и дренажную трубку удаляют на 5-6 сутки после операции.

Все больные давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Третью группу составили 30 относительно здоровых человек, у которых в анамнезе отсутствует спленэктомия, иммунная патология.

Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета программ Бш^^са 6.0. Оценку достоверности средних величин проводили с помощью коэффициента Стьюдента (0, достоверность между процентными долями двух выборок проводили с помощью критерия Фишера. За достоверные данные принимали отличия при уровне вероятности р<0,05.

10

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ результатов длительности выполнения оперативного вмешательства в первой и второй группах, показал, что продолжительность спленэктомии без аутотрапсплантацией ткани селезенки, составила 42,6±5,1 минуты, а спленэктомия с аутотрансплантации ткани селезенки у больных с закрытой травмой живота - 46,3±7,2 минут. В среднем реимплантация на 4 минуты увеличивает длительность операции, что незначительно и не может влиять на исход операции.

По срокам купирования болевого синдрома, тошноты и рвоты, восстановления моторики кишечника статистически значимых различий в первой и второй группах не выявлено.

Исследование субпопуляционного состава периферических иммунокомпетентных клеток через 10 суток после операции позволило установить, что у пациентов, перенесших сплегактомию в первой и во второй группе развивается дефицит Т-клеток (СБЗ+), но у больных, после спленэктомии и аутогрансплантации ткани селезенки в меньшей степени (таб.3).

Таблица 3

Содержание основных фракций периферических иммунокомпет ентных клеток у исследуемых больных через 10 суток после операции

Группы сравнения Фракции иммунокомпетентных клеток (%)

СБЗ С04+ СВ8+ СБ20+ СЭ16+

1-группа п-60 56,4+3,11 29,1 ±1,21 22,7±3,23 18,8±1,31 22,1±3,53

2-группа п-30 59,2±3,2 32,1±2,33 22,4±3,82 19,7±2,3 22,3±3,34

3 - группа п-30 Здоровые 62,1±0,83 37,2±0,91 - 25,2±0,91 21,9±0,88 23,8±1,41

Сравнительная оценка частоты развития послеоперационных осложнений (таб. 4), показала, что во второй группе осложнения возникали реже, чем в первой группе, у которых выполнена спленэктомия без аутотрансплантации ткани селезенки.

Таблица 4

Характер послеоперационных осложнений

Наличие ранних послеоперационных осложнений у исследуемых больных Количество осложнений у больных п (%)

1-группа п-60 2-группа п-30

2А п-8 2Б п-22

Тромбоэмболия, острая сердечнососудистая недостаточность 1 (1,7%)

Кровотечение в п/о периоде (из ложа селезенки) 2 (3,3 %)

Абсцесс 3 (5%) 1 -

Тромбофлебит селезеночной вены 4 (6,7%) 1(3,3%)

Гнойно-воспалительные осложнения послеоперационной раны 8(13,3%) 2 (6,7 %)

Панкреатит и панкреонекроз 5 (8,3 %) 2(6,7 %)

Пневмония, плеврит 4 (6,7%) 2(6,7 %)

Всего осложнений 27(45%) 8(26,7%)

Среди зарегистрированных случаев послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны - 8 (13,3%) пациентов в первой группе, у 2 (6,7 %) во второй группе (таб. 4). На 2-3 сутки после операции острый панкреатит возник у 5 (8,3 %) пациентов в первой группе, во второй у 2(6,7 %). В результате комплексной патогенетической терапии острого панкреатита, 4 (6,7%) пациента в первой группе и 2(6,7 %) во второй пролечены консервативно. У 2(3,3%) пациентов в первой группе на фоне комплексной патогенетической терапии острого панкреатита, развился

смешанный панкреонекроз, парапанкреатит, перитонит, у 1 (1,7%) пациента выполнено релапаротомия, холецистостомия, санация и дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, в послеоперационном периоде продолжена комплексная терапия с благоприятным исходом, у второго пациента летальный исход. Плевриты, пневмония выявлены у 4 (6,7%) пациентов в первой группе, у 2(6,7 %) во второй группе пролечены консервативно. Во второй группе у 1(3,3%) пациента после аутотрансплантации ткани селезенки в сформированный карман большого сальника, развился абсцесс в месте трансплантации на 6-е сутки послеоперационного периода, выполнено релапаротомия, резекция

большого сальника, санация и дренирование брюшной полости, в послеоперационном периоде продолжена комплексная терапия с благоприятным исходом.

Способ аутотрансплантации ткани селезенки, включающий помещение фрагментов в сформированный карман большого сальника (МШ1кап8.Г.8.,е1а1., 1982), имеет высокий риск осложнений, в частности образование внутрибрюшных гнойников при аутоспленотранспланташш, риск возрастает в условиях массивного постгравматического инфицирования брюшной полости и при гнойно-воспалительных интраабдоминальных процессах (панкреонекроз, перитонит). При использовании разработанного нами способа реимплантации селезеночной ткани у больных с закрытой травмой живота внутрибрюшных гнойников не наблюдалось. По нашему мнению способ аутотрансплантации ткани селезенки, включающий помещение фрагментов в сформированный карман большого сальника применим только при "чистых" полостных операциях и ятрогенном повреждении селезенки.

Исследование субпопуляционного состава периферических иммунокомпетентных клеток в первой и второй группах больных через 20 суток после операции показало, что у пациентов, перенесших спленэктомию без аутотрансплантации ткани селезенки, развивается дефицит Т-клеток

(СБЗ+), а у больных, после спленэктомии и аутотрансплантации ткани селезенки содержание Т-лимфоцитов и основных иммунорегуляторных Т-клеточных фракций не отличается от нормальных значений (таб.5).

Таким образом, предлагаемый способ позволяет компенсировать функции удаленной селезенки уже на 20-е сутки послеоперационного периода путем выполнения реимплантации селезеночной ткани у пациентов, подвергающихся вынужденной спленэктомии но поводу травмы.

Таблица 5

Содержание основных фракций периферических иммунокомпетентных клеток у исследуемых больных через 20 суток после операции

Группы сравнения Фракции иммунокомпетентных клеток (%)

СОЗ+ СИ4+ СБ8+ СБ20 С016+

1-группа п-60 55,3+3,1* 28,7±1,2* 20,4±3,2* 18,4±1,3* 20,1±3,4*

2-группа п-30 61,4±3,2 35,1±2,3 24,3±3,7 20,1 ±2,3 22,7±3,3

3 - группа п-30 Здоровые 62,1±0,83 3 7,2±0,91 25,2±0,91 21,9±0,88 23,8±1,41

* - межгрупповыс различия достоверны (р<0,05)

Послеоперационная летальность в первой группе составила 3,3 %. Причины послеоперационной летальности: тромбоэмболия, острая сердечнососудистая недостаточность - у 1 больного (1,7 %), панкреонекроз - у 1 больного (1,7 %). Послеоперационной летальности во второй группе не было.

Длительность стационарного лечения больных во второй группе была меньше в среднем на 2 суток, чем в первой при спленэктомии без реимплантации селезеночной ткани.

Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде в обеих группах больных составили от одного года до трех лет и прослежены у 90 (100 %) пациентов.

Исследование субпопуляционного состава периферических иммунокомпетентных клеток у больных через 6 месяцев после операции показало, что у пациентов, перенесших спленэктомию без аутотрансплантации ткани селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде сохраняется дефицит Т-клеток (СОЗ+), а у больных, после спленэктомии и аутотрансплантации ткани селезенки содержание Т-лимфоцитов и основных иммунорегуляторных Т-клеточных фракций не отличается от нормальных значений (таб. 6).

Таблица 6

Содержание основных фракций периферических иммунокомпетентных клеток у исследуемых больных через 6 месяцев после операции

Группы сравнения Фракции иммунокомпетентных клеток (%)

СБЗ СБ4" СИ8+ СБ20+ СБ16+

1-группа п-60 52,8+3,13* 28,1±1,25* 21,8±3,26* 18,9±1,32 24,3±3,54*

2-группа п-30 61,3±3,22 36,1±2,36 26,1±3,82 20,6±2,32 24,1±3,34

3 - группа п-30 Здоровые 62,1±0,83 37,2±0,91 25,2±0,91 21,9±0,88 23,8±1.41

* - межгрупповые различия достоверны (р<0,05).

Таким образом, предлагаемый способ позволяет компенсировать функции удаленной селезенки путем выполнения аутотрансплантации селезеночной ткани у пациентов, подвергающихся вынужденной спленэктомии по поводу травмы.

Нами изучены показатели качества жизни у 90 больных: у 60 - после спленэктомии, у 30 - после спленэктомии и аутотрансплантации селезеночной ткани (таб. 7).

Наши исследования качества жизни показали, что пациенты после спленэктомии и аутотрансплантации по сравнению с больными после

спленэктомии без аутотрансплантации имели более высокий уровень субъективный оценки здоровья.

У пациентов после спленэктомии, выполненной по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение качества жизни характеризующих как физический, так и психологический компонент. У пациентов после аутотрансплантации селезеночной ткани качество жизни не снижается.

Таблица 7

Качество жизни пациентов в отделенном послеоперационном периоде

Параметры КЖ Результаты в группах

3 - группа п-30 Здоровые 2-группа п-30 1-группа п-60

Компонент здоровья Шкала

Физический ФФ 83,9 83,4 82,1

РФФ 70,8 71Д 69,5

Б 70,1 70,3 67,1*

ОЗ 58,3 57,9 51,9*

Психологический Ж 59,7 58,8 53,7*

СФ 72,1 71,9 62,4*

РЭФ 71,3 71,1 67,6*

пз 62,4 61,8 53,5*

* - межгрупповые различия достоверны (р<0,05).

Таким образом, разработанный способ аутотрансплантации ткани селезенки, позволяет повысить эффективность трансплантации аутоселезеночной ткани, исключает образование абсцесса в брюшной полости при аутотрансплантации ткани селезенки, не снижает качество жизни.

ВЫВОДЫ

1. После спленэктомии в структуре ранних послеоперационных осложнений преобладают больные с пневмонией, плевритом - 11,3%, острым

16

панкреатитом - 10,7 %, гнойно-воспалительными осложнениями послеоперационной раны - 8,6%.

2. Предложенный способ аутотрансплантации ткани селезенки при выполнении спленэктомии позволяет исключить образование абсцесса в брюшной полости.

3. Разработанный способ аутотрансплантации ткани селезенки при выполнении спленэктомии у больных закрытой травмой живота, способствует снижению послеоперационного панкреатита на 2 %, осложнений воспалительного характера со стороны послеоперационный раны в 2 раза.

4. На 10-е сутки после спленэктомии у пациентов без аутотрансплантации ткани селезенки, развивается дефицит Т-клеток, у пациентов, после спленэктомии и аутотрансплантации ткани селезенки в меньшей степени, а с 20-х суток после аутотрансплантации содержание Т-лимфоцитов и основных иммунорегуляторных Т-клеточных фракций не отличается от нормальных значений.

5. После спленэктомии, выполненной у больных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение качества жизни, а у больных после спленэктомии и аутотрансплантации ткани селезенки качество жизни не снижается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Спленэктомия приводит к нарушениям в системе гемостаза, поэтому при удалении селезенки необходимо выполнять аутотрансплантацию ткани селезенки, использование которой позволяет предотвратить развитие постспленэктомических осложнений.

2. Для снижения ранних послеоперационных осложнений при выполнении спленэктомии целесообразно выполнять разработанный способ аутотрансплантации ткани селезенки (Решение о выдаче патента РФ на изобретение от 06.07.2012 г. по заявке №2011139547).

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Демин В.П. Способ ушивания ран печени при ее травматических повреждениях/ АЛ. Чарышкин, М.Р. Гафиуллов, В.П. Демин// Современные проблемы науки и образования. - Москва,- 2012. -№1; URL:www.science-edueation.ru/101-5459

2. Демин В.П. Хирургическое лечение травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости / АЛ. Чарышкнн, М.Р. Гафиуллов, В.П. Демнн // Креативная хирургия и онкология. - Уфа. -2012.-№ 1.-С. 81-83.

3. Демин В.П. Результаты хирургического лечения больных с травматическими повреждениями селезенки/ АЛ. Чарышкин, В.П. Демин, М.Р. Гафиуллов// Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №3; URL: www.science-education.ru/103-5981

4. Демин В.П. Результаты хирургического лечения больных с повреждениями селезенки/АЛ. Чарышкнн, В.П. Демин, М.Р. Гафиуллов // Медицинская наука и образование Урала - Тюмень.- 2012.- №1.- С. 157-159.

5. Демин В.П. Эффективность ушивания ран печени и селезенки при травматических повреждений органов брюшной полости/ A.JI. Чарышкин, М.Р. Гафиуллов, В.П. Демин// Сибирский медицинский журнал.- Иркутск.- 2012.- №3.- С.42-44.

6. Демин В.П. Диагностическая видеолапароскопия у пострадавших с сочетанной травмой живота/ А.Л. Чарышкин, М.Р. Гафиуллов, В.П. Демин, A.B. Куренный// Материалы XV съезда Общества эндохирургов России: журнал «Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского». - Москва. -2012. - Т 7. №1. - С. 291.

7. Демин В.П. Результаты лечения травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости/А.Л. Чарышкин, М.Р. Гафиуллов, В.П. Демин //Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. - Красноярск: Версо, 2012. - С.829-831.

8. Демин В.П. Способ ушивания ран паренхиматозных органов/ А.Л. Чарышкин, М.Р. Гафиуллов, В.П. Демин // Материалы всероссийской конференции с международным участием: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: Приложение к журналу «Вестник хирургической гастроэнтерологии». - 2011. - № 3. - Геленджик, 2011. - С. 130.

9. Демин В.П. Результаты лечения больных с сочетанными травмами живота/ AJI. Чарышкин, М.Р. Гафиуллов, В.П. Демин // Материалы всероссийской конференции с международным участием: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: Приложение к журналу «Вестник хирургической гастроэнтерологии». - 2011. - № 3. - Геленджик, 2011.-С. 130-131.

10. Демин В.П. Способ хирургического лечения больных с травмами печени/ AJI. Чарышкин, М.Р. Гафиуллов, В.П. Демин // Материалы 14 Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро - 2012» - г. Санкт-Петербург, 2012г. - С. 104.

11. Демин В.П. Результаты хирургического лечения больных с травматическими повреждениями селезенки/ А.Л. Чарышкин, В.П. Демин, М.Р. Гафиуллов// Материалы 14 Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро - 2012» - г. Санкт-Петербург, 2012г.-С. 104.

Авторские свидетельства, патенты 1. Демин В.П. Способ реимплантации ткани селезенки/ А.Л. Чарышкин, В.П. Демин Решение о выдаче патента РФ на изобретение от 06.07.2012 г.

по заявке № 2011139547 (приоритет от 28.09.2011 г.).

19

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Б - шкала боли

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

Ж — шкала жизнеспособности

КТ - компьютерная томография

КЖ - качество жизни

ОЗ - шкала общего здоровья

ПЗ - шкала психологического здоровья

РФФ - шкала ролевого физического функционирования

РЭФ - шкала ролевого эмоционального функционирования

СФ - шкала социального функционирования

УЗИ - ультразвуковые исследования

ФФ — шкала физического функционирования

Подписано в печать 6.09.12. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 130 экз. Заказ 147 /34/

Отпечатано в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

Повреждения селезенки при травме занимают одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Разрывы этого органа встречаются у 20-25% пострадавших с травмой живота (Савельев B.C. и соавт., 1986; Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Базиев З.М. и соавт., 2010). В структуре травмы преобладают закрытые повреждения - 47-92% (Чалык Ю.В., 1993; Горский В.А. и соавт., 2007; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2008) при этом частота повреждений при открытых повреждениях достигает 20% (Абакумов М.М., 1997; Ермолов A.C., 2003; Масляков В.В. и соавт., 2009; Мизиев И.А. и соавт., 2012), летальность составляет 40,9% (Савельев B.C. и соавт., 1986; Павлова И.Е. и соавт., 2007). Среди основных причин, приводящих к смертельному исходу, выделяют наличие множественных и сочетанных повреждений. Так, при изолированных повреждениях летальность составляет 4,3%, а при сочетанных и множественных - 40,9% (Савельев B.C. и соавт., 1986; Турдыев Д.С. и соавт., 2007; Силаев М.А. и соавт., 2011). Строение селезенки, хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение надежного гемостаза, вследствие чего хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается удалением ее (Ан Р.Н. и др., 2002; Хамидов М.Г. и соавт., 2007; Черкасов М.Ф. и соавт., 2007). Вместе с тем вопрос о сохранении селезенки активно обсуждается в литературе (Абасов Б.Х. и соавт., 1982; Абакумов М.М. и соавт., 1998; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2007). Доказано, что селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из которых - участие в кроветворении и иммунном статусе организма (Бабич И.И. и соавт., 2008; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2009). Известно, что селезенке принадлежит важная роль и в системе гемостаза (Павлова И.Е. и соавт., 2007; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2007; Масляков В.В. и соавт., 2009). После спленэктомии наблюдаются существенные изменения в основных звеньях гемостаза (Ярема И.В. и соавт., 2008; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2009).

Нарушаются реологические свойства крови за счет увеличения ее вязкости, возрастания агрегации эритроцитов и способности их к деформации (Павлова И.Е. и соавт., 2007; Масляков В.В. и соавт., 2009).

Спленэктомия может приводить к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Известно, что в ближайшем послеоперационном периоде после спленэктомии количество послеоперационных осложнений достигает 30% (Traetow W., Fabri P., 1980). При этом летальность составляет 16-30% (Karalyi J., 1987). С целью предотвращения развития осложнений и сохранения основных функций органа в настоящее время предложены различные виды органосохраняющих операций, при невозможности их применения - аутолиентрансплантация (Кущ H.JI. и соавт., 1986; Мироненко О.Н., 1986; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2009).

В случае невозможности сохранения органа показана аутолиентрансплантация фрагментов поврежденной селезенки. В периодической литературе мало работ, посвященных клинико-лабораторному изучению больных после спленэктомии и реимплантации ткани селезенки.

Таким образом, существует неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных закрытой травмой живота и повреждением селезенки, которые требуют совершенствования. Данному направлению и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования:

Улучшить результаты хирургического лечения повреждений селезенки у больных с закрытой травмой живота путем разработки и внедрения способа аутотрансплантации ткани селезенки при спленэктомии.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов спленэктомий у больных с закрытой I травмой живота.

2. Разработать и внедрить способ аутотрансплантации ткани селезенки при спленэктомии.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты спленэктомии при повреждениях селезенки у больных с закрытой травмой живота в зависимости от выполнения аутотрансплантации ткани селезенки.

Научая новизна:

Выявлено, что после спленэктомии в структуре ранних послеоперационных осложнений преобладают больные с пневмонией, плевритом - 11,3%, острым панкреатитом - 10,7 %, гнойно-воспалительные осложнения послеоперационной раны - 8,6%.

Разработан и внедрен способ аутотрансплантации ткани селезенки при выполнении спленэктомии (Решение о выдаче патента РФ на изобретение от 06.07.2012 г. по заявке № 2011139547).

Доказано, что применение способа аутотрансплантации ткани селезенки, позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения повреждений селезенки у больных закрытой травмой живота.

Практическая значимость:

Разработанный способ аутотрансплантации ткани селезенки при выполнении спленэктомии у больных закрытой травмой живота, способствует сокращению послеоперационных осложнений и длительности стационарного лечения.

Учитывая, что селезенке принадлежит ряд важных функций в системе гемостаза, а ее удаление при травме приводит к нарушениям в работе этой системе, необходимо выполнять аутотрансплантацию ткани селезенки, применение которой позволяет предотвратить развитие постспленэктомических осложнений.

Внедрение в практику:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургическом отделении Областной клинической больницы № 1 г. Ульяновска, хирургических отделениях ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи г. Ульяновска. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет». Основные положения, выносимые на защиту:

1. Послеоперационный панкреатит и постспленэктомические осложнения у больных после спленэктомии взаимно отягощают течение раннего послеоперационного периода.

2. Разработанный способ аутотрансплантации ткани селезенки при выполнении спленэктомии у больных закрытой травмой живота, способствует снижению осложнений воспалительного характера со стороны послеоперационный раны в 2 раза.

Апробация работы:

Основные положения и результаты диссертации были доложены на межрегиональной научно-практической конференции хирургов г. Ульяновск 2011гг.; межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова, г. Саранск 2011г.; IV конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» г. Москва 2011 г.; IV Всероссийской конференции с международным участием г. Ульяновск 2011 г.; VII Российской научно-практической конференции с элементами научной школы для молодежи «Модниковские чтения» г. Ульяновск 2011 г.; всероссийской конференции с международным участием: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» г. Геленджик 2011 г.; XV съезде Общества эндохирургов России г. Москва 2012г.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 в журналах из перечня ВАК РФ. Решение о выдаче патента РФ на изобретение от 06.07.2012 г. по заявке №2011139547.

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 101 страницах машинописного текста; состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 215 источников, из них 154 отечественных и 61 иностранных. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 1 рисунком.

выводы

1. После спленэктомии в структуре ранних послеоперационных осложнений преобладают больные с пневмонией, плевритом - 11,3%, острым панкреатитом - 10,7 %, гнойно-воспалительными осложнениями послеоперационной раны - 8,6%.

2. Предложенный способ аутотрансплантации ткани селезенки при выполнении спленэктомии позволяет исключить образование абсцесса в брюшной полости.

3. Разработанный способ аутотрансплантации ткани селезенки при выполнении спленэктомии у больных закрытой травмой живота, способствует снижению послеоперационного панкреатита на 2 %, осложнений воспалительного характера со стороны послеоперационный раны в 2 раза.

4. На 10-е сутки после спленэктомии у пациентов без аутотрансплантации ткани селезенки, развивается дефицит Т-клеток, у пациентов, после спленэктомии и аутотрансплантации ткани селезенки в меньшей степени, а с 20-х суток после аутотрансплантации содержание Т-лимфоцитов и основных иммунорегуляторных Т-клеточных фракций не отличается от нормальных значений.

5. После спленэктомии, выполненной у больных по поводу травмы селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение качества жизни, а у больных после спленэктомии и аутотрансплантации ткани селезенки качество жизни не снижается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Спленэктомия приводит к нарушениям в системе гемостаза, поэтому при удалении селезенки необходимо выполнять аутотрансплантацию ткани селезенки, использование которой позволяет предотвратить развитие постспленэктомических осложнений.

2. Для снижения ранних послеоперационных осложнений при выполнении спленэктомии целесообразно выполнять разработанный способ аутотрансплантации ткани селезенки (Решение о выдаче патента РФ на изобретение от 06.07.2012 г. по заявке № 2011139547).